Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.2. Kết quả phẫu thuật ghép giác mạc lớp trước sâu
3.2.1. Vị trí và đường kính mảnh ghép
Vị trí mảnh ghép thường được quyết định bởi vị trí tổn thương của giác mạc với mục đích lấy hết phần VLGM và cố gắng tránh để bờ ghép nằm trên trục quang học. Trong nghiên cứu có 27 mắt (62,8%) có vị trí mảnh ghép ở vùng trung tâm, 8 mắt (18,6%) có vị trí mảnh ghép ở vùng cạnh trung tâm và 8 mắt (18,6%) có mảnh ghép ở vùng rìa.
Đường kính trung bình của mảnh ghép là 6,6 ± 1,8mm. Đường kính mảnh ghép nhỏ nhất là 3mm, lớn nhất là 9mm. Biểu đồ 3.5 thể hiện đường kính trung bình của mảnh ghép theo các vị trí của mảnh ghép. Đường kính trung bình của các mảnh ghép ở vùng trung tâm là 7,5 ± 0,4mm, mảnh ghép ở vùng cạnh trung tâm là 6,0 ± 2,2mm, mảnh ghép ở vùng rìa là 3,9 ± 1,3mm. Sự khác biệt về đường kính của mảnh ghép giữa các vị trí có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Biểu đồ 3.2. Đường kính mảnh ghép theo vị trí mảnh ghép 3.2.2. Loại mảnh ghép
Nghiên cứu sử dụng hai loại mảnh ghép là phần trước giác mạc và giác mạc toàn bộ. Số mắt sử dụng phần trước giác mạc là 33 mắt (76,7%), đường kính trung bình là 6,1 ± 1,8mm, đường kính nhỏ nhất là 3mm, đường kính lớn nhất là 7,5mm. Và số mắt sử dụng giác mạc toàn bộ là 10 mắt (23,3%), đường kính trung bình là 8,1 ± 0,3mm, đường kính nhỏ nhất là 8,0mm, đường kính lớn nhất là 9,0mm.
Trung tâm Cạnh trung tâm Vùng rìa
ĐK m ản h g h ép
3.2.3. Kết quả loại trừ nhiễm trùng và bảo tồn nhãn cầu
Trong nghiên cứu, 43 mắt VLGM nhiễm trùng thủng hoặc dọa thủng được điều trị bằng phẫu thuật ghép giác mạc lớp trước sâu. Sau ghép giác mạc và điều trị nội khoa, VLGM nhiễm trùng tái phát ở 4 mắt. Trong số các mắt tái phát, một mắt được điều trị khỏi bằng thuốc và 3 mắt không đáp ứng với điều trị nội khoa, phải ghép giác mạc xuyên điều trị. Trong 3 mắt GGMX có 2 mắt bảo tồn được nhãn cầu và 1 mắt phải múc nội nhãn do viêm nội nhãn. Như vậy, sau ghép giác mạc lớp trước sâu và điều trị nội khoa phối hợp sau mổ, có 40 mắt VLGM nhiễm trùng thủng hoặc dọa thùng đã có kết quả thành cơng loại trừ nhiễm trùng và bảo tồn được nhãn cầu, chiếm tỷ lệ 93,0% trong tổng số 43 mắt được điều trị (Biểu đồ 3.2).
Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ thành công về loại trừ nhiễm trùng và bảo tồn nhãn cầu
93,0% 6,97%
Kết quả loại trừ nhiễm trùng và bảo tồn nhãn cầu
3.2.4. Kết quả độ trong giác mạc
Kết quả độ trong giác mạc của 40 mắt bảo tồn được nhãn cầu được đánh giá và ghi nhận vào các thời điểm sau mổ 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng và 1 năm.
Bảng 3.8. Kết quả độ trong giác mạc
Độ trong GM Thời điểm Trong Mờ Đục Tổng n % n % n % n % Sau mổ 1 tháng 11 27,5 19 47,5 10 25,0 40 100 Sau mổ 3 tháng 18 45,0 14 35,0 8 20,0 40 100 Sau mổ 6 tháng 20 50 13 32,5 7 17,5 40 100 Sau mổ 1 năm 19 47,5 14 35 7 17,5 40 100 Tỷ lệ giác mạc trong sau mổ cao nhất ở thời điểm sau mổ 6 tháng và thấp nhất ở thời điểm sau mổ 1 tháng. Nếu so sánh tỷ lệ giác mạc trong sau mổ tại thời điểm theo dõi 1 tháng với 3 tháng có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Tỷ lệ giác mạc trong tại các thời điểm 3 tháng, 6 tháng và 12 tháng khơng có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
Bảng 3.9. Nguyên nhân gây mờ đục giác mạc sau GGMLTS
Vị trí mờ đục Nguyên nhân Số mắt Tỷ lệ (%)
Đục mảnh ghép
Tân mạch mảnh ghép 09 42,9
Bệnh giác mạc dải băng 01 4,8
Đục diện ghép
Nếp gấp màng Descemet 07 33,3
Tân mạch diện ghép 03 14,3
Đục nền ghép Đục phần nhu mơ cịn lại xung
quanh vị trí thủng hoặc dọa thủng 05 23,8 Nguyên nhân gây mờ, đục giác mạc được trình bày cụ thể ở bảng 3.9. Giác mạc có thể bị mờ, đục tại nhiều lớp của giác mạc và do nhiều nguyên nhân kết hợp. Nguyên nhân gây mờ đục giác mạc gặp nhiều nhất là tân mạch mảnh ghép và nếp gấp màng Descemet với tỷ lệ lần lượt là 42,9% và 33,3%.
3.2.5. Kết quả thị lực sau mổ
Các thời điểm khám lại, tất cả các bệnh nhân đều được thử thị lực khơng kính và qua kính lỗ. Nếu các mắt có thị lực cải thiện hơn khi thử bằng kính lỗ, bệnh nhân sẽ được chỉnh kính. Thị lực được ghi vào phiếu theo dõi là thị lực cao nhất sau khi chỉnh kính.
Kết quả thị lực sau mổ tại các thời điểm theo dõi được ghi nhận ở 40 mắt thành công.
Kết quả thị lực sau mổ Bảng 3.10. Kết quả thị lực sau mổ Thị lực Thời điểm ST(+) - <20/1200 20/1200 - <20/400 20/400 - <20/200 20/200 - <20/60 ≥ 20/60 Tổng n % n % n % n % n % n % Trước mổ 33 76,7 6 14,0 1 2,3 3 7,0 0 0 43 100 Sau mổ 1 tháng 31 77,5 3 7,5 2 5,0 4 10,0 0 0 40 100 Sau mổ 3 tháng 18 45,0 10 25,0 5 12,5 7 17,5 0 0 40 100 Sau mổ 6 tháng 14 35,0 9 22,5 11 27,5 6 15,0 0 0 40 100 Sau mổ 1 năm 11 27,5 7 17,5 15 37,5 6 15,0 1 2,5 40 100 Bảng 3.10 thể hiện thị lực trước mổ và ở các thời điểm sau mổ. Trước phẫu thuật có tới hơn 90% số mắt có thị lực mù lịa. Tỷ lệ mắt có thị lực < 20/400 đã giảm dần theo thời gian tại các thời điểm theo dõi sau mổ 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng và 1 năm. Tại thới điểm sau mổ 1 năm, tỷ lệ này chỉ còn 45%. Sự khác biệt kết quả thị lực giữa thời điểm 1 tháng và 3 tháng có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Tuy nhiên sau 3 tháng, kết quả thị lực khơng có sự khác biệt giữa các thời điểm theo dõi với p > 0,05.
3.2.6. Biến chứng phẫu thuật
3.2.6.1. Biến chứng trong phẫu thuật
Tất cả 43 bệnh nhân được GGMLTS được gây mê trong quá trình phẫu thuật. Khơng có biến chứng nào liên quan đến gây mê.
Bảng 3.11. Biến chứng trong phẫu thuật GGMLTS
Biến chứng trong mổ Số mắt
Thủng màng Descemet 5
Xuất huyết mống mắt 2
Thủng màng Descemet xảy ở 5 mắt trong tổng số 30 mắt có VLGM nhiễm trùng dọa thủng trước phẫu thuật. Các mắt đã có VLGM thủng trước phẫu thuật không được ghi nhận biến chứng này. Tất cả 5 mắt này đều thủng màng Descemet tại thời điểm tách lớp giác mạc theo kỹ thuật tách bằng tay theo từng lớp. Kích thước các lỗ thủng nhỏ nên phẫu thuật vẫn tiếp tục, khơng có mắt nào phải chuyển GGMX.
Xuất huyết mống mắt xảy ra ở hai mắt. Hai mắt này bị VLGM thủng bít mống mắt tại vùng rìa, trong q trình tách lớp nhu mơ giác mạc và đẩy mống mắt ra khỏi mặt sau giác mạc có xuất huyết mống mắt. Một mắt có lượng xuất huyết ít khơng để lại triệu chứng gì. Một mắt có máu tiền phịng sau mổ và tự hấp thu hết sau 5 ngày theo dõi.
3.2.6.2. Biến chứng sau phẫu thuật
Biến chứng sau phẫu thuật khá đa dạng, từ các biến chứng xuất hiện ngày sau mổ như tiền phòng kép, xuất huyết tiền phòng đến các biến chứng muộn hơn như viêm loét giác mạc tái phát, đục thể thủy tinh …
Bảng 3.12. Các biến chứng sau phẫu thuật Biến chứng Số mắt Tỷ lệ% Biến chứng Số mắt Tỷ lệ% Nếp gấp màng Descemet 17 42,5 Tiền phòng kép 15 34,9 Tân mạch mảnh ghép – diện ghép 9 22,5 Lỏng chỉ 9 22,5
Chậm biểu mơ hóa mảnh ghép 5 11,6
Áp xe chân chỉ 4 10,0
Loét giác mạc tái phát 4 9,3
Mộng phát triển vào mảnh ghép 3 7,5
Đục thể thủy tinh 3 7,5
Tăng nhãn áp 2 5,0
Xuất huyết diện ghép 2 4,7
Xuất huyết tiền phòng 1 2,3
Xuất tiết tiền phòng 1 2,3
Kênh mép ghép 1 2,3
Thải ghép 0 0
Nếp gấp màng Descemet
Tại thời điểm theo dõi 12 tháng, 17/40 mắt (42,5%) có nếp gấp màng Descemet. Các nếp gấp xuất hiện chủ yếu xung quanh vị trí giác mạc thủng hoặc dọa thủng.
Tiền phịng kép
Trong nghiên cứu, tiền phòng kép xuất hiện ở 15 mắt, chiếm tỷ lệ 34,9%. Trong 15 mắt này, 12 mắt dịch trong tiền phòng giả tự hấp thu, thời gian tự hấp thu trung bình là 7,0 ± 4,6 ngày. Ba mắt dịch trong tiền phịng giả khơng tự hấp thu được, phải bơm khí tiền phịng để áp nền ghép vào mảnh ghép. Cả ba mắt này chỉ cần bơm khí 1 lần.
Tân mạch mảnh ghép, diện ghép
Trong thời gian theo dõi một năm, 9 mắt xuất hiện tân mạch mảnh ghép, diện ghép, chiếm tỷ lệ 22,5%. Trong các mắt này, 04 mắt có mảnh ghép vùng rìa hoặc sát vùng rìa, hai mắt chậm biểu mơ hóa, một mắt VLGM tái phát sau mổ và một mắt xuất huyết diện ghép sau phẫu thuật.
Lỏng chỉ khâu
Thường xảy ra nhất vào tuần thứ 2 sau mổ khi mảnh ghép và nền ghép đã giảm phù, sau đó xảy ra rải rác trong suốt quá trình theo dõi. Trong suốt quá trình theo dõi, nhóm nghiên cứu ghi nhận 9 mắt có lỏng chỉ sau mổ. Các trường hợp này đều được cắt chỉ ngay sau khi phát hiện lỏng. Sau cắt chỉ khơng có mắt nào bị hở mép ghép.
Chậm biểu mơ hóa mảnh ghép
Trong nghiên cứu, thời gian biểu mơ hóa trung bình của 43 mắt được phẫu thuật GGMLTS là 6,0 ± 8,7 ngày. Thời gian biểu mơ hóa sớm nhất là 2 ngày và muộn nhất là 45 ngày. Trong 5 mắt chậm biểu mơ hóa, 2 mắt biểu mơ hóa hồn tồn vào ngày thứ 10 và 12 sau khi tăng cường nước mắt nhân tạo kết hợp với huyết thanh tự thân. Hai mắt biểu mơ hóa hồn tồn sau khi sử dụng huyết thanh tự thân kết hợp với đặt kính tiếp xúc mềm. Một mắt cịn lại phải kết hợp với khâu cị mi và biều mơ hóa sau 45 ngày phẫu thuật.
Áp xe chân chỉ
Bốn mắt có biểu hiện bằng các điểm trắng vàng, kích thước khoảng 1 – 2mm, xuất hiện ở những ngày đầu sau mổ. Một mắt có thể có một hoặc nhiều điểm áp xe chân chỉ. Với các mắt này, các áp xe được lấy bỏ bằng đầu kim tiêm 1ml và tăng cường kháng sinh tra tại mắt. Cả 4 mắt đều khỏi trong vòng 1 tuần điều trị.
Viêm loét giác mạc tái phát
Viêm loét giác mạc tái phát sau phẫu thuật xảy ra ở 4/43 mắt (2 mắt VLGM do Microsporidia và 2 mắt VLGM do Herpes simplex), chiếm tỷ lệ 9,3%. Các mắt này được làm xét nghiệm vi sinh để chẩn đoán nguyên nhân
gây loét tái phát, loại trừ nguyên nhân nhiễm trùng cơ hội. Trong 4 mắt này, 2 mắt tái phát sau 2 tháng, một mắt sau 4 tháng và một mắt sau 7 tháng phẫu thuật. Sau khi bị VLGM tái phát, các mắt được điều trị bằng các thuốc chống nhiễm trùng đặc hiệu như kháng sinh, thuốc kháng vi-rút, thuốc chống nấm … Chỉ có một trong bốn mắt này đã được điều trị khỏi bằng nội khoa. Ba mắt còn lại bị VLGM nặng hơn phải ghép giác mạc xuyên điều trị. Trong ba mắt ghép giác mạc xuyên có một mắt bị viêm nội nhãn, phải múc nội nhãn.
Mộng phát triển vào mảnh ghép
Mộng xuất hiện ở 3 mắt có tổn thương vùng rìa và cạnh trung tâm. Mộng phát triển vào mảnh ghép sau mổ GGMLTS 3 – 6 tháng. Các mắt này trước ghép khơng có mộng thịt. Do mộng ở cả ba mắt đều xâm lấn vào mảnh ghép không nhiều, khơng ảnh hưởng đến trục nhìn và khơng gây khó chịu cho bệnh nhân nên khơng can thiệp gì.
Đục thể thủy tinh sau mổ
Những trường hợp được coi là biến chứng đục thể thủy tinh sau mổ nếu như sau GGMLTS, thể thủy tinh đục tiến triển nhanh, ảnh hưởng đến thị lực hoặc đục căng phồng gây nguy cơ tăng nhãn áp. Trong 39 mắt còn thể thủy tinh trước mổ, ba mắt có biến chứng đục thể thủy tinh sau mổ, chiếm tỷ lệ 7,5%. Trong ba mắt này, một mắt đục thể thủy tinh căng phồng sau bơm khí tiền phịng tách dính mống mắt và mặt sau giác mạc. Mắt này đã được phẫu thuật lấy thể thủy tinh ngồi bao, khơng đặt thể thủy tinh nhân tạo. Hai mắt còn lại trước phẫu thuật có đục thể thủy tinh độ II. Sau phẫu thuật 3 và 6 tháng đục thể thủy tinh vùng nhân tiến triển gây giảm thị lực. Cả 2 mắt này đã được phẫu thuật tán nhuyễn thể thủy tinh bằng siêu âm đặt thể thủy tinh nhân. Sau mổ, thị lực cả hai mắt đều cải thiện.
Tăng nhãn áp sau mổ
Tăng nhãn áp sau mổ xuất hiện ở hai mắt, chiếm tỷ lệ 5,0%. Cả hai mắt này có biểu hiện tăng nhãn áp và phản ứng tiền phòng ngày đầu tiên sau mổ. Các mắt này được sử dụng corticosteroids tra tại mắt, thuốc hạ nhãn áp toàn
thân và tra tại mắt. Một trong hai mắt nhãn áp điều chỉnh với điều trị nội khoa. Mắt cịn lại nhãn áp khơng điều chỉnh với điều trị nội khoa, phải phẫu thuật cắt bè củng giác mạc, kết hợp với phẫu thuật tán nhuyễn thể thủy tinh bằng siêu âm.
Xuất huyết diện ghép
Xuất huyết diện ghép xuất hiện ở hai mắt sau mổ. Một mắt bị VLGM thủng bít vùng rìa do nấm. Do phải cắt phần mống mắt bít vào lỗ thủng gây xuất huyết mống mắt. Ngày đầu tiên sau phẫu thuật xuất hiện xuất huyết diện ghép. Xuất huyết này khơng cần xử trí gì và tự tiêu sau 3 tuần.
Mắt còn lại bị VLGM dọa thủng do nấm, vùng trung tâm, có tân mạch giác mạc. Trong quá trình tách lớp giác mạc có cắt qua các tân mạch gây chảy máu, được cầm máu bằng nhỏ Adrenalin trực tiếp. Trong những ngày đầu tiên sau phẫu thuật khơng có xuất huyết diện ghép. Ngày thứ 7 sau mổ xuất hiện xuất huyết diện ghép. Xuất huyết này tự tiêu trong 2 tháng và là nguyên nhân gây tân mạch và đục mảnh ghép.
Xuất huyết, xuất tiết tiền phòng
Xuất huyết tiền phòng xảy ra ở một mắt, đây là mắt bị VLGM thủng bít mống mắt, vùng rìa do nấm, do mống mắt đã bít vào lỗ thủng gây xuất huyết tiền phòng. Ngày đầu tiên sau phẫu thuật xuất huyết tiền phòng 2mm, được điều trị nội khoa, xuất huyết tiêu hết sau 5 ngày điều trị.
Xuất tiết tiền phòng xảy ra ở 1 mắt, đây là mắt bị VLGM thủng bít mống mắt, vùng rìa do nấm. Ngày đầu tiên sau phẫu thuật có phản ứng tiền phịng, xuất tiết tiền phòng vị trí góc tiền phịng 6h và lỗ thủng. Khi xét nghiệm vi sinh mảnh ghép có kết quả nấm âm tính, bắt đầu sử dụng corticosteroids tra tại mắt, phản ứng và xuất tiết tiền phòng hết sau 02 tuần điều trị.
Kênh mép ghép
Trong nghiên cứu có một mắt bị kênh mép ghép sau mổ. Nguyên nhân của trường hợp này là do khoảng cách giữa hai mũi khâu quá rộng. Kênh mép
ghép làm biểu mô không qua được mép ghép. Mắt này được khâu lại và bổ sung thêm các mũi khâu khác tại vị trí kênh.
Thải ghép
Trên các mắt GGMLTS, thải ghép là thải ghép nhu mô. Biểu hiện của thải ghép là mắt đỏ, kích thích tăng, thị lực giảm, nhu mơ phù đột ngột, có thể xuất hiện các tân mạch mảnh ghép. Trong thời gian theo dõi 1 năm, nhóm nghiên cứu đã khơng ghi nhận trường hợp nào thải ghép sau phẫu thuật.
3.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật
3.3.1. Nguyên nhân viêm loét giác mạc
3.3.1.1. Kết quả loại trừ nhiễm trùng và bảo tồn nhãn cầu theo nguyên nhân VLGM
Bảng 3.13. Kết quả loại trừ nhiễm trùng và bảo tồn nhãn cầu theo nguyên nhân VLGM
Kết quả Nguyên nhân Thành công Thất bại Tổng Số mắt % Số mắt % Số mắt % Vi khuẩn 11 100 0 0,0 11 100 Herpes simplex 23 95,8 1 4,2 24 100 Nấm 6 100 0 0 6 100 Microsporidia 0 0 2 100 2 100 p 0,00