Giới Tuổi Nam Nữ Tổng số Số mắt % Số mắt % Số mắt % < 18 1 2,3 0 0 1 2,3 18 - 60 17 39,5 6 14,0 23 53,5 > 60 11 25,6 8 18,6 19 44,2 Tổng số 29 67,4 14 32,6 43 100
Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 53,7 ± 16,2 tuổi, bệnh nhân ít nhất là 11 tuổi, nhiều nhất là 75 tuổi. Đa số các bệnh nhân trong tuổi lao động từ 18 đến 60 tuổi, chiếm tỷ lệ 53,5% (23 bệnh nhân), với 39/43 bệnh nhân (90,7%) là nông dân hoặc làm các công việc lao động chân tay khác, sống ở vùng nông thôn.
Trong 43 bệnh nhân điều trị, có 29 bệnh nhân nam, chiếm tỷ lệ 67,4%, cao hơn số bệnh nhân nữ (14 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 32,6%).
3.1.2. Đặc điểm tổn thương trước mổ Thị lực trước mổ Thị lực trước mổ Bảng 3.2. Thị lực trước mổ Thị lực Số mắt Tỷ lệ% ST (+) ≤ TL < 20/1200 33 76,7 20/1200 ≤ TL < 20/400 6 14,0 20/400 ≤ TL < 20/200 1 2,3 TL ≥ 20/200 3 7,0 Tổng số 43 100,0
Phân mức độ thị lực theo tổ chức Y tế thế giới, mức thị lực của bệnh nhân trước mổ chủ yếu coi như mù lòa với 39/43 mắt, chiếm tỷ lệ 90,7%. Chỉ có 4 mắt có thị lực ≥ 20/400, mắt có thị lực cao nhất trước mổ là 20/60 (Bảng 3.2).
Đặc điểm tổn thương viêm loét giác mạc
Trong 43 mắt nghiên cứu, 21 mắt (48,8%) có diện viêm loét giác mạc ở vùng trung tâm, 14 mắt (32,6%) có diện VLGM ở vùng cạnh trung tâm và 8 mắt (18,6%) có diện VLGM nằm ở vùng rìa. Tất cả các mắt VLGM ở vùng trung tâm đều có thị lực rất thấp (< 20/1200). Với các tổn thương ở vùng rìa mà tổn thương chưa che lấp trục quang học thì thị lực tốt hơn với 3 mắt thị lực ≥ 20/200 (Bảng 3.3).
Bảng 3.3. Mức độ thị lực theo vị trí tổn thương
Vị trí ổ loét Mức thị lực
Trung tâm Cạnh trung tâm Vùng rìa
Số mắt % Số mắt % Số mắt % ST (+) ≤ TL < 20/1200 21 100 11 78,6 1 12,5 20/1200 ≤ TL < 20/400 0 0 3 21,4 3 37,5 20/400 ≤ TL < 20/200 0 0 0 0 1 12,5 TL ≥ 20/200 0 0 0 0 3 37,5 Tổng số 21 100 14 100 8 100
Đường kính diện VLGM trung bình là 4,1 ± 1,5mm, tổn thương nhỏ nhất là 2,5mm, lớn nhất là 8,5mm.
Biểu đồ 3.1. Mức độ tổn thương viêm loét giác mạc
Số mắt VLGM dọa thủng (phồng màng Descemet) là 30 mắt (69,8%), với chiều dày giác mạc tại vị trí mỏng nhất trên OCT bán phần trước đo được trên 26 mắt trung bình là 180,5 ± 52,7 µm, mắt có chiều dày giác mạc cịn lại mỏng nhất là 102 µm, dày nhất là 289 µm. Số cịn lại là 13 mắt có VLGM thủng, kích thước trung bình của lỗ thủng là 1,0 ± 0,4 mm, nhỏ nhất là 0,5mm và lớn nhất là 2mm. 69,8% 30,2% Mức độ tổn thương VLGM Loét GM dọa thủng Loét GM thủng
Nguyên nhân VLGM
Bảng 3.4. Nguyên nhân viêm loét giác mạc
Nguyên nhân VLGM Số mắt Tỷ lệ% Vi khuẩn 11 25,6 Herpes simplex 24 55,8 Nấm 6 14,0 Microsporidia 2 4,7 Tổng số 43 100,0
Nguyên nhân VLGM trong nghiên cứu gồm: vi khuẩn, Herpes simplex, nấm và Microsporidia. Nguyên nhân chủ yếu là Herpes simplex với 24 mắt, chiếm tỷ lệ 55,8%. Microsporidia gặp ít nhất với các tỷ lệ 4,7%.
Tình trạng thể thủy tinh trước mổ
Bảng 3.5. Tình trạng thể thủy tinh trước mổ
Thể thủy tinh trước mổ Số mắt Tỷ lệ%
Trong 26 60,5
Đục 13 30,2
Thể thủy tinh nhân tạo 4 9,3
Tổng số 43 100,0
Nhóm tuổi gặp nhiều nhất trong nghiên cứu là độ tuổi lao động, nên phần lớn các bệnh nhân đều có thể thủy tinh trong trước mổ, với 26 mắt, chiếm tỷ lệ 60,5%. Có 4 mắt (9,3%) đã được đặt thể thủy tinh nhân tạo trước mổ.
Tình trạng viêm tiền phịng trước mổ
Bảng 3.6. Tình trạng viêm tiền phịng trước mổ
Viêm tiền phòng trước mổ Số mắt Tỷ lệ%
Có 4 9,3
Khơng 39 90,7
Tổng số 43 100,0
Hầu hết các mắt đều khơng có phản ứng viêm tiền phịng trước mổ (90,7%). Chỉ có 4 mắt có phản ứng viêm tiền phịng: 3 mắt có mủ tiền phịng và 1 mắt có xuất tiết tiền phịng.
3.1.3. Thời gian mang bệnh và thời gian chờ ghép
Thời gian mang bệnh trước khi ghép giác mạc
Thời gian mang bệnh là thời gian tính từ khi bệnh nhân có triệu chứng VLGM đến khi được GGMLTS, trung bình là 71,5 ± 77,2 ngày, ngắn nhất là 13 ngày, dài nhất là 140 ngày. Tất cả các bệnh nhân này đều đã được điều trị đặc hiệu bằng thuốc kháng sinh, thuốc chống nấm, thuốc kháng vi-rút tương ứng với nguyên nhân gây bệnh. Thời gian điều trị nội khoa đặc hiệu trước khi được ghép giác mạc trung bình là 42,5 ± 36,2 ngày, ngắn nhất là 10 ngày, dài nhất là 210 ngày.
Thời gian chờ ghép
Thời gian chờ ghép được thể hiện ở bảng 3.7.
Bảng 3.7. Thời gian chờ ghép Thời gian chờ ghép Số mắt Tỷ lệ% Thời gian chờ ghép Số mắt Tỷ lệ% ≤ 3 ngày 14 32,6 4 ngày – 7 ngày 22 51,2 > 7 ngày 7 16,3 Tổng số 43 100,0
VLGM thủng và dọa thủng là bệnh cấp cứu cần được điều trị sớm để tránh các biến chứng gây ảnh hưởng đến thị lực. Do nguồn giác mạc hiến khan hiếm nên các bệnh nhân này vẫn phải chờ có giác mạc mới được thực hiện phẫu thuật. Trong nghiên cứu, đa số các bệnh nhân phải chờ đợi từ 4 ngày đến 7 ngày, chiếm tỷ lệ 51,2%.
3.2. Kết quả phẫu thuật ghép giác mạc lớp trước sâu
3.2.1. Vị trí và đường kính mảnh ghép
Vị trí mảnh ghép thường được quyết định bởi vị trí tổn thương của giác mạc với mục đích lấy hết phần VLGM và cố gắng tránh để bờ ghép nằm trên trục quang học. Trong nghiên cứu có 27 mắt (62,8%) có vị trí mảnh ghép ở vùng trung tâm, 8 mắt (18,6%) có vị trí mảnh ghép ở vùng cạnh trung tâm và 8 mắt (18,6%) có mảnh ghép ở vùng rìa.
Đường kính trung bình của mảnh ghép là 6,6 ± 1,8mm. Đường kính mảnh ghép nhỏ nhất là 3mm, lớn nhất là 9mm. Biểu đồ 3.5 thể hiện đường kính trung bình của mảnh ghép theo các vị trí của mảnh ghép. Đường kính trung bình của các mảnh ghép ở vùng trung tâm là 7,5 ± 0,4mm, mảnh ghép ở vùng cạnh trung tâm là 6,0 ± 2,2mm, mảnh ghép ở vùng rìa là 3,9 ± 1,3mm. Sự khác biệt về đường kính của mảnh ghép giữa các vị trí có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Biểu đồ 3.2. Đường kính mảnh ghép theo vị trí mảnh ghép 3.2.2. Loại mảnh ghép
Nghiên cứu sử dụng hai loại mảnh ghép là phần trước giác mạc và giác mạc toàn bộ. Số mắt sử dụng phần trước giác mạc là 33 mắt (76,7%), đường kính trung bình là 6,1 ± 1,8mm, đường kính nhỏ nhất là 3mm, đường kính lớn nhất là 7,5mm. Và số mắt sử dụng giác mạc toàn bộ là 10 mắt (23,3%), đường kính trung bình là 8,1 ± 0,3mm, đường kính nhỏ nhất là 8,0mm, đường kính lớn nhất là 9,0mm.
Trung tâm Cạnh trung tâm Vùng rìa
ĐK m ản h g h ép
3.2.3. Kết quả loại trừ nhiễm trùng và bảo tồn nhãn cầu
Trong nghiên cứu, 43 mắt VLGM nhiễm trùng thủng hoặc dọa thủng được điều trị bằng phẫu thuật ghép giác mạc lớp trước sâu. Sau ghép giác mạc và điều trị nội khoa, VLGM nhiễm trùng tái phát ở 4 mắt. Trong số các mắt tái phát, một mắt được điều trị khỏi bằng thuốc và 3 mắt không đáp ứng với điều trị nội khoa, phải ghép giác mạc xuyên điều trị. Trong 3 mắt GGMX có 2 mắt bảo tồn được nhãn cầu và 1 mắt phải múc nội nhãn do viêm nội nhãn. Như vậy, sau ghép giác mạc lớp trước sâu và điều trị nội khoa phối hợp sau mổ, có 40 mắt VLGM nhiễm trùng thủng hoặc dọa thùng đã có kết quả thành công loại trừ nhiễm trùng và bảo tồn được nhãn cầu, chiếm tỷ lệ 93,0% trong tổng số 43 mắt được điều trị (Biểu đồ 3.2).
Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ thành công về loại trừ nhiễm trùng và bảo tồn nhãn cầu
93,0% 6,97%
Kết quả loại trừ nhiễm trùng và bảo tồn nhãn cầu
3.2.4. Kết quả độ trong giác mạc
Kết quả độ trong giác mạc của 40 mắt bảo tồn được nhãn cầu được đánh giá và ghi nhận vào các thời điểm sau mổ 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng và 1 năm.
Bảng 3.8. Kết quả độ trong giác mạc
Độ trong GM Thời điểm Trong Mờ Đục Tổng n % n % n % n % Sau mổ 1 tháng 11 27,5 19 47,5 10 25,0 40 100 Sau mổ 3 tháng 18 45,0 14 35,0 8 20,0 40 100 Sau mổ 6 tháng 20 50 13 32,5 7 17,5 40 100 Sau mổ 1 năm 19 47,5 14 35 7 17,5 40 100 Tỷ lệ giác mạc trong sau mổ cao nhất ở thời điểm sau mổ 6 tháng và thấp nhất ở thời điểm sau mổ 1 tháng. Nếu so sánh tỷ lệ giác mạc trong sau mổ tại thời điểm theo dõi 1 tháng với 3 tháng có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Tỷ lệ giác mạc trong tại các thời điểm 3 tháng, 6 tháng và 12 tháng khơng có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
Bảng 3.9. Nguyên nhân gây mờ đục giác mạc sau GGMLTS
Vị trí mờ đục Nguyên nhân Số mắt Tỷ lệ (%)
Đục mảnh ghép
Tân mạch mảnh ghép 09 42,9
Bệnh giác mạc dải băng 01 4,8
Đục diện ghép
Nếp gấp màng Descemet 07 33,3
Tân mạch diện ghép 03 14,3
Đục nền ghép Đục phần nhu mơ cịn lại xung
quanh vị trí thủng hoặc dọa thủng 05 23,8 Nguyên nhân gây mờ, đục giác mạc được trình bày cụ thể ở bảng 3.9. Giác mạc có thể bị mờ, đục tại nhiều lớp của giác mạc và do nhiều nguyên nhân kết hợp. Nguyên nhân gây mờ đục giác mạc gặp nhiều nhất là tân mạch mảnh ghép và nếp gấp màng Descemet với tỷ lệ lần lượt là 42,9% và 33,3%.
3.2.5. Kết quả thị lực sau mổ
Các thời điểm khám lại, tất cả các bệnh nhân đều được thử thị lực khơng kính và qua kính lỗ. Nếu các mắt có thị lực cải thiện hơn khi thử bằng kính lỗ, bệnh nhân sẽ được chỉnh kính. Thị lực được ghi vào phiếu theo dõi là thị lực cao nhất sau khi chỉnh kính.
Kết quả thị lực sau mổ tại các thời điểm theo dõi được ghi nhận ở 40 mắt thành công.
Kết quả thị lực sau mổ Bảng 3.10. Kết quả thị lực sau mổ Thị lực Thời điểm ST(+) - <20/1200 20/1200 - <20/400 20/400 - <20/200 20/200 - <20/60 ≥ 20/60 Tổng n % n % n % n % n % n % Trước mổ 33 76,7 6 14,0 1 2,3 3 7,0 0 0 43 100 Sau mổ 1 tháng 31 77,5 3 7,5 2 5,0 4 10,0 0 0 40 100 Sau mổ 3 tháng 18 45,0 10 25,0 5 12,5 7 17,5 0 0 40 100 Sau mổ 6 tháng 14 35,0 9 22,5 11 27,5 6 15,0 0 0 40 100 Sau mổ 1 năm 11 27,5 7 17,5 15 37,5 6 15,0 1 2,5 40 100 Bảng 3.10 thể hiện thị lực trước mổ và ở các thời điểm sau mổ. Trước phẫu thuật có tới hơn 90% số mắt có thị lực mù lịa. Tỷ lệ mắt có thị lực < 20/400 đã giảm dần theo thời gian tại các thời điểm theo dõi sau mổ 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng và 1 năm. Tại thới điểm sau mổ 1 năm, tỷ lệ này chỉ còn 45%. Sự khác biệt kết quả thị lực giữa thời điểm 1 tháng và 3 tháng có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Tuy nhiên sau 3 tháng, kết quả thị lực khơng có sự khác biệt giữa các thời điểm theo dõi với p > 0,05.
3.2.6. Biến chứng phẫu thuật
3.2.6.1. Biến chứng trong phẫu thuật
Tất cả 43 bệnh nhân được GGMLTS được gây mê trong quá trình phẫu thuật. Khơng có biến chứng nào liên quan đến gây mê.
Bảng 3.11. Biến chứng trong phẫu thuật GGMLTS
Biến chứng trong mổ Số mắt
Thủng màng Descemet 5
Xuất huyết mống mắt 2
Thủng màng Descemet xảy ở 5 mắt trong tổng số 30 mắt có VLGM nhiễm trùng dọa thủng trước phẫu thuật. Các mắt đã có VLGM thủng trước phẫu thuật không được ghi nhận biến chứng này. Tất cả 5 mắt này đều thủng màng Descemet tại thời điểm tách lớp giác mạc theo kỹ thuật tách bằng tay theo từng lớp. Kích thước các lỗ thủng nhỏ nên phẫu thuật vẫn tiếp tục, khơng có mắt nào phải chuyển GGMX.
Xuất huyết mống mắt xảy ra ở hai mắt. Hai mắt này bị VLGM thủng bít mống mắt tại vùng rìa, trong q trình tách lớp nhu mơ giác mạc và đẩy mống mắt ra khỏi mặt sau giác mạc có xuất huyết mống mắt. Một mắt có lượng xuất huyết ít khơng để lại triệu chứng gì. Một mắt có máu tiền phịng sau mổ và tự hấp thu hết sau 5 ngày theo dõi.
3.2.6.2. Biến chứng sau phẫu thuật
Biến chứng sau phẫu thuật khá đa dạng, từ các biến chứng xuất hiện ngày sau mổ như tiền phòng kép, xuất huyết tiền phòng đến các biến chứng muộn hơn như viêm loét giác mạc tái phát, đục thể thủy tinh …
Bảng 3.12. Các biến chứng sau phẫu thuật Biến chứng Số mắt Tỷ lệ% Biến chứng Số mắt Tỷ lệ% Nếp gấp màng Descemet 17 42,5 Tiền phòng kép 15 34,9 Tân mạch mảnh ghép – diện ghép 9 22,5 Lỏng chỉ 9 22,5
Chậm biểu mơ hóa mảnh ghép 5 11,6
Áp xe chân chỉ 4 10,0
Loét giác mạc tái phát 4 9,3
Mộng phát triển vào mảnh ghép 3 7,5
Đục thể thủy tinh 3 7,5
Tăng nhãn áp 2 5,0
Xuất huyết diện ghép 2 4,7
Xuất huyết tiền phòng 1 2,3
Xuất tiết tiền phòng 1 2,3
Kênh mép ghép 1 2,3
Thải ghép 0 0
Nếp gấp màng Descemet
Tại thời điểm theo dõi 12 tháng, 17/40 mắt (42,5%) có nếp gấp màng Descemet. Các nếp gấp xuất hiện chủ yếu xung quanh vị trí giác mạc thủng hoặc dọa thủng.
Tiền phòng kép
Trong nghiên cứu, tiền phòng kép xuất hiện ở 15 mắt, chiếm tỷ lệ 34,9%. Trong 15 mắt này, 12 mắt dịch trong tiền phòng giả tự hấp thu, thời gian tự hấp thu trung bình là 7,0 ± 4,6 ngày. Ba mắt dịch trong tiền phòng giả khơng tự hấp thu được, phải bơm khí tiền phịng để áp nền ghép vào mảnh ghép. Cả ba mắt này chỉ cần bơm khí 1 lần.
Tân mạch mảnh ghép, diện ghép
Trong thời gian theo dõi một năm, 9 mắt xuất hiện tân mạch mảnh ghép, diện ghép, chiếm tỷ lệ 22,5%. Trong các mắt này, 04 mắt có mảnh ghép vùng rìa hoặc sát vùng rìa, hai mắt chậm biểu mơ hóa, một mắt VLGM tái phát sau mổ và một mắt xuất huyết diện ghép sau phẫu thuật.
Lỏng chỉ khâu
Thường xảy ra nhất vào tuần thứ 2 sau mổ khi mảnh ghép và nền ghép đã giảm phù, sau đó xảy ra rải rác trong suốt quá trình theo dõi. Trong suốt quá trình theo dõi, nhóm nghiên cứu ghi nhận 9 mắt có lỏng chỉ sau mổ. Các trường hợp này đều được cắt chỉ ngay sau khi phát hiện lỏng. Sau cắt chỉ khơng có mắt nào bị hở mép ghép.
Chậm biểu mơ hóa mảnh ghép
Trong nghiên cứu, thời gian biểu mơ hóa trung bình của 43 mắt được phẫu thuật GGMLTS là 6,0 ± 8,7 ngày. Thời gian biểu mơ hóa sớm nhất là 2 ngày và muộn nhất là 45 ngày. Trong 5 mắt chậm biểu mơ hóa, 2 mắt biểu mơ hóa hồn tồn vào ngày thứ 10 và 12 sau khi tăng cường nước mắt nhân tạo kết hợp với huyết thanh tự thân. Hai mắt biểu mơ hóa hồn tồn sau khi sử dụng huyết thanh tự thân kết hợp với đặt kính tiếp xúc mềm. Một mắt còn lại phải kết hợp với khâu cị mi và biều mơ hóa sau 45 ngày phẫu thuật.
Áp xe chân chỉ
Bốn mắt có biểu hiện bằng các điểm trắng vàng, kích thước khoảng 1 – 2mm, xuất hiện ở những ngày đầu sau mổ. Một mắt có thể có một hoặc nhiều điểm áp xe chân chỉ. Với các mắt này, các áp xe được lấy bỏ bằng đầu kim tiêm 1ml và tăng cường kháng sinh tra tại mắt. Cả 4 mắt đều khỏi trong vòng