Chương 1 TỔNG QUAN
1.3. Phẫu thuật ghép giác mạc lớp trước sâu điều trị VLGM nhiễm trùng
1.3.4. Yếu tố ảnh hưởng kết quả GGMLTS điều trị VLGM nhiễm trùng
1.3.4.1. Nguyên nhân viêm loét giác mạc
Khả năng lấy hết mầm bệnh trong quá trình phẫu thuật là yếu tố quyết định đến thành công của ghép GM điều trị. So với GGMX, GGMLTS cần tách lớp nhu mơ sâu nhất có thể để lấy hết tổn thương theo chiều sâu của giác mạc. Do khả năng đâm sâu của từng loại nguyên nhân là khác nhau nên kết quả phẫu thuật cũng có thể khác nhau tùy theo nguyên nhân VLGM.
VLGM do vi khuẩn: GGMLTS đã được chỉ định cho các trường hợp
VLGM do vi khuẩn chỉ giới hạn đến hết lớp nhu mô. Anshu và cộng sự (2009) đã GGMLTS điều trị 9 mắt VLGM do vi khuẩn, tỷ lệ thành công loại trừ nhiễm trùng, bảo tồn nhãn cầu là 77,6% (7/9 mắt) và cả 7 mắt đều có giác mạc trong tại thời điểm theo dõi cuối cùng.15 Năm 2011, Li và cộng sự đã GGMLTS điều trị VLGM nhiễm trùng do vi khuẩn, kết quả loại trừ nhiễm trùng, bảo tồn nhãn cầu khả quan hơn rất nhiều với tỷ lệ thành công là 93,3%.54
VLGM do nấm: Điều trị VLGM do nấm không đáp ứng với điều trị nội
khoa bằng GGMLTS được Xie và cộng sự (2002) báo cáo đầu tiên, trên 55 mắt, với tỷ lệ thành công là 51 mắt (92,7%).78 Năm 2008, các tác giả này đã báo cáo với số lượng mắt lớn hơn (218 mắt) VLGM do nấm được điều trị bằng GGMLTS, tỷ lệ thành công 92,2%.79 Tác giả cũng chỉ ra một số yếu tố ảnh hưởng lớn đến thất bại của điều trị như: Nhiễm nấm Aspergillus. Sử dụng corticosteroids trong q trình điều trị trước phẫu thuật. Có mủ tiền phịng, có tổn thương lớp nội mô trước mổ và ổ loét lan tới vùng rìa giác mạc. Năm 2014, Gao và cộng sự báo cáo 23 mắt VLGM do nấm không đáp ứng với điều trị nội khoa, được GGMLTS bằng kỹ thuật bóng khí lớn của Anwar cho kết quả thành công lên tới 100%.57 Các tác giả đã làm mô bệnh học của mảnh giác mạc đã lấy bỏ và thấy rằng chủ yếu các sợi nấm ở phần trước của nhu mô và không thấy nấm gần màng Descemet.
VLGM do Herpes simplex: GGMLTS điều trị VLGM do Herpes simplex
đã được Sarnicola và cộng sự thực hiện từ đầu những năm 2000. Năm 2010, các tác giả này đã báo cáo 52 mắt VLGM do Herpes simplex được GGMLTS cho kết quả thành cơng 100%, khơng có mắt nào bị bệnh tái phát.61 Chỉ định được đưa ra cho những bệnh nhân viêm nhu mô giác mạc do Herpes simplex ở giai đoạn hình thành sẹo giác mạc. Theo dõi sau phẫu thuật 31 tháng, có 27 mắt (52%) có thị lực 20/20 và 80% số mắt có thị lực từ 20/30 trở lên. Một báo cáo khác của Wang và cộng sự (2012) với 43 mắt viêm nhu mô giác mạc do Herpes simplex ở cả giai đoạn hoạt động và không hoạt động. Kết quả tỷ lệ sống của mảnh ghép là 97,7%. Thị lực theo dõi sau ghép 29,1 tháng có 95,2% số mắt có thị lực lớn hơn hoặc bằng 20/200 và 38,1% số mắt có thị lực từ 20/40 trở lên.62
VLGM do Acanthamoeba: GGMLTS điều trị VLGM do Acanthamoeba
không đáp ứng với điều trị nội khoa được báo cáo đầu tiên bởi Anshu và cộng sự (2009) nhưng số lượng mắt cịn ít.15 Năm 2016, Sarnicola và cộng sự đã báo cáo 11 mắt được GGMLTS điều trị VLGM do Acanthamoeba không đáp ứng với điều trị nội khoa. Tỷ lệ mảnh ghép sống sau 2 năm theo dõi là 100%, thị lực trung bình đạt được là 0,8 (từ 0,6 đến 1,0).80
VLGM do Microsporidia: Viêm nhu mô giác mạc do Microsporidia là
vấn đề được đề cập nhiều trong thời gian gần đây.81 Năm 2000, Font và các cộng sự đã báo cáo một trường hợp viêm nhu mô giác mạc do tác nhân này được GGMLTS nhưng tái phát phải GGMX.72 Sau đó, năm 2009, Ang và cộng sự đã báo cáo một mắt viêm nhu mô giác mạc do Microsporidia được GGMLTS thành công.82
1.3.4.2. Thời gian và mức độ tổn thương VLGM
Thời điểm GGMLTS ảnh hưởng trực tiếp đến kết quả điều trị. Sarnicola và cộng sự (2000) đã GGMLTS điều trị 52 mắt VLGM do Herpes simplex giai đoạn sẹo hóa, kết quả thành cơng loại trừ nhiễm trùng, bảo tồn nhãn cầu
100%. Thị lực sau ghép 31 tháng có 80% số mắt ≥ 20/30. Tuy nhiên, khi GGMLTS điều trị VLGM do Herpes simplex ở giai đoạn hoạt động và khơng hoạt động có kết quả thấp hơn. Wang và cộng sự (2012) đã báo cáo 43 mắt với tỷ lệ thành công 97,7% và thị lực ≥ 20/40 chỉ có ở 38,1% số mắt.
Tương tự, Xie và cộng sự (2008) đã GGMLTS điều trị 218 mắt VLGM do nấm ở tất cả các giai đoạn và mức độ tổn thương, kết quả thành công đạt 92,2%.79 Cùng nguyên nhân VLGM do nấm, Sabatino và cộng sự (2017) đã báo cáo 23 mắt trong giai đoạn sớm, tổn thương giới hạn ở trung tâm giác mạc 6mm, thâm nhiễm sâu khơng q 300µm, khơng đáp ứng với điều trị nội khoa, cho kết quả tốt hơn với tỷ lệ thành công 100% và thị lực sau mổ đạt trung bình 20/25.59
1.3.4.3. Loại giác mạc ghép
Khan hiếm giác mạc hiến là vấn đề lớn tại nhiều quốc gia trên thế giới, đặc biệt là các nước đang phát triển ở khu vực Châu Á. Để có thể tối ưu hóa sử dụng nguồn giác mạc hiến, một số các tác giả đã sử dụng các loại mảnh ghép khác nhau trong phẫu thuật GGMLTS. Trong nghiên cứu của Li và cộng sự (2011), tác giả đã sử dụng mảnh ghép là giác mạc hiến bảo quản trong glycerol và giác mạc bảo quản trong optisol để GGMLTS điều trị 68 mắt VLGM nhiễm trùng do vi khuẩn, nấm và bị bỏng giác mạc.54 Kết quả sau 2 năm theo dõi về thị lực khơng có sự khác biệt giữa hai nhóm sử dụng các loại mảnh ghép này, nhưng tỷ lệ sống của mảnh ghép khơng có phản ứng thải ghép sau 2 năm của nhóm dùng giác mạc hiến bảo quản bằng glycerol (100%) cao hơn nhóm dùng giác mạc bảo quản trong optisol (88%) có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Với mảnh ghép là phần trước của giác mạc ghép nội mô DSAEK, Li và cộng sự (2014) đã báo cáo 21 mắt VLGM được GGMLTS, kết quả thị lực sau mổ trung bình logMAR là 0,28. Tỷ lệ tái phát sau mổ là 14,3%.83 Đặc biệt năm 2019, Li và cộng sự đã báo cáo 39 mắt VLGM nhiễm trùng được GGMLTS bằng giác mạc lợn sau xử lý, kết quả thị
lực sau mổ 12 tháng có 51,2% số mắt ≥ 20/40. Tỷ lệ tái phát 14,2% và thất bại ghép là 57,1%.56