NGHIÊN CỨU VIÊM PHỔI NẶNG DAI DẲNG/ TÁI DIỄN Ở TRẺ EM ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI HOÀNG KIM LÂM NGHIÊN CỨU VIÊM PHỔI NẶNG DAI DẲNG/ TÁI DIỄN Ở TRẺ EM ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2022 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ========== HOÀNG KIM LÂM NGHIÊN CỨU VIÊM PHỔI NẶNG DAI DẲNG/ TÁI DIỄN Ở TRẺ EM ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG Chuyên ngành : Nhi khoa Mã số : 9720106 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Phạm Văn Thắng PGS.TS Tạ Anh Tuấn HÀ NỘI - 2022 LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành luận án này, ngồi nỗ lực thân, tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS TS Phạm Văn Thắng, Trường Đại học Y Hà Nội PGS TS Tạ Anh Tuấn, Bệnh viện Nhi Trung ương, hai thầy tận tình hướng dẫn, dìu dắt tơi bước đường học tập nghiên cứu khoa học Tơi xin chân thành cảm ơn tồn thể Thầy Cô Bộ môn Nhi, Trường Đại học Y Hà Nội, nơi tơi gắn bó, học tập làm việc Các Thầy Cô tận tình giảng dạy, hỗ trợ tơi suốt thời gian học tập nghiên cứu Tôi xin cảm ơn Ban Giám hiệu nhà trường Phòng Đào tạo Sau đại học tạo điều kiện tốt cho tơi hồn thiện báo cáo luận án Tôi xin chân thành cảm ơn Ban lãnh đạo toàn thể bác sỹ, điều dưỡng, nhân viên Khoa Điều trị tích cực, Bệnh viện Nhi Trung ương giúp đỡ tạo điều kiện cho thời gian học tập thực luận án Tôi xin gửi lời cảm ơn tới: - Ban Giám đốc, Bệnh viện Nhi Trung ương - Phòng Kế hoạch tổng hợp, Bệnh viện Nhi Trung ương - Thư viện, Trường Đại học Y Hà Nội - Thư viện, Bệnh viện Nhi Trung ương - Phòng Lưu trữ hồ sơ, Bệnh viện Nhi Trung ương Cuối cùng, xin dành tất tình u thương lịng biết ơn sâu nặng tới cha mẹ, vợ hai trai yêu quý – họ nguồn động lực vô tận, giúp đỡ động viên bước đường học tập, sống Hà Nội, ngày 28 tháng 07 năm 2022 Hồng Kim Lâm LỜI CAM ĐOAN Tơi Hồng Kim Lâm, nghiên cứu sinh khóa 37 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Nhi khoa, xin cam đoan: Đây luận án thân trực tiếp thực hướng dẫn Thầy Phạm Văn Thắng Thầy Tạ Anh Tuấn Công trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 28 tháng 07 năm 2022 Hoàng Kim Lâm DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ARDS Acute respiratory distress syndrome (Hội chứng suy hô hấp cấp) BAL Bronchoalveolar lavage (Rửa phế quản phế nang) BiPAP Bi-level positive airway pressure (Áp lực đường thở dương hai mức áp lực) CAP Community-acquired pneumonia (Viêm phổi mắc phải cộng đồng) CCAM Congenital Cystic Adenomatoid Malformation (Dị dạng nang tuyến phổi bẩm sinh) CF Cystic fibrosis (Xơ nang) CMV Cytomegalovirus CPAP Continuous positive airway pressure (Áp lực đường thở dương liên tục) GERD Gastroesophageal reflux disease (Bệnh trào ngược dày - thực quản) HAP Hospital-acquired pneumonia (Viêm phổi mắc phải bệnh viện) HFO High-frequency oscillatory (Dao động cao tần) HIV Human immunodeficiency virus (Virus HIV) HRCT High-Resolution Computed Tomography (Chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao) ICU Intensive Care Unit (Đơn vị điều trị tích cực) ID Immune defects (Suy giảm miễn dịch) IDSA Infectious Diseases Society of America (Hiệp hội bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ) LRTIs Lower respiratory tract infections (Nhiễm trùng đường hô hấp dưới) MAP Mean Airway Pressure (Áp lực trung bình đường thở) MRI Magnetic resonance imaging (Chụp cộng hưởng từ) MSCT Multislice computed tomography (Chụp cắt lớp vi tính đa lát cắt) N-PPV Non-intensive positive pressure ventilation (Thơng khí áp lực dương khơng xâm nhập) OI Oxygenation Index (Chỉ số oxygen) OSI Oxygenation Saturation Index (Chỉ số bão hòa oxy) PCD Primary ciliary dyskinesia (Rối loạn vận động nhung mao tiên phát) PCP Pneumocystis carinii PEEP Positive end-expiratory pressure (Áp lực dương cuối thở ra) PEWS score The pediatric early warning system score (Thang điểm hệ thống cảnh báo sớm trẻ em) PF Chỉ số PaO2/FiO2 PFT Pulmonary function testing (Thăm dò chức phổi) PIDS Pediatric Infectious Diseases Society (Hiệp hội bệnh truyền nhiễm trẻ em) PIP Peak inspiratory pressure (Áp lực đỉnh thở vào) PRISM Pediatric Risk of Mortality (Thang điểm nguy tử vong trẻ em) RSV Respiratory Syncytial Virus SF Chỉ số SpO2/FiO2 sPP/RP severe Persistent Pneumonia/ Recurrent Pneumonia (Viêm phổi nặng dai dẳng/ tái diễn) T.B Tuberculosis (Lao phổi) VAP Ventilator-associated pneumonia (Viêm phổi liên quan thở máy) VIS Vasoactive-Inotropic Score (Điểm vận mạch) Vt Tidal Volume (Thể tích khí lưu thơng) WHO World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN 1.1 MỘT SỐ KHÁI NIỆM 1.1.1 Viêm phổi 1.1.2 Viêm phổi nặng 1.1.3 Viêm phổi dai dẳng/tái diễn 1.2 DỊCH TỄ HỌC 1.2.1 Tỷ lệ mắc bệnh 1.2.2 Tuổi 1.2.3 Giới 1.3 CĂN NGUYÊN VI SINH VÀ BỆNH LÝ NỀN 10 1.3.1 Căn nguyên vi sinh 10 1.3.2 Các bệnh lý 14 1.4 TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN TRẺ VIÊM PHỔI DAI DẲNG/TÁI DIỄN 19 1.4.1 Khai thác bệnh sử tiền sử 19 1.4.2 Thăm khám lâm sàng cận lâm sàng 22 1.4.3 Tiếp cận chẩn đoán bệnh lý 23 1.5 ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI NẶNG DAI DẲNG Ở TRẺ EM 28 1.5.1 Các biện pháp điều trị hỗ trợ 28 1.5.2 Điều trị đặc hiệu 28 1.5.3 Điều trị biến chứng 32 1.5.4 Điều trị bệnh lý 33 1.6 CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI NẶNG DAI DẲNG Ở TRẺ EM 34 1.6.1 Một số yếu tố dịch tễ lâm sàng, cận lâm sàng 34 1.6.2 Một số yếu tố theo dõi điều trị 37 1.6.2 Đặc điểm nguyên vi sinh 38 1.6.3 Các bệnh lý 38 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 39 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 39 2.1.1 Tiêu chuẩn viêm phổi nặng 39 2.1.2 Tiêu chuẩn viêm phổi nặng dai dẳng/tái diễn 40 2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 40 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: 40 2.2.2 Cỡ mẫu phương pháp chọn mẫu 40 2.2.3 Nội dung nghiên cứu 41 2.2.4 Các biến nghiên cứu 42 2.2.5 Phương pháp xử lý số liệu 52 2.2.6 Khống chế sai số 54 2.3 VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 54 Chương KẾT QUẢ 56 3.1 ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG TRẺ sPP/RP 56 3.2 ĐẶC ĐIỂM CĂN NGUYÊN VI SINH Ở TRẺ sPP/RP 64 3.3 ĐẶC ĐIỂM BỆNH LÝ NỀN Ở TRẺ sPP/RP 69 3.4 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TRẺ VIÊM PHỔI NẶNG DAI DẲNG 76 3.4.1 Các biện pháp điều trị viêm phổi nặng dai dẳng ICU 76 3.4.2 Hiệu oxy hóa máu sau điều trị 78 3.4.4 Thời điểm tử vong 81 3.4.5 Thời gian điều trị biến chứng trẻ viêm phổi nặng dai dẳng 82 3.5 PHÂN TÍCH MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ Ở TRẺ VIÊM PHỔI NẶNG DAI DẲNG 83 3.5.1 Liên quan số yếu tố dịch tễ lâm sàng cận lâm sàng thời điểm nhập ICU với nguy tử vong 83 3.5.2 Liên quan số yếu tố theo dõi điều trị nguy tử vong87 3.5.3 Liên quan bệnh lý nguy tử vong 88 3.5.4 Các yếu tố liên quan tử vong (phân tích đa biến) 89 Chương BÀN LUẬN 93 4.1 ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA sPP/RP 93 4.1.1 Đặc điểm dịch tễ học 93 4.1.2 Đặc điểm lâm sàng trẻ sPP/RP thời điểm nhập ICU 95 4.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng 101 4.2 ĐẶC ĐIỂM CĂN NGUYÊN VI SINH Ở TRẺ sPP/RP 104 4.3 ĐẶC ĐIỂM BỆNH LÝ NỀN Ở TRẺ sPP/RP 109 4.3.1 Tỷ lệ mắc bệnh lý trẻ sPP/RP 109 4.3.2 Mơ hình bệnh lý trẻ sPP/RP 110 4.3.3 Mơ hình bệnh lý theo tuổi theo tổn thương x-quang phổi 111 4.3.4 Sự liên quan bệnh lý nguyên vi sinh 113 4.4 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TRẺ VIÊM PHỔI NẶNG DAI DẲNG 115 4.4.1 Hiệu oxy hóa máu thay đổi PaCO2 máu sau điều trị 115 4.4.2 Các biến chứng trẻ viêm phổi nặng dai dẳng 118 4.4.3 Tỷ lệ tử vong, thời điểm tử vong thời gian điều trị 119 4.5 MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ Ở TRẺ VIÊM PHỔI NẶNG DAI DẲNG 122 4.5.1 Liên quan đặc điểm dịch tễ lâm sàng, cận lâm sàng thời điểm nhập ICU nguy tử vong 122 4.5.2 Liên quan số yếu tố theo dõi điều trị nguy tử vong 128 4.5.3 Liên quan bệnh lý nguy tử vong 129 KẾT LUẬN 132 KIẾN NGHỊ 134 CÁC CƠNG TRÌNH KHOA HỌC ĐÃ CƠNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC PHỤ LỤC BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU VIÊM PHỔI NẶNG DAI DẲNG/TÁI DIỄN Mã số bệnh án: ……………… I HÀNH CHÍNH Họ tên BN: ……………………….…… … Ngày/tháng/năm sinh … /… /…… Giới tính: Nam/Nữ Dân tộc:……………… Địa chỉ: …………………………………………………………….………… …… Điện thoại liên hệ: …………………………… Ngày vào viện: … /… /…… Ngày chẩn đoán: sPP / sRP / sPPRP: … /… /…… Ngày nhập ICU:… /… /…… Ngày đặt ống NKQ: … /… /…… Ngày rút ống NKQ: … /… /…… Ngày chuyển khỏi ICU: … /… /……Khoa chuyển đến:………………… Ngày viện: /… /…… II ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNGCỦA TRẺsPP/RP Lâm sàng 1.1 Bệnh sử tiền sử 1.1.1 Bệnh sử đợt bệnh:  Ho  Khò khè 1.1.2 Tiền sử thân:  Sốt Triệu chứng khác: Tiền sử sản khoa  Đủ/thiếu tháng  Đẻ ngạt  Cần đặt nội khí quản Cân nặng sinh kg Tiền sử viêm phổi Số lần mắc Thời điểm CĐ Thời gian mắc Mức độ nặng Tiền sử mắc bệnh lý nhiễm trùng khác: Tiêu chảy kéo dài  Nhiễm trùng da  Áp xe phần mềm, nhọt Bệnh lý 1: Số lần mắc Thời điểm CĐ Thời gian mắc Mức độ nặng Bệnh lý 2: Số lần mắc Thời điểm CĐ Thời gian mắc Mức độ nặng Tiền sử bệnh lý, địa  Tiền sử phát triển tâm thần - vận động: Tiền sử hội chứng xâm nhập………………………… Cơ địa dị ứng………………………………… Tiền sử dùng thuốc Sử dụng thuốc ức chế miễn dịch  Sử dụng steroid kéo dài Thuốc khác: Tiền sử tiêm chủng  Đủ  Không đủ Mũi vắc xin chưa tiêm: Tiền sử khác…………………………………………………………………………… 1.1.3 Tiền sử gia đình xã hội  Có Ho mạn tính Khơng Bệnh lý di truyền Suy giảm miễn dịch  Có Khơng Tiếp xúc với khói thuốc  Có Khơng Thời gian tiếp xúc: Khơng Thời gian tiếp xúc:  Có Tiếp xúc lao Tiếp xúc BN mắc bệnh truyền nhiễm (Ho gà, cúm, nhiễm khuẩn BV)  Có Khơng Thời gian tiếp xúc: 1.2 Thăm khám - Đánh giá toàn trạng: Bất thường cần lưu ý (Ngón tay dùi trống, tím đầu chi…) P (kg):………  Chiều cao (cm):……  Vòng đầu (cm):………… - Các triệu chứng hơ hấp: Nhịp thở lần/phút Thở rên Khó thở Ran ẩm nhỏ hạt Ran rít Triệu chứng khác: Rút lõm lồng ngực Phập phồng cánh mũi Khó thở vào Khu trú Lan tỏa Khó thở SpO2: - Mức độ suy hô hấp Nhu cầu thở máy: Thở máy thông thường Thở HFO + Mode + FiO2 + Tần số + PIP + PEEP + MAP + Chỉ số f + Vt + Amp + I:E - Triệu chứng tuần hoàn Nhịp tim: lần/phút Biên độ mạch: nẩy rõ/yếu/không bắt HA: mmHg CVP: cmH2O Tiếng tim bất thường Biểu suy tim: Thuốc vận mạch: Liều dùng: - Triệu chứng bất thường quan khác: - Đặc điểm suy tạng: Số quan bị suy (ngoài suy hô hấp): Cụ thể: Suy tuần hoàn Suy thần kinh Suy gan Suy thận Suy huyết học Suy chức dày ruột Các xét nghiệm cận lâm sàng: Khí máu + Khí máu: pH .PaCO2 PaO2 HCO3- BE ScvO2 + PaO2/FiO2 OI: OSI: Cơng thức máu/sinh hóa Bạch cầu (G/l) Glucose máu (mmol/l) BC trung tính (G/l - %) Điện giải đồ Hồng cầu (T/l) Chức gan, thận Hb PT Tiểu cầu (G/l) APTT CRP (mg/l)/PCT Fib Lactat máu (mmol/l) Xét nghiệm vi sinh Nuôi cấy máu dịch Chẩn đoán virus: Chẩn đoán lao nguyên khác: Tổn thương x-quang phổi Tổn thương đơng đặc:  Một phần/tồn thùy phổi  Toàn phổi Tổn thương thâm nhiễm Tràn dịch màng phổi Biến chứng: Tràn khí màng phổi Xẹp phổi Viêm phổi hoại tử Tổn thương CT-scan/MRI/MSCT ngực: Kết siêu âm tim: Kết nội soi phế quản + BAL: III ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH LÝ NỀN Ở TRẺ sPP/RP Tổn thương lặp lại thùy phổi Tổn thương đa thùy phổi Chẩn đoán: Ngày chẩn đoán… /… /…… Chẩn đoán đợt bệnh thứ mấy: Triệu chứng gợi ý: Thăm dị khẳng định chẩn đốn, kết quả: Phác đồ điều trị Mức độ nặng: Khả điều trị: Tình trạng kiểm sốt bệnh: IV KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ Kết điều trị:  Khỏi  Tử vong  Xin Thời gian điều trị: - Thời gian nằm viện: - Thời gian nằm ICU: - Thời gian thơng khí nhân tạo: Lý xin về:………………… Thở máy thông thường: ……… Thở máy HFO: ……… Biến chứng điều trị: Biến chứng Có Khơng Thời gian xuất Vị trí/tác nhân Tràn khí màng phổi Nhiễm khuẩn bệnh viện Viêm phổi hoại tử Áp xe phổi Loét tì đè Xẹp phổi Xuất huyết dày Thiếu máu Suy dinh dưỡng 4.Kháng sinh sử dụng điều trị: Loại kháng sinh: Số lượng kháng sinh phối hợp: Thời gian sử dụng: PHỤ LỤC – MỘT SỐ TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN I TIÊU CHUẨN PHÂN LOẠI VIÊM PHỔI NẶNG: trẻ viêm phổi có từ tiêu chuẩn từ hai tiêu chuẩn phụ Tiêu chuẩn  Thở máy xâm nhập  Sốc không hồi phục sau liệu pháp bù dịch ban đầu  Cần hỗ trợ cấp cứu với thơng khí áp lực dương khơng xâm nhập (NPPV)a  Giảm oxy máu đòi hỏi FiO2 cao đơn vị chăm sóc thơng thườngb Tiêu chuẩn phụ  Thở nhanhc  Ngừng thở  Gắng sức hô hấp (rút lõm lồng ngực, phập phồng cánh mũi, co kéo liên sườn…)  Tràn dịch màng phổi  Tổn thương thâm nhiễm nhiều thùy phổi x-quang  Chỉ số PaO2/FiO2 < 250  Điểm PEWS >  Thay đổi trạng thái tinh thần  Hạ huyết ápd  Có bệnh lý kèm theo  Toan chuyển hóa khơng lí giải đượce Các định nghĩa sử dụng cho nghiên cứu: a Thở CPAP thở máy không xâm nhập b SpO2 < 92% thở oxy với mặt nạ khí dung khơng thở lại c Nhịp thở ≥ 60 lần/ phút trẻ < tháng tuổi; trẻ từ đến 12 tháng: ≥ 50 lần/ phút; 12 đến 60 tháng: ≥ 40 lần/ phút; trẻ ≥ 60 tháng: ≥ 30 lần/ phút d Huyết áp tâm thu < 70 mmHg với trẻ từ 1-12 tháng, < [70 mmHg + (Tuổi x 2)] với trẻ từ tuổi – 10 tuổi, < 90 mmHg trẻ 10 tuổi 28 e pH < 7,35 với HCO3- < 15 23 II TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN SUY ĐA TẠNG Suy chức tim mạch (suy tuần hoàn) Mặc dù truyền dịch tĩnh mạch 40 ml/kg dung dịch đẳng trương mà bệnh nhân còn: + Hạ huyết áp 5% so với giới hạn bình thường tuổi huyết áp tâm thu < 2SD mức bình thường so với tuổi HOẶC + Phải sử dụng thuốc vận mạch để trì huyết áp mức bình thường (dopamine > mcg/kg/phút dobutamine, epinephrine, norepinephrine liều nào) HOẶC + Có hai số dấu hiệu sau đây:  Nhiễm toan chuyển hóa khơng giải thích được: giảm HCO3- > mEq/L  Tăng nồng độ lactate máu động mạch lần so với giới hạn mức bình thường  Thiểu niệu: lượng nước tiểu < 0,5 ml/kg/giờ  Thời gian đổ đầy mao mạch kéo dài > giây  Chênh lệch nhiệt độ trung tâm ngoại vi > 3°C Suy chức thần kinh + Điểm Glasgow ≤ 11 HOẶC + Điểm Glasgow giảm ≥ điểm so với trước Suy chức huyết học: Tiểu cầu đếm < 80.000/mm3 giảm 50% so với giá trị cao tiểu cầu ghi nhận ngày trước (nếu bệnh nhân có bệnh huyết học mạn tính bệnh nhân ung thư) HOẶC: INR > Suy chức thận: Nồng độ creatinine máu tăng ≥ lần giới hạn mức bình thường so với tuổi tăng gấp lần so với nồng độ creatinin trước Creatinine giới hạn theo tuổi trẻ bú mẹ 35 μmol/l, trẻ nhỏ 62 μmol/l, trẻ lớn 88 μmol/l Suy chức gan: Bilirubin toàn phần ≥ mg/dL HOẶC ALT tăng > lần so với giới hạn mức bình thường so với tuổi II NHỊP TIM, HUYẾT ÁP VÀ BẠCH CẦU MÁU NGOẠI VI THEO TUỔI Bảng số giới hạn nhịp tim, HA tâm thu bạch cầu máu ngoại vi theo tuổi 105 Nhịp tim (lần/phút) * Nhóm tuổi HA tâm thu Bạch cầu máu Nhanh Chậm (mmHg) * (G/l) * 1th – tuổi > 180 < 90 < 100 > 17,5 < – tuổi > 140 < 94 > 15,5 < 6 – 12 tuổi > 130 13 – 17 tuổi > 110 Không ý nghĩa Không ý nghĩa Không ý nghĩa < 105 < 117 > 13,5 < 4,5 > 11 < 4,5 (*) Ngưỡng < bách phân vị cho giá trị thấp > 95 bách phân vị cho giá trị cao PHỤ LỤC - CÁC BIỆN PHÁP HỒI SỨC THƯỜNG QUI Chống suy hô hấp:  Tư thế, vỗ rung, hút đờm  Thở máy không xâm nhập  Thở máy xâm nhập (Phụ lục 3): sử dụng máy thở thông thường/ máy thở tần số cao dao động (HFO) Truyền dịch kiểm soát huyết động:  Nếu bệnh nhân khơng có sốc, huyết động ổn định: hạn chế dịch đưa vào thể, cân dịch vào - Nếu có tình trạng thừa dịch sử dụng thuốc lợi tiểu furosemide  Nếu bệnh nhân có sốc, huyết động khơng ổn định: truyền dịch cách thận trọng theo dõi sát áp lực tĩnh mạch trung tâm, huyết áp, nước tiểu nghe phổi Sử dụng thuốc vận mạch Dopamin, Dobutamin, Noradrenalin Adrenalin để đảm bảo huyết áp Sử dụng thuốc an thần, giảm đau giãn cơ:  Thuốc an thần giảm đau sử dụng cho tất bệnh nhân thở máy Thuốc an thần Midazolam, liều công 0,1 – 0,2 mg/kg thể trọng liều trì – 4mcg/kg/phút Thuốc giảm đau Fentanyl, liều công – 10 mcg/kg thể trọng liều trì – 10 mcg/kg/giờ  Thuốc giãn sử dụng cho bệnh nhân thở máy số cao thở máy tần số cao dao động (HFO) Loại thuốc dùng Vacuronium, liều dùng cơng: 0,1mg/kg thể trọng, liều trì 0,5 – mcg/kg/phút  Kiểm soát glucose máu insulin nhanh truyền tĩnh mạch, mục tiêu trì glucose máu < 150 mg/dl (8,3 mmol/l)  Truyền máu: định nồng độ hemoglobin thấp 70 g/l, mục tiêu trì hemoglobin > 10 g/l Các biện pháp khác: đảm bảo dinh dưỡng đầy đủ, dự phịng lt dày, chăm sóc chống lt tì đè, mở khí quản… theo phác đồ áp dụng Khoa Điều trị tích cực - Bệnh viện Nhi Trung ương PHỤ LỤC QUY TRÌNH THƠNG KHÍ NHÂN TẠO CHO BỆNH NHÂN sPP/RP Thơng khí nhân tạo máy thở thông thường 1.1 Xác định tuổi cân nặng bệnh nhân 1.2 Chọn máy thở: có mode thở áp lực, có khả theo dõi thể tích khí lưu thơng (TV: Tidal Volume), áp lực trung bình đường thở (MAP: Mean Airway Pressure) 1.3 Cài đặt thông số ban đầu: - Mode thở: thở kiểm soát áp lực (PCV) - Áp lực thở vào PIP = 20 cmH2O sau tăng dần 1cmH2O khoảng thời gian < cho TVe đạt – 8ml/kg - Tần số thở: cài đặt theo lứa tuổi - Tỷ lệ I/E: 1/2 1.4 Điều chỉnh thông số: áp lực thở vào (PIP), tần số, FiO2, PEEP để đạt mục tiêu sau: - Mục tiêu oxy hóa máu: Kết hợp điều chỉnh FiO2 PEEP theo để đạt mục tiêu PaO2 = 55 – 80mmHg SpO2 = 88 – 95% - Mục tiêu TVe: Điều chỉnh PIP cho đạt mục tiêu TVe = – 8ml/kg  Nếu TVe > 8ml/kg: giảm PIP dần cmH2O đạt TVe = 8ml/kg Nếu mục tiêu oxy hóa máu đạt tiếp tục giảm PIP dần TVe = 6ml/kg  Nếu TVe < 6ml/kg: tăng dần PIP cmH2O (tối đa đến 30cmH2O) đạt TVe = 6ml/kg - Mục tiêu pH máu: trì 7.30 – 7.45  Nếu nhiễm toan (pH < 7.30): tăng dần tần số thở (tối đa 60 lần/phút) pH > 7.30 Nếu tần số thở f = 60 PaCO2< 25mmHg cho Nabicar để đưa pH máu lên 7.30  Nếu nhiễm kiềm (pH > 7.45): giảm dần tần số thở - Mục tiêu tỷ lệ I/E: trì I/E = 1/3 – 1/1 Thay đổi tốc độ dịng cho phù hợp Thơng khí nhân tạo tần số cao dao động (HFOV) 2.1 Chỉ định: Bệnh nhân thơng khí nhân tạo phương thức thông thường với PIP > 30 cmH2O FiO2> 80% kết hợp với biện pháp cải thiện oxy hóa máu mà chưa đạt mục tiêu oxy hóa máu,hoặc bệnh nhân có tai biến tràn khí màng phổi hay tràn khí trung thất thơng khí nhân tạo phương thức thông thường 2.2 Cách thức tiến hành: - Cài đặt thống số ban đầu: MAP = MAP phương thức thơng khí trước + 2cmH2O FiO2 = FiO2 cài đặt trước Tần số: 10Hz Điều chỉnh biên độ đủ để lồng ngực rung - Điều chỉnh thơng số: Giảm oxy Tăng oxy Giảm thơng khí Tăng thơng khí Tăng FiO2 Giảm FiO2 Tăng biên độ Giảm biên độ Tăng MAP Giảm MAP Tăng tần số Giảm tần số (1 – cmH2O) (1 – cmH2O) (1 - Hz) (1 - Hz) Nếu biên độ tối đa Nếu biên độ tối thiểu - Bệnh nhân cần cho an thần giãn thời gian HFOV Qui trình cai máy thở 3.1 Cai thở máy bệnh nhân thở HFOV: - Giảm FiO2< 40% trước giảm MAP (trừ có chứng tăng thơng khí) - Giảm MAP có chứng tăng thơng khí phim Xquang ngực (nở > khoang liên sườn) - Giảm MAP – cmH2O đạt – 10 cmH2O - Trong trường hợp tai biến áp lực (như tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất) ưu tiên giảm MAP trước giảm FiO2 - Giảm dần biên độ – cmH2O - Không giảm tần số - Cai thở HFOV MAP = -10cmH2O biên độ = 20 – 25 - Nếu tình trạng bệnh nhân ổn định, oxy máu tốt kết khí máu đạt yêu cầu chuyển sang phương thức thở máy thơng thường rút nội khí quản cho thở CPAP 3.2 Cai thở máy bệnh nhân thở máy thông thường 3.2.1 Thử nghiệm cai máy phương thức CPAP: - Tiến hành thử nghiệm khi:  FiO2 < 0.4 PEEP <  FiO2 PEEP < giá trị ngày hơm trước  Bệnh nhân có nhịp tự thở tốt (có thể xác định cách giảm tần số thở xuống 50% số phút)  Huyết áp tâm thu ≥ 90 mmHg không hỗ trợ thuốc vận mạch - Cách thức tiến hành:  Cài đặt CPAP = 5cmH2O, FiO2 = 50%  Nếu tần số thở ≤ 35 lần/phút thời gian phút => tiếp tục với thử nghiệm cai máy thở hỗ trợ áp lực  Nếu tần số thở > 35 lần/phút thời gian phút => tiến hành lại sau can thiệp thích hợp (hút đờm, giảm đau )  Nếu thử nghiệm CPAP không thành cơng: quay lại phương thức thở kiểm sốt trước 3.2.2 Thử nghiệm cai máy phương thức thở hỗ trợ áp lực (Pressure Support): 1, Cài đặt PEEP = FiO2 = 0.5 2, Cài đặt áp lực hỗ trợ (PS) ban đầu dựa vào tần số thở bệnh nhân thử nghiệm CPAP trước  Nếu tần số thử nghiệm CPAP < 25 lần/phút: đặt PS = cmH2O tiếp tục bước 3d  Nếu tần số thử nghiệm CPAP = 25 – 35 lần/phút: đặt PS = 20 cmH2O, sau giảm dần 5cmH2O sau phút cho tần số thở bệnh nhân trì mức 26 – 35 lần/phút tiếp tục bước 3a  Nếu thử nghiệm cai máy phương thức thở hỗ trợ áp lực không thành công: quay lại phương thức thở kiểm sốt trước 3, Giảm dần mức áp lực hỗ trợ: a, Giảm dần mức áp lực hỗ trợ 5cmH2O sau – 3giờ b, Nếu PS ≥ 10 khơng đáp ứng quay lại phương thức thở kiểm sốt trước Lặp lại thử nghiệm vào buổi sáng ngày hơm sau sau tiếp tục với bước 3a c, Nếu PS = khơng đáp ứng quay lại mức PS = 10 cmH2O Nếu đáp ứng trì cho bệnh nhân thở PS = hay 10 qua đêm tiếp tục cai sáng ngày hôm sau d, Nếu PS = mà đáp ứng thời gian ≥ tiến hành thử nghiệm tự thở không hỗ trợ sau 3.2.3 Thử nghiệm tự thở không hỗ trợ: - Cho bệnh nhân thở qua ống T CPAP ≤ cmH2O - Đánh giá thử nghiệm thành công khi:  SpO2 ≥ 90% hoặc/và PaO2 ≥ 60mmHg  Tự thở với TV > ml/kg thể trọng  Tần số thở ≤ 35 lần/phút  pH ≥ 7.3  Khơng có dấu hiệu khác suy hơ hấp (< dấu hiệu sau) o Nhịp tim tăng ≥ 120% so với giá trị bình thường theo tuổi o Sử dụng hô hấp phụ o Thở ngực bụng nghịch thường o Vã mồ hôi - Nếu thử nghiệm thành cơng: cân nhắc rút ống nội khí quản - Nếu thử nghiệm khơng thành cơng: quay lại phương thức thở PS = PHỤ LỤC - BẢNG ĐIỂM PRISM III Họ tên bệnh nhân: Người thực hiện: Các số Mã số bệnh án: Điểm chuẩn Giới hạn theo tuổi Sơ sinh Trẻ nhỏ Trẻ lớn 40-45 155 3 pH 7.0-7,28 tCO2 5-16,9 pH75 tCO2 PaO2 (mmHg) >34 42-49,9 11 Kali (mmol/l) Creatinin (µmol/l) >6,9 HATT (mmHg) Nhiệt độ Tần số tim Toan pH tCO2 (mmol/l) pH Ure (mmol/l) Bạch cầu/mm3 PT (s) PTT (s) Tiểu cầu/mm3 Đồng tử giãn Tổng điểm >75 >80 >80 >4,3 >115 >5,4 Tất nhóm tuổi < 3.000 >22 >22 >85 >57 100.000-200.000 50.000-100.000