Chương 1 TỔNG QUAN
1.5. ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI NẶNG DAI DẲNG Ở TRẺ EM
1.5.3. Điều trị biến chứng
Trẻ sPP/RP nhập ICU có thể mắc các biến chứng liên quan đến viêm phổi nặng, hay gặp nhất là nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn. Vi khuẩn có thể xâm nhập vào các cơ quan khác gây viêm màng não, viêm phúc mạc, viêm nội tâm mạc… Một số biến chứng hay gặp khác là tràn mủ màng phổi, áp xe phổi và tràn khí màng phổi 14,75,76. Ngồi ra trẻ có thể mắc các biến chứng liên quan đến bệnh lý nền.
Trẻ sPP có biến chứng tràn dịch/mủ màng phổi cần được chọc hút hoặc dẫn lưu cho đến khi hết dịch, trừ trường hợp thể tích dịch ít (dưới 10mm). Dịch hút ra cần được nuôi cấy, nhuộm Gram và tìm vi khuẩn lao nếu nghi ngờ. Kháng sinh cần tác dụng tốt trên cầu khuẩn Gram dương (Streptococcus
pneumonia, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes) và ngấm tốt vào
khoang màng phổi. Lựa chọn Ampicillin hoặc Cloxacillin kết hợp Gentamicin tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch, và điều chỉnh theo kết quả kháng sinh đồ. Nếu đáp ứng điều trị có thể chuyển Cloxacillin uống, tổng thời gian điều trị là 3 tuần, với ít nhất 7 ngày kháng sinh tiêm bắp hoặc tĩnh mạch. Trường hợp không cải thiện dù đã dẫn lưu và kháng sinh phù hợp, cần kiểm tra HIV và lao; có thể cân nhắc điều trị thử lao phổi – màng phổi. Sử dụng kháng sinh phổ rộng được khuyến cáo trong trường hợp nghi ngờ HAP hoặc viêm phổi – màng phổi sau phẫu thuật, sau chấn thương hoặc hội chứng hít. Các thuốc tiêu fibrin màng phổi (Urokinase) có thể được cân nhắc trong một số trường hợp tràn dịch/mủ màng phổi khu trú, nhưng hiệu quả thực sự còn tranh cãi. Điều trị ngoại khoa được chỉ định khi có biểu hiện nhiễm trùng và tràn dịch dai dẳng hoặc tồn tại các ổ cặn màng phổi 14,75,76.
Trẻ sPP có thể mắc áp xe phổi do nhu mô phổi bị hoại tử và mủ hóa. Nguyên nhân hàng đầu là do Staphylococcus aureus, có thể gặp Streptococcus
viridans, liên cầu nhóm A, hiếm hơn là Streptococcus pneumonia, Streptococcus pyogenes, Heamophilus influenzae 76,80. Áp xe phổi do
Staphylococcus aureus thường đi kèm tràn dịch màng phổi 81,82. Trong khi đó 70-90% áp xe phổi đơn độc (khơng kèm theo tràn dịch màng phổi) liên quan đến các vi khuẩn kỵ khí (Prevotella, Fusobacterium, Peptostreptococcus và
Bacteriodes) 83,84. Kháng sinh được lựa chọn cần có phổ tác dụng trên cả vi khuẩn ái khí và kị khí. Có thể phối hợp một thuốc kháng penicellinase (như Oxacillin hoặc Cloxacillin) với Clindamycin hoặc Piperacillin-tazobactam, hoặc Meropenem. Nếu nghi ngờ vi khuẩn gram âm, nhóm Aminoglycoside nên được sử dụng 85,86. Tổng thời gian điều trị từ 4-6 tuần, với ít nhất 2-3 tuần kháng sinh tiêm bắp hoặc tĩnh mạch. 80-90% áp xe phổi chỉ cần điều trị nội khoa. Những trường hợp thất bại sau 7-10 ngày điều trị kháng sinh phù hợp, can thiệp ngoại khoa cần được cân nhắc 85,86.
Trẻ sPP có biến chứng tràn khí màng phổi cần được tiến hành chọc hút khí màng phổi cấp cứu, nếu khơng cải thiện hoặc tái phát cần dẫn lưu khí qua thành ngực 76.
Một số căn nguyên vi khuẩn có thể gây biến chứng viêm phổi hoại tử ở trẻ sPP, các nang khí (pneumatoceles) được hình thành là hậu quả của hoại tử phế nang và tiểu phế quản tại chỗ. Căn nguyên có thể gặp Streptococcus pneumonia, Heamophilus influenzae, Klebsiella pneumonia, Escherichia coli,
nhưng Staphylococcus aureus vẫn là phổ biến nhất. Vì vậy, cần lựa chọn
kháng sinh có phổ tác dụng trên Staphylococcus aureus. Thời gian điều trị
phụ thuộc vào tiến triển lâm sàng, nhưng tối thiểu là 3 tuần. Phần lớn các nang khí sẽ tự biến mất trong 2-6 tháng. Một số trường hợp nang khí lớn trên 50% một bên phổi, hoặc có biến chứng rị phế quản – màng phổi áp lực sẽ cần dẫn lưu màng phổi hoặc phẫu thuật 87.