Nhận xét: Sau khi hiệu chỉnh, PaCO2 tăng cao > 70 mmHg khi nhập ICU làm
tăng nguy cơ tử vong gấp 5,4 lần (95%CI = 2,0 – 14,9), p = 0,001.
N gu y cơ t ử v o n g t íc h lũy
Đường cong Kaplan-Meier
Thời gian nằm ICU (ngày)
N gu y cơ t ử v o n g t íc h lũy
Đường cong Kaplan-Meier
Biểu đồ 3.10. Liên quan giữa OI trong 7 ngày đầu điều trị và nguy cơ tử vong
Nhận xét: Sau khi hiệu chỉnh, OI tăng ≥ 16 trong 7 ngày đầu điều trị làm tăng
nguy cơ tử vong gấp 3,9 lần (95%CI = 1,5 – 9,6), p = 0,004. Thời gian nằm ICU (ngày)
N gu y cơ t ử v o n g t íc h lũy
Chương 4 BÀN LUẬN
4.1. ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA sPP/RP 4.1.1. Đặc điểm dịch tễ học
Nghiên cứu được tiến hành trong thời gian 12 tháng trên tổng số 1098 bệnh nhân nhập khoa Điều trị tích cực cho thấy sPP/RP khá thường gặp tại ICU,
chiếm tỷ lệ 17% trẻ nhập ICU nói chung, và 34,3% trẻ nhập ICU vì viêm phổi nặng (gồm 93 trẻ sRP, 34 trẻ sPP và 60 trẻ sPP+RP). Tỷ lệ mắc viêm phổi nặng tái diễn (sRP và sPP+RP) là 13,9% bệnh nhân nhập ICU và 28,1% trẻ viêm phổi nặng nhập ICU. Tỷ lệ mắc viêm phổi nặng dai dẳng (sPP và sPP+RP) là 8,6% bệnh nhân nhập ICU và 17,3% viêm phổi nặng nhập ICU.
Theo các nghiên cứu trước đây, như nghiên cứu của Saad và cộng sự (2013) 2 tại Ai Cập trên 1228 trẻ, Owayed và cộng sự (2000) 9 tại Canada trên 2952 trẻ, hay Ciftci và cộng sự (2003) 32 tại Thổ Nhĩ Kỳ trên 788 trẻ, kết quả đều cho tỷ lệ mắc RP từ 7,7-9% trẻ viêm phổi nhập viện, khơng có sự khác biệt giữa các nước đang phát triển hay các nước phát triển. Saad và cộng sự chỉ ra rằng, trung bình trong 10 trẻ viêm phổi nhập viện có 1 trẻ mắc PP/RP 2. Như vậy, kết quả của đề tài cho thấy trẻ viêm phổi nặng nhập ICU có tỷ lệ mắc PP/RP cao hơn nhiều so với trẻ viêm phổi thơng thường, trung bình cứ 3 trẻ viêm phổi nặng
nhập ICU có 1 trẻ mắc PP/RP. Nghiên cứu của Bolursaz và cộng sự (2017) 1 tại Iran trên 601 trẻ viêm phổi nhập viện cũng cho tỷ lệ mắc PP/RP khá cao (38,1%), tương đồng với kết quả nghiên cứu của đề tài. Tuy nhiên, nghiên cứu này được thực hiện tại khoa Nhi của viện nghiên cứu quốc gia về Lao và Bệnh phổi, tại thủ đô Tehran, là nơi chuyên thu nhận và điều trị các bệnh nhi mắc lao, vì vậy tỷ lệ lao phổi trong nghiên cứu rất cao (30,7% trẻ PP), làm tăng tỷ lệ mắc PP/RP, đặc biệt là PP so với các nghiên cứu khác.
Lứa tuổi có liên quan đến tỷ lệ mắc và nhập ICU của trẻ sPP/RP. Phần lớn
trẻ sPP/RP trong nghiên cứu là trẻ nhỏ < 12 tháng (chiếm tới 65,2%), tuổi trung
vị chỉ là 7 tháng tuổi, thấp hơn so với tuổi nhập viện của trẻ PP/RP nói chung trong các nghiên cứu khác. Tuổi trung bình của trẻ PP/RP nhập viện theo Saad và cộng sự là 3,2 ± 3,8 tuổi 2, theo Bolursaz và cộng sự là 8 tuổi 1, các nghiên cứu của Owayed 9 và Ciftci 32 trên trẻ RP nhập viện cho kết quả tuổi trung bình lần lượt là 3,7 tuổi và 23,6 tháng. Sự khác biệt này do trẻ nhỏ khi mắc viêm phổi dễ suy hơ hấp và có nguy cơ nhập ICU cao hơn. Nghiên cứu của Hsu và cộng sự (2015) trên 12.577 trẻ viêm phổi nặng cho thấy lứa tuổi chính phải nhập ICU là 0-2 tuổi (48,4%) 5.
Tỷ lệ mắc sPP/RP ở trẻ nam cao hơn trẻ nữ (1,9/1). Hầu hết các nghiên cứu
trước đây đều cho kết quả tương tự, khơng có sự khác biệt về giới giữa các nhóm sRP, sPP và sPP+RP. Tỷ lệ trẻ nam trong nghiên cứu của Saad trên trẻ PP/RP 2
là 65%, của Kumar trên trẻ PP là 65,8% và của Ciftci trên trẻ RP là 69%. Các nghiên cứu trong nước của Phạm Ngọc Toàn và Phạm Thị Thanh Tâm trên trẻ RP cũng cho tỷ lệ trẻ nam lần lượt 64,1% và 66,3%, của Phạm Thu Nga trên trẻ PP tỷ lệ nam/nữ là 2,1/1. Một số tác giả nghiên cứu về sự liên quan giữa giới và khả năng mắc viêm phổi ở trẻ em cho rằng có sự ảnh hưởng của hormone sinh dục lên hệ thống miễn dịch thông qua hiệu quả hoạt động của các đại thực bào phế nang, của miễn dịch tế bào và các cytokines điều hòa miễn dịch, dẫn đến trẻ nam dễ mắc viêm phổi và nhiễm trùng hơn so với trẻ nữ khi có phơi nhiễm với tác nhân gây bệnh 119.
Suy dinh dưỡng được cho là một yếu tố quan trọng liên quan đến mức độ nặng của viêm phổi do làm tăng nguy cơ mắc các tác nhân vi khuẩn như
Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Escherichia coli, hay Haemophilus influenzae, dẫn đến tăng tỷ lệ nhập ICU và tỷ
Toàn là 19,3%, cao gấp 11 lần (95%CI: 1,9 – 60,6) so với nhóm chứng là trẻ khỏe mạnh nhập viện do viêm phổi lần đầu. Trẻ sPP/RP trong nghiên cứu có tỷ
lệ suy dinh dưỡng cao (40,1%), với 23% suy dinh dưỡng nặng. Tình trạng suy
dinh dưỡng, đặc biệt là suy dinh dưỡng nặng làm tăng nguy cơ nhập ICU ở trẻ sPP/RP trong các đợt viêm phổi. Tuy nhiên, theo hướng ngược lại, các đợt viêm phổi mắc phải ở trẻ sPP/RP làm rối loạn sự phát triển thể chất của trẻ và dẫn đến suy dinh dưỡng. Kết quả Bảng 3.1 cũng chỉ ra điều này, trẻ mắc viêm phổi tái diễn (nhóm sRP và sPP+RP) là đối tượng mắc suy dinh dưỡng cao hơn so với nhóm khơng có viêm phổi tái diễn (sPP), sự khác biệt có ý nghĩa với p < 0,001.
Đây là vòng xoắn bệnh lý và là thách thức đối với các bác sĩ lâm sàng trong điều trị trẻ sPP/RP.
Bệnh viện Nhi Trung ương là bệnh viện tuyến cuối trong điều trị các bệnh lý ở trẻ em, bệnh nhân trong nghiên cứu đến từ cả 3 miền, nhưng chủ yếu là các tỉnh miền Bắc (83,4%), miền Trung chiếm 15,0%, miền Nam 1,6%. Phần lớn trẻ sống tại khu vực nông thôn hoặc thành thị ngồi Hà Nội, có thể liên quan tới điều kiện y tế hạn chế, thiếu các cơ sở y tế chuyên khoa Nhi, dẫn tới sự chậm trễ trong việc phát hiện và kiểm soát bệnh, đặc biệt là các bệnh lý nền, làm tăng nguy cơ nhập ICU của trẻ sPP/RP.
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng của trẻ sPP/RP tại thời điểm nhập ICU
4.1.2.1. Tình trạng suy hơ hấp
Bảng 3.4 cho thấy, tất cả 187 trẻ sPP/RP trong nghiên cứu đều có tình trạng suy hơ hấp giảm PaO2 máu khi nhập ICU, với 13,4% trẻ cần hỗ trợ thở O2/ CPAP/ N-PPV và 86,6% cần thở máy xâm nhập trong 24 giờ đầu nhập ICU, trong đó 11,2% cần hỗ trợ thở máy HFO. Tỷ lệ trẻ sPP/RP cần hỗ trợ thở máy
xâm nhập trong nghiên cứu khá cao khi so sánh với nghiên cứu trên trẻ viêm phổi nặng nhập ICU nói chung. Hsu và cộng sự (2015) chỉ ra rằng 31,1% -
nghiên cứu kết luận phải thở máy xâm nhập là một yếu tố liên quan đến tử vong ở trẻ mắc viêm phổi nặng nhập ICU 5. Koh và cộng sự (2017) 6 cũng cho kết luận tương tự, với tỷ lệ thở máy xâm nhập ở trẻ viêm phổi nặng nhập ICU là 64,9% ở nhóm sống và 90,6% ở nhóm tử vong. Kết quả này cho thấy tình trạng suy hô hấp nặng ở trẻ sPP/RP so với trẻ viêm phổi thơng thường, có thể liên quan đến sự khác biệt về căn nguyên vi sinh hoặc tình trạng bệnh lý nền của trẻ.
Trong đề tài này, tỷ lệ trẻ sPP/RP được hỗ trợ thở N-PPV tại ICU rất thấp (chỉ 8%), 78,6% trẻ được đặt ống nội khí quản trước khi nhập ICU mà không được hỗ trợ CPAP hoặc N-PPV. Câu hỏi đặt ra là liệu áp dụng thở N-PPV sớm có thể cải thiện suy hơ hấp và tránh được đặt ống nội khí quản ở trẻ sPP/RP? Đề tài không đánh giá hiệu quả của thở N-PPV do phần lớn trẻ nhập ICU đã trong tình trạng suy hơ hấp nặng phải thở máy xâm nhập nên khơng có nhận xét, tuy nhiên nhiều nghiên cứu đã chỉ ra áp dụng thở N-PPV cho kết quả rất khả quan trong điều trị suy hô hấp cấp ở trẻ em. Theo Najaf-Zadeh và Leclerc (2011), N- PPV được dung nạp tốt ở trẻ em, ít biến chứng và có hiệu quả cao trong cải thiện trao đổi khí ở trẻ mắc viêm phổi với 22% - 100% bệnh nhân tránh được đặt ống nội khí quản 120. Một báo cáo khác của Yaman và cộng sự (2016) trên 137 trẻ được áp dụng N-PPV tại ICU cho thấy 70% tránh được đặt ống nội khí quản (42,5% trẻ thở CPAP và 57,5% thở BiPAP), mặc dù 83,8% trẻ trong nghiên cứu có bệnh lý nền đi kèm 121. Tại Bệnh viện Nhi Trung ương, nghiên cứu của Trần Duy Vũ và cộng sự (2021) cũng cho tỷ lệ thành công cao (61,3%) trong áp dụng CPAP điều trị suy hô hấp cấp ở trẻ em 122. Trẻ sPP/RP với các bệnh lý nền đi kèm, là đối tượng nguy cơ cao mắc suy hô hấp nặng và phải thở máy xâm nhập, vì vậy trẻ cần được phát hiện sớm tình trạng nặng và theo dõi tại các đơn vị cấp cứu hoặc ICU để có các biện pháp hỗ trợ hơ hấp phù hợp.
Mức độ thiếu oxy máu tại thời điểm nhập ICU của trẻ sPP/RP khơng có nhiều khác biệt so với các nghiên cứu ở trẻ viêm phổi nặng nhập ICU. Bảng 3.5
cho thấy OI trung bình của trẻ sPP/RP là 8,4 ± 9,3, với 17,1% OI tăng cao ≥ 16 tại thời điểm nhập ICU. Nghiên cứu của Koh và cộng sự (2017) cho kết quả OI trung bình với nhóm sống là 6,6 (95%CI = 3,4 – 11,8) và nhóm tử vong là 16,1 (95%CI = 9,2 – 25,7) ở trẻ viêm phổi nặng nhập ICU 6. Các nghiên cứu trên trẻ ARDS cho kết quả cao hơn, theo Trần Văn Trung (2019) 98 OI trung bình là 23,1 ± 15,2 tại thời chẩn đốn ARDS. Theo nghiên cứu của Rsovac và cộng sự (2020)
97 trên 70 trẻ ARDS,OI trung bình trong ngày đầu thở máy là 13,2 (95%CI = 11,7 – 14,7). Trẻ mắc viêm phổi nặng dai dẳng (nhóm sPP và sPP+RP) có mức độ thiếu oxy máu nặng hơn so với nhóm sRP tại thời điểm nhập ICU, với các giá trị trung bình của OI, OSI, PF, SF và tỷ lệ OI cao ≥ 16 hoặc OSI ≥ 12,3 đều cao hơn đáng kể, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Các chỉ số máy thở và tỷ lệ thở máy HFO (Bảng 3.3 và 3.5) ở nhóm viêm phổi nặng dai dẳng (sPP và sPP+RP) tại thời điểm nhập ICU cũng cao hơn nhóm sRP, tuy nhiên chưa có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Như vậy, trẻ viêm phổi nặng dai dẳng khi nhập ICU có mức độ suy hơ hấp và nhu cầu thơng khí nhân tạo cao hơn so với trẻ sRP, có thể do tổn thương phổi nặng và kém đáp ứng với điều trị.
Tình trạng suy hơ hấp tăng PaCO2 máu khá thường gặp, chiếm tới 54% trẻ sPP/RP tại thời điểm nhập ICU (Bảng 3.3). Nghiên cứu của Nguyễn Quang Hưng (2011) trên 150 trẻ suy hô hấp cấp tại khoa Cấp cứu chống độc – Bệnh viện Nhi Trung ương cho kết quả tăng PaCO2 máu là 43,3% sau khi trẻ đã được xử trí ban đầu 123. Tại khoa Hồi sức cấp cứu Nhi - Bệnh viện Saintpaul, tỷ lệ này theo Nguyễn Trung Hiếu (2017) là 29,1% trên 182 trẻ suy hô hấp cấp 124. Một nghiên cứu khác của Trần Văn Trung (2019) trên 98 bệnh nhân ARDS điều trị khoa Điều trị tích cực – Bệnh viện Nhi Trung ương cho kết quả cao hơn (44,9%), nồng độ PaCO2 máu trung bình ở thời điểm chẩn đốn ARDS là 48,7 ± 16,8 98. Như vậy, tỷ lệ gặp suy hô hấp tăng PaCO2 máu ở trẻ sPP/RP có xu hướng cao hơn so với trẻ suy hơ hấp nói chung tại các đơn vị cấp cứu hoặc hồi
sức Nhi khoa, ngay cả ở nhóm ARDS. Mức độ tăng PaCO2 cũng nặng hơn, với nồng độ PaCO2 máu trung bình 56,7 ± 24,9 và tỷ lệ PaCO2 máu tăng cao > 70 mmHg chiếm tới 23,5% tại thời điểm nhập ICU, mặc dù đã được hỗ trợ hơ hấp trước đó (Bảng 3.4). Trẻ suy hơ hấp cấp với PaCO2 máu > 70 mmHg có thể gây các triệu chứng thần kinh nặng nề như rối loạn tri giác, phù gai thị, rối loạn nhịp thở... liên quan đến tình trạng giãn mạch, toan máu và tăng áp lực nội sọ 108,124. Với kết quả này, đề tài cho thấy sự cần thiết theo dõi và phát hiện sớm suy hô hấp tăng PaCO2 ở trẻ sPP/RP để có những quyết định phù hợp trong tìm và giải quyết ngun nhân, cũng như có phương thức hỗ trợ hô hấp hiệu quả.
Về nguyên nhân tăng PaCO2 máu, các kết quả ban đầu gợi ý nhiễm virus và
mắc các bệnh lý nền về hô hấp (đặc biệt là các bất thường đường thở) có thể là các yếu tố quan trọng đóng góp vào tình trạng suy hô hấp tăng PaCO2 ở trẻ sPP/RP. Bảng 3.3 cho thấy tỷ lệ suy hô hấp tăng PaCO2 cao hơn ở trẻ viêm phổi
tái diễn (sRP và sPP+RP) so với trẻ sPP, cao nhất ở nhóm sPP+RP (73,3%), sự khác biệt có ý nghĩa với p = 0,001. Theo kết quả Bảng 3.11, đây cũng là nhóm có tỷ lệ nhiễm virus cao hơn: 56% ở nhóm sRP và 62% ở nhóm sPP+RP so với 47% ở nhóm sPP, các tổn thương tiểu phế quản (viêm tiểu phế quản cấp – actue bronchiolitis hoặc viêm hoại tử tiểu phế quản – necrotizing bronchiolitis) gây khò khè và tăng PaCO2 trên lâm sàng thường gặp trong viêm phổi do virus hoặc vi khuẩn khơng điển hình mà ít gặp do vi khuẩn sinh mủ 39. Ngoài ra, các bệnh lý nền về hô hấp, đặc biệt là các vấn đề của đường thở (dị dạng đường thở, PIBO, hen phế quản...) hoặc các dị tật lồng ngực có thể dẫn đến rối loạn thơng khí nặng nề khi trẻ mắc viêm phổi và làm tăng PaCO2 máu 125. Tỷ lệ mắc các bệnh lý này ở nhóm sRP là 36,6%, sPP+RP là 33,3%, trong khi ở nhóm sPP chỉ là 2,9%, sự khác biệt có ý nghĩa với p = 0,001 (Bảng 3.12).
Tóm lại, trẻ sPP/RP có tình trạng suy hơ hấp nặng nề khi nhập ICU với 86,6% phải thở máy xâm nhập trong 24 giờ đầu nhập ICU, trong đó 11,2% thở
máy HFO. Mức độ thiếu oxy máu nặng mặc dù được hỗ trợ hơ hấp trước đó, với 14,4% có OSI cao ≥ 12,3; 15,5% OI ≥ 16. Tăng PaCO2 máu thường gặp (chiếm 54%), tỷ lệ PaCO2 máu tăng cao > 70 mmHg chiếm tới 23,5% tại thời điểm nhập ICU.
4.1.2.2. Tình trạng huyết động
Tỷ lệ cao (36,4%) trẻ sPP/RP trong nghiên cứu có tình trạng suy tuần hoàn khi nhập ICU (Bảng 3.6). Nghiên cứu của Shi và cộng sự (2020) cho thấy tỷ lệ
suy tuần hoàn ở trẻ mắc viêm phổi nhập ICU thấp hơn (12,4%) 126. Tỷ lệ này trong nghiên cứu của Koh (2017) là 14,1% ở nhóm sống và 59,4% ở nhóm tử vong 6. Tỷ lệ suy tuần hồn cao có thể liên quan đến tình trạng nhiễm khuẩn nặng, đặc biệt là Staphylococcus auerus, dẫn đến sốc nhiễm khuẩn hoặc hội
chứng sốc độc tố. Trẻ sPP có tỷ lệ suy tuần hồn cao hơn (50%) so với nhóm sRP (34,2%) và sPP+RP (31,7%), đây là nhóm có biểu hiện nhiễm khuẩn nặng với tình trạng giảm bạch cầu và CRP máu tăng > 80 mg/l đều cao hơn các nhóm cịn lại, p < 0,05 (Bảng 3.7), sPP cũng là nhóm có tỷ lệ mắc Staphylococcus auerus cao nhất (23,5%) (Bảng 3.9).
VIS trung bình của trẻ sPP/RP tại thời điểm nhập ICU là 9,7 ± 19,3, trẻ có VIS cao > 20 tại thời điểm nhập ICU chiếm tới 13,9% (Bảng 3.6). VIS được Gaies và cộng sự (2010) sử dụng lần đầu trong đánh giá tình trạng huyết động ở bệnh nhân sau phẫu thuật tim 127, tuy nhiên các nghiên cứu gần đây cho thấy có thể áp dụng VIS trong đánh giá mức độ nặng về tình trạng huyết động và tiên lượng tử vong ở các bệnh nhân ICU nói chung, đặc biệt ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn 94. Haque và cộng sự (2015) 93 nghiên cứu sự liên quan giữa VIS và tử vong ở trẻ sốc nhiễm khuẩn, tác giả sử dụng giá trị VIS lớn nhất trong 48 giờ đầu