Đối tượng Nghi ngờ
vi khuẩn Nghi ngờ vi khuẩn khơng điển hình Nghi ngờ Influenza Tiêm đầy đủ (H. influenza type b và S. pneumonia, conjugated-vaccine) hoặc Ít chủng pneumococcal xâm lấn kháng penicillin
tại địa phương
Ampicillin hoặc Penicillin G Thay thế: Ceftriaxone hoặc Cefotaxime ± phối hợp: Vancomycin hoặc Clindamycin nếu nghi ngờ CA-MRSA Azithromycin (phối hợp β-lactam nếu không chắc chắn) Thay thế: Clarithromycin hoặc Erythromycin; Doxycycline cho trẻ > 7 tuổi; Levofloxacin cho người trưởng thành,
hoặc không dung nạp Macrolides Oseltamivir (hoặc Zanamivir cho trẻ ≥7 tuổi) Thay thế: Peramivir; Oseltamivir tĩnh mạch và Zanamivir tĩnh mạch (thiếu các đánh giá lâm sàng ở trẻ em)
Tiêm không đầy đủ (H. influenza type b và S. pneumonia, conjugated-vaccine) hoặc Nguy cơ mắc chủng pneumococcal xâm lấn kháng penicillin cao tại địa phương
Ceftriaxone hoặc Cefotaxime Thay thế: Levofloxacin ± phối hợp Vancomycin hoặc Clindamycin nếu nghi ngờ CA-MRSA
Như trên Như trên
1.5.2.2. Viêm phổi bệnh viện (HAP) và viêm phổi liên quan thở máy (VAP)
Trẻ sPP điều trị tại ICU, có thời gian điều trị kéo dài hoặc phải thực hiện các can thiệp xâm lấn để chẩn đoán và điều trị bệnh nền, nên HAP và VAP là các vấn đề quan trọng cần được quan tâm.
Việc sử dụng kháng sinh trong điều trị HAP/VAP cần dựa theo đặc điểm căn nguyên vi sinh của từng nơi cụ thể 6. Kháng sinh ban đầu nên có phổ tác dụng trên cả vi khuẩn âm và gram dương. Lựa chọn tối ưu được khuyến cáo là nhóm Imipenem hoặc Meropenem, có thể phối hợp Vancomycin hoặc
Teicoplanin, hoặc Clindamycin ở những nơi có tỷ lệ mắc MRSA cao 14. Nếu
trẻ có nguy cơ nhiễm nấm, Amphotericin B hoặc Fluconazole có thể được sử dụng. Bệnh nhân ghép tủy hoặc bạch cầu cấp, suy giảm miễn dịch, các kháng
sinh có phổ tác dụng trên Pneumocystis carinii được khuyến cáo
(Trimethoprim-sulfamethoxazole hoặc Pentamidine) 6,14,79.
Một số liệu pháp kháng sinh được gợi ý trong điều trị HAP/VAP cho trẻ > 6 tháng tuổi: 14
+ Gentamicin 2.5 mg/kg IV mỗi 8 giờ kết hợp Meropenem 20 mg/kg IV mỗi 8 giờ. Hoặc
+ Gentamicin 2.5 mg/kg IV mỗi 8 giờ kết hợp Piperacillin-tazobactam 75 mg/kg IV mỗi 8 giờ. Hoặc
+ Gentamicin 2.5 mg/kg IV mỗi 8 giờ kết hợp Ticarcillin-clavulanate 50 mg/kg IV mỗi 4 giờ. Hoặc
+ Gentamicin 2.5 mg/kg IV mỗi 8 giờ kết hợp Clindamycin 10 mg/kg IV mỗi 6 giờ (lưu ý: hữu ích bao phủ vi khuẩn kị khí). Hoặc
+ Gentamicin 2.5 mg/kg IV mỗi 8 giờ kết hợp Ceftazidime 50 mg/kg IV mỗi 8 giờ (lưu ý: khơng bao phủ nhóm kị khí).
Nếu nghi ngờ MRSA, thêm Vancomycin vào bất kì phác đồ nào phía trên. Nếu trực khuẩn gram âm sinh β- lactamase phổ rộng có tần suất mắc cao ở bệnh viện thì những liệu pháp trên nên được thay thế bằng:
+ Amikacin 5 mg/kg IV mỗi 8 giờ kết hợp Meropenem 20 mg/kg IV mỗi 8 giờ.
1.5.3. Điều trị biến chứng
Trẻ sPP/RP nhập ICU có thể mắc các biến chứng liên quan đến viêm phổi nặng, hay gặp nhất là nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn. Vi khuẩn có thể xâm nhập vào các cơ quan khác gây viêm màng não, viêm phúc mạc, viêm nội tâm mạc… Một số biến chứng hay gặp khác là tràn mủ màng phổi, áp xe phổi và tràn khí màng phổi 14,75,76. Ngồi ra trẻ có thể mắc các biến chứng liên quan đến bệnh lý nền.
Trẻ sPP có biến chứng tràn dịch/mủ màng phổi cần được chọc hút hoặc dẫn lưu cho đến khi hết dịch, trừ trường hợp thể tích dịch ít (dưới 10mm). Dịch hút ra cần được nuôi cấy, nhuộm Gram và tìm vi khuẩn lao nếu nghi ngờ. Kháng sinh cần tác dụng tốt trên cầu khuẩn Gram dương (Streptococcus
pneumonia, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes) và ngấm tốt vào
khoang màng phổi. Lựa chọn Ampicillin hoặc Cloxacillin kết hợp Gentamicin tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch, và điều chỉnh theo kết quả kháng sinh đồ. Nếu đáp ứng điều trị có thể chuyển Cloxacillin uống, tổng thời gian điều trị là 3 tuần, với ít nhất 7 ngày kháng sinh tiêm bắp hoặc tĩnh mạch. Trường hợp không cải thiện dù đã dẫn lưu và kháng sinh phù hợp, cần kiểm tra HIV và lao; có thể cân nhắc điều trị thử lao phổi – màng phổi. Sử dụng kháng sinh phổ rộng được khuyến cáo trong trường hợp nghi ngờ HAP hoặc viêm phổi – màng phổi sau phẫu thuật, sau chấn thương hoặc hội chứng hít. Các thuốc tiêu fibrin màng phổi (Urokinase) có thể được cân nhắc trong một số trường hợp tràn dịch/mủ màng phổi khu trú, nhưng hiệu quả thực sự còn tranh cãi. Điều trị ngoại khoa được chỉ định khi có biểu hiện nhiễm trùng và tràn dịch dai dẳng hoặc tồn tại các ổ cặn màng phổi 14,75,76.
Trẻ sPP có thể mắc áp xe phổi do nhu mô phổi bị hoại tử và mủ hóa. Nguyên nhân hàng đầu là do Staphylococcus aureus, có thể gặp Streptococcus
viridans, liên cầu nhóm A, hiếm hơn là Streptococcus pneumonia, Streptococcus pyogenes, Heamophilus influenzae 76,80. Áp xe phổi do
Staphylococcus aureus thường đi kèm tràn dịch màng phổi 81,82. Trong khi đó 70-90% áp xe phổi đơn độc (khơng kèm theo tràn dịch màng phổi) liên quan đến các vi khuẩn kỵ khí (Prevotella, Fusobacterium, Peptostreptococcus và
Bacteriodes) 83,84. Kháng sinh được lựa chọn cần có phổ tác dụng trên cả vi khuẩn ái khí và kị khí. Có thể phối hợp một thuốc kháng penicellinase (như Oxacillin hoặc Cloxacillin) với Clindamycin hoặc Piperacillin-tazobactam, hoặc Meropenem. Nếu nghi ngờ vi khuẩn gram âm, nhóm Aminoglycoside nên được sử dụng 85,86. Tổng thời gian điều trị từ 4-6 tuần, với ít nhất 2-3 tuần kháng sinh tiêm bắp hoặc tĩnh mạch. 80-90% áp xe phổi chỉ cần điều trị nội khoa. Những trường hợp thất bại sau 7-10 ngày điều trị kháng sinh phù hợp, can thiệp ngoại khoa cần được cân nhắc 85,86.
Trẻ sPP có biến chứng tràn khí màng phổi cần được tiến hành chọc hút khí màng phổi cấp cứu, nếu khơng cải thiện hoặc tái phát cần dẫn lưu khí qua thành ngực 76.
Một số căn nguyên vi khuẩn có thể gây biến chứng viêm phổi hoại tử ở trẻ sPP, các nang khí (pneumatoceles) được hình thành là hậu quả của hoại tử phế nang và tiểu phế quản tại chỗ. Căn nguyên có thể gặp Streptococcus pneumonia, Heamophilus influenzae, Klebsiella pneumonia, Escherichia coli,
nhưng Staphylococcus aureus vẫn là phổ biến nhất. Vì vậy, cần lựa chọn
kháng sinh có phổ tác dụng trên Staphylococcus aureus. Thời gian điều trị
phụ thuộc vào tiến triển lâm sàng, nhưng tối thiểu là 3 tuần. Phần lớn các nang khí sẽ tự biến mất trong 2-6 tháng. Một số trường hợp nang khí lớn trên 50% một bên phổi, hoặc có biến chứng rị phế quản – màng phổi áp lực sẽ cần dẫn lưu màng phổi hoặc phẫu thuật 87.
1.5.4. Điều trị bệnh lý nền
Các bệnh lý nền ở trẻ sPP cần được xác định chẩn đoán và kiểm soát tốt. Tuy nhiên, phần lớn các bệnh lý này phức tạp và khó điều trị. Nghiên cứu của
Montella và cộng sự cho thấy, các bệnh lý nền ở nhóm PP/RP có tổn thương lặp lại tại một vùng phổi chủ yếu là hội chứng thùy giữa phổi phải và các bất thường giải phẫu bẩm sinh của đường thở hoặc hệ tim mạch… Trong khi đó, 75% bệnh lý nền ở nhóm trẻ với tổn thương đa thùy phổi là các bệnh lý do gen 3. Mơ hình bệnh thay đổi theo chủng tộc và điều kiện kinh tế - xã hội ở từng quốc gia và khu vực 3,9,8. Hiện cịn thiếu các dữ liệu trên nhóm trẻ viêm phổi nặng nhập ICU. Vì vậy, câu hỏi các bệnh lý nền trẻ mắc phải có ảnh hưởng ra sao lên quá trình viêm phổi vẫn cịn tranh cãi. Việc có nên can thiệp điều trị bệnh lý nền trong quá trình trẻ mắc viêm phổi, mức độ can thiệp, và ảnh hưởng của các can thiệp này lên kết quả điều trị chung đến nay vẫn chưa có câu trả lời. Trẻ sPP điều trị tại ICU thường có các tình trạng nặng đi kèm, việc áp dụng các can thiệp này càng đòi hỏi được đánh giá một cách thận trọng, vì trẻ có thể nặng hơn do các quyết định điều trị không phù hợp.
1.6. CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI NẶNG DAI DẲNG Ở TRẺ EM PHỔI NẶNG DAI DẲNG Ở TRẺ EM
Đến nay chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá kết quả điều trị và các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị ở trẻ PP/RP, cũng như trẻ sPP nhập ICU. Nhìn chung, các dữ liệu trên trẻ viêm phổi nặng nhập ICU chỉ ra một số yếu tố chính liên quan đến tử vong gồm các yếu tố dịch tễ lâm sàng, một số chỉ số cận lâm sàng, căn nguyên vi sinh và tình trạng mắc các bệnh lý nền đi kèm. Các yếu tố này cũng có thể là yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị ở trẻ sPP nhập ICU.
1.6.1. Một số yếu tố dịch tễ lâm sàng, cận lâm sàng
1.6.1.1.Tuổi và giới
Nhìn chung, lứa tuổi càng nhỏ là một yếu tố liên quan đến tiên lượng xấu và tăng nguy cơ tử vong được nhiều tác giả ghi nhận ở trẻ mắc viêm phổi cần nhập viện nói chung, đặc biệt ở các nước đang phát triển. Ngưỡng tuổi có sự khác biệt giữa các nghiên cứu. Nghiên cứu của Djelantik và cộng sự cho kết
quả tuổi nhỏ hơn 4 tháng có ý nghĩa trong tiên lượng tử vong sau khi phân tích đa biến 88. Demers và cộng sự cho rằng, tuổi từ 2 – 11 tháng tuổi là một yếu tố nguy cơ độc lập cho tử vong ở trẻ nhiễm trùng đường hô hấp dưới phải nhập viện 89.
Tuy nhiên một số tác giả khác nhận định rằng, giá trị tiên lượng tử vong của yếu tố dịch tễ như nhóm tuổi nhỏ, hay giới ở nhóm trẻ viêm phổi nặng nhập ICU không thực sự rõ ràng 6. Nó bị chi phối bởi các yếu tố khác nữa, đặc biệt là suy dinh dưỡng 90. Trong khi đó, nghiên cứu của Hsu và cộng sự trên 12.577 trẻ viêm phổi nhập ICU cho thấy, mặc dù lứa tuổi nhỏ từ 0 – 2 tuổi chiếm đa số trẻ viêm phổi nặng nhập ICU, nhưng tỷ lệ tử vong lại cao nhất ở nhóm trẻ lớn từ 12 – 17 tuổi 5.
Hầu hết các nghiên cứu đều ghi nhận tỷ lệ mắc viêm phổi ở trẻ nam cao hơn trẻ nữ, nhưng không ghi nhận sự khác biệt về tỷ lệ tử vong 6,91.
1.6.1.2. Tình trạng dinh dưỡng
Suy dinh dưỡng nặng là yếu tố làm tăng nguy cơ tử vong được nhiều tác giả chấp nhận trong các nghiên cứu ở trẻ viêm phổi nói chung 90. Bên cạnh đó, các yếu tố kinh tế - xã hội quyết định tình trạng dinh dưỡng và hệ thống chăm sóc sức khỏe cũng ảnh hưởng nhất định tới kết quả điều trị ở trẻ viêm phổi nặng. Điều này liên quan đến trẻ có được xử trí tốt trước khi nhập ICU và có được chuyển đến ICU kịp thời khơng. Trẻ nhập ICU muộn sẽ có nguy cơ tử vong cao hơn 6.
1.6.1.3. Số đợt mắc viêm phổi
Một số nghiên cứu chỉ ra có sự liên quan giữa số đợt nằm viện do viêm phổi hoặc do bệnh lý nền ở trẻ mắc viêm phổi tái diễn với nguy cơ nhiễm các chủng gram âm đa kháng kháng sinh, vì vậy có thể làm tăng nguy cơ thất bại trong điều trị và tử vong. Hai lý do chính được đưa ra là sự rối loạn về chức năng miễn dịch và tăng phơi nhiễm do tần suất nhập viện nhiều lần 92. Tương tự, trẻ viêm phổi dai dẳng với thời gian nằm viện kéo dài, việc sử dụng kháng
sinh phổ rộng kéo dài và thực hiện các thủ thuật xâm lấn như thở máy xâm nhập, đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, can thiệp ngoại khoa… làm tăng nguy cơ mắc các tác nhân HAP/VAP, ảnh hưởng đến thời gian điều trị, thời gian thở máy/nằm ICU và kết cục chung (tỷ lệ tử vong).
1.6.1.4. Các dấu hiệu lâm sàng và tình trạng nặng khi nhập ICU
Các dấu hiệu lâm sàng tại thời điểm nhập ICU liên quan đến tiên lượng xấu ở bệnh nhi viêm phổi nặng bao gồm: ngừng thở, khị khè, li bì/ngủ gà hoặc vật vã kích thích/khóc thét 6,89. Một số tình trạng nặng khi nhập ICU gồm phải thở máy xâm nhập, ARDS, sốc nhiễm khuẩn, suy đa tạng khiến
nguy cơ tử vong cao hơn 6. Điểm VIS trong 24 – 48 giờ đầu nhập ICU cũng
được một số tác giả chỉ ra có liên quan đến tử vong ở nhóm bệnh nhân ICU nói chung, đặc biệt ở bệnh nhân có tình trạng sốc nhiễm khuẩn, với điểm cắt phân tách nhóm sống và nhóm tử vong khác nhau tùy theo từng nghiên cứu 93,94.
Các chỉ số phản ánh tình trạng giảm oxy hóa máu như SpO2/FiO2 (SF), PaO2/FiO2 (PF), OSI hoặc OI, cùng với một số thang điểm đánh giá tình trạng nặng tại ICU như điểm PRISM III, PELOD-2 hoặc PIM3 được nhiều tác giả ghi nhận có giá trị theo dõi điều trị và tiên lượng tử vong tốt, với điểm cắt (cutoff – points) khác nhau tùy theo đối tượng nghiên cứu 95-97. Các thang điểm này chủ yếu được sử dụng trong các nghiên cứu trên trẻ sốc nhiễm khuẩn, cịn ít các nghiên cứu trên trẻ viêm phổi nặng hoặc trẻ PP/RP.
Nhìn chung, các nghiên cứu trên trẻ viêm phổi nặng và trẻ ARDS đều cho thấy các chỉ số OI và OSI có vai trị quan trọng trong đánh giá mức độ thiếu oxy máu và có giá trị rất tốt trong tiên lượng tử vong 97-99. Hai chỉ số này cũng có mối tương quan chặt chẽ trong đánh giá mức độ thiếu oxy, trong đó OSI có thể được sử dụng thay thế cho OI ở các cơ sở điều trị mà xét nghiệm khí máu khơng sẵn có 100.
1.6.1.5. Một số biến đổi cận lâm sàng khi nhập ICU
Một số tác giả nghiên cứu về giá trị tiên lượng tử vong của một số chỉ số cận lâm sàng trên trẻ mắc viêm phổi như tình trạng tăng bạch cầu > 25.000/ mm3 hoặc thiếu máu nặng, nhưng kết quả chưa có sự liên quan rõ ràng.
WBC máu > 25.000/ mm3 có thể gợi ý một viêm phổi nặng do vi khuẩn, là các yếu tố tiên lượng tử vong trong phân tích đơn biến. Tương tự, thiếu máu nặng được ghi nhận làm tăng nguy cơ tử vong trong một số báo cáo, nhưng ngưỡng hemoglobin cụ thể thay đổi tùy theo tác giả và giá trị tiên lượng phụ thuộc nguyên nhân thiếu máu. Khi phân tích đa biến tình trạng WBC máu > 25.000/ mm3 và Hemoglobin < 70 g/L cùng với các yếu tố nặng khác tại thời điểm nhập viện, thì các chỉ số này khơng có ý nghĩa 88,89.
Chỉ số lactate máu động mạch phản ánh tình trạng giảm tưới máu mô hoặc thiếu oxy mô, được nhiều tác giả ghi nhận có giá trị trong theo dõi và tiên lượng kết quả điều trị ở bệnh nhân nặng nhập ICU nói chung, đặc biệt ở trẻ có tình trạng suy tuần hồn 101.
1.6.2. Một số yếu tố theo dõi trong điều trị
Cịn ít các nghiên cứu đánh giá về sự liên quan của các chỉ số hô hấp như SpO2/FiO2, PaO2/FiO2, OSI hoặc OI trong theo dõi đáp ứng điều trị với nguy cơ tử vong ở trẻ sPP và ngay cả trẻ viêm phổi nói chung. Một số nghiên cứu trên trẻ ARDS cho thấy có thể sử dụng các chỉ số này để theo dõi và tiên lượng tử vong, đặc biệt là chỉ số OI 97,98.
Một số nghiên cứu trên trên trẻ viêm phổi nặng nhập ICU hoặc trẻ ARDS chỉ ra biến chứng nhiễm khuẩn bệnh viện hoặc viêm phổi liên quan thở máy làm tăng nguy cơ tử vong có ý nghĩa trong phân tích đơn biến, trong khi các tai biến áp lực (tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất) khơng có ý nghĩa trong tiên lượng tử vong. Tuy nhiên, sau phân tích đa biến, các yếu tố này bị loại bỏ và các chỉ số OI hoặc OSI là các yếu tố độc lập có liên quan trực tiếp với tử vong 6,98.
1.6.2. Đặc điểm căn nguyên vi sinh
Hiện tại, các dữ liệu đánh giá và so sánh tác động của các căn nguyên vi sinh khác nhau lên kết quả điều trị và sự liên quan đến tử vong ở trẻ viêm phổi nặng nhập ICU nói chung, đặc biệt nhóm trẻ sPP cịn rất hạn chế.
Một số nghiên cứu chỉ ra rằng, trẻ viêm phổi nặng nhập ICU do các căn