(Nguồn: Yousif TI, Elnazir B - 2015. Sudanese Journal of Paediatrics 45)
Bệnh sử Các yếu tố cần tìm Ý nghĩa
Đợt bệnh này Tiền sử ho chi tiết, tính chất, liên quan đến ăn uống hoặc gắng sức, sau nhiễm lạnh và màu sắc đờm (nếu có) Thường nơn trớ (có thể kèm tím) sau ăn Ho kịch phát (paroxysmal cough) Có thể hướng đến
GERD, hen, tăng phản ứng đường thở hoặc viêm phổi
Gợi ý co thắt thanh quản hoặc GERD
Có thể gợi ý hít phải dị vật
Tồn trạng Thường đi ngoài phân lỏng,
đôi khi kịch phát, kèm theo chậm lớn Gợi ý CF ở trẻ em da trắng Tiền sử sản khoa Đủ tháng hay thiếu tháng Cần đặt nội khí quản Loại trừ bệnh phổi mạn tính
Chậm thải phân su Có thể gợi ý CF
Tiền sử bệnh tật
Tuổi khởi phát các nhiễm trùng
Nếu ở lứa tuổi nhỏ, có thể gợi ý các bất thường bẩm sinh
Các kiểu hình nhiễm khuẩn trước đó
Nếu theo sau các đợt nhiễm virus, có thể gợi ý bệnh do phản ứng đường thở
Tiền sử nhiều đợt nhiễm
trùng hô hấp dưới cần nhập viện, ho đêm
Khẳng định viêm phổi tái diễn?
Tiền sử tiêu chảy kéo dài, nhiễm trùng da, áp xe phần mềm, nhọt…
Gợi ý suy giảm miễn dịch
Các rối loạn liên quan đến đảo tim quay phải
Rối loan vận động
nhung mao tiên phát
Tiền sử phơi nhiễm với người bị ho mạn tính
Loại trừ T.B?
Tiền sử chảy nước mũi liên tục kèm thủng màng nhĩ
Rối loạn vận động
nhung mao tiên phát Tiền sử
gia đình và xã hội
Tiền sử gia đình ho mạn tính
Tiền sử gia đình về suy giảm miễn dịch
Tiền sử tiếp xúc với mơi trường khói thuốc lá
T.B?
Loại trừ suy giảm miễn dịch? Tăng phản ứng đường thở hoặc hen? Tiền sử dùng thuốc Sử dụng thuốc ức chế miễn dịch
Sử dụng steroid kéo dài
Gợi ý suy giảm miễn dịch?
Tiền sử tiêm chủng
Được tiêm chủng các các loại vắc xin theo lịch tiêm phù hợp với tuổi?
T.B, ho gà, Heamophilus
influenzae type b?
Khai thác tiền sử bao gồm tuổi mà bệnh nhi khởi phát viêm phổi hoặc tuổi mắc viêm phổi lần đầu, vì có thể giúp hướng tới các bất thường bẩm sinh hoặc một rối loạn di truyền. Những thông tin chi tiết về đặc điểm ho như ho đêm, thời gian kéo dài và tính chất ho là vơ cùng quan trọng. Ho về đêm hay gần sáng có thể gợi ý nguyên nhân do hen phế quản. Những nghiên cứu được thực hiện ở Tây Ban Nha, Thổ Nhĩ Kỳ và Haiti cho thấy tỷ lệ hen phế quản được chẩn đoán ở trẻ RP khá cao (lần lượt là 30%, 32%,79%) 45. Ho kịch phát
thường gợi ý tới dị vật đường thở, trong khi ho liên quan đến ăn hoặc nuốt có thể gợi ý GERD, rối loạn chức năng nuốt hoặc đơn giản là kỹ thuật cho trẻ ăn chưa đúng. Ho ơng ổng kèm theo tiếng thở rít thì hít vào gợi ý tình trạng viêm thanh quản hoặc nắp thanh môn. Sự xuất hiện của tiếng khò khè (wheeze) thường rất quan trọng nhưng khơng nhất thiết phải có để chẩn đốn hen hoặc các tắc nghẽn đường thở, cũng như dị vật. Tiền sử viêm da hoặc nhiễm trùng tai tái diễn có thể là biểu hiện của sự bất thường của hệ thống miễn dịch. Tiền sử sử dụng thuốc ức chế miễn dịch hoặc một liệu trình điều trị steroids kéo dài cũng rất quan trọng. Tiền sử sinh non và thở oxy, thở máy giúp xác định những trẻ mắc bệnh phổi mạn tính hoặc loạn sản phổi. Tiền sử chậm phát triển đôi khi là yếu tố gợi ý chần đoán duy nhất ở bệnh nhân lao phổi, bệnh xơ nang. Tiền sử gia đình về các bệnh hen, dị ứng, CF, bất thường hệ miễn dịch hoặc nhiễm trùng tái diễn, cũng như tiền sử xã hội cũng rất quan trọng. Bố mẹ hút thuốc lá sẽ làm tăng nguy cơ của tất cả các bệnh nhiễm trùng ở hệ hô hấp, đặc biệt là nhiễm trùng đường hô hấp dưới ở trẻ em 62. Việc trẻ tiếp xúc với vật ni trong nhà có thể gợi ý tình trạng dị ứng. Tiền sử tiêm chủng và thông tin nhân khẩu học của bố mẹ cũng có thể giúp ích cho việc chẩn đốn 45.
1.4.2. Thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng
Bước thứ hai trong tiếp cận chẩn đoán trẻ PP/RP là thăm khám lâm sàng và chỉ định các thăm dò cận lâm sàng. Các thăm khám lâm sàng cần được tiến hành một cách có hệ thống ở tất cả các cơ quan 3,45.
Đánh giá tồn trạng có thể giúp nhận ra những dị tật bẩm sinh, kiểm tra sự tăng trưởng và phát triển của trẻ. Cân nặng, chiều cao, vòng đầu của trẻ cần được đo chính xác và so sánh với chỉ số của trẻ bình thường cùng lứa tuổi. Một dấu hiệu ngón tay dùi trống (clubbing) sẽ chỉ dẫn cho tồn bộ việc thăm khám lâm sàng còn lại và các thăm dị cận lâm sàng, vì có thể gợi ý bệnh phổi mạn tính hoặc tim bẩm sinh có tím.
Cần lưu ý rằng, khám tai mũi họng là một phần không thể thiếu của khám hệ thống hô hấp. Sự xuất hiện của các polyp mũi thường liên quan đến CF ở trẻ da trắng. Cũng cần đánh giá các dấu hiệu của viêm mũi trong khi thăm khám tai mũi họng, cũng như tìm các biểu hiện của viêm mũi dị ứng. Viêm mũi mạn tính hay các triệu chứng giống cảm cúm kéo dài có thể liên quan tới hen phế quản. Sự chảy thành dòng ở mũi sau (posterior nasal dribbling) là một nguyên nhân đã được biết đến của RP. Việc khám tai nên chú ý sự xuất hiện của các lỗ thủng màng nhĩ, có thể liên quan đến các rối loạn về miễn dịch.
Khám ngực cần được tiến hành toàn diện, kiểm tra các sẹo mổ từ các lần phẫu thuật trước đó, nghe thơng khí phổi, phát hiện tiếng khò khè, so sánh với các ghi nhận trong các hồ sơ y tế trước đó có thể giúp định khu tổn thương.
1.4.3. Tiếp cận chẩn đoán bệnh lý nền
Hiện tại chưa có đồng thuận đưa ra thời gian và trình tự tối ưu để quyết định các thăm dị giúp chẩn đốn bệnh lý nền ở trẻ em mắc PP/RP. Việc thực hiện các biện pháp thăm dị này có thể gặp khó khăn do khó thực hiện ở trẻ em, xâm lấn, gây tai biến hoặc chi phí cao. Bác sĩ thực hành cần khai thác bệnh sử và tiền sử tỉ mỉ, kết hợp với các kết quả thu được từ thăm khám lâm sàng và các xét nghiệm cận lâm sàng trước đó để đưa ra các chỉ định thăm dò phù hợp. Trẻ nên được chẩn đoán bệnh lý nền với tối thiểu các biện pháp thăm dò được thực hiện. Đa số các nghiên cứu hiện nay dựa vào đặc điểm tổn thương trên x-quang phổi để tiếp cận chẩn đoán bệnh lý nền 3,45.
1.4.3.1. Viêm phổi dai dẳng/tái diễn có tổn thương lặp lại tại một thùy phổi
Đối với PP/RP có tổn thương lặp lại tại một thùy phổi hoặc nếu phát hiện các tiếng ran khu trú, tổn tại ngay cả trong giai đoạn thoái lui của bệnh, phương pháp chẩn đoán quan trọng là nội soi phế quản ống mềm để loại trừ các bệnh lý đường thở khu trú (dị vật đường thở, tắc nghẽn trong lòng đường
thở, nút nhầy, hoặc chèn ép từ bên ngồi) và chụp cắt lớp vi tính có độ phân giải cao (HRCT) để loại trừ các bệnh nhu mô phổi khu trú (Hình 1.2)
3,30,47,52,63.
Trong quá trình soi phế quản cần tiến hành lấy các bệnh phẩm thu được từ đường thở hoặc phế nang để ni cấy tìm vi khuẩn và xét nghiệm tế bào học.
HRCT nên được thực hiện khi trẻ khơng có nhiễm trùng cấp tính để tránh các tổn thương nhiễu khi đọc kết quả phim chụp, nếu có thể nên so sánh với phim chụp trước đây để tìm các bất thường mới xuất hiện. Chụp có tiêm thuốc cản quang đường tĩnh mạch nên được xem xét khi cần đánh giá chi tiết giải phẫu mạch máu trên phim chụp CT. Các bất thường bẩm sinh của phổi có
Chưa thể chẩn đốn
Khai thác bệnh sử và khám lâm sàng
Nội soi phế quản + BAL
+ CT ngực (có hoặc khơng tiêm thuốc cản quang)
+ MRI ngực (nếu nghi ngờ bệnh lý trung thất, mô mềm) + Sàng lọc T.B (nếu có hạch bất thường)
+ Làm chuẩn độ kháng thể chẩn đoán nấm (nếu bệnh sử gợi ý) + Siêu âm tim
+ Đo chức năng hô hấp
+ Phẫu thuật
+ Sinh thiết hạch lympho + Nội soi trung thất
Chưa thể chẩn đốn
Hình 1.2. Tiếp cận chẩn đoán trẻ PP/RP với tổn thương khu trú tại một thùy phổi
thể là các vòng nối bất thường tới tuần hồn hệ thống hay có một nguồn cấp máu bất thường từ động mạch chủ.
Siêu âm tim cũng nên thực hiện để xác định sự giãn của các buồng tim gây chèn ép vào cây phế quản 3.
Nếu nghi ngờ bệnh lý của trung thất hoặc thành ngực, hoặc trong trường hợp xuất hiện các khối u của mơ mềm thì MRI có hiệu quả chẩn đốn rất tốt
64. Tuy nhiên một hạn chế là phải sử dụng gây mê toàn thân ở trẻ nhỏ, nên chỉ được chỉ định khi cần thiết 65.
Test da tuberculin và chuẩn độ kháng thể chẩn đoán nấm coccidioidomycosis, blastomycosis và histoplasmosis nên được thực hiện nếu lâm sàng gợi ý 47.
Mặc dù các kỹ thuật đo sức cản đường thở, hoặc chỉ số làm sạch phổi (lung clearance index) đã được áp dụng cho trẻ ở độ tuổi tiền học đường và cho nhiều thơng tin hữu ích, tuy nhiên có nhiều trẻ cịn q nhỏ để đo chức năng hô hấp (pulmonary function testing - PFT) 66. Ngoài ra, PFT chỉ giúp đánh giá chức năng chung của phổi, không cho phép đánh giá chức năng từng phổi riêng biệt hoặc từng thùy phổi, và khơng đủ nhạy để chẩn đốn các bệnh lý liên quan đến đường thở tận 67,68.
Nếu chưa thể xác định chẩn đoán, các biện pháp thăm dị xâm lấn hơn có thể được chỉ định, bao gồm sinh thiết hạch, phẫu thuật, hoặc nội soi trung thất
52. Cuối cùng, PP/RP với tổn thương khu trú tại một thùy phổi cũng có thể là biểu hiện đầu tiên của một bệnh lý toàn thân 3.
1.4.3.2. Viêm phổi dai dẳng/tái diễn có tổn thương tại nhiều thùy phổi
Các bệnh lý nền ở nhóm PP/RP với tổn thương đa thùy phổi rất đa dạng và phức tạp, dẫn tới số lượng các thăm dò cần thực hiện nhiều hơn để chẩn đốn. Do đó, việc tiếp cận một cách có định hướng, dựa trên các dấu hiệu gợi ý thu được từ việc khai thác tiền sử, bệnh sử và thăm khám lâm sàng một cách
tỉ mỉ là hết sức cần thiết (Hình 1.3) 3,30,47,52,63. Từ đó, bệnh lý nền nên được chẩn đoán hoặc loại trừ với số lượng ít nhất các phương pháp thăm dò xâm lấn được thực hiện.
Bệnh nhân có thể cần xét nghiệm máu để đánh giá tình trạng miễn dịch (bao gồm đếm số lượng tế bào máu, các globulin huyết thanh, định lượng các IgE, IgG dưới nhóm, đếm số lượng tế bào lympho, C3, C4, CH50 và đáp ứng kháng thể đặc hiệu với độc tố uốn ván, với vỏ polysaccharides của
Haemophilus influenzae type b, Streptococcus pneumoniae và/hoặc sởi, rubella, quai bị và virus viêm gan B), nội soi mũi ống mềm, test mồ hôi
Khai thác bệnh sử và khám lâm sàng
+ CT ngực (có hoặc khơng tiêm thuốc cản quang) + Nội soi phế quản + BAL
+ Pepsin test
+ Esophageal manometry
+ Sàng lọc các bệnh mô liên kết
Sinh thiết phổi
Chưa thể chẩn đốn
Hình 1.3. Tiếp cận chẩn đốn trẻ PP/RP với tổn thương đa thùy phổi
Chưa thể chẩn đoán
+ Kiểm tra tình trạng miễn dịch dịch thể và miễn dịch tế bào + Test mồ hơi ± phân tích gen chẩn đốn CF
+ Đo nitric oxide mũi + Sàng lọc T.B
+ Đo pH thực quản 24 giờ + Nội soi mũi ống mềm + Siêu âm tim
+ Đo chức năng hơ hấp
và/hoặc phân tích gen với CF, theo dõi pH thực quản 24 giờ, sàng lọc bệnh lao, đo nitric oxide mũi, đánh giá vận động và vi cấu trúc của nhung mao
30,63,69. Một số PP/RP có mức IgG bình thường, nhưng giảm các IgG dưới nhóm. Ví dụ, thiếu hụt dưới nhóm IgG2 có liên quan đến phản ứng tạo kháng thể với polysaccharides xảy ra kém hơn bình thường 3.
Trong trường hợp tất cả những test kiểm tra này âm tính, nội soi phế quản ống mềm và lấy dịch rửa phế quản (BAL) được khuyến cáo, để tìm các căn nguyên vi sinh, làm xét nghiệm tế bào học và tìm các đại thực bào chứa lipid trong phế nang (dấu hiệu gián tiếp của bệnh phổi do hít) 30. Tuy nhiên, việc tìm các đại thực bào chứa lipid trong dịch rửa phế quản có độ đặc hiệu khơng cao trong chẩn đốn hội chứng hít 70. Nếu khơng tìm thấy các đại thực bào chứa lipid trong dịch rửa phế quản, vẫn khơng thể loại trừ hội chứng hít. Việc đánh giá pepsin trong BAL đặc hiệu hơn, nhưng xét nghiệm này mới chỉ được thực hiện ở một vài trung tâm 71.
Chụp thực quản cản quang (tube esophagram) thường được chỉ định khi nghi ngờ bệnh lý rị khí – thực quản bẩm sinh type H xuất hiện muộn. Nếu thăm dị cho kết bình thường sẽ khơng loại trừ chẩn đốn, soi phế quản quan sát trực tiếp có thể cần thiết trong trường hợp này 52,72.
Đo nhu động thực quản nếu nghi ngờ có rối loạn vận động thực quản 73. Xuất huyết phổi có thể được chẩn đốn khi tìm thấy đại thực bào chứa sắt trong BAL. Tuy nhiên, xét nghiệm này không giúp phân biệt được các nguyên nhân khác nhau gây chảy máu phổi. Nếu khơng tìm thấy bằng chứng của các bệnh lý gây ra chảy máy phổi, nguyên nhân thường được chẩn đoán là nhiễm hemosiderin phổi tiên phát và sinh thiết phổi là không cần thiết 52. Tuy nhiên, sinh thiết phổi mở được cân nhắc trong trường hợp xuất huyết phổi tái diễn, để loại trừ viêm mao mạch bạch cầu trung tính (neutrophilic capillaritis) 74.
Khi nghi ngờ các bệnh mô liên kết, các xét nghiệm sàng lọc bao gồm tốc độ máu lắng, các phức hợp miễn dịch lưu hành, bổ thể, yếu tố dạng thấp, kháng thể kháng bào tương bạch cầu trung tính, kháng thể kháng chuỗi kép DNA (ds-DNA) và kháng thể kháng màng đáy cầu thận (đối với trẻ mắc xuất huyết phổi và bệnh thận) 3.
1.5. ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI NẶNG DAI DẲNG Ở TRẺ EM
Điều trị trẻ viêm phổi nặng dai dẳng đảm bảo theo nguyên tắc chung trong điều trị viêm phổi nặng ở trẻ em gồm:
- Duy trì chức năng sống, đảm bảo ABCs.
- Điều trị rối loạn chức năng các cơ quan, tình trạng suy đa tạng. - Điều trị nguyên nhân.
- Điều trị biến chứng.
- Chăm sóc và dinh dưỡng phù hợp.
1.5.1. Các biện pháp điều trị hỗ trợ
Điều trị hỗ trợ bao gồm: nằm đầu cao 30o; cung cấp oxy được làm ẩm,
làm ấm; long đờm và các biện pháp vật lý trị liệu; đảm bảo dinh dưỡng; cân bằng dịch; cân bằng nước – điện giải; giảm tiêu thụ oxygen (hạ sốt…). Bệnh nhi có thể được thơng khí hỗ trợ khơng xâm nhập hoặc được đặt nội khí quản và thở máy xâm nhập nếu suy hô hấp nặng. Chống sốc và điều trị hỗ trợ chức năng các cơ quan khi trẻ có tình trạng suy đa tạng 14,39,75,76.
1.5.2. Điều trị đặc hiệu
1.5.2.1. Viêm phổi cộng đồng
Các tác nhân gây viêm phổi cộng đồng (CAP) ở trẻ nhỏ dưới 2 tuổi chủ yếu là virus, trong khi đó vi khuẩn là căn nguyên thường gặp hơn ở lứa tuổi trên 2 tuổi. Thường khó phân biệt căn nguyên nếu chỉ dựa vào triệu chứng lâm sàng. Các biến đổi trên xét nghiệm và tổn thương trên x-quang phổi sẽ giúp hướng dẫn việc sử dụng kháng sinh hợp lý 75,77.
Theo khuyến cáo của WHO, việc sử dụng kháng sinh trong điều trị CAP
cần dựa vào nhóm tuổi của trẻ. Tại các nước đang phát triển, với mục tiêu
giảm tỷ lệ tử vong và chi phí điều trị tối thiểu, kháng sinh được khuyến cáo cho trẻ CAP nặng là Benzylpenicillin hoặc Amoxicillin-clavulanic liều cao (có thể phối hợp Macrolide). Đối với trẻ CAP rất nặng, Ampicillin phối hợp Getamicin được khuyến cáo; lựa chọn thay thế gồm Chloramphenicol hoặc Ceftriaxone; nếu không cải thiện sau 48 giờ, sử dụng Gentamicin phối hợp