Chương 1 TỔNG QUAN
1.3.2.Các bệnh lý nền
1.3. CĂN NGUYÊN VI SINH VÀ BỆNH LÝ NỀN
1.3.2.Các bệnh lý nền
Nghiên cứu của Owayed và cộng sự trên 238 trẻ RP cho thấy có tới 92,4% bệnh nhi có ít nhất một bệnh lý nền được chẩn đoán 9. Tỷ lệ này ở các nghiên cứu khác đều cho kết quả trên 80% 1,2,8,32. Tuy nhiên sự tồn tại của các bất thường này là nguyên nhân của RP hay chỉ sự tồn tại ngẫu nhiên, điều này
khơng hồn tồn rõ ràng 3. Hiện nay số lượng các nghiên cứu về bệnh lý nền
ở trẻ PP trên y văn cịn rất ít, nhưng các kết quả ban đầu cũng gợi ý các nhóm bệnh lý nền tương tự như trong RP 1,2,7.
Có sự khác biệt về bệnh lý nền giữa nhóm PP/RP với tổn thương khu trú tại một thùy phổi (Bảng 1.3) so với nhóm tổn thương đa thùy phổi (Bảng 1.4) 3,12.
Bảng 1.3. Các bệnh lý nền của PP/RP với tổn thương khu trú tại một thùy phổi
Hội chứng thùy giữa phổi phải Tắc nghẽn đường thở cục bộ
Dị vật phế quản
Nhuyễn phế quản hoặc hẹp/giãn phế quản cục bộ
Các bất thường bẩm sinh: các màng bẩm sinh (congenital webs); vịng sụn khép kín (complete cartilage rings)
Nút nhầy
Ung thư, u cuống phổi, u trong đường thở Nhiễm trùng giả u thứ phát sau đặt nội khí quản Chèn ép đường thở cục bộ
Vòng mạch (vascular ring/ slings) Quá sản hạch bạch huyết
Buồng tim giãn do shunting từ phải sang trái; bệnh cơ tim Viêm trung thất xơ hóa (fibrosing mediatinitis)
Ung thư trung thất Bệnh nhu mô phổi
Bất thường bẩm sinh
Nhiễm trùng nang cặn sau viêm phổi tạo hang hoặc lao phổi Ung thư phổi
Các tổn thương dai dẳng/tái diễn tại một vùng phổi có thể do tắc nghẽn bên trong đường thở hoặc có chèn ép từ bên ngồi đường thở, hoặc do các bất thường bẩm sinh đường thở hoặc phổi. Ở trẻ em, phần lớn nguyên nhân của tắc nghẽn bên trong đường thở là dị vật. Nguyên nhân chèn ép từ bên ngồi đường thở có thể là các hạch lympho quá sản, hay các mạch máu lớn bất thường. Các bất thường của đường thở bao gồm nhuyễn phế quản, hẹp phế quản, hoặc giãn phế quản khu trú. Hội chứng thùy giữa phổi phải cũng là một nguyên nhân phổ biến. Trong bệnh này, phế quản thùy giữa hẹp và dài tương đối, xuất phát từ phế quản trung gian và bị gập góc nhọn 47.
Bệnh phổi biệt lập, nang phổi bẩm sinh (CCAM), nang phế quản là các bất thường bẩm sinh khá thường gặp của phổi dẫn tới PP/RP. Mặc dù rất hiếm gặp ở trẻ em, các khối u trong lòng phế quản (ung thư phế quản, khối u màng nhầy, u mạch máu, u nguyên bào, u tuyến nhầy) đều có thể dẫn đến PP/RP 48. Cuối cùng, lao phổi cũng là một nguyên nhân quan trọng của PP/RP với tổn thương lặp lại tại một thùy phổi 30.
Trong khi đó, PP/RP với tổn thương ở nhiều vùng phổi khác nhau có thể liên quan đến các rối loạn di truyền gây khiếm khuyết trong các cơ chế bảo vệ của cơ thể và của hệ hô hấp chống lại các tác nhân gây bệnh, ví dụ: xơ nang (CF), rối loạn vận động nhung mao tiên phát (PCD), thiếu hụt miễn dịch tiên phát (ID) 3.
Bảng 1.4. Các bệnh lý nền của PP/RP với tổn thương đa thùy phổi
Rối loạn miễn dịch hệ thống
Suy giảm miễn dịch tiên phát Suy giảm miễn dịch mắc phải
Rối loạn miễn dịch khu trú (bất thường cơ chế bảo vệ của niêm mạc) Bệnh di truyền
Bệnh xơ nang (cystic fibrosis)
Rối loạn vận động nhung mao tiên phát Rối loạn thần kinh - cơ
Bệnh thần kinh trung ương Bệnh cơ hoặc thần kinh ngoại vi Yếu cơ hô hấp
Bất thường đường thở
Giãn phế quản vô căn hoặc sau nhiễm trùng Đa vịng sụn khép kín
Nhuyễn phế quản lan tỏa Tắc nghẽn đường thở chính
Chèn ép đường thở do tim to hoặc mạch máu lớn Vịng mạch (vascular rings/slings)
Hội chứng hít tái diễn
Trào ngược dạ dày thực quản nặng Lỗ rò type H xuất hiện muộn, đơn độc Hội chứng rối loạn nhu động thực quản Hít phải thuốc nhỏ mũi/dầu
Khe hở thanh quản Bệnh tự miễn
Hội chứng chảy máu phổi
Bệnh viêm phế quản phổi dị ứng do nấm Aspergillus Bệnh u hạt
Phù phổi tái phát (tim bẩm sinh shunt trái sang phải; suy tim) Độc tính của thuốc
Khi PP/RP đi kèm ho đờm, suy tụy, sa trực tràng, rối loạn điện giải, bệnh gan, polyp mũi, bệnh xơ nang nên được loại trừ bằng test mồ hơi hoặc phân tích gen 49.
Các đặc điểm của bệnh rối loạn vận động nhung mao tiên phát bao gồm suy hô hấp trong giai đoạn sơ sinh, bất thường vị trí các phủ tạng, sổ mũi từ thời kì sơ sinh, viêm tai giữa cùng giảm thính lực, ho đờm mạn tính dẫn đến nhiễm trùng đường hơ hấp tái diễn, tiền sử gia đình có người mắc bệnh này 50.
Các bệnh lý suy giảm miễn dịch cần được nghĩ tới ở trẻ có tiền sử nhiễm trùng nặng tại các cơ quan hoặc hệ thống khác (ví dụ: da hoặc đường tiêu hóa), hoặc viêm phổi liên quan đến các vi khuẩn cơ hội, hoặc các nhiễm trùng dai dẳng, kéo dài 51,52. Trong thực hành lâm sàng, các vấn đề như giảm kháng thể, rối loạn hoạt động của bổ thể, bất thường bạch cầu hạt trung tính cần được chẩn đoán và điều trị sớm nhất có thể, việc nhận biết và kiểm soát sớm các vấn đề này sẽ giúp cho bảo tồn chức năng và sự phát triển của phổi 52. Tiền sử sử dụng thuốc cần được khai thác thận trọng, ngay cả những thuốc tự kê đơn, vì có thể liên quan đến tình trạng suy giảm miễn dịch của bệnh nhân 52,53.
Triệu chứng lâm sàng quan trọng trong chẩn đoán PP/RP liên quan đến hội chứng chảy máu phổi là thiếu máu thiếu sắt dai dẳng và trẻ ho hoặc nuốt đờm có máu 54.
Trẻ với các rối loạn thần kinh mạn tính thường có các biểu hiện hơ hấp
55. Cơ chế gây bệnh bao gồm hội chứng hít tái diễn, xảy ra thứ phát sau trào ngược dạ dày thực quản; và/hoặc rối loạn nuốt và giảm làm sạch chất nhầy đường thở; hoặc do giảm trương lực cơ và phản xạ ho do sử dụng các thuốc chống động kinh kéo dài 56,57. Hoạt động ho là một cơ chế bảo vệ quan trọng, đòi hỏi sự hoạt động cơ có hiệu quả, đặc biệt là các cơ hơ hấp. Vì thế, các tình trạng ảnh hưởng tới khả năng hoạt động của cơ sẽ dẫn đến ứ đọng chất nhầy, xẹp phổi và nhiễm trùng tái diễn 55. Cuối cùng, béo phì, một bệnh lý thời đại mang tính tồn cầu, ngay cả ở trẻ em, sẽ làm tăng nguy cơ viêm phổi do hít 58.
Trên thực tế, ngay cả khi đã đánh giá tất cả các bệnh lý nền có thể xảy ra, vẫn có một tỷ lệ nhất định trẻ PP/RP khơng tìm được ngun nhân 3. Hiện chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá về bệnh lý nền trên nhóm bệnh nhân sPP/RP cần nhập ICU. Mơ hình bệnh ở nhóm trẻ này có thể khác biệt với nhóm PP/RP nói chung. Mức độ nặng của viêm phổi khiến trẻ nhập ICU có thể liên quan đến các bệnh lý nền khó chẩn đốn, khó điều trị hoặc không điều trị được.
Bảng 1.5. Các bệnh lý nền ở trẻ PP/RP qua các nghiên cứu
Tác giả Montella et al.3 Owayed et al.9 Ciftỗi et al.32 Lodha et al.8 Huerta et al.59 Hoving et al.60 Patria et al.61 Số lượng bệnh nhân 113 238 71 70 106 62 146
Quốc gia Italy Canada Turkey India Spain Netherlands Italy
Tỷ lệ bệnh lý nền (%) 83 92 85 84 87 69 -
Các bệnh lý nền (%)
Bệnh phổi/đường thở 26 8 6 9 2 16 30
Suy giảm miễn dịch 7 10 10 16 10 16 1
Hội chứng hít/GERD 5 53 18 37 27 26 24
Bất thường tim mạch 2 9 9 3 29 5 2
CF 4 0 3 0 0 0 0
PCD 38 0 0 7 0 0 1
T.B 2 0 3 0 0 0 0