TÀI LIỆU TRẮC NGHIỆM, BÀI GIẢNG PPT CÁC MÔN CHUYÊN NGÀNH Y DƯỢC HAY NHẤT CÓ TẠI “TÀI LIỆU NGÀNH Y DƯỢC HAY NHẤT” ;https://123doc.net/users/home/user_home.php?use_id=7046916. TÀI LIỆU LUẬN VĂN – BÁO CÁO – TIỂU LUẬN (NGÀNH Y DƯỢC). DÀNH CHO SINH VIÊN CÁC TRƯỜNG ĐẠI HỌC CHUYÊN NGÀNH Y DƯỢC VÀ CÁC NGÀNH KHÁC, GIÚP SINH VIÊN HỆ THỐNG, ÔN TẬP VÀ HỌC TỐT KHI HỌC TÀI LIỆU LUẬN VĂN – BÁO CÁO – TIỂU LUẬN (NGÀNH Y DƯỢC)
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương xuyên nhãn cầu có DVNN vết thương hở có khả gây mù lòa cao [3], cấp cứu nhãn khoa mà thái độ xử trí ban đầu định nhiều tới khả bảo tồn nhãn cầu hồi phục chức thị giác cho bệnh nhân Bên cạnh đặc điểm chung CTXNC bao gồm tổn thương tổ chức nội nhãn như: mống mắt, thể mi, thể thuỷ tinh, dịch kính, hắc võng mạc nguy nhiễm khuẩn cao vết thương hở, cịn có đặc điểm riêng, tồn dị vật nhãn cầu; tác nhân gây tổn thương nội nhãn tùy theo kích thước, hình dạng vị trí dị vật mắt Ngoài yếu tố làm tăng khả nhiễm khuẩn, dị vật kim loại gây nên bệnh cảnh nhiễm kim loại mắt, không điều trị kịp thời ảnh hưởng tới cấu trúc bên nhãn cầu gây giảm thị lực trầm trọng Do việc lấy DVNN, phục hồi cấu trúc giải phẫu nhãn cầu điều trị biến chứng dị vật gây nên địi hỏi thái độ xử trí cấp bách thận trọng [12] Theo Đỗ Như Hơn Nguyễn Quốc Anh, Bệnh viện mắt Trung ương (1/1996 - 6/2000) số bệnh nhân CTXNC có DVNN chiếm 4,12 % tổng số bệnh nhân chấn thương mắt [8] Theo Shoheilian M cộng 90 % DVNN kim loại có 55 % - 80 % có từ tính [46] Tùy theo tác nhân hồn cảnh chấn thương, dị vật nằm vị trí nhãn cầu, theo Lit ES [40] dị vật nằm dịch kính 61 %, võng mạc 19 % tiền phòng hay thuỷ tinh thể 20 % Việt nam nước phát triển, năm vừa qua với phát triển kinh tế xã hội, chấn thương mắt có xu hướng tăng lên lao động sản xuất sinh hoạt có CTXNC có DVNN Đi đơi với phát triển kinh tế, trang thiết bị máy móc phục vụ cho chẩn đoán điều trị, kỹ thuật nghiên cứu áp dụng góp phần tăng hiệu chẩn đoán điều trị DVNN xử lý biến chứng dị vật gây ra, cải thiện thị lực cho người bệnh Trên giới Việt nam có nhiều cơng trình nghiên cứu CTXNC có DVNN, nhiên nghiên cứu chủ yếu sâu vào hình thái lâm sàng kết phẫu thuật lấy dị vật, xử trí biến chứng dị vật gây đồng thời tìm hiểu yếu tố để dự đoán, tiên lượng biến chứng kết thị lực sau lấy dị vật Wani VB [52], Menon AA [41] với hiệu cắt dịch kính lấy dị vật; Chow DR [31], Chan WN [28] Shoheilian M [46] với nghiên cứu phương pháp xử lí dị vật từ tính; Ehlers JP [34] Jonas JB [36] với kết thị lực yếu tố tiên lượng sau lấy dị vật; Phan Đức Khâm với cơng trình nghiên cứu hình thái chấn thương có DVNN, phương pháp phát kỹ thuật xử trí [10], [12], [13]; Đỗ Như Hơn, Đào Lan Hoa, Trần Minh Đạt… với cơng trình nghiên cứu hiệu cắt dịch kính lấy dị vật phần sau nhãn cầu [4], [5], [7], [9], Cho đến chưa có nghiên cứu đề cập đầy đủ tồn diện tình hình CTXNC có DVNN, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu chấn thương xuyên nhãn cầu có dị vật nội nhãn Bệnh viện Mắt Trung ương năm (2003-2007)” Với mục tiêu Mô tả đặc điểm lâm sàng chấn thương xuyên nhãn cầu có dị vật nội nhãn Nhận xét kết điều trị ban đầu chấn thương xuyên nhãn cầu có dị vật nội nhãn Chương TỔNG QUAN 1.1 SƠ LƯỢC VỀ GIẢI PHẪU SINH LÝ NHÃN CẦU 1.1.1 Giác mạc Giác mạc màng suốt, khơng có mạch máu chiếm 1∕5 trước vỏ nhãn cầu, giác mạc hình Oval với đường kính dọc 9-11 cm đường kính ngang 11-12 cm, độ dày trung tâm khoảng 0.5 mm, ngoại vi dày (khoảng 0.7 mm) Về mặt mơ học có lớp từ ngồi vào gồm có: biểu mơ, lớp Bowman, nhu mơ, màng Descemet, lớp nội mô, Khi tổn thương vượt lớp Bowman để lại sẹo giác mạc vĩnh viễn [1] 1.1.2 Củng mạc Củng mạc sợi mô xơ dai, màu trắng chiếm 4/5 sau nhãn cầu Củng mạc dày cực sau, mỏng chỗ bám trực, phía trước tiếp nối với giác mạc, phía sau giới hạn lỗ thị thần kinh, mặt tiếp giáp với hắc mạc, mặt tiếp giáp với bao Tenon kết mạc Mạch máu: Củng mạc mạch máu, việc ni dưỡng chủ yếu dựa vào thẩm thấu từ phần lân cận Thần kinh chi phối cho củng mạc nhánh dây thần kinh mi ngắn mi dài [1], [2] 1.1.3 Hắc mạc Hắc mạc màng liên kết lỏng lẻo có chứa nhiều mạch máu sắc tố đen, nằm võng mạc củng mạc ngồi; phía trước giới hạn Ora serrata; phía sau hắc mạc kết thúc quanh thị thần kinh dính chặt vào gai thị Các lớp võng mạc lớp mao mạch hắc mạc nuôi dưỡng nên tổn thương hắc mạc ảnh hưởng tới chức võng mạc, gây tổn thương thứ phát võng mạc [1], [2] 1.1.4 Võng mạc Võng mạc lớp màng mỏng có nguồn gốc thần kinh, nằm lòng hắc mạc, bao mặt phần sau nhãn cầu, gồm 10 lớp chia thành phần lớn: - Phần biểu mơ sắc tố - Phần gồm lớp cịn lại, lớp khơng dính với biểu mơ sắc tố mà tiếp giáp mặt giải phẫu, bị chấn thương chúng dễ bị tách rời tạo thành bong võng mạc Võng mạc nuôi dưỡng nhờ thẩm thấu từ mạch máu hắc mạc động mạch trung tâm võng mạc [1], [2] 1.1.5 Thể thuỷ tinh Thể thủy tinh thấu kính suốt mặt lồi, treo cố định vào vùng thể mi nhờ dây chằng Zinn, độ dầy thể thủy tinh khoảng 4mm, đường kính 8-10mm, bán kính cong mặt trước 10mm, mặt sau mm, công suất khúc xạ khoảng +20 D [1], [2] 1.1.6 Dịch kính Dịch kính chất lỏng lịng trắng trứng, suốt nằm sau thể thuỷ tinh, chiếm toàn phần sau nhãn cầu, lớp đặc lại thành màng hyaloid Thành phần dịch kính protein có cấu trúc dạng sợi tên Vitrein lấp đầy khoang, sợi acid hyaluronic 1.2: KHÁI NIỆM VÀ PHÂN LOẠI DỊ VẬT NỘI NHÃN 1.2.1 Khái niệm dị vật nội nhãn Một số tác giả cho dị vật nhãn cầu dị vật qua thành nhãn cầu (Giác mạc – củng mạc) vào nằm mắt mặt thành nhãn cầu bị tổn thương, dị vật nằm chiều dầy thành nhãn cầu thuộc loại nhãn cầu, trái lại dị vật xuyên qua thành, dù lộ điểm mắt xếp vào loại dị vật nhãn cầu [16] 1.2.2 Phân loại dị vật nội nhãn Khi vào mắt, tùy theo vị trí tính chất dị vật, người ta phân loại sau * Dựa vào tính chất dị vật - Dị vật kim loại - Dị vật không kim loại * Dựa vào khả hút nam châm - Dị vật kim loại có từ tính: Sắt hợp kim sắt - Dị vật kim loại khơng từ tính: Đồng, nhôm - Dị vật không kim loại: Thực vật, đất đá… * Dựa vào vị trí dị vật - Dị vật phần trước: Trong tiền phòng, cắm mống mắt, thuỷ tinh thể - Dị vật phần sau: Trong dịch kính, nằm cắm hắc võng mạc 1.3 ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG LÂM SÀNG VÀ CÁC BIẾN CHỨNG CỦA DỊ VẬT NỘI NHÃN Theo Phan Dẫn cộng để xuyên thủng thành nhãn cầu, dị vật phải có đủ qn tính lượng, hầu hết DVNN phần sau mảnh kim loại [2]; tác nhân thực vật mảnh gỗ vào tới phần sau thường vào phần trước; tác nhân có nguồn gốc động vật lông súc vật thường hay theo dị vật vào tới bán phần sau [2], [3] Dị vật nội nhãn phần sau qua đường củng mạc thường cịn qn tính, dị vật xun qua giác mạc, phần quán tính bị qua tiền phòng, mống mắt hay thể thuỷ tinh trước đến phần sau Tổn hại nhãn cầu DVNN gây thường chế: * Chấn thương xuyên gây biến chứng * Tổn thương thân DVNN gây viêm nội nhãn vi khuẩn, nhiễm độc hay phản ứng viêm khác Phản ứng nhãn cầu với DVNN tùy thuộc vào hình dạng, thành phần vị trí nhãn cầu Dị vật lớn, hình thù góc cạnh gồ ghề gây tổn hại ban đầu phản ứng tổ chức nặng Tổ chức nhiều mạch máu hoạt động chuyển hóa cao, khả dung nạp thấp Thành phần DVNN yếu tố quan trọng định phản ứng nhãn cầu, dị vật trơ như: vàng, bạc, platin số chất liệu đá, thủy tinh, mảnh nhựa dung nạp tốt hơn, theo Lin HC cộng (2006) [39] mảnh nhựa tồn mắt tới 30 năm Dị vật kim loại tượng điện phân gây tan rã kim loại hay phản ứng với chất dịch nội nhãn gây tổn hại nhãn cầu nặng [2], [3] 1.3.1 Đặc điểm tổn thương nhãn cầu kèm 1.3.1.1 Tổn thương giác mạc–củng mạc Dị vật qua giác mạc, củng mạc vùng rìa vào nội nhãn, theo Menon AA [41] tổn thương giác mạc dị vật chiếm 60 % Với dị vật to tổn thương giác mạc tương đối rõ ràng Với dị vật nhỏ qua giác mạc, giác mạc tổ chức đàn hồi nên lỗ thủng giác mạc dễ bịt nhanh chóng Trong trường hợp đầu, tổn thương trông chấm đục nhỏ giác mạc, dấu hiệu Seidel có ý nghĩa để phát đường vào dị vật qua giác mạc [16] Dị vật vào nhãn cầu qua đường củng mạc thường có lớp kết mạc ngồi che phủ kín khơng nhìn thấy Một đám xuất huyết nhỏ kết mạc phù nề khu trú kết mạc dấu hiệu gợi ý tìm dị vật [16] 1.3.1.2 Tiền phịng Trong trường hợp vết thương giác mạc rộng tiền phịng xẹp Trong trường hợp vết thương giác mạc gọn nhờ nút mống mắt kẹt vết rách tiền phịng thường tái tạo, tiền phịng có máu nông Một số trường hợp tiền phịng có mủ biến chứng VMNN chất thể thuỷ tinh vỡ tiền phòng [12] 1.3.1.3 Mống mắt Mống mắt biến dạng rách mống mắt, đứt vịng đồng tử có lỗ thủng chứng tỏ có dị vật qua, theo Chiquet C [30] tổn thương mống mắt chiếm 32,5 %, có mống mắt kẹt vào vết rách phịi ngồi nhãn cầu qua vết rách, số trường hợp có biến đổi màu sắc mống mắt nhiễm kim loại nhiễm đồng, sắt 1.3.1.4 Thể thủy tinh Theo nghiên cứu Menon AA cộng [41] tổn thương thể thuỷ tinh gặp 66 % số mắt CTXNC có DVNN bao gồm: đục vỡ thể thuỷ tinh, đục thể thuỷ tinh khu trú dị vật nằm thể thuỷ tinh Trong trường hợp nhiễm kim loại sắt đồng thể thuỷ tinh có biểu đặc trưng nhiễm kim loại, có thể thuỷ tinh hóa mủ có VMNN kèm theo 1.3.1.5 Dịch kính Khi dị vật nằm phần sau nhãn cầu, dịch kính có tổn thương: - Đục dịch kính khu trú bóng khí nội nhãn [2] - Xuất huyết dịch kính, tăng sinh dịch kính, viêm mủ dịch kính - Có thấy dải dịch kính đơng đặc cho thấy đường dị vật buồng dịch kính dị vật lơ lửng dịch kính [3], [16] Theo Motwane SA cộng [43] dị vật dịch kính chiếm 40 % DVNN Còn theo Karel I cộng [37] tỉ lê xuất huyết dịch kính 50 % 1.3.1.6 Hắc võng mạc Các tổn thương phát khám lâm sàng gồm có: - Xuất huyết võng mạc - Rách hắc võng mạc - Bong võng mạc - Bong hắc mạc Các tổn thương đơn độc phối hợp với Đặc biệt quan sát vị trí dị vật cắm vào võng mạc, dị vật kim loại thấy dị vật chấm sáng võng mạc 1.3.2 Các biến chứng dị vật nội nhãn Chấn thương xuyên nhãn cầu có DVNN vết thương hở tác nhân gây bệnh qua vết thương vào nhãn cầu Mặt khác dị vật vào nội nhãn kèm theo lông súc vật, thực vật, bùn đất thứ có nhiều vi sinh vật gây bệnh tồn nên khả nhiễm trùng lớn Theo Nguyễn Thị Thu Yên cộng [21] có 12.65 % VMNN DVNN gây VMNN sau CTXNC; theo Waheed NK [51] tỉ lệ VMNN CTXNC có DVNN khoảng từ 1,3 % đến 61 % tùy nghiên cứu Bên cạnh DVNN cịn làm rách võng mạc, xuất hyết dịch kính, biến đổi cấu trúc dịch kính, gây tượng tăng sinh dịch kính – võng mạc, làm co kéo võng mạc hậu cuối bong võng mạc Các dị vật kim loại sắt, đồng khả gây nhiễm trùng gây tượng nhiễm kim loại gây nhiều biến chứng sau Hiện tượng nhiễm sắt xuất sau - tháng, tượng nhiễm đồng chậm hơn, sau -2 năm [12], [13], [14] 1.3.2.1 Viêm nội nhãn 10 Bệnh cảnh VMNN CTXNC có DVNN bị bối cảnh chấn thương (như đau nhức, đỏ mắt, đục môi trường suốt thị lực) che lấp, khó phân biệt triệu chứng phản ứng với chấn thương hay VMNN gây Theo số tác giả, thời gian trung bình VMNN xuất sau CTXNC ngày với nguyên nhân vi khuẩn 57 ngày với nguyên nhân nấm Các triệu chứng thực thể bao gồm: + Tồn thân: Có thể có sốt + Tại mắt ▪ Lồi mắt, sưng nề mi mắt, phù nề kết mạc ▪ Giác mạc phù nề, abces giác mạc hình vịng ▪ Tiền phịng: Tyndall(+), có mủ bóng ▪ Ánh đồng tử hồng Chụp X quang siêu âm để phát DVNN, tác nhân gây bệnh phát nhờ nuôi cấy bệnh phẩm lấy từ thuỷ dịch hay dịch kính [2] 1.3.2.2 Bong võng mạc Bong võng mạc biến chứng hay gặp, đặc biệt DVNN phần sau nhãn cầu, theo Trần Minh Đạt [4] tỉ lệ 23,3 %, theo Karel I [37] có 19 % số mắt có bong võng mạc DVNN Trên lâm sàng phát bong võng mạc soi đáy mắt thể thuỷ tinh, dịch kính cịn Nếu mơi trường suốt bị đục khơng quan sát phát bong võng mạc siêu âm 1.3.2.3 Nhiễm sắt Dị vật sắt hợp kim chiếm 70 % đến 90 % tổng số DVNN [31] Nhiễm sắt tổ chức nội nhãn gây bệnh cảnh nhiễm độc sắt, tượng ăn mòn dị vật mạnh nhiễm kim loại nặng, hợp kim bị ăn mòn nên độc tính giảm Quá trình phân rã làm dị vật nhỏ dần, sắt phân tán toàn tổ chức nhãn cầu, ion sắt xâm nhập vào tế bào gây rối TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt Phan Dẫn (1993), Giải phẫu sinh lý thị giác, Nhà xuất y học Phan Dẫn cộng (2001), Nhãn khoa giản yếu, Tập 2, Nhà xuất y học Phan Dẫn, Mai Quốc Tùng, Phạm Trọng Văn (2006), Phẫu thuật xử trí chấn thương nhãn cầu, Nhà xuất y học Trần Minh Đạt (2007), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng kết điều trị dị vật hắc võng mạc chấn thương, Luận văn thạc sỹ y khoa, Hà nội Đào Lan Hoa (1999), Hiệu cắt dịch kính phối hợp lấy dị vật nội nhãn bán phần sau nhãn cầu, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa 2, Hà nội Trần Thị Thanh Hồng, Lê Minh Thông (2003), “Đánh giá vai trò siêu âm X- quang chẩn đoán định vị dị vật nội nhãn bán phần sau”, Y học TP.Hồ Chí Minh, tập 7, số 1, tr 30 – 34 Đỗ Như Hơn (1996), “Cắt dịch kính gắp dị vật nội nhãn qua pars plana”, Kỷ yếu cơng trình khoa học viện mắt, tập Đỗ Như Hơn, Nguyễn Quốc Anh (2002), “Tình hình chấn thương mắt”, Nội san nhãn khoa, số 6, tr 45 – 49 Đỗ Như Hơn, Đào Lan Hoa (1999), “Nhận xét bước đầu lấy dị vật cắm hắc võng mạc”, Nội san nhãn khoa, số 2, tr 14 – 10 Phan Đức Khâm (1968), “Xử trí dị vật khơng từ tính nhãn cầu”, Nội san Tổng Hội Y học, 11 Phan Đức Khâm (1969), “Phương pháp khu trú dị vật nhãn cầu”, Nội san Tổng Hội Y học, 12 Phan Đức Khâm (1972), “Chấn thương nhãn cầu”, Nhãn khoa tập 2, Nhà xuất y học, tr 285 – 323 13 Phan Đức Khâm (1975), “Dị vật nhãn cầu”, Chuyên đề chấn thương mắt (tài liệu dịch), tr – 20 14 Phan Đức Khâm (1975), “Nguyên sinh bệnh trình bị thương kế hoạch điều trị vết thương có dị vật kim loại mắt”, Chuyên đề chấn thương mắt (tài liệu dịch), tr 21 – 50 15 Phan Đức Khâm (1976), “Ứng dụng siêu chẩn đoán dị vật nhãn cầu”, Nhãn khoa tài liệu nghiên cứu, số 2, tr 70 – 74 16 Phan Đức Khâm (1994), “Dị vật nhãn cầu”, Bách khoa thư bệnh học, tập 3, Nhà xuất bách khoa thư, tr 142 – 145 17 Vương Văn Quý, Weber M (2003), “Dị vật nội nhãn: kết thị lực yếu tố tiên lượng”, Nội san nhãn khoa, số 10, tr 14 – 20 18 Đỗ Đức Thành (1999), Đánh giá kết chẩn đoán điều trị dị vật kim loại phần sau nhãn cầu Bệnh viện mắt TW, Luận văn thạc sỹ y khoa, Hà nội 19 Nguyễn Thị Diệu Thu (2008), Đánh giá vai trị siêu âm chẩn đốn điều trị vết thương xuyên nhãn cầu với phẫu thuật cắt dịch kính, Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ nội trú, Hà nội 20 Trần Thị Phương Thu, Đào Hồng Dung (2001), “Phẫu thuật cắt dịch kính lấy dị vật nội nhãn qua pars plana”, Nội san nhãn khoa, số 5, tr 61 – 66 21 Nguyễn Thị Thu Yên, Đỗ Như Hơn, Hoàng Thị Phúc, Phan Đức Khâm (2003), “Đánh giá kết điều trị viêm mủ nội nhãn sau vết thương xuyên nhãn cầu”, Nội san nhãn khoa, số 9, tr 11 – 19 22 Nguyễn Thị Thu Yên (2005), “Biến chứng phẫu thuật cắt dịch kính điều trị vết thương xuyên nhãn cầu”, Nội san nhãn khoa, số 3, tr.17 – 22 23 Nguyễn Thị Thu Yên (2009), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, kết điều trị dị vật nội nhãn phần sau nhãn cầu”, Tạp chí nghiên cứu y học Volume 62, số 3, tr 76 – 81 Tiếng Anh 24 Ang CL, Lee CY (2005), “Penetrating Posterior Segment TraumaPrinciples of Management”, Clinica Ophtalmology - An Asian Perspective, pp 349 – 355 25 Asrar El AM, Amro SA, Nasrat M, Khan NM, Kangave D (1998), “Retinal detachment after posterior segment intraocular foreign body injuries”, Int Ophthamol 22(6), pp 369 – 375 26 Bauman WC (2000), “Management of penetrating injuries with a retained intraocular foreign body”, Ophthalmic Care of the Combat Casualty, Chapter 14, pp 225 – 245 27 Bencic G, Vatavuk Z, Mandic Z (2004), “Novel Approach in the Treatment of Intravitreal Foreign Body and Traumatic Cataract: Three Case Reports”, Croat Med J 45, pp 283 – 286 28 Chan WN (1992), “Magnet versus forceps in the removal of posterior segment foreign bodies”, J Hong Kong Med Assoc Vol 44, No 2, pp 103 – 106 29 Chaudhry IA, Shamsi FA, Al-Harthi E, Al-Theeb A, Elzaridi E, RileyFC (2008), “Incidence and visual outcome of endophthalmitis associated with intraocular foreign bodies.”, Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 246 (2), pp 181 – 186 30 Chiquet C, Zech JC, Gain P, Adeleine P, Trepsat C (1998), “Visual outcome and prognostic factors after magnetic extraction of posterior segment foreign bodiesin 40 cases”, B J Oph, 82, pp 801 – 806 31 Chow DR, Garretson BR, Kuczynsky B,Williams GA (2000), “External versus internal approach to the removal of metallic intraocular foreign Bodies”, Retina 20, pp 364 – 369 32 Colyer MH, Weber ED, Weichel ED, Dick JS, Bower KS, Ward TP, Haller JA (2007), “Delayed intraocular foreign body removal without endophthalmitis during Operations Iraqi Freedom and Enduring Freedom”, Ophthalmology Aug; 114 (8), pp 1439 – 1447 33 Crock GW, Janakiraman P and Reddy P (1986), “Intraocular magnet of Parel”, B J Oph 1986, pp 879 – 885 34 Ehlers JP, Kunimoto DY, Ittoop S, Maguire JI, Regillo CD (2008), “Metallic intraocular foreign bodies: characteristics, interventions, and prognostic factors for visual outcome and globe survival”, Am J Ophthalmol Sep; 146, pp 427 – 433 35 Elvanney AM, Fielder AR (1993), “Intraocular foreign body missed by Radiography”, BMJ Volume 306, pp 1060 – 1061 36 Jonas JB, Knorr HL, Budde WM (2000), “Prognostic factors in ocular injuries caused by intraocular or retrobulbar foreign bodies”, Ophthalmology Volume 107, Issue 5, pp 823 – 828 37 Karel I, Diblik P (1995), “Management of posterior segment foreign bodies and long-term results”, Eur J Oph Vol 5, No 2, pp 113 – 118 38 Knox FA, Best RM, Kinsella F, Mirza K, Sharkey JA, Mulholland D and Altaie R (2004), “Management of endophthalmitis with retained intraocular foreign body”, Eye.18, pp 179 – 182 39 Lin HC, Wang HZ, and Lai YH (2006), “Occult plastic intravitreal foreign body retained for 30 years: a Case report”, The Kaohsiung Journal of Medical Sciences Vol 22, No 10, pp 529 – 533 40 Lit ES, Young LH (2002), “Anterior and Posterior Segment Intraocular Foreign Bodies”, International Ophthalmology Clinics, Volume 42 - Issue 3, pp 107 – 120 41 Memon AA, Iqbal MS, Cheema A and Niazi JH (2009), “Visual Outcome and Complications After Removal of Posterior Segment Intraocular Foreign Bodies Through Pars Plana Approach”, J Coll Physicians Surg Pak 19(7), pp 436 – 439 42 Mittra RA, Mieler WF (1999), “Controversies in the Management of Open-Globe Injuries Involving the Posterior Segment”, Survey of Ophthalmology Volume 44, Issue 3, pp 215-225 43 Motwane SA, Ahuja AS, Mahajan M (2000), “Traumatic cataract with intraocular foreign body”, Ophtamologisist' Association, Vol.10 No.3 44 Pavlovic S, Schmidt KG, Tomic Z, Dzinic M (2007), “Management of intra-ocular foreign bodies impacting or embedded in the retina”, Clinical & Experimenta Ophthalmology Volume 26 Issue 3, pp 241 – 246 45 Peyman GA, Raichand M, Goldberg MF, and Brown S (1980), “Vitrectomy in the management of intraocular foreign bodies and their complications”, British Journal of Ophthalmology, 64, pp 476 – 482 46 Shoheilian M, Abolhasani A, Ahmadieb H (2004), “Management of Magnetic Intravitreal Foreign Body in 71 Eye”, Ophthalmic Surgery, Lasers & Imaging, Vol.35, N° 47 Soheilian M, Abolhasani A, Mohammadpour M, Siadat F, and Sahebghalam R (2007), “Comparison of External Magnet and Intraocular Forceps for Intravitreal Foreign Body Extraction”, Techniques in Ophthalmology 5(1), pp 33 – 39 48 Sriprakash KS, Sujatha BL, Kesarwani S, Dyaberi R, Anand PH, Kalpana S (2006), “Surgical Intervention in Retained Intra-Ocular ForeignBody: Our Experience”, Retina/Vitreous Session – II, pp 493 – 495 49 Szurman P, Roters S, Grisanti S, Aisenbrey S, Rohrbach JM, Warga M, Gelisken F, Spitzer MS, Bartz-Schmidt KU (2007), “Primary silicone oil tamponade in the management of severe intraocular foreign body injuries: and 8-yearfollow-up”, Retina Mar; 27(3), pp 304 – 311 50 Vatavuk Z, Pentz A (2004), “Combined Clear Cornea Phacoemulsification, Vitrectomy, Foreign Body Extraction, and Intraocular Lens Implantation”, Croat Med J 45, pp 295 – 298 51 Waheed NK, Young LH (2007), “Intraocular Foreign Body Related Endophthalmitis”, International Ophthalmology Clinics Volume 47 Issue 2, pp 165 – 171 52 Wani VB, Al-Ajmi M, Thalib L, Azad RV, Abul M, Al-Ghanim, M, Sabti K (2003), “Vitrectomy for Posterior Segment Intraocular Foreign Bodies: Visual Results and Prognostic Factors”, Retina Volume 23 - Issue 5, pp 654 – 660 53 Weichel ED, Yeh S (2009), “Techniques of Intraocular Foreign Body Removal”, Tech Ophthalmology 7, pp 45 – 52 54 Williamson TH, Smith FW and Forrester JV (1989), “Magnetic resonance imaging of intraocular foreign Bodies”, B J Oph 73, pp 555 – 558 55 Yeh S, Colyer MH and Weichel ED (2008), “Currenttrends in the management of intraocular foreign bodies”, Current Opinion in Ophthalmology.19, pp 225–233 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 SƠ LƯỢC VỀ GIẢI PHẪU SINH LÝ NHÃN CẦU 1.1.1 Giác mạc 1.1.2 Củng mạc .3 1.1.3 Hắc mạc 1.1.4 Võng mạc 1.1.5 Thể thuỷ tinh 1.1.6: Dịch kính .4 1.2 KHÁI NIỆM VÀ PHÂN LOẠI DỊ VẬT NỘI NHÃN 1.2.1 Khái niệm dị vật nội nhãn 1.2.2 Phân loại dị vật nội nhãn .5 1.3 ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG LÂM SÀNG VÀ CÁC BIẾN CHỨNG CỦA DỊ VẬT NỘI NHÃN 1.3.1 Đặc điểm tổn thương .6 1.3.2 Các biến chứng dị vật nội nhãn 1.4 CÁC PHƯƠNG PHÁP PHÁT HIỆN VÀ XÁC ĐỊNH DỊ VẬT NỘI NHÃN 11 1.4.1 Hỏi bệnh: .11 1.4.2 Khám bệnh 11 1.4.3 Siêu âm Xquang .12 1.5 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ DỊ VẬT NỘI NHÃN 14 1.5.1 Các phương pháp điều trị dị vật nội nhãn 14 1.5.2 Kết điều trị dị vật nội nhãn 18 1.6 TÌNH HÌNH CHẨN ĐỐN VÀ ĐIỀU TRỊ DỊ VẬT NỘI NHÃN Ở VIỆT NAM 20 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 21 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn BN 21 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ .21 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .21 2.2.2 Cỡ mẫu 22 2.2.3 Phương tiện nghiên cứu .22 2.2.4 Phương pháp tiến hành nghiên cứu .22 2.3 XỬ LÝ SỐ LIỆU 27 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 28 3.1 ĐẶC ĐIỂM TÌNH HÌNH BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU 28 3.2 ĐẶC ĐIỂM CHUNG 28 3.2.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi giới 28 3.2.2 Số mắt bị tổn thương 29 3.2.3 Nghề nghiệp 29 3.2.4 Hoàn cảnh nguyên nhân gây chấn thương 30 3.2.5 Thời gian lưu dị vật từ lúc bị thương tới mổ lấy dị vật 30 3.3 ĐẶC ĐIỂM CỦA DỊ VẬT 31 3.3.1 Kích thước dị vật 31 3.3.2 Đường vào dị vật 31 3.3.3 Tính chất dị vật .32 3.3.4: Vị trí dị vật 32 3.4 ĐẶC ĐIỂM CỦA TỔN THƯƠNG LÂM SÀNG PHỐI HỢP 33 3.4.1 Đặc điểm tổn thương tiền phòng 33 3.4.2 Đặc điểm tổn thương mống mắt 34 3.4.3 Đặc điểm tổn thương TTT 34 3.4.4 Đặc điểm tổn thương dịch kính 35 3.4.5 Đặc điểm tổn thương võng mạc 35 3.5 KẾT QUẢ XÁC ĐỊNH DỊ VẬT 36 3.5.1 Kết chung 36 3.5.2 Dị vật phần trước nhãn cầu 37 3.5.3 Dị vật phần sau nhãn cầu .37 3.6 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 38 3.6.1 Kết lấy dị vật 38 3.6.2 Kết phương pháp lấy dị vật 38 3.7 KẾT QUẢ THỊ LỰC 40 3.7.1 Kết thị lực chung 40 3.7.2 Kết thị lực viện theo đặc điểm lâm sàng .41 3.8 KẾT QUẢ NHÃN ÁP 44 3.9 KẾT QUẢ GIẢI PHẪU 44 3.10 CÁC BIẾN CHỨNG 45 3.11 CÁC PHẪU THUẬT PHỐI HỢP TRONG VÀ BỔ XUNG SAU LẤY DỊ VẬT 50 Chương 4: BÀN LUẬN 51 4.1 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN 51 4.1.1 Đặc điểm tuổi, giới, nghề nghiệp 51 4.1.2 Hoàn cảnh tác nhân gây chấn thương .52 4.1.3 Thời gian dị vật nằm nhãn cầu 52 4.2 ĐẶC ĐIỂM CỦA DỊ VẬT 53 4.2.1 Đường vào dị vật 53 4.2.2 Tính chất dị vật .54 4.2.3 Kích thước dị vật 54 4.2.4 Vị trí dị vật 55 4.3 ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG LÂM SÀNG 55 4.3.1 Đặc điểm tổn thương tiền phòng 55 4.3.2 Đánh giá tổn thương mống mắt 55 4.3.3 Đặc điểm tổn thương thể thủy tinh .56 4.3.4 Đặc điểm tổn dịch kính .56 4.3.5 Đặc điểm tổn thương võng mạc 57 4.4 KẾT QUẢ XÁC ĐỊNH DỊ VẬT 57 4.5 NHẬN XÉT KẾT QUẢ VÀ PHƯƠNG PHÁP LẤY DỊ VẬT 59 4.5.1 Với dị vật phần trước nhãn cầu .59 4.5.2 Với dị vật phần sau: .59 4.6 KẾT QUẢ THỊ LỰC 62 4.6.1 Các yếu tố ảnh hưởng đến thị lực 62 4.7 KẾT QUẢ NHÃN ÁP 63 4.8 KẾT QUẢ GIẢI PHẪU 64 4.9 CÁC BIẾN CHỨNG LIÊN QUAN TỚI CHẤN THƯƠNG XUYÊN NHÃN CẦU CÓ DỊ VẬT NỘI NHÃN 64 4.9.1 Viêm nội nhãn .64 4.9.2 Bong võng mạc 66 4.10 MỘT SỐ BIẾN CHỨNG KHÁC TRONG VÀ SAU PHẪU THUẬT 67 4.11 CÁC PHẪU THUẬT TRONG VÀ SAU KHI LẤY DỊ VẬT 68 4.11.1 Xử trí tổn thương thể thủy tinh 68 4.11.2 Xử trí rách, bong võng mạc .69 KẾT LUẬN 71 HƯỚNG NGHIÊN CỨU TIẾP THEO 73 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC Ảnh minh hoạ Danh sách bệnh nhân nghiên cứu DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 29 Bảng 3.2: Phân bố mắt theo thời gian dị vật nhãn cầu 30 Bảng 3.3: Phân bố kích thước dị vật 31 Bảng 3.4: Phân bố tính chất dị vật 32 Bảng 3.5: Đặc điểm mống mắt bệnh nhân đến viện 34 Bảng 3.6: Đặc điểm dịch kính bệnh nhân đến viện 35 Bảng 3.7: Đặc điểm tổn thương võng mạc 35 Bảng 3.8: Kết xác định dị vật phần trước nhãn cầu 37 Bảng 3.9: Kết xác định dị vật phần sau nhãn cầu 37 Bảng 3.10: Kết phương pháp lấy dị vật phần trước 38 Bảng 3.11 Kết lấy dị vật theo phương pháp 39 Bảng 3.12 Kết thị lực viện so với thị lực vào viện 40 Bảng 3.13 Phân bố thị lực viện theo đường vào dị vật 41 Bảng 3.14 Phân bố thị lực viện theo kích thước dị vật 41 Bảng 3.15 Phân bố thị lực viện theo thời gian lấy dị vật 42 Bảng 3.16 Thị lực viện theo vị trí dị vật 43 Bảng 3.17 Thị lực viện dị vật phần sau theo phương pháp lấy 43 Bảng 3.18 Phân bố nhãn áp vào viện viện 44 Bảng 3.19 Phân bố biến chứng liên quan đến CTXNC có DVNN 45 Bảng 3.20 Phân bố VMNN theo chất dị vật 46 Bảng 3.21 Phân bố VMNN theo thời gian tính đến lấy dị vật 46 Bảng 3.22 Liên quan VMNN thị lực viện 47 Bảng 3.23 Liên quan VMNN bong võng mạc 47 Bảng 3.24 Liên quan vị trí dị vật bong võng mạc 48 Bảng 3.25 Liên quan vị trí dị vật phần sau bong võng mạc 48 Bảng 3.26 Liên quan kích thước dị vật bong võng mạc 49 Bảng 3.27 Liên quan bong võng mạc thị lực viện 49 Bảng 3.28 Các phẫu thuật kết hợp sau lấy dị vật 50 Bảng 4.1 Vị trí đường vào dị vật theo tác giả 54 Bảng 4.2 Kết thị lực viện theo tác giả…………………………… 62 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi giới 28 Biểu đồ 3.2 Phân bố số mắt tổn thương 29 Biểu đồ 3.3 Phân bố theo nguyên nhân, hoàn cảnh chấn thương Biểu đồ 3.4 Phân bố đường vào dị vật 31 Biểu đồ 3.5 Phân bố vị trí dị vật nội nhãn 32 Biểu đồ 3.6 Đặc điểm tổn thương tiền phòng 33 Biểu đồ 3.7 Đặc điểm tổn thương thể thuỷ tinh 34 Biểu đồ 3.8 Kết xác định dị vật 36 Biểu đồ 3.9 Kết lấy dị vật 38 Biểu đồ 3.10 Kết giải phẫu 44 30 CHỮ VIẾT TẮT CTXNC Chấn thương xuyên nhãn cầu DVNN Dị vật nội nhãn VMNN Viêm mủ nội nhãn LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành luận văn này, nhận quan tâm giúp đỡ nhiệt tình cá nhân tập thể Tôi xin chân thành cảm ơn: Đảng ủy, Ban giám hiệu, phịng Sau đại học, Bộ mơn Mắt Trường đại học Y Hà nội Chi bộ, Ban giám đốc Bệnh viện Mắt tỉnh Nam định Ban giám đốc, Tập thể khoa Chấn thương, Bộ phận lưu trữ hồ sơ bệnh án phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Mắt Trung ương Đã quan tâm, tạo điều kiện giúp đỡ tơi q trình học tập thực luận văn Đặc biệt, tơi xin bày tỏ lịng biết ơn tới: Tiến sỹ Nguyễn Thị Thu Yên, người thầy trực tiếp hướng dẫn bảo tơi suốt q trình học tập, nghiên cứu, thực hoàn thành luận văn Các thành viên hội đồng, người thầy tận tình hướng dẫn đóng góp ý kiến q báu cho tơi hồn thành luận văn Cuối tơi xin bày tỏ lịng biết ơn tới: Những người thân gia đình Bạn bè đồng nghiệp Đã giúp đỡ, động viên tơi hồn thành khóa học Hà Nội, tháng năm ... ? ?Nghiên cứu chấn thương xuyên nhãn cầu có dị vật nội nhãn Bệnh viện Mắt Trung ương năm (2003- 2007)? ?? Với mục tiêu Mô tả đặc điểm lâm sàng chấn thương xuyên nhãn cầu có dị vật nội nhãn Nhận xét kết... LOẠI DỊ VẬT NỘI NHÃN 1.2.1 Khái niệm dị vật nội nhãn Một số tác giả cho dị vật nhãn cầu dị vật qua thành nhãn cầu (Giác mạc – củng mạc) vào nằm mắt mặt thành nhãn cầu bị tổn thương, dị vật nằm... trí dị vật cắm vào võng mạc, dị vật kim loại thấy dị vật chấm sáng võng mạc 1.3.2 Các biến chứng dị vật nội nhãn Chấn thương xuyên nhãn cầu có DVNN vết thương hở tác nhân gây bệnh qua vết thương