LUẬN văn THẠC sỹ HOÀN CHỈNH (y học) nghiên cứu đặc điểm của chấn thương ngực trên những nạn nhân tử vong do TNGT qua giám định y pháp trong 3 năm 2004 2006

TÀI LIỆU TRẮC NGHIỆM, BÀI GIẢNG PPT CÁC MÔN CHUYÊN NGÀNH Y DƯỢC HAY NHẤT CÓ TẠI “TÀI LIỆU NGÀNH Y DƯỢC HAY NHẤT” ;https://123doc.net/users/home/user_home.php?use_id=7046916. TÀI LIỆU LUẬN VĂN – BÁO CÁO – TIỂU LUẬN (NGÀNH Y DƯỢC). DÀNH CHO SINH VIÊN CÁC TRƯỜNG ĐẠI HỌC CHUYÊN NGÀNH Y DƯỢC VÀ CÁC NGÀNH KHÁC, GIÚP SINH VIÊN HỆ THỐNG, ÔN TẬP VÀ HỌC TỐT KHI HỌC TÀI LIỆU LUẬN VĂN – BÁO CÁO – TIỂU LUẬN (NGÀNH Y DƯỢC)

1 Đặt vấn đề Chấn thương ngực (CTN) tai nạn giao thơng (TNGT) đường xếp vào nhóm tổn thương nặng cần chẩn đốn xử trí kịp thời gây nguy hiểm đến tính mạng nạn nhân Khoảng 70% sè người chết TNGT có CTN 25% nguyên nhân trực tiếp gây tử vong, khoảng 1015% số nạn nhân bị CTN cần phải có can thiệp y học, 85% số nạn nhân bị CTN cần can thiệp đơn giản, không cần phải điều trị ngoại khoa [2,5,20] Tại Mỹ, tỷ lệ tử vong CTN TNGT ngày 12/1triệu dân, ước tính hàng năm số người chết CTN 16.000 người, hậu trực tiếp gia tăng số lượng phương tiện giao thông tốc độ cao Brian Mullan (Trường đại học tổng hợp IOWA - Mỹ) nhận định vơ TNGT gây chết người có 25% nạn nhân tử vong CTN 25% yếu tố góp phần trường hợp tử vong đa chấn thương Nghiên cứu Shorr RM cộng nạn nhân tử vong TNGT Oxford (Anh) năm 1988, kết luận tổng số nạn nhân tử vong TNGT có 20% bị CTN cứu sống cấp cứu kịp thời[25,97] Tại Việt Nam, từ năm 1989-1990, số vô TNGT người bị thương vong tăng nhanh khắp địa bàn nước với nguyên nhân chủ yếu chấn thương sọ não (CTSN) Những năm gần đây, phát triển hệ thống đường giao thông tăng nhanh số lượng loại xe ôtô với quy định đội mũ bảo hiểm làm cho đặc điểm chấn thương TNGT có xu hướng chuyển dịch từ CTSN sang CTN loại hình chấn thương khác[1,14] Chức giám định Y- Pháp (GĐYP) vụ TNGT quan trọng với nhiệm vụ xác định nguyên nhân tử vong, chế gây thương tích, dựng lại trường vụ tai nạn, nghiên cứu đặc điểm tổn thương nạn nhân tử vong TNGT nhằm tìm biện pháp phịng tránh TNGT phù hợp nhất, đồng thời giúp thầy thuốc lâm sàng chẩn đoán, hồi sức cấp cứu, tiên lượng điều trị người bị tai nạn tốt Mặc dù có quy định luật pháp chức GĐYP vụ TNGT, thực tế nước ta việc khám nghiệm tử thi lúc thuận lợi nhiều nguyên nhân chủ quan khách quan, nhiều trường hợp giám định viên khơng giải thích chế hình thành dấu vết thương tích ngun nhân tử vong nạn nhân, đặc biệt trường hợp có chấn thương ngực Nghiên cứu CTN nước ta có nhiều, tập trung chủ yếu chuyên khoa lâm sàng, lĩnh vực GĐYP chưa có cơng trình nghiên cứu thức cơng bố, chúng tơi thực đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm chấn thương ngực nạn nhân tử vong TNGT qua giám định Y Pháp năm 2004-2006 ” nhằm mục tiêu : Mơ tả đặc điểm hình thái học chấn thương ngực nạn nhân tử vong TNGT Phân tích mối liên quan dấu vết thương tích bên ngồi với tổn thương bên giá trị chúng giám định Y Pháp Rót số ý kiến cơng tác giám định Y pháp vụ tai nạn giao thông Chương Tổng quan 1.1 Tình hình chung TNGT giới Việt nam 1.1.1 Trên giới : Trong 100 năm hình thành phát triển ngành sản xuất xe (1896 1996) làm 30 triệu người giới thiệt mạng tai nạn ơtơ, TNGT trở thành quốc nạn nhiều quốc gia, chủ yếu nước phát triển với 85% số người chết, 90% số người bị thương 96% số trẻ em bị chết năm TNGT Tây Thái Bình Dương Đơng Nam Á hai khu vực có số người chết TNGT cao giới với trung bình hàng năm nơi có 300.000 người thiệt mạng, chiếm 50% tổng số người chết TNGT toàn giới[15,16, 110,119] Theo số liệu thống kê năm 2002 Tổ chức y tế giới (WHO) ngân hàng giới ( WB), tỷ lệ tử vong TNGT cao 28,3 châu Phi (tính 100.000 dân), tiếp đến 26,4 với nước phía đơng Địa Trung Hải, khu vực Đơng Nam Á 19,0, nước có thu nhập cao châu Âu 11 Tính trung bình người chết TNGT có 15 người bị thương nặng cần phải điều trị sở y tế 70 người bị thương nhẹ[86,87,119] Trung bình ngày giới có 1000 người 25 tuổi thiệt mạng TNGT, nguyên nhân hàng đầu gây tử vong cho thiếu niên độ tuổi 15-19, nạn nhân chủ yếu người bộ, xe đạp xe máy nước châu Phi, ven Địa Trung Hải Đông nam Á [37] Tại Mỹ, năm 2004 số người bị chết bị thương TNGT độ tuổi từ 16-20 chiếm tỷ lệ cao nhất, lứa tuổi 5-9 có tỷ lệ tử vong thấp nhất, trẻ tuổi Ýt bị thương nhất[119] Số nạn nhân bị thương tử vong TNGT nam giới cao gấp lần so với nữ giới, năm 2002 nạn nhân nam giới chiếm 73% tổng số nạn nhân tử vong TNGT toàn giới, số nạn nhân nam giới tử vong hàng ngày TNGT châu Á châu Phi cao giới Năm 2004 tỷ lệ tử vong nam giới Mỹ 26,7 8,4 với nữ giới (tính 100.000 dân)[87] Thiệt hại kinh tế TNGT gây chiếm khoảng 1% GNP với nước có thu nhập thấp, 1,5% GNP nước có mức thu nhập trung bình 2% GNP với nước có thu nhập cao, TNGT tác động trực tiếp tới lực lượng lao động xã hội nước phát triển, năm 1998 có 51% số người thiệt mạng 59% số người tàn tật TNGT lao động gia đình xã hội[86].Theo John H Siegel thiệt hại kinh tế TNGT gây nước Mỹ năm 2002 chiếm 2,3% tổng ngân sách, tương đương 230 tỷ đôla[88] Mặc dù TNGT gây tổn thất lớn cho gia đình xã hội, nhiều quốc gia giới, đặc biệt nước có thu nhập trung bình thấp, hoạt động nhằm làm giảm thiểu TNGT giáo dục ý thức chấp hành luật lệ giao thông, cải tạo hệ thống đường giao thông, xử phạt người vi phạm, cấp cứu người bị nạn…cũng chi phí cho nghiên cứu ATGT cịn mức thấp so với chi phí cho chăm sóc sức khoẻ cộng đồng Ước tính thiệt hại kinh tế TNGT gây với nước có thu nhập trung bình thấp năm khoảng 100 tỷ USD, vượt xa mức viện trợ hàng năm mà nước nhận Trong đó, nước Anh, chi phí nghiên cứu phòng chống TNGT cho trường hợp tử vong tương đương 1.492.910 bảng Anh, chi phí cho nạn nhân bị thương tích nặng 174.520 bảng Năm 2002, chi phí cho phịng chống TNGT nước Anh 18 tỷ bảng 13 tỷ bồi thường cho nạn nhân tỷ đền bù phương tiện giao thông bị hư hỏng[79] Trước diễn biến phức tạp TNGT nên từ năm 1962 liên tục nay, WHO tổ chức nhiều vận động ATGT khắp giới Năm 1974 dự luật WHA27.59 thông qua nhằm tuyên bố tình trạng nghiêm trọng TNGT kêu gọi quốc gia thành viên tham gia để giải vấn đề WHO định ngày tháng hàng năm, kể từ năm 2004 ngày ATGT toàn giới[86] Trong năm 2007, tuần lễ ATGT tổ chức từ ngày 23/4 đến 29/4 toàn cầu nhằm đạt quan tâm mức từ phủ, quan chức người dân thực trạng TNGT, vai trị chức thuộc Bộ giao thơng vận tải Bộ Y tế quốc gia giới[87] 1.1.2 Tại Việt Nam Với hệ thống giao thơng đường có chiều dài triệu km phần lớn không đảm bảo tiêu chuẩn chất lượng, chưa đáp ứng nhu cầu giao thông thời kỳ phát triển kinh tế với số lượng phương tiện giao thông giới ngày gia tăng[63] Theo số liệu Uỷ ban an tồn giao thơng quốc gia (UBATGTQG), năm 2001 nước có triệu xe máy đến cuối năm 2006 có 18,4 triệu xe máy đăng ký toàn quốc, đánh giá quốc gia có tỷ lệ xe máy/người dân cao giới Số lượng xe máy tăng nhanh xem nguyên nhân làm TNGT Việt Nam tăng lên đáng kể năm gần đây, 10 năm 1989-1998 có 130.820 vơ TNGT làm chết 43.675 người 137.280 người bị thương, năm 1998 số vụ TNGT số người thiệt mạng tai nạn TNGT tăng gấp lần so với năm 1989 Năm 2001, số nạn nhân tử vong tăng gấp lần so với năm 1990, năm 2006 nước có 14.161 vô TNGT làm chết 12.373 người, tăng 10,7% so với năm 2005( số liệu UBATGTQG 2005-2006) Theo số liệu cơng trình nghiên cứu tình hình tai nạn giao thông Việt Nam trường đại học Massachusetts ( Mỹ) năm 2002, tỷ lệ tử vong TNGT Việt Nam 26,7/100.000 dân, trung bình ngày có 58 người chết TNGT, số người bị thương tật vĩnh viễn gấp 2-3 lần số tử vong TNGT nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trẻ em lớn 15 tuổi với số lượng trung bình hàng năm 4750 nạn nhân ( 13 nạn nhân /ngày) 275.000 nạn nhân bị thương tích ( 750/ngày) Trẻ em khơng nạn nhân trực tiếp phải gánh chịu thương tích TNGT mà cịn nạn nhân gián tiếp cha mẹ em bị chết, bị thương vụ TNGT Thiệt hại kinh tế TNGT Việt Nam năm 2003-2004 900 triệu USD[62,63] 1.2 Nghiên cứu CTN TNGT giới Việt Nam 1.2.1 Trên giới : Trong thời kỳ từ 3000-1600 năm trước công nguyên Ai Cập cổ đại có nhiều tài liệu Y học ghi giấy cói cách chữa trị bệnh nhân bị CTN[] Tại Trung Quốc, thời Chiến Quốc (475-221 trước Công nguyên), sách “Lễ ký” “Lã Thị Xuân Thu” ghi: “ mệnh lý chiêm thương, sát sáng, thị tích, thẩm đốn, ngục tụng, tất đoan bình”, có nghĩa “Lý giải mạng người, quan sát thương tích, phân tích vết thương, thẩm tra phán đốn để định tội tất công bằng” Thời nhà Tần ( 220 năm trước Cơng ngun) có nhiều văn viết thẻ tre liên quan đến y pháp, có nội dung “phong chẩn thức” qui định người gây vết thương nặng nhẹ khác phải chọn hình phạt nặng nhẹ khác Khoảng đầu kỷ thứ V sau Công nguyên, người Đức dân tộc thời đề việc giám định thương tích để xác minh khí, thầy thuốc phải gửi văn giám định cho tòa án Ở Pháp, thời Vua Hăng-ri đệ tứ luật pháp qui định bác sĩ, nội, ngoại, sản sau trưng dụng giám định trường hợp chết thương tích thai nghén phải làm nhân chứng tòa án[1] Mặc dù tài liệu CTN cách chữa trị có từ thời Hyppocrates, phải đến năm 1764 tổn thương đụng dập tim Akenside mơ tả, sau John Hunter(1794) mơ tả chi tiết tổn thương tràn máu màng phổi (TMMP) cách thức điều trị[49,71] Năm 1826 Berart mô tả tổn thương vỡ tim nạn nhân bị CTN ngã từ cao, đến năm 1897 Rehn người giới trị thành công nạn nhân bị vết thương tim Còng thời gian hình thành cách phân loại chấn thương ngực vật nhọn chấn thương ngực vật tày[1,26 ] Trước kỷ 20, nạn nhân bị CTN chủ yếu người lính chiến tranh, số Ýt nạn nhân vụ án mạng, gặp CTN TNGT[80] Đến năm thập kỷ 50 60, với đời loại xe ôtô tốc độ cao hình thành hệ thống đường cao tốc nước công nghiệp phát triển làm số vụ TNGT tăng nhanh số nạn nhân bị CTN tăng lên đáng kể Trong thời gian có rÊt nhiều cơng trình nghiên cứu CTN TNGT thực Avery(1956), Griffiths(1960), Windsor Dwyer(1961)[32, 49] Năm 1956, sách giáo khoa “Thực hành giám định Y Pháp ” lần Francis Edward Camps mô tả pha va chạm TNGT đặc điểm tổn thương tương ứng với pha va chạm nạn nhân lái xe, hành khách người Tác giả nêu sơ đồ hoá chế CTN người lái xe va đập trực tiếp vào vô lăng[29] Năm 1958, Parmley cộng thực đề tài “ Nghiên cứu đặc điểm tổn thương qua khám nghiệm tử thi 546 nạn nhân bị vỡ tim vật tày” ghi nhận cơng trình nghiên cứu khoa học tổn thương tim mạch máu lớn CTN vật tày Tác giả kết luận yếu tố gây tổn thương tim : (a) tác động trực tiếp, (b) tác động gián tiếp, (c) tác động từ hai bên thành ngực, (d) bị đè Ðp sóng nổ, (e) chấn động (f) tổng hợp yếu tố [82] Sau W.Bargh(1967), G.M.Mackay(1969) nghiên cứu, tìm hiểu đặc điểm tổn thương ngực nạn nhân bị TNGT, tác giả sâu phân tích mối liên quan tổn thương tạng lồng ngực tim, phổi, quai động mạch chủ với tốc độ xe chạy loại hình tai nạn nạn nhân lái xe người ngồi ghế trước [ 47, 115] Năm 1972 Donald F Huelk nêu chế gây tổn thương tim động mạch chủ người lái xe ô tô giảm tốc độ đột ngột, tác giả nhận xét dấu vết thương tích thành ngực nạn nhân khơng phải yếu tố định để đánh giá, tiên lượng mức độ tổn thương nặng hay nhẹ tạng bên lồng ngực[55] Những năm tiếp theo, nhiều nhà khoa học Pevec (1986), Shorr RM(1987), Brathwaite(1990), Paula D Tomczak Jane E.Buikstra(1999) , Dileck Durak(2001) tiếp tục nghiên cứu CTN[25, 98, 89, 109, 40] Trong thời gian có nhiều cơng trình nghiên cứu dịch tễ học CTN TNGT nhiều quốc gia giới : Tại Mỹ : Nghiên cứu Locicero Mattox(1989) ghi nhận trung bình hàng năm nước Mỹ có 150.000 người chết chấn thương, CTN ngun nhân gây tử vong cho khoảng 25% tổng số nạn nhân tử vong tai nạn thương tích, CTN yếu tố phối hợp gây tử vong 50% tổng số nạn nhân tử vong chấn thương[64] Nghiên cứu Devitt năm 1991 cho kết tỷ lệ tử vong nạn nhân phải nhập viện CTN 62,5%[38] Nghiên cứu John H Siegel cộng ghi nhận năm 2002, nước Mỹ có 42.815 nạn nhân tử vong TNGT, triệu người bị thương 356.000 người bị thương nặng cần phải có can thiệp y học Trung bình triệu người có 12 người tử vong CTN ngày, tương đương với số người chết CTN năm 16.000 người[57] Số liệu trung tầm hồi sức cấp cứu Maryland cho thấy có 70,9% số nạn nhân bị CTN TNGT, số có 16,3% số nạn nhân có CTN đơn 10 thuần, 47,5% số nạn nhân có nhiều chấn thương phối hợp với CTN[44] Sawyer MA ghi nhận 25% số nạn nhân bị TNGT có CTN 50% số nạn nhân bị CTN có tổn thương thành ngực, 80% số nạn nhân CTN nặng có tổn thương khác phối hợp[41] Peter.J Shirley kết luận nạn nhân bị đa chấn thương TNGT, tỷ lệ bị CTN chiếm khoảng 45-65% nguyên nhân gây tử vong cho khoảng 60% số nạn nhân[38] Theo Hill (1991), qua nghiên cứu bệnh nhân cấp cứu trung tâm cấp cứu ngoại ô thủ đô Toronto – Canada cho kết tổng số người bị CTN có 96,3% số nạn nhân bị chấn thương ngực vật tày, 70% nạn nhân vụ TNGT Nguyên nhân tử vong CTN 15,7%[54] Tại Áo, chấn thương nguyên nhân hàng đầu gây tử vong cộng đồng lứa tuổi từ 26-35, CTN tổn thương có liên quan đến 50% sè nạn nhân tử vong chấn thương[114] Tây Ban Nha : Nghiên cứu Galan cộng 1696 bệnh nhân bị CTN 710 nạn nhân bị chấn thương mức độ nhẹ, 746 mức độ trung bình 246 nạn nhân phải nằm điều trị viện, nguyên nhân chủ yếu TNGT[48] Đan Mạch : Trung bình hàng năm có 1300 người phải vào bệnh viện điều trị CTN TNGT, có 40% số nạn nhân có CTN kết hợp với đa chấn thương[90] Nước Anh xứ Wales : trung bình hàng năm có khoảng 60.000 người phải nhập viện bị chấn thương vụ TNGT, London tỉnh thuộc miền đơng nam nước Anh, trung bình có khoảng 57 nạn nhân bị tử vong chấn thương nặng quãng đường 100km Trong vụ TNGT, chấn thương ngực đặc trưng tổn thương giảm tốc độ đột ngột[118] 105  Có chấn thương thành ngực kèm theo gãy xương ức, xương sườn tổn thương tim nơi có tổn thương xơ vữa mạch vành  Tổn thương khơng hồn tồn thành động mạch vành nh có thời gian HSCC kéo dài từ 8-12h có hình ảnh tổn thương nhồi máu tim điển hình  Đánh giá tuổi ổ nhồi máu tim liên quan với thời gian bị chấn thương, thời gian tử vong nạn nhân  Nếu có thời gian nằm viện cần dựa vào xét nghiệm bổ xung sinh hóa, điện tim…nhưng điều quan trọng cần nhớ tổn thương huyết khối động mạch vành hình thành sau chết khơng phải hậu trực tiếp chấn thương mà hậu sốc đa chấn thương hình thành nên huyết khối lịng mạch 4.9.7 Tổn thương động mạch chủ mạch máu lớn lồng ngực Cơng trình nghiên cứu khoa học tổn thương động mạch chủ (ĐMC) Parmley cộng thực năm 1958 kết luận tổn thương quai ĐMC chiếm khoảng 15% số nạn nhân tử vong CTN vụ TNGT với tỷ lệ nạn nhân tử vong trường từ 75-90%[81] Tại Mỹ, tổn thương rách vỡ quai ĐMC nguyên nhân gây chết khoảng 8000 người hàng năm, hay gặp nạn nhân ngã từ xe chạy, nghiên cứu ghi nhận tổn thương quai ĐMC gặp trường hợp bị nổ túi khí vụ TNGT xe chạy với tốc độ 20km/h[109] Tỷ lệ tổn thương ĐMC mạch máu lớn nghiên cứu 7,9%, thấp so với nghiên cứu Parmley, Thomas G Gleason, Joseph E Bavaria Williams JS, [81,50, ] nghiên cứu tổn thương ĐMC nạn nhân tử vong CTN vụ TNGT 106 Về chế : Nhiều tác giả cho tổn thương rách vỡ ĐMC tăng giảm tốc độ đột ngột thành ngực bị va đập mạnh với vật cứng làm tăng áp lực đột ngột lòng mạch[59], Commack Zehuder ước tính để làm vỡ quai ĐMC áp lực phải 2000mmHg (tương đương với lực tác động vào vùng ngực lái xe, hành khách xe ôtô đâm tốc độ 120km/h[32] Hiện có quan điểm cho tổn thương ĐMC phối hợp yếu tố giằng giật, soắn vặn, rách đứt, xảy thứ phát sau xuất tình trạng giảm tốc độ đột ngột không đồng thành phần trung thất gây tổn thương thứ phát vị trí đặc biệt, hay gặp quai ĐMC [41] Bảng 3.39 cho thấy 132 nạn nhân có tổn thương ĐMC, tụ máu quanh ĐMC 98/132, số cịn lại 34 có tổn thương rách ĐMC Trong tổng số 132 nạn nhân, vị trí tổn thương hay gặp sát gốc ĐMC phần nằm bao tim với tỷ lệ 87,1%, quai ĐMC 9,1%, eo ĐMC 0,7%, ĐMC ngực 3,1%(bảng 3.40) Trên đại thể : Hình ảnh tổn thương hay gặp số đối tượng nghiên cứu tụ máu gốc ĐMC Với trường hợp có rách thành ĐMC hay gặp vết rách đứt rời lớp áo theo chiều ngang thành động mạch, bờ mép vết rách nham nhở, tụ máu Những trường hợp rách đứt không hồn tồn, vết rách thành mạch có đặc điểm nằm ngang so với chiều dài động mạch, có trường hợp mơ tả kích thước vết rách 2cmx0,5cm 2,5cmx1,5cm sát gốc động mạch trường hợp khác giám định viên mô tả vết rách ngang làm đứt 1/2 2/3 đường kính động mạch(YP 86/06, YP 260/06) Chúng không gặp trường hợp mô tả vết rách ĐMC dạng soắn ốc chạy dọc theo chiều dài động mạch 107 Trên tiêu vi thể : Hình ảnh tổn thương hay gặp chảy máu lớp mô liên kết quanh mạch máu, số trường hợp thấy hình ảnh rách đứt lớp áo thành mạch không gặp trường hợp có chảy máu tổn thương dạng bóc tách lớp áo Tổn thương xơ vữa mạch máu gặp độ 2( YP : 121/04 YP : 273/05), nạn nhân chủ yếu người trẻ tuổi Tổn thương mạch máu khác : Theo Thomas G Gleason Joseph E Bavaria, tổn thương đơn mạch máu lớn lồng ngực TNGT gặp mà chủ yếu có phối hợp với tổn thương nặng tim, phổi[50,] Trên 429 nạn nhân gặp 55 trường hợp có nêu tổn thương mạch máu lớn lồng ngực, có trường hợp tổn thương rách tĩnh mạch chủ vị trí gần sát tâm nhĩ phải (YP 40/04, YP 243/04…), trường hợp tổn thương động mạch phổi, tổn thương tĩnh mạch phổi tổn thương tĩnh mạch đòn 47 nạn nhân lại bệnh cảnh đứt rời cuống phổi(YP 342/05), vỡ tâm thất trái (YP305/04) dập nát vỡ tim nhiều mảnh ( YP358/04) 4.10 Tổn thương hoành Thường gặp trường hợp bị chấn thương mạnh vào phần lồng ngực, liên quan mật thiÕt với tổn thương xương sườn thấp chấn thương ngực-bụng, tỷ lệ 0,8% số nạn nhân bị CTN[96] Lực tác động vào phần ngực làm hoành bị rãn căng soắn vặn, gây rách đứt sợi cơ, lực tác động vào vùng bụng theo hướng chếch lên làm tổn thương hoành bị tạng ổ bụng đè Ðp vào mặt hoành Lực đè Ðp vật nặng vào ngực-bụng gây rách nát hoành, vết rách lớn, tạng ổ bụng chui lên khoang ngực, tổn thương hay gặp bên trái so với bên phải, bên phải hoành gan bảo vệ nên Ýt bị tổn thương 108 Tổn thương bên trái hồnh làm cho dày, quai ruột, mạc nối lớn, lách chui vào khoang ngực trái làm cho phổi trái bị xẹp, tim bị đẩy lệch bên phải Sở dĩ có tượng chênh lệch áp suất khoang ngực bụng Rất gặp trường hợp mô gan chui lên khoang ngực[2,5,11,17] Theo Mansour KA [67], chấn thương vật tày gây tổn thương hoành chiếm tỷ lệ từ 0,8-1,6% số nạn nhân, chủ yếu người độ tuổi trước 45, thương tích TNGT chiếm khoảng 76% số nạn nhân tổn thương hồnh Khoảng 69% số nạn nhân bị vị hồnh bên trái, 24% thoát vị bên phải 15% thoát vị hai bên Bảng 3.43 3.45, 3.46, 3.47 ch o thấy tỷ lệ rách hoành 429 đối tượng nghiên cứu 6,8%, cao so với nghiên cứu Mansour KA nhiều tác giả khác Trong tổn thương hay gặp bên trái ( 79,3%) so với bê phải (17,2%) Hiếm gặp tổn thương bên vịm hồnh Trên đại thể tổn thương chủ yếu vết rách bên với đường rách, có nạn nhân có nhiều đường vỡ với đặc điểm bờ mép vết rách nham nhở tụ máu Phù hợp với đặc điểm tổn thương theo chế đè Ðp, giằng xé[28] Bảng 3.47 cho thấy sè 29 nạn nhân bị rách hồnh, có 25/29 có vị hồnh, có 02 nạn nhân (YP : 09/05, YP 114/06) bị rách hồnh tim từ lồng ngực vị xuống ổ bụng bị bánh xe ôtô đè Ðp qua lồng ngực 4.11 Tổn thương thực quản Với nạn nhân bị CTN TNGT, tổn thương thực quản mức độ phải có can thiệp ngoại khoa Ýt gặp mà chủ yếu tổn thương phía mạc, nơi bắt chéo thực quản khí quản với dấu hiệu tụ máu trung thất, 109 đặc biệt cuống tim phổi[2,5] Tổn thương chẩn đoán chủ yếu dựa kết khám nghiệm tử thi nguyên nhân tử vong tụ máu trung thất quanh thực quản chứng quan trọng để xác định thể nạn nhân bị va đập, văng quật mạnh, hậu trực tiếp tình trạng thể bị tăng giảm tốc độ đột ngột[41] Kết nghiên cứu bảng 3.43 3.44 cho thấy tỷ lệ tổn thương thực quản có 0,7%, chứng tỏ gặp, có 02 nạn nhân mơ tả rách đứt hồn tồn 01 nạn nhân bị đứt khơng hồn tồn Trong 429 đối tượng nghiên cứu, số nạn nhân có tổn thương tụ máu mô liên kết quanh thực quản xuất với tần suất cao với tỷ lệ 168/429(39,2%) Nhiều tác giả nghiên cứu chấn thương ngực [36,40] còng ghi nhận CTN TNGT, tổn thương thực quản mức độ cần can thiệp phẫu thuật Ýt gặp mà chủ yếu tổn thương phía ngồi mạc, nơi bắt chéo thực quản khí quản với dấu hiệu tụ máu trung thất, đặc biệt cuống tim phổi Dấu hiệu chủ yếu chẩn đốn thơng qua khám nghiệm tử thi nguyên nhân tử vong dấu hiệu tụ máu trung thất xung quanh thực quản chứng quan trọng để xác định thể nạn nhân bị văng quật mạnh trình ngã hậu trực tiếp tình trạng thể bị tăng giảm tốc độ đột ngột 4.12 Liên quan dấu vết thương tích bên với tổn thương thành ngực tạng lồng ngực Số liệu bảng 3.48 cho thấy khơng có mối liên quan thống kê ngưỡng 95% vết xây sát da, bầm tím bên ngồi thành ngực với loại hình tổn thương thường gặp CTN tụ máu thành ngực, tổn thương gãy xương ức, xương sườn, mảng sườn di động tổn thương tạng lồng ngực tim, phổi, thực quản hoành 110 Với kết quản phân tích thống kê nêu trên, đến nhận định khơng thể cứu vào việc có hay khơng dấu vết thương tích bên ngồi thành ngực vết xây sát da bầm máu (là thương tích hay gặp TNGT) để đánh giá đưa nhận định có hay khơng tổn thương nặng tạng lồng ngực tổn thương thành ngực Điều đồng nghĩa với việc có tổn thương nặng tạng lồng ngực gãy nhiều xương sườn, vỡ tim, rách ĐMC việc giải thích chế hình thành thương tích ghi nhận khám nghiệm quan trọng, cần phải nắm đầy đủ thông tin trước khám nghiệm vận dụng chế CTN hoàn cảnh khác để giải thích chế hình thành thương tích trường hợp có giảm tốc độ đột ngột hoặc tổn thương chế va đập mạnh với tốc độ lớn, tổn thương bị đè Ðp Số liệu bảng 3.49 cho thấy vết rách da thành ngực ln có mối liên quan có ý nghĩa với tổn thương gãy xương sườn ( P= 0.002) Chỉ số OR=4,7 nói lên rằng, nạn nhân có vết thương rách da thành ngực, khả gãy xương sườn tăng lên 4,7 lần (thấp 1,8 lần, cao 12 lần, ngưỡng tin cậy 95%) Cũng tương tự, chúng tơi thấy mối liên quan có ý nghĩa thống kê với P=0,01 vết thương rách da thành ngực với tổn thương tụ máu thành ngực, mảng sườn di động, đụng dập tụ máu phổi, tổn thương cuống phổi, bao tim, đụng dập tim vỡ tim Số liệu bảng 3.50 cho thấy mối liên quan có ý nghĩa thống kê vết vân lốp ôtô bên với tổn thương thành ngực tạng lồng ngực với giá trị P=0,01 cho tổn thương tụ máu lóc da thành ngực, gãy xương sườn, tổn thương phổi, màng phổi, tổn thương tim thực quản Chúng tơi khơng tìm thấy mối liên quan thống kê ngưỡng 95% tìm tháy vết vân lốp ơtơ với tổn thương gãy xương địn, tổn thương ĐMC tổn thương hoành Sự xuất dấu vân lốp ôtô thể nạn nhân chứng tỏ nạn nhân bị bánh xe ôtô tác động lên thể, cho dù bị đè Ðp hoàn toàn khơng hồn tồn thể nạn nhân phải chịu tác động vật có trọng lượng 111 lớn gây tổn thương nặng cho vùng thể bị bánh xe lăn qua Điều kiểm định qua thực tế với công nhận lý thuyết nhiều nhà khoa học Y pháp nước [] Số liệu thống kê mô tả nghiên cứu ghi nhận điều chứng minh qua số liệu phân tích thống kê nêu 112 Chương Kết luận Qua nhgiên cứu 429 trường hợp tử vong chấn thương ngực tổng số 1104 trường hợp tử vong TNGT GĐPY thời gian từ 1/1/2004 đến 30/12/2007, chúng tơi rót kết luận sau : Các hình thái tổn thương giải phẫu bệnh CTN nạn nhân tử vong TNGT đường đa dạng, mức độ nhẹ chủ yếu kèm với nhiều chấn thương phối hợp, hay gặp CTN+ĐCT(35,4%), CTN CTSN(34,7%), CTN CTB(15,6%) Mặc dù tử vong CTN đơn TNGT xuất không nhiều (14,3%) chủ yếu tổn thương nặng hay gặp vụ tai nạn ôtô-xemáy(53,6%) Trường hợp tim, phổi bị dập nát, vỡ thành nhiều mảnh đứt rời cuống tim, phổi kết hợp với gãy hàng loạt xương sườn hai bên, có chấn thương nặng vùng bụng thường hậu bánh xe ôtô đè qua vùng ngực bụng nạn nhân Trong giám định Y Pháp việc mô tả tỷ mỉ đặc điểm tổn thương hình thái học tạng lồng ngực vùng liên quan sở cho việc chẩn đốn xác ngun nhân tử vong chế hình thành thương tích 113 Kiến nghị 1/ Tăng cường biện pháp đảm bảo an tồn giao thơng nhằm giảm thiểu số vụ TNGT phạm vi toàn quốc 2/ Thành lập trạm cấp cứu lưu động để hỗ trợ kịp thời cho nạn nhân có TNGT xảy 3/ Khi có trưng cầu giám định Pháp Y nạn nhân tử vong TNGT cần khám đầy đủ để tránh bỏ sót thương tích vung ngực bụng nạn nhân 4/ Xây dựng mẫu chuẩn giám định pháp y để thực phạm vi toàn quốc Mục lục Đặt vấn đề Chương 1: Tổng quan 1.1 Tình hình chung TNGT giới Việt nam 1.1.1 Trên giới : .3 1.2 Nghiên cứu CTN TNGT giới Việt Nam 1.2.1 Trên giới : .6 1.2.2 Tại Việt nam .10 1.3 Phân loại chấn thương ngực 12 1.3.1 Định nghĩa : 12 1.3.2 Phân loại 12 1.3.2.1 Trên lâm sàng : 12 1.3.2.2 Trong giám định Y Pháp : 12 1.4 Một số đặc điểm giải phẫu lồng ngực tổn thương liên quan 13 1.4.1 Thành ngực : .14 1.4.2 Lớp : Bao gồm 14 1.4.2.1 Lớp .15 1.4.2.2 Lớp 19 1.4.3 Khoang ngực : 19 1.4.3.1 Trung thất : 19 1.4.3.2 Tim mạch máu lớn 20 1.4.3.3 Phổi 21 1.4.3.4 Thực quản 23 1.5 Cơ chế chấn thương ngực : 23 1.5.1 Chấn thương thành ngực : 23 1.5.2 Chấn thương tạng lồng ngực : 24 1.5.2.1 Va đập tốc độ cao : 24 1.5.2.2 Va đập tốc độ thấp : 25 1.5.2.3 Tổn thương đè ép : 25 1.6 Nghiên cứu chấn thương ngực tai nạn giao thông 26 Chương 2: Đối tượng phương pháp nghiên cứu 29 2.1 Đối tượng nghiên cứu 29 2.1.1 Đối tượng 29 2.1.2 Tiêu chuẩn chọn đối tượng 29 2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 30 2.2 Phương pháp nghiên cứu 30 2.3 Các tiêu nghiên cứu 32 2.3.1 Một số đặc điểm dịch tễ học 32 2.3.2 Tổn thương phối hợp nguyên nhân tử vong 32 2.3.3 Tổn thương bên 33 2.3.4 Tổn thương thành ngực 34 2.3.5 Tổn thương tạng lồng ngực .34 2.4 Phân tích thống kê 35 2.5 Cách tiến hành 36 2.5.1 Thu thập thông tin 36 2.5.2 Xử lý số liệu 36 Chương 3: Kết nghiên cứu 37 3.1 Phân bố tuổi/giới nạn nhân 37 3.2 : Loại hình tai nạn 38 3.3.Thời gian sống sau tai nạn 39 3.4 Nguyên nhân tử vong tổn thương phối hợp 40 3.5 Tổn thương bên thành ngực 41 3.6 : Tổn thương thành ngực 47 3.7 Tổn thương phổi – màng phổi 54 3.8 : Tổn thương tim mạch máu lớn 59 3.9 : Tổn thương thực quản – hoành 67 3.10 : Liên quan vết xây sát da tụ máu thành ngực với tổn thương xương thành ngực tạng lồng ngực 69 Chương 4: Bàn luận 72 4.1 Tuổi giới 72 4.2 Loại hình tai nạn 74 4.3 Thời gian sống sau tai nạn 75 4.4 Nguyên nhân tử vong 77 4.5 Tổn thương phối hợp : 78 4.6 Tổn thương bên 79 4.6.1 Vết xây sát da bầm tụ máu 79 4.6.2 Vết thương rách da 81 4.6.3 Vết vân lốp ôtô 82 4.6.4 Tổn thương lóc da: 83 4.6.5 Biến dạng thành ngực dập nát toàn thể .83 4.7 Tổn thương xương thành ngực 84 4.7.1 Gãy xương sườn: 84 4.7.2 Gãy xương đòn : .87 4.7.3 Gãy xương ức: 88 4.7.4 Tổn thương xương bả vai đốt sống ngực: .88 4.8 Tổn thương phổi - màng phổi 89 4.8.1 Tràn máu, tràn khí màng phổi: 89 4.8.2 Đụng dập /tụ máu nhu mô phổi : 91 4.8.3 Dập nát/rách nhu mô phổi : 92 4.8.4 Đứt rời cuống phổi : 92 4.8.5 Tổn thương phế quản : .93 4.8.6 Tràn máu đường thở : .94 4.8.7 Xẹp phổi : 94 4.8.8 Phù phổi 94 4.9 Tổn thương tim mạch máu lớn : 95 4.9.1 Đụng dập tim : .95 4.9.2 Vỡ tim : 96 4.9.3 Chèn ép tim : 98 4.9.4 Tổn thương bao tim : 99 4.9.5 Tổn thương van tim : 100 4.9.6 Tổn thương động mạch vành : 100 4.9.7 Tổn thương động mạch chủ mạch máu lớn lồng ngực.101 4.10 Tổn thương hoành 103 4.11 Tổn thương thực quản 105 4.12 Liên quan dấu vết thương tích bên ngồi với tổn thương thành ngực tạng lồng ngực 105 Kết luận 108 Kiến nghị 109 Tài liệu tham khảo Phụ lục Danh mục bảng Bảng 3.1 Bảng 3.2 Bảng 3.3 Bảng 3.4 Bảng 3.5 Bảng 3.6 Bảng 3.7 : Phận bố theo tuổi giới 37 : Loại hình tai nạn 38 : Phân bố theo thời gian sống sau tai nạn 39 : Nguyên nhân tử vong 40 : Tốn thương phối hợp 40 : Phân bố tổn thương bên thành ngực 41 : Phân bố chi tiết theo vị trí vết xây sát da tụ máu vùng ngực 42 Bảng 3.8 Bảng 3.9 Bảng 3.10 Bảng 3.11 Bảng 3.12 Bảng 3.13 Bảng 3.14 Bảng 3.15 Bảng 3.16 Bảng 3.17 Bảng 3.18 Bảng 3.19 Bảng 3.20 Bảng 3.21 Bảng 3.22 Bảng 3.23 Bảng 3.24 Bảng 3.25 Bảng3.26 Bảng 3.27 Bảng3.28 Bảng 3.29 Bảng 3.30 Bảng 3.31 : Phân bố vết xây sát da vùng khác thể : Phân bổ theo hình thái rách da 44 : Phân bổ theo vết vân lốp ôtô 45 : Biến dạng thể 46 : Tổn thương thành ngực 47 : Phân bố vị trí tổn thương xương ức 48 : Đặc điểm tổn thương xương ức 48 : Tổn thương xương đòn 48 : Vị trí điểm gãy xương địn 49 : Đặc điểm đầu gãy xương địn 49 : Vị trí tổn thương cột sống 50 : Tổn thương xương sườn 50 : Số lượng xương gãy 51 : Vị trí xương sườn gãy 52 : Điểm gãy xương sườn 52 : Đặc điểm đầu gãy xương sườn 53 : Phân bố vị trí mảng sườn di động 53 : Các loại hình tổn thương phổi – màng phổi 54 : Tràn khí màng phổi 55 : Số lượng máu màng phổi 56 : Vị trí tràn máu màng phổi 57 : Tổn thương đụng dập, tụ máu phổi 57 : Thủng rách nhu mô phổi 58 : Tổn thương cuống phổi 58 43 Bảng 3.32 Bảng 3.33 Bảng 3.34 Bảng 3.35 Bảng 3.36 Bảng 3.37 Bảng3.38 Bảng 3.39 Bảng3.40 Bảng3.41 Bảng 3.42 Bảng3.43 Bảng 3.44 Bảng 3.45 Bảng 3.46 Bảng 3.47 Bảng 3.48 Bảng 3.49 Bảng 3.50 : Tổn thương phế quản 58 : Vị trí tổn thương phế quản 59 : Tổn thương tim mạch máu 59 : Phân bố vị trí đụng dập tụ máu tim 60 : Phân bố vị trí vỡ tim 61 : Tràn máu màng tim 62 : Tổn thương bao tim 63 : Tổn thương động mạch chủ 64 : Vị trí tổn thương động mạch chủ 65 : Đặc điểm vết rách động mạch chủ 66 : Tổn thương mạch máu lớn lồng ngực 66 : Tổn thương thực quản, hoành 67 : Phân loại tổn thương thực quản 67 : Tổn thương hoành 68 : Đặc điểm tổn thương hồnh 68 : Thốt vị hồnh 68 : Liên quan vết xây sát da tụ máu thành ngực với tổn thương xương thành ngực tạng lồng ngực 69 : Liên quan vết thương rách da thành ngực với tổn thương thành ngực tạng llồng ngực 70 : Liên quan dấu vân lốp ôtô thành ngực với tổn thương thành ngực tạng lồng ngực 71 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 : Phận bố theo tuổi giới 37 Biểu đồ 3.2 : Loại hình tai nạn Biểu đồ 3.3 : Thời gian sống sau tai nạn nhóm tổn thương liên quan 38 39 Biểu đồ 3.4 : Tổn thương phối hợp 41 Biểu đồ 3.5 : Phân bố tổn thương bên thành ngực 42 Biểu đồ 3.6 : Phân bổ chi tiết vị trí vết xây sát da thành ngực Biểu đồ : Phân bố vết xây sát da vùng khác thể Biểu đồ 3.8 : Phân bố vết thương rách da thành ngực vùng khác 43 45 Biểu đồ 3.9 : Phân bố vết vân lốp ôtô 46 Biểu đồ 3.10 : Biến dạng thể Biểu đồ 3.11 : Tổn thương xương địn 49 Biểu đồ 3.12 : Vị trí tổn thương cột sống 50 Biểu đồ 3.13 : Số lương xương sườn bị gãy 51 Biểu đồ 3.14 : Phân bố vị trí mảng sườn di động Biểu đồ 3.15 : Các loại hình tổn thương phổi – màng phổi Biểu đồ 3.16 : Số lượng máu màng phổi Biểu đồ 3.17 : Vị trí tổn thương đụng dập, tụ máu phổi Biểu đồ 3.18 : Tổn thương tim mạch máu60 Biểu đồ 3.19 : Phân bố vị trí đụng dập tụ máu tim Biểu đồ 3.20 : Vị trí vỡ tim Biểu đồ 3.21 : Tràn máu màng tim Biểu đồ 3.22 : Vị trí tổn thương bao tim Biểu đồ 3.23 : Tổn thương động mạch chủ 65 47 53 56 62 63 64 57 61 55 44 ... thương ngực nạn nhân tử vong TNGT qua giám định Y Pháp năm 2004- 2006 ” nhằm mục tiêu : Mô tả đặc điểm hình thái học chấn thương ngực nạn nhân tử vong TNGT Phân tích mối liên quan dấu vết thương. .. 96 ,3% số nạn nhân bị chấn thương ngực vật t? ?y, 70% nạn nhân vụ TNGT Nguyên nhân tử vong CTN 15,7%[54] Tại Áo, chấn thương nguyên nhân hàng đầu g? ?y tử vong cộng đồng lứa tuổi từ 26 -35 , CTN tổn thương. .. nghiên cứu khoa học lĩnh vực Y Pháp TNGT Những năm sau cơng trình nghiên cứu khoa học PGS Trần Văn Liễu BS Đào Thế Tân 132 9 nạn nhân tử vong chấn thương 35 nạn nhân có tổn thương tim 32 /35 trường