ĐẶT VẤN ĐỀ ĐẶT VẤN ĐỀ Suy gan cấp (viết tắt là SGC) là tình trạng suy giảm chức năng gan một cách cấp tính, dẫn đến rối loạn đông máu và bệnh não do gan, xảy ra ở người trước đó có chức năng gan bình[.]
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Suy gan cấp (viết tắt là: SGC) tình trạng suy giảm chức gan cách cấp tính, dẫn đến rối loạn đơng máu bệnh não gan, xảy người trước có chức gan bình thường SGC thường ảnh hưởng đến người trẻ tuổi có tỷ lệ tử vong cao SGC thuật ngữ mô tả tiến triển bệnh đông máu thay đổi tinh thần, người bệnh khơng có xơ gan bị bệnh 26 tuần [37] SGC biết đến từ lâu, có nhiều tác giả nước giới nghiên cứu vấn đề Gagan K Sood có khoảng 2000 trường hợp SGC xảy hàng năm Hoa Kỳ, có liên quan đến ma tuý 50% (gồm ngộ độc acetaminophen, thuốc khác 12%), gần 15% không rõ nguyên nhân Ở Hoa Kỳ gặp nguyên nhân HBV, viêm gan tự miễn, bệnh Wilson, gan nhiễm mỡ phụ nữ có thai, hội chứng HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, low platelets)…[37] Suy gan tình trạng bệnh lý nặng đa dạng bao gồm loạt hội chứng lâm sàng khác quy định nguyên nhân gây bệnh, tuổi bệnh nhân thời gian diễn biến bệnh Suy gan trẻ em nhiều nguyên nhân gây nguyên nhân nhiễm trùng, bệnh lý đường mật, bệnh chuyển hoá, bệnh tự miễn… suy gan trẻ em bệnh gặp, theo Phạm Nhật An có 105 trẻ mê gan vào điều trị bệnh viện Nhi năm, mê suy gan cấp chiếm 81,9%, chủ yếu nguyên nhân virus [1] [2] Cho tới suy gan cấp bệnh lý nặng, bất chấp nỗ lực nghiên cứu điều trị tiên lượng bệnh xấu tỷ lệ tử vong cao >70% tuỳ nghiên cứu Với mong muốn hiểu rõ nguyên gây suy gan, đặc điểm lâm sàng, đánh giá tiên lượng bệnh Qua góp phần xác định yếu tố nguy dẫn tới tình trạng suy gan cấp trẻ em, nhằm tiên lượng điều trị sớm làm giảm tỷ lệ tử vong Xuất phát từ nhu cầu cấp bách tiến hành nghiên cứu đề tài “ Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng số nguyên nhân suy gan cấp trẻ em Bệnh viện Nhi Trung Ương” với hai mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng suy gan cấp trẻ em Tìm hiểu số nguyên nhân gây suy gan cấp trẻ em Bệnh viện Nhi Trung Ương Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU Suy gan cấp bệnh tương đối gặp tỉ lệ tử vong lại cao 10 - 90% tuỳ nghiên cứu Tổn thương gan cấp thứ phát sau kích tác virut, thuốc, độc tố hay miễn dịch Cơ chế xác chưa biết rõ cho nhiều tác nhân tuỳ thuộc vào tuổi, tính nhạy cảm bệnh nhân mức độ tổn thương gan Các đặc điểm bệnh học bao gồm hoại tử gan nặng nề làm cấu trúc bình thường gan khả tái sinh gan 1.1 Nguyên nhân suy gan cấp Suy gan cấp nhiều nguyên nhân gây ra, tuỳ vùng địa lý, phong tục tập quán, tuỳ lứa tuổi mà phân bố nguyên nhân có khác biệt đáng kể Ở nước phát triển tỷ lệ viêm gan nhiễm trùng gây suy gan cấp chủ yếu, Mỹ suy gan ngộ độc thuốc lại có xu hướng tăng (tới 20%) Tuy nhiên nhiều nghiên cứu cho thấy tuỳ theo lứa tuổi mà thường gặp nhóm nguyên nhân khác 1.1.1 Trẻ tháng tuổi - Nhiễm trùng: Nhiễm trùng huyết, viêm gan B, CMV, adenovirus, echovirus, coxsackie B - Chuyển hoá: Ứ đọng huyết sắc tố sơ sinh, tăng tyrosin máu type1 - Ngộ độc: paracetamol - Hội chứng thực bào máu 1.1.2 Trẻ > tháng tuổi - Viêm gan virus: Viêm gan A/B/C/D, cytomegalovirut, Epstein-barr virus, Herpes siplex virrus - Viêm gan tự miễn - Viêm gan ngộ độc: Acetaminophen, isoniazid, halothan, nấm amanita, methyldopa, … - Chuyển hoá: Bệnh Willson, gan nhiễm mỡ… Trong nghiên cứu nguyên mê gan nói chung 105 trẻ em Viện bảo vệ sức khoẻ trẻ em, có 77.14% mê gan VGVR cịn lại ngộ độc, xơ gan, tắc mật bẩm sinh, viêm gan mạn tính, ung thư gan … tỉ lệ tử vong viện 42%, nặng xin 53.34%, có 4.76% trường hợp đỡ khỏi, suy gan cấp VRVG qua khỏi 1.23%.[1] 1.2 Các tác nhân gây viêm gan 1.2.1 Các virus viêm gan * Lịch sử phát Virus viêm gan bệnh phổ biến, có lịch sử lâu đời, diễn biến qua nhiều kỷ Ngày nhờ có tiến y học đại biết thêm nhiều chúng bí ẩn virus viêm gan chưa khám phá hết Từ thời Hypocrates (đầu kỷ thứ trước cơng ngun) trận hồng đản ghi nhận Năm 751 sau công nguyên, giáo hoàng vùng Archbishop lệnh cách ly ‘‘để khỏi lây bệnh sang người khác”, điều chưa người công nhận 1883, Botkin chứng minh hoàng đảm nhiễm trùng toàn thân lan qua máu vào nhu mô gan gây hoại tử tế bào gan [38] Đầu kỉ XX, nhiều trường hợp viêm gan sau truyền máu, dùng kim tiêm, bơm tiêm không vô trùng mô tả 1942, trận viêm gan sau chích ngừa quân đội đồng minh, làm ảnh hưởng 20% quân số Nhưng nguyên nhân virus viêm gan B, virus viêm gan A chưa phân biệt rõ ràng [6] 1968, Blumberg khám phá kháng nguyên Úc Châu, lần đánh dấu bước ngoặt lớn nghiên cứu virus viêm gan Kháng nguyên gặp thổ dân Australia, nên gọi kháng nguyên Australia viết tắt Au.[32] 1970, Dan mô tả virus hoàn chỉnh với thành phần kháng nguyên chúng gọi ‘‘Virion Dane, genome DNA’’ [35] 1973, Feinstone phát cấu trúc virus A, genome RNA 1898, nhóm nghiên cứu Mỹ tìm DNA Clon hoá bổ sung cho RNA HCV loại viêm gan non A - non B, phát triển xét nghiệm tìm anti - HCV giúp chẩn đốn HCV dễ dàng [34] 1990, người ta tìm thấy virus viêm gan E xuất Ấn Độ, genome RNA Gần Mỹ thông báo virus viêm gan F (HFV) virus viêm gan G (HGV) chưa đầy đủ Hiện nay, VRVG lập thành danh sách theo mẫu thứ tự la tinh ngày dài, xếp từ A, B, C, D, E, G… Năm 1994 VRVG F thông báo, người ta xem biến dị HBV gặp Nhật Bản.[8] Tuy tần suất nhiễm VRVG mơ hình bệnh vùng đại lý khác nhau, VGVR bệnh nhiễm trùng quan tâm nhiều, nước phát triển nước phát triển * Trên giới Tại Mỹ, VGVR xảy khoảng 22% trường hợp /100.000 dân, khoảng 44% HAV, 45% HBV, 5% virus non A- non B, 6% trường hợp khác không xác định Tại Ấn Độ, nghiên cứu 113 bệnh nhân VGVR cấp, người ta thấy HAV chiếm 3,5%, HBV 42,5%, HCV 7,1%, HEV 18,6%, lại 28,3% chưa rõ nguyên Trong trường hợp suy gan cấp VRVG, HBV đóng vai trị quan trọng, 50% trường hợp có liên quan tới HBV.[41] Tại Pháp, HAV nguyên nhân 7% HBV 70% trường hợp suy gan cấp VRVG Tại Mỹ, suy gan cấp VRVG chiếm 61% trường hợp (HAV : 8%, HBV : 15%, HCV : 0% virus không A không B không C 38%) Tại Đài Loan, vùng dịch tễ lưu hành cao HBV, nơi có 15-20% dân chúng nói chung mang HBV mạn tính, nghiên cứu 32 bệnh nhân suy gan cấp người ta nhận thấy có 53.4% bệnh nhân có nhiễm HBV phối hợp với HDV, HBV phối hợp với HCV, phối hợp VRVG, 18.8% tiến triển VGVR B mạn, 12.5% VGVR B cấp, 6.3% VGVR C, 3.1% HEV 6.3% không rõ nguyên * Việt Nam Ở Việt Nam tỉ lệ nhiễm VRVG dân chúng cao Theo tác giả [13] [15] [1] tỉ lệ anti HAV(+) 96.9%, anti HCV(+) 4-9%, HBsAg(+) 1520%, anti HEV(+) 9.2% số bệnh nhân VGVR phải nhập viện, tỷ lệ HBsAg(+) 55.26%, IgM anti HBc 15.7%, IgM anti HAV 5.2%, anti HCV 9.2% anti HDV 5.2%.[15] Theo thống kê viện Y học lâm sàng bệnh nhiệt đới từ 1990-1994 có 996 bệnh nhân VGVR vào viện, có 83 bệnh nhân suy gan cấp (8.3%) Tử vong suy gan cấp bệnh viện 39 bệnh nhân (4.2% tổng số bệnh nhân nhập viện VGVR) * Virus viêm gan A Năm 1973, Feinstone phát HAV từ phân bệnh nhân bị viêm gan lây qua đường tiêu hố (qua kính hiển vi điện tử) Năm 1979, Provost Hilleman cấy HAV tế bào gan khỉ tế bào thận bào thai khỉ HAV phân bố khắp nơi giới Một điều tra 1297 đối tượng nước Châu Âu, Châu Phi, Châu á, Mỹ vùng Trung Á cho thấy phân bố anti HAV từ 28.7% (Thuỵ Sĩ) tới 96.9% (Nam Tư) Sự phân bố khơng có liên quan đến yếu tố điều kiện kinh tế xã hội địa lý Ở nơi có lưu hành HAV cao Ethiopia, 90% trẻ em nhiễm virus tuổi lên Vùng lưu hành cao lưu vực sông Amazôn Brazin, phổ biến anti HAV thấp có tới 90% trẻ lên 10 nhiễm HAV Vùng lưu hành trung bình HAV có 90% người nhiễm HAV bắt đầu tuổi trưởng thành, vùng lưu hành thấp Mỹ có 15% số người tuổi 15, khoảng 75% người tới 50 tuổi nhiễm HAV Cuối cùng, nơi lưu hành thấp HAV, nước phát triển cao Thuỵ Điển, anti HAV huyết tăng lên nhóm người trưởng thành nhiều tuổi HAV lây truyền theo đường tiêu hoá Có thể tìm thấy HAV phân bệnh nhân viêm gan A hai tuần trước có hồng đảm, tồn kéo dài - tuần HAV lan truyền trực đường phân - tay - miệng gián tiếp qua thức ăn nước uống bị nhiễm virus, đường chủ yếu làm lây truyền HAV [6] [31] HAV có mặt phân, gan, mật máu bệnh nhân viêm gan A, HAV có mức độ máu thời gian ngắn, cuối thời kỳ tiền hoàng đảm (7-10 ngày), nên phân lập HAV huyết bệnh nhân HAV lây truyền theo đường máu * Virus viêm gan B (HBV) [4] [6] [26] [41] HBV virus DNA, Blumberg phát năm 1968 đặt tên kháng nguyên Australia (Au), Au kháng nguyên bề mặt virus Trong loại VRVG HBV loại nguy hiểm tỉ lệ mắc cao gây hậu nặng nề HBV loại virus lây qua đường máu, qua tiếp xúc tình dục, giao tiếp nghề nghiệp, lây từ mẹ sang Theo thống kê WHO, năm 1992 giới có 300 triệu người mang HBV trường diễn, chiếm 5,4% dân số, khu vực Châu Á chiếm 3/4, hàng năm có khoảng 50 triệu người nhiễm khoảng triệu người chết có liên quan tới nhiễm HBV hàng năm Dựa vào HBsAg anti HBs nhóm quần thể dân cư, tổ chức Y tế giới phân chia khu vực: - Khu vực lưu hành cao: Tỉ lệ HBsAg - 20% anti - HBs 70 - 95% dân số có chứng huyết nhiễm HBV qua - Khu vực lưu hành trung bình: Tỉ lệ HBsAg - 7% anti - HBs 20 -55% - Khu vực lưu hành thấp: Tỉ lệ HBsAg 2% anti - HBs 20% Việt Nam nằm khu vực lưu hành viêm gan nặng Báo cáo Bộ y tế từ năm 1978 đến năm 1990 số mắc viêm gan khoảng 20.000/năm tỉ lệ tử vong khoảng 0.7 - 0.8% Tuy thống kê chưa thật đầy đủ do: Có trường hợp khơng điển hình nên điều trị nhà, kỹ thuật xác định chẩn đoán áp dụng năm gần đây, thường làm số bệnh viện lớn Kết nghiên cứu Đào Đình Đức cộng [23] thấy tỉ lệ người mang HBsAg(+) thành phố Hồ Chí Minh 10%, Hà Nội 14%, người khám tuyển lao động nước 24.74% Nhiễm HBV cộng đồng dân cư 15 - 25% Điều tra Đoàn Trọng Tuyến năm 1994 đối tượng đội 20 - 22 tuổi 21.9% Như thấy virus viêm gan B nguyên gây viêm gan virus Việt Nam HBV lây truyền theo phương thức: - Lây tiếp xúc xuyên qua da niêm mạc với vật phẩm máu dịch tiết thể châm cứu, xăm thẩm mỹ, xâu tai, tiêm chích, dụng cụ y tế khơng dược tiệt trùng kĩ… - Lây qua đường tình dục: Do tiếp xúc với tinh dịnh, dịch tiết âm đạo Tỷ lệ lây nhiễm vợ chồng khoảng 15 - 30%, lây nhiễm từ nam sang nữ nhiều lần lây nhiễm từ nữ sang nam - Lây truyền từ mẹ sang con: Chủ yếu giai đoạn chu sinh qua rau thai Mức độ nặng tiên lượng khả lây nhiễm phụ thuộc vào yếu tố: + Mức độ nhân đôi virus mẹ: Mẹ có HBeAg(+) nguy lây cho khoảng 80 - 100%, mẹ có HbeAg (-) nguy lây cho khoảng - 20% + Thời gian bị nhiễm HBV cấp mẹ: Khoảng 10% lây cho con, mẹ bị nhiễm HBV tháng đầu tháng thời kỳ thai nghén - Lây truyền người sống chung gia đình * Virus viêm gan C (HCV) [26] [33] [42] Viêm gan không A không B sau truyền máu biết đến từ năm 1970, phải đến gần 20 năm sau người ta tìm nguyên gây bệnh Sau làm xét nghiệm huyết học cách có hệ thống lĩnh vực truyền máu, để loại trừ mẫu máu có nhiễm virus viêm gan B , người ta phát cịn khoảng 90% trường hợp viêm gan khơng ... tiên lượng điều trị sớm làm giảm tỷ lệ tử vong Xuất phát từ nhu cầu cấp bách tiến hành nghiên cứu đề tài “ Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng số nguyên nhân suy gan cấp trẻ em Bệnh viện... theo đường máu * Virus viêm gan B (HBV) [4] [6] [26] [41] HBV virus DNA, Blumberg phát năm 1968 đặt tên kháng nguyên Australia (Au), Au kháng nguyên bề mặt virus Trong loại VRVG HBV loại nguy