TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lao xuất hiện từ trước Công Nguyên ở Ấn Độ, Hy Lạp và các nước vùng Trung Á Từ năm 1819 đến năm 1865 nhiều tác giả đã đi sâu nghiên cứu lâm sàng, giải phẫu và thực[.]
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lao xuất từ trước Công Nguyên Ấn Độ, Hy Lạp nước vùng Trung Á Từ năm 1819 đến năm 1865 nhiều tác giả sâu nghiên cứu lâm sàng, giải phẫu thực nghiệm bệnh lao tới năm 1882, nhà bác học người Đức Robert Koch tìm vi khuẩn lao nguyên gây bệnh Từ mở kỉ ngun chẩn đốn, phịng điều trị bệnh lao 3 Lần lượt thuốc chống lao khác tìm đưa vào sử dụng, việc điều trị bệnh lao đạt nhiều tiến đồng thời với áp dụng rộng rãi việc tiêm phòng lao cho trẻ em vaccine BCG làm cho tỷ lệ bệnh giảm đáng kể nhiều nước giới 1 Năm 1993, TCYTTG đưa thông báo “sự quay trở lại” bệnh lao Bệnh lao không gia tăng nước nghèo mà cịn tăng nước có kinh tế phát triển Nước ta 22 nước có tình hình bệnh lao nặng nề giới 3 Cùng với lao đại dịch HIV/AIDS coi nguyên nhân hàng đầu làm gia tăng bệnh lao tình hình kháng thuốc, mối quan tâm tồn cầu tính chất nghiêm trọng [1] Để khống chế giải bệnh đòi hỏi nỗ lực ngành y tế toàn xã hội Tuy nhiên bệnh lao lại vô phong phú đa dạng hình thái lâm sàng cận lâm sàng Việc nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân lao phổi cần thiết, đóng vai trị quan trọng chẩn đốn, theo dõi, điều trị bệnh nhân lao Vì chúng tơi tiến hành đề tài với hai mục tiêu: Mô tả triệu chứng lâm sàng bệnh nhân lao phổi khoa Hô Hấp Bệnh Viện Bạch Mai Nhận xét giá trị số phương pháp cận lâm sàng chẩn đốn lao phổi khoa Hơ Hấp Bệnh Viện Bạch Mai CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tình hình bệnh lao 1.1.1 Tình hình bệnh lao giới Bệnh lao bệnh phổ biến tồn xã hội lồi người từ hàng ngàn năm Bệnh gặp châu lục, quốc gia, miền khí hậu địa lý giới Trước năm 1944, chưa có thuốc chống lao đặc hiệu đời, bệnh lao coi “tứ chứng nan y” [6] Sau Robert Koch tìm nguyên nhân gây bệnh vi khuẩn lao vào năm 1882, vào kỉ XX có nhiều nghiên cứu bệnh lao, giúp loài người ngày hiểu rõ sinh bệnh học biện pháp phòng điều trị bệnh lao Sự đời hàng loạt thuốc chống lao như: Streptomycin, Rimifon, Rifampicin, Pyrazynamid, Ethambuton việc áp dụng điều trị lao cơng thức hố trị ngắn hạn cải thiện tình hình bệnh lao hiệu điều trị bệnh lao nâng lên rõ rệt Ở nhiều nước công nghiệp phát triển đặt vấn đề toán bệnh lao vào năm cuối kỉ XX 37 Năm 1990, Hội nghị quốc tế lao bệnh phổi Boston (Hoa Kỳ) cảnh báo tình hình bệnh lao khơng thun giảm mà cịn có chiều hướng gia tăng nhiều nước, kể nước công nghiệp phát triển 32 Năm 1993, TCYTTG báo động tới Chính phủ quốc gia tồn cầu nguy quay trở lại bệnh lao gia tăng bệnh 23 Tại Hoa Kỳ, giai đoạn trước 1984 tỷ lệ bệnh lao hàng năm giảm trung bình 5,3%, từ năm 1985 đến năm 1992 số lượng trường hợp bệnh lao báo cáo tăng 20% so với số liệu ghi nhận thời kì trước 33 Bệnh lao gia tăng hầu hết 33 nước thuộc khu vực Tây Thái Bình Dương Theo TCYTTG, năm 1997 tỷ lệ lao phổi AFB dương tính khu vực tăng 5% so với năm 1996 42 Theo ước tính Raviglione MC Kochi A (1995) vào năm 2000 khu vực có 2,2 triệu người mắc lao thể tăng lên 2,4 triệu vào năm 2005 44 Theo số liệu thống kê TCYT 1998, Châu Phi khu vực bệnh lao gia tăng trầm trọng 43 Tại Zambia số bệnh nhân lao tăng từ 8.246 vào năm 1985 lên 33.078 vào năm 1994 40.417 vào năm 1996 35 Tổng số người nhiễm lao toàn cầu chiếm 32% dân số giới (khoảng 1,86 tỷ người) Trong đó, 80% bệnh nhân lao tìm thấy 22 nước có bệnh lao nặng nề nửa nước Đông Nam Á 34 Theo TCYTTG (2003), tỷ lệ bệnh nhân lao toàn giới tăng xấp xỉ 0,4%/năm, tỷ lệ cao nhiều vùng cận Sahara Châu Phi nước thuộc Liên Xô 46 Trong năm gần đại dịch HIV/AIDS vấn đề lớn mang tính thời tồn cầu tính chất nguy hiểm bệnh Bệnh lao nguyên nhân gây tử vong hàng đầu người bệnh nhiễm HIV/AIDS 7 HIV/AIDS rút ngắn thời gian từ lao nhiễm thành lao bệnh, tăng nguy chuyển từ lao nhiễm thành lao bệnh Người nhiễm lao đơn nguy chuyển thành lao bệnh đời 10%, nguy tăng lên 50% người có đồng nhiễm HIV/AIDS 41 Năm 1990, nước ta phát trường hợp nhiễm HIV/AIDS Với tốc độ phát triển nhanh, qua kết xét nghiệm giám sát từ năm 1996 đến năm 2000 có 25.473 trường hợp bị nhiễm HIV/AIDS thuộc đối tượng người bị lao nhiễm HIV/AIDS 1.353 chiếm 1,71%, đứng hàng thứ đối tượng có nguy lao 4 1.1.2 Tình hình bệnh lao Việt Nam Việt Nam nước đứng thứ 13 22 nước có tỷ lệ mắc lao cao toàn giới Theo TCYTTG (2002) khu vực Tây Thái Bình Dương, Việt Nam đứng thứ sau Trung Quốc Philippines số lượng bệnh nhân lao 14 Ở người lớn, bệnh lao phổ biến người nghèo lứa tuổi 16 - 55 (cao người 25 - 40 tuổi) người đóng góp sản xuất nhiều cải vật chất cho xã hội đồng thời trụ cột lao động xã hội Qua kết điều tra nguy nhiễm lao hàng năm CTCLQG phối hợp TCYTTG phân tích ước tính nguy nhiễm lao hàng năm Việt Nam khoảng 1,7%, ước tính nguy nhiễm lao trung bình hàng năm tỉnh phía Bắc khoảng 1,2% tỉnh phía Nam khoảng 2,2% 9 Trong bối cảnh đại dịch HIV/AIDS bùng nổ phạm vi toàn cầu, Việt Nam nằm khu vực coi có tốc độ lan tràn dịch nhanh chóng giới Trong số bệnh nhiễm trùng hội bệnh nhân HIV/AIDS bệnh lao đứng hàng đầu nguyên nhân gây tử vong bệnh nhân 21 Theo số liệu lũy tiến từ năm 2001 đến năm 2003 phòng quản lý HIV/AIDS từ năm 2001 đến năm 2003 có 47.519 người nhiễm HIV số bệnh nhân Lao/HIV 2.178 chiếm 4,33%, miền Bắc 4,34%, miền Trung 3,93%, miền Nam 5,14% Điều nguy hại bệnh nhân lao kết hợp với HIV/AIDS khả phát gặp nhiều khó khăn, họ nguồn lây thực nguy hiểm cho cộng đồng 9 Đối với cộng đồng, hiểu biết bệnh lao hạn chế với người dân sống khu vực đô thị khu vực nông thôn, miền núi Khơng bệnh nhân khơng mặc cảm với thân mà lo lắng, sợ ảnh hưởng đến gia đình, sợ bị cộng đồng người thân xa lánh thường dấu bệnh, khám bệnh muộn thường khám sở y tế tư nhân y tế khơng chun khoa Vì bệnh lao không phát điều trị kịp thời 29 1.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng lao phổi 1.2.1 Đặc điểm lâm sàng Triệu chứng toàn thân: Bệnh nhân mệt mỏi, giảm khả làm việc, ăn kém, gầy sút dẫn tới suy kiệt, da xanh niêm mạc nhợt bệnh kéo dài, sốt nhẹ 37,5C - 38C, gặp sốt cao, sốt kéo dài từ – tuần, không dao động, thường sốt dai dẳng chiều tối kèm mồ hôi ban đêm…Các triệu chứng nhiều tài liệu gọi hội chứng nhiễm trùng, nhiễm độc lao Triệu chứng : Triệu chứng hay gặp ho khạc đờm, đờm nhày màu vàng nhạt, màu xanh mủ đặc Đây triệu chứng quan trọng người thầy thuốc cần định xét nghiệm sớm để chẩn đoán Ho máu: Khoảng 10% bệnh nhân, bắt đầu triệu chứng ho máu, thường ho máu ít, có khái huyết Đau ngực: Đây triệu chứng không gặp thường xuyên, thường đau khu trú vị trí cố định Khó thở: Chỉ gặp tổn thương rộng phổi Triệu chứng thực thể: Giai đoạn đầu thường dấu hiệu thực thể nghèo nàn, khám (nhìn, sờ, gõ, nghe) thường khơng phát triệu chứng rõ rệt với tổn thương nhỏ Một số trường hợp nghe thấy rì rào phế nang giảm vùng đỉnh phổi vùng liên bả - cột sống, nghe thấy ran nổ cố định vị trí (thường vùng cao phổi) dấu hiệu có giá trị Dấu hiệu quan trọng gợi ý đến bệnh lao phổi triệu chứng nặng lên theo hàng tuần hàng tháng đặc biệt triệu chứng tồn thân Chẩn đốn xác định phải xét nghiệm đờm tìm trực khuẩn lao, đặc biệt bệnh nhân ho khạc đờm tuần 24 1.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng 1.2.2.1 Xét nghiệm tìm vi khuẩn lao Bệnh phẩm dùng để xét nghiệm: Có thể đờm dịch phế quản dịch màng phổi bệnh nhân có tràn dịch màng phổi Kỹ thuật nhuộm soi trực tiếp tìm vi khuẩn lao: Kỹ thuật sử dụng phổ biến kỹ thuật nhuộm Ziehl – Neelsen Đánh giá kết nhuộm sau : Khi khơng có AFB 100 vi trường: Kết âm tính Khi có từ đến AFB 100 vi trường: Dương tính (ghi cụ thể số vi khuẩn) Khi có 10 – 99 AFB 100 vi trường: Dương tính (1+) Khi có – 10 AFB vi trường: Dương tính (2+) Trên 10 AFB vi trường: Dương tính (3+) Phương pháp có ưu điểm cho kết nhanh, chẩn đốn xác bệnh lao, khả lây truyền bệnh nhân cho người xung quanh, kỹ thuật phương tiện đơn giản tiến hành tuyến y tế sở Nhưng có nhược điểm 1ml đờm phải có từ khoảng 500 vi khuẩn trở lên cho kết dương tính Phương pháp nhuộm soi biết hình thể vi khuẩn, khơng biết vi khuẩn cịn sống hay chết, không cho phép phân biệt loại vi khuẩn lao 26 Kỹ thuật ni cấy tìm vi khuẩn lao: Bao gồm nuôi cấy môi trường Lowenstein – Jensen, nuôi cấy MGIT, PCR – BK Ni cấy tìm vi khuẩn lao mơi trường Lowenstein – Jensen: Môi trường Lowenstein – Jenser bao gồm: bột khoai tây, trứng glycerol có tác dụng cung cấp chất dinh dưỡng cho vi khuẩn phát triển Môi trường đảm bảo tốt vòng tháng vặn chặt nắp, để nơi khô nhiệt độ thích hợp Mơi trường ni cấy phải để nơi tối Bệnh phẩm nuôi cấy lên mơi trường ủ ấm khí trường chứa khí carbonic (5- 10 %) vịng – 10 tuần phải nới lỏng nắp để thay đổi không khí bên Đánh giá kết dựa số khuẩn lạc đếm được: Từ đến 50 khuẩn lạc: Dương tính (ghi cụ thể số khuẩn lạc đếm được) Từ 50 đến 100 khuẩn lạc: Dương tính (+) Từ 100 đến 200 khuẩn lạc: Dương tính (+) Các khuẩn lạc mọc dày cịn nhận rõ đỉnh: Dương tính (+) Các khuẩn lạc mọc dày khơng nhận rõ đỉnh: Dương tính (+) PCR – BK (Polymerase chain reaction): Là kĩ thuật xác định acid Nucleic Mycobacterium cách lai ghép với ADN dò Kỹ thuật cho phép tạo hàng triệu ghép xác định trình tự ADN đặc hiệu; gen phần gen đơn giản đoạn Nucleotide với trình tự ADN biết Đoạn trình tự đặc hiệu (ADN đích tức ADN Mycobacterium cần phát bệnh phẩm) nhân lên trình sinh tổng hợp ADN, bắt đầu nhờ Oligonucleotide mồi đặc hiệu với có mặt ADN polymerase chịu nhiệt, kéo dài đoạn mồi để tạo chuỗi ADN bổ sung Bằng cách điện di gen thạch lai với acid Nucleic dò gắn người ta xác định ADN tạo q trình nhân lên Nếu ADN đích khơng có bệnh phẩm, đoạn mồi khơng có để gắn khơng có q trình khuyếch đại Phải xác định đoạn ADN đích Mycobacterium để chẩn đoán bệnh lao, đoạn phải đặc hiệu với loại Mycobacterium nghiên cứu Đích phổ biến để nhân lên đoạn trình tự IS 6110 có M Tuberculosis, M Africanum, M Bovis Ngồi đoạn trình tự cịn có hai đoạn trình tự khác đặc hiệu cho M Tuberculosis mà gần phát là: IS 1607 IS 990 chưa dùng phổ biến chẩn đoán lao Kỹ thuật PCR – BK coi tiến lớn phát hiện, chẩn đoán bệnh lao Độ nhạy kỹ thuật khoảng 74 – 91%, độ đặc hiệu 95 – 100% dùng để phát M Tuberculosis complex Thời gian chẩn đoán nhanh: 24 – 48 20 Nuôi cấy MGIT: kỹ thuật nuôi cấy vi khuẩn lao sử dụng môi trường lỏng MGIT (Mycobacterium Growth Indicator Tube) Trong môi trường nuôi cấy vi khuẩn thực trình trao đổi chất nhân lên tiêu thụ oxy hòa tan mơi trường làm nồng độ oxy hịa tan môi trương nuôi cấy giảm Sự giảm nồng độ oxy giải phóng chất thị huỳnh quang (được gắn đáy ống hợp chất silicon chịu nhiệt) khỏi ức chế Chất phát quang màu vàng nhạt ánh sáng tử ngoại thấy mắt thường Môi trường nuôi cấy thường sử dụng Middlebrook 7H9 Ngồi cịn sử dụng OADC hỗn hợp chất kích thích phát triển vi khuẩn kháng sinh đông khô để ngăn ngừa phát triển tạp khuẩn Thời gian chẩn đoán trung bình – 10 ngày Trong đó: O (Acid Oleic): chất quan trọng cho trình trao đổi chất Mycobacteria A (Albumin): nguồn đạm liên kết acid béo tự D (Dextrose): nguồn lượng C (Catalase): tăng dung nạp khí cách loại bỏ peroxides độc hại 20 1.2.2.2 Xét nghiệm máu Xét nghiệm công thức máu đánh giá số lượng tế bào máu ngoại vi bệnh nhân Đây xét nghiệm thường quy đối vối bệnh lý không riêng với bệnh lao Kết thu được so sánh với số huyết học bình thường Chỉ số thường quan tâm số lượng hồng cầu, số lượng bạch cầu công thức bạch cầu Tốc độ máu lắng: Là tốc độ lắng hồng cầu máu chống đông mao quản có kích thước định Hiện hay sử dụng phương pháp Pachenkop: Dùng ống Pachenkop mao dẫn máu toàn phần pha loãng với dung dịch Citrate 3% theo tỷ lệ phần máu lắng phần dung dịch Citrate Sau cắm ống thẳng đứng vào giá Đọc kết sau giờ, 1.2.2.3 Phản ứng Mantoux Phản ứng Mantoux kỹ thuật thử phản ứng Tuberculin phổ biến giới cách tiêm dung dịch Tuberculin da thay rạch da hay dán da kỹ thuật khác Cách tiến hành sau: Dung dịch Tuberculin pha chế với nồng độ cần thiết, dùng loại bơm tiêm chuyên dụng tiêm vào da (thường tiêm 1/3 trước mặt cẳng tay) Liều tiêm 0,1 ml dung dịch Tuberculin (tương đương với 10 đơn vị Tuberculin tùy loại) Không nên sát trùng trước tiêm ảnh hưởng đến phản ứng Tại nơi tiêm phải nốt sẩn có đường kính khoảng – mm Sau tiêm tránh chà sát bôi thuốc chỗ tiêm Đọc kết sau 72 cách đo đường kính nốt sẩn theo chiều vng góc với trục cẳng tay, dùng thước có chia vạch mm Khơng tính kích thước quầng đỏ xung quanh nốt sẩn Cách nhận định kết sau: Đường kính nốt sẩn: < 5mm: Âm tính – 10 mm: Phản ứng nghi ngờ 10 – 15 mm: Dương tính nhẹ 16 – 20 mm: Dương tính trung bình > 20mm: Dương tính mạnh Phản ứng Mantoux dương tính có nghĩa người bị nhiễm lao Tuy nhiên có số trường hợp bị nhiễm lao phản ứng âm tính như: thể suy kiệt, bị bệnh virus, dùng corticoid thuốc ức chế miễn dịch…22 1.2.2.4 Chụp X – quang tim phổi X – quang biện pháp thơng thường chẩn đốn lao phổi Có nhiều kỹ thuật X quang khác chiếu X – quang phổi, chụp X – quang phổi chuẩn, chụp huỳnh quang Nhưng phổ biến kỹ thuật chụp X – quang phổi chuẩn Kỹ thuật vừa đơn giản dễ dàng áp dụng sở y tế vừa khắc phục nhược điểm phương pháp chiếu điện phổi Có thể chụp phim với tư bệnh nhân khác chụp phim phổi thẳng chụp phim phổi nghiêng trái phải Các tổn thương gặp phim chụp X – quang phổi bao gồm : + Tổn thương thâm nhiễm: Thâm nhiễm nhỏ từ 10 mm trở lên, hình trịn (thâm nhiễm Assmann) hình trái xoan rộng hình tinh vân thành mảng, đám nhiều thuỳ phổi, rãnh liên thuỳ Tổn thương có giới hạn rõ không rõ, mờ đậm nhạt khác + Tổn thương hình nốt: Nốt nhỏ hạt kê đường kính – 3mm nốt vừa – mm, nốt lớn – 10 mm đứng riêng rẽ kết hợp với nhiều thuỳ phổi hai phổi + Tổn thương hình u, cục: Thường kích thước khơng đều, có nhiều u găp trường hợp nhiều u + Tổn thương dạng đường mờ, dải xơ: Thường tổn thương lao cũ + Tổn thương hình hang: Là tổn thương phá huỷ nhu mơ Hang nhỏ đường kính vài centimet vừa đường kính – cm lớn đường kính cm Hang thường trịn, bờ mỏng dày, lịng hang chứa tổ chức bị phá huỷ dịch xuất tiết rỗng + Tổn thương nốt vơi hố, mảng vơi hố: Các nốt vơi hố nhu mơ, hạch lympho hệ bạch huyết phổi ... bệnh muộn thường khám sở y tế tư nhân y tế không chuyên khoa Vì bệnh lao khơng phát điều trị kịp thời 29 5 1.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng lao phổi 1.2.1 Đặc điểm lâm sàng Triệu chứng toàn... PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu chúng tơi gồm bệnh nhân chẩn đốn lao phổi, điều trị nội trú khoa Hô Hấp Bệnh Viện Bạch Mai Thời gian nghiên cứu: Từ tháng... Phương pháp nghiên cứu: Mơ tả cắt ngang hồi cứu Xử lí số liệu: Theo phương pháp thống kê y học, phân tích kết máy tính sử dụng phần mềm SPSS 17.0 2.4 Nội dung nghiên cứu 2.4.1 Đặc điểm lâm sàng