Luận án nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hiệu quả kiểm soát hen ở trẻ dưới 5 tuổi theo các dạng phenotype

MỤC LỤC Trang LỜI CAM ĐOAN LỜI CẢM ƠN DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH, BIỂU ĐỒ ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Dịch tễ học hen trẻ em 1.1.1 Dịch tễ học bệnh hen phế quản trẻ em giới 1.1.2 Dịch tễ học bệnh hen phế quản trẻ em Việt Nam 1.2 Nguyên nhân yếu tố nguy gây hen 1.2.1 Các yếu tố chủ quan 1.2.2 Yếu tố môi trường 1.2.3 Các yếu tố khác 1.3 Đại cương Phenotype 1.4 Phân loại hen phế quản trẻ em 12 1.4.1 Phân loại hen theo tiêu chuẩn Practall Châu Âu Bắc Mỹ 13 1.4.2 Phân loại kiểu hình theo lâm sàng: kiểu hình 15 1.4.3 Phân loại theo theo mức độ kiểm soát 20 1.5 Chẩn đoán hen phế quản trẻ em 20 1.5.1 Lâm sàng 20 1.5.2 Cận lâm sàng 22 1.5.3 Các test hỗ trợ chẩn đoán 22 1.5.4 Một số tiêu chuẩn chẩn đoán hen phế quản trẻ em 23 1.6 Điều trị hen phế quản trẻ tuổi 26 1.6.1 Xử trí hen 26 1.6.2 Một số thuốc điều trị dự phòng hen phế quản 27 1.7 Dự phòng hen cho trẻ em tuổi 35 1.7.1 Các điểm then chốt 35 1.7.2 Phòng ngừa hen trẻ em 35 1.7.3 Lời khuyên phòng ngừa hen ban đầu 39 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 41 2.1 Đối tượng nghiên cứu 41 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhi 41 2.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán hen theo GINA 41 2.1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán hen theo PRACTAL 2008 42 2.1.4 Sơ đồ điều trị dự phòng hen trẻ em tuổi theo Practall 2008 44 2.1.5 Tiêu chuẩn loại trừ 45 2.1.6 Phân nhóm đối tượng nghiên cứu 45 2.2 Phương pháp nghiên cứu 46 2.2.1 Loại nghiên cứu 46 2.2.2 Phương pháp chọn mẫu 46 2.2.3 Nội dung nghiên cứu 47 2.2.4 Kỹ thuật thu thập thông tin 52 2.2.5 Thời gian địa điểm nghiên cứu 55 2.2.6 Phân tích xử lý số liệu 55 2.2.7 Khống chế sai số nghiên cứu 55 2.2.8 Cách thức tiến hành 55 2.2.9 Đạo đức nghiên cứu 55 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 62 3.1 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 62 3.1.1 Đặc điểm lâm sàng 62 3.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng 76 3.2 Hiệu điều trị dự phòng hen phế quản 77 CHƯƠNG BÀN LUẬN 98 4.1 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 99 4.1.1 Đặc điểm lâm sàng 99 4.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng 109 4.2 Hiệu điều trị dự phòng 110 4.2.1 Hiệu kiểm soát hen theo phenotype 110 4.2.2 Hiệu kiểm soát hen theo tuổi, thuốc dự phòng phenotype 117 4.2.3 Đặc điểm thay đổi cận lâm sàng sau điều trị dự phòng 119 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 123 Kết luận 123 Kiến nghị 124 TÀI LIỆU THAM KHẢO 125 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CĨ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN ĐÃ CÔNG BỐ PHỤ LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ACOS (Asthma and COPD Overlap Syndrome): Hội chứng chồng lấp Hen-COPD ACQ (Asthma Control Questionnaire): Câu hỏi kiếm soát hen ACT (Asthma Control Test): Test kiểm soát hen API (Asthma Predict Iveindex): Chỉ số dự đoán hen ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma): Viêm mũi dị ứng tác động hen BC: Bạch cầu BDP: Beclomethasone dipropionate BMI (Body Mass Index): Chỉ số khối thể CASI (Asthma Severity Index): Chỉ số tổng hợp độ nặng hen CI (Confidence Intervals): Khoảng tin cậy COPD (Chronic Obstructive Pulmonary Disease): Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính CRP (C-reactive protein): Protein phản ứng C CTM: Công thức máu DPI (DryPowerInhaler): Bình hít thuốc bột khơ EIB (Exercise Induced Bronchoconstricion): Co thắt phế quản vận động ERS (European Respiratory Society): Hội Hô hấp Châu Âu ERV (Expiratory reserve Volume): Thể tích dự trữ thở FENO (Fractional Exhaled Nitric Oxide): Nồng độ phần oxid nitric thở FEV1 (Forced Expiratory Volume in second): Thể tích thở gắng sức giây đầu FVC (Forced Vital Capacity): Dung tích sống thở mạnh GINA (Global Initiative For Asthma): Sáng kiến toàn cầu hen HDM (House Dust Mite): Bụi nhà HFA: Hydrofluoralkane Propellant HPQ: Hen phế quản ICS (Inhaled Corticosteroid): Corticosteroid dạng hít OR (Odds Ratio): Tỷ số chênh IgE: Imunoglobulin E ISSAC (The International Study of Asthma and Allergies in Childhood): Nghiên cứu quốc tế hen bệnh dị ứng trẻ em LTRA (Leukotriene receptor antagonist): Thuốc kháng thụ thể leukotriene PEF (Peak Expiratory Flow): Lưu lượng đỉnh pMDI: Ống hút định liều áp suất SABA (Short Acting Beta Agonist): Thuốc cường beta tác dụng chậm WHO (World Health Organization): Tổ chức y tế giới VS: (Vitesse de Sédimentation): Tốc độ máu lắng XN: Xét nghiệm DANH MỤC BẢNG Trang Bảng 1.1 Phân loại theo theo mức độ kiểm soát 20 Bảng 1.2 Các xét nghiệm khác hỗ trợ chẩn đoán hen phế quản trẻ em theo hướng dẫn y tế 24 Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi giới 62 Bảng 3.2 Liên quan giới phenotype 64 Bảng 3.3 Liên quan tuổi phenotype 65 Bảng 3.4 Triệu chứng lâm sàng với tuổi HPQ 66 Bảng 3.5 Triệu chứng lâm sàng HPQ theo phenotype 68 Bảng 3.6 Liên quan tiền sử dị ứng với giới 70 Bảng 3.7 Liên quan tiền sử dị ứng với nhóm tuổi 70 Bảng 3.8 Liên quan bệnh dị ứng kèm theo với phenotype 71 Bảng 3.9 Liên quan tiền sử hen gia đình với phenotype 72 Bảng 3.10 Các thuốc điều trị trước nghiên cứu 73 Bảng 3.11 Ảnh hưởng hen đến chất lượng sống trước nghiên cứu 75 Bảng 3.12 Hình ảnh X quang tim phổi liên quan phenotype trước điều trị 76 Bảng 3.13 Tỷ lệ Bạch cầu toan liên quan phenotype trẻ trước điều trị 77 Bảng 3.14 Tỷ lệ BN kiểm soát hen sau tháng theo phenotype 78 Bảng 3.15 Tỷ lệ BN kiểm sốt hen nhóm điều trị Singulair sau tháng theo phenotype 79 Bảng 3.16 Tỷ lệ BN kiểm sốt hen nhóm điều trị Flixotide sau tháng theo phenotype 81 Bảng 3.17 Tỷ lệ BN kiểm soát hen sau tháng theo phenotype 82 Bảng 3.18 Tỷ lệ BN kiểm sốt hen nhóm điều trị Singulair sau tháng theo phenotype 84 Bảng 3.19 Tỷ lệ BN kiểm sốt hen nhóm điều trị Flixotide sau tháng theo phenotype 85 Bảng 3.20 Tỷ lệ BN kiểm soát hen sau tháng theo phenotype 86 Bảng 3.21 Tỷ lệ BN kiểm soát hen nhóm điều trị Singulair sau tháng theo phenotype 87 Bảng 3.22 Tỷ lệ BN kiểm sốt hen nhóm điều trị Flixotide sau tháng theo phenotype 88 Bảng 3.23 Tỷ lệ BN kiểm sốt hen nhóm hen virus/gắng sức theo tuổi sau tháng điều trị chung nhóm thuốc 89 Bảng 3.24 Tỷ lệ BN kiểm sốt hen nhóm hen virus/gắng sức theo tuổi sau tháng điều trị Singuilair 90 Bảng 3.25 Tỷ lệ BN kiểm sốt hen nhóm Hen virus/gắng sức theo tuổi sau tháng điều trị Flixotide 91 Bảng 3.26 Tỷ lệ BN kiểm sốt hen nhóm Hen dị ứng theo tuổi sau tháng điều trị chung nhóm thuốc 92 Bảng 3.27 Tỷ lệ BN kiểm sốt hen nhóm Hen dị ứng theo tuổi sau tháng điều trị singulair 93 Bảng 3.28 Tỷ lệ BN kiểm sốt hen nhóm Hen dị ứng theo tuổi sau tháng điều trị Flixotide 94 Bảng 3.29 Thay đổi cận lâm sàng sau tháng điều trị dự phòng 95 Bảng 3.30 Thay đổi cận lâm sàng sau tháng điều trị dự phòng 96 Bảng 3.31 Thay đổi cận lâm sàng sau tháng điều trị dự phòng 97 DANH MỤC HÌNH, BIỂU ĐỒ Trang Hình: Hình 1.1 Sơ đồ phân loại theo tiêu chuẩn Practall Châu Âu Bắc Mỹ 13 Hình 2.1 Sơ đồ tiêu chuẩn chẩn đoán theo Practall Châu Âu Bắc Mỹ 42 Hình 2.2 Sơ đồ điều trị dự phòng hen trẻ em tuổi theo tiêu chuẩn Practall Châu Âu Bắc Mỹ 44 Hình 2.3 Lấy máu xét nghiệm trẻ tuổi 57 Hình 2.4 Quá trình chụp Xquang trẻ tuổi 58 Hình 2.5 Thuốc Singulair sử dụng dự phòng hen trẻ tuổi 58 Hình 2.6 Thuốc dùng dự phịng hen phế quản trẻ tuổi 59 Hình 2.7 Ưu tiên dùng dạng xịt cho trẻ 59 Hình 2.8 Xịt khơng có buồng đệm 60 Hình 2.9 Xịt có buồng đệm 60 Hình 2.10 Sơ đồ nghiên cứu hen phế quản trẻ tuổi 61 Biểu đồ: Biểu đồ 3.1 Phân bố kiểu hình theo dạng Phenotype (Practall) 63 Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ thuốc điều trị trước nghiên cứu 73 Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ BN kiểm soát hen sau tháng theo phenotype 78 Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ BN kiểm sốt hen nhóm điều trị Singulair sau tháng theo phenotype 80 Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ BN kiểm sốt hen nhóm điều trị Flixotide sau tháng theo phenotype 81 Biểu đồ 3.6 Tỷ lệ BN kiểm soát hen sau tháng theo phenotype 83 Biểu đồ 3.7 Tỷ lệ BN kiểm sốt hen nhóm điều trị Singulair sau tháng theo phenotype 84 ĐẶT VẤN ĐỀ Hen bệnh đa dạng, đặc trưng viêm mạn tính đường dẫn khí Hen định nghĩa diện triệu chứng hô hấp khị khè, khó thở, nặng ngực ho, triệu chứng thay đổi theo thời gian cường độ giới hạn luồng khí thở thay đổi [70], [71] Bệnh phổ biến lứa tuổi, trẻ em người lớn Theo ước tính, giới lên tới 358 triệu người mắc bệnh hen, tỉ lệ mắc bệnh phát triển theo hướng tăng dần, dự kiến với tình trạng thị hóa tăng từ 45% lên 59% vào năm 2025 giới có thêm 100 triệu người bệnh [68] Tỉ lệ tử vong hen có chiều hướng gia tăng, theo Chương trình khởi động tồn cầu phòng chống hen (GINA) 250 người tử vong có tử vong hen, số năm sống khuyết tật bị hen có xu hướng cao trước, ước tính chiếm 1% tổng số, điều phản ánh tình trạng tăng tỉ lệ mắc hen hen nặng cộng đồng dân cư [47], [68] Trong nhiều thập kỉ qua, thành tựu khoa học giúp hiểu biết chế bệnh sinh bệnh hen tìm biện pháp chống lại bệnh cách hiệu Gần đây, hiểu hen bệnh lí đa dạng, đặc trưng tình trạng viêm mạn tính đường thở [69] Mặc dù chưa có loại thuốc hay phương pháp điều trị dứt điểm bệnh hen hồn tồn kiểm sốt bệnh hen trì kiểm sốt thời gian dài Muốn cần phải xây dựng chiến lược phòng chống hen dựa số liệu điều tra từ nghiên cứu dịch tễ học [12], [68], [72], nghiên cứu lĩnh vực lại gặp nhiều khó khăn cịn thiếu tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh [111] Năm 1993 nghiên cứu quốc tế hen bệnh dị ứng trẻ em viết tắt ISAAC thành lập thống phương pháp điều tra bệnh hen trẻ em cộng đồng Theo kết điều tra từ nghiên cứu vấn mẫu phiếu ISAAC, tỉ lệ trẻ 13 -14 tuổi chẩn đoán hen dao động từ 1,6% đến 28,2% tùy địa điểm nghiên cứu [34] Tại Việt Nam nghiên cứu dịch tễ học hen phế quản cộng đồng Phải đến năm 2010 tiến hành điều tra độ lưu hành hen người trưởng thành phạm vi nước, với tỉ lệ 4,1% người mắc hen nước ta có khoảng triệu người bệnh [19] Cũng theo kết điều tra này, có 64,9% người bệnh phải cấp cứu hen nặng [17], [69] tỉ lệ dự phòng hen đạt 26,2% Tình hình kiểm sốt hen trẻ em nước ta cịn báo động tới 80% trẻ mắc hen 15 tuổi chưa điều trị dự phòng [11] Để giảm tỷ lệ tử vong HPQ trẻ tuổi góp phần khống chế HPQ trẻ nhỏ, tiến hành nghiên cứu: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng hiệu điều trị kiểm soát hen trẻ tuổi theo dạng phenotype với mục tiêu: Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng HPQ theo dạng phenotype trẻ tuổi khoa Hô hấp bệnh viện Sản Nhi Nghệ An Đánh giá hiệu kiểm soát hen phác đồ dùng Flixotide kháng Leukotrien (Singulair) cho trẻ tuổi theo thể Phụ lục DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU HEN PHẾ QUẢN BỆNH VIỆN SẢN NHI NGHỆ AN PHỤ LỤC MỘT SỐ HÌNH ẢNH XQUANG HEN PHẾ QUẢN Ở TRẺ EM DƯỚI TUỔI Hình Hình ảnh Xquang HPQ trẻ tuổi Hình Hình ảnh Xquang HPQ trẻ tuổi Hình Hình ảnh Xquang HPQ trẻ tuổi Hình Hình ảnh Xquang HPQ trẻ tuổi Hình Hình ảnh Xquang HPQ trẻ 3,5 tuổi Hình Hình ảnh Xquang HPQ trẻ tuổi Hình Hình ảnh Xquang HPQ trẻ 4,5 tuổi Phụ lục Bảng Liều hàng ngày thấp corticosteroid dạng hít trẻ em tuổi Thuốc Liều hàng ngày thấp (mcg) Beclomethasone dipropionate (HFA) 100 Budesonide pMDI + buồng hít 200 Budesonide phun sương 500 Fluticasone propionate (HFA) 100 Ciclesonide 160 Mometasone furoate Không nghiên cứu tuổi Triamcinolone acetonide Khơng nghiên cứu nhóm tuổi HFA: hydrofluoralkane propellant; pMDI: ống hít định liều áp suất Đây khơng phải bảng tương đương lâm sàng Liều dùng hàng ngày thấp định nghĩa liều dùng không với tác dụng phụ lâm sàng thử nghiệm vốn bao gồm biện pháp an tồn Chọn ống hít: Liệu pháp hít hịn đá tảng điều trị hen trẻ em tuổi trẻ lớn Ống hít định liều áp suất (pMDI) với buồng hít có van (có hay khơng có mặt nạ mặt, tùy vào tuổi trẻ) hệ thống cung cấp ưa chuộng [51] Kỹ thuật hít khả thi độc trẻ nhỏ hô hấp bình thường Nói chung 5-10 lần hít thở đủ để hít thuốc vào Cách sử dụng buồng hít ảnh hưởng đáng kể đến số lượng thuốc cung cấp Bảng Chọn ống hít trẻ em tuổi Tuổi 0-3 tuổi 4-5 tuổi Thiết bị ưa thích Ống hít định liều áp suất cộng với buồng hít có mặt nạ Ống hít định liều áp suất cộng với buồng hít có ống miệng Ống hít định liều áp suất cộng với buồng hít Thiết bị khác Phun sương với mặt nạ Ống hít định liều áp suất cộng với buồng hít với mặt nạ máy phun sương với ống miệng mặt Phun sương với mặt nạ Hướng dẫn sử dụng buồng hít pMDI (babyhaler) Bước Tháo nắp ống hít định liều Bước Lắc ống hít định liều (MDI) Bước Lắp ống hít định liều vào babyhaler - buồng hít hen suyễn Bước Nhẹ nhàng đặt mặt nạ buồng hít lên mặt bé, đảm bảo che kín mũi miệng bé Bước Giữ buồng hít ống hít góc cho thuận tiện cho bé cho bạn Bước Ấn vào hộp đựng thuốc (hộp nhỏ hình trụ) ống hít định liều để nhát thuốc bơm vào buồng hít-babyhaler Bước Giữ mặt nạ buồng hít mũi miệng bé bé hít thở - 10 lần (thông thường khoảng 45 - 60 giây đồng hồ) Bước Nếu bé cần hít nhát thuốc (2 thuốc), lập lại từ bước đến bước Bước Nhớ rửa mặt bé sau hít thuốc có corticosteroid Giáo dục tự xử trí hen nên cung cấp cho thành viên gia đình người chăm sóc trẻ khị khè tuổi, khò khè bị nghi ngờ hen gây Chương trình giáo dục nên gồm: + Giải thích hen yếu tố ảnh hưởng đến hen + Huấn luyện kỹ thuật hít thuốc + Thông tin tầm quan trọng tuân thủ theo toa thuốc kê trẻ + Bản kế hoạch hành động hen viết Yếu tố định chương trình giáo dục hen thành cơng cộng tác cha mẹ/người chăm sóc với nhân viên y tế, với mức đồng ý cao mục đích điều trị trẻ theo dõi tích cực [45] Kế hoạch hành động hen nên cung cấp cho gia đình/người chăm sóc tất trẻ em bị hen, bao gồm trẻ em tuổi Kế hoạch hành động hen, soạn thảo thông qua hợp tác nhà giáo dục hen, nhân viên y tế gia đình, chứng minh có giá trị trẻ lớn tuổi [111], chúng chưa nghiên cứu sâu trẻ em tuổi ... soát hen trẻ tuổi theo dạng phenotype với mục tiêu: Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng HPQ theo dạng phenotype trẻ tuổi khoa Hô hấp bệnh viện Sản Nhi Nghệ An Đánh giá hiệu kiểm soát hen. .. cứu 55 2.2.8 Cách thức tiến hành 55 2.2.9 Đạo đức nghiên cứu 55 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 62 3.1 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 62 3.1.1 Đặc điểm lâm sàng ... 99 4.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng 109 4.2 Hiệu điều trị dự phòng 110 4.2.1 Hiệu kiểm soát hen theo phenotype 110 4.2.2 Hiệu kiểm soát hen theo tuổi, thuốc dự phòng phenotype