Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả bước đàu điều trị tràn dịch màng phổi do lao ở trẻ em §Æt vÊn ®Ò Tràn dịch màng phổi do lao ở trẻ em là thể lao ngoài phổi hay gặp đứng thứ 3 sau[.]
1 Đặt vấn đề Trn dch mng phi lao trẻ em thể lao phổi hay gặp đứng thứ sau lao màng não, lao hạch Theo số liệu khoa nhi bệnh viện Lao Bệnh Phổi TW, tỷ lệ tràn dịch màng phổi (TDMP) lao chiếm khoảng 20-22%/ tổng số ca lao trẻ em vào viện năm Một nghiên cứu Nam Phi (2007) nghiên cứu 1277 ca lao trẻ em cho thấy tỷ lệ TDMP lao chiếm 3.9% Chẩn đốn lao trẻ em, đặc biệt lao màng phổi cịn thách thức lớn tìm thấy vi khuẩn AC Theart Cs (cộng sự) (2002 -2003) nghiên cứu 1277 trường hợp lao trẻ em Nam Phi cho thấy tỉ lệ LMP chiếm 3.9% Trong có 10% có chứng vi khuẩn tổn thương giải phẫu bệnh, 75.4% dựa vào tiêu chuẩn khác, cịn lại 14,6% khơng đủ tiêu chuẩn, xác định việc đáp ứng với điều trị thuốc lao [28] Điều trị lao màng phổi chủ yếu dùng hóa trị liệu chọc hút DMP ( Dịch màng phổi ) Kết điều trị đạt đến 89%-90% trường hp, nhiờn cũn tỷ lệ phải phẫu thuật ngoại khoa ổ cặn MP (màng phổi), dày dÝnh mµng phỉi chiÕm 28,84% sè ca phÉu tht phỉi vµ mµng phỉi (Ngun ViƯt Cå 1995) Chẩn đốn sớm điều trị kịp thời TDMP lao hạn chế di chứng tỷ lệ can thiệp ngoại khoa Trên giới có số nghiên TDMP lao người lớn, cơng trình nghiên cứu TDMP lao trẻ em Tại Việt Nam, cịn đề tài nghiên cứu TDMP lao trẻ em Những vấn đề cề cập lý tiến hành nghiên cứu dề tài : “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết bước đầu điều trị tràn dịch màng phổi lao trẻ em” nh»m mơc tiªu: Mô tả số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng tràn dịch màng phổi lao bệnh nhi điều trị khoa Nhi Bệnh viện Lao Bệnh phổi Trung ơng từ tháng 7/2007 đến tháng 7/ 2010 Nhận xét kết bớc đầu điều trị tràn dịch màng phổi lao bệnh nhi đà nêu Chơng Tổng quan tài liệu Các nghiên cứu tràn dịch màng phổi lao giới Việt Nam 1.1 Cỏc nghiên cứu lâm sàng - Tuổi mắc bệnh : tuổi mắc bệnh khác theo tác giả khu vực nghiên cứu Nghiªn cứu AC Theart CS ( 2005 ) thấy lao MP trẻ em hay gặp trẻ tuổi, tuổi trung bình 14.5 tuổi [28] Theo JM Merino CS (1999) tuổi trung bình 13.52 ± 0.5 [23] - Nghiên cứu tính chất khởi phát bệnh: thường cấp tính đau ngực, sốt cao [22], đơi diễn biến từ từ diễn biến lặng lẽ phát tình cờ qua chụp X-Quang phổi Theo Trần Văn Sáu số tác giả khác, diễn biến cấp tính chiếm khoảng 50% sè ca bệnh [3],[10], [13] Biểu bệnh vòng tuần tới bốn tuần với triệu chứng sốt cao, rét run, đau ngực, ho khan thường xuất sau nhiễm lạnh đột ngột [4], [21] Diễn biến mạn tính gặp khoảng 30% ca bệnh với triệu chứng sốt nhẹ kéo dài, sốt chiều tối, mệt mỏi ăn kém, mồ đêm…Có số trường hợp diễn biến kín đáo biểu chủ yếu với tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc mạn tính mệt mỏi, suy nhược, xanh xao khơng có sốt, bệnh nhân cảm thấy tức ngực nhẹ, phát xẹp tồn lồng ngực bên tổn thương [25] - Nghiên cứu triệu chứng lâm sàng: cơng trình nghiên cứu ngồi nước cho nhận xét TDMP thường có triệu chứng :ho, sốt, đau ngực, khó thở, suy nhược, mồ hôi trộm Chủ yếu sốt vừa nhẹ 66.3%, sốt cao chiếm 9,3% [23] Theo nghiên cứu Bắc Đài Loan Chiu Cs nhận xét tỉ lệ sốt 92%, mệt mỏi 46% [18] - Nghiên cứu tiến triển tràn dịch màng phổi lao: nh×n chung tiến triển tốt, dịch hấp thu hết sau 15-20 ngày, phổi nở hết, dày dính màng phổi nhẹ góc sườn hồnh, di chứng dày dính nặng ảnh hưởng chức hơ hấp, khơng điều trị tốt tiến triển thành lao phổi 3-5 năm [9], [13] - Nghiên cứu nguồn lây: việc phát nguồn lay lao trẻ, đặc biệt nguồn lây gia đình yếu tố quan trọng gợi ý chuẩn đoán lao trẻ em Trẻ tiếp xúc thường xuyên với người lao phổi BK (+) có 38% mắc lao, tiếp xúc tỷ lệ 25%, trẻ nhỏ khả lây nhiễm cao [24] Theo nghiên cứu AC Theart Cs ( 2005 ) số trẻ mắc lao MP tỷ lệ có tiếp xúc nguồn lây 46% [27] - Nghiên cứu tiền sử tiêm phịng BCG ni dưỡng 1.2 Nghiên cứu cận lâm sàng - Phản ứng Tuberculin tiêm da: Tuberculin loại protein tinh khiết chiết xuất từ vi khuẩn lao, tên khác gọi PPD (Protein Purified Derivative) Người ta dùng phản ứng Tuberculin để đánh giá tình trạng nhiễm lao trẻ em đồng gợi ý chẩn đoán bệnh lao, TCYTTG lấy Tuberculin tinh khiết Đan Mạch làm lô chuẩn quốc tế (Tuberculin RT 23) Tuberculin tiêm da bệnh nhân nhiễm lao thể sinh phần ứng muộn chỗ Phản ứng biểu tăng mẫn cảm người bệnh hay nói cách khác phản ứng xảy người có nhiễm vi khuẩn lao trước Phản ứng Tuberculin sử dụng phương pháp tiªm da Mantoux Việc nhận định kết phản ứng Mantoux dựa vào đường kính cục sẩn nơi tiêm sau 72 Kết (+) cho phép khẳng định trẻ nhiễm lao, kết (-) phân tích nhận định phức tạp nhiều Mantoux âm tính khơng loại trừ lao, số ngun nhân gây phản ứng Mantoux (-) như: nhiễm HIV, suy dinh dưỡng, nhiễm trùng nặng, mắc bệnh nặng như: lao kê, bệnh virut, sởi, ho gà, ung thư, dùng thuốc ức chế miễn dịch, cocticoit, tiêm Tuberculin không cách Ở trẻ tiêm phòng lao, phản ứng Mantoux thường mạnh nên đường kính cục sẩn 15mm coi dương tính (ở trẻ HIV Mantoux >5 mm dương tính) Phản ứng Mantoux (+) dấu hiệu có giá trị chẩn đốn bệnh lao Thao AC Theart Cs trẻ mắc lao màng phổi test Mantoux (+) với tỉ lệ 63% [27] - Nghiên cứu chẩn đốn hình ảnh: • Chụp X-quang phổi: ®ể khảo sát mức độ, vị trí tràn dịch MP, tổn thương nhu m« phổi phối hợp - Phim chụp phổi thẳng nghiên kết hợp chiếu phổi thấy hình ảnh tràn dịch màng phổi, tràn dịch mức độ nhiều thấy tim, trung thất, khí quản bị đẩy sang bên đối diện - Phim chụp phổi thẳng nghiêng kết hợp chiếu phổi thấy hình ảnh tràn dịch màng phổi, tràn dịch mức độ nhiều thấy tim, trung thất, khí quản bị đẩy sang bên đối diện - Ở bệnh nhân tràn dịch màng phổi ít, chụp phổi tư nghiêng bên bệnh thở gắng sức thấy dịch tập trung túi sườn hoành (dấu hiệu Roche) - Hình ảnh đường cong Damoiseau phim chụp thẳng nghiêng [4], [16] gặp bệnh nhân tràn dịch màng phổi trung bình - Hình ảnh trung thất bị đẩy sang bên đối diện, vịm hồnh hạ thấp, mờ tồn phết trường bệnh nhân tràn dịch màng phổi nhiều [15],[16],[17] - Có thể thấy tổn thương phối hợp nhu môi phổi, hạch rốn phổi, hạc trung thất, cạnh khí quản, viêm rãnh liên thùy, phức hợp nguyên thủy… [16] Theo nghiên cứu Chiu cộng (2007) có 92% bệnh nhân TDMP bên, 69% có tổn thương nhu mơ phối hợp [18] Theo Nguyễn Đình Kim lao màng phổi thường kết hợp với lao phổi, tỷ lệ 31% [5] • Nghiên siêu âm CT scanner ( cắt lớp vi tính ) Siêu âm xác định chẩn đốn, vị trí, mức độ tràn dịch, đánh dấu vị trí hút dịch, đặc biệt trường hợp dịch khu trú, đánh giá mức độ dày dính vách hóa màng phổi Theo RW Light (2001), siêu âm phát TDMP mức độ 5-10ml [21] Nghiên cứu Chrétien, CT scanner chẩn đốn TDMP trường hợp phim X-Quang khơng nhìn thấy, đặc biệt trường hợp TDMP ít, đóng kén cịn khảo sát tổn thương nhu mô phổi mà phim thường qui không phát [28] Một số nghiên cứu khác nhận thấy có khoảng 80% bệnh nhân có tổn thương thâm nhiễm màng phổi phim CT [15], [24] Các tổn thương thường thấy phim CT : nốt (64%), hình mờ thâm nhiễm (57%), hang (19%), hạch trung thất (18%) [17] - Nghiên cứu sinh hóa DMP • Nghiên cứu màu sắc dịch màng phổi: JM Merino Cs (1999) thấy hầu hết TDMP lao dịch vàng chanh, dịch tiết, tỷ trọng 1,016, protein >30 g/l, Rivalta (+) 100% trường hợp, protein DMP/ huyết tương >0.5, LDH DMP/ huyết tương >0.6 [23] Dịch máu gặp khoảng 10% trường hợp Dịch mủ đục gặp gặp trường hợp mủ màng phổi lao • Nghiên cứu nồng độ glucose DMP, đại đa số tác giả nhận xét glucose DMP thấp glucose máu • Nghiên cứu bilirubin DMP bệnh nhân TDMP lao: số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ bilirubin toàn phần DMP/ huyết bệnh nhân TDMP lao có giá trị < [8], [12], [14] - Nghiên cứu tế bào Có nhiều nghiên cứu tế bào dịch màng phổi cho thấy có từ 1000 đến khoảng 5000 bạch cầu mm³ [11], [19], [23] phần lớn nghiên cứu cho thấy lympho tăng cao dịch màng phổi có giá trị định hướng chẩn đốn lao màng phổi Tỷ lệ lympho dịch màng phổi thường lớn 50% Tỷ lệ bạch cầu toan dịch màng phổi thấp trõ trường hợp bệnh nhân chọc dịch màng phổi trước có tràn khí màng phổi kèm theo Nếu tỷ lệ bạch cầu toan dịch MP>10% loại trừ ngun nhân lao Việc phân tích tỷ lệ tế bào biểu mơ màng phổi có giá trị chẩn đốn loại trừ lao màng phổi Bình thường tế bào biểu mô màng phổi thấp khoảng từ 1.2% đến 5% Có số nghiên cứu khẳng định lao màng phổi có tỷ lệ tế bào biểu mô màng phổi cao 5% trừ trường hợp có đồng nhiễm HIV Vì phân tích DMP tỷ lệ tế bào biếu mô màng phổi cao 5% càn xem xét đến ngun nhân ngồi lao - Nghiên cứu vi sinh • Tìm AFB đờm v DMP: JM Merino cộng ( 1999 ) [23] coi tìm AFB đờm tiêu chuẩn chuẩn đoán nguyên nhân TDMP lao • Soi trực tiếp: phương pháp nhuộm soi trực tiếp DMP tìm thấy AFB 10% trường hợp, nhiên kết hợp nhiễm HIV tăng >20% trường hợp [18] Tìm AFB dịch MP xét nghiệm đơn giản độ nhậy cao, có giá trị tương đương sinh thiết MP [20] • Ni cấy: môi trường L-J (Loweinstein – Jensen ) từ lâu coi môi trường chuẩn dùng nuôi cấy vi khuẩn lao, sau 1-2 tháng vi khuẩn lao phát triển thành khuẩn lạc hình súp lơ, màu trắng ngà Ưu điểm phương pháp nuôi cấy cho kết xác, tiến hành phản ứng sinh học đẻ phân loại vi khuẩn lao làm khánh sinh đồ giúp chọn thuốc chống lao thích hợp, trường hợp mắc bệnh lao kháng thuốc Nhưng phương pháp ni cấy địi hỏi thời gian dµi, tû lệ ni cấy vi khuẩn lao dương tính DMP thấp: Hoàng Thị Phượng (1999) 16,7%, Nguyễn Kim Cương (2006) 6.0%, JM Merino (1999) 20%, Chiu (2007) 22.4% [3],[7],[18],[23] - Một số kỹ thuật khác chẩn đoán TDMP lao Phản ứng PCR(Polymerase Chain Reaction) kỹ thuật sinh học phân tử với phản ứng chuỗi polymerase, PCR cho kết chẩn đoán lao nhanh, kết dương tÝnh có vi khuẩn bệnh phẩm với chuỗi polymerase đa mồi cho biết vi khuẩn có kháng thuốc hay khơng Kỹ thuật sử dụng rộng rãi chẩn đoán lao phản PCR.T (Polymerase Chain Reaction Tuberculosis) khuyếch đại gen đích IS6110, đoạn gen đặc hiệu có loại vi khuẩn gây bệnh Nguyên lý phản ứng dùng nhiệt để tách sợi AND ra, sau cho nuclotid với cố mặt men polymerase, hạ nhiệt độ xuống, sợi AND nhân lên theo khuôn sợi AND gốc Phản ứng thể qua 40 chu kỳ, chu kỳ gồm giai đoạn (biến tính, lai ghép tổng hợp) [26] Theo Hoàng Thị Phượng (1999) cho thấy kết đ« nhậy phản ứng 73.3%, đé đặc hiệu 100% [7] Đặng Hùng Minh (2002) độ nhậy 37.9%, độ đặc hiệu 100% [6] Trên lâm sàng kết phẩn ứng PCR lao dương tính xác định ngun nhân TDMP lao độ nhậy thấp nên tỷ lệ phát chưa cao DM Lima Cs (2003) nghiên cứu 140 ca TDMP cho đé nhậy 73.8% độ đặc hiệu 90%, âm tính giả 26%, tác giả lý giải trường hợp có vi khuẩn lao MP có thiếu hụt đoạn gen IS6110 vi khuẩn gây bệnh [22] Nhìn chung PCR dương tính chưa phải chuẩn vàng để chẩn đốn bệnh lao có giá trị định hướng chẩn đoán lao nhiều giá trị trường hợp lao khó tìm thy vi khun nh LMP 1.3 Nghiên cứu điều trị TDMP lao trẻ em - Nghiờn cu v chọc hút dịch màng phổi Mc ớnh ca chc hút DMP để chẩn đoán xác định, để làm xét nghiệm chẩn đốn ngun - Nghiên cứu hóa trị liệu chống lao Theo nghiên cứu JM Merino Cs (1999) 39 BN tràn dịch MP lao, tác giả chia làm nhóm: nhóm dùng cơng thức 2RHE/4RH cho 27 bệnh nhi, nhóm gồm có bệnh nhi dùng cơng thức 2RHZ/4RH với liều lượng rifampicin 10mg/kg, ethambutol 20mg/kg, isoniaside 5mg/kg, pyrazynamid 25mg/kg hàng ngày tháng, kết khơng có trường hợp thất bại [23] Theo Chiu, Chin Yung Cs (2007), số 13 bệnh nhân lao MP điều trị công thức 2RHZ/4RH thấy hiệu trường hợp thất bại [23] Theo Chiu, Chin Yung Cs (2007), số 13 bệnh nhân lao MP điều trị công thức 2RHZ/4RH thấy hiệu trọng trường hợp [18] Ở nước ta điều trị lao MP trẻ em theo hướng dẫn CTCLQG [7] : - Dùng công thức : 2RHZ/4RH - Liều lượng thuốc theo CTCLQG bảng 1.2 Bảng 1.2 liều lượng thuốc theo CTCLQG Thuốc lao Liều điều trị (mg/kg) Isoniazid 4-6 Rifampicin 8-12 Pyrazynamid 20-30 - Nghiên cứu sử dụng corticoid: hiệu việc sử dụng corticoidtrong điều trị TDMP lao nhiều tranh luận Theo Nguyễn Việt Cồ Cs (1984) nên dùng corticoid điều trị TDMP lao giai đoạn cấp [8] Trần Văn Sáu (1996) đánh giá nhóm bệnh nhân sử dụng coriticoid thấy giảm nhanh triệu chứng, di chứng nhóm chứng khơng dùng corticoid khơng thấy có tai biến sử dụng [13] Theo AN Aggrwal (1999) thận trọng dùng corticoid phối hợp điều trị lao màng phổi, không dùng corticoid cho bệnh nhân lao màng phổi có tình trạng miễn dịch [15] Theo Chiu Cs (2007) nhận xét việc điều trị corticoit không làm giảm thời gian hết DMP khơng thấy giảm tỷ lệ dày dính MP [18] - Nghiên cứu can thiệp ngoại khoa Mở màng phổi tối thiểu lượng dịch màng phổi lớn tái lập nhanh biến chứng tràn mủ màng phổi Đối với trường hợp có bội nhiễm, can thiệp mổ nội soi bóc vỏ màng phổi sớm vòng tuần đầu, muộn phải can thiệp mổ mở bóc vỏ màng phổi Trong trường hợp TDMP lao đơn thuần, thủ thuật bóc vỏ màng phổi đặt sau bệnh nhân điều trị nội khoa tháng mà màng phổi dính mức dộ rộng ảnh hưởng đến chức hô hấp [1], [9] 00 - Nghiên cứu phục hồi chức hô hấp Phục hồi chức hơ hấp: tiến hành sớm sau hết sốt, hết dịch Tiến hành sớm sau hết sốt, hết dịch Tiến hành thổi bóng, vận động hô hấp, nằm tư thế…vv Tuy nhiên trẻ nhỏ khó hợp tác nên hiệu khơng cao Chơng Đối tợng phơng pháp nghiên cứu 2.1 Đối tượng nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu gồm khoảng 50 bệnh nhi chẩn đoán tràn dịch màng phổi lao vào điều trị lần đầu khoa Nhi BVLVBTW từ tháng 7/2007 đến tháng 7/2010 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân vào nghiên cứu - Tuổi ≤ 15 tuổi - Có hội chứng TDMP - Chọc hút dịch màng phổi - Có hai tiêu chuân chẩn đoán theo WHO (2005) [27]: + Tìm thấy AFB dịch màng phổi (bằng soi trực tiếp ni cấy) PCR dương tính với vi khuẩn lao + Có tập hợp triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng phù hợp tổn thương lao màng phổi: • Lâm sàng: sốt, ho, đau ngực, hội chứng giảm… • Xét nghiệm DMP: dịch tiết 1 77 MƯt mái Da xanh GÇy sút Ra mồ hôi ban đêm Nhận xét: Bảng 3.9 Triệu chứng thực thể nhập viện TriÖu chøng Sè bÖnh nhi Tû lÖ % Ho khan Ho có đờm Ho máu Đau ngực Khó thở Héi chøng gi¶m Lång ngùc vång Phỉi cã ran Nhận xét: 3.3 Đặc điểm cận lâm sàng Bảng 3.10: KÕt qu¶ ph¶n øng Mantoux KÕt qu¶ ph¶n øng Mantoux ¢m tÝnh D¬ng tÝnh nhĐ D¬ng tÝnh võa Sè bƯnh nhi Tû lƯ % 88 D¬ng tÝnh mạnh mạnh Nhận xét: Bảng 3.11 Hình ảnh tràn dịch màng phổi Xquang siêu âm TDMP Sè bƯnh % nhi Tù ThĨ Khu tró Bªn phải Bên trái Vị trí bên Mức độ Trung bình Nhiều Nhận xét: Bảng 3.12 Tỷ lệ bệnh nhi theo màu sắc dịch màng phổi Màu sắc dịch màng Số bệnh nhi phổi Vàng chanh Đỏ máu Nhận xÐt: Tû lƯ % 99 B¶ng 3.13 Tỷ lệ bệnh nhi phân theo khoảng nồng độ protein dịch màng phổi kết phản ứng Rivalta Thông sè Sè bÖnh nhi Protein ≥ 30 (g/l) < 30 Rivalta Dơng tính Tỷ lệ % Nhận xét: Bảng 3.14 Tỷ lệ bệnh nhi theo thành phần tế bào DMP Tế bào DMP (%) BC lympho BC đa nhân Số bÖnh nhi Tû lÖ % 50- 70 >50 2 lần Tổng Sè bƯnh nhi Tû lƯ % NhËn xÐt: B¶ng 3.17 Thời gian hết dịch màng phổi Thời gian hết dịch màng Số bệnh phổi Dới tuần 2-4 tuần Trên tuần Tổng nhi Tỷ lệ % Nhận xét: Bảng 3.18 Đánh giá cải thiện lâm sàng sau tháng điều trị Triệu chứng Số BN có Số BN đợc Tỷ lệ BN đ- triệu cải thiện ợc cải thiện chứng (%) Sốt Kém ăn Mệt mỏi Da xanh Gầy sút Ra mồ hôi ban đêm ... Cì mẫu nghiên cứu: 50 bệnh nhi 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả (Descriptive Study): để thu nhập số liệu liệu lâm sàng, cận lâm sàng Nghiên cứu tiến cứu (Prospective... ngồi lao (trừ • nhóm Quinonol) sau tuần điều trị, có đáp ứng với điều trị thuốc chống lao sau tháng điều trị công 2.1 2.Tiêu chuẩn loại trừ - Tràn máu màng phổi - Tràn mủ màng phổi - Tràn dịch. .. chuẩn vàng để chẩn đốn bệnh lao có giá trị định hướng chẩn đoán lao nhiều giá trị trường hợp lao khó tìm thấy vi khuẩn nh LMP 1.3 Nghiên cứu điều trị TDMP lao ë trỴ em - Nghiên cứu chäc hót dịch màng