Đang tải... (xem toàn văn)
Bộ giáo dục và đào tạo ĐẶT VẤN ĐỀ Rắn độc cắn là tai nạn chết người, có thể gây tử vong một cách nhanh chóng hoặc đẻ lại di chứng nặng nề Theo thống kê của tổ chức y tế thế giới ,trên thế giới có khoả[.]
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Rắn độc cắn tai nạn chết người, gây tử vong cách nhanh chóng đẻ lại di chứng nặng nề Theo thống kê tổ chức y tế giới ,trên giới có khoảng 35.000-50.000 người chết/năm rắn độc cắn chủ yếu nước phát triển [61] Hàng năm châu Á có khoảng 4.000.000 người bị rắn độc cắn , 30.000 người chết (0,75%) [33], [34] Tuy nhiên số thấp nhiều so với số thưc tế , có số bệnh nhân chết trước đến viện Nước ta chưa có nghiên cứu đầy đủ dịch tể học,nên chưa có số liệu tỉ lệ nạn nhân bị rắn độc cắn, tỉ lệ tử vong rắn độc cắn 100.000 dân Theo thống kê bệnh viện chợ rẫy (1994-8/1998) Trịnh Kim Ảnh, Trịnh xuân Kiếm, Lê khắc Quyết: số lượng bệnh nhân (BN) nhập viện rắn độc cắn rắn lục 667BN, rắn hổ đất 334 BN, rắn chàm quạp 259BN , rắn hổ mèo 142BN, rắn cạp nia 24BN, rắn hổ chúa 18BN Trong năm gần số lượng BN bị rắn chàm quạp cắn vào bệnh viện chợ rẫy ngày tăng, năm 2007 số BN bị rắn chàm quạp cắn vào bệnh viện 114 BN Rắn chàm quạp có nhiều miền đơng nam đặc biệt đồn điền cao su, café Đây loài rắn độc nguy hiểm thuộc họ rắn lục, thường xuyên gây nạn cho người (chiếm tỉ lệ 22,4%) sau rắn lục xanh rắn hổ đất Sự nguy hiểm sau BN bị rắn cắn nhanh chóng bị rối loạn đơng máu, chảy máu khơng cầm, xuất huyết da, phủ tạng tồn thân đe dọa tử vong Đây mối lo ngại cho công nhân, nông dân đồn điền cao su, café miền đơng nam Do đó, việc nắm vững đặc điểm dịch tể học, lâm sàng cận lâm sàng điều cần thiết nhằm giúp cho thầy thuốc có chẩn đốn đắn nhanh chóng Điều trị BN bị rắn chàm quạp cắn cấp cứu hồi sức nội khoa toàn diện cần phối hợp nhuần nhuyễn phương tiện hồi sức : hô hấp, tim mạch, thần kinh, huyết học … huyết kháng nộc rắn đặc hiệu antidote, vũ khí có hiệu lực đáng tin cậy, cần thiết để cứu sống BN Với mục đích trung hịa nộc độc tuần hồn thể sớm tốt, trước nộc độc xâm nhập sâu vào hệ thống quan Tuy nhiên chưa có báo cáo thức rắn choàm quạp cắn huyết kháng nộc rắn chồm quạp chúng tơi tiến hành đề tài này: "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng điều trị bệnh nhân bị rắn choàm quạp cắn khoa bệnh nhiệt đới - bệnh viện Chợ Rẫy" Nhằm mục tiêu : Phân tích đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân bị rắn choàm quạp cắn Bước đầu đánh giá hiệu huyết kháng nộc rắn choàm quạp cắn trung tâm chống độc bệnh viện Bạch Mai sản xuất Chương TỔNG QUAN 1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ RÁN - Rắn lồi bị sát thuộc "bộ có vảy" (squamata) gồm thằn lằn, lưỡng cư rắn [6],[36],[46],[43],[41],[30] Người ta thấy loài rắn khắp nơi trái đất: vùng mưa nhiệt đới hay vùng sa mạc khô hạn; đồng cỏ núi hay khu rừng trùng dương ;ở vùng đất nóng hay vùng nước nước mặn, chúng phát triển trở thành loài động vật sống cây, cạn, mặt đất môi trường nước - Cơ thể rắn chia làm ba phần: đầu, thân đuôi Người ta dựa vào khác hình dạng, kích thước, số lượng, xếp vảy đầu, thân để phân biệt lồi rắn khác - Rắn khơng có chân, vận động theo kiểu trường trượt Tốc độ vận động khoảng (1,5-3km/h) - Hoạt động theo mùa rắn: từ đầu mùa hạ đến đầu đơng thời kỳ hoạt động tìm mồi sinh sản Rắn ngũ đông từ tháng 10 đến đầu tháng 11 Về mùa xuân rắn rời khỏi hang sưởi nắng Trung bình năm số ngày hoạt động rắn hổ từ 212-219 ngày - Hoạt động ngày đêm rắn: hoạt động chủ yếu ban ngày có rắn ráo, rắn biển Từ chiều tối tới đêm có rắn cạp nong, cạp nia, rắn lục Sự hoạt động rắn tùy thuộc vào diễn biến nhiệt độ, độ ẩm, ánh sáng Rắn hổ thường hoạt động ban đêm, thấy hoạt động lúc chạng vạng tối trời mùa hạ nóng - Thức ăn rắn cá, ếch, nhái, thằn lằn, tắc kè, chim, chuột thú nhỏ Thường rắn ăn khối lượng thức ăn khoảng 12% trọng lượng thể Rắn có khả nhịn đói lâu, thường từ tháng đến năm - Rắn trưởng thành, mùa sinh sản thường diễn năm lần Số lượng trứng hay đẻ tùy thuộc loại rắn - Nhiều yếu tố ảnh hưởng đến tốc độ sinh trưởng rắn thức ăn, nhiệt độ ánh sáng Cùng lồi rắn có tốc độ lớn khơng giống đực - Tuổi thọ rắn điều kiện nuôi dưỡng ghi nhận: hổ chúa 17 năm, cạp nong 14 năm, hổ đất 12 năm, rắn lục năm Tuy nhiên, số liệu không phản ánh thực tế tuổi thọ rắn thiên nhiên 1.2 TÌNH HÌNH RẮN ĐỘC TRÊN THẾ GIỚI - Trên giới có khoảng 2.500 - 3.000 lồi rắn, rắn độc chiếm 20% Trong có khoảng 200 lồi thực nguy hiểm [22], [40] Rắn độc cắn gây tử vong khoảng 50.000-100.000 người/năm [56] Ở Mỹ có khoảng 120 lồi rắn, rắn độc khoảng 20 lồi, hang năm có khoảng 7.000-8.000 người bị rắn độc cắn, có 10-15 người chết rắn độc cắn [22] - Ở châu Á rắn độc cắn gây khoảng 30.000 BN tử vong năm, Pakistan có 40.000 người bị rắn độc cắn /năm (15-18 /100.000 dân ), có 20.000 trường hợp bị chết Thái Lan số người bị rắn độc cắn tăng dần, từ 4/100.000 dân /năm (1979-1981) đến 10/100.000 dân /năm (1988) [33] - Các lồi rắn độc giới gồm nhóm : 1.2.1 Họ rắn nước (Colubridae) Là họ rắn lớn với 1864 lồi, hầu hết khơng độc, khơng có độc khơng có tuyến độc Một số (9 loài) độc [66], [47], [46], [43], [41] Nọc Colubridae có hoạt tính gây đơng, tiêu fibrin chảy máu, số lại có độc tính thần kinh Với lồi có tuyến nọc độc, nọc dẫn qua độc mọc phần sau hướng phía sau miệng Hầu hết nhiễm độc nọc rắn Colubridae gây tổn thương chổ, rối loạn đông máu nặng nề xảy [43] Đối với rắn Colubridae chủ yếu điều trị triệu chứng [66],[43],[46] Bảng 1.1 Một số loài rắn thuộc họ colubridae Tên khoa học Dispholidus typus Thelatornis spp Rhabdophis spp malpolon monspessulanus Elapomorphus bilineatus Tên thông thường Phân bố Lâm sàng Boomslang (rắn Trung, Tây Phi, Rối loạn đông ráo) Nam Phi máu, chảy máu, tỏn thương thận Vine or bird snakes Nam Phi Rối loạn đông (rắn leo - rắn chim) máu, chảy máu, tổn thương thận Yamakagashi, Red Nhật Bản, Trung Rối loạn đông - necked Keelback Quốc, Triều Tiên, máu, chảy máu, Đông Nam Á tổn thương thận, tổn thương chỗ nặng nề, sưng nề, bầm tím, xuất huyết Montpelliier snake Bắc Phi, Trung Liệt Đơng, Châu Âu Argentine black - Nam Mỹ Chảy máu, rối headed snake loạn đông máu 1.2.2 Họ rắn hổ (Elapidae) [6],[23],[55],[49],[47],[46] Họ rắn hổ có khoảng 297 lồi gồm rắn hổ châu Phi, châu Á, châu ÚC, châu MỸ Răng độc rắn hổ mọc phần trước miệng hướng phía trước, cử động xoay hạn chế Răng độc có rãnh khép kín giống kim tiêm da Rắn có khả kiểm sốt việc giải phóng nọc độc, xảy vết cắn “khô” lượng nọc độc Bảng 1.2: Một số lồi rắn chủ yếu thuộc họ Elapidae Tên khoa học Tên thơng thường Phân bố Độc tính Acanthophis spp Australian Death Adders Châu Úc Liệt Austrelaps spp Australian copperheads Châu Úc Liệt Aspidelaps spp African coral snakes Châu Phi Liệt Bungarus fasciatus Asian kraits Châu Á, VN Liệt Bungarus candidus Asian kraits Châu Á, VN Liệt B multicinctus Asian kraits Châu Á, VN Liệt Boulengeria spp African water cobras Châu Phi Liệt Calliophis spp Asian coral snakes Châu Á Liệt Dendroaspis spp Afrian mambas Châu Phi Liệt máy Epalsoidea spp African garter snakes Châu Phi Tác dụng chỗ Hoplocephalus spp Australian broud headed Châu Úc snakes Rối loạn đông máu chảy máu Micruroides euryxanthus Arizona coral snake Châu Mỹ Liệt, (hiếm nặng nề) Naja spp African & Asian cobras Châu Phi Tuỳ thuộc chủng, có Châu Á thể tổn thương chỗ nặng nề và/hoặc liệt Notechis spp Australian tiger snakes Châu Úc Liệt, rối loạn đông máy, tiêu cơ, tổn thương thận Ophiophagus hannah Asian king cobra Châu Á Liệt, tổn thương tổ chức chỗ Oxyuranus spp Australian taipans Châu Úc Liệt, rối loạn đông máu, tiêu cơ, tổn thương thận Paranaja multifasciata African burrowing cobra Châu Phi Chỉ tổn thương tổ chức chỗ Pseudonaja spp Australian brown snakes Châu Úc Rối loạn đông máu, tổn thương thận, liệt Tropidechis carinatus Australian snake scaled Châu Úc Liệt, rối loạn đông máu, tiêu cơ, suy thận rough 1.2.3 Họ rắn lục (Viperidae) [55],[49],[47],[46] Rắn lục họ rắn độc thứ hai giới Tất có độc cử động phía trước miệng, mọc hàm trên, cho phép độc gấp thu lại vào sàn miệng Cử động giúp cho rắn họ Viperidae với độc xa so với họ rắn Elapidae Các độc dài nối với tuyến nọc độc lớn ống dẫn nọc, cho phép rắn phóng số lượng lớn nọc xãy trường hợp vết cắn "khô" Họ Viperidae gồm 33 giống, chia thành họ nhỏ hơn: Rắn lục điển hình Viperidae rắn lục có rãnh mũi má Crotalinae Bảng 1.3: Các nhóm rắn lục điển hình chủ yếu độc tính Tên khoa học Bitis spp Tên thông thường Phân bố African puff adders, Châu Phi Gaboom vipers Causus spp African night Châu Phi adders African horned Châu Phi adders Russell's viper Châu Phi, Châu Mỹ Cerastes spp Daboia russelii Echis spp Macrovipera spp Pseudocerastes spp Vipera spp Độc tính Gây tổn thương chỗ nặng nề, rối loạn đông máu, sốc, độc với tim Tác dụng chỗ, liệt Tác dụng chỗ, rối loạn đông máu, chảy máu, sốc Tác dụng chỗ, rối loạn đông máu, tiêu (chỉ Sri Lanka) African & West Châu Phi Tác dụng chỗ, rối loạn Asian saw scaled Tây Á đông máu, chảy máu, sốc vipers Eurasian vipers Châu Âu, Tác dụng chỗ, rối loạn châu Á đông máu, chảy máu, sốc Middle East horned Trung Liệt vipers Đông European vipers Châu Âu Tác dụng chỗ, hoại tử, sốc Bảng 1.4: Các nhóm rắn lục có rãnh mũi má chủ yếu va độc tính Tên khoa học Agkisstrodon spp Tên thông thường Phân bố Nth American Châu Mỹ copperhead Atropoides spp Central American Trung Mỹ jumping pit vipers Malayan pit viper Đông Nam Tác dụng chỗ, hoại tử, Á rối loạn đông máu, chảy máu, tổn thương thận, sốc Rattlesnakes Châu Mỹ Gây hoại tử, rối loạn đông máu, liệt cơ, tiêu Asian terrestrial pit Châu Á Tác dụng chỗ, hoại tử, vipers rối loạn đông máu, chảy máu, sốc Sri Lankan hump Srilanka Tác dụng chỗ nosed vipers Central & Trung Tác dụng chỗ, hoại tử, thAmerican Nam Mỹ rối loạn đông máu, sốc bushmasters Central American Trung Mỹ Tác dụng chỗ, hoại tử, horned pit vipers sốc Asian pit vipers Châu Á Tại chỗ, rối loạn đông chảy máu Central American Trung Mỹ Tác dụng chỗ, hoại tử, montane pit vipers sốc Asian green pit Châu Á Tác dụng chỗ, có rối vipers loạn đơng máu, chảy máu Calloselasma rhodostoma Crotalus spp Gloydius spp Hypnale spp Lachesis spp Ophryacus spp Ovophis spp Porthidium spp Trimeresurus spp Độc tính Tác dụng chỗ, hoại tử, rối loạn đông máu, chảy máu, sốc Tác dụng chỗ, hoại tử 1.2.4 Họ rắn biển (Hydrophiidae) 1.3 TÌNH HÌNH RẮN ĐỘC Ở VIỆT NAM Mỗi năm giới có khoảng 2,5 triệu người bị rắn độc cắn , có 125.000 người chết 100.000 người để lại di chứng nặng nề [46] Việt nam chuea có số liệu cơng bố thức số BN rắn độc cắn lên tới 30.000 người năm [22] Tuy nhiên số người chết rắn độc cắn dựa thống kê bệnh viện lớn khơng xác, phần lớn người bị rắn cắn thường chết vùng nông thôn, nơi mà việc điều trị theo phương pháp cổ truyền thường dẫn đến chết cho BN nhà 1.3.1 Các lồi rắn độc - Kết nghiên cứu Trần Kiên, Nguyễn Quốc Thắng Trịnh Xuân Kiếm, Việt Nam có họ rắn độc chủ yếu, nước có họ rắn biển, cạn có loài : họ rắn hổ họ rắn lục bao gồm: - Rắn biển (Hydrophiidae), hay đẻn Ở dọc theo bờ biển nước ta, tập trung nhiều biến Phan Thiết - Vũng Tàu, có mật độ rắn biển vào loại cao giới Về nguồn gốc rắn xem loài rắn hổ, nọc độc mạnh rắn cạp nia - Rắn hổ đất (Naja Kaouthia), phổ biến miền tây nam Rắn bành mang có dấu trịn đậm với vịng trịn khép kín bao quanh nơi mặt gáy đầu rắn gọi mắt kính Đây loài rắn thường xuyên gây tai nạn cho người với tỉ lệ (30,3%), cao thứ hai số loài rắn độc Việt Nam - Rắn hổ mèo (Naja Siamsnsis), có vịng trịn đậm nối đường cong giống hình mắt kính mặt gáy đầu rắn Rắn phổ biến miền đông nam bộ, có khả phun nọc xa tới 2m, nên gọi rắn phun nọc (spitting cobra), tỷ lệ gây nạn (3,7%) - Rắn hổ bành ( Naja Atra), có dấu trịn đậm với vạch giống hình gọng kính Rắn thấy có miền bắc Việt Nam dọc biên giới Việt Trung - Rắn hổ chúa đen (Black King Cobra) có miền đông nam đến cực nam trung - Rắn hổ chúa vàng (Yellow King Cobra ), có miền tây nam bộ, đặc biệt Cà Mau, Bạc Liêu Rắn hổ loại rắn độc lớn Việt Nam, tỷ lệ rắn cắn (1,1%) bệnh viện Chợ Rẫy năm 1997 - Rắn cạp nong (Bungarus Fáciatus), rắn - khoang đen, khoang vàng đặc trưng, thuộc họ rắn hổ, có miền đất nước, tỷ lệ rắn cắn không cao - Rắn cạp nia (Bungarus Candidus), rắn khoang đen, khoang trắng đăc trưng, thuộc họ rắn hổ, có miền đất nước, lồi rắn độc nhất, có tỷ lệ tử vong cao tất loài rắn cạn - Rắn lục xanh (Green Pit Viper), phổ biến rắn lục xanh đuôi đỏ (Trimeresurus Albolabris), có miền đất nước Đây lồi rắn gây nạn cho người với tỷ lệ cao Tuy nhiên, mức độ không độc cao rắn chàm quạp - Rắn chàm quạp (Calloselasma Rhodostoma ), có miền đông nam bộ, đặc biệt đồn điền cao su, café Đây loài rắn độc nguy hiểm thuộc họ rắn lục, gây nạn cho người với tỷ lệ (22,4%) - Theo Nguyễn Lê Trang, Nguyễn Thị Nguyệt Thu [23] loài rắn độc cạn nguy hiểm phân bố theo vùng sau: Loài rắn Cạp nia Cạp nong Hổ mang bành Hổ mang đất Hổ mang chúa Lục mũi hếch Chàm quạp Khô mộc Lục xanh Tên khoa học Bungarus candidus Bungarus fasciatus Naja atra Naja kaouthia Ophiophagus hannah Deinagkistrodon rhodostoma Colloselasma rhodostoma Trimeresurus mucroquanmatus Trimeresurus stejnegeri Bắc Nam + + + + + + + + + - Rừng Núi + + + + ++ ++ - ++ + + + + + + + + + - + Đồng + + + + + ... độc gắn vào giải phóng từ từ vào thể ngày sau, giải thích tái phát trở lại triệu chứng, có trường hợp xuất vào ngày thứ 10 sau bị rắn cắn [81] Gilles Rivisere cộng [38] tiêm nọc rắn viper vào thỏ,... CHUYỂN HOÁ, THẢI TRỪ NỌC Sau vào thể nọc độc nhanh chóng phân bố vào mơ tuỳ theo tính loại chất độc có nọc, chất độc nhanh chóng khỏi mạch máu phân tán theo đường bạch huyết vào mô bề mặt 15 20 phút... phụ thuộc vào kỹ thuật, người đọc kết thời gian thực test việc xử trí chỗ trước làm test 1.4.3 Xác định loại rắn dựa vào triệu chứng Bắt rắn giết rắn khó thực nguy hiểm Khi bị rắn cắn vào vết cắn