ĐẶT VẤN ĐỀ 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Từ nhiều thế kỷ nay tai biến mạch máu não (TBMMN) luôn là vấn đề thời sự được giới y học hết sức quan tâm, do tỷ lệ thường gặp và tính chất nặng nề của loại bệnh lý này, tỷ lệ[.]
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Từ nhiều kỷ tai biến mạch máu não (TBMMN) vấn đề thời giới y học quan tâm, tỷ lệ thường gặp tính chất nặng nề loại bệnh lý này, tỷ lệ tử vong tai biến mạch máu não đứng hàng thứ ba sau bệnh ung thư bệnh tim, mặt khác tỷ lệ mắc TBMMN ngày gia tăng, vấn đề thách thức y học Chảy máu não (CMN) thể lâm sàng tai biến mạch máu não bệnh lý cấp cứu nội khoa có nguy tử vong cao để lại di chứng nặng nề cho người bệnh Trong thực hành lâm sàng, trước bệnh nhân chảy máu não, việc tiên lượng xác đóng vai trị vơ quan trọng người thầy thuốc Tiên lượng giúp người thầy thuốc có thái độ xử trí đúng, theo dõi sát, có phác đồ điều trị hợp lý Bên cạnh đó, việc tiên lượng giúp người thầy thuốc chủ động việc tư vấn giải thích cho bệnh nhân người nhà bệnh nhân nâng cao khả phối hợp tốt với thầy thuốc q trình chăm sóc điều trị Từ trước đến nay, có nhiều cơng trình ngồi nước nghiên cứu yếu tố tiên lượng chảy máu não Các nghiên cứu góp phần tích cực cơng tác chăm sóc điều trị bệnh nhân chảy máu não góp phần làm hạ thấp tỷ lệ tử vong bệnh viện Tuy nhiên Việt Nam cơng trình nghiên cứu yếu tố tiên lượng chảy máu não chưa nhiều chủ yếu tập trung vào yếu tố tiên lượng nặng tử vong tính cụ thể để áp dụng vào thực hành lâm sàng cách dễ dàng, tiện lợi chưa cao Mặt khác, với tiến phương tiện chẩn đốn đại, cơng tác chăm sóc điều trị có nhiều tiến mới, đặc biệt hồn thiên khơng ngừng đơn vị điều trị tai biến mạch máu não liệu có làm cho việc tiên lượng loại bênh lý có thay đổi ? Các dấu hiệu tiên lượng cổ điển liệu có cịn phù hợp phù hợp đến mức nào? Xuất phát từ vấn đề thực tế nêu tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng tiên lượng bệnh nhân chảy máu não có tăng huyết áp Bệnh viện đa khoa Trung ương Cần Thơ” nhằm hai mục tiêu sau: 1- Mô tả đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân chảy máu não tăng huyết áp 2- Xác định yếu tố có giá trị báo tiên lượng nặng, tiên lượng tử vong Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 NGHIÊN CỨU CHẢY MÁU NÃO Ở NGƯỜI TĂNG HUYẾT ÁP: 1.1.1 Giải phẫu, ứng dụng tuần hoàn động mạch não [2.],[23.] Não cung cấp máu bốn động mạch chính, hai động mạch cảnh hai động mạch đốt sống Các động mạch não chia thành nhánh tận để nuôi dưỡng não, chúng tạo nên hệ thống nối tiếp phong phú, gồm tuần hoàn não phía trước tuần hồn não phía sau + Tuần hồn não phía trước: Cung cấp máu cho vỏ não, chất trắng vỏ, hạch bao, bao gồm động mạch cảnh nhánh nó: Động mạch mạch mạc trước (tưới máu cho hải mã, cầu nhạt phần bao trong, động mạch não trước (tưới máu cho vỏ, chất trắng vỏ trán - đỉnh gần đường thể chai), động mạch não (tưới máu cho vỏ chất trắng vỏ trán - đỉnh – chẩm- thái dương), nhánh động mạch đậu vân động mạch não tưới máu cho nhân đuôi, nhân bèo phần bao + Tuần hoàn não phía sau: Cung cấp máu cho thân não, tiểu não, đồi thị, phần thuỳ chẩm thuỳ thái dương bao gồm: Hai động mạch đốt sống, động mạch tiểu não sau (tưới máu cho hành tuỷ, phần tiểu não), động mạch nền, động mạch tiểu não sau (tưới máu cho phần cầu não, phần tiểu não), động mạch tiểu não (tưới máu cho phần cầu não, phần não giữa, phần tiểu não), động mạch não sau (tưới máu cho vỏ chất trắng vỏ vùng chẩm thái dương phía gần đường ), nhánh xuyên đồi thị gối đồi thị thuộc động mạch não sau tưới máu cho đồi thị Hình 1.1 Các động mạch cấp máu cho vùng trung tâm[20.] Hình 1.2 Đa giác willis[20.] Hình 1.3 Các động mạch cấp máu cho vùng hố sau [20.] - Các động mạch có hệ thống nối tiếp phong phú, để đảm bảo an toàn cho tưới máu não Mạng nối Willis sọ (mạng nối đáy sọ: nối tuần hoàn hai bên nối hệ cảnh với sống gồm động mạch thông trước nối hai động mạch não trước, hai động mạch thông sau nối hai động mạch cảnh với hai động mạch não sau phần đuôi từ động mạch nền) Mạng nối sọ, động mạch mắt (thuộc động mạch cảnh trong) nối với động mạch hàm trong, động mạch thái dương nơng, động mạch mặt (động mạch cảnh ngồi), nhánh động mạch sống lưng nối với nhánh động mạch chẩm (bàng hệ động mạch cảnh ngoài) Các nối bề mặt bán cầu nhánh động mạch não sau với nhánh động mạch não trước động mạch não Hình thành hai khu vực tưới máu: khu vực ngoại vi nhánh nông mạch não tưới máu cho vỏ não, khu vực áp lực thấp, khu vực trung tâm, nhánh sâu động mạch não cấp máu nuôi dưỡng nhân xám trung ương, nhánh nhánh tận áp lực mạch máu khu vực cao, dễ bị vỡ huyết áp tăng cao đột ngột [2.] 1.1.2 Sinh lý bệnh tăng huyết áp chảy máu não - Từ trước đến nay, có số phân loại tăng huyết áp sử dụng lâm sàng [22.], gần cuối năm 2002 Uỷ ban Liên quốc gia Hoa Kỳ đưa báo cáo phòng ngừa, phát hiện, đánh giá điều trị bệnh tăng huyết áp JNC VII [21.] - Phân loại dựa trị số trung bình hai hay nhiều lần đo huyết áp tư ngồi hai hay nhiều lần khám bệnh Tăng huyết áp huyết áp tâm thu lớn 140mmHg huyết áp tâm trương lớn 90mmHg Tăng huyết áp giai đoạn 1: Huyết áp tâm thu 140 – 159mmHg Huyết áp tâm trương 90 – 99mmHg Tăng huyết áp giai đoạn 2: Huyết áp tâm thu lớn 160mmHg Huyết áp tâm trương lớn 100 mmHg [21.] - Theo tiêu chuẩn này, xác định tăng huyết áp chủ yếu dựa vào số huyết áp đo được, đồng thời ý đến tổn thương quan đích, bệnh nhân phải điều trị thường xuyên thuốc hạ huyết áp có chế độ theo dõi huyết áp cách chặt chẽ [19.] - Huyết áp động mạch (huyết áp trung bình thể hiệu lực làm việc thực tim, lực đẩy máu qua hệ tuần hồn, phản ánh áp lực ni quan), coi huyết áp để đẩy máu lên não theo công thức: HATB = HATT – HAT Tr + HAT Tr HATT: Huyết áp tâm thu; HAT Tr: Huyết áp tâm trương HATB: Huyết áp trung bình - Ở người trưởng thành số đo huyết áp bình thường khơng có tăng áp lực sọ dao động khoảng sau: Huyết áp tâm trương từ 60mmHg đến 80mmHg / huyết áp tâm thu từ 90mmHg đến 150mmHg áp lực tưới máu não khơng thay đổi Ngồi giới hạn trên, ảnh hưởng đến tự điều hoà lưu lượng máu não, lúc lưu lượng máu – não tăng theo huyết áp toàn thân - Bệnh nhân tăng huyết áp mạn tính, thành mạch thối hố bị dầy lên dẫn đến giảm khả giãn mạch, đồng thời tăng sức cản động mạch não tác động thần kinh giao cảm gây co mạch làm ảnh hưởng đến chế điều hoà máu não, lúc chế điều hoà máu não bị tăng lên (Sơ đồ 1.1) Do điều trị cần lưu ý tới huyết áp để đảm bảo tưới máu não [2.] Người huyết áp bình thường Người tăng huyết áp Máu não ml/100gr/phút 75 50 25 Huyết áp trung bình 50 100 150 200 Sơ đồ 1.1: Sơ đồ tự điều hoà lưu lượng máu não người bình thường người tăng huyết áp - Mức tiêu thụ Oxy não: Não nặng trung bình 1400g (từ đến 2,5% trọng lượng thể) não tiêu thụ Oxy tới 225 lượng Oxy cung cấp cho toàn thể (khoảng 3,3 đến 3,5ml Oxy/100 gam não/phút) Lượng Oxy tiêu thụ tính theo cơng thức [16.]: (A – V) O2 Dml/100g/phút (A – V) O2 chênh lệch Oxy máu động mạch tĩnh mạch D: Lưu lượng tuần hoàn não - Não nhạy cảm với thiếu Oxy, hồn tồn khơng đưa máu lên não – 10 giây hôn mê thiếu Oxy não Do điều trị cần đảm bảo không thiếu Oxy không 10 giây, não có khả hồi phục hồn tồn [10.] - Theo Wielkison, bình thường não sử dụng 35% Oxy động mạch, lưu lượng máu não giảm xuống cịn nửa mức bình thường (có thể giảm tới 23ml/100mg não/phút) chưa rõ biểu thiếu Oxy Mức tiêu thụ Oxy vùng não khác phụ thuộc vào lưu lượng máu não tuần hồn lưới mạch vùng Khi có thiếu Oxy não có tăng CO máu làm tăng lưu lượng máu não [10.] - Ở phạm vi tiểu động mạch mao mạch não, giảm Oxy 60mmHg tăng CO2 45mmHg gây giãn mạch, giảm CO máu gây co mạch (cứ giảm 1mmHg CO2 máu làm giảm cung lượng máu lên não 1ml/phút/100h ngược lại, cịn bình thường PaCO2 từ 25 đến 30mmHg SaO lớn 92%) Trong điều trị chảy máu não tăng huyết áp cần phải ý điều trị mức huyết áp cần thiết để đảm bảo cung cấp máu cho não nhằm phục vụ tốt cho nhu cầu Oxy glucose cho tế bào não Đặc biệt vùng não bị phù nề chèn ép khối tụ máu - Não tiêu thụ glucose mà không tiêu thụ chất protid chất lipid Do glucose giữ vai trị đặc biệt việc chuyển hố não Theo khuyến cáo Tổ chức Y tế giới nguyên nhân tai biến mạch máu não đứng hàng đầu vữa xơ động mạch não, sau tăng huyết áp, hai yếu tố thường riêng rẽ [2.] - Tăng huyết áp yếu tố chảy máu não, song vấn đề đặt số đo huyết áp đến mức gây chảy máu não bàn luận đến nhiều Theo Fisher, mức huyết áp từ 160 – 170/90mmHg gây chảy máu não, Bouderesques Russell cho số tăng huyết áp đơn không gây chảy máu não mà yếu tố quan trọng chất lượng thành mạch, thành mạch có chất lượng bị tổn thương người cao tuổi, tăng huyết áp mãn tính nguyên nhân dẫn đến vỡ mạch vi thể gia tăng chảy máu não có huyết áp tăng cao [2.] - Marshall đưa nhận xét, huyết áp tâm trương lớn 110mmHg (bằng chứng tổn thương đáy mắt tăng huyết áp, dấu hiệu Gun) với dầy thất trái cần phải theo dõi đề phòng chảy máu não người tăng huyết áp [12.] - Ở bệnh nhân tăng huyết áp đơn có tần suất chảy máu não cao, dù không kèm theo xơ vữa mạch, cấu trúc thành mạch đóng vai trò quan trọng đặc biệt chảy máu não, tăng huyết áp lâu ngày đưa đến thay đổi nghiêm trọng cấu trúc thành mạch, làm bền vững, tạo thuận lợi cho chảy máu não huyết áp đột ngột tăng cao [10.] - Trong chảy máu não, tăng huyết áp yếu tố nguy phản ứng thần kinh thực vật sau chảy máu não gây nên [2.],[10.] - Theo Mercier (1996) tăng huyết áp xảy 80% tai biến mạch máu não không phụ thuộc vào tổn thương mạch, mà phản ứng hệ giao cảm (tăng huyết áp phản ứng) công não, tăng huyết áp phản ứng cao trước bệnh nhân có tăng huyết áp, phần lớn trường hợp số đo huyết áp trở vị trí ban đầu sau bảy ngày, chảy máu não chậm so với nhồi máu não [12.] - Cơ chế chảy máu não: Được nhiều tác giả đề cập đến bật trường phái Charcot Bouchard (1868), thuyết vỡ mạch đưa lần đầu giải thích chảy máu não vỡ túi phồng vi thể xác nhận qua hình ảnh vi thể, thuyết thông vỡ mạch trường phái Rochoux (1984) cho " Trước chảy máu não có thiếu máu cục gây tổn thương nhũn não, đến giai đoạn sau tuần hoàn tái lập, mạch máu nằm khu 10 vực thiếu máu não bị tổn thương hồng cầu khỏi thành mạch, vào nhu mô não biến nhồi máu não trắng, thành nhồi máu đỏ [2.],[12.] - Hầu hết chảy máu não hình thành phút, số trường hợp 30 đến 60 phút, ban đầu ổ nhỏ hình bầu dục lan rộng bóc tách tổ chức não, lớn lên thể tích, đẩy chèn ép tổ chức não xung quanh phát sinh phù não, tác động khối choán chỗ làm cho bệnh cảnh lâm sàng nặng lên huyết áp không tăng [2.],[12.] - Chảy máu não khu trú lại, trường hợp nặng, máu chảy tràn lan vào tổ chức não, gây hạ huyết áp nhanh chóng áp lực sọ não tăng cao, đe doạ đến sống cịn người bệnh Vì lan rộng cục máu hướng vào trung tâm, đến não thất, ổ chảy máu lớn thường đè đẩy vào cấu trúc đường có trung tâm điều hồ sống Tuỳ theo vị trí kích thước khối máu tụ chảy máu não, mà tổ chức xung quanh khối máu tụ bị đè ép phát sinh phù não nhiều hay [41.],[60.] - Thành phần khối máu tụ bao gồm mảnh vỡ nhỏ nhu mô não thành phần máu, sau trình chảy máu q trình tiêu cục máu đơng, q trình thực bào từ mặt cục máu vào trong, trình xảy sớm, lúc chảy máu, từ trình cục u sẹo hình thành quanh mảng chảy máu, lan vào trung tâm (do tăng sinh mô thần kinh đệm) Sau đến sáu tháng cục máu tiêu để lại nang với sẹo tổ chức thần kinh đệm chứa hemosidein thực bào [7.] - Những vết sẹo ổ chảy máu cũ này, thường phát gây ý cho thầy thuốc chụp cắt lớp vi tính, hay chụp cộng hưởng từ cho người bệnh tăng huyết áp có tiền sử chảy máu não cũ [57.] - Theo Thompson, áp lực sọ bình thường từ đến 12 mmHg, thể tích não tăng nhẹ, áp lực sọ tăng khơng đáng kể thể tích não tăng nhanh khối máu tụ phát triển đè ép, phù não nhiều rối loạn chuyển hoá não, áp lực nội sọ tăng nhanh cách đột ngột theo sơ đồ 1.2 [23.] ... tài: ? ?Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng tiên lượng bệnh nhân chảy máu não có tăng huyết áp Bệnh viện đa khoa Trung ương Cần Thơ? ?? nhằm hai mục tiêu sau: 1- Mô tả đặc điểm lâm sàng cận lâm. .. sàng bệnh nhân chảy máu não tăng huyết áp 2- Xác định yếu tố có giá trị báo tiên lượng nặng, tiên lượng tử vong 3 Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 NGHIÊN CỨU CHẢY MÁU NÃO Ở NGƯỜI TĂNG HUYẾT ÁP: ... máu não, sở để điều trị cho tổn thương não tai biến mạch máu não [2.],[12.] 13 1.2 CHẨN ĐOÁN CHẢY MÁU TRONG NÃO DO TĂNG HUYẾT ÁP 1.2.1 Chẩn đoán lâm sàng * Đặc điểm lâm sàng chung chảy máu não: