Luận án nghiên cứu một số đặc điểm dịch tễ lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị viêm phổi do phế cầu ở trẻ em tại bệnh viện nhi trung ương (2015 2018)

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Phế cầu nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trẻ em toàn giới [181], năm 2015 phế cầu gây khoảng 12,4 triệu trường hợp viêm phổi 318.000 trường hợp tử vong trẻ tuổi [157] Phế cầu nguyên nhân gây viêm phổi hàng đầu trẻ tuổi [105], [150], viêm phổi phế cầu chiếm từ 27% đến 61,7% viêm phổi chẩn đoán X-quang ngực [38], [62], [73] Viêm phổi phế cầu dạng nặng viêm phổi trẻ em, 90% viêm phổi phế cầu trẻ em phải vào viện cấp cứu [178], [179] Tử vong gây viêm phổi phế cầu chiếm 55,8% số trường hợp tử vong viêm phổi [85] 81% số trường hợp tử vong phế cầu trẻ tuổi [157] Viêm phổi phế cầu trẻ em xảy đột ngột rầm rộ, thường sốt cao dung nạp kém, biến đổi toàn trạng Tổn thương X-quang phổi xuất muộn nên khó khăn chẩn đoán điều trị Bệnh xuất biến chứng viêm mủ màng phổi, áp xe phổi, tràn khí khoang màng phổi, nhiễm khuẩn huyết dẫn đến tử vong khơng chẩn đốn sớm điều trị kịp thời [114], [174] Phế cầu ngày giảm nhạy cảm trở nên kháng hoàn toàn với penicillin, xuất chủng kháng với hay đồng thời với nhiều loại kháng sinh khác [177] Ở Việt Nam, gánh nặng bệnh tật viêm phổi cao, xếp thứ số 15 quốc gia có gánh nặng bệnh tật viêm phổi cao năm 2008, với ước tính 2,9 triệu trường hợp 0,35 đợt viêm phổi/trẻ tuổi/ năm [139] Phế cầu nguyên nhân gây viêm phổi hàng đầu trẻ em tuổi Việt Nam [14], [17], [30] Tỷ lệ viêm phổi phế cầu trẻ em tình trạng kháng kháng sinh phế cầu thay đổi theo thời gian địa điểm Mặt khác, Việt Nam hiên có nghiên cứu đầy đủ dịch tễ lâm sàng đánh giá kết điều trị viêm phổi phế cầu trẻ em Do chúng tơi tiến hành nghiên cứu Bệnh viện Nhi Trung ương nhằm giải đáp số câu hỏi sau: Dịch tễ viêm phổi phế cầu trẻ em có thay đổi so với trước đây? Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm phổi phế cầu nào? Yếu tố liên quan đến tình trạng viêm phổi phế cầu trẻ em nay? điều trị với tình trạng kháng kháng sinh phế cầu nay? Chúng tiến hành đề tài: “Nghiên cứu số đặc điểm dịch tễ lâm sàng đánh giá kết điều trị viêm phổi phế cầu trẻ em Bệnh viện Nhi Trung ương (2015- 2018)” nhằm mục tiêu nghiên cứu sau đây: Xác định số đặc điểm dịch tễ lâm sàng yếu tố liên quan trẻ bị viêm phổi phế cầu điều trị Bệnh viện Nhi Trung ương (20152018) Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng tính kháng kháng sinh phế cầu trẻ mắc viêm phổi phế cầu Đánh giá kết điều trị viêm phổi phế cầu trẻ em Chương TỔNG QUAN 1.1 Một số khái niệm thuật ngữ sử dụng nghiên cứu - Viêm phổi: Bao gồm viêm phế quản phổi viêm phổi thùy [184] Viêm phế quản phổi: Là ổ tổn thương nhu mô phổi kết hợp với tổn thương phế quản tiểu phế quản Viêm phổi thùy: Là tổn thương đông đặc nhu mô phân thùy hay tiểu phân thùy phổi - Viêm phổi mắc phải cộng đồng viêm phổi cộng đồng 48 nằm viện [20] - Đồng nhiễm đồng thời lúc có từ hai mầm bệnh phối hợp tác động gây bệnh Khi gọi nhiễm trùng hỗn hợp hay đồng nhiễm - Bội nhiễm Trong bệnh tiến triển, chưa khỏi lại có mầm bệnh khác nhờ điều kiện thuận lợi mà xâm nhập gây bệnh gọi nhiễm trùng thứ phát hay bội nhiễm - Viêm phổi phế cầu đơn Bệnh nhi mắc viêm phổi tác nhân vi khuẩn gây viêm phổi phế cầu - Viêm phổi phế cầu đồng nhiễm Tình trạng trẻ mắc viêm phổi hai hay nhiều tác nhân vi sinh gây nên, tác nhân phế cầu 1.2 Đặc điểm hệ hô hấp trẻ em 1.2.1 Các đặc điểm giải phẫu - Mũi xoang Ở trẻ nhỏ, hô hấp đường mũi cịn hạn chế mũi khoang hầu tương đối ngắn nhỏ, lỗ mũi ống mũi hẹp Vì khơng khí vào khơng sưởi ấm lọc đầy đủ Niêm mạc mũi mỏng, mịn, lớp ngồi niêm mạc gồm biểu mơ hình trụ giàu mạch máu bạch huyết Chức bảo vệ niêm mạc trẻ nhỏ yếu nên dễ bị viêm nhiễm Tổ chức hang lớp niêm mạc mũi phát triển, phát triển mạnh trẻ tuổi Các xoang mũi trẻ em xuất từ từ với phát triển thể Chỉ có xoang sàng xuất sinh - Họng- hầu Họng hầu trẻ em tương đối hẹp ngắn, có hình phễu hẹp, sụn mềm nhẵn Họng phát triển mạnh năm đầu vào tuổi dậy Niêm mạc họng phủ lớp biểu mơ rung hình trụ Vịng bạch huyết Waldayer phát triển mạnh lúc trẻ 4-6 tuổi tuổi dậy - Thanh quản Có hình phễu mở rộng phía Ở trẻ bú mẹ, quản nằm vị trí cao đốt sống so với người lớn Thanh quản phát triển từ từ đến tuổi dậy thì phát triển mạnh - Khí quản Niêm mạc khí quản nhẵn, nhiều mạch máu tương đối khơ tuyến niêm mạc chưa phát triển Sụn khí phế quản mềm, dễ co giãn - Phế quản Nhánh phế quản phải tiếp tục hướng khí quản rộng phế quản trái nên dị vật dễ rơi vào Nhánh phế quản trái sang bên nhỏ phế quản phải - Phổi + Phổi trẻ em lớn dần theo tuổi Ở trẻ sơ sinh phổi nặng khoảng 5060 gr Khi trẻ tháng tuổi, trọng lượng phổi tăng gấp lần, đến 12 tuổi tăng gấp 20 lần + Thể tích phổi tăng nhanh theo tuổi: sơ sinh 65ml, đến 12 tuổi tăng lên 10 lần + Kích thước phế nang diện tích hơ hấp tăng nhanh Ở trẻ sơ sinh m2, người lớn 50 m2 + Từ sơ sinh đến tuổi, phổi phát triển chủ yếu tăng số lượng phế nang Từ tuổi trở chủ yếu tăng kích thước phế nang + Đặc điểm phổi trẻ em có nhiều mạch máu bạch mạch, nhiều trơn, tổ chức đàn hồi, đặc biệt quanh phế nang thành bạch mạch Các hơ hấp chưa phát triển hồn chỉnh nên lồng ngực di động - Rốn phổi Gồm phế quản gốc, thần kinh, mạch máu nhiều hạch bạch huyết Những hạch liên hệ với hạch khác phổi - Lồng ngực Lồng ngực trẻ sơ sinh tương đối ngắn, có hình trụ, đường kính trước- sau đường kính ngang Xương sườn nằm ngang thẳng góc với cột sống, hồnh nằm cao liên sườn chưa phát triển đầy đủ Do đặc điểm trẻ hít vào, lồng ngực khơng thay đổi giải thích trẻ nhỏ thở chủ yếu hồnh Khi trẻ biết đi, lồng ngực có thay đổi Các xương sườn chếch xuống dưới, đường kính ngang tăng nhanh gấp lần đường kính trước- sau 1.2.2 Các đặc điểm sinh lý - Nhịp thở: Ở thời kỳ sơ sinh, trung tâm hô hấp chưa hoàn chỉnh nên nhịp thở dễ bị rối loạn với ngừng thở ngắn thở lúc nhanh lúc chậm lúc nơng lúc sâu Tần số thở bình thường trẻ em giảm dần theo tuổi: Sơ sinh: 40- 60 lần/phút tháng: 40- 45 lần/phút tháng: 35- 40 lần/phút tuổi : 30- 35 lần/phút tuổi : 25- 30 lần/phút 6 tuổi : 20- 25 lần/phút - Kiểu thở Sơ sinh bú mẹ: thở bụng chủ yếu Trẻ tuổi: thở hỗn hợp ngực bụng Trẻ 10 tuổi: trẻ trai thở bụng trẻ gái thở ngực - Quá trình trao đổi khí phổi Q trình trao đổi khí phổi trẻ em mạnh người lớn Ở trẻ tuổi lượng khơng khí hít vào phút theo đơn vị trọng lượng thể nhiều gấp đôi trẻ 10 tuổi nhiều gấp 1,5 lần so với người lớn Để đảm bảo cho nhu cầu oxy cao, máy hô hấp trẻ em có số chế để bù thở nơng thở nhanh - Điều hịa hơ hấp Cơ chế điều hịa hơ hấp trẻ em tn theo qui luật sinh lý người lớn Những cử động hô hấp trung tâm hô hấp điều khiển có tính tự động nhịp nhàng Ở trẻ sơ sinh trẻ nhỏ, tháng đầu, vỏ não trung tâm hô hấp chưa phát triển hoàn toàn nên trẻ dễ bị rối loạn nhịp thở Kết luận: + Điều kiện hô hấp trẻ em tương đối khó khăn người lớn, nhu cầu oxy đòi hỏi cao nên trẻ em dễ bị thiếu oxy + Do tổ chức phổi chưa hoàn tồn biệt hóa, tổ chức đàn hồi, nhiều mạch máu bạch huyết nên dễ bị xẹp phổi trẻ nhỏ, rối loạn tuần hồn phổi q trình trao đổi khí + Do đặc điểm giải phẩu, sinh lí nên trẻ em, trẻ nhỏ, dễ bị mắc bệnh đường hô hấp, đặc biệt viêm phổi 1.3 Đặc điểm dịch tễ bệnh viêm phổi phế cầu trẻ em 1.3.1 Tỷ lệ mắc 1.3.1.1 Trên giới - Ở nước phát triển: Nghiên cứu tiến cứu, đa trung tâm, bệnh chứng, thực từ tháng năm 2010 đến tháng năm 2014 Mạng lưới GABRIEL, xác định vi sinh vật liên quan đến viêm phổi trẻ em