BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẶT VẤN ĐỀ Suy tim là vấn đề lớn của nhân loại vì số người suy tim ngày càng gia tăng Tại Mỹ hiện có khỏang 5 triệu bệnh nhân đang điều trị suy tim, mỗi năm có trên 500[.]
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Suy tim vấn đề lớn nhân loại số người suy tim ngày gia tăng Tại Mỹ có khỏang triệu bệnh nhân điều trị suy tim, năm có 500.000 người chẩn đoán lần đầu suy tim Số tử vong suy tim Mỹ hàng năm 250.000 người Tại Việt Nam , chưa có thống kê để có số xác, nhiên dựa vào dân số 80 triệu người tần xuất mắc bệnh châu Âu, có khoảng 320.000 người đến 1,6 triệu người suy tim cần điều trị Suy tim hội chứng phức tạp, hậu nhiều bệnh lý khác bệnh van tim, lọan nhịp tim, tăng huyết áp, bệnh động mạch vành, bệnh tuyến giáp, bệnh tim…Phần lớn bệnh nhân suy tim nước tiên tiên bệnh động mạch vành, bệnh tăng huyết áp, bệnh tim giãn Tại Việt Nam, tần xuất bệnh van tim thấp cao, gần có thay đổi nguyên nhân suy tim có gia tăng đáng kể bệnh tăng huyết áp, bệnh động mạch vành, bệnh tim.Hầu hết bệnh nhân suy tim cần điều trị lâu dài Mặc dù điều trị tích cực, hiệu thuốc điều trị suy tim làm cảm thấy bất lực.Thay tim biện pháp điều trị hiệu quả, nhiên Việt Nam điều chưa khả thi Trong năm gần đây, khái niệm đồng tim đề cập đến nhiều Mất đồng tim làm nặng nề thêm tình trạng suy tim Hiện tượng gặp 15-30% bệnh nhân suy tim nặng Khi liệu pháp tái đồng tim đề xuất điều trị thay bệnh nhân suy tim nặng không đáp ứng thuốc.Các kết lâm sàng khả quan, cải thiện triệu chứng, khả vận động chức tâm thu thất trái thấy rõ sau CRT, kèm theo giảm tỷ lệ nhập viện sống sót cao so với điều trị nội khoa đơn độc Tại Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam tiến hành cấy máy tạo nhịp tái đồng tim vào tháng 10/2001, nhiên số lượng bệnh nhân lẻ tẻ chưa có tiêu chuẩn thống cấy máy theo dõi bệnh nhân sau cấy máy Siêu âm tim (đặc biệt hình ảnh Doppler) cho phép xác định đồng vách liên thất tâm thất, xác định vị trí tối ưu vị trí tạo nhịp thất trái đồng thời theo dõi bệnh nhân sau đặt máy tạo nhịp nhằm tối ưu hóa chức máy tạo nhịp đồng tim Trên giới có số nghiên cứu vai trò siêu âm Doppler việc hướng dẫn lập trình tối ưu hóa máy tạo nhịp tái đồng tim Song Việt Nam chúng tơi chưa thấy có nghiên cứu đầy đủ chi tiết vấn đề Vì chúng tơi tiến hành đề tài: “NGHIÊN CỨU VAI TRÒ CỦA SIÊU ÂM DOPPLE TIM TRONG HƯỚNG DẪN LẬP TRÌNH TỐI ƯU HĨA MÁY TẠO NHỊP TIM Ở BỆNH NHÂN SUY TIM NẶNG” Với mục tiêu cụ thể sau: Nghiên cứu thông sô siêu âm Doppler tim hướng dẫn lập trình tối ưu hóa máy tạo nhịp tái đồng tim bệnh nhân suy tim nặng Xây dựng quy trình siêu âm Doppler tim tối ưu hóa máy tạo nhịp tái đồng tim bệnh nhân suy tim nặng Chương TỔNG QUAN 1.1 VÀI NÉT VỀ SUY TIM Bệnh tim mạch bệnh hàng đầu người nước phát triển nước phát triển Trong bệnh lý tim mạch suy tim chiếm tỷ lệ chủ yếu.Suy tim nguyên nhân tỉ lệ tử vong, tỉ lệ mắc bệnh, nhập viện bệnh nhân tuổi 60 trở lên, chi phí điều trị suy tim chiếm 1%-2% chi phí y tế tồn cầu(khoảng 20 tỷ la Mỹ) Mặc dù có tiến lớn hiểu biết nguyên nhân, sinh lý bệnh xuất nhiều biện pháp điều trị suy tim tỷ lệ mắc bệnh tỷ lệ tử vong cao 1.2 ĐỊNH NGHĨA Suy tim hội chứng lâm sàng phức tạp, hậu tổn thương thực thể hay rối loạn chức tim; dẫn đến tim không cịn khả đáp ứng nhu cầu chuyển hóa thể mà chủ yếu nhu cầu oxy, chế bù trừ khác thể tim 1.3 CÁC NGUYÊN NHÂN SUY TIM Có thể chia thành nhóm ngun nhân q tải thể tích, q tải áp lực bệnh tim 1.3.1 Quá tải thể tích Những bệnh nhân tích cuối tâm trương cao làm cho tim phải đầy nhiều máu hở hai lá, hở van động mạch chủ, bệnh tim bẩm sinh với shunt trái-phải thơng liên thất, cịn ống động mạch 1.3.2 Q tải áp lực Những bệnh nhân có cản trở luồng máu từ tim bơm bao gồm bệnh nhân tăng huyết áp, hẹp động mạch chủ hẹp hai Trong hẹp hai thất phải bị suy trước 1.3.3 Bệnh tim Các ví dụ bệnh tim bao gồm bệnh tim thiếu máu, bệnh tim giãn viêm tim Bất kể nguyên nhân gây suy tim suy tim có ý nghĩa khơng đủ khả tạo cung lượng tim cần thiết để phục vụ nhu cầu trao đổi thể Trong đa số trường hợp điều mang ý nghĩa cung lượng thấp Nhưng số trường hợp mà mức chuyển hoá thể cao tim suy có nghĩa khơng đáp ứng mức cao ví dụ bệnh tim beri beri cường giáp trạng Nguyên nhân suy tim dựa theo vài nghiên cứu lớn Nghiên cứu Bệnh sử THA Thiếu máu Không thiếu cục máu cục Bệnh tim giãn nở vô 16 Consensus 19 74 26 V-HeFT I 40 44 56 V-HeFT II 50 54 46 SOLVD,treatment 42 72 28 18 SOLVD,prevention 37 83 17 10 Quinapril 63 37 Vesnarinone 51 43 Hy-C 68 32 25 RADIANCE 52 48 39 Các yếu tố làm nặng thêm tình trạng suy tim +Sự khơng tuân thủ thuốc điều trị +Các yếu tố huyết động +Sự dụng thuốc không phù hợp kháng viêm, ức chế calci Yếu tố làm nặng Không tuân thủ điều trị: Số bệnh nhân 64 -Dinh dưỡng 22 -Thuốc -Cả hai 37 Tăng huyết áp khơng kiểm sốt 44 Loạn nhịp tim: 29 -Rung nhĩ 20 -Cuồng nhĩ -Nhịp nhanh nhĩ đa ổ -Nhịp nhanh thất Yếu tố môi trường 19 -Điều trị không đủ 17 -Nhiễm trùng phổi 12 -Stress tình cảm -Sử dụng thuốc không phù hợp tải dịch -Nhồi máu tim Rối loạn nội tiết(Cường giáp) “Theo Arch.Inter Med 148:2013,198” 1.4 CÁC CƠ CHẾ BÙ TRỪ TRONG SUY TIM 1.4.1 Cơ chế Frank Starling Trong HoHL HoC, thất trái đẩy thể tích tống máu vốn có thể tích ngược Ở bệnh nhân có shunt trái-phải thơng liên thất, thất phải đẩy thể tích vốn có thể tích qua shunt Mặc dầu bệnh nhân có lực co bóp bình thường, họ gần với dự trữ tiền gánh, tim cịn bù trừ chế Frank Starling thêm khoảng nhỏ mà Đường cong Frank Starling cho thấy lợi ích việc tăng tiền gánh, điều làm tăng thể tích tống máu tăng cung lượng tim Ở bệnh nhân bị tải áp lực HHL tăng huyết áp sử dụng chế Frank Starling giai đoạn sớm.Tim bù trừ chủ yếu chế phì đại tâm thất Tuy nhiên giai đoạn sau bệnh nhân thường có giảm dung nạp tâm thất cần ứ trệ Natri nước đủ gây phù phổi phù toàn thân bệnh nhân Các bệnh nhân bị mắc bệnh tim bị giảm thể tích co bóp mức độ thể tích cuối tâm trương thể tích tống máu họ bị giảm.Người bệnh dễ phụ thuộc vào chế Frank Starling để trì cung lượng tim thích hợp dễ vượt qua dự trữ tiền tải dẫn đến triệu chứng ứ huyết Cơ chế Frank Starling chế thích ứng quan trọng tim, cho phép cải thiện cung lượng tim thông qua tăng thể tích máu lưu thơng Tuy nhiên bệnh nhân vượt giới hạn dự trữ tiền gánh dẫn đến ứ huyết tĩnh mạch phổi hệ thống rối loạn có tác dụng sấu vượt lợi ích việc tăng cung lượng 1.4.2 Phì đại tâm thất Lực căng thành thất yếu tố chủ yếu tiêu thụ oxy tim tăng lực căng thành thất gây tăng áp lực cuối tâm thu kích thích tim tạo nhiều đơn vị Tổng số sợi vân tim tăng lên làm cho bề dày tâm thất tăng lực căng thành thất giảm xuống Dày thất chế thích ứng xuất tất bệnh nhân mắc bệnh tim 1.4.3 Sự đáp ứng thần kinh nội tiết Hệ thống thần kinh nội tiết bao gồm catecholamine hệ thống rennin-angiotensin có ích giai đoạn ngắn, làm cải thiện cung lượng tim tất chế có hại chúng tiến triển với mức độ đáng Chỉ có chất thần kinh nội tiết hoạt động giúp đỡ tim suy tim yếu tố tăng niệu natri tâm nhĩ(ANF) chất giãn mạch lợi tiểu 1.5 TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN SUY TIM Dựa theo tiêu chuẩn Framingham Tiêu chuẩn -Cơn khó thở kịch phát đêm khó thở phải ngồi -Phồng tĩnh mạc cổ -Ran -Tim lớn -Phù phổi cấp -T3 -Áp lực tĩnh mạch hệ thống >16cmH2O -Thời gian tuần hoàn > 25giây -Phản hồi gan tĩnh mạc cổ Tiêu chuẩn phụ -Phù cổ chân -Ho đêm -Khó thở gắng sức -Gan lớn -Tràn dịch màng phổi -Tim nhanh > 120lần/phút Chẩn đoán xác định suy tim Hai tiêu chuẩn tiêu chuẩn kèm hai tiêu chuẩn phụ 1.6 CÁC GIAI ĐOẠN CỦA SUY TIM VÀ PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ 1.6.1 Các giai đoạn suy tim Có nguy suy tim Giai đoại A Nguy cao suy tim khơng có bệnh tim thực thể triệu chứng suy tim Giai đoại B Có bệnh tim thực thể khơng có triệu chứng suy tim Suy tim Giai đoại C Có bệnh tim thực thể trước có triệu chứng suy tim Giai đoại D Suy tim kháng trị cần can thiệp đặc biệt 1.6.2 Điều trị suy tim theo giai đoạn Giai đoạn A: -Loại bỏ yếu tố nguy cơ:hút thuốc lá, béo phì -Thuốc UCMC chẹn thụ thể AGII với bệnh nhân đái tháo đường bệnh mạch máu Giai đoạn B: -Tất biện pháp giai đoạn A -Thuốc UCMC chẹn thụ thể AGII phụ hợp bệnh nhân -Chẹn beta/bệnh nhân thích hợp Giai đoạn C: -Tất biện pháp giai đoạn A,B -Hạn chế muối ăn -Thuốc thường dung:Lợi tiểu/ứ dịch, UCMC, Chẹn beta -Thuốc tuỳ bệnh nhân:Chẹn Aldosteron, Chẹn AGII, Digitalis, Nitrates -Điều trị dụng cụ:Tạo nhịp hai buồng thất, máy tạo nhịp phá rung Giai đoạn D: - Tất biện pháp giai đoạn A,B,C -Quyết định mức độ điều trị thích hợp +Biện pháp chăm sóc vào giai đoại cuối +Biện pháp ngoại lệ:Ghép tim, Truyền thuốc co tim liên tục, Trợ tim học vĩnh viễn, Thuốc phẫu thuật thử nghiệm 1.7 MẤT ĐỒNG BỘ CƠ TIM VÀ VAI TRÒ CỦA MÁY TẠO NHỊP TÁI ĐỒNG BỘ CƠ TIM 1.7.1 Mất đồng tim 1.7.1.1 Rối lọan đồng nhĩ thất(AV) Rối loạn đồng nhĩ thất liên quan đến rối loạn chức nút xoang nút nhĩ thất Trong rối loạn chức nút xoang gây điều nhịp khơng hồn tồn, rối loạn dẫn truyền nhĩ thất gây ra: -Sự chậm trễ tâm nhĩ thu tâm thất thu(Rối lọan đồng nhĩ thất) -Van hai đóng khơng hồn tồn với xuất trào ngược cuối tâm trương -Rút ngắn thời gian làm đầy thất, hạn chế thể tích thực tâm trương -Tâm nhĩ thu thường sảy với đầu đầy thất thụ động, làm ngắn đầy thất 1.7.1.2 Rối loạn đồng vách liên thất Rối lọan đồng điện kích hoạt tâm thất, block nhánh trái, tâm thất phải kích hoạt điện trước tâm thất trái, gây co 10 khác vùng, phân phối bất thường hoạt động học thất trái, thiếu xót tưới máu khu vực, và, giảm hiệu xuất học Sự chậm trễ việc khởi đầu co giãn thất trái gây rối lọan đồng vách liên thất ảnh hương đến chuyển động chủ yếu vách liên thất vai trị tống máu thất trái Thất phải co gây tống máu thất phải sảy sớm, vào cuối thi tâm trương thất trái.Áp lực cao tâm thất phải đảo ngược gradient áp lực vào vách đẩy vách liên thất sang trái 1.7.1.3 Rối lọan đồng thất Thất trái co phụ thuộc vào kích hoạt tâm thất bình thường Khi phần thất trái kích hoạt sớm, tạo khu vực co sớm muộn làm hoạt động thất trái thay đổi Co sớm co muộn làm hoạt động thất trái co không tốt Co sớm sảy áp lực thấp không dẫn đến tống máu.Co muộn sảy tâm thất giãn gây căng bất thường lên thành tâm thất Kết gây suy giảm hiệu xuất tâm thu, tăng thể tích cuối tâm thu, tăng áp lực lên tâm thất, giảm thời gian nghỉ Hiện nhiều ý kiến khác ảnh hưởng hình thức rối loạn đồng tới mức độ nghiêm trọng suy tim Tuy nhiên, quan trọng tất rối loạn đồng dùng để đánh giá xác định bệnh nhân có khả cao đáp ứng với CRT Như nêu trước đó, thơng số lựa chọn truyền thống không đủ, lượng giá bổ sung đồng siêu âm doppler tim cần thiết 1.7.1.4 Mất đồng điện học Các liệu nghiên cứu gần cho thấy rối loạn đồng học không thiết phải liên quan đến rối loạn đồng điện học Thật số bệnh nhân có phức hợp QRS rộng khơng thể rối loạn đồng thất trái(theo Achilli), số bệnh nhân có phức hợp QRS hẹp lại có đồng thất trái ... Digitalis, Nitrates -Điều trị dụng cụ:Tạo nhịp hai buồng thất, máy tạo nhịp phá rung Giai đoạn D: - Tất biện pháp giai đoạn A,B,C -Quyết định mức độ điều trị thích hợp +Biện pháp chăm sóc vào giai đoại... trái thường thực phương pháp tiếp cận qua đường tĩnh mạch cách sử dụng phụ lưu xoang vành Đặt ống thông vào xoang vành với ống thông hướng dẫn chuyên dụng tạo điều kiện cấy điện cực vào thất trái... ngược hở hai với khoảng thời gian lập trình VV khác phương pháp ưa thích để tối ưu hóa thiết lập VV Nhiều nghiên cứu giới sử dụng phương pháp Simson để tính LVEF khối lượng tâm thất Phương pháp