Đánh giá kết quả điều trị chậm liền xương và khớp giả hai xương cẳng tay ở người lớn bằng phương pháp kết hợp xương nẹp vít với ghép xương mào chậu tự thân

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Gãy hai xương cẳng tay là một loại gãy xương thường gặp nhiều nguyên nhân khác như: tai nạn giao thông , tai nạn lao động, tai nạn thể thao Để điều trị gãy hai xương cẳng tay có nhiều phương pháp khác như: nắn chỉnh bó bột thường được chỉ định cho các gãy xương trẻ em và gãy hai xương cảng tay không di lệch, phương pháp điều trị phẫu thuật kết hợp xương bằng đinh nội tủy và nẹp vít là phương pháp điều trị phổ biến với các trường hợp gãy xương cẳng tay di lệch lớn Trong điều trị gãy hai xương cẳng tay có thể gặp biến chứng chậm liền xương và khớp giả.Theo thống kê của Boyd H.B (1965) 842 bệnh nhân khớp giả than xương dài thì khớp giả cẳng tay co 121 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 14,37%, đứng hàng thứ tư sau khớp giả xương chày (35%) , khớp giả xương đùi (19%) và khớp giả xương cánh tay (17,5%) Thống kê của Vũ Đình Khiêm (2004) cho thấy năm vừa qua (1/2000 – 4/2000), tại khoa Chấn Thương bệnh viện 103 đã điều trị cho 264 bệnh nhân chậm liền xương và khớp giả thân xương dài , đó có 38 bệnh nhân chậm liền xương và khớp giả xương cánh tay, chiếm tỷ lệ 14,39% Do tính phức tạp của tổn thương giải phẫu bệnh chậm liền xương và khớp giả hai xương cẳng tay , yêu cầu điều trị đặt là không chỉ làm liền xương mà phải phục hồi chức sấp ngửa cẳng tay và phục hồi biên độ vận động của khớp cổ tay và khớp khuỷu vốn đã bị hạn chế nên việc điều trị chậm liền xương và khớp giả hai xương cẳng tay còn nhiều hạn chế Cho đến đã có nhiều phương pháp điều trị chậm liền xương và khớp giả hai xương cẳng tay được áp dụng và mỗi phương pháp đều có những ưu nhược điểm và có những chỉ định riêng.Phương pháp kết xương bằng nẹp vít có sức ép kết hợp với ghép xương mào chậu tự thân được chỉ định cho các trường hợp khớp giả vô khuẩn hoặc nhiễm khuẩn đã hết viêm dò ngoài tháng và đặc biệt là các trường hợp khớp giả trơ Nhờ ưu điểm cố định ổ gãy vững chắc bằng nẹp vít có sức ép và tác dụng kích thích hình thành can xương của các mảnh xương ghép tự thân, phương pháp này đã được các phẫu thuật viên thế giới và nước ứng dụng vào điều trị khớp giả Chậm liền xương đó có chậm liền xương và khớp giả hai xương căng tay Tại Bệnh viện Việt Đức chúng đã áp dụng phương pháp điều trị này cho các bệnh nhân chậm liền xương và khớp giả hai xương cẳng tay vô khuẩn thu được kêt quả khả quan Tuy nhiên cho đến chưa có một công trình nghiên cứu nào nghiên cứu một cách tỷ mỉ có hệ thống về kết quả và các biến chứng của phương pháp Xuất phát từ thực tiễn trên, nhằm đánh giá một cách tổng quát và toàn diện vế điều trị biến chứng chậm liền xương và khớp giả hai xương cẳng tay bằng kết xương nẹp vít và ghép xương tự thân là cần thiết chúng tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá kết quả điều trị chậm liền xương và khớp giả hai xương cẳng tay ở người lớn bằng phương pháp kết hợp xương nẹp vít với ghép xương mào chậu tự thân” với các mục tiêu sau: Phân tích các nguyên nhân chậm liền xương và khớp giả sau gãy thân hai xương cẳng tay Đánh giá kết quả điều trị chậm liền xương và khớp giả hai xương cẳng tay bằng phương pháp kết xương nẹp vít và ghép xương tự thân CHƯƠNG TỞNG QUAN 1.1 Mợt sớ nét chính về giải phẫu và sinh lý vùng cẳng tay 1.1.1 Đặc điểm về xương Cẳng tay có hai xương nằm song song theo trục của cẳng tay.Khi làm động tác sấp cẳng tay, xương quay chuyển sang vị tri nằm bắt chéo ở phía trước xương trụ Nếu để hai xương tiếp khớp với ở vị trí giải phẫu và đem so sánh ta thấy xương trụ đầu to ở và đầu bé xương trụ ở dưới , còn xương quay thì ngược lại [5], [6] Ở phía xương trụ cao xương quay ở dưới thì mỏm trâm quay xuống thấp mỏm trâm trụ khoảng 1,5cm và mỏm trâm trụ lồi phía sau nhiều hơn.Khi khám lâm sàng thấy mỏm trâm quay lên ngang bằng hoặc cao mỏm trâm trụ thì có thể khẳng định là xương quay vừa gãy lại vừa có sai khớp quay trụ dưới [16] 1.1.1.1 Xương trụ (ulna) Xương trụ còn có tên gọi là xương khuỷu vì mỏm khuỷu là đầu của xương [6] Xương trụ nằm ở phía của cẳng tay và ngắn xương quay khoảng 1,5cm Xương trụ gồm đầu trên, đầu dưới và thân xương Thân xương hình lăng trụ tam giác cong phía trước và nghiêng phía ngoài ở phần dưới để sát gần xương quay Xương trụ có ba mặt là mặt trước, mặt sau và mặt trong.Mặt sau và mặt xương trụ tương đối phẳng nên có ba bờ là bờ trước, bờ sau và bờ ngoài + Đầu xương trụ rất to và có hai mỏm (mỏm vẹt trước, mỏm khuỷu ở sau) và có hai hõm (hõm ròng rọc ở giữa hai chỏm và hõm quay ở phía bên ngoài để tiếp khớp với đài quay) + Đầu dưới xương trụ lồi thành một chỏm gọi là chỏm xương trụ và có diện khớp với hõm trụ của xương quay (khớp quay – trụ dưới) Ở phía của hõm trụ có mỏm trâm hay ta thường gọi là mỏm trâm trụ [6] Cấu trúc của xương trụ bao gồm phần xương đặc ở thân và phần xương xớp ở đầu Ớng tủy xương trụ ở lên đến mỏm vẹt ở 1/4 dưới thì ống tủy không còn nữa, gãy thân xương trụ nếu đóng đinh nội tủy đơn thuần thì không thể chống được di lệch xoay [11], [29] Hình 1.1 Hình ảnh xương trụ và xương quay.[29] 1.1.1.2 Xương quay (radius) Xương quay nằm phía ngoài xương trụ và cũng bao gồm đầu trên, đầu dưới và thân xương + Thân xương quay có cấu tạo hình lăng trụ tam giác gồm hai đoạn có độ cong khác Đoạn từ chỏm xương quay tới lồi củ nhị đầu (chiếm 1/4 xương quay) tương đối song song với xương trụ và cẳng tay làm động tác sấp thì đoạn này quay quanh trục cẳng tay [6] Đầu và thân xương quay không cùng nằm một đường thẳng, vì ở 1/4 cong ngoài và 3/4 dưới thân xương cong vào tạo thành góc mở ngoài (góc cổ thân) Theo Đỗ Xuân Hợp ở người Việt Nam góc cổ thân xương quay trung bình là 1620 (từ 1570 – 1700) [6] Theo Đỗ Xuân Hợp [6], xương quay có thể quay quanh xương trụ được sấp ngửa là nhờ có hai yếu tố chính + Có góc cổ thân + Xương quay có hai đoạn Thân xương quay gồm ba mặt là mặt trước, mặt sau và mặt trong, có ba bờ là bờ trước, bờ sau và bờ trong.Mặt trước và mặt sau thì tương đối phẳng nên có thể đặt nẹp thuận lợi kết hợp xương nẹp vít, mặt ngoài 1/3 giữa gồ ghề và cong lồi ngoài nên nếu đặt nẹp ở phải uốn nẹp cong theo độ cong của xương quay [31], [35] Đầu xương quay còn gọi là chỏm quay.Chỏm quay trông giống một khúc của ống tròn có đường kính từ 20 – 22mm và cao khoảng đến 10mm Đầu dưới xương quay to đầu nhiều, bè rộng hai bên và dẹt theo chiều trước sau trông một khối vuông.Đầu dưới xương quay có diện tiếp khớp với chỏm xương trụ ở hõm trụ và diện tiếp khớp với các xương tụ cốt cổ tay ( diện tiếp khớp với xương thuyền và xương nguyệt ) Khi gãy 1/3 dưới xương quay nếu có di lệch chồng thì thường có kèm theo sai khớp quay trụ duới , loại gãy này được gọi la gãy Galeazzi [41] Xương quay có cấu trúc xương xốp ở đầu và xương đặc ở phần thân xương Ống tủy xương quay ở phía lên đến sát chỏm xương quay, ở phía dưới ống tủy chỉ đến 1/4 dưới xương quay là hết 1.1.2 Đặc điểm về phần mềm 1.1.2.1 Các vùng cẳng tay Trên một thiết đồ cắt ngang cẳng tay ta thấy hai xương trụ và quay nối liền bằng màng liên cốt Bờ trước và bờ sau xương quay tách vách liên cơ, bờ sau xương trụ dính liền với cân cẳng tay.Đỗ Xuân Hợp chia cẳng tay làm ba khu là khu trươc, khu sau và khu ngoài [14], [16] 1.1.2.2 Khu cẳng tay trước Khu này gồm xếp thành lớp: -Lớp nông có là sấp tròn, gấp cổ tay quay, gan tay bé và gấp cổ tay trụ hay là trụ trước -Lớp giữa có một là gấp chung nông cẳng tay -Lớp sâu gồm hai cơ: là gấp chung sâu và gấp dài ngón cái -Lớp thứ tư là sấp vuông 1.1.2.3 Khu cẳng tay ngoài Gồm cơ: ngửa dài, ngửa ngắn, duỗi cổ tay quay dài và duỗi cổ tay quay ngắn Các khu cẳng tay ngoài cùng với các khu cẳng tay sau đều thần kinh quay chi phối vận động 1.1.2.4 Khu cẳng tay sau Gồm xếp thành hai lớp: -Lớp nông có đều bám vào mỏm lồi cầu xương cánh tay gồm: khuỷu, duỗi chung ngón tay, duỗi riêng ngón út và trụ sau -Lớp sâu của khu cẳng tay sau cũng có cùng bám vào mặt sau xương cẳng tay chạy chếch ngoài, theo thứ tự từ xuống dưới: dạng dài ngón cái, duỗi ngắn ngón cái, duỗi dài ngón cái, và duỗi riêng ngón trỏ Theo Henry [51], đường mổ vào để kết xương ổ gãy xương quay ở vị trí 1/3G là đường theo khe giữa gấp chung nông và các khu cẳng tay ngoài ( ngửa dài và duỗi cổ tay quay dài và duỗi cổ tay quay ngắn Một số tác giả khác cũng cho rằng đường mổ này là thuận lợi cho phẫu thuật kết xương quay vì chỉ cần chú ý kéo ngửa dài và duỗi cổ tay quay dài và ngắn phiá ngoài là sẽ bộc lộ được ổ gãy xương quay để kết hợp xương [51], [46], [47] Chapman và cộng sự cho rằng mổ vào xương quay ở vị trí 1/3T nên chọn đường Thompson [59] Đây là đường mổ phía sau theo khe giữa ngửa dài , duỗi cổ tay quay dài, duỗi cổ tay ngắn và các khu cẳng tay sau Theo Chapman theo đường mổ này sẽ không làm tổn thương nhánh vận động của thần kinh quay [41] Hình 1.2: Thiết đồ cắt ngang 1/3 trên, giữa, dưới cẳng tay [10] 1.1.3 Mạch máu - thần kinh vùng cẳng tay Theo Đỗ Xuân Hợp [6] khu cẳng tay trước có bó mạch thần kinh bao gồm: + Bó mạch thần kinh quay: gồm có động mạch quay, tĩnh mạch quay và ngành trước của dây thần kinh quay, bó này ở giữa ngửa dài và khối trụ, nằm bao ngửa dài Vì vậy mổ vào ổ gãy xương quay, nếu đường Henry thì kéo ngửa dài cùng bó mạch thần kinh quay ngoài thế sẽ tránh được tổn thương bó mạch này mổ [58], [59] + Bó mạch thần kinh trụ:gồm có động mạch trụ, tĩnh mạch trụ và dây thần kinh trụ ở phía cẳng tay thì thần kinh ở xa động mạch và chỉ gặp tới chỗ nối giữa 1/3 và 1/3 dưới cẳng tay.Dây thần kinh trụ từ rãnh ròng dọc khuỷu trước chui giữa hai bó trụ trước rồi chạy khe giữa trụ trước và khối gấp chung thẳng xuống xương đậu Dây thần kinh song song và ở phía động mạch trụ Do vậy mổ vào xương trụ mà theo đường phía sau thì không lo bị tổn thương bó mạch thần kinh trụ + Bó mạch thần kinh giữa: gồm có dây thần kinh giữa và động mạch nuôi thần kinh - Động mạch nuôi thần kinh giữa tách từ động mạch liên cốt trước rất nhỏ có lại phát triển to để thay thế cho nhánh quay gan tay thiếu nhánh này - Thần kinh giữa ở đoạn cẳng tay chui giữa hai bó sấp tròn rồi chạy vào khoảng giữa gấp chung nông và sâu (nằm ở mặt sau gấp chung nông và nằm bao này).Khi đến cổ tay dây thần kinh giữa ở giữa gân gan tay lớn và gân gan tay bé rồi chui qua dây chằng vòng cổ tay xuống gan tay + Bó mạch thần kinh liên cốt: bó mạch này gồm động mạch liên cốt trước (là nhánh của động mạch trụ) và dây thần kinh liên cốt (là nhánh của thần kinh giữa ) chạy áp sát mặt trước màng liên cốt + Bó mạch thần kinh liên cốt sau: Bao gồm động mạch liên cốt sau là một nhánh của động mạch liên cốt bắt nguồn từ động mạch trụ, chạy qua bờ màng liên cốt vùng cẳng tay sau và giữa duỗi chung ngón tay và duỗi chung ngón út.Ngành sâu của thần kinh quay là ngành vận động, ngành này lách giữa hai lớp ngửa ngắn vòng quanh cổ xương quay để vùng cẳng tay sau chạy giữa hai lớp nông và sâu của vùng này và phân nhánh vận động cho các của vùng Khi gãy cổ xương quay, ngành vận động của dây thần kinh dễ bị tổn thương 1.1.4 Màng liên cốt Là một màng xơ sợi nối liền giữa xương quay và xương trụ, phía bắt đầu từ dưới củ nhị đầu xương quay 2cm, phía dưới kéo dài đến khớp quay cổ tay 4cm Màng liên cốt mỏng ở phía dưới và bền chắc ở nhờ có các thớ sợi đến tăng cường Màng liên cốt ở rất hẹp ở dưới rất rộng vì thế nó giúp cho xương quay xoay quanh xương trụ động tác sấp ngửa cẳng tay [22] Màng liên cốt có đặc điểm là gãy xương có thể bị vôi hóa, mất tính đàn hồi và hậu quả là hạn chế thậm chí không thể sấp ngửa cẳng tay được [28] 1.1.5 Chức sấp ngửa cẳng tay Sấp ngửa cẳng tay là động tác bản của cẳng tay, bàn tay, đó xương trụ là xương cố định và xương quay là xương động Xương quay quay quanh xương trụ theo trục là đường nối giữa chỏm xương quay và mỏm trâm trụ Động tác sấp ngửa cẳng tay muốn thực hiện được phải có các yếu tố sau đây: - Độ cong sinh lý của xương quay: 1/4 xương quay cong lõm ngoài còn 3/4 dưới lại cong lõm vào 20 Nguyễn Văn Nhân CS(1994) Điều trị khớp giả đôạn xương chày sau gãy hở nhiễm khuẩn Hội thảo khoa học chấn thương chỉnh hình Việt - Mỹ Đại học y khoa Hà Nội, 1994 21 Nguyễn Hữu Ngọc (1992) Bài giảng CTCH Học viện Quân Y, trang 64 -72 22 Nguyễn Đức Phúc ( 2000) Gãy hai xương cẳng tay Tài liệu giảng dạy , Đại học y khoa Hà Nội, tập 5, trang 46 -55 23 NguyễnĐức Phúc – Nguyễn Trung Sinh( 2001): Giáo trình ngoại đại cương phần chấn thương chỉnh hình tập VII tháng 2,trang 103 – 131 24 Nguyễn Văn Quý (1999 ) Kết bước đầu sử dụng CERNC điều trị CLX – KG thân xương cánh tay Luận án thạc sỹ khoa học y dược Hà Nội 25 Nguyễn Văn Thuận (1970 ) Kết ghép xương tự thân tứ chi 124 bệnh nhân CTCH.Tóm tắt tài liệu khoa học trình bày Hội nghị tổng kết nghiên cứu KHKT kỷ niệm ngày lễ lớn Quân y viên 108, trang 15 -16 26 Nguyễn Văn Thảo ( 1995) Nhận xét kêt bước đầu sử dụng ghép xương đồng loại bảo quản phương pháp đông khô phẫu thuật CTCH Luận án Thạc sỹ y hoc 27 Nguyễn Việt Tiến(1995 ) Nghiên cứu kỹ thuật ghép xương mác nối mạch nuôi điều trị đoạn xương dài Luận án Phó tiến sỹ kkhoa học Y dược, Hà nội TÀI LIỆU DỊCH 28 Boehler (1980) Kỹ thuật điều trị gãy xương, tập NXB Y học, trang 198 -230 29 Frank H Netter Alats (1995) Giải phẫu người NXB Y học trang 440 – 451 TIẾNG ANH 30 Anderson LD, Sisk D, Tom RE, Park WI III(1975 ) Compression – Plate fixation in acute diaphyseal fractures of radius and ulna J Bone Joint Surg; 57A: 287 – 297 31 Andrew H, Crenshaw Jr (1998 ) Fractures of shaft of radius and hlna adults In Campbell’s operative orthopaedics, edited by S.Terry canale; Vol 3: 2333 – 2357 32 Boysd HB, Anderson LD, Jonhnston D.S(1965 ) Changing Concepts in the treatment of nonunion Clin orthop 43: 37 53 33 Boyd HB (1963 ) Delayed union and nonunion of fractures In Campbell’s operative orthopaedics; Vol 1(8): 619 – 706 34 Brighton C.T , Friedenberg Z.B, et al(1977 ) Treatment of nonunion with constant direct urreni Clin orthop 124: 106 – 123 35 Beaupre GS, Csongradi JJ(1996 ) Refracture risk apter plate removan in the forearm J Orthop Trauna; 10 : 87 - 92 36 Bassete, C.A.A, Pilla, A.A and Pawluk R.P (1977 ) A non operative salvage of surgicall resistant pseudarthroses and nonunion by plusing Electromagnetic fieed Clin Orthop Vol 124; 128 -143 37 Carroll S.E(1963 ) A study of the nutrient foramina of the humeral Diaphysis J bone Joint Surg; 45B: 176 -181 38 Christensen N.O 1975) Kuntscher intramedullary reaming and nail fixatoin for nonunion of the humerus Clin – Orthop 116: 222 - 226 39 Chacha P.B(1974 ) Compression – Plating without bone grafts for deleyed and nonunion of humerals shaft fractures Ijury 5: 283 40 Charles Taylor J(1992 ) Delayed union and nonunion of fractures In Campbell’s operative orthopaedics; Vol 2(8): 1287 – 1345 41 Chapman M.W, Finkermeier O.G( 2000) Treatment of supacondylar nonunion of the femur with place fixation and bone graft J bone Joint Surg; 81A: 1217 -1228 42 Crenshaw A H(1987 ) Delayed union and nonunion of fractures In Campbell’s operative orthopaedics; Vol 4; 2053 – 2090 43 Crenshaw A H (1980 ) Delayed union and nonunion of fractures In Edmonson AS and Crenshaw A.H (eds): Campbell’s operative orthopaedics, ed 6, Vol ST Louis C.V, Mosby: 761 - 820 44 Cuyper S.L et al (1992 ) Locking graft in the treatment of tibal pseudarthrosis Acta – Orthop Belg; 58 (1): 192 -193 45 Chapman M.W, Gordon JE, Zissimos AG (1989 ) Compression – Plate fixation of acute fractures of diaphyses of the radius and ulna J bone Joint Surg; 71: 159 -169 46 Dymond IW (1984 ) The treatment of isolated fractures of the distal ulna J bone Joint Surg; 66B: 408 – 410 47 De Boeck H, Heantiens P, Handlberg F et all( 1996 ) Treatment of isolated distal ulna shaft fractures with below – elbow plaster east: A prospective study Arch Orthop Trauma Surg; 115 : 316 – 320 48 EsterhalnJL, Brighton CT, et al(1986 ) Nonunion of the Humerus Clin – Orthop 211: 228 – 234 49 Foster RJ, Dixson GL, Bach AW(1985 ) Internal fixation of fractures and nonunion of the Humeral shaft J bone Joint Surg; 67A: 857 - 864 50 Heiple KG, Hernden CH(1965 ) Thepathologic physiology of nonunion Clin – Orthop 43; 11 – 21 51 Henry AK(1957 ) Extensile Exposure ed Edinburgh, Scotland, ES Livingstone 52 Johansson O (1961 ) Complication and failures of surgery in various fractures of the humerus Acta chir Scand 120: 469 53 Loomer R and Kokan P(1975 ) Nonuonion fractures of the humeral shaft Ijury 7; 274 -278 54 Lucarotti ME, Rigby H (1937 ) Wound healing – bone fracture Surgery: 127 – 128 55 Muller ME (1965 ) Treatment of nonunion by compresion Clin – Orthop 43: 83 -92 54 Muller M.E, Thomas, j.R (1979): Treatment of nonunion in fracture of long bone Clin Orthop 138, 141 - 146 56 Phemister DB (1987 ) Treatment of nonunion of fractures by onlay bow graft fractures – is the an advantage J bone Joint Surg; 69B: 391 - 394 57 Ring D, Jupiter J (1997 ) Treatment of nonunion of fractures of the femoral shaft treated by Wawe – plate osteosynthesis J bone Joint Surg (Br) 97 B: 289 -294 58 Robert B, Salter (1970 ) Fracture of the Radius and Ulna Text book of Disorders and injury the usculo Skeletal System: 475 – 477 59 Thompson JE(1981 ) Anatomical methods of approach in operations on the long bones of the extremities Ann Surg; 68: 309 – 329 60 Watson – Jones R (1962 ) Fractures and Joints injuries; Edinburgh, and London, E dan S Livingstone Ltd: 13 -38 61 Werber BG, Brunner C (1981) The treatment of the nonunion without electrical stimulation Clip – Orthop 161: 24 – 32 62 Watson – Jones (1976 ) Fractures of long bone Fractures and Joints injuries; 5th edition Vol: 441 – 483 63 Yokoyama K, Itoman M, Kobayashi A et al (1998 ) Funcitional outcomes of “ floating elbow” injuries in adule patiens J Orthop Trauna; 12: 284 – 290 64 Zych Ga, Latta LL, Zagorski JB (1987 ) Treatement of isolated ulnar shaft fractures with pretabricatedfunctional freacture braces Clin Orthop; 219 : 194 – 200 TIẾNG PHÁP 65 Beguin JM, Plenevaux P, Poiveche G (1991) Considetion a propos du traitement des pseudarthroses de L’Humerus Acta orthop Belg 57 (2): 114 - 123 66 Bonevialle P, Mansat M ( 1989) Chirugie de la diaphyse humerale: Voies d’abord techniques operatoires – Encycl Med Chir (Paris, France) Techniques chirurgicales orthopedie: 44300 67 D’aubigné RM (1966) Avec la Collaboration de J Benasy, J – Cauchoix Mise ajour Edition medicales flammarion Paris: 831 – 859 68 Honnar TF (1992) Fractures de la diaphyse humerale Techniques en chirurgicales orthopedique et traumatologique; 199 69 Judet R et J, Orlandini J, Etpatel A (1967 ) La decortication osteo – musculaire Rev Chir Orthop Tome 53, No Page 43 – 63 70 Merle - D’aubigné R ( 1985) A propos des pseudor throses infectees Comment Litter sur les deux fronts? Rev Chir Orthop: 513 – 514 71 Rieunau G(1966 ) Accidents de la consolidation des fractures – Encycl Mel Chir (Paris – France) os – articulations, page 14009 MẪU NGHIÊN CỨU BỆNH ÁN Hồi cứu Tiến cứu Trước mổ Kiểm tra: Nằm điều trị Lần Khi viện Ngày kiểm tra I.Hành chính: Số bệnh án: Họ và tên: Tuổi: Địa chỉ: Điện thoại: Địa chỉ cần báo tin: Ngày vào viện: Ngày viện Chẩn đoán: Ngày mổ: Cách thức mổ: II Khai thác bệnh sử và thăm khám ( theo dữ liệu nghiên cứu ) Thời gia tai nạn đến lúc phẫu thuật ( tháng ): 3–6 – 12 12 – 24 > 24 Xương bị tổn thương: Xương quay Xương trụ Cả hai xương Vị trí tổn thương: 1/3 T 1/3 G 1/3 D Loại gãy: Gãy hở Gãy kín Các phương pháp điều trị dẫn đến KG: Bó bột Đinh nội tủy ĐNT + Chỉ thép Còn phương tiện kết xương trước phẫu thuật: Nẹp vít Không Đinh Thăm khám: 7.1 Sấp ngửa cẳng tay: Rất tốt Nẹp vít Tốt 7.2 Khớp: - Khớp khuỷu: Trung bình Rất tốt Kém Rất tốt Tốt Trung bình Hình ảnh X.quang: Phì đại Kém Tốt Trung bình - Khớp cổ tay: Đinh + chỉ thép Kém Sơ teo CLX Không liền xương Liền xương theo X.quang: - Xương quay: Hết di lệch Di lệch ít Di lệch lớn Không liền xương - Xương trụ: Hết di lệch Di lệch ít Không liền xương 10.Tình trạng vết mổ bệnh nhân: - Nơi lấy xương ghép: Liền kì đầu Liền kì Nhiễm khuẩn sâu - Nơi ghép xương: Liền kì đầu Liền kì Nhiễm khuẩn sâu 11 Luyện tập sau mổ: Di lệch lớn Có hướng dẫn Không hướng dẫn Tại viên Không luyện tập 12 Đau sau mổ: Không đau Đau xách nặng Đau làm việc bình thường Đau thường xuyên 13 Tiêu chuẩn đánh giá theo Ter Schiphorst Tốt Khá Trung bình Kém MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Một số nét chính về giải phẫu và sinh lý vùng cẳng tay .3 1.1.1 Đặc điểm về xương 1.1.2 Đặc điểm về phần mềm 1.1.3 Mạch máu - thần kinh vùng cẳng tay 1.1.4 Màng liên cốt .10 1.1.5 Chức sấp ngửa cẳng tay 10 1.2 Quá trình liền xương 11 1.2.1 Sinh lý quá trình liền xương 11 1.2.2 Các giai đoạn của sự liền xương tại ổ gãy 12 1.2.3 Các yếu tố tham gia quá trình liền xương 15 1.2.4 Hai phương thức bản của sự liền xương 15 1.3 Khái niệm về chậm liền xương và khớp giả, nguyên nhân chậm liền xương và hình thành ổ khớp giả 15 1.3.1 Khái niệm về chậm liền xương và khớp giả 16 1.3.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến quá trình liền xương, nguyên nhân chậm liền xương và khớp giả 16 1.3.3 Giải phẫu bệnh khớp giả 18 1.3.4 Phân loại khớp giả .20 1.4 Các quan điểm và phương pháp điều trị chậm liền xương và khớp giả 22 1.4.1 Nguyên tắc chung 22 1.4.2 Các phương pháp điều trị chậm liền xương và khớp giả không phẫu thuật 23 1.4.3 Phương pháp bóc vỏ xương 24 1.4.4 Phương pháp ghép xương tự có nối mạch bằng vi phẫu 25 1.4.5 Các phương pháp ghép xương kinh điển .26 1.4.6 Phương pháp bơm tế bào gốc 28 1.4.7 Kỹ thuật lấy xương xốp để ghép 28 1.4.8 Diễn biến của mảnh ghép sau ghép .29 1.4.9 Ưu nhược điểm của phương pháp ghép xương 31 1.5 Phương pháp kết xương bằng nẹp vít 31 1.5.1 Nguyên tắc bản của phương pháp kết hợp xương bên 31 1.5.2 Ưu nhược điểm của phương pháp kết xương bằng nẹp vít 32 1.5.3 Một số biến chứng thường gặp điều trị bằng phương pháp kết xương bằng nẹp vít 33 1.6 Tình hình sử dụng phương pháp kết hợp xương nẹp vít với ghép xương tự thân để điều trị chậm liền xương và khớp giả 33 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37 2.1.Đối tượng nghiên cứu 37 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 37 2.1.2 Bệnh nhân không nằm diện nghiên cứu 37 2.2 Phương pháp nghiên cứu 38 2.2.1 Nghiên cứu hồi cứu .39 2.2.2 Nghiên cứu tiến cứu .39 2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu 40 2.3 Kỹ thuật điều trị CLX – KG hai xương cẳng tay bằng phương pháp kết hợp xương nẹp vít + ghép xương tự thân 40 2.3.1 Chuẩn bị BN trước mổ 40 2.3.2 Chuẩn bị dụng cụ 41 2.3.3 Phương pháp vô cảm 42 2.3.4 Kỹ thuật mổ 42 2.3.5 Săn sóc sau mổ 45 2.4 Đánh giá kết quả 46 2.4.1 Đánh giá kết quả gần 46 2.4.2 Đánh giá kết quả xa .46 2.5 sử lý và phân tích số liệu 47 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .48 3.1 Đặc điểm số liệu chung .49 3.1.2 Nguyên nhân gãy hai xương cẳng tay 49 3.1.3 Đặc điểm tổn thương giải phẫu bệnh ở gãy hai xương cẳng tay có biến chứng chậm liền xương và khớp giả 49 3.1.4 Thời gian tính từ lúc gãy hai xương cẳng tay đến vào điêu trị .50 3.1.5 Phương pháp điều trị gãy mới hai xương cẳng tay dẫn đến biến chứng CLX – KG 50 3.1.6 Phân loại theo tình trạng ổ CLX – KG hai xương cẳng tay 51 3.2 Phương pháp điều trị chậm liền xương và khớp giả 51 3.3 Kết quả điều trị 51 3.3.1 Diễn biến gần .51 3.3.2 Kết quả xa 51 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 55 4.1 Bàn về tỷ lệ CLX – KG cẳng tay 55 4.2 Bàn về nguyên nhân CLX – KG .55 4.3 Bàn về lựa chọn phương pháp kết xương nẹp vít + ghép xương tự thân điều trị CLX – KG ổ gãy hai xương cẳng tay 55 4.4 Bàn luận về kỹ thuật kết xương nẹp vít và ghép xương tự thân điều trị CLX – KG ổ gãy hai xương cẳng tay 55 4.5 Bàn về kết quả liền xương 55 4.6 Bàn về vấn đề phục hồi chức sau mổ .55 DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1: Phân loại theo vị trí ổ CLX – KG 49 Bảng 3.2: Phân loại CLX – KG theo thời gian .50 Bảng 3.3: Phân loại theo các phương pháp điều trị gãy xương mới .50 Bảng 3.4: Phân bố vít ở mỗi đoạn gãy 51 Bảng 3.5: Phân bố BN kiểm tra kết quả xa theo đặc điểm tổn thương giải phẫu bệnh của ổ CLX – KG 51 Bảng 3.6: Phân bố BN theo thời gian theo dõi kết quả xa 52 Bảng 3.7: Kết quả kiểm tra sẹo mổ .52 Bảng 3.8: Kết quả liền xương theo tình trạng ổ khớp giả trước mổ 52 Bảng 3.9: Kết quả kiểm tra triệu chứng đau tại ổ gãy 53 Bảng 3.10: Kết quả kiểm tra phục hồi biên độ vận động khớp khuỷu và khớp cổ tay 53 Bảng 3.11: Kết quả xa kiểm tra chức sấp ngửa 53 Bảng 3.12: Phân bố kết quả điều trị tổng hợp theo vị trí ổ khớp giả 54 Bảng 3.13 Phân bố kết quả tổng hợp theo tính chất ổ khớp giả 54 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: phân bố theo tuổi 48 Biểu đồ 3.2: Nguyên nhân gãy xương 49 DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình 1.1 Hình ảnh xương trụ và xương quay Hình 1.2: Thiết đồ cắt ngang 1/3 trên, giữa, dưới cẳng tay Hình 1.3: Can xương giai đoạn viêm 12 Hinh1.4: Can xương giai đoạn tạo can 12 Hình 1.5: Can xương giai đoạn sửa chữa can 13 Hình 1.6: Can xương giai đoạn sửa chữa xương 14 Hinh 1.7: Sơ đồ – tháng hình thành ổ khớp giả .19 Hình 1.8: Sơ đồ tháng – năm hình thành khớp giả 19 Hình 1.9: sơ đồ – năm hình thành khớp giả 20 Hình 1.10: khớp giả phì đại ( khớp giả nhiều mạch máu) 21 Hình 1.11: Khớp giả trơ ( KG vô mạch ) 21 Hình 1.12: Minh họa điều trị khớp giả bằng dòng điện một chiều .24 Hình 1.13: Kỹ thuật bóc vỏ xương 25 Hình 1.14: Minh họa kỹ thuật ghép xương 26 Hình 1.15: Minh họa kỹ thuật Campbell .27 Hình 1.16: Minh họa vị trí lấy xương xốp để ghép .28 Hình 1.17: Nẹp vít A.O 41 Hình 1.18: Bộ dụng cụ mổ xương 41 Hình 1.19: Vít xương, mũi khoan và taro .41 Hình 1.20: Đường Henry 42 Hình 1.21: Đường Thomson 42 Hình 1.22: Đường mổ vào xương trụ 43 ... qua ổ khớp giả vỏ xương Vỏ xương có mạch ni nhờ dính vào màng xương phần mềm xung quanh có vai trị kép: tạo xương tái khởi động trình liền xương ổ khớp giả Đây kỹ thuật điều trị khớp giả có mở ổ... bào xương liên tục, giúp tạo can xương trường hợp gãy xương đơn diễn nhanh nhiều so với ghép xương khơng có cuống mạch ni Xương ghép có mạch nuôi thường sử dụng xương cánh chậu, xương bả vai, xương. .. tốt khớp giả không nhiễm khuẩn khơng đoạn xương địi hỏi phải kết hợp với cố định xương vững chắc.Tuy nhiên, phương pháp địi hỏi phẫu thuật viên có kinh nghiệm không áp dụng cho khớp giả đoạn xương