Đánh giá kết quả điều trị chậm liền xương và khớp giả thân xương cẳng tay ở người lớn bằng phương pháp kết hợp xương nẹp vít với ghép xương tự thân

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Gãy xương cẳng tay là mô ̣t loại gãy xương thường gă ̣p nhiều nguyên nhân khác như: tai nạn giao thông , tai nạn lao đô ̣ng, tai nạn thể thao Để điều trị gãy xương cẳng tay có nhiều phương pháp khác như: nắn chỉnh bó bô ̣t thường được chỉ định cho các gãy xương trẻ em và gãy hai xương cẳng tay không di lê ̣ch, phương pháp điều trị phẫu thuâ ̣t kết hợp xương bằng đinh nô ̣i tủy và nẹp vít là phương pháp điều trị phổ biến với các trường hợp gãy xương cẳng tay di lê ̣ch lớn Trong điều trị gãy thân xương cẳng tay có thể gă ̣p biến chứng châ ̣m liền xương và khớp giả.Theo thống kê của Boyd H.B (1965) 842 bê ̣nh nhân khớp giả thân xương dài thì khớp giả cẳng tay có 121 bê ̣nh nhân chiếm tỷ lê ̣ 14,37%, đứng hàng thứ tư sau khớp giả xương chày (35%) , khớp giả xương đùi (19%) và khớp giả xương cánh tay (17,5%) Thống kê của Vũ Đình Khiêm (2004) cho thấy năm vừa qua (1/2000 – 4/2000), tại khoa Chấn Thương bê ̣nh viê ̣n 103 đã điều trị cho 264 bê ̣nh nhân châ ̣m liền xương và khớp giả thân xương dài , đó có 38 bê ̣nh nhân châ ̣m liền xương và khớp giả xương cánh tay, chiếm tỷ lê ̣ 14,39% Do tính phức tạp của tổn thương giải phẫu bê ̣nh châ ̣m liền xương và khớp giả thân xương cẳng tay , yêu cầu điều trị đă ̣t là không chỉ làm liền xương mà phải phục hồi chức sấp ngửa cẳng tay và phục hồi biên đô ̣ vâ ̣n đô ̣ng của khớp cổ tay và khớp khuỷu vốn đã bị hạn chế nên viê ̣c điều trị châ ̣m liền xương và khớp giả thân xương cẳng tay còn nhiều hạn chế Cho đến đã có nhiều phương pháp điều trị châ ̣m liền xương và khớp giả thân xương cẳng tay được áp dụng và mỗi phương pháp đều có những ưu nhược điểm và có những chỉ định riêng.Phương pháp kết xương bằng nẹp vít có sức ép kết hợp với ghép xương mào châ ̣u tự thân được chỉ định cho các trường hợp khớp giả vô khuẩn hoă ̣c nhiễm khuẩn đã hết viêm dò ngoài tháng và đă ̣c biê ̣t là các trường hợp khớp giả sơ teo Nhờ ưu điểm cố định ổ gãy vững chắc bằng nẹp vít có sức ép và tác dụng kích thích hình thành can xương của các mảnh xương ghép tự thân, phương pháp này đã được các phẫu thuâ ̣t viên thế giới và nước ứng dụng vào điều trị khớp giả Châ ̣m liền xương đó có châ ̣m liền xương và khớp giả thân xương căng tay Tại Bê ̣nh viê ̣n Viê ̣t Đức chúng đã áp dụng phương pháp điều trị này cho các bê ̣nh nhân châ ̣m liền xương và khớp giả thân xương cẳng tay vô khuẩn thu được kết quả khả quan Tuy nhiên cho đến chưa có mô ̣t công trình nghiên cứu nào nghiên cứu mô ̣t cách tỷ mỉ có ̣ thống về kết quả và các biến chứng của phương pháp Xuất phát từ thực tiễn trên, nhằm đánh giá mô ̣t cách tổng quát và toàn diê ̣n vế điều trị biến chứng châ ̣m liền xương và khớp giả thân xương cẳng tay bằng kết xương nẹp vít và ghép xương tự thân là cần thiết chúng tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá kết quả điều trị châm ̣ liền xương và khớp giả thân xương cẳng tay ở người lớn bằng phương pháp kết hợp xương nẹp vít với ghép xương tự thân” với các mục tiêu sau: Phân tích các nguyên nhân châm ̣ liền xương và khớp giả sau gãy thân xương cẳng tay Đánh giá kết quả điều trị châm ̣ liền xương và khớp giả thân xương cẳng tay bằng phương pháp kết xương nẹp vít và ghép xương tự thân CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Mô ̣t số nét chính về giải phẫu và sinh lý vùng cẳng tay 1.1.1 Đăc̣ điểm về xương Cẳng tay có hai xương nằm song song theo trục của cẳng tay.Khi làm đô ̣ng tác sấp cẳng tay, xương quay chuyển sang vị tri nằm bắt chéo ở phía trước xương trụ Nếu để hai xương tiếp khớp với ở vị trí giải phẫu và đem so sánh ta thấy xương trụ đầu to ở và đầu bé xương trụ ở dưới , còn xương quay thì ngược lại [6], [7] Ở phía xương trụ cao xương quay ở dưới thì mỏm trâm quay xuống thấp mỏm trâm trụ khoảng 1,5cm và mỏm trâm trụ lồi phía sau nhiều hơn.Khi khám lâm sàng thấy mỏm trâm quay lên ngang bằng hoă ̣c cao mỏm trâm trụ thì có thể khẳng định là xương quay vừa gãy lại vừa có sai khớp quay trụ dưới [19] 1.1.1.1 Xương trụ (ulna) Xương trụ còn có tên gọi là xương khuỷu vì mỏm khuỷu là đầu của xương [7] Xương trụ nằm ở phía của cẳng tay và ngắn xương quay khoảng 1,5cm Xương trụ gồm đầu trên, đầu dưới và thân xương Thân xương hình lăng trụ tam giác cong phía trước và nghiêng phía ngoài ở phần dưới để sát gần xương quay Xương trụ có ba mă ̣t là mă ̣t trước, mă ̣t sau và mă ̣t trong.Mă ̣t sau và mă ̣t xương trụ tương đối phẳng nên có ba bờ là bờ trước, bờ sau và bờ ngoài + Đầu xương trụ rất to và có hai mỏm (mỏm vẹt trước, mỏm khuỷu ở sau) và có hai hõm (hõm ròng rọc ở giữa hai chỏm và hõm quay ở phía bên ngoài để tiếp khớp với đài quay) + Đầu dưới xương trụ lồi thành mô ̣t chỏm gọi là chỏm xương trụ và có diê ̣n khớp với hõm trụ của xương quay (khớp quay – trụ dưới) Ở phía của hõm trụ có mỏm trâm hay ta thường gọi là mỏm trâm trụ [7] Cấu trúc của xương trụ bao gồm phần xương đă ̣c ở thân và phần xương xốp ở đầu Ống tủy xương trụ ở lên đến mỏm vẹt ở 1/4 dưới thì ống tủy không còn nữa, gãy thân xương trụ nếu đóng đinh nô ̣i tủy đơn thuần thì không thể chống được di lê ̣ch xoay [14], [32] Hình 1.1 Hình ảnh xương trụ và xương quay.[32] 1.1.1.2 Xương quay (radius) Xương quay nằm phía ngoài xương trụ và cũng bao gồm đầu trên, đầu dưới và thân xương + Thân xương quay có cấu tạo hình lăng trụ tam giác gồm hai đoạn có đô ̣ cong khác Đoạn từ chỏm xương quay tới lồi củ nhị đầu (chiếm 1/4 xương quay) tương đối song song với xương trụ và cẳng tay làm đô ̣ng tác sấp thì đoạn này quay quanh trục cẳng tay [7] Đầu và thân xương quay không cùng nằm mô ̣t đường thẳng, vì ở 1/4 cong ngoài và 3/4 dưới thân xương cong vào tạo thành góc mở ngoài (góc cổ thân) Theo Đỗ Xuân Hợp ở người Viê ̣t Nam góc cổ thân xương quay trung bình là 1620 (từ 1570 – 1700) [7] Theo Đỗ Xuân Hợp [7], xương quay có thể quay quanh xương trụ được sấp ngửa là nhờ có hai yếu tố chính + Có góc cổ thân + Xương quay có hai đoạn Thân xương quay gồm ba mă ̣t là mă ̣t trước, mă ̣t sau và mă ̣t trong, có ba bờ là bờ trước, bờ sau và bờ trong.Mă ̣t trước và mă ̣t sau thì tương đối phẳng nên có thể đă ̣t nẹp thuâ ̣n lợi kết hợp xương nẹp vít, mă ̣t ngoài 1/3 giữa gồ ghề và cong lồi ngoài nên nếu đă ̣t nẹp ở phải uốn nẹp cong theo đô ̣ cong của xương quay [34], [38] Đầu xương quay còn gọi là chỏm quay.Chỏm quay trông giống mô ̣t khúc của ống tròn có đường kính từ 20 – 22mm và cao khoảng đến 10mm Đầu dưới xương quay to đầu nhiều, bè rô ̣ng hai bên và dẹt theo chiều trước sau trông mô ̣t khối vuông.Đầu dưới xương quay có diê ̣n tiếp khớp với chỏm xương trụ ở hõm trụ và diê ̣n tiếp khớp với các xương tụ cốt cổ tay ( diê ̣n tiếp khớp với xương thuyền và xương nguyê ̣t ) Khi gãy 1/3 dưới xương quay nếu có di lê ̣ch chồng thì thường có kèm theo sai khớp quay trụ duới , loại gãy này được gọi là gãy Galeazzi [45] Xương quay có cấu trúc xương xốp ở đầu và xương đă ̣c ở phần thân xương Ống tủy xương quay ở phía lên đến sát chỏm xương quay, ở phía dưới ống tủy chỉ đến 1/4 dưới xương quay là hết 1.1.2 Đăc̣ điểm về phần mềm 1.1.2.1 Các vùng cẳng tay Trên mô ̣t thiết đồ cắt ngang cẳng tay ta thấy hai xương trụ và quay nối liền bằng màng liên cốt Bờ trước và bờ sau xương quay tách vách liên cơ, bờ sau xương trụ dính liền với cân cẳng tay Đỗ Xuân Hợp chia cẳng tay làm ba khu là khu trươc, khu sau và khu ngoài [17], [19] 1.1.2.2 Khu cẳng tay trước Khu này gồm xếp thành lớp: -Lớp nông có là sấp tròn, gấp cổ tay quay, gan tay bé và gấp cổ tay trụ hay là trụ trước -Lớp giữa có mô ̣t là gấp chung nông cẳng tay -Lớp sâu gồm hai cơ: là gấp chung sâu và gấp dài ngón cái -Lớp thứ tư là sấp vuông 1.1.2.3 Khu cẳng tay ngoài Gồm cơ: ngửa dài, ngửa ngắn, duỗi cổ tay quay dài và duỗi cổ tay quay ngắn Các khu cẳng tay ngoài cùng với các khu cẳng tay sau đều thần kinh quay chi phối vâ ̣n đô ̣ng 1.1.2.4 Khu cẳng tay sau Gồm xếp thành hai lớp: -Lớp nông có đều bám vào mỏm lồi cầu xương cánh tay gồm: khuỷu, duỗi chung ngón tay, duỗi riêng ngón út và trụ sau -Lớp sâu của khu cẳng tay sau cũng có cùng bám vào mă ̣t sau xương cẳng tay chạy chếch ngoài, theo thứ tự từ xuống dưới: dạng dài ngón cái, duỗi ngắn ngón cái, duỗi dài ngón cái, và duỗi riêng ngón trỏ Theo Henry [55], đường mổ vào để kết xương ổ gãy xương quay ở vị trí 1/3G là đường theo khe giữa gấp chung nông và các khu cẳng tay ngoài ( ngửa dài và duỗi cổ tay quay dài và duỗi cổ tay quay ngắn Mô ̣t số tác giả khác cũng cho rằng đường mổ này là thuâ ̣n lợi cho phẫu thuâ ̣t kết xương quay vì chỉ cần chú ý kéo ngửa dài và duỗi cổ tay quay dài và ngắn phía ngoài là sẽ bô ̣c lô ̣ được ổ gãy xương quay để kết hợp xương [55], [50], [51] Chapman và cô ̣ng sự cho rằng mổ vào xương quay ở vị trí 1/3T nên chọn đường Thompson [63] Đây là đường mổ phía sau theo khe giữa ngửa dài , duỗi cổ tay quay dài, duỗi cổ tay ngắn và các khu cẳng tay sau Theo Chapman theo đường mổ này sẽ không làm tổn thương nhánh vâ ̣n đô ̣ng của thần kinh quay [45] Hình 1.2: Thiết đồ cắt ngang 1/3 trên, giữa, dưới cẳng tay [32] 1.1.3 Mạch máu - thần kinh vùng cẳng tay Theo Đỗ Xuân Hợp [7] khu cẳng tay trước có bó mạch thần kinh bao gồm: + Bó mạch thần kinh quay: gồm có đô ̣ng mạch quay, tĩnh mạch quay và ngành trước của dây thần kinh quay, bó này ở giữa ngửa dài và khối trụ, nằm bao ngửa dài Vì vâ ̣y mổ vào ổ gãy xương quay, nếu đường Henry thì kéo ngửa dài cùng bó mạch thần kinh quay ngoài thế sẽ tránh được tổn thương bó mạch này mổ [62], [63] + Bó mạch thần kinh trụ:gồm có đô ̣ng mạch trụ, tĩnh mạch trụ và dây thần kinh trụ ở phía cẳng tay thì thần kinh ở xa đô ̣ng mạch và chỉ gă ̣p tới chỗ nối giữa 1/3 và 1/3 dưới cẳng tay.Dây thần kinh trụ từ rãnh ròng dọc khuỷu trước chui giữa hai bó trụ trước rồi chạy khe giữa trụ trước và khối gấp chung thẳng xuống xương đâ ̣u Dây thần kinh song song và ở phía đô ̣ng mạch trụ Do vâ ̣y mổ vào xương trụ mà theo đường phía sau thì không lo bị tổn thương bó mạch thần kinh trụ + Bó mạch thần kinh giữa: gồm có dây thần kinh giữa và đô ̣ng mạch nuôi thần kinh - Đô ̣ng mạch nuôi thần kinh giữa tách từ đô ̣ng mạch liên cốt trước rất nhỏ có lại phát triển to để thay thế cho nhánh quay gan tay thiếu nhánh này - Thần kinh giữa ở đoạn cẳng tay chui giữa hai bó sấp tròn rồi chạy vào khoảng giữa gấp chung nông và sâu (nằm ở mă ̣t sau gấp chung nông và nằm bao này).Khi đến cổ tay dây thần kinh giữa ở giữa gân gan tay lớn và gân gan tay bé rồi chui qua dây chằng vòng cổ tay xuống gan tay 10 + Bó mạch thần kinh liên cốt: bó mạch này gồm đô ̣ng mạch liên cốt trước (là nhánh của đô ̣ng mạch trụ) và dây thần kinh liên cốt (là nhánh của thần kinh giữa ) chạy áp sát mă ̣t trước màng liên cốt + Bó mạch thần kinh liên cốt sau: Bao gồm đô ̣ng mạch liên cốt sau là mô ̣t nhánh của đô ̣ng mạch liên cốt bắt nguồn từ đô ̣ng mạch trụ, chạy qua bờ màng liên cốt vùng cẳng tay sau và giữa duỗi chung ngón tay và duỗi chung ngón út.Ngành sâu của thần kinh quay là ngành vâ ̣n đô ̣ng, ngành này lách giữa hai lớp ngửa ngắn vòng quanh cổ xương quay để vùng cẳng tay sau chạy giữa hai lớp nông và sâu của vùng này và phân nhánh vâ ̣n đô ̣ng cho các của vùng Khi gãy cổ xương quay, ngành vâ ̣n đô ̣ng của dây thần kinh dễ bị tổn thương 1.1.4 Màng liên cốt Là mô ̣t màng xơ sợi nối liền giữa xương quay và xương trụ, phía bắt đầu từ dưới củ nhị đầu xương quay 2cm, phía dưới kéo dài đến khớp quay cổ tay 4cm Màng liên cốt mỏng ở phía dưới và bền chắc ở nhờ có các thớ sợi đến tăng cường Màng liên cốt ở rất hẹp ở dưới rất rô ̣ng vì thế nó giúp cho xương quay xoay quanh xương trụ đô ̣ng tác sấp ngửa cẳng tay [25] Màng liên cốt có đă ̣c điểm là gãy xương có thể bị vôi hóa, mất tính đàn hồi và hâ ̣u quả là hạn chế thâ ̣m chí không thể sấp ngửa cẳng tay được [31] 1.1.5 Chức sấp ngửa cẳng tay Sấp ngửa cẳng tay là đô ̣ng tác bản của cẳng tay, bàn tay, đó xương trụ là xương cố định và xương quay là xương đô ̣ng Xương quay quay quanh xương trụ theo trục là đường nối giữa chỏm xương quay và mỏm trâm trụ Đô ̣ng tác sấp ngửa cẳng tay muốn thực hiê ̣n được phải có các yếu tố sau đây: - Đô ̣ cong sinh lý của xương quay: 1/4 xương quay cong lõm ngoài còn 3/4 dưới lại cong lõm vào 22 Nguyễn Văn Nhân ( 1972) Kết sử dụng xương đồng loại bảo quản độ lạnh sâu -20oC Cơng trình nghiên cứu y dược, tập III, trang 101 -107 23 Nguyễn Văn Nhân CS(1994) Điều trị khớp giả đoạn xương chày sau gãy hở nhiễm khuẩn Hội thảo khoa học chấn thương chỉnh hình Việt - Mỹ Đại học y khoa Hà Nội, 1994 24 Nguyễn Hữu Ngọc (1992) Bài giảng CTCH Học viện Quân Y, trang 64 -72 25 Nguyễn Đức Phúc ( 2000) Gãy hai xương cẳng tay Tài liệu giảng dạy , Đại học y khoa Hà Nội, tập 5, trang 46 -55 26 NguyễnĐức Phúc – Nguyễn Trung Sinh( 2001): Giáo trình ngoại đại cương phần chấn thương chỉnh hình tâ ̣p VII tháng 2,trang 103 – 131 27 Nguyễn Văn Quý (1999 ) Kết bước đầu sử dụng CERNC điều trị CLX – KG thân xương cánh tay Luận án thạc sỹ khoa học y dược Hà Nội 28 Nguyễn Văn Thuận (1970 )Kết ghép xương tự thân tứ chi 124 bệnh nhân CTCH.Tóm tắt tài liệu khoa học trình bày Hội nghị tổng kết nghiên cứu KHKT kỷ niệm ngày lễ lớn Quân y viên 108, trang 15 -16 29 Nguyễn Văn Thảo ( 1995) Nhận xét kêt bước đầu sử dụng ghép xương đồng loại bảo quản phương pháp đông khô phẫu thuật CTCH Luận án Thạc sỹ y hoc 30 Nguyễn Việt Tiến (1995 )Nghiên cứu kỹ thuật ghép xương mác nối mạch nuôi điều trị đoạn xương dài Luận án Phó tiến sỹ kkhoa học Y dược, Hà nội TÀI LIỆU DỊCH 31 Boehler (1980) Kỹ thuật điều trị gãy xương, tập NXB Y học, trang 198 -230 32 Frank H Netter Alats (1995) Giải phẫu người NXB Y học trang 440 – 451 TIẾNG ANH 33 Anderson LD, Sisk D, Tom RE, Park WI III(1975 )Compression – Plate fixation in acute diaphyseal fractures of radius and ulna J Bone Joint Surg; 57A: 287 – 297 34 Andrew H, Crenshaw Jr (1998 ) Fractures of shaft of radius and hlna adults In Campbell’s operative orthopaedics, edited by S.Terry canale; Vol 3: 2333 – 2357 35 Boysd HB, Anderson LD, Jonhnston D.S(1965 )Changing Concepts in the treatment of nonunion Clin orthop 43: 37 - 53 36 Boyd HB (1963) Delayed union and nonunion of fractures In Campbell’s operative orthopaedics; Vol 1(8): 619 – 706 37 Brighton C.T , Friedenberg Z.B, et al(1977 ) Treatment of nonunion with constant direct urreni Clin orthop 124: 106 – 123 38 Beaupre GS, Csongradi JJ(1996 ) Refracture risk apter plate removan in the forearm J Orthop Trauna; 10 : 87 - 92 39 Bassete, C.A.A, Pilla, A.A and Pawluk R.P (1977 )A non operative salvage of surgicall resistant pseudarthroses and nonunion by plusing Electromagnetic fieed Clin Orthop Vol 124; 128 -143 40 Canale T.S (1998) : “ Fracture of the upper extremity ang shoulder girdle ’’, Campbell’s Operative Orthopaedics, vol III 41 Carroll S.E(1963)A study of the nutrient foramina of the humeral Diaphysis J bone Joint Surg; 45B: 176 -181 42 Christensen N.O 1975) Kuntscher intramedullary reaming and nail fixatoin for nonunion of the humerus Clin – Orthop 116: 222 - 226 43 Chacha P.B(1974 ) Compression – Plating without bone grafts for deleyed and nonunion of humerals shaft fractures Ijury 5: 283 44 Charles Taylor J(1992 )Delayed union and nonunion of fractures In Campbell’s operative orthopaedics; Vol 2(8): 1287 – 1345 45 Chapman M.W, Finkermeier O.G( 2000) Treatment of supacondylar nonunion of the femur with place fixation and bone graft J bone Joint Surg; 81A: 1217 -1228 46 Crenshaw A H(1987 )Delayed union and nonunion of fractures In Campbell’s operative orthopaedics; Vol 4; 2053 – 2090 47 Crenshaw A H (1980 )Delayed union and nonunion of fractures In Edmonson AS and Crenshaw A.H (eds): Campbell’s operative orthopaedics, ed 6, Vol ST Louis C.V, Mosby: 761 - 820 48 Cuyper S.L et al (1992 )Locking graft in the treatment of tibal pseudarthrosis Acta – Orthop Belg; 58 (1): 192 -193 49 Chapman M.W, Gordon JE, Zissimos AG (1989 )Compression – Plate fixation of acute fractures of diaphyses of the radius and ulna J bone Joint Surg; 71: 159 -169 50 Dymond IW (1984 )The treatment of isolated fractures of the distal ulna J bone Joint Surg; 66B: 408 – 410 51 De Boeck H, Heantiens P, Handlberg F et all( 1996 ) Treatment of isolated distal ulna shaft fractures with below – elbow plaster east: A prospective study Arch Orthop Trauma Surg; 115 : 316 – 320 52 EsterhalnJL, Brighton CT, et al(1986 ) Nonunion of the Humerus Clin – Orthop 211: 228 – 234 53 Foster RJ, Dixson GL, Bach AW(1985 ) Internal fixation of fractures and nonunion of the Humeral shaft J bone Joint Surg; 67A: 857 - 864 54 Heiple KG, Hernden CH(1965 ) Thepathologic physiology of nonunion Clin – Orthop 43; 11 – 21 55 Henry AK(1957 ) Extensile Exposure ed Edinburgh, Scotland, ES Livingstone 56 Johansson O (1961 ) Complication and failures of surgery in various fractures of the humerus Acta chir Scand 120: 469 57 Loomer R and Kokan P(1975 ) Nonuonion fractures of the humeral shaft Ijury 7; 274 -278 58 Lucarotti ME, Rigby H (1937 ) Wound healing – bone fracture Surgery: 127 – 128 59 Muller ME (1965 ) Treatment of nonunion by compresion Clin – Orthop 43: 83 -92 60 Muller M.E, Thomas, j.R (1979): Treatment of nonunion in fracture of long bone Clin Orthop 138, 141 - 146 61 Phemister DB (1987 ) Treatment of nonunion of fractures by onlay bow graft fractures – is the an advantage J bone Joint Surg; 69B: 391 - 394 62 Ring D, Jupiter J (1997 ) Treatment of nonunion of fractures of the femoral shaft treated by Wawe – plate osteosynthesis J bone Joint Surg (Br) 97 B: 289 -294 63 Robert B, Salter (1970 ) Fracture of the Radius and Ulna Text book of Disorders and injury the usculo Skeletal System: 475 – 477 64 Thompson JE(1981 ) Anatomical methods of approach in operations on the long bones of the extremities Ann Surg; 68: 309 – 329 65 Watson – Jones R (1962 ) Fractures and Joints injuries; Edinburgh, and London, E dan S Livingstone Ltd: 13 -38 66 Werber BG, Brunner C (1981) The treatment of the nonunion without electrical stimulation Clip – Orthop 161: 24 – 32 67 Watson – Jones (1976 ) Fractures of long bone Fractures and Joints injuries; 5th edition Vol: 441 – 483 68 Yokoyama K, Itoman M, Kobayashi A et al (1998 ) Funcitional outcomes of “ floating elbow” injuries in adule patiens J Orthop Trauna; 12: 284 – 290 69 Zych Ga, Latta LL, Zagorski JB (1987 ) Treatement of isolated ulnar shaft fractures with pretabricatedfunctional freacture braces Clin Orthop; 219 : 194 – 200 TIẾNG PHÁP 70 Beguin JM, Plenevaux P, Poiveche G (1991) Considetion a propos du traitement des pseudarthroses de L’Humerus Acta orthop Belg 57 (2): 114 - 123 71 Bonevialle P, Mansat M ( 1989) Chirugie de la diaphyse humerale: Voies d’abord techniques operatoires – Encycl Med Chir (Paris, France) Techniques chirurgicales orthopedie: 44300 72 D’aubigné RM (1966) Avec la Collaboration de J Benasy, J – Cauchoix Mise ajour Edition medicales flammarion Paris: 831 – 859 73 Honnar TF (1992) Fractures de la diaphyse humerale Techniques en chirurgicales orthopedique et traumatologique; 199 74 Judet R et J, Orlandini J, Etpatel A (1967 ) La decortication osteo – musculaire Rev Chir Orthop Tome 53, No Page 43 – 63 75 Merle - D’aubigné R ( 1985) A propos des pseudor throses infectees Comment Litter sur les deux fronts? Rev Chir Orthop: 513 – 514 76 Rieunau G(1966 ) Accidents de la consolidation des fractures – Encycl Mel Chir (Paris – France) os – articulations, page 14009 MẪU NGHIÊN CỨU BỆNH ÁN Hồi cứu Tiến cứu Trước mổ Kiểm tra: Nằm điều trị Lần Khi viê ̣n Ngày kiểm tra I.Hành chính: Số bê ̣nh án: Họ và tên: Tuổi: Địa chỉ: Điê ̣n thoại: Địa chỉ cần báo tin: Ngày vào viê ̣n: Ngày viê ̣n Chẩn đoán: Ngày mổ: Cách thức mổ: II Khai thác bênh ̣ sử và thăm khám ( theo dữ liêụ nghiên cứu ) Thời gia tai nạn đến lúc phẫu thuâ ̣t ( tháng ): 3–6 – 12 12 – 24 > 24 Xương bị tổn thương: Xương quay Xương trụ Cả hai xương Vị trí tổn thương: 1/3 T 1/3 G 1/3 D Loại gãy: Gãy hở Gãy kín Các phương pháp điều trị dẫn đến KG: Bó bô ̣t Đinh nô ̣i tủy ĐNT + Chỉ thép Nẹp vít Còn phương tiêṇ kết xương trước phẫu thuâ ̣t: Không Đinh Thăm khám: 7.1 Sấp ngửa cẳng tay: Rất tốt Nẹp vít Tốt 7.2 Khớp: - Khớp khuỷu: Trung bình Rất tốt Kém Rất tốt Tốt Trung bình Hình ảnh X.quang: Phì đại Kém Tốt Trung bình - Khớp cổ tay: Đinh + chỉ thép Kém Sơ teo CLX Không liền xương Liền xương theo X.quang: - Xương quay: Hết di lê ̣ch Di lê ̣ch ít Di lê ̣ch lớn Không liền xương - Xương trụ: Hết di lê ̣ch Di lê ̣ch ít Không liền xương 10.Tình trạng vết mổ bê ̣nh nhân: - Nơi lấy xương ghép: Liền kì đầu Liền kì Nhiễm khuẩn sâu - Nơi ghép xương: Liền kì đầu Liền kì Nhiễm khuẩn sâu Di lê ̣ch lớn 11 Luyêṇ tâ ̣p sau mổ: Có hướng dẫn Không hướng dẫn Tại viên Không luyê ̣n tâ ̣p 12 Đau sau mổ: Không đau Đau xách nă ̣ng Đau làm viê ̣c bình thường Đau thường xuyên 13 Tiêu chuẩn đánh giá theo Ter Schiphorst Tốt Khá Trung bình Kém MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Mô ̣t số nét chính về giải phẫu và sinh lý vùng cẳng tay .3 1.1.1 Đă ̣c điểm về xương 1.1.2 Đă ̣c điểm về phần mềm 1.1.3 Mạch máu - thần kinh vùng cẳng tay 1.1.4 Màng liên cốt .10 1.1.5 Chức sấp ngửa cẳng tay 10 1.2 Quá trình liền xương 11 1.2.1 Sinh lý quá trình liền xương 11 1.2.2 Các giai đoạn của sự liền xương tại ổ gãy 12 1.2.3 Các yếu tố tham gia quá trình liền xương 15 1.2.4 Hai phương thức bản của sự liền xương 15 1.3 Khái niê ̣m về châ ̣m liền xương và khớp giả, nguyên nhân châ ̣m liền xương và hình thành ổ khớp giả 16 1.3.1 Khái niê ̣m về châ ̣m liền xương và khớp giả 16 1.3.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến quá trình liền xương, nguyên nhân châ ̣m liền xương và khớp giả 16 1.3.3 Giải phẫu bê ̣nh khớp giả 19 1.3.4 Phân loại khớp giả .21 1.4 Các quan điểm và phương pháp điều trị châ ̣m liền xương và khớp giả 23 1.4.1 Nguyên tắc chung 23 1.4.2 Các phương pháp điều trị châm ̣ liền xương và khớp giả không phẫu thuât 24 ̣ 1.4.3 Phương pháp bóc vỏ xương 25 1.4.4 Phương pháp ghép xương tự có nối mạch bằng vi phẫu 26 1.4.5 Các phương pháp ghép xương kinh điển .27 1.4.6 Phương pháp bơm tế bào gốc 31 1.4.7 Kỹ thuâ ̣t lấy xương xốp để ghép 32 1.4.8 Diễn biến của mảnh ghép sau ghép .32 1.4.9 Ưu nhược điểm của phương pháp ghép xương 34 1.5 Phương pháp kết xương bằng nẹp vít 34 1.5.1 Nguyên tắc bản của phương pháp kết hợp xương bên 34 1.5.2 Ưu nhược điểm của phương pháp kết xương bằng nẹp vít 36 1.5.3 Mô ̣t số biến chứng thường gă ̣p điều trị bằng phương pháp kết xương bằng nẹp vít 36 1.6 Tình hình sử dụng phương pháp kết hợp xương nẹp vít với ghép xương tự thân để điều trị châ ̣m liền xương và khớp giả 37 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40 2.1.Đối tượng nghiên cứu 40 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bê ̣nh nhân 40 2.1.2 Bê ̣nh nhân không nằm diê ̣n nghiên cứu 40 2.2 Phương pháp nghiên cứu 41 2.2.1 Nghiên cứu hồi cứu .42 2.2.2 Nghiên cứu tiến cứu .42 2.2.3 Phương pháp thu thâ ̣p số liê ̣u 43 2.3 Kỹ thuâ ̣t điều trị CLX – KG xương cẳng tay bằng phương pháp kết hợp xương nẹp vít + ghép xương tự thân 43 2.3.1 Chuẩn bị BN trước mổ 43 2.3.2 Chuẩn bị dụng cụ 44 2.3.3 Phương pháp vô cảm 45 2.3.4 Kỹ thuâ ̣t mổ 45 2.3.5 Săn sóc sau mổ 48 2.4 Đánh giá kết quả 49 2.4.1 Đánh giá kết quả gần 49 2.4.2 Đánh giá kết quả xa .49 2.5 sử lý và phân tích số liê ̣u 50 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .51 3.1 Đă ̣c điểm số liê ̣u chung .49 3.1.2 Nguyên nhân gãy hai xương cẳng tay 52 3.1.3 Đă ̣c điểm tổn thương giải phẫu bê ̣nh ở gãy hai xương cẳng tay có biến chứng châ ̣m liền xương và khớp giả 52 3.1.4 Thời gian tính từ lúc gãy hai xương cẳng tay đến vào điêu trị .53 3.1.5 Phương pháp điều trị gãy mới hai xương cẳng tay dẫn đến biến chứng CLX – KG 53 3.1.6 Phân loại theo tình trạng ổ CLX – KG hai xương cẳng tay 54 3.2 Phương pháp điều trị châ ̣m liền xương và khớp giả 54 3.3 Kết quả điều trị 54 3.3.1 Diễn biến gần .54 3.3.2 Kết quả xa 54 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 58 4.1 Bàn về tỷ lê ̣ CLX – KG cẳng tay 58 4.2 Bàn về nguyên nhân CLX – KG .58 4.3 Bàn về lựa chọn phương pháp kết xương nẹp vít + ghép xương tự thân điều trị CLX – KG ổ gãy xương cẳng tay 58 4.4 Bàn luâ ̣n về kỹ thuâ ̣t kết xương nẹp vít và ghép xương tự thân điều trị CLX – KG ổ gãy xương cẳng tay 58 4.5 Bàn về kết quả liền xương 58 4.6 Bàn về vấn đề phục hồi chức sau mổ .58 DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1: Phân loại theo vị trí ổ CLX – KG 52 Bảng 3.2: Phân loại CLX – KG theo thời gian .53 Bảng 3.3: Phân loại theo các phương pháp điều trị gãy xương mới .53 Bảng 3.4: Phân bố vít ở mỗi đoạn gãy 54 Bảng 3.5: Phân bố BN kiểm tra kết quả xa theo đă ̣c điểm tổn thương giải phẫu bê ̣nh của ổ CLX – KG 54 Bảng 3.6: Phân bố BN theo thời gian theo dõi kết quả xa 55 Bảng 3.7: Kết quả kiểm tra sẹo mổ .55 Bảng 3.8: Kết quả liền xương theo tình trạng ổ khớp giả trước mổ 55 Bảng 3.9: Kết quả kiểm tra triê ̣u chứng đau tại ổ gãy 56 Bảng 3.10: Kết quả kiểm tra phục hồi biên đô ̣ vâ ̣n đô ̣ng khớp khuỷu và khớp cổ tay 56 Bảng 3.11: Kết quả xa kiểm tra chức sấp ngửa 56 Bảng 3.12: Phân bố kết quả điều trị tổng hợp theo vị trí ổ khớp giả 57 Bảng 3.13 Phân bố kết quả tổng hợp theo tính chất ổ khớp giả 57 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: phân bố theo tuổi 51 Biểu đồ 3.2: Nguyên nhân gãy xương 52 DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình 1.1 Hình ảnh xương trụ và xương quay Hình 1.2: Thiết đồ cắt ngang 1/3 trên, giữa, dưới cẳng tay Hình 1.3: Can xương giai đoạn viêm 12 Hinh1.4: Can xương giai đoạn tạo can 13 Hình 1.5: Can xương giai đoạn sửa chữa can 13 Hình 1.6: Can xương giai đoạn sửa chữa xương 14 Hinh 1.7: Sơ đồ – tháng hình thành ổ khớp giả .19 Hình 1.8: Sơ đồ tháng – năm hình thành khớp giả 20 Hình 1.9: sơ đồ – năm hình thành khớp giả 20 Hình 1.10: khớp giả phì đại ( khớp giả nhiều mạch máu) 22 Hình 1.11: Khớp giả trơ ( KG vô mạch ) 22 Hình 1.12: Minh họa điều trị khớp giả bằng dòng điê ̣n mô ̣t chiều .25 Hình 1.13: Kỹ thuâ ̣t bóc vỏ xương 26 Hình 1.14: Minh họa kỹ thuâ ̣t ghép xương 27 Hình 1.15: Minh họa kỹ thuâ ̣t Campbell .28 Hình 1.16: Minh họa vị trí lấy xương xốp để ghép .32 Hình 1.17: Nẹp vít A.O 44 Hình 1.18: Bô ̣ dụng cụ mổ xương 44 Hình 1.19: Vít xương, mũi khoan và taro .44 Hình 1.20: Đường Henry 45 Hình 1.21: Đường Thomson 45 Hình 1.22: Đường mổ vào xương trụ 46 ... qua ổ khớp giả vỏ xương Vỏ xương có mạch ni nhờ dính vào màng xương phần mềm xung quanh có vai trị kép: tạo xương tái khởi động trình liền xương ổ khớp giả Đây kỹ thuật điều trị khớp giả có mở ổ... xương đồng loại lấy xương người bệnh, số lượng không hạn chế nhược điểm đặc tính sinh xương xương ghép tự thân Xương ghép đồng loại phối hợp với protein cảm ứng xương để tạo chất đệm trường hợp. .. để điều trị khớp giả Năm 1980, Lindholm Urist lần bổ sung tuỷ xương vào chất đệm xương để thúc đẩy liền xương Năm 1986, Connolly Shindell báo cáo kết thành công tiêm tuỷ xương qua da để điều trị