Đang tải... (xem toàn văn)
Chương 2 PAGE 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Lác mắt là sự lệch trục nhìn của mắt, thường kèm theo rối loạn thị giác hai mắt [1] đây là một bệnh khá phổ biến chiếm khoảng 2% 3% trong dân số, trong đó hay gặp nhất là lá[.]
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Lác mắt lệch trục nhìn mắt, thường kèm theo rối loạn thị giác hai mắt [1] bệnh phổ biến chiếm khoảng 2% - 3% dân số, hay gặp lác (5% - 7% trẻ em) [8], [9], [10] lác ngang thể loại lác xuất sớm sau sinh thong vòng tháng đầu đời, chiếm tỷ lệ 1% đến 2% [1], [57], [66], [73] Điều trị lác nhằm hai mục đích la làm thẳng trục nhãn cầu phục hồi thị giác hai mắt, phức hệ gồm ba khâu: điều trị nhược thị trước mổ, điều trị phẫu thuật điều trị phục hồi thị giác hai mắt sau mổ, khâu có vài trị mục đích định, tác động qua lại, ảnh hưởng lẫn điều trị nhược thị phẫu thuật chỉnh lệch trục nhãn cầu bước tạo tiền đề cho kết điều trị phục hồi thị giác hai mắt Ngược lại đạt thị giác hai mắt cân vận nhãn ổn định giảm tỷ lệ nhược thị tái phát [2], [7], [19], [30] Theo nghiên cứu củaCallear AB, Eagling EM (1995) MacDonald IM (1997) nghiên cứu sau phẫu thuật lác ngang qua đường rạch kết mạc đồ có nhiều ưu điểm Trong phẫu thuật lác có phương pháp phẫu thuật, lựa chọn phương pháp tuỳ vào lựa chọn phẫu thuật viên Trong sử dụng đường mổ kết mạc đồ đường mổ phổ biến cho phẫu thuật lác Nó có nhiều ưu điểm đường mổ khác như: vết mổ chảy máu, kết mạc vị trí bám bị phù nề, sau mổ khong phải khâu phục hồi lại kết mạc nên không gây kích thích khó chịu cho bệnh nhân, sẹo sau mổ khơng bị lộ đường rạch kết mạc vùi đồ Ở Viẹt nam có nhiều nghiên cứu chuyên sâu lác, chủ yếu đặc điểm lâm sàng kết phẫu thuật [5], [7], [12], [13] đa số phương pháp phẫu thuật theo đường rạch kết mạc sát rìa, chưa có cơng trình nghiên cứu đánh giá kết phẫu thuật lác qua đường rạch kết mạc đồ giới có cơng trình nghiên cứu phương pháp phẫu thuật Vì vậy, chungs tơi tiến hành thực hiẹn đề tài: "Đánh giá kết phẫu thuật lác ngang qua đường rạch kết mạc đồ"với hai mục tiêu: Đánh giá kết phẫu thuật Đưa số ưu, nhược điểm phương pháp Chương TỔNG QUAN 1.1 VÀI NÉT VỀ GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ VẬN NHÃN 1.1.1 Giải phẫu vận nhãn [1], [5], [12] - vận động nhãn cầu dựa vào ngoại nhãn: 4cơ thẳng (cơ trực trên, trực dưới, trực trong, trực ) 2cơ chéo (cơ chéo lớn chéo bé) - Bốn trực xuất phát từ vòng gân Zinn đỉnh hốc mắt, thẳng trước bám tận củng mạc phần trước nhãn cầu, cách rìa giác mạc: 7.5mm (cơ trực trên), 7.0mm (cơ trực ngoài), 6.5mm (cơ trực dưới), 5.5mm (cơ trực ), dài trung bình 40mm - Cơ chéo lớn: xuất phát từ vòng gân Zinn đỉnh hốc mắt chạy thẳng trước đến ròng rọc chéo lớn góc hốc mắt, chui qua lỗ ròng rọc bẻ quặt sau xiên xuống luồn gân trực bám tận vào 1/4 sau nhãn cầu - Cơ chéo bé: xuất phát từ thành hốc mắt gần ống lệ mũi, phía sau ngồi túi lệ, chạy thẳng sau lên trên, vịng ơm lấy phần nhãn cầu trực bám tận vào 1/4 sau nhãn cầu Chỗ bám gân chéo bé nằm gần hồng điểm tĩnh mạch trích trùng thái dương dưới, dài khoảng 37mm, gân dài khoảng 1mm 1.1.2 Sự chi phối thần kinh vận nhãn [1] - Cơ chéo lớn dây thần số IV chi phối - Cơ trực dây thần kinh số VI chi phối - Các lại day thần kinh số III chi phối 1.1.3 Sinh lý vận nhãn[1] - Thành thành hốc mắt tạo thành góc 45 o, đo góc trục hốc mắt với thành thành xấp xỉ 23 o Tác dụng vận nhãn phụ thuộc vào vị trí nhãn cầu thời điểm Nhãn cầu chuyển động theo trục mặt phẳng Listing (mặt phẳng tưởng tượng qua tâm xoay nhãn cầu ) 1.1.4 Chức vận nhãn [1], [12] - Cơ trực trong: có tác dụng đưa nhãn cầu vào - Cơ trực ngoài: có tác dụng đưa nhãn cầu ngồi - Cơ trực trên: tác dụng đưa nhãn cầu lên trên, tác dụng phụ đưa nhãn cầu vào xoáy - Cơ trực dưới: tác dụng đưa nhãn cầu xuống dưới, tác dụng phụ đưa nhãn cầu vào xốy ngồi - Cơ chéo lớn: tác dụng xoáy nhãn cầu vào trong, tác dụng phụ đưa nhãn cầu xuống - Cơ chéo bé: tác dụng xốy nhãn cầu ngoài, tác dụng phụ đưa nhãn lên Ngoài vận nhãn ngoại lai, mắt cịn có vận nhãn nội thể mi co thắt đồng tử liên quan đến động tác vận nhãn động tác qui tụ điều tiết 1.1.5 Các định luật vận nhãn [1], [12] Vận động nhãn cầu tuân theo hai định luật bản: Định luật Sherrington (phân bố thần kinh đảo ngược): Trong vận nhãn mắt, co đối vận với giãn Ví dụ, mắt phải đưa ngồi trực ngồi co, trực giãn Định luật Herring: động tác liên hợp hai mắt, xung thần kinh phân đồng đồng thời cho đồng vạn hai mắt 1.2 GIẢI PHẪU VÀ MÔ HỌC KẾT MẠC: [2], [3] 1.2.1 Giải phẫu kết mạc: Kết mạc màng mỏng, bóng, che phủ mặt sau mi mắt, quặt ngược tạo túi kết mạc tiếp tục che phủ phần trước nhãn cầu, trừ giác mạc Kết mạc bao gồm: 1.2.1.1 Kết mạc sụn mi: Che phủ bề mặt sụn mi, tiếp nối phần trước với bờ tự mi mắt 1.2.1.2 Kết mạc đồ: Tiêp nối phần sau kết mạc mi quặt sau tạo túi kết mạc, gồm túi kết mạc trên, 1.2.1.3 Kết mạc nhãn cầu: Kết mạc nhãn cầu mỏng suốt, tiếp nối từ đồ đến sát rìa giác mạc 1.2.1.4 Các tuyến kết mạc: - Tuyến tiết nhầy: gồm tuyến Manz bao quanh vùng rìa giác mạc tuyến Henle tập trung 1/3 kết mạc sụn mi dọc theo 1/3 kết mạc sụn mi - Tuyến tiết dịch: tuyến Krause túi kết mạc, tuyến Wolfring rìa sụn mi túi kết mạc 1.2.1.5 Các mạch máu, thần kinh mạch bạch huyết kết mạc: * Các động mạch kết mạc: Các dộng mạch mi trước sụn mi, tạo thành cung động mạch ngoại vi lượn theo bờ sụn, xuống mặt sau sụn mi; từ cung động mạch nhánh quặt ngược uốn theo bờ tự đến mặt sau sụn mi, tưới máu cho kết mạc sụn Cung động cho nhánh động mạch tới kết mạc đồ, nhánh động mạch kết mạc sau vònh qua túi cung đến kết mạc nhãn cầu * Các tĩnh mạch kết mạc: Các tĩnh mạch kết mạc đổ vào tĩnh mạch mi, đến tĩnh mạch mắt Các tĩnh mạch mi trước sâu hơn, chảy tĩnh mạch * Bạch huyết kết mạc: Kết mạc có hai hệ thống bạch huyết: - Hệ thống nơng: hình thành mạng bạch huyết dơới biểu mô - Hệ thống sâu: lớp tổ chhức xơ Bạch huyết chảy vào ống bạch huyết hai góc, phía đổ hạch hàm góc ngồi chảy hạch tai * Thần kinh kết mạc: - Thần kinh cảm giác có hai nguồn gốc: + Từ dây thần kinh trán, lệ mũi thuộc nhánh mắt Willis (V1) day thần kinh hố ( thuộc nhánh V2) + Từ dây thần kinh mi đến kết mạc vùng rìa - thần kinh giao cảm có nhiệm vụ vận mạch 1.2.2 Cấu trúc mô học kết mạc: [2], [11] Kết mạc gồm hai lớp: 1.2.2.1.Lớp biểu mô: biểu mơ có hai lớp tế bào: - Lớp nơng: gồm tế bào hình trụ, nhân bầu dục nằm thẳng đứng - Lớp sâu: có tế bào dẹt, nhân bầu dục nằm ngang 1.2.2.2 lớp nhu mô (lớp kết mạc danh): nhu mơ tổ chức đệm chứa nhiều mạch máu, tách biệt với biểu mô kết mạc lớp màng Nhu mô gồm hai lớp: - Lớp đệm bạch nang: biểu ; có hai loại tế bàonhững tế bào lympho tập trung thành đám khoảng sụn tổ chức bào nằm rải rác Lớp đệm bạch nang chứa nhiều mạch máu tổ chức bạch huyết -Lớp tổ chức xơ: sâu nhát, có nhiều sọi liên kết đàn hồi bình diệi với bề mặt sụn mi, nên kết mạc sụn mi khơng có tổ chức xơ 1.3 CÁC PHƯƠNG PHÁP THĂM KHÁM VÀ CHẨN ĐỐN LÁC 1.3.1 Chẩn đốn lác 1.3.1.1 chẩn đốn hình thái lác [1], [10], [66] - Sử dụng nghiệm pháp che mắt (Cover test) để phát lác: che chậm mắt quan sát chuyển động mắt bên + Nếu thấy mắt quan sát không chuyển động : khơng có lác + Nếu thấy mắt quan sát có động tác trả vị trí nhìn thẳng (định thị): có lác Hướng chuyển động mắt cho biết kiểu lác, tốc độ trả mắt nhanh hay chậm nói lên tình trạng thị lực mắt lác Ở mắt nhược thị nặng động tác trả mắt thường chậm - Bỏ che mắt (Uncover test): dùng để phát lác ẩn Ví dụ, che mắt phải vài giây, sau bỏ nhanh che mắt quan sát chuyển động mắt phải, mắt phải có động tác trả động tác nhìn thẳng có lác ẩn - Che mắt luân phiên (Alternative cover test) : cắt đứt chế hợp thị để phát lác ẩn lác thực Ví dụ, che mắt phải vài giây, sau chuyển sang che mắt trái vài giây trở lại che mắt phải.bệnh nhân lác ẩn hai mắt cịn cân trước sau che mắt luân phiên, bệnh nhân có lác thực xuất lác sau che mắt luân phiên 1.3.1.2 Chẩn đoán độ lác [1], [10], [66] - Phương pháp Hischberg (quan sát ánh phản quang giác mạc ) Bệnh nhân định thị vào nguồn sáng đặt ngang tầm cách mắt bệnh nhân khoảng 40cm Nếu hai chấm phản quang giác mạc cân đối trung tâm đồng tử khơng lác Nếu lác, ánh phản quang mắt lệnh khỏi trung tâm, mm độ lệnh ánh phản quang tương ứng với o lác (hoặc 15∆), ánh phản quang nằm bờ đồng tử tương ứng 15 o, rìa giác mạc tương ứng 45o, khoảng bờ đồng tử rìa giác mạc tương ứng 30 o Nếu lác ta ghi dấu (-), lác ta ghi dấu (+) - Phương pháp Krimsky: bệnh nhân định thị vào nguồn sáng Lần lượt đặt lăng kính cơng suất tăng dần trước mắt lác (đáy ngược hướng lác) đến hai chấm phản quang nằm tâm đồng tử Cơng suất lăng kính góc lác - Nghiệm pháp che mắt kết hợp lăng kính (Prim-Corver test ): đặt lăng kính trước mắt, làm nghiệm pháp che mắt luân phiên thay đổi lăng kính khác đến khơng cịn động tác trả tính độ lác theo cơng suất lăng kính - dùng máy Synoptophore: đo độ lác khách quan độ lác chủ quan 1.3.1.3 Tính chất lác [1], [10], [66] - Lác luân phiên, lác cố định mắt: lác luân phiên có lúc lác mắt phải, có lúc lác mắt trái - Độ lác ổn định hay không ổ định: đọ lác coi ổ định chênh lệch độ lác nhìn gần độ lác nhìn xa khơng q 5-10PD, độ lác lần thăm khám không lệch 5PD 1.3.1.4 Xác định mắt chủ đạo [1], [10], [66] Trên bệnh nhân lác mắt chủ đạo mắt bệnh nhân dùng để định thị vào vật tiêu Nếu lác mắt mắt chủ đạo mắt không lác, bệnh nhân lác luân phiên thị lực hai mắt tương đương xác định mắt chủ đạo cách bảo bệnh nhân nhìn vào vật tiêu cách mắt bệnh nhân 40cm, nhắm mắt mở mắt ba lần, sau ba lần mở mắt, mắt o nhìn thẳng vào o vật tiêu nhiều lần lào mắt chủ đạo 1.3.1.5 xác định kiểu định thị mắt [1], [10], [66] Dùng máy visuscope máy soi đáy mắt trực tiếp soi vào đáy mắt bệnh nhân, soi vào mắt bảo bệnh nhân phải nhìn thẳng vào đèn soi Nếu hồng điểm vịng sáng định thị tâm, bên cạnh định thị cạnh tâm, định thị ngoại tâm hoàng điểm vùng chu biên khỏi vòng sáng 1.4 PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT LÁC NGANG CƠ NĂNG QUA ĐƯỜNG RẠCH CÙNG ĐỒ Lựa chọn phương pháp phẫu thuật dựa trường hợp cụ thể dựa vào khả sở thích phẫu thuật viên 1.4.1 Phẫu thuật qua đường kết mạc đồ 1.4.1.1 Ưu điểm 1.4.1.2 Nhược điểm 1.4.2 Phẫu thuật làm yếu [3] - Phương pháp lùi cơ: đưa chỗ bám lùi phía sau Phẫu thuật áp dụng với tất trừ chéo lớn - Phẫu thuật điều chỉnh chỉ: phẫu thuật đầu không khâu liền vào củng mạc mà dùng sợi dài thắt nút sợi Có thể kéo nút thắt để điều chỉnh mức độ lùi đầu phẫu thuật - Phẫu thuật cố định hai mép sau xích đạo (phẫu thuật Faden): khâu cố định thân vào phía sau xích đạo thường phối hợp với lùi cơ, hay áp dụng cho trực Phẫu thuật Faden định góc lác khơng ổn định, lác ngang có định thị ngoại tâm hay nhược thị nặng - Phẫu thuật Ziczac thân cơ: Sau móc dùng kẹp cặp cách chỗ bám 1cm, dùng kéo thẳng cắt chỗ kẹp đường vào 2/3 gân chỗ cặp 5mm đường 2/3 bề ngang phía bên 10 - Phẫu thuật cắt buông cơ: cắt đứt mà không khâu lại đầu vào củng mạc, thường dùng cho chéo bé - Phẫu thuật lùi có vịng quai: lùi khâu treo vào củng mạc vịng chỉ, thường vị trí bám cũ 1.4.3 Phẫu thuật làm khoẻ [3] - Rút ngắn cơ: cắt bỏ đoạn đầu khâu lại vào chỗ bám cũ Rút ngắn thực tất ngoại nhãn trừ chéo lớn [1] - Khâu phía trước: khâu trước chỗ bám cũ Thường dùng để tăng cường tác dụng trước lùi - Phương pháp gấp cơ: gấp đơi đoạn cần làm ngắn khâu đường ngang qua phần chân cần gấp hai bờ phía chỗ bám gấp vào củng mạc 14 - Xác định mắt chủ đạo - Đo điểm cận qui tụ với trẻ lớn - Khám vận nhãn cầu mắt vận nhãn hai mắt theo hoạt trường vận nhãn để phát đánh giá rối loạn vận nhãn - Hướng dẫn đeo kính tập nhược thị (nếu có) - Làm bệnh án lác khoa bệnh án nghiên cứu 2.3.1.3 Khám phát bệnh toàn thân khác Các nét nghiệm phục vụ cho phẫu thuật; x quang tim phổi, công thức máu, máu chảy- máu đông, HIV, HBsAg, nước tiểu, khám nội Giải thích cho bệnh nhân gia đình thời gian phẫu thuật, địa điểm phẫu thuật, mắt phẫu thuật, phương pháp vô cảm, dự báo kết sau phẫu thuật, nguy xảy sau phẫu thuật Gia đình bệnh nhân ký vào giấy chấp nhận phẫu thuật 2.4 TIẾN HÀNH PHẪUTHUẬT Tuỳ trường hợp cụ thể dựa vào kết lần thăm khám mà đưa định can thiệp vào nào, mức độ can thiệp để đạt kết tốt 2.4.1 Phương pháp phẫu thuật lùi - Rạch kết mạc đồ góc kéo cong tù - Luồn cặp vào kết mạc, sát củng mạc gân Sau dùng róc (rugine) bóc tách bao Tenon tổ chức quanh cơ, cần bộc lộ rõ hai bờ Dùng móc lác móc tới chỗ bám _ Dùng Vicryl 6.0 hai kim, kim thứ khâu vào rìa bờ cơ, cách đường khoảng 1/2 mm thắt vịng Kim thứ hai khâu vào rìa bờ cịn lại Sau đó, dùng kéo cong tù cắt gân rời khởi chỗ bám, nên cắt sát đường bám 15 - Cặp đường bám để cố định nhãn cầu bắt đầu khâu lùi đầu gân vào củng mạc Móc kim nơng vào củng mạc, theo khoảng cách chỗ bám định từ 4đến 5mm thẳng trong, từ đến 8mm thẳng Chú ý khâu đầu gân vào củng mạc đường bám đầu gân phải song song với đường bám cũ, tránh khâu lên cao xuống thấp, ảnh hưởng đến động tác - Kiểm tra lại đường bám cắt chỉ, đường bám phải thẳng - Vuốt lại mép kết mạc cho thẳng khít vào 2.4.2 Phương pháp phẫu thuật rút ngắn _ Cắt kết mạc bóc tách trên, ý bóc tách hai bờ thật rõ ràng Móc tồn gân móc lác - Dùng cặp Blascowitz, cặp thân cách chỗ bám từ đến 8mm, tuỳ theo định - Dùng kéo cong tù cắt rời thân khởi chỗ bám Không cắt sát nên để lại gờ nhỏ dể đặt khâu - Đặt khâu theo mũi chữ V hai chữ V nhỏ theo kiểu Malbran Dùng Vicril 6.0 gấp đôi, xâu kim kết mạc nhỏ Xuyên kim qua hai đầu gờ bám từ phía sâu lên quặt ngược trở lại Xuyên kim qua thân từ mặt ra, xuyên kim cách bờ chừng mm cách đầu gân theo khoảng cách định rút ngắn Sau rút mạnh hai dầu cho thân tiếp giap với bờ bám cũ, thăts chặt hai nốt theo kiểu nốt bẹp - Thắt xong buông cặp Blascowitz kiểm tra kỹ trước cắt bỏ đoạn cách chỗ bám chừng 2mm - Vuốt mép kết mạc thẳng khít vào 2.4.3 Chăm sóc sau phẫu thuật Bệnh nhân bỏ băng thăm khám từ ngày thứ sau mổ để đánh giá phát biến chứng xuất sau mổ 16 - Tình trạng vết mổ: có hở khơng? có viêm nhiễm khơng? - Khám độ lác sau mổ: mắt cân, lác nhỏ Atropin 0.5% hai mắt ngày thứ hai sau mổ, bỏ băng sớm hướng dẫn nhìn xa Nếu lác ngồi ,bỏ băng sớm, hướng dẫn tập qui tụ - Có xuất song thị không? -Tra thuốc kháng sinh corticoid ngày đầu thay băng 2.4.4 Tập nhược thị, phục hồi thị giác 2mắt sau phẫu thuật Tất bệnh nhân sau mổ điều trị nhược (nếu còn) tạp phục hồi thị giác hai mắt Tập nhược thị phương pháp bịt mắt Tập phục hồi thị giác hai mắt máy Synoptophore 2.4.5 Đánh giá kết sau phẫu thuật * Đánh giá kết phẫu thuật thời điểm: sau phẫu thuật tuần, sau 1tháng, sau tháng, 6tháng - Kết giải phẫu: + Tốt: sẹo đẹp, nhẵn + Trung bình: sẹo lồi, cương tụ kéo dài + Kém: sẹo xấu, phải can thiệp phẫu thuật lại - Kết cân trục nhãn cầu + Tốt: sau mổ cân độ lác ± 10o - Thị lực mức độ nhược thị + Người lớn trẻ lớn đánh giá nhược thị dựa vào kết thử thị lực + Trẻ nhỏ không thử thị lực, sau phẫu thuật mắt cân độ lác nhỏ, nhược thị đánh giá phương pháp lăng kính - Tình trạng thị giác hai mắt 17 - Khám mắt toàn diện đánh giá biến chứng kết xử lý biến chứng 2.5 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU Các số liệu thu thập theo phần mềm Epidata, phân tích chương trình SPSS 15.0 với thuật tốn thống kê thường dùng y học 2.6 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU - Đối tượng nghiên cứu giải thích rõ tình hình bệnh tật, cách thức phẫu thuật, tai biến xảy ra, triển vọng lợi ích mang lại sau phẫu thuật - Bệnh nhân gia đình tự nguyện chấp nhận phẫu thuật - Chỉ định phương pháp phẫu thuật lãnh đạo Khoa phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện mắt trương ương thông qua Các trường hợp từ chối nghiên cứu chấp nhận không bị phân biệt đối xử - Các tai biến, biến chứng sau phẫu thuật xử trí khắc phục tới mức tốt 18 Chương DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi Tuổi 18 Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Bảng 3.2 Tình trạng thị lực trước mổ Mắt Thị lực Mắt chủ đạo TL ≥ 8/10 Không nhược thị TL 5/10 - 7/10 Nhược thị nặng TL 2/10 - 4/10 Nhược thị trung bình TL ≤ 1/10 Nhược thị nặng Tổng số Bảng 3.3 Phân bố hình thái lác Mắt lác Tổng 19 Hình thái Lác Giá trị Lác Tổng Số lượng (n) % Bảng 3.4 Đặc điểm độ lác Độ lác 10o - 20o Bệnh nhân 21o - 30o 31o - 45o > 45o n % Bảng 3.5 Phương pháp phẫu thuật Bệnh nhân n Phương pháp phẫu thuật Lùi TT mắt lác Lùi TT mắt Lùi TT, rút TN mắt lác Lùi TT mắt, rút TN mắt lác Lùi TT, rút TN mắt 3.2 KẾT QUẢ Bảng 3.6 Kết đường mổ theo thời gian % 20 Tốt Kết Thời gian n Trung bình % n % Kém n % Số BN tái khám tuần tháng tháng tháng Bảng 3.7 Kết đường mổ sau tuần theo nhóm tuổi Kết Nhóm tuổi < tuổi - 12 tuổi 13 - 18 tuổi > 18 tuổi Tổng số Tốt Trung bình Kém Tổng số