ĐẶT VẤN ĐỀ ĐẶT VẤN ĐỀ Lác mắt là sự lệch trục nhìn của nhãn cầu, thường kèm theo rối loạn thị giác hai mắt Đây là một bệnh khá phổ biến, chiếm khoảng 2% 3% trong dân số, trong đó hay gặp nhất là lác c[.]
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Lác mắt lệch trục nhìn nhãn cầu, thường kèm theo rối loạn thị giác hai mắt Đây bệnh phổ biến, chiếm khoảng 2% - 3% dân số, hay gặp lác (5% - 7% trẻ em) [7], [12], [13] Lác ngang thể loại lác hay gặp nhất, chiếm tỷ lệ 1% đến 2% Bệnh gây tổn hại chức thị giác mà làm ảnh hưởng đến thẩm mỹ bệnh nhân, ảnh hưởng nhiều đến chất lượng sống khả hoà nhập người bệnh với xã hội Điều trị lác nhằm hai mục đích làm thẳng trục nhãn cầu phục hồi chức thị giác hai mắt, phức hệ gồm ba khâu: điều trị nhược thị trước mổ, điều trị phẫu thuật điều trị phục hồi thị giác hai mắt sau mổ, khâu có vài trị mục đích định, tác động qua lại ảnh hưởng lẫn Điều trị nhược thị phẫu thuật chỉnh lệch trục nhãn cầu bước tạo tiền đề cho kết điều trị phục hồi thị giác hai mắt Ngược lại đạt thị giác hai mắt cân vận nhãn ổn định giảm tỷ lệ nhược thị lác tái phát [2], [14], [17], [18] Trong phẫu thuật lác có nhiều kỹ thuật tạo đường rạch kết mạc khác để tiếp cận bộc lộ áp dụng, đường rạch kết mạc vùng rìa, đường rạch kết mạc cạnh rìa đường kết mạc đồ Hiện nay, giới hầu hết tác giả sử dụng đường rạch kết mạc đồ Theo nghiên cứu Callear AB., Eagling EM (1995) MacDonald IM (1997) phương pháp phẫu thuật lác qua đường rạch kết mạc đồ có nhiều ưu điểm: vết mổ bé ( 8mm), chảy máu, gây chấn thương tổ chức, bị phù nề sau mổ, không cần phải khâu phục hồi lại kết mạc nên khơng gây kích thích khó chịu cho bệnh nhân, sẹo mổ bé, nằm sâu đồ Bệnh nhân bỏ băng sớm trở lại công tác, học tập ngày hơm sau Ở Việt Nam có nhiều nghiên cứu chuyên sâu lác, chủ yếu đặc điểm lâm sàng kết phẫu thuật [6], [11], [13], [14] chưa có cơng trình nghiên cứu đánh giá ưu nhược điểm phẫu thuật lác qua đường rạch kết mạc đồ Vì vậy, chúng tơi tiến hành thực đề tài: "Nghiên cứu áp dụng đường rạch kết mạc đồ phẫu thuật lác ngang năng" với hai mục tiêu: Đánh giá kết phẫu thuật điều trị lác qua đường rạch kết mạc đồ Nhận xét kỹ thuật phương pháp Chương TỔNG QUAN 1.1 VÀI NÉT VỀ GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ VẬN NHÃN 1.1.1 Giải phẫu vận nhãn [1], [6], [11] - Vận động nhãn cầu dựa vào ngoại nhãn: thẳng (cơ trực trên, trực dưới, trực trong, trực ngoài) 2cơ chéo (cơ chéo lớn chéo bé) - Bốn trực xuất phát từ vòng gân Zinn đỉnh hốc mắt, thẳng trước bám tận củng mạc phần trước nhãn cầu, cách rìa giác mạc: 7,5mm (cơ trực trên), 7,0mm (cơ trực ngoài), 6,5mm (cơ trực dưới), 5,5mm (cơ trực trong), dài trung bình 40mm - Cơ chéo lớn: xuất phát từ vòng gân Zinn đỉnh hốc mắt chạy thẳng trước đến rịng rọc chéo lớn góc hốc mắt, chui qua lỗ ròng rọc bẻ quặt sau xiên xuống luồn gân trực bám tận vào 1/4 sau nhãn cầu - Cơ chéo bé: xuất phát từ thành hốc mắt gần ống lệ mũi, phía sau ngồi túi lệ, chạy thẳng sau lên trên, vịng ơm lấy phần nhãn cầu trực bám tận vào 1/4 sau nhãn cầu Chỗ bám gân chéo bé nằm gần hoàng điểm tĩnh mạch trích trùng thái dương dưới, dài khoảng 37mm, gân dài khoảng 1mm 1.1.2 Sự chi phối thần kinh vận nhãn [1] - Cơ chéo lớn dây thần số IV chi phối - Cơ trực dây thần kinh số VI chi phối - Các lại dây thần kinh số III chi phối 1.1.3 Sinh lý vận nhãn [1] - Thành thành hốc mắt tạo thành góc 45 o, góc trục hốc mắt với thành thành xấp xỉ 23 o Tác dụng vận nhãn phụ thuộc vào vị trí nhãn cầu thời điểm Nhãn cầu chuyển động theo trục mặt phẳng Listing (mặt phẳng tưởng tượng qua tâm xoay nhãn cầu) 1.1.4 Chức vận nhãn [1], [6] - Cơ trực trong: có tác dụng đưa nhãn cầu vào - Cơ trực ngồi: có tác dụng đưa nhãn cầu ngồi - Cơ trực trên: tác dụng đưa nhãn cầu lên trên, tác dụng phụ đưa nhãn cầu vào xoáy - Cơ trực dưới: tác dụng đưa nhãn cầu xuống dưới, tác dụng phụ đưa nhãn cầu vào xốy ngồi - Cơ chéo lớn: tác dụng xốy nhãn cầu vào trong, tác dụng phụ đưa nhãn cầu xuống ngồi - Cơ chéo bé: tác dụng xốy nhãn cầu ngồi, tác dụng phụ đưa nhãn lên vào Ngoài vận nhãn ngoại lai, mắt cịn có vận nhãn nội thể mi co thắt đồng tử liên quan đến động tác vận nhãn động tác qui tụ điều tiết 1.1.5 Các định luật vận nhãn [1], [17] Vận động nhãn cầu tuân theo hai định luật bản: - Định luật Sherrington (phân bố thần kinh đảo ngược): vận nhãn mắt, co đối vận với giãn Ví dụ, mắt phải đưa ngồi trực ngồi co, trực giãn - Định luật Herring: động tác liên hợp hai mắt, xung thần kinh phân đồng đồng thời cho đồng vận hai mắt 1.2 GIẢI PHẪU VÀ MÔ HỌC CỦA KẾT MẠC 1.2.1 Giải phẫu kết mạc: Kết mạc màng mỏng, bóng, che phủ mặt sau mi mắt, quặt ngược tạo túi kết mạc tiếp tục che phủ phần trước nhãn cầu, trừ giác mạc Kết mạc bao gồm: 1.2.1.1 Kết mạc sụn mi: Che phủ bề mặt sụn mi, tiếp nối phần trước với bờ tự mi mắt 1.2.1.2 Kết mạc đồ: Tiêp nối phần sau kết mạc mi quặt sau tạo túi kết mạc, gồm túi kết mạc trên, 1.2.1.3 Kết mạc nhãn cầu: Kết mạc nhãn cầu mỏng suốt, tiếp nối từ đồ đến sát rìa giác mạc 1.2.1.4 Các tuyến kết mạc: - Tuyến tiết nhầy: gồm tuyến bao quanh vùng rìa giác mạc tuyến Henlé tập trung 1/3 kết mạc sụn mi dọc theo 1/3 kết mạc sụn mi - Tuyến tiết dịch: tuyến Krause túi kết mạc, tuyến Wolfring rìa sụn mi túi kết mạc 1.2.1.5 Các mạch máu, thần kinh mạch bạch huyết kết mạc: * Các động mạch kết mạc: Các động mạch mi trước sụn mi, tạo thành cung động mạch ngoại vi lượn theo bờ sụn, xuống mặt sau sụn mi; từ cung động mạch nhánh quặt ngược uốn theo bờ tự đến mặt sau sụn mi, tưới máu cho kết mạc sụn Cung động mạch cho nhánh động mạch tới kết mạc đồ, nhánh động mạch kết mạc sau vòng qua túi đến kết mạc nhãn cầu * Các tĩnh mạch kết mạc: Các tĩnh mạch kết mạc đổ vào tĩnh mạch mi, đến tĩnh mạch mắt Các tĩnh mạch mi trước sâu hơn, chảy tĩnh mạch * Bạch huyết kết mạc: Kết mạc có hai hệ thống bạch huyết: - Hệ thống nơng: hình thành mạng bạch huyết biểu mơ - Hệ thống sâu: lớp tổ chức xơ Bạch huyết chảy vào ống bạch huyết hai góc, phía đổ hạch hàm góc ngồi chảy hạch tai * Thần kinh kết mạc: - Thần kinh cảm giác có hai nguồn gốc: + Từ dây thần kinh trán, lệ mũi thuộc nhánh mắt Willis (dây V1) dây thần kinh hố (thuộc nhánh dây V2) + Từ dây thần kinh mi đến kết mạc vùng rìa - Thần kinh giao cảm có nhiệm vụ vận mạch 1.2.2 Cấu trúc mô học kết mạc: [1] 1.2.2.1 Lớp biểu mơ (có hai lớp tế bào): - Lớp nơng: gồm tế bào hình trụ, nhân bầu dục nằm thẳng đứng - Lớp sâu: có tế bào dẹt, nhân bầu dục nằm ngang 1.2.2.2 Lớp nhu mơ (lớp kết mạc danh): Nhu mô tổ chức đệm chứa nhiều mạch máu, tách biệt với biểu mô kết mạc lớp màng Nhu mô gồm hai lớp: - Lớp đệm bạch nang: biểu mơ; có hai loại tế bào, tế bào lympho tập trung thành đám khoảng sụn tổ chức bào nằm rải rác Lớp đệm bạch nang chứa nhiều mạch máu tổ chức bạch huyết - Lớp tổ chức xơ: sâu nhất, có nhiều sợi liên kết đàn hồi bình diện với bề mặt sụn mi, kết mạc sụn mi khơng có tổ chức xơ 1.3 CÁC PHƯƠNG PHÁP THĂM KHÁM VÀ CHẨN ĐOÁN LÁC 1.3.1 Chẩn đốn lác 1.3.1.1 Chẩn đốn hình thái lác [1], [12], [20 - Trường hợp mắt lác rõ ràng Ví dụ: Mắt phải lác Đầu tiên ta dùng phương pháp bịt chậm mắt nhằm mục đích xác định lác mắt, hay lác phiên Bệnh nhân nhìn tập trung vào vật tiêu Ta bịt mắt trái (mắt khơng lác) quan sát mắt phải Có thể mắt phải xảy ba khả sau đây: Mắt phải trả nhanh để nhìn vào vật tiêu Có thể trả từ lác trong, trả từ vào lác trả theo đường chéo lác chéo Động tác trả nhanh chứng tỏ thị lực mắt cong cao Mắt phải trả chậm lưng chừng, khơng dứt khốt, chứng tỏ thị lực nhược thị mắt phải khơng trả, đứng ngun vị trí lác Ta cần đưa vật tiêu qua lại nhanh để kích thích võng mạc đồng thời nhắc bệnh nhân nhìn tập trung vào vật tiêu Nếu mắt lác không trả lác liệt, mắt bị nhược thị sâu Quan sát xong mắt phải (là mắt lác) ta bng mắt phải quan sát mắt trái Ở mắt xảy hai khả năng: Mắt phải trả nhanh để định thị vào vật tiêu, đồng thời mắt phải (là mắt lác) trở lại lác Ta kết luận: Trường hợp lác mắt phải Mắt trái không trả vào tư lác, mắt phải (là mắt lác) định thị vào vật tiêu tư nhìn thẳng Ta kết luận: Trường hợp lác luân phiên song muốn cho chắn ta cần bịt mắt phải, quan sát động tác trả Ta bịt mắt phải Tất nhiên mắt phải có động tác trả dễ nhìn thẳng vào vật tiêu Ta bng mắt phải quan sát mắt phải; lác luân phiên mắt phải tư lác Sau bịt quan sát động tác trả ta đến kết luận: đay trương hợp lác mắt (mắt phải) lác luân phiên (bịt mắt mắt lác) Làm xong thử nghiệm này, chuyển sang làm thử nghiệm bịt nhanh để so sánh độ lác nguyên phát độ lác thứ phát (căn cư vào biên độ động tác trả) Cách tiến hành bịt mắt xong chuyển sang bịt nhanh mắt kia, hai lần bịt khơng có khoảng trống Với cách bịt mắt trả rắt nhanh biên độ trả động tác, có chênh lệch hai mắt, thấy rõ Thơng thường lác độ lác nguyên phát độ lác thứ phát Còn lác liệt với phương pháp tháy rrõ ràng chênh lệch độ lác nguyên phát vào động tác trả mắt liệt, độ lác thứ phát vào động tác trả mắt không liệt - Trường hợp độ lác không rõ ràng: ta bịt mắt trái quan sát mắt phải: mắt phải động đậy, trả nhẹ từ phía lại tức mắt phải bị lác mắt trái mắt chủ đạo Nếu mắt phải khơng động đậy, nhìn thẳng vào vật tiêu ta bng mắt trái quan sát mắt trái Mắt trái động đậy, có động tác trả nhẹ kết luận mắt bị lác mắt phải mắt chủ đạo Mắt tráikhông động đậy, nhùn vào vật tiêu ta bng mắt phải quan sát mắt phải Có thể xảy hai khả năng: Mắt phải trả nhẹ, kết luận có lác ẩn Mắt phải nhìn thẳng váo vật tiêu, kết luận mắt cân bằng, khơng lác 1.3.1.2 Chẩn đốn độ lác [1], [7], [20] - Phương pháp Hirschberg (quan sát ánh phản quang giác mạc) Bệnh nhân định thị vào nguồn sáng đặt ngang tầm cách mắt bệnh nhân khoảng 40cm Nếu hai chấm phản quang giác mạc cân đối trung tâm đồng tử không lác Nếu lác, ánh phản quang mắt lệnh khỏi trung tâm, 1mm độ lệch ánh phản quang tương ứng với o lác (hoặc 15∆), ánh phản quang nằm bờ đồng tử tương ứng 15o, rìa giác mạc tương ứng 45o, khoảng bờ đồng tử rìa giác mạc tương ứng 30 o Nếu lác ghi dấu (-), lác ghi dấu (+) - Phương pháp Krimsky: bệnh nhân định thị vào nguồn sáng Lần lượt đặt lăng kính cơng suất tăng dần trước mắt lác (đỉnh lăng kính quay hướng lác) đến hai chấm phản quang nằm tâm đồng tử Cơng suất lăng kính góc lác - Nghiệm pháp che mắt kết hợp lăng kính (APCT): đặt lăng kính trước mắt, làm nghiệm pháp che mắt luân phiên thay đổi lăng kính khác đến khơng cịn động tác trả tính độ lác theo cơng suất lăng kính - Ngoài dùng máy Synoptophore: đo độ lác khách quan độ lác chủ quan, thị giác hai mắt 1.3.1.3 Tính chất lác [1], [7], [20] - Lác luân phiên, lác cố định mắt: lác luân phiên có lúc lác mắt phải, có lúc lác mắt trái - Độ lác ổn định hay không ổn định: độ lác coi ổn định chênh lệch độ lác nhìn gần độ lác nhìn xa không 5-10PD, độ lác lần thăm khám không lệch 5PD 1.3.1.4 Xác định mắt chủ đạo [1], [7], [20] Trên bệnh nhân lác mắt chủ đạo mắt bệnh nhân dùng để định thị vào vật tiêu Nếu lác mắt mắt chủ đạo mắt không lác, bệnh nhân lác luân phiên thị lực hai mắt tương đương xác định mắt chủ đạo cách bảo bệnh nhân nhìn vào vật tiêu cách mắt bệnh nhân 40cm, nhắm mắt mở mắt ba lần, sau ba lần mở mắt, mắt nhìn thẳng vào vật tiêu nhiều lần mắt chủ đạo 1.3.1.5 Xác định kiểu định thị mắt [1], [7], [20] Dùng máy visuscope máy soi đáy mắt trực tiếp, soi vào mắt bảo bệnh nhân phải nhìn thẳng vào đèn soi Nếu hồng điểm vịng sáng định thị tâm, bên cạnh định thị cạnh tâm, định thị ngoại tâm hoàng điểm vùng chu biên khỏi vòng sáng 1.3.2 Đo thị lực phát nhược thị - Đo thị lực + Đo thị lực mắt nhìn xa nhìn gần; khơng kính có kính, điều chỉnh tật khúc xạ có + đo khúc xạ; bệnh nhân lác đo khúc xạ sau liệt điều tiết xác - Khám phát nhược thị Chẩn đoán nhược thị hay không, thi lực hai mắt ≤ 20/25 sau chỉnh kính tốt khám tồn nhãn cầu khơng tìm thấy tổn thương thực thể có khả gây ảnh hưởng đến thị lực Nhược thị chia làm ba mức độ sau: + Nhược thị nhẹ: TL 20/40 - 20/25 + Nhược thị trung bình: TL 20/100 - 20/50 + Nhược thị nặng TL 20/200 - Khám phát song thị 1.3.3 Đánh giá thị giác hai mắt - Khám phù thị bảng Titmus - Các mức độ TG2M máy Synoptophore + Đồng thị: Là khả nhìn thấy đồng thời hai hình khác hai mắt + Hợp thị: Là khả hai mắt tạo ảnh hợp từ hai ảnh giống ảnh thiếu chi tiết nhỏ 1 - Khám vận nhãn mắt vận nhãn hai mắt theo hoạt trường vận nhãn để phát đánh giá rối loạn vận nhãn - Hướng dẫn đeo kính tập nhược thị (nếu có) - Làm bệnh án lác khoa bệnh án nghiên cứu 2.3.1.3 Khám phát bệnh toàn thân khác Các xét nghiệm phục vụ cho phẫu thuật; x quang tim phổi, công thức máu, máu chảy- máu đông, HIV, HBsAg, nước tiểu, khám nội Giải thích cho bệnh nhân gia đình thời gian phẫu thuật, địa điểm phẫu thuật, mắt phẫu thuật, phương pháp vô cảm, dự báo kết sau phẫu thuật, nguy xảy sau phẫu thuật Gia đình bệnh nhân ký vào giấy chấp nhận phẫu thuật 2.4 TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU Tuỳ trường hợp cụ thể dựa vào kết lần thăm khám mà đưa định can thiệp vào nào, mức độ can thiệp để đạt kết tốt 2.4.1 Phương pháp phẫu thuật lùi - Tạo đường rạch kết mạc đồ góc kéo Vanas, đường rạch song song với rìa - Dùng pince cặp nhấc bao tenon, cắt thủng bao tenon - Dùng móc lác bé luồn vào bao Tenon, móc vào chỗ bám trực - Giữ trực móc lác lớn - Bộc lộ cách bóc tách bình diện: kết mạc, Tenon, màng liên - Cần bộc lộ rõ hai bờ cơ, tránh gây tổn thương mạch máu - Dùng Vicryl 6.0 hai kim, khâu đầu sát chổ bám - Cặp cố định chỗ bám bờ pince có khố - Cắt gân rời khỏi chỗ bám, nên cắt sát đường bám - Khâu lùi đầu gân vào củng mạc Chú ý đầu gân phải song song với đường bám cũ, tránh khâu lên cao xuống thấp, ảnh hưởng đến động tác - Kiểm tra lại đường bám cắt chỉ, đường bám phải thẳng - Vuốt lại mép kết mạc cho thẳng khít vào 2.4.2 Phương pháp phẫu thuật rút ngắn - Cắt kết mạc bóc tách Móc tồn gân móc lác - Đặt khâu thân cách chỗ bám khoảng cách cần rút ngắn - Dùng cặp Blascowitz cặp thân sát trước chỗ khâu - Dùng kéo Vanas cắt rời thân khởi chỗ bám - Cố định đầu bờ pince có khố - Khâu vào chỗ bám cũ Chú ý cần ép chặt cặp vào củng mạc thắt - Thắt xong buông cặp Blascowitz kiểm tra kỹ trước cắt bỏ đoạn cách chỗ bám chừng 2mm - Vuốt mép kết mạc thẳng khít vào 2.4.3 Chăm sóc sau phẫu thuật Bệnh nhân bỏ băng thăm khám từ ngày thứ sau mổ để đánh giá phát biến chứng xuất sau mổ - Tình trạng vết mổ: có hở khơng? có viêm nhiễm khơng? - Khám độ lác sau mổ: mắt cân, cịn lác nhỏ Atropin 0.5% hai mắt ngày thứ hai sau mổ, bỏ băng sớm hướng dẫn nhìn xa Nếu lác ngồi ,bỏ băng sớm, hướng dẫn tập qui tụ - Có xuất song thị không? -Tra thuốc kháng sinh corticoid ngày đầu thay băng 2.4.5 Đánh giá kết sau phẫu thuật * Đánh giá kết phẫu thuật thời điểm: sau phẫu thuật tuần, sau 1tháng, sau tháng, - Kết giải phẫu: sẹo kết mạc củng mạc + Tốt: sẹo đẹp, nhẵn, + Trung bình: sẹo lồi, cương tụ kéo dài + Kém: sẹo xấu, phải can thiệp phẫu thuật lại - Kết cân trục nhãn cầu + Tốt: sau mổ mắt cân độ lác ± 10o - Thay đổi khúc xạ - Khám mắt toàn diện đánh giá biến chứng kết xử lý biến chứng 2.5 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU Các số liệu thu thập theo phần mềm Epidata, phân tích chương trình SPSS 12.0 với thuật toán thống kê thường dùng y học 2.6 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU - Đối tượng nghiên cứu giải thích rõ tình hình bệnh tật, cách thức phẫu thuật, tai biến xảy ra, triển vọng lợi ích mang lại sau phẫu thuật - Bệnh nhân gia đình tự nguyện chấp nhận phẫu thuật - Chỉ định phương pháp phẫu thuật lãnh đạo Khoa phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện mắt Trung ương thông qua Các trường hợp từ chối nghiên cứu chấp nhận không bị phân biệt đối xử - Các biến chứng trong, sau phẫu thuật xử trí khắc phục tới mức tốt Chương DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu theo tuổi giới Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi Tuổi 18 Tổng Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới Giới Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Nam Nữ Tổng 3.1.2 Đặc điểm độ lác Bảng 3.3 Phân bố hình thái lác Hình thái Lác Lác ngồi Giá trị Số lượng (n) % Bảng 3.4 Đặc điểm độ lác Tổng ... đánh giá ưu nhược điểm phẫu thuật lác qua đường rạch kết mạc đồ Vì vậy, chúng tơi tiến hành thực đề tài: "Nghiên cứu áp dụng đường rạch kết mạc đồ phẫu thuật lác ngang năng" với hai mục tiêu: Đánh... [20] - Phương pháp Hirschberg (quan sát ánh phản quang giác mạc) Bệnh nhân định thị vào nguồn sáng đặt ngang tầm cách mắt bệnh nhân khoảng 40cm Nếu hai chấm phản quang giác mạc cân đối trung tâm... ghi dấu (-), lác ghi dấu (+) - Phương pháp Krimsky: bệnh nhân định thị vào nguồn sáng Lần lượt đặt lăng kính cơng suất tăng dần trước mắt lác (đỉnh lăng kính quay hướng lác) đến hai chấm phản