Đánh giá kết quả điều trị gãy liên mấu chuyển xương đùi ở người cao tuổi bằng kết hợp xương nẹp vít động tại bệnh viện xanh pôn và bệnh viện 198

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Gãy liên mấu chuyển xương đùi loại gẫy đầu xương đùi, mà phần xương gãy nằm giới hạn vùng tính từ cổ xương đùi đến sát bờ mấu chuyển bé Đây loại gẫy khớp [55] Gẫy LMCXĐ biết đến loại gẫy xương phổ biến, chiếm 55% gãy đầu xương đùi; hay xảy người cao tuổi (trên 70 tuổi), phụ nữ nhiều gấp 2-3 lần nam giới; nguyên nhân lỗng xương, chấn thương nhẹ trượt chân ngã [41],[56],[57].Trong số gẫy LMC gặp người cao tuổi chiếm đến 95% [56],[57] Gãy liên mấu chuyển xương đùi có tần xuất ngày tăng tuổi thọ tăng Ở Mỹ, năm 2004 có 250,000 người bị gẫy đầu xương đùi Có đến 90% số gẫy khớp háng độ tuổi từ 65 tuổi trở lên, tỷ lệ tử vong khoảng 15% 20% số này, chi phí y tế khoảng 10 tỷ USD/năm [57] Với già hố dân số số người gẫy đầu xương đùi dự báo khoảng 500000 người năm vào năm 2040 Ở Pháp, 50000 trường hợp / năm, tiêu tốn tỷ Euro [8683], [89] Việt Nam khơng có thống kê đầy đủ, qua thực tế điều trị thấy: bệnh viện Xanh Pôn, năm gần đây, số lượng bệnh nhân cao tuổi gãy liên mấu chuyển xương đùi ngày tăng; từ 50 - 60 - 70 trường hợp / năm, bệnh viện 198 10 – 20 – 30 trường hợp / năm Đặc điểm người cao tuổi ngồi lỗng xương cịn có bệnh mạn tính kèm theo : Bệnh tim mạch , bệnh đường hô hấp, tiểu đường , sa sút trí tuệ , mắt , lão hố…Do trước với gẫy LMC người cao tuổi thường điều trị bảo tồn chủ yếu Tuy nhiên điều trị bảo tồn (Kéo nắn bó bột, xuyên đinh kéo liên tục…), gây nhiều biến chứng nằm lâu như: Loét tỳ đè, viêm tắc mạch, viêm phổi ứ đọng,…dẫn tới tỷ lệ tử vong cao Theo nghiên cứu Nguyễn Trung Sinh, năm 1984, kết điều trị 50 bệnh nhân gẫy liên mấu chuyển cổ xương đùi bó bột Whitmann cho thấy: tỷ lệ xấu lên tới 40%, có 26% tử vong tháng đầu, 14% có loét điểm tỳ nằm lâu [14] Ngày quan điểm điều trị gãy liên mấu chuyển cho người cao tuổi phẫu thuật thống nhất, nhằm phục hồi giải phẫu, tạo điều kiện cho liền xương Bệnh nhân sớm ngồi dậy phục hồi chức lại được, tránh biến chứng nằm lâu Trong bách khoa toàn thư chấn thương chỉnh hình Pháp, Merle d’ Aubigne viết: “Khơng có đất cho điều trị bảo tồn gãy liên mấu chuyển xương đùi, nghĩa phải phẫu thuật”[89] Tuy nhiên, nhiều tranh cãi việc lựa chọn kỹ thuật mổ: Kết hợp xương hay thay khớp? Kết hợp xương phương tiện nào?[7],[41] Tại bệnh viện Xanh Pôn Bệnh viện 198, kỹ thuật kết hợp xương nẹp vít động bàn chỉnh hình, tăng sáng áp dụng từ vài năm trở lại Để góp phần tìm phương pháp điều trị hợp lý cho gãy liên mấu chuyển xương đùi người cao tuổi, tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết điều trị gãy liên mấu chuyển xương đùi người cao tuổi kết hợp xương nẹp vít động* Bệnh viện Xanh Pơn Bệnh viện 198" Với mục tiêu: Đánh giá kết điều trị phẫu thuật gãy liên mấu chuyển người cao tuổi kết xương nẹp vít động Nghiên cứu định điều trị * Cụm từ "Nẹp vít động" dịch từ tiếng Pháp "Vis plaques dynamiques", tác giả Anh - Mỹ dùng cụm từ "Dynamic Hip Screw, DHS" = "Vít Háng Động" Trong nghiên cứu này, sử dụng cụm từ tiếng Việt "Nẹp vít động" chữ viết tắt DHS CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu sinh lý đầu xương đùi liên quan đến gãy LMC 1.1.1 Phân vùng đầu xương đùi Chỏm xương đùi Cổ giải phẫu xương đùi Vùng mấu chuyển Vùng mấu chuyển Hình 1.1: Phân vùng đầu xương đùi [84] • Chỏm xương đùi Chỏm xương đùi có hình cầu (độ 2/3 khối cầu), ngẩng lên trên, vào chếch trước Ở sau đỉnh chỏm, có chỗ lõm gọi hố dây chằng tròn; dây chằng chỏm vào ổ cối Chỏm xương đùi có đường kính từ 40-60 mm, phần diện khớp với ổ cối bao bọc lớp sụn Hình 1.2: Giải phẫu đầu xương đùi [13] • Cổ xương đùi Cổ phần nối tiếp chỏm khối mấu chuyển xương đùi, cổ có hướng chếch lên vào trong, cổ có độ dài 30-40 mm, hình ống dẹt phía trước sau; nên có hai mặt hai bờ hai đầu: + Mặt trước: Phẳng có bao khớp che phủ + Mặt sau: Lồi chiều thẳng, lõm chiều ngang; co 2/3 phía co bao khớp che phủ + Bờ trên: Ngắn, nằm ngang + Bờ dưới: Dài, chéo + Đầu trong: Dính vào chỏm có nhiều lỗ mạch máu + Đầu ngoài: To, liên quan đến khối mấu chuyển: - Ở trước, giới hạn đường gờ từ mấu chuyển lớn đến mấu chuyển bé (đường liên mấu) có bao khớp dính - Ở sau, giới hạn gờ sắc rõ rệt (mào liên mấu) Bao khớp khơng dính vào mào liên mấu, mà dính vào chỗ nối 1/3 2/3 cổ xương đùi Nên gẫy cổ xương đùi, đường gẫy phía trước khớp phía sau ngồi khớp • Khối mấu chuyển - Phía gắn liền với cổ, giới hạn đường viền bao khớp - Phía tiếp với thân xương đùi giới hạn bờ mấu chuyển bé * Mấu chuyển lớn: Có mặt bờ + Mặt phần lớn dính vào cổ Ở phía sau có hố ngón tay có bịt ngồi gân chung ba ( hai sinh đôi bịt ) bám vào + Mặt ngồi lồi hình bốn cạnh, có gờ chéo để mơng nhỡ bám, gờ có hai diện liên quan đến túi mạc mông lớn nhỏ Mặt trước Mặt sau Hình 1.3: Chỗ bám hơng đùi [13] + Bờ Trên có diện để tháp bám Dưới có mào rộng ngồi Trước có gờ để mơng nhỡ bám Sau liên tiếp với mào liên mấu, có vng đùi bám * Mấu chuyển nhỏ Là núm ồi mặt sau cổ khớp, có thắt lưng chậu bám Từ núm có đường tỏa xuống gặp đường ráp, để lược bám, hai đường khác chạy lên cổ khớp * Ý nghĩa lâm sàng: Vùng mấu chuyển có nhiều khoẻ bám vào nên gãy LMC thường di lệch nhiều, di lệch khép xoay ngồi 1.1.2 Khớp háng • Phương tiện giữ khớp Đó hệ thống dây chằng: Hình 1.4: Giải phẫu khớp háng [13] Dây chằng: Có hai loại dây chằng bao khớp dây chằng bên dây chằng bên ngồi (Hình 1.4) - Loại khớp, nội bao ngồi hoạt dịch Đó dây chằng trịn Dây chằng từ chỏm xương đùi vòng xuống ổ cối, bám vào khuyết ngồi mu dây chằng ngang Dây chằng tròn coi phần bao khớp, có mạch máu dây chằng để ni dưỡng chỏm xương đùi - Loại ngồi khớp có ba dây chằng: + Dây chằng chậu đùi phía trước (dây chằng Bertin) Bertin nghiên cứu dây chằng mặt giải phẫu, Bigelo nghiên cứu mặt sinh lý Dây chằng chậu đùi gồm có hai bó, bó dầy từ 8-10 mm, rộng từ 10-20 mm từ xương chậu đến mấu chuyển lớn, bó nằm ngang Bó dính vào mấu chuyển nhỏ, bó thẳng đứng có tác dụng khơng cho duỗi đùi sau làm cho ta đứng + Dây chằng mu đùi hay gọi dây chằng hông đùi Dây chằng mu đùi dính vào xương mu, dính vào bờ trước mấu chuyển nhỏ hợp với bó dây chằng chậu đùi thành nét chữ N hoa + Dây chằng ngồi đùi phía sau, dính vào cổ khớp, thớ lên, vòng sau cổ khớp dính vào mấu chuyển lớn Ngồi cịn có dây chằng vịng phía sau bao khớp tạo thành thừng buộc cổ xương đùi Khi duỗi đùi, thớ dây chằng quấn quanh cổ xương đùi có tác dụng ấn chỏm vào ổ cối gấp khớp hông vào thớ tháo dần để chỏm trật xa ổ cối Chính hệ thống dây chằng bao khớp có liên kết chắn, tiến hành phẫu thuật thay chỏm xương đùi phải cố gắng không làm tổn thương nhiều dây chằng để bảo đảm cho khớp vững nhằm hồi phục tối đa chức phận vận động khớp sau • Bao khớp: Là bao sợi dầy bọc quanh khớp hông dính vào cổ giải phẫu phía trước vào đường liên mấu, phía sau dính vào 2/3 cổ giải phẫu xương đùi, để hở 1/3 cổ mào liên mấu sau Khi phẫu thuật vào khớp, thường mở bao khớp theo hình chữ T hay chữ Z • Bao hoạt dịch: Là màng bao bọc mặt bao khớp, có hai loại - Bao chính: Đi từ chỗ bám bao khớp quặt ngược lên cổ khớp tới chỏm xương đùi để dính vào sụn bọc - Bao phụ: Bọc quanh dây chằng trịn dính vào hố chỏm xương đùi đáy ổ cối 1.1.3 Độ góc cổ xương đùi Đầu xương đùi có góc quan trọng, làm sở để đặt phương tiện kết xương - Góc thân - cổ xương đùi: Trên bình diện thẳng, góc tạo : trục cổ giải phẫu hợp với trục thân xương đùi Góc thay đổi theo 150200 1200 1300 lứa tuổi; người trưởng thành góc khoảng 1200 – 1300 Hình 1.5: Góc thân- cổ góc nghiêng trước cổ xương đùi [5] - Góc nghiêng trước cổ xương đùi: Trục cổ giải phẫu chếch trước so với trục ngang hai lồi cầu xương đùi, tạo thành góc khoảng 15 200 gọi góc nghiêng trước cổ xương đùi (Anteversion angle).[5],[13] 1.1.4 Sự cấp máu cho đầu xương đùi Nguồn mạch cung cấp máu cho đầu xương đùi động mạch mũ, tách từ động mạch đùi sâu gồm: + Động mạch mũ trước hay mũ từ nguyên uỷ luồn thẳng trước, qua rộng ngoài, để vòng quanh đầu xương đùi vòng sau nối với động mạch mũ đùi sau Động mạch chia thành nhánh: nhánh lên, nhánh ngang, nhánh xuống; từ nhánh cho nhánh nhỏ vào bao khớp cấp máu cho vùng cổ chỏm cấp máu cho vùng mấu chuyển 10 + Động mạch mũ sau hay động mạch mũ từ nguyên uỷ chạy qua ngách thắt lưng chậu lược trong, qua bịt khép lớn tới cổ tiếp xương đùi chia thành hai nhánh: nhánh lên tiếp nối với động mạch mũ trước động mạch ngồi, nhánh xuống tiếp nối với nhánh lên động mạch xiên Từ nhánh cho nhánh nhỏ vào bao khớp cấp máu cho vùng cổ chỏm nhánh cấp máu cho vùng mấu chuyển Các động mạch thân xương đùi cho nhánh cấp máu cho vùng mấu chuyển cổ Ngoài ra, nhánh động mạch mũ nối với nhánh động động mạch thân xương tạo thành vòng nối quanh mấu chuyển Như vùng mấu chuyển cấp máu phong phú dồi xương xốp + Động mạch dây chằng tròn cấp máu cho chỏm đùi ; người cao tuổi động mạch khơng cịn.[5],[13] Hình 1.6: Mạch máu ni dưỡng cho cổ chỏm xương đùi (Trích từ [13]) ... chuyển xương đùi người cao tuổi, tiến hành nghiên cứu đề tài: ? ?Đánh giá kết điều trị gãy liên mấu chuyển xương đùi người cao tuổi kết hợp xương nẹp vít động* Bệnh viện Xanh Pơn Bệnh viện 198" Với... nào?[7],[41] Tại bệnh viện Xanh Pôn Bệnh viện 198, kỹ thuật kết hợp xương nẹp vít động bàn chỉnh hình, tăng sáng áp dụng từ vài năm trở lại Để góp phần tìm phương pháp điều trị hợp lý cho gãy liên mấu chuyển. .. Bệnh viện 198" Với mục tiêu: Đánh giá kết điều trị phẫu thuật gãy liên mấu chuyển người cao tuổi kết xương nẹp vít động Nghiên cứu định điều trị * Cụm từ "Nẹp vít động" dịch từ tiếng Pháp "Vis