Đánh giá kết quả điều trị gãy liên mấu chuyển xương đùi ở người cao tuổi bằng kết hợp xương nẹp vít động tại bệnh viện xanh pôn và bệnh viện 198

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Gãy liên mấu chuyển xương đùi loại gẫy đầu xương đùi, mà phần xương gãy nằm giới hạn vùng tính từ cổ xương đùi đến sát bờ mấu chuyển bé Đây loại gẫy khớp [55.] Gẫy LMCXĐ biết đến loại gẫy xương phổ biến, chiếm 55% gãy đầu xương đùi; hay xảy người cao tuổi (trên 70 tuổi), phụ nữ nhiều gấp 2-3 lần nam giới; nguyên nhân lỗng xương, chấn thương nhẹ trượt chân ngã [41.],[56.],[57.].Trong số gẫy LMC gặp người cao tuổi chiếm đến 95% [56.],[57.] Gãy liên mấu chuyển xương đùi có tần xuất ngày tăng tuổi thọ tăng Ở Mỹ, năm 2004 có 250,000 người bị gẫy đầu xương đùi Có đến 90% số gẫy khớp háng độ tuổi từ 65 tuổi trở lên, tỷ lệ tử vong khoảng 15% 20% số này, chi phí y tế khoảng 10 tỷ USD/năm [57.] Với già hố dân số số người gẫy đầu xương đùi dự báo khoảng 500000 người năm vào năm 2040 Ở Pháp, 50000 trường hợp / năm, tiêu tốn tỷ Euro [86.83.], [89.] Việt Nam khơng có thống kê đầy đủ, qua thực tế điều trị thấy: bệnh viện Xanh Pôn, năm gần đây, số lượng bệnh nhân cao tuổi gãy liên mấu chuyển xương đùi ngày tăng; từ 50 - 60 - 70 trường hợp / năm, bệnh viện 198 10 – 20 – 30 trường hợp / năm Đặc điểm người cao tuổi ngồi lỗng xương cịn có bệnh mạn tính kèm theo : Bệnh tim mạch , bệnh đường hô hấp, tiểu đường , sa sút trí tuệ , mắt , lão hố…Do trước với gẫy LMC người cao tuổi thường điều trị bảo tồn chủ yếu Tuy nhiên điều trị bảo tồn (Kéo nắn bó bột, xuyên đinh kéo liên tục…), gây nhiều biến chứng nằm lâu như: Loét tỳ đè, viêm tắc mạch, viêm phổi ứ đọng,…dẫn tới tỷ lệ tử vong cao Theo nghiên cứu Nguyễn Trung Sinh, năm 1984, kết điều trị 50 bệnh nhân gẫy liên mấu chuyển cổ xương đùi bó bột Whitmann cho thấy: tỷ lệ xấu lên tới 40%, có 26% tử vong tháng đầu, 14% có loét điểm tỳ nằm lâu [14.] Ngày quan điểm điều trị gãy liên mấu chuyển cho người cao tuổi phẫu thuật thống nhất, nhằm phục hồi giải phẫu, tạo điều kiện cho liền xương Bệnh nhân sớm ngồi dậy phục hồi chức lại được, tránh biến chứng nằm lâu Trong bách khoa toàn thư chấn thương chỉnh hình Pháp, Merle d’ Aubigne viết: “Khơng có đất cho điều trị bảo tồn gãy liên mấu chuyển xương đùi, nghĩa phải phẫu thuật”[89.] Tuy nhiên, nhiều tranh cãi việc lựa chọn kỹ thuật mổ: Kết hợp xương hay thay khớp? Kết hợp xương phương tiện nào?[7.],[41.] Tại bệnh viện Xanh Pôn Bệnh viện 198, kỹ thuật kết hợp xương nẹp vít động bàn chỉnh hình, tăng sáng áp dụng từ vài năm trở lại Để góp phần tìm phương pháp điều trị hợp lý cho gãy liên mấu chuyển xương đùi người cao tuổi, tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết điều trị gãy liên mấu chuyển xương đùi người cao tuổi kết hợp xương nẹp vít động* Bệnh viện Xanh Pơn Bệnh viện 198" Với mục tiêu: Đánh giá kết điều trị phẫu thuật gãy liên mấu chuyển người cao tuổi kết xương nẹp vít động Nghiên cứu định điều trị * Cụm từ "Nẹp vít động" dịch từ tiếng Pháp "Vis plaques dynamiques", tác giả Anh - Mỹ dùng cụm từ "Dynamic Hip Screw, DHS" = "Vít Háng Động" Trong nghiên cứu này, sử dụng cụm từ tiếng Việt "Nẹp vít động" chữ viết tắt DHS CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu sinh lý đầu xương đùi liên quan đến gãy LMC 1.1.1 Phân vùng đầu xương đùi Chỏm xương đùi Cổ giải phẫu xương đùi Vùng mấu chuyển Vùng mấu chuyển Hình 1.1: Phân vùng đầu xương đùi [84.]  Chỏm xương đùi Chỏm xương đùi có hình cầu (độ 2/3 khối cầu), ngẩng lên trên, vào chếch trước Ở sau đỉnh chỏm, có chỗ lõm gọi hố dây chằng tròn; dây chằng chỏm vào ổ cối Chỏm xương đùi có đường kính từ 40-60 mm, phần diện khớp với ổ cối bao bọc lớp sụn Hình 1.2: Giải phẫu đầu xương đùi [13.]  Cổ xương đùi Cổ phần nối tiếp chỏm khối mấu chuyển xương đùi, cổ có hướng chếch lên vào trong, cổ có độ dài 30-40 mm, hình ống dẹt phía trước sau; nên có hai mặt hai bờ hai đầu: + Mặt trước: Phẳng có bao khớp che phủ + Mặt sau: Lồi chiều thẳng, lõm chiều ngang; co 2/3 phía co bao khớp che phủ + Bờ trên: Ngắn, nằm ngang + Bờ dưới: Dài, chéo + Đầu trong: Dính vào chỏm có nhiều lỗ mạch máu + Đầu ngoài: To, liên quan đến khối mấu chuyển: - Ở trước, giới hạn đường gờ từ mấu chuyển lớn đến mấu chuyển bé (đường liên mấu) có bao khớp dính - Ở sau, giới hạn gờ sắc rõ rệt (mào liên mấu) Bao khớp khơng dính vào mào liên mấu, mà dính vào chỗ nối 1/3 2/3 cổ xương đùi Nên gẫy cổ xương đùi, đường gẫy phía trước khớp phía sau ngồi khớp  Khối mấu chuyển - Phía gắn liền với cổ, giới hạn đường viền bao khớp - Phía tiếp với thân xương đùi giới hạn bờ mấu chuyển bé * Mấu chuyển lớn: Có mặt bờ + Mặt phần lớn dính vào cổ Ở phía sau có hố ngón tay có bịt ngồi gân chung ba ( hai sinh đôi bịt ) bám vào + Mặt ngồi lồi hình bốn cạnh, có gờ chéo để mơng nhỡ bám, gờ có hai diện liên quan đến túi mạc mông lớn nhỏ Mặt trước Mặt sau Hình 1.3: Chỗ bám hơng đùi [13.] + Bờ Trên có diện để tháp bám Dưới có mào rộng ngồi Trước có gờ để mơng nhỡ bám Sau liên tiếp với mào liên mấu, có vng đùi bám * Mấu chuyển nhỏ Là núm ồi mặt sau cổ khớp, có thắt lưng chậu bám Từ núm có đường tỏa xuống gặp đường ráp, để lược bám, hai đường khác chạy lên cổ khớp * Ý nghĩa lâm sàng: Vùng mấu chuyển có nhiều khoẻ bám vào nên gãy LMC thường di lệch nhiều, di lệch khép xoay 1.1.2 Khớp háng  Phương tiện giữ khớp Đó hệ thống dây chằng: Hình 1.4: Giải phẫu khớp háng [13.] Dây chằng: Có hai loại dây chằng bao khớp dây chằng bên dây chằng bên ngồi (Hình 1.4) - Loại khớp, nội bao ngồi hoạt dịch Đó dây chằng tròn Dây chằng từ chỏm xương đùi vòng xuống ổ cối, bám vào khuyết ngồi mu dây chằng ngang Dây chằng tròn coi phần bao khớp, có mạch máu dây chằng để nuôi dưỡng chỏm xương đùi - Loại ngồi khớp có ba dây chằng: + Dây chằng chậu đùi phía trước (dây chằng Bertin) Bertin nghiên cứu dây chằng mặt giải phẫu, Bigelo nghiên cứu mặt sinh lý Dây chằng chậu đùi gồm có hai bó, bó dầy từ 8-10 mm, rộng từ 10-20 mm từ xương chậu đến mấu chuyển lớn, bó nằm ngang Bó dính vào mấu chuyển nhỏ, bó thẳng đứng có tác dụng khơng cho duỗi đùi sau làm cho ta đứng + Dây chằng mu đùi hay gọi dây chằng hông đùi Dây chằng mu đùi dính vào xương mu, dính vào bờ trước mấu chuyển nhỏ hợp với bó dây chằng chậu đùi thành nét chữ N hoa + Dây chằng ngồi đùi phía sau, dính vào cổ khớp, thớ lên, vòng sau cổ khớp dính vào mấu chuyển lớn Ngồi cịn có dây chằng vịng phía sau bao khớp tạo thành thừng buộc cổ xương đùi Khi duỗi đùi, thớ dây chằng quấn quanh cổ xương đùi có tác dụng ấn chỏm vào ổ cối gấp khớp hông vào thớ tháo dần để chỏm trật xa ổ cối Chính hệ thống dây chằng bao khớp có liên kết chắn, tiến hành phẫu thuật thay chỏm xương đùi phải cố gắng không làm tổn thương nhiều dây chằng để bảo đảm cho khớp vững nhằm hồi phục tối đa chức phận vận động khớp sau  Bao khớp: Là bao sợi dầy bọc quanh khớp hông dính vào cổ giải phẫu phía trước vào đường liên mấu, phía sau dính vào 2/3 cổ giải phẫu xương đùi, để hở 1/3 cổ mào liên mấu sau Khi phẫu thuật vào khớp, thường mở bao khớp theo hình chữ T hay chữ Z  Bao hoạt dịch: Là màng bao bọc mặt bao khớp, có hai loại - Bao chính: Đi từ chỗ bám bao khớp quặt ngược lên cổ khớp tới 10 chỏm xương đùi để dính vào sụn bọc - Bao phụ: Bọc quanh dây chằng trịn dính vào hố chỏm xương đùi đáy ổ cối 1.1.3 Độ góc cổ xương đùi Đầu xương đùi có góc quan trọng, làm sở để đặt phương tiện kết xương - Góc thân - cổ xương đùi: Trên bình diện thẳng, góc tạo bởi : trục cổ giải phẫu hợp với trục thân xương đùi Góc thay đổi theo 1200 1300 lứa tuổi; người trưởng thành góc 150 200 khoảng 1200 – 1300 Hình 1.5: Góc thân- cổ góc nghiêng trước cổ xương đùi [5.] - Góc nghiêng trước cổ xương đùi: Trục cổ giải phẫu chếch trước so với trục ngang hai lồi cầu xương đùi, tạo thành góc khoảng 15 200 gọi góc nghiêng trước cổ xương đùi (Anteversion angle).[5.],[13.] 1.1.4 Sự cấp máu cho đầu xương đùi Nguồn mạch cung cấp máu cho đầu xương đùi động mạch mũ, tách từ động mạch đùi sâu gồm: 28 American Society of Anestheslologists.(1963), “ New classification of physical status” Anesthesio/ogy , 24, pp.111 29 Astewant L.D et all (2000), “Prevalence of hip fracture risk factor in women aged 70 year over”, Medcap 2000, 93, pp.677-680 30 Bergmann G., Graichen F., Rohlmann A (1993), “Hip joint loading during walking and running, measured in two patient”, Journal of Biomechaics, 26(8), pp 696-990 31 Brown T.I.S., and Court-Browr(1979), “Failure of sliding nail-plate fixation in subcapital fracture of the femoral neck”, JBJS, 42B, pp.342346 32 Bridle S.H., Patel A.D., Bircher M., Calvert P.T.( 1991), “Fixation of intertrochanteric fractures of the femur A randomised prospective comparison of the gamma nail and the dynamic hip screw”, J Bone Joint Surg Br, 73, pp.330-4 33 Chapman M.W., Sacramento, Bowman W.E., et al (1981), “The use of Ender’s pins in extracapsular fractues of the hip”, J Bone and Joint Surg Am., 65-A, pp.14-28 34 Churchill M A (1992), “The blood supply of the greater trochanter”, U.Bone and Joint Surg Br., 74-B, pp.272-4 35 David T.F., et all (2001), “Fractures: The Framingham stady”, Oxford journals, pp 348-52 36 Delee J.C.(1991), “Fractuers and dislocationa of the hip Rockword and Green`s fractures in adults” J.B.Lipincott company,pp 1481- 1652 37 Evans E.M.(1949), “The treatment of trochanteric fractures of the femur”, J Bone Joint Surg Br, 31, pp 190-203 38 Evans P.J., McGrory B.J (2002), “Fractures of the proximal femur”, Hosp Physician, 38, pp 30 39 Frankel V.H.(1963), “Mechanical fixation of unstable fractures about the proximal end of the fumer”, Bull Hosp Jt Dis Orthop Ints., 24, pp 75-84 40 Gautier E., Ganz K., Krugel N., et all (2000), “Anatomy of the medial femoral cirumflex artery and its surgical implications”, J.Bone Joint Surg Br., 80-B, pp 679-683 41 Guyton J.L (2003), “Fractures of hip – Acetabulum and Pelvis”, Campbells operative orthopaedics, 9th Edit., Mosby, pp.2181-2262 42 Halwai M A., Dhar S.A., Wani M.I., et al (2007), “The dynamic condylar screw in the management of subtrochanteric fractures: does judicious use of biological fixation enhance overall results?”, Strategies Trauma Limb Reconstr, (2), pp.77-81 43 Hans Haberneck, et all (2000), “Comparison of Ender nails, dynamic hip screws and gamma nails in the treatment of peritrochanteric femoral fractures”, Orthopaedic, Vol 23, No2, pp 121-127 44 George J Haidukewych (2009), “Intertrochanteric Fractures: Ten Tips to Improve Results”, J Bone Joint Surg Am.,91 pp.712-719 45 Hardy D.C.R., Descamps P.Y., Krallis P., et all (1998), “Use of an intramedullary hip – screw compared with a compression hip – screw with a plate for intertrochanteric femoral frctures A prospective, randomized study of one hundred patients”, J.Bone Joint Surg, 80-A, pp.618-630 46 Harrington K.D (1975), “The use of methylmethacrylate as an adjunct in the internal fixation of unstable comminuted intertrochanteric fractures in osteoporotic patients”,J Bone Joint Surg Am 57, pp.744-750 47 Henrik Palm, Steffen Jacobsen, Stig Sonne-Holm, Peter Gebuhr (2007) “Integrity of the Lateral Femoral Wall in Intertrochanteric HipFractures: An Important Predictor of a Reoperation”, J Bone Joint Surg Am., 89, pp.470-475 48 Hwang L.C.,Lo W.H., Chen W.M.,Lin C.F., Huang C.K., Chen C.M (2001), “Intertrochanteric fractures in adults younger than 40 years of age”, Arch Orthop Trauma Surg., 121, pp 123-126 49 Judet J., Judet R., Lagrange J., Dunoyer J (1955), “A study of the arterial vascularization of the femoral neck in the adult”, J.Bone Joint Surg Am., 37, pp.663-680 50 Kim S.Y., Kim Y.G., Hwang J.K (2005), “Cementless calcarreplacement hemiarthroplasty compared with intramedullary fixation of unstable intertrochateric fractures A prospective, Randomized study”, J Bone Joint Surg (A), 87, pp 2186-2192 51 Kim W.Y., Han C.H., Park J.I., Kim J.Y (2001), “Failure of intertrochanteric fracture fixantion with a dynamic hip screw in relation to pre-operative fracture stability and osteopororis”, Int Orthop, 25, pp 360-362 52 Kolodny A (1925), “The architecture and the blood supply of the head and neck of the femur and their importance in the pathology of fractures of the neck”, J.Bone Joint Surg Am., 7, pp 575-597 53 Kyle R.F (1994), “Fractures of the proximal part of the femur”, J.Bone Joint Surg (A) 76-B, pp 924-950 54 Lavini F., Aulisa R., Cherubino F., et al (2008), “The treatment of stable and unstable proximal fractures with a new trochanteric nail: results of a multicentre study with the Veronail”, Strategies Trauma Limb Reconstr, 3, pp.15-22 55 Levy R.N., Capozzi J.D., Mont M.A (1992) “Intertrochanteric hip fractures” Skeletal trauma, W.B Saunders company, pp.1443-1484 56 Lindskog D.M., Baumgaertner M.R (2004), “Unstable Intertrochanteric hip Fractures in the Elderly”, J Am Acad Orthop Surg, 12, pp 179-190 57 Lorich D.G., Geller D.S., Nielson J.H (2004), “Osteoporotic pertrochanteric hip fractures Management and current controversies”, J.Bone Joint Surg Am., 86, pp 398-410 58 Mabesoone F (1996), “Classifications of trochanteric fracture Patterns”, Journal of Orthopaedic trauma, 10 (suppl 1) 59 Mc Neill D.H (1975) “Hip fractures: Influence of delay in surgery on mortality”, Wis Med J., 74, pp 129-130 60 Medoff R.J., Maes K (1991), “A new device for the fixation of unstable pertrochanteric fractures of the hip”, J.Bone Joint Surg Am., 73, pp.1192-1199 61 Moore A.T (1944), “Blade – plate internal fixation for Intertrochanteric fractures”, J.Bone Joint Surg Am., 26, pp 52-62 62 Müller ME, Nazarian S, Koch P, Schatzker J (1990), “The comprehensive classificationof fractures of long bones”, Berlin: Springer-Verlag, pp 120-1 63 Müller M.E., Allgower M., Schneider R., Willenegger H (1995), “Manual of internal fixation: Techniqes recommended by the AO – ASIF group”, 3rd ed New York: Springer; pp 254-64, 280-1 64 Müller M.E., Carpenter S., Fabrical A., Lyons J.M.M., (2004), “The bones of the lower limp”, Basic Human Anatomy – O’Rahilly Edit., Switzerland, pp.123-135 65 Oger P., Katz V., Lecorre N., Beaufils P (1998): “Fractures of the great trochanter treated by dynamic hip screw plate: measure of impacton”, Rev Chir Orthop (English version), 84(6): 539-45 66 O’Brien P.J., Meek R.N., Blachut P.A., Broekhuyse H.M (1995), “Fixation of Intertrochanteric hip fractures: Gamma nail versus dynamic hip screw A randomized, prospective study”, Canadian Journal of Surgery, Vol 38, pp.516-520 67 Henrik Palm, Steffen Jacobsen, Stig Sonne-Holm, Peter Gebuhr (2007), “Integrity of the Lateral Femoral Wall in Intertrochanteric Hip Fractures: An Important Predictor of a Reoperation”, J Bone Joint Surg Am., 89, pp.470-475 68 Patterson B.M., Salvati E.A., Huo M.H (1990), “Total hip arthroplasty for complications of Intertrochanteric fracture A technical note”, J.Bone Joint Surg Am., 72, pp 776-777 69 Peck W.A (1988), Epidemiology and clinical presentation of osteoporosis”, Exerpta Media Asia Ltd, Hongkong 1988, pp.1-5 70 Richards R.H., et all (1990), “The AO dynamic hip screw and the pugh sliding nail in femoral head fixation”, J.Bone Joint Surg Br., 72B, pp 794-796 71 Ring P.A (1963), “Treatment of trochanteric fractures of the femur”, Br Med J [Clin Res.] s, pp.654-656 72 Ruby L., Mital M.A., O’connor J., Patel U (1979), “Anteversion of the femoral neck”, J.Bone Joint Surg Am., 61,pp 46-51 73 Sernbo I., Johnell O., Gentz C.F , Nilsson J.A (1988), “Unstable Intertrochanteric fractures of the hip Treatment with Ender pins compared with a compression hip-screw”, J.Bone Joint Surg Am., 70, pp 1298-1303 74 Schumpelick.W and Jantzen.P.M.(1955), “A new principle in the operative treament of trochanteric fractures of the femur”, J Bone Joint Surg Am 37, pp.693-698 75 Steven R.Cummings et al (1985), “Epidemiology of osteoporosis and osteoporotic fractures”, The Johns Hopkins University School of Hygiene and Public Health, Vol.7 76 Singh M., Nagrath A.R., Maini P.S (1970), “Changes in trabecular pattern of the upper end of the femur as an index of osteoporoses”, J.Bone Joint Surg Am., 52, pp 475-467 77 Steinberg E.L., Haidukewych G.J., Israel T.A., et al (2002), “Treatment of reverse obliquity fractures of the Intertrochanteric region of the femur”, J.Bone Joint Surg Am., 84, pp 869-870 78 Suriyakyuthana W (2004), “Intertrochanteric Fractures of the Femur: Results of Treatment with 950 condylar Blade Plate”, J Med Assoc Thai, 87 (12), pp 1431-1438 79 Wachtl S.W., Gautier E., Jakob R.P (2001), “Low reoperation rate with the Medoff sliding plate, technical failure in 63 trochanteric hip fractures”, Acta Orthop Scand, 72 (2), pp.141-145 80 Yilmaz E., Karakurt L., Guzel H., Serin E (2005), “Evaluation of treatment results with the 95–degree AO/ASIF angular plate in subtrochanteric femur fractures”, Joint Dis Rel Surg 2005, 16(1), pp 42-48 81 Zickel R.E., Haidukewych G.J., Israel T.A., Berry D.J (2002), “Fixation of reverse obliquity fractures of the subtrochanteric and Intertrochanteric regions of the Femur”, J Bone Joint Surg Am , 84, pp.494-495 82 Zuckerman J.D., Skovron M.L., Koval K.J., Aharonoff G., Frankel V.H (1995), “Postoperative complications and mortality associated with operative delay in older patients who have a fracture of the hip”, J.Bone Joint Surg Am., 77, pp.1551-1556 Tiếng Pháp 83 Bejui J-B., (1994), “Osteosynthèse des fractures trochanteriennes”, Conférences d’enseignement de la SOFCOT , Edit Elsevier, Paris, N046, pg – 18 84 Cuny Ch., Scarlat M., Moreau P., Mainard D., (1996), “Le clouplaque Staca dans les fractures trochantériennes”, Rev Chir Orthop, N0 82, pg 410-416 85 Langlais F., Burdin P., Bourgin T., Sassi N., Levasseur M., Chagneau F., (1987), “Appui précoce après osteosynthèse du col femoral par vis plaque - 100 cas”, Rev Chir Orthop, N0 73, pg 624-636 86 Pibarot V., Bejui H.J., (2001), Fractures du massif trochantérien (prothèse fémorale exceptée), EMC Techniques chirurgicales Orthopédie-Traumatologie, Edit Elsevier, Paris, 44-620 87 Kempf.I., Grosse A., Taglang G, Favreul E., (1993), “Le clou Gamma dans le traitement foyer fermé des fractures trochantériennes Résultats et indications propos d’une série de 121 cas”, Rev Chir Orthop, N0 79, pg 29-40 88 Rieunau G (1983), “Manuel de trau matologie”, Masson, pg.199-204 89 Scheerlinck T., Haentjens P., (2003), "Fractures de l'extrémité supérieure du fémur chez l'adulte", EMC, Appareil locomoteur, Edit Elsevier, Paris, 14-075-A-10.  90 Sène M., Niang C.D., Faye M, Deconninck J.C., (2003), “Le clou de Ender dans le traitement des fractures trochantériennes du sujet âgé Résultats propos d’une série de 60 cas”, Mémoire de l’Académie National de Chirurgie, Vol (2), pg 6-10 91 Pauwels F (1977), Biomécanique de la hanche saine et pathologique, Edit Springer-Verlag, Berlin BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHÍ MẠNH CÔNG ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GẪY LIÊN MẤU CHUYỂN XƯƠNG ĐÙI Ở NGƯỜI TRÊN 70 TUỔI BẰNG KẾT XƯƠNG NẸP VÍT ĐỘNG TẠI BỆNH VIỆN XANH PƠN VÀ BỆNH VIỆN 198 Chuyên ngành : Ngoại khoa Mã số: 60 72 07 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS.BSCKII Nguyễn Đắc Nghĩa HÀ NỘI - 2009 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHÍ MẠNH CƠNG ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GẪY LIÊN MẤU CHUYỂN XƯƠNG ĐÙI Ở NGƯỜI TRÊN 70 TUỔI BẰNG KẾT XƯƠNG NẸP VÍT ĐỘNG TẠI BỆNH VIỆN XANH PƠN VÀ BỆNH VIỆN 198 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HÀ NÔI - 2009 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu sinh lý đầu xương đùi liên quan đến gãy LMC 1.1.1 Phân vùng đầu xương đùi 1.1.2 Khớp háng 1.1.3 Độ góc cổ xương đùi 1.1.4 Sự cấp máu cho đầu xương đùi 10 1.1.5 Cấu trúc xương vùng mấu chuyển đầu xương đùi 11 1.1.6 Vai trò vùng mấu chuyển sinh học khớp háng 13 1.2 Các yếu tố nguy chế chấn thương gây gãy liên mấu chuyển người cao tuổi 14 2.1.Tuổi 14 1.2.2 Các bệnh nội khoa mạn tính 14 1.2.3 Bệnh loãng xương 15 1.2.4 Cơ chế chế chấn thương 19 1.3 Đặc điểm bệnh lý tổn thương giải phẫu bệnh 20 1.4 Ảnh hưởng gãy liên mấu chuyển tới sức khỏe bệnh nhân kinh tế xã hội 21 1.5 Phân loại gãy vùng mấu chuyển 22 1.5.1 Phân loại Evans 22 1.5.2 Phân loại AO/ASIF 23 1.6 Điều trị gãy liên mấu chuyển .25 1.6.1 Các phương pháp điều trị bảo tồn 25 1.6.2 Các phương pháp điều trị phẫu thuật 26 1.7 Các vấn đề gây tranh cãi điều trị gãy liên mấu chuyển 29 1.8 Thời điểm phẫu thuật 30 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31 2.1 Đối tượng nghiên cứu 31 2.1.1 Địa điểm nghiên cứu .31 2.1.2 Thời gian nghiên cứu .31 2.1.3 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 31 2.1.4 Tiêu chuẩn loại trừ 31 2.2 Phương pháp nghiên cứu 31 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 31 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 32 2.2.3 Các số nghiên cứu 32 2.2.4 Thu thập số liệu nghiên cứu 32 2.3 Kỹ thuật mổ kết xương nẹp DHS: .33 2.4 Đánh giá kết 40 2.4.1 Đánh giá kết gần: 40 2.4.2 Đánh giá kết xa 41 2.5 Phương pháp xử lý số liệu 43 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .44 3.1 Đặc điểm chung bệnh nhân 44 3.1.1 Tuổi 44 3.1.2 Giới 45 3.1.3 Liên quan tỷ lệ gãy LMC với Độ tuổi Giới 45 3.1.4 Cân nặng bệnh nhân 46 3.1.5 Bên gãy 46 3.1.6 Cơ chế gây gãy LMC 46 3.1.7 Bệnh lý nội khoa mạn tính kèm theo .47 3.1.8 Tổn thương phối hợp .47 3.1.9 Phân loại GLMCXĐ theo AO/ASIF .48 3.1.10 So sánh chế chấn thương loại gãy .49 3.1.11 Mức độ loãng xương 49 3.1.12 Thời gian từ gãy xương đến nhập viện .50 3.1.13 Thời gian từ vào viện phẫu thuật 50 3.1.14 Loại nẹp DHS dùng để kết xương theo phân loại gãy 50 3.1.15 Lượng máu truyền sau phẫu thuật 51 3.1.16 Phương pháp gây mê .51 3.1.17 Thời gian nằm viện 52 3.2 Kết điều trị 52 3.2.1 Kết gần 52 3.2.2 Kết kiểm tra sau tháng 55 3.2.3 Kết xa 55 Chương BÀN LUẬN 63 4.1 Tuổi giới bệnh: 63 4.2 Sự liên quan tỷ lệ gãy xương tuôi giới 64 4.3 Nguyên nhân gẫy xương mức độ tổn thương giải phẫu bệnh 64 4.4 Vấn đề bệnh mãn tính 65 4.5.Thời điểm phẫu thuật 66 4.6 Phân loại gẫy xương sử dụng nẹp DHS 67 4.7 Vấn đề truyền máu .68 4.8 Thời gian nằm viện .69 4.9 Lựa chọn phương pháp gây mê 69 4.10 Bàn luận định điều trị kết xương nẹp vít động .70 4.11 Bệnh mạn tính liên quan với tai biến, biến chứng sau phẫu thuật BN cao tuổi 70 4.12 Giảm đau sau phẫu thuật người cao tuổi 71 4.13 Điều trị chống loãng xương sau gãy LMCXĐ 71 4.14 Tập luyện phục hồi chức sau phẫu thuật 72 4.15 Biến chứng xa 73 4.16 Bàn luận kết điều trị 73 4.17 Phân loại kết 75 KẾT LUẬN 78 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Tuổi 44 Bảng 3.2 Cơ chế gãy LMC .46 Bảng 3.3 Bệnh lý nội khoa mạn tính kèm theo 47 Bảng 3.4 Phân loại GLMCXĐ theo AO/ASIF 48 Bảng 3.5 So sánh chế chấn thương loại gãy 49 Bảng 3.6 Mức độ loãng xương 49 Bảng 3.7 Loại nẹp DHS dùng để kết xương theo phân loại gãy 50 Bảng 3.8 Lượng máu truyền sau phẫu thuật 51 Bảng 3.9 Phương pháp gây mê .51 Bảng 3.10 Thời gian nằm viện 52 Bảng 3.11 Biến chứng sau phẫu thuật 53 Bảng 3.12.Kết kết xương 54 Bảng 3.13.Sự liên quan ASA biến sau phẫu thuật 54 Bảng 3.14 Tình trạng lại cảm giác đau .56 Bảng 3.15 Biên độ vận động khớp háng 57 Bảng 3.16.Chân bệnh ngắn chân lành 58 Bảng 3.17 Kết liền xương 58 Bảng 3.18.Vị trí vít cổ chỏm 59 Bảng 3.19 Kết chung 60 Bảng 3.20 Kết xa loại gãy 61 Bảng 3.21.Sự liên quan ASA tỷ lệ tử vong biến chứng xa .62 Bảng 3.22.Sự liên quan thời gian bị tai nạn đến mổ khả phục hồi chức 62 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 1.1: Mối liên quan tuổi sồ lượng gãy LMC số quốc gia giới 14 Biểu đồ 1.2: Tỷ lệ gãy đầu xương đùi liên quan đến tuổi tác giới tính 15 Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ gãy xương giới 45 Biểu đồ 3.2 Biểu đồ liên quan tỷ lệ gãy xương giới độ tuổi 45 DANH MỤC CÁC HÌNH VÀ ẢNH Hình 1.1: Phân vùng đầu xương đùi Hình 1.2: Giải phẫu đầu xương đùi Hình 1.3: Chỗ bám hơng đùi Hình 1.4: Giải phẫu khớp háng Hình 1.5: Góc thân- cổ góc nghiêng trước cổ xương đùi Hình 1.6: Mạch máu ni dưỡng cho cổ chỏm xương đùi 11 Hình 1.7: Cấu trúc bè xương đầu xương đùi theo Ward 12 Ảnh 1.1 Gãy LMCXĐ lần khơng diều trị bổ trợ chống lỗng xương 16 Hình 1.8: Phân chia độ lỗng xương theo Singh 19 Hình 1.9: Phân loại gãy Evans .22 Hình 1.10: Phân loại gãy AO 24 Hình 1.11 Kết xương nẹp DHS 27 Hình 1.13: Thay khớp .28 Hình 1.14: Kết xương nẹp Medoff 29 Hình 1.15: Kết xương nẹp DHS-TSP .29 Hinh 2.1: Bộ nẹp vít DHS 1350của AO .34 Ảnh 2.1 Nắn chỉnh bàn chỉnh hình kiểm tra tăng sáng 35 Hình 2.3: Đường rạch da vào ổ gãy 36 Ảnh 2.2: Đặt đinh dẫn đường vào khối cổ chỏm kiểm tra tăng sáng .36 Ảnh 2.3: Khoan tạo đường hầm đặt vít cổ chỏm .37 Ảnh 2.4: Bắt vít cổ chỏm đặt nẹp 38 Ảnh 2.5: Kiểm tra kết kết xương 38 ... chuyển xương đùi người cao tuổi, tiến hành nghiên cứu đề tài: ? ?Đánh giá kết điều trị gãy liên mấu chuyển xương đùi người cao tuổi kết hợp xương nẹp vít động* Bệnh viện Xanh Pơn Bệnh viện 198" Với... nào?[7.],[41.] Tại bệnh viện Xanh Pôn Bệnh viện 198, kỹ thuật kết hợp xương nẹp vít động bàn chỉnh hình, tăng sáng áp dụng từ vài năm trở lại Để góp phần tìm phương pháp điều trị hợp lý cho gãy liên mấu chuyển. .. Bệnh viện 198" Với mục tiêu: Đánh giá kết điều trị phẫu thuật gãy liên mấu chuyển người cao tuổi kết xương nẹp vít động Nghiên cứu định điều trị * Cụm từ "Nẹp vít động" dịch từ tiếng Pháp "Vis