Khóa luận tốt nghiệp dược sĩ nghiên cứu xây dựng danh mục tương tác thuốc cần chú ý trong thực hành lâm sàng tại bệnh viện nhi trung ương

h ại Đ ọc H TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI c ượ D BỘ Y TẾ ội N NGUYỄN THÚY HẰNG Mã sinh viên: 1101168 NGHIÊN CỨU XÂY DỰNG DANH MỤC TƯƠNG TÁC THUỐC CẦN CHÚ Ý TRONG THỰC HÀNH LÂM SÀNG TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ HÀ NỘI - 2016 h ại Đ ọc TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI c ượ D BỘ Y TẾ H ội N NGUYỄN THÚY HẰNG Mã sinh viên: 1101168 NGHIÊN CỨU XÂY DỰNG DANH MỤC TƯƠNG TÁC THUỐC CẦN CHÚ Ý TRONG THỰC HÀNH LÂM SÀNG TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ Người hướng dẫn: TS Nguyễn Thị Hồng Hà DS Nguyễn Mai Hoa Nơi thực hiện: Bệnh viện Nhi Trung ương Trung tâm DI&ADR Quốc gia HÀ NỘI - 2016 h ại Đ ọc c ượ D LỜI CẢM ƠN Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành sâu sắc đến PGS.TS Nguyễn H Hoàng Anh – Giảng viên mơn Dược lực, Phó giám đốc Trung tâm ội N DI&ADR Quốc gia, người thầy định hướng cho nhận xét quý báu suốt trình tơi thực khóa luận Tơi xin chân thành cảm ơn TS Nguyễn Thị Hồng Hà - Trưởng khoa Dược DS Phạm Thu Hà – Dược sĩ lâm sàng Bệnh viện Nhi Trung ương quan tâm, giúp đỡ tạo điều kiện cho thực đề tài Tôi xin gửi lời cảm ơn tới Ban Giám đốc, khoa phòng chức năng, bác sĩ lâm sàng Bệnh viện Nhi Trung ương Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới DS Nguyễn Mai Hoa DS Trần Thúy Ngần – Cán Trung tâm DI&ADR Quốc gia Hai chị theo sát tận tình hướng dẫn tơi từ ngày đầu thực khóa luận Tơi xin cảm ơn cán Trung tâm DI&ADR Quốc gia ln nhiệt tình quan tâm, giúp đỡ tơi Tơi xin gửi lời cảm ơn đến toàn thể thầy cô giáo Trường Đại học Dược Hà Nội, người thầy nhiệt huyết, yêu nghề, tận tâm với sinh viên Và cuối cùng, xin cảm ơn gia đình tơi, bạn bè tơi, người ln bên chỗ dựa vững cho sống Hà Nội, tháng năm 2016 Sinh viên Nguyễn Thúy Hằng h ại Đ c ượ D DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT ọc MỤC LỤC ội N DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ H DANH MỤC CÁC BẢNG ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG I TỔNG QUAN 1.1 Tương tác thuốc 1.1.1 Định nghĩa tương tác thuốc 1.1.2 Phân loại tương tác thuốc 1.1.3 Dịch tễ tương tác thuốc 1.1.4 Tầm quan trọng tương tác thuốc 1.2 Tương tác thuốc đối tượng bệnh nhân nhi 1.2.1 Điểm khác biệt dược động học dược lực học đối tượng bệnh nhân nhi……… 1.2.1.1 Điểm khác biệt dược động học trẻ em so với người lớn 1.2.1.2 Điểm khác biệt dược lực học trẻ em so với người lớn 1.2.2 Dịch tễ tương tác thuốc đối tượng bệnh nhân nhi 1.2.3 Hậu tương tác thuốc đối tượng bệnh nhân nhi 1.2.4 Biện pháp kiểm soát tương tác thuốc đối tượng bệnh nhân nhi h ại Đ ọc c ượ D CHƯƠNG II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18 2.1 Giai đoạn 1: Xây dựng danh mục tương tác thuốc cần ý dựa H lý thuyết từ danh mục thuốc sử dụng Bệnh viện Nhi Trung ương năm ội N 2015 19 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 19 2.1.2 Nội dung nghiên cứu 19 2.1.3 Phương pháp nghiên cứu 19 2.2 Giai đoạn 2: Xây dựng danh mục tương tác thuốc có tần suất gặp cao qua khảo sát bệnh án nội trú 20 2.2.1 Đối tượng nghiên cứu 21 2.2.2 Nội dung nghiên cứu 21 2.2.3 Phương pháp nghiên cứu 21 2.3 Giai đoạn 3: Xây dựng danh mục tương tác thuốc cần ý thực hành lâm sàng Bệnh viện Nhi Trung ương qua khảo sát ý kiến nhóm chun mơn danh mục tương tác mục tiêu 24 2.3.1 Đối tượng nghiên cứu 24 2.3.2 Nội dung nghiên cứu 24 2.3.3 Phương pháp nghiên cứu 24 CHƯƠNG III THỰC NGHIỆM, KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 28 3.1 Kết 28 h ại Đ ọc c ượ D 3.1.1 Giai đoạn 1: Xây dựng danh mục tương tác thuốc cần ý dựa lý thuyết từ danh mục thuốc sử dụng Bệnh viện Nhi Trung ương năm 2015 28 H 3.1.2 Giai đoạn 2: Xây dựng danh mục tương tác thuốc có tần suất gặp cao ội N qua khảo sát bệnh án nội trú 31 3.1.3 Giai đoạn 3: Xây dựng danh mục tương tác thuốc cần ý thực hành lâm sàng Bệnh viện Nhi Trung ương qua khảo sát ý kiến nhóm chun mơn danh mục tương tác mục tiêu 34 3.2 Bàn luận 39 3.2.1 Xây dựng danh mục tương tác thuốc cần ý dựa lý thuyết từ danh mục thuốc sử dụng Bệnh viện Nhi Trung ương năm 2015 39 3.2.2 Xây dựng danh mục tương tác thuốc có tần suất gặp cao qua khảo sát bệnh án nội trú 41 3.2.3 Xây dựng danh mục tương tác thuốc cần ý thực hành lâm sàng Bệnh viện Nhi Trung ương qua khảo sát ý kiến nhóm chun mơn danh mục tương tác mục tiêu 43 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 45 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC h ại Đ ọc chuẩn loại trừ c ượ D Phụ lục 1: Danh sách 26 thuốc danh mục thuốc bệnh viện thuộc tiêu H Phụ lục 2: Danh sách 11 thuốc danh mục thuốc bệnh viện sử dụng tên ội N khác tra cứu Micromedex Phụ lục 3: Danh sách 14 thuốc danh mục thuốc bệnh viện khơng có Micromedex Phụ lục 4: Phiếu thu thập thông tin bệnh án Phụ lục 5: Mẫu phiếu chấm điểm tương tác thuốc dành cho nhóm chuyên mơn (5 tiêu chí) Phụ lục 6: Mẫu phiếu chấm điểm tiêu chí (Dữ liệu mơ tả tương tác) Phụ lục 7: Danh mục 26 cặp tương tác cần ý dựa lý thuyết hậu Phụ lục 8: Danh mục 27 cặp tương tác có tần suất gặp cao hậu Phụ lục 9: Danh mục 27 tương tác thuốc cần ý biện pháp xử trí thực hành lâm sàng Bệnh viện Nhi Trung ương h ại Đ ọc c ượ D DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT Dược thư Quốc gia Anh (British National Formulary) CSDL Cơ sở liệu DIF Drug Interaction Facts Hansten HH and ội N BNF Phản ứng có hại thuốc (Adverse Drug Reaction) H ADR Horn’s Drug Interactions Analysis and Management ICC Hệ số tương quan nhóm (Intraclass Correlation Coefficient) INR International Normalized Ratio IV Đường tĩnh mạch (Intravenous) MM Drug interactions – Micromedex® Solutions SDI Stockley’s Drug Interactions STT Số thứ tự TDKMM Tác dụng không mong muốn TKTƯ Thần kinh trung ương h ại Đ ọc Tên bảng c ượ D DANH MỤC CÁC BẢNG Micromedex Bảng 1.3 Bảng phân loại mức độ y văn ghi nhận Micromedex Bảng cặp tương tác thuốc đáng ý bệnh nhân Bảng 1.4 nhi theo nghiên cứu Marvin B Harper cộng Sáu tiêu chí đánh giá tương tác thuốc nhóm chuyên Bảng 2.1 môn 12 12 16 26 Bảng 2.2 Thang điểm đánh giá tiêu chí 27 Bảng 2.3 Giá trị ICC mức độ đồng thuận 27 Bảng 3.1 Danh mục 26 cặp tương tác cần ý lý thuyết 30 Bảng 3.2 Danh mục 27 cặp tương tác thuốc có tần suất gặp cao 33 Kết đánh giá nhóm chun mơn tương tác Bảng 3.3 danh mục giai đoạn & Danh mục 27 cặp tương tác cần ý thực hành lâm Bảng 3.4 sàng Bệnh viện Nhi Trung ương 35 38 ội N Bảng 1.2 10 Bảng phân loại mức độ nặng tương tác H Bảng 1.1 Một số sở liệu tra cứu tương tác thuốc thường dùng Trang h ại Đ ọc Tên hình 18 Hình 2.2 Sơ đồ tóm tắt q trình thực giai đoạn 20 Hình 2.3 Sơ đồ tóm tắt q trình thực giai đoạn 23 Hình 3.1 Quá trình lựa chọn thuốc đưa vào duyệt tương tác 28 Hình 3.2 Tỷ lệ cặp tương tác xuất từ Micromedex giai đoạn 29 Hình 3.3 Kết giai đoạn – Khảo sát bệnh án 31 Hình 3.4 Tỷ lệ cặp tương tác qua khảo sát bệnh án 32 Hình 3.5 Tỷ lệ lượt tương tác qua khảo sát bệnh án 32 ội N thực hành lâm sàng Xây dựng danh mục tương tác thuốc cần ý Trang H Hình 2.1 c ượ D DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ h ại Đ ọc … Thuốc Thuốc c ượ D Cặp tương tác số … H  Hậu quả:  Cơ chế: ội N Mơ tả tương Mơ tác tả Tiêu chí Tương tác thường xuyên xuất Tần suất: lâm sàng? Tương tác có mức độ nghiêm trọng cao? Tương tác có khả kiểm soát thực hành lâm sàng? Tương tác có nguy cao xảy đối tượng đặc biệt? Các bác sĩ Bệnh viện Nhi Trung ương nắm rõ tương tác này?     Đánh giá Chấm điểm MM : BNF: DIF : SDI :     h ại Đ ọc (DỮ LIỆU MÔ TẢ TƯƠNG TÁC) c ượ D PHỤ LỤC 6: MẪU PHIẾU CHẤM ĐIỂM TIÊU CHÍ H Người đánh giá: Đơn vị/ Khoa, phòng: Ngày thực hiện: STT Cặp tương tác Điểm tiêu chí ội N PHIẾU CHẤM ĐIỂM TIÊU CHÍ – DỮ LIỆU MÔ TẢ TƯƠNG TÁC h ại Đ ọc D Chống định Muối canxi IV Chống (canxi clorid, định canxi gluconat) Fluconazol Chống định Fluconazol Chống định Haloperidol Chống định Ondansetron Chống định Atenolol Nghiêm trọng Rất tốt Itraconazol Midazolam Nitroglycerin Sildenafil Ceftriaxon Clarithromycin Amiodaron Fluconazol Fluconazol Amiodaron Tăng nồng độ midazolam, tăng độc tính midazolam (suy hô hấp, tăng tác dụng an thần mức, trí, tăng kéo dài tác dụng ức chế TKTƯ, rối loạn tâm thần vận động) Các phản ứng bất lợi kéo dài vài ngày sau ngừng thuốc chống nấm Tăng tác dụng hạ huyết áp Tốt Tạo tủa ceftriaxon – canxi, phát tủa phổi thận trẻ sơ sinh phối hợp hai thuốc Tốt Tăng nồng độ clarithromyin, tăng nguy độc tim (kéo dài khoảng QT, xoắn đỉnh, ngừng tim) Khá Tăng nồng độ amiodaron, độc tính tim mạch (kéo dài khoảng QT, xoắn đỉnh, ngừng tim) Khá Tăng nồng độ haloperidol, tăng nguy kéo dài khoảng QT phản ứng bất lợi khác Khá Tăng nguy kéo dài khoảng QT Rất tốt Hạ huyết áp, chậm nhịp tim, ngừng tim, hạ kali huyết, xoắn đỉnh ội Rất tốt Hậu tương tác N Chống định Cặp tương tác Mức độ chứng H TT Mức độ nghiêm trọng c ượ PHỤ LỤC 7: DANH MỤC 26 CẶP TƯƠNG TÁC CẦN CHÚ Ý DỰA TRÊN LÝ THUYẾT VÀ HẬU QUẢ h ại Đ ọc Amlodipin Clarithromycin 12 Captopril Losartan 13 Carbamazepin Clarithromycin 14 Carbamazepin Phenytoin 15 Cisplatin Vinorelbin 16 Clarithromycin Digoxin 17 Clarithromycin Midazolam 18 Clarithromycin Vinorelbin 19 Cyclosporin NSAIDs (diclofenac, ibuprofen, Tăng nguy chảy máu (bao gồm chảy máu nội sọ) xảy vòng 30 ngày phối hợp thuốc Nghiêm trọng Nghiêm trọng Nghiêm trọng Nghiêm trọng Nghiêm trọng Nghiêm trọng Nghiêm trọng Nghiêm trọng Nghiêm trọng Rất tốt Tăng nồng độ amlodipin, tăng nguy TDKMM thuốc Rất tốt Hạ huyết áp, ngất, tăng kali huyết, thay đổi chức thận, suy thận cấp Rất tốt Tăng nồng độ/ độc tính carbamazepin Rất tốt Giảm nồng độ carbamazepin máu; tăng/ giảm/ giữ nguyên nồng độ phenytoin Rất tốt Tăng nguy bạch cầu hạt Rất tốt Tăng nồng độ tăng độc tính digoxin (buồn nôn, nôn, loạn nhịp tim) Rất tốt Clarithromycin ức chế chuyển hóa, làm tăng nồng độ midazolam, tăng & kéo dài tác dụng an thần Rất tốt Tăng nồng độ vinorelbin, tăng nguy độc tính vinorelbin (suy tủy, giảm bạch cầu trung tính, buồn nơn, nơn) Rất tốt Tăng nguy độc tính thận cyclosporin; tăng nồng độ NSAIDs (diclofenac), xảy độc tính gan tiêu hóa ội 11 Rất tốt N NSAIDs (diclofenac, ibuprofen, meloxicam) Độc tính digoxin (buồn nôn, nôn, loạn nhịp tim), xoắn đỉnh Amitriptylin Rất tốt H 10 Nghiêm trọng Nghiêm trọng c Digoxin ượ Amiodaron D h ại Đ ọc 22 Itraconazol Vincristin 23 Meropenem Valproat 24 Methotrexat Sulfamethoxazol/ Trimethoprim 25 Morphin Naloxon 26 Mycophenolat mofetil Omeprazol Nghiêm trọng Nghiêm trọng Nghiêm trọng Nghiêm trọng Rất tốt Nghiêm trọng Nghiêm trọng Losartan Tăng nồng độ cyclosporin máu, độc tính cyclosporin 1-3 ngày sau bắt đầu dùng kéo dài tuần sau ngừng thuốc kháng nấm (rối loạn chức thận, ứ mật, dị cảm, globin niệu kịch phát) Tăng nguy xảy tác dụng bất lợi hạ huyết áp, ngất, tăng kali máu, thay đổi chức thận, suy thận cấp H Enalapril Rất tốt c 21 Nghiêm trọng ượ Cyclosporin D 20 meloxicam) Itraconazol Rất tốt Giảm nồng độ máu acid valproic, tác dụng chống co giật Rất tốt Độc tính methotrexat (độc tủy, giảm tồn thể huyết cầu, thiếu máu hồng cầu khổng lồ) Rất tốt Giảm hiệu morphin gây hội chứng cai nghiện opioid Rất tốt Giảm nồng độ máu acid mycophenolic – dạng hoạt tính mycophenolat mofetil Có thể gây thải ghép cấp bệnh lý mạch máu cấy ghép ội Tăng nồng độ máu vincristin, tăng nguy độc tính thần kinh, liệt ruột, rối loạn tạo máu, viêm miệng N Rất tốt h ại Đ ọc D c ượ PHỤ LỤC 8: DANH MỤC 27 CẶP TƯƠNG TÁC CÓ TẦN SUẤT GẶP CAO VÀ HẬU QUẢ Số lượt Tần suất Cộng hưởng tác dụng gây mê, gây ngủ Cộng tác dụng tim phổi Cộng hưởng tác dụng anthần, giảm đau cộng nguy suy hô hấp Tăng nguy ức chế TKTƯ (suy hô hấp, hạ huyết áp, tăng tác dụng an thần, có nguy dẫn đến mê tử vong) 49 12,22% 41 10,22% 38 9,48% ội Hậu tương tác Midazolam Propofol Nghiêm trọng Khá Midazolam Morphin Nghiêm trọng Tốt Fentanyl Propofol Nghiêm trọng Khá Fentanyl Midazolam Nghiêm trọng Khá Tăng nguy ức chế TKTƯ (suy hô hấp, hạ huyết áp, tăng tác dụng an thần, có nguy dẫn đến mê tử vong) 37 9,23% Lidocain Propofol Tốt Tăng tác dụng gây mê propofol 37 9,23% Midazolam Sevofluran Khá Tăng tác dụng gây mê sevofluran 35 8,73% Fentanyl Isofluran Nghiêm trọng Trung bình Nghiêm trọng Khá Tăng nguy ức chế TKTƯ (suy hô hấp, hạ huyết áp, tăng tác dụng an thần, có nguy dẫn đến hôn mê tử vong) 28 6,98% Morphin Propofol Khá Ức chế TKTƯ: suy hô hấp, hạ huyết áp, an thần sâu (hôn mê/ tử vong) 27 6,73% Nghiêm trọng N Mức độ chứng Cặp tương tác Mức độ nghiêm trọng H S T T h ại Đ ọc Fentanyl Morphin 12 Atracurium Sevofluran 13 Bupivacain Propofol 14 Furosemid Salbutamol 15 Captopril Spironolacton 16 Captopril Furosemid 17 Furosemid Morphin 18 Ceftriaxon 19 Budesonid Muối canxi IV (canxi clorid, canxi gluconat) Levofloxacin 20 Amikacin Vancomycin 21 Midazolam Phenobarbital Nghiêm trọng Nghiêm trọng Trung bình Nghiêm trọng Trung bình Trung bình Chống định Trung bình Nghiêm trọng Nghiêm trọng Khá 19 4,74% Tốt Ức chế TKTƯ: suy hô hấp, hạ huyết áp, an thần sâu (hôn mê/ tử vong) Tăng nguy ức chế TKTƯ (suy hô hấp, hạ huyết áp, tăng tác dụng an thần, có nguy dẫn đến mê tử vong) 17 4,24% Tốt Độc tính atracurium (suy, liệt hơ hấp) 16 3,99% Tốt Tăng tác dụng gây mê propofol 14 3,49% Khá Gây thay đổi điện tâm đồ, hạ kali huyết 14 3,49% Tốt Tăng kali huyết 12 2,99% Tốt Hạ huyết áp tư sử dụng liều đầu captopril, suy thận cấp 12 2,99% Khá Giảm tác dụng lợi tiểu 10 2,49% Tốt Tạo tủa ceftriaxon – canxi, phát tủa phổi thận trẻ sơ sinh dung phối hợp thuốc 2,24% Rất tốt Khá Tăng nguy đứt gân 2,00% Cộng độc tính thận và/ thính giác 1,75% Tốt Cộng độc tính gây suy hô hấp 1,75% 4,99% ội 11 20 N Morphin Độc tính atracurium (suy, liệt hơ hấp) Isofluran Tốt H 10 Trung bình Nghiêm trọng Nghiêm trọng c Sevofluran ượ Atracurium D h ại Đ ọc Metronidazol Sevofluran 25 Phenobarbital 26 Methylprednisolon Midazolam 27 Amikacin Atracurium Omeprazol Khá 1,25% Khá Tăng nồng độ amikacin máu mơ, cộng độc tính thính giác và/ thận Kéo dài khoảng QT, loạn nhịp tim 1,25% Tốt Giảm tác dụng methylprednisolon 1,25% Khá Độc tính benzodiazepin (an thần gây ngủ, nói khó, điều hòa, ngủ lịm) Tăng và/hoặc kéo dài phong tỏa thần kinh cơ, gây suy, liệt hô hấp 1,25% 1,00% Tốt 1,50% ội 24 N Furosemid Tăng nguy suy hô hấp tăng tác dụng an thần Amikacin Tốt H 23 Nghiêm trọng Nghiêm trọng Nghiêm trọng Trung bình Trung bình Nghiêm trọng c Phenobarbital ượ Diazepam D 22 h ại Đ ọc c ượ TRONG THỰC HÀNH LÂM SÀNG TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG D PHỤ LỤC 9: DANH MỤC 27 TƯƠNG TÁC THUỐC CẦN CHÚ Ý VÀ BIỆN PHÁP XỬ TRÍ H Cặp tương tác Midazolam Morphin Amikacin Furosemid Midazolam Propofol Captopril Spironolacton- Cộng hưởng tác dụng - Trường hợp phối hợp: an thần, giảm đau + Theo dõi tình trạng hơ hấp, cân nhắc giảm liều hai cộng nguy suy hô thuốc hấp + Khuyến cáo bệnh nhân tác dụng gây buồn ngủ suy giảm hô hấp, không lái xe, vận hành máy móc Tăng nồng độ - Tránh phối hợp amikacin máu - Nếu cần thiết phối hợp: mơ, cộng độc tính + Kiểm tra chức thính giác & chức thận trước dùng thính giác và/ thuốc, định kì theo dõi thận + Không dùng liều khuyến cáo + Bệnh nhân suy thận: giảm liều thuốc Cộng hưởng tác dụng gây mê, gây ngủ Cộng tác dụng tim phổi Tăng kali huyết - Phối hợp sử dụng việc dẫn mê giúp giảm liều thuốc Tuy nhiên cần theo dõi dấu hiệu ức chế tim phổi Tránh phối hợp bệnh nhân mức lọc cầu thận < 30ml/ phút Sử dụng liều spironolacton thấp có hiệu quả: 25mg/ngày Theo dõi chặt chẽ nồng độ kali máu & chức thận, đặc biệt bệnh nhân có yếu tố nguy trở lên *Tuy nhiên phối hợp có lợi ích số thể suy tim ội Biện pháp xử trí Hậu N STT h ại Đ ọc - Midazolam Omeprazol - Fentanyl Thuốc ức chế TKTƯ (isofluran, midazolam, morphin, propofol) Độc benzodiazepin thần gây ngủ, nói điều hịa, lịm) tính (an khó, ngủ Trường hợp cần phối hợp: + Theo dõi dấu hiệu ức chế TKTƯ (an thần gây ngủ, nói khó), chỉnh liều theo dấu hiệu + Chuyển sang benzodiazepin thải trừ qua đường glucuronid hóa (lorazepam, oxazepam, temazepam) Tăng nguy ức chế TKTƯ (suy hô hấp, hạ huyết áp, tăng tác dụng an thần, có nguy dẫn đến mê tử vong) Theo dõi chặt chẽ bệnh nhân, giảm liều thuốc Tương tác thuốc ảnh hưởng đến tỉnh táo bệnh nhân, dễ dẫn đến tai nạn ội Propofol N Lidocain Dừng furosemid đến ngày trước sử dụng captopril, huyết áp tình trạng suy tim khơng kiểm sốt captopril đơn độc, furosemid bắt đầu lại Nếu dừng furosemid: + Bắt đầu liều thấp captopril, dùng buổi tối trước ngủ Theo dõi chặt chẽ dấu hiệu hạ huyết áp nặng vòng 4h sau liều đầu + Theo dõi huyết áp hiệu chỉnh liều + Khuyên bệnh nhân nằm xuống chóng mặt, chống đầu + Furosemid 80mg/ngày nhiều hơn: theo dõi chặt chẽ, cân nhắc dừng lợi tiểu 24h trước bắt đầu captopril, theo dõi vòng 2h huyết áp ổn định + Nếu có tăng ure creatinin huyết, cần giảm liều và/hoặc ngừng 2thuốc Tăng tác dụng gây mê - Lidocain tiêm vào mô mềm trước gây mê propofol Giảm propofol liều propofol cần Hạ huyết áp tư sử dụng liều đầu captopril, suy thận cấp - H - c Furosemid ượ Captopril D h ại Đ ọc Bupivacain Propofol - 12 Itraconazol Midazolam - Tăng nồng độ midazolam, tăng độc tính midazolam (suy hơ hấp, tăng tác dụng an thần mức, trí, tăng kéo dài tác dụng ức chế thần kinh trung ương, rối loạn tâm thần vận động) Các phản ứng bất lợi kéo dài vài ngày sau ngừng thuốc chống nấm - - - Phần lớn nhà sản xuất chống định phối hợp itraconazol midazolam đường uống, ngừng itraconazol tuần trước Midazolam đường IV làm giảm mức độ tương tác Midazolam đường uống: giảm liều tới 75% hơn, cảnh báo bệnh nhânnguy an thần mức kéo dài, không nên làm việc đòi hỏi tỉnh táo (lái xe) hồi phục Midazolam IV: liều bolus không cần hiệu chỉnh Dùng midazolam liều cao kéo dài cần hiệu chỉnh liều cẩn thận Khi phối hợp itraconazol, giảm liều midazolam dùng benzodiazepin chuyển hóa qua đường glucuronid hóa ội 11 N Vancomycin - Amikacin Không trộn lẫn thuốc đường truyền Trẻ sơ sinh ( cảnh báo bệnh nhân cần làm việc đòi hỏi tỉnh táo (lái xe) vào sáng hôm sau Thay clarithromycin azithromycin, roxithromycin; thay midazolam lorazepam, oxazepam Theo dõi tình trạng kéo dài thời gian mê bệnh nhân H Độc tính digoxin (buồn nơn, nơn, loạn nhịp tim), xoắn đỉnh - c Amiodaron ượ 13 D (lorazepam, temazepam) h ại Đ ọc D Midazolam Phenobarbital - Cộng độc tính gây suy hơ hấp Trường hợp cần phối hợp: + Theo dõi dấu hiệu suy hô hấp + Giảm liều thuốc + Khuyến cáo bệnh nhân khơng lái xe, vận hành máy móc 18 Midazoam Sevofluran - Tăng tác dụng gây mê sevofluran Tương tác giúp giảm nồng độ phế nang tối thiểu (MAC) sevofluran  Bắt đầu với liều thấp sevofluran, tăng liều dần đến đạt tác dụng mong muốn Theo dõi chặt chẽ dấu hiệu ức chế tim phổi c Digoxin - Tăng nồng độ tăng độc tính digoxin (buồn nơn, nơn, loạn nhịp tim) 20 Furosemid Salbutamol - Gây thay đổi điện tâm đồ, hạ kali huyết - 21 Nitroglycerin Sildenafil - Tăng tác dụng hạ - Chống định phối hợp huyết áp - Nếu thiết phải phối hợp: Trước kê sildenafil cần xác định bệnh nhân có sử dụng nitrat vịng 24h trước khơng Tránh phối hợp Nếu cần thiết phối hợp clarithromycin với digoxin đường uống: + Tạm thời giảm liều digoxin + Dùng digoxin với biệt dược Lanoxicaps (viên nang) + Dùng digoxin đường ngồi tiêu hóa + Theo dõi chặt chẽ nồng độ digoxin, đặc biệt bệnh nhân có nồng độ digoxin giới hạn + Theo dõi TDKMM digoxin (chậm nhịp tim) Theo dõi nồng độ kali máu, đặc biệt dùng salbutamol liều cao bệnh nhânhen nặng Sử dụng thuốc lợi tiểu giữ kali (spironolacton, triateren) ội Clarithromycin N 19 H - ượ 17 h ại Đ ọc Giảm nồng độ máu acid valproic, tác dụng chống co giật 23 Enalapril Losartan - Tăng nguy xảy tác dụng bất lợi hạ huyết áp, ngất, tăng kali máu, thay đổi chức thận, suy thận cấp 24 Carbamazepin - Tăng nồng độ/ độc Clarithromycin tính carbamazepin 25 Captopril Losartan c H Hạ huyết áp, ngất, tăng kali huyết, thay đổi chức thận, suy thận cấp ượ - Tránh phối hợp Có thể thay kháng sinh khác không ảnh hưởng đến nồng độ valproat Trường hợp cần phối hợp: + Theo dõi nồng độ valproat bắt đầu dùng meropenem + Kết hợp thuốc chống co giật khác + Giảm liều valproat ngừng meropenem - Tránh phối hợp - Chống định phối hợp bệnh nhân suy thận bệnh thận đái tháo đường (eGFR < 60mL/ phút/1.73 m²) - Giảm liều ngừng thuốc - Trường hợp cần phối hợp: theo dõi chặt chẽ huyết áp, chức thận & cân nước - điện giải - Tránh phối hợp, cân nhắc thay macrolid khác (azithromycin) - Cân nhắc ngừng hai thuốc - Trường hợp cần phối hợp: + Giảm liều carbamazepin 30 – 50% + Giám sát nồng độ carbamazepin 3–5 ngày + Báo cho bác sĩ có triệu chứng chóng mặt, nhìn đơi, điều hịa vận động, rối loạn tâm thần - Tránh phối hợp - Chống định với bệnh nhân có bệnh thận đái tháo đường suy thận mức độ trung bình đến nặng (eGFR < 60ml/ phút/ 1.73 m²) - Có thể cần giảm liều ngừng thuốc - Trường hợp cần phối hợp: Theo dõi chặt huyết áp, chức thận & điện giải đồ ội - N Valproat Meropenem D 22 h ại Đ ọc - 27 Domperidon Fluconazol - Giảm nồng độ - Trường hợp cần phối hợp: carbamazepin + Theo dõi nồng độ máu thuốc, dấu hiệu độc tính máu; tăng/ giảm/ giữ phenytoin (nhìn mờ, giật cầu mắt, buồn ngủ), đặc biệt bắt đầu nguyên nồng độ ngừng thuốc phenytoin + Cân nhắc chỉnh liều để trì hiệu điều trị tránh độc tính Tăng nguy xuất - Chống định phối hợp phản ứng bất lợi nghiêm trọng tim mạch bao gồm kéo dài khoảng QT, xoắn đỉnh, loạn nhịp thất nghiêm trọng đột tử tim mạch c Phenytoin ượ Carbamazepin D 26 H ội N