Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu
Đối tợng nghiên cứu
Gồm 143 bệnh nhân từ 2 đến 15 tuổi, không phân biệt giới tính bị VPMRT đã đợc điều trị bằng phẫu thuật nội soi, từ 01/01/2009 đến 30/6/2010, tại bệnh viện Nhi Trung ơng.
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân.
- Gồm tất cả các bệnh nhân đợc chẩn đoán là VPM do VRT, các bệnh nhân này có triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của một VRT có biến chứng VPM đợc điều trị bằng PTNS tại Bệnh viện Nhi Trung ơng.
- Các bệnh nhân này có chẩn đoán trong mổ và sau mổ đều là VPM do VRT.
- Những bệnh nhân này có hồ sơ đầy đủ các dữ liệu chẩn đoán trớc mổ, cách thức phẫu thuật, kết quả theo dõi và đánh giá kết quả sau mổ.
- Không có tiền sử mổ cũ.
- Không có chống chỉ định trong phẫu thuật nội soi.
- Sau khi đã giải thích cho bố mẹ bệnh nhân về lợi ích và nguy cơ của ph- ơng pháp phẫu thuật nội soi, đợc họ đồng ý để tiến hành nghiên cứu.
2.1.2 Đối tợng không nằm trong diện nghiên cứu.
- Không đủ điều kiện trên.
- Chẩn đoán sau mổ là VPM do các nguyên nhân khác.
Phơng pháp nghiên cứu
2.2.1 Loại hình nghiên cứu. Đây là một đề tài hồi cứu, tiến cứu, loại hình nghiên cứu mô tả Có tất cả
143 bệnh nhân từ tháng 1/2009 đến tháng 6/2010, có đủ các tiêu chuẩn nêu trên đã đợc điều trị bằng phẫu thuật nội soi, do nhóm phẫu thuật viên của khoa ngoại bệnh viện Nhi Trung ơng thực hiện.
2.2.2 Trang thiết bị cho phẫu thuật nội soi [37], [62].
2.2.2.1 Các thiết bị cho hình ảnh
- Máy bơm hơi tự động: bơm khí CO2 vào khoang phúc mạc, áp lực từ
6 – 12 mmHg trong khi phẫu thuật, tuỳ thuộc vào tuổi và huyết áp của bệnh nhân.
- Nguồn sáng và dây dẫn cung cấp ánh sáng cho kính soi ổ bụng.
- Camera màu xử lý hình ảnh từ kính soi và dẫn lên màn hình.
- ống soi đờng kính 10 mm góc 0 0
- Ti vi màu 14 inches độ phân giải cao.
- Đầu máy video để thu hình cuộc mổ.
Hình 2.1 Thiết bị cho phẫu thuật nội soi 2.2.2.2 Các dụng cụ thao tác
- Các Trocar 10 mm và 5 mm dùng để chọc qua thành bụng đặt Trocar đa các dụng cụ phẫu thuật nội soi vào ổ bụng.
- Kìm phẫu thuật 5 mm để cặp cố định tổ chức cần phẫu tích.
- Kìm phẫu tích tổ chức đầu nhọn 5 mm để phẫu tích mạc treo ruột thừa và các tổ chức liên quan.
- Kìm đặt Clip 10 mm hoặc 5 mm.
- Que nhựa xỏ chỉ (Endoloop).
- Kìm kẹp kim nội soi để khâu và buộc trong ổ bụng.
H×nh 2.2 Dông cô phÉu thuËt néi soi
Kỹ thuật mổ áp dụng trong nghiên cứu
- Khám lâm sàng và cận lâm sàng để chẩn đoán xác định
- Khám toàn diện để gây mê toàn thân
- Loại trừ các chống chỉ định về gây mê và mổ nội soi ổ bụng
- Giải thích cho ngời nhà bệnh nhân.
- Bệnh nhân nằm ngửa đầu dốc, có thể nghiêng trái 15 0
- Theo dõi các thông số: nhịp thở, nhịp tim, điện tim, huyết áp, độ bão hoà oxy máu bằng Monitoring.
- Gây mê nội khí quản.
- Sát trùng, trải khăn mổ.
- Do các phẫu thuật viên Bệnh viện Nhi Trung ơng đảm nhiệm.
- Phẫu thuật viên chính đứng bên trái bệnh nhân.
- Phụ mổ đứng cạnh bên phải phẫu thuật viên chính.
+ Thực hiện bơm hơi phúc mạc theo phơng pháp mở:
Rạch da qua rốn dài 1 cm, mở cân cơ, phúc mạc Qua lỗ mở này đặt Trocar 10 mm, khâu cố định Trocar và đặt thiết bị bơm khí CO2 vào khoang phúc mạc áp lực ổ bụng đợc ấn định theo tuổi và huyết áp của bệnh nhân áp lực ổ bụng luôn thấp hơn huyết áp tối đa của bệnh nhân từ 5 – 10 mmHg. Với trẻ nhỏ dới 6 tuổi, áp lực khí CO2 ổ bụng đợc ấn định trong khoảng từ 6 – 8 mmHg Còn với bệnh nhân từ 6 đến 15 tuổi, áp lực đó đợc ấn định từ 8 – 12 mmHg Trocar ở rốn có u điểm vì đây là vị trí trung tâm, nên tính cơ động cao, dễ dàng hớng đợc ống soi về các phía, giúp cho thao tác cắt và lấy bỏ ruột thừa thuận lợi nhất.
Hình 2.3 Vị trí đặt Trocar
+ Đặt ống soi 10 mm góc 0 0
+ Qua Camera quan sát và đánh giá tình trạng ruột thừa viêm cũng nh tình trạng ổ bụng.
+ Rạch da dài 5 mm ở hai vị trí thuộc vùng hạ vị và hố chậu phải, qua hai đờng rạch này đặt tiếp hai Trocar 5 mm Để tránh tai biến, di chuyển đầu Trocar ở rốn tới sát phía trong thành bụng ở vị trí cần đặt, rạch da, chọc Trocar
5 mm xuyên qua thành bụng, chui vào lòng Trocar 10 mm đỡ phía trong Nh vậy, hai Trocar đặt sau không tiếp xúc trực tiếp ngay với tạng của ổ bụng và chắc chắn sẽ không gây tổn thơng chúng ở thao tác này.
+ Đặt các dụng cụ phẫu thuật nội soi qua hai Trocar 5 mm.
+ Đầu tiên nên hút tối đa dịch mủ ở HCP, Douglas, dới và trên gan trớc rồi mới tiến hành cắt RT, lấy dịch mủ để nuôi cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ. + Bộc lộ RT: giải phóng các tạng dính vào RT nh mạc nối lớn, các quai ruột non và gỡ RT ra khỏi thành bụng: thờng dùng pince cặp ruột có mõm dài ít răng và đầu ống hút để gỡ; kiểm tra xem RT vỡ mủ và thủng cha, ở vị trí nào của RT.
Hình 2.4 Phẫu tích và cắt mạc treo ruột thừa
+ Dùng kẹp có răng cặp vào đầu hay thân RT căng nâng lên để bộc lộ rõ mạc treo RT.
+ Đốt điện mạch máu mạc treo ruột thừa để cầm máu và cắt mạc treo ở phía sát ruột thừa cho tới tận gốc ruột thừa.
+ Thì mổ cắt ruột thừa tiếp theo áp dụng hai cách:
- Cách thứ nhất : cắt ruột thừa trong ổ bụng: dùng hai Clip cặp gốc ruột thừa ở phía sát gần manh tràng, thêm Clip thứ 3 cặp ruột thừa ở phía xa Cắt ruột thừa bằng dao điện hoặc kéo giữa Clip thứ hai và Clip thứ ba tính từ phía gốc ruột thừa Tiệt khuẩn mỏm ruột thừa bằng nhiệt độ của dao điện Không khâu vùi gốc ruột thừa Lấy ruột thừa ra khỏi ổ bụng qua Trocar rốn.
Hình 2.5 Xử lý gốc ruột thừa
- Cách thứ hai: cắt ruột thừa ngoài ổ bụng : sau khi đốt mạch máu mạc treo ruột thừa nội soi, kéo ruột thừa ra qua rốn, tạm rút Trocar rốn để cắt ruột thừa bằng dụng cụ phẫu thuật thông thờng Khâu gốc ruột thừa bằng chỉ Vicryl 5/0 Có thể khâu hoặc không khâu vùi gốc ruột thừa Trả mỏm ruột thừa về ổ bụng Đặt lại Trocar rốn, phục hồi bơm khí phúc mạc để thao tác tiếp các thì mổ sau.
+ Tới rửa ổ bụng bằng huyết thanh mặn 9%o pha thêm với Betadin, đầu tiên là hố chậu phải, Douglas, trên và dới gan, tới và hút từng vùng cho đến khi nớc trong Sau đó quay nghiêng bàn sang phải để tới rửa hố chậu trái, hố lách, lấy giả mạc nếu dễ lấy và không cố gắng lấy những chỗ dính quá.
+ Kiểm tra đoạn cuối hồi tràng để tìm túi thừa Meckel, kiểm tra lại cầm máu mạc treo RT, gốc RT.
2.3.4 Đặt dẫn lu ổ bụng Đặt một dẫn lu Douglas hay hố chậu phải bằng một dẫn lu nhựa nhỏ hay to tuỳ từng trờng hợp.
Nếu thấy cần, có thể đặt dẫn lu vào hố chậu phải, dới gan, hố lách hay ổ áp xe.
Xoay lại t thế bệnh nhân, xả hết CO2, rút hết các Trocar và đóng lại các lỗ Trocar 1 lớp bằng chỉ Vicryl 5/0 Riêng lỗ 10 mm ở rốn cần đóng 2 lớp cân phúc mạc bằng chỉ Vicryl.
2.3.5 Xử trí các tình huống phức tạp.
Trờng hợp RT hoại tử toàn bộ tới tận gốc không thể buộc chỉ hoặc Clip đợc, tiến hành khâu bằng một mũi chữ U, chữ X hay khâu một túi vùi gốc RT. Nếu manh tràng phù nề và mủn nát, tiến hành đặt một dẫn lu vào manh tràng qua gốc RT khâu cố định xung quanh chân dẫn lu và khâu cố định manh tràng vào thành bụng, đa ống dẫn lu ra trực tiếp chỗ thành bụng gần nhất.
Nếu là RT sau manh tràng, chui vào thành bụng sau hay thanh mạc đại tràng thì mở một lỗ cửa sổ ở mạc treo RT sát gốc RT và cắt RT ngợc dòng. Gửi RT làm giải phẫu bệnh lý và cấy mủ làm kháng sinh đồ.
2.3.6 Chăm sóc và theo dõi sau phẫu thuật.
+ Truyền dịch cho đến khi có trung tiện trở lại: dung dịch Glucose 5%, Glucose 10% và Natriclorid 0,9%.
+ Dùng kháng sinh sau phẫu thuật: Cephalosporin thế hệ thứ 3 kết hợp với Metronidazole và Nhóm Aminogit.
+ Giảm đau: Efferalgan theo thể trọng, đặt hậu môn hay uống.
+ Thăm khám bệnh nhân hàng ngày cho đến khi ra viện.
+ Rút ống dẫn lu khi ngừng chảy dịch, tình trạng bụng ổn định.
+ Xuất viện khi bệnh nhân có trung tiện, ăn uống đợc, không sốt.
+ Hẹn bệnh nhân khám lại sau phẫu thuật 1 tháng Sau đó liên lạc với bệnh nhân qua điện thoại hoặc th để đánh giá tình trạng sau phẫu thuật.
2.3.7 Thu thập thông tin và xử lý số liệu.
Mỗi bệnh nhân đợc ghi nhận và theo dõi từ lúc vào viện đến khi ra viện theo cùng một phiếu theo dõi, bao gồm các chỉ tiêu quan sát sau đây:
+ Các yếu tố chung về tuổi, giới.
+ Địa chỉ, họ tên bố (mẹ) bệnh nhân.
+ Giờ, ngày, tháng vào viện.
+ Nghiên cứu yếu tố thời gian:
- Từ lúc xuất hiện triệu chứng cho tới khi đến viện.
- Từ khi đến viện đến khi đợc phẫu thuật.
- Chẩn đoán tuyến trớc, dùng kháng sinh hay cha?
+ Các biểu hiện lâm sàng:
- Triệu chứng toàn thân: nhiệt độ, hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc.
- Triệu chứng cơ năng: Đau bụng, nôn, triệu chứng về tiêu hoá, tiết niệu.
- Các dấu hiệu thực thể: Bụng chớng, phản ứng thành bụng, co cứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc.
- Kết quả thăm trực tràng.
- Kết quả chọc dò ổ bụng.
+ Các biểu hiện cận lâm sàng:
- Công thức máu: số lợng BC, tỷ lệ BC đa nhân trung tính.
- Chụp bụng không chuẩn bị.
- Kết quả siêu âm ổ bụng:
- Loại phẫu thuật : PTNS đơn thuần hay chuyển sang mổ mở, lý do chuyển mổ mở.
- Số lợng, vị trí trocar, kỹ thuật đặt trocar đầu tiên.
- áp lực bơm hơi ổ bụng.
- Tình trạng ổ bụng: sạch hay bẩn, có dịch đục, đen hay mủ trắng, nhiều hay ít, vị trí, có giả mạc không, nhiều hay ít.
- Có dính: RT vào thành bụng bên, sau bên, RT với các quai ruột và mạc nối lớn, dính giữa các quai ruột với nhau.
- Vị trí RT trong ổ bụng: vị trí điển hình, sau manh tràng, trong tiểu khung, vị trí khác.
- Tình trạng RT: viêm mủ vỡ, hoại tử
- Vị trí thủng của RT, có sỏi phân không?.
- Kỹ thuật cầm máu mạc treo ruột thừa: đốt điện, Clip, buộc.
- Kỹ thuật xử lý gốc ruột thừa: Clip, khâu buộc.
- Phơng pháp cắt ruột thừa: xuôi dòng, ngợc dòng.
- Bệnh phối hợp: tên bệnh, cách xử trí.
- Tới rửa ổ bụng: loại dịch, số lợng.
- Dẫn lu ổ bụng: vị trí, số lợng.
- Những khó khăn gặp trong mổ.
- Thời gian mổ: đợc tính từ lúc bắt đầu rạch da cho đến khi đóng xong các lỗ Trocar.
2.3.8 Theo dõi và điều trị sau mổ
- Thời gian đau sau mổ: có dùng thuốc giảm đau, thời gian sử dụng.
- Thời gian lu thông tiêu hoá trở lại: có trung tiện, tính bằng ngày.
- Thuốc dùng sau phẫu thuật: loại dịch truyền, số lợng, số ngày truyền. Loại kháng sinh, liều lợng, số ngày dùng.
- Thời gian để ống dẫn lu tính bằng ngày.
- Tình trạng vết mổ: nhiễm trùng là khi có viêm nề đỏ, có dịch hay mủ vết mổ, chân ống dẫn lu.
- Các biến chứng sau phẫu thuật: sớm và muộn.
- Thời gian nằm viện sau phẫu thuật: tính từ ngày bệnh nhân đợc phẫu thuật đến khi ra viện
- Kết quả giải phẫu bệnh lý của RT.
- Kết quả cấy mủ làm kháng sinh đồ.
Phơng pháp đánh giá kết quả
2.4.1 Kết quả thành công của PTNS
* Tiêu chuẩn thành công của PTNS:
- Cắt đợc RT và xử lý đợc gốc RT, lau rửa ổ bụng và dẫn lu, bệnh nhân khỏi bệnh và ra viện.
- Cắt đợc RT, lau rửa và dẫn lu ổ bụng, bệnh nhân có các biến chứng nh: nhiễm trùng Trocar, có ổ đọng dịch trong ổ bụng điều trị nội khoa có kết quả, không phải mổ lại, khỏi và ra viện.
* Phẫu thuật nội soi không thành công khi:
- Không thực hiện đợc việc tìm và cắt RT, hoặc chảy máu, thủng ruột…chui vào), 1% do co thắt hay do bị phải chuyển sang mổ mở.
- Có các biến chứng nh chảy máu sau mổ, áp xe trong ổ bụng, VPM sau mổ do dò manh tràng…chui vào), 1% do co thắt hay do bịphải mổ lại hay bệnh nhân tử vong.
2.4.2 Đánh giá kết quả phẫu thuật
* Kết quả kiểm tra sau 3 tháng: Sau 3 tháng bệnh nhân đợc khám lại hoặc đánh giá qua mẫu câu hỏi, hoặc qua điện thoại.
- Tốt: bệnh nhân khỏi hoàn toàn không có các biến chứng liên quan tới cuộc mổ nh dò chỉ hay nhiễm trùng vết mổ, dính và tắc ruột sau mổ, thoát vị lỗ Trocar…chui vào), 1% do co thắt hay do bị
- Trung bình: bệnh nhân có các biến chứng nhẹ do PTNS nhng điều trị khỏi nh dò chỉ, đau vết mổ.
- Xấu: có biến chứng điều trị không kết quả, phải mổ lại do tắc ruột, do thoát vị lỗ Trocar.
Xử lý số liệu
Sử dụng bệnh án đủ tiêu chuẩn tại phòng lu trữ hồ sơ Bệnh viện Nhi Trung ơng Thu thập các thông tin cần thiết cho đề tài theo một mẫu bệnh án, gửi giấy mời khám lại để đánh giá kết quả trực tiếp hoặc gián tiếp qua th bằng mẫu phiếu kiểm tra kết quả mổ để ngời nhà bệnh nhân điền vào hoặc phỏng vấn qua điện thoại.
+ Nghiên cứu tiến cứu: Đánh giá kết quả sớm bằng khám hoặc quan sát trực tiếp bệnh nhân trớc mổ và sau mổ, ghi chép đầy đủ các thông tin về đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng, quá trình mổ, quá trình theo dõi và điều trị sau mổ, theo mẫu bệnh án nghiên cứu khoa học Lập danh sách bệnh nhân theo hồ sơ bệnh án, gửi giấy mời khám lại sau mổ 3 tháng để đánh giá trực tiếp kết quả cuộc mổ, hoặc gián tiếp qua th bằng phiếu kiểm tra kết quả mổ để ngời nhà bệnh nhân tự điền vào hoặc phỏng vấn qua điện thoại.
2.5.2 Phơng pháp xử lý số liệu
- Các số liệu đợc xử lý trên máy vi tính bằng phần mềm Epi – Info 6.04.
- Sử dụng các test thống kê y học.
- Các biến số rời rạc đợc mô tả theo tỷ lệ phần trăm, khi so sánh các biến rời rạc sử dụng thuật toán χ 2
- Các biến số liên tục đợc mô tả dới dạng trị số trung bình, cộng trừ ph- ơng sai và khi so sánh sử dụng test T – student.
Kết quả so sánh khác nhau có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.
Kết quả nghiên cứu
Đặc điểm chung của bệnh nhân trớc mổ
3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi
Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi (n = 143)
Phân bố bệnh nhân (BN) theo nhóm tuổi đợc trình bày ở biểu đồ 3.1.
- Tuổi trung bình của BN trong nhóm nghiên cứu là: 6,4 (từ 2 đến 15 tuổi)
- Có 133/143 bệnh nhân (93%) trẻ từ 1 đến 10 tuổi, 10/143 bệnh nhân (7%) tuổi từ 11 đến 15 tuổi.
Nhận xét: Có 93% bệnh nhân ở độ tuổi từ 1 đến 10 tuổi chiếm phần lớn số trẻ đợc phẫu thuật nội soi.
3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo giới tính
- Trong 143 bệnh nhân nghiên cứu có 88 trẻ trai (61,5%) và 55 trẻ gái (38,5%).
- Tỷ lệ trẻ trai/ trẻ gái là: 1,6/1
3.1.3 Phân bố bệnh nhân theo cách điều trị trớc khi đến viện
Có 8/143 (5,6%) bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh, 1/143 (0,7%) bệnh nhân dùng thuốc giảm đau, 9/143 (6,3%) bệnh nhân dùng thuốc hạ sốt.
Đặc điểm lâm sàng
3.2.1 Phân bố bệnh nhân theo thời gian đợc phẫu thuật
Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân VPMRT theo thời gian từ khi bị bệnh đến khi đợc phẫu thuật
Thời gian Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Phân bố bệnh nhân theo thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên (đau bụng, sốt) đến khi đợc phẫu thuật Kết quả đợc thể hiện ở bảng 3.1:
- Thời gian trung bình từ khi bị bệnh đến khi đợc phẫu thuật là: 61h (17h – 251h).
- Số bệnh nhân đợc phẫu thuật sau 72h bị bệnh là 46/131 (32,2%).
- Có 1 bệnh nhân đợc phẫu thuật sớm nhất là 17h, và 1 bệnh nhân chậm nhất là 251h.
Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân VPMRT theo thời gian từ khi vào viện đến khi đợc phẫu thuật
Thời gian Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Kết quả phân tích thời gian từ khi bệnh nhân đến khám tại phòng khám tới khi đợc phẫu thuật thể hiện ở bảng 3.2.
- Trớc 12h là 85% và sau 12h là 15%.
- Thời gian trung bình từ khi bệnh nhân đến bệnh viện tới lúc đợc phẫu thuật là: 8,6h ( từ 2 đến 45h ).
Nhận xét: Thời gian trung bình bị bệnh trớc phẫu thuật gấp 7 lần thời gian nằm viện trớc phẫu thuật (61h/8,6h) Chứng tỏ bệnh nhân đến viện quá muộn dẫn đến tình trạng viêm phúc mạc.
3.2.2 Phân bố bệnh nhân có bệnh phối hợp trong nhóm PTNS
Bảng 3.3 Phân bố bệnh nhân có bệnh phối hợp trong nhóm PTNS
Túi thừa Mecken Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Nhận xét: 3 bệnh nhân (2,4%) có bệnh phối hợp là túi thừa Mecken, trong đó 1 BN sử dụng GIA, 2 BN còn lại tiến hành kéo ruột qua rốn cắt túi thừa.
3.2.3 Phân bố bệnh nhân theo triệu chứng lâm sàng Đặc điểm lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu thu đợc kết quả thống kê ở các bảng nh sau:
Bảng 3.4 Triệu chứng cơ năng (n = 143)
Triệu chứng Số bệnh nhân Tỷ lệ % Đau HCP và đau 1/2 bụng phải 113 79,0 Đau khắp bụng 30 21,0
Rối loạn tiêu hoá (táo, ỉa lỏng) 26 18,2
- Triệu chứng cơ năng (bảng 3.4): phổ biến bệnh nhân có dấu hiệu đau hố chậu phải và nửa bụng phải (79%), nôn và buồn nôn (65,7%) Đau khắp bụng (21%), rối loạn tiêu hoá (18,2%).
Bảng 3.5 Triệu chứng toàn thân (n = 143)
Triệu chứng Số bệnh nhân Tỷ lệ %
- Triệu chứng toàn thân (bảng 3.5): môi khô lỡi bẩn (39,2%), phần lớn bệnh nhân chỉ sốt nhẹ và vừa, chỉ có 4,9% bệnh nhân sốt cao.
Bảng 3.6 Triệu chứng thực thể (n = 143)
Triệu chứng Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Phản ứng thành bụng HCP 143 100
- Triệu chứng thực thể (bảng 3.6): Dấu hiệu phổ biến là phản ứng thành bụng vùng hố chậu phải (100%), cảm ứng phúc mạc (92,3%) và bụng chớng (88,1%) Dấu hiệu co cứng thành bụng (7,7%).
Nhận xét: Triệu chứng lâm sàng thờng gặp nhiều nhất là sốt, đau bụng hố chậu phải, nửa bụng phải, nôn, có phản ứng thành bụng và cảm ứng phúc mạc.
Đặc điểm cận lâm sàng
3.3.1 Phân bố bệnh nhân theo số lợng bạch cầu và tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tÝnh (BC§NTT):
Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo số lợng bạch cầu
Bảng 3.7 Phân bố bệnh nhân theo tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính
Tỷ lệ BCĐNTT(%) Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Số lợng bạch cầu biểu thị ở biểu đồ 3.2 và tỷ lệ BCĐNTT thể hiện ở bảng 3.7.
Có 97/143 (67,8%) bệnh nhân có số lợng bạch cầu tăng cao trên 15.000/ mm 3 và 93/143 (65%) bệnh nhân có tỷ lệ BCĐNTT cao trên 80%.
Nhận xét: Bạch cầu tăng cao và tỷ lệ BCĐNTT tăng cao là triệu chứng cận lâm sàng rất hay gặp và có giá trị trong chẩn đoán VPMRT.
3.3.2 Phân bố bệnh nhân theo kết quả siêu âm ổ bụng
Bảng 3.8 Hình ảnh siêu âm ổ bụng (n = 143)
Kết quả siêu âm Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Nhận xét: Trên siêu âm chỉ phát hiện đợc dịch ổ bụng ở 34/143( 23,8%) bệnh nhân; thấy đợc ruột thừa ở 56/143(39%) bệnh nhân.
3.3.3 Kết quả chụp X.Quang ổ bụng không chuẩn bị
143/143 (100%) bệnh nhân đợc chụp X.Quang ổ bụng không chuẩn bị, trong đó có 3/143 (2,1%) bệnh nhân X.quang ổ bụng không chuẩn bị có hình ảnh mức nớc mức hơi Số bệnh nhân còn lại không thấy bất thờng.
Kết quả trong phẫu thuật
Tình trạng ổ bụng Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Nhận xét: Phần lớn bệnh nhân đợc phẫu thuật tình trạng ổ bụng đã có dịch mủ và giả mạc.
Bảng 3.10 Tình trạng ruột thừa (n = 143)
Tình trạng ruột thừa Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Nhận xét: Hầu hết ruột thừa bị thủng ở đầu và thân, gốc ruột thừa bình th- ờng, không có trờng hợp nào là không tìm thấy ruột thừa trong phẫu thuật.
3.4.3 Chẩn đoán trong phẫu thuật
Bảng 3.11 Chẩn đoán trong phẫu thuật
Chẩn đoán trong phẫu thuật Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Nhận xét: có 118/143 (82,5%) bệnh nhân viêm phúc mạc toàn thể.
Kết quả phẫu thuật nội soi
3.5.1 Số đờng vào ổ bụng dùng để phẫu thuật
Bảng 3.12 Số Trocar dùng cho ca phẫu thuật
Số Trocar Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Nhận xét: 139/143 (97,2%) bệnh nhân đợc sử dụng với 3 trocar, trong đó chuyển mổ mở 15 bệnh nhân Có 4/143 (2,8%) bệnh nhân sử dụng 2 trocar trong đó chỉ có 1 bệnh nhân đợc phẫu thuật nội soi, 3 trờng hợp còn lại khi vào ổ bụng thấy dính nhiều, tiên lợng khó khăn trong nội soi nên đã chuyển sang mổ mở.
3.5.2 Phơng pháp xử trí ruột thừa bằng PTNS
Bảng 3.13 Phân loại bệnh nhân dựa theo kỹ thuật cắt gốc RT
Kỹ thuật Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Nhận xét: Số bệnh nhân đợc cắt RT trong ổ bụng nhiều gấp 4,2 lần số bệnh nhân đợc cắt ruột thừa ngoài ổ bụng Không phải trờng hợp nào dù muốn cũng có thể cắt RT ngoài ổ bụng bởi lẽ trong VPMRT ổ bụng viêm, dính nhiều hạn chế sự di động của manh tràng không đủ để kéo ruột thừa đến rốn.
3.5.3 Phơng pháp cắt ruột thừa nội soi
Bảng 3.14 Phơng pháp cắt ruột thừa nội soi
Kỹ thuật cắt RT Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Nhận xét: Hầu hết bệnh nhân đợc phẫu thuật ít phải gặp tình huống khó khăn đến mức phải cắt ruột thừa ngợc dòng
3.5.4 Kỹ thuật xử lý gốc RT trong PTNS
Bảng 3.15 Kỹ thuật xử lý gốc RT trong PTNS
Kỹ thuật xử lý gốc RT Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Nhận xét: Số bệnh nhân đợc cắt RT hoàn toàn trong ổ bụng đợc kẹp Clip gốc RT, bệnh nhân đợc cắt RT ngoài ổ bụng thì gốc RT đợc khâu, buộc nh trong phẫu thuật kinh điển Không có trờng hợp nào phải dẫn lu gốc RT.
Bảng 3.16 Phơng pháp xử lý ổ bụng trong PTNS (n = 125)
Phơng pháp xử lý ổ bụng Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Tới rửa ổ bụng + dẫn lu 111 88,8
Tới rửa ổ bụng + không dẫn lu 14 11,2
Lau ổ bụng + không dẫn lu 0 0
Nhận xét : Có 88,8% bệnh nhân đợc tới rửa và dẫn lu ổ bụng Có 11,2% bệnh nhân đợc tới rửa ổ bụng sạch không cần dẫn lu.
3.5.6 Thời gian tiến hành phẫu thuật nội soi
3.5.6.1 Thời gian phẫu thuật chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu :
Thời gian phẫu thuật đợc tính từ khi rạch da đặt Trocar đầu tiên đến khi khâu da đóng vết đặtTrocar sau cùng.
Thời gian phẫu thuật chung của cả nhóm bệnh nhân phẫu thuật nội soi trong nghiên cứu đợc thể hiện ở bảng 3.17.
Bảng 3.17 Phân loại theo thời gian PTNS
Thời gian PT (phút) Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Thời gian trung bình để tiến hành một ca phẫu thuật: 74,1 + 24,2 ( 40 phút đến 150 phút ).
Thời gian thực hiện phẫu thuật hay gặp trong nghiên cứu: 60 phút.
Nhận xét: Đa số các trờng hợp phẫu thuật chỉ cần thời gian tối đa là 60 phút, nhng trị số trung bình lại cao hơn, chứng tỏ những trờng hợp còn lại có độ chênh lệch thời gian tơng đối lớn, đây có thể là những trờng hợp khó cắt ruột thừa và mất thời gian tới rửa ổ bụng.
3.5.6.2 Liên quan giữa tình trạng viêm phúc mạc ruột thừa với thời gian phÉu thuËt néi soi
Bảng 3.18 So sánh thời gian PTNS của hai nhóm phân loại theo tình trạng viêm phúc mạc ruột thừa
Nhãm II:VPMKT, áp xe RT (n = 22)
Thêi gian PT trung bình riêng theo nhóm 76,6 + 24,7 62,2 + 17,6 0,011
Nhận xét: Sự khác biệt giữa thời gian phẫu thuật trung bình của nhóm I với nhóm II là có ý nghĩa thống kê (với p < 0,05).
Sự khác biệt đó chỉ ra rằng, thời gian phẫu thuật nội soi có phụ thuộc rõ rệt vào tình trạng viêm phúc mạc ruột thừa.
3.5.5.3 Liên quan giữa vị trí giải phẫu của ruột thừa với thời gian PTNS:
Bảng 3.19 Liên quan giữa vị trí giải phẫu của ruột thừa víi thêi gian PTNS:
Vị trí RT Thêi gian
Thêi gian PT trung bình riêng theo nhóm 72,0 + 22,6 78,5 + 26,9 0,16
Nhận xét: Sự khác biệt giữa thời gian phẫu thuật trung bình của nhóm I với nhóm II là không có ý nghĩa thống kê (với p > 0,05) Điều này chứng tỏ rằng, khi ruột thừa viêm đã gây tình trạng viêm phúc mạc thì việc tìm ruột thừa cắt không có sự khác biệt so với vị trí ruột thừa.
3.5.7 Tỷ lệ chuyển từ PTNS sang mổ mở
Tỷ lệ chuyển từ PTNS sang mổ mở ngoài yếu tố bệnh nhân còn phụ thuộc rất nhiều vào trình độ của phẫu thuật viên Trong nghiên cứu của chúng tôi có 9 phẫu thuật viên tại Bệnh viện Nhi Trung ơng tham gia phẫu thuật trong đó có 5 phẫu thuật viên đã qua đào tạo cơ bản về PTNS 9 phẫu thuật viên này đợc chúng tôi chia thành hai nhóm: nhóm chuyên về PTNS và nhóm không chuyên.
Bảng 3.20 Liên quan giữa nhóm PTV và phơng pháp phẫu thuật
Nhận xét: Nhóm không chuyên có tỷ lệ chuyển mổ mở cao hơn có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Trong nghiên cứu có 18 trờng hợp phải chuyển sang mổ mở, lý do chuyển mổ mở chủ yếu là do ổ bụng dính nhiều khó phẫu tích tìm cắt ruột thừa.
Theo dõi và điều trị sau phẫu thuật nội soi
3.6.1 Thời gian liệt ruột sau phẫu thuật nội sôi
Bảng 3.21 Thời gian liệt ruột sau phẫu thuật nội soi
Thời gian (ngày) Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Nhận xét: Thời gian trung bình bệnh nhân bị liệt ruột sau PTNS là 2,8 ngày ( từ 1 ngày đến 5 ngày ) Có 66/125 (52,8%) bệnh nhân có trung tiện vào ngày thứ 3.
3.6.2 Thêi gian ®au sau phÉu thuËt néi soi
Bảng 3.22 Thời gian đau sau phẫu thuật nội soi
Thời gian đau sau PT (ngày) Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Thời gian trung bình: 3,3 ngày (từ 1 đến 5 ngày).
3.6.3 Thêi gian rót èng dÉn lu sau phÉu thuËt néi soi
Bảng 3.23 Thời gian rút ống dẫn lu sau phẫu thuật nội soi
Thời gian (ngày) Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Nhận xét : Trong 125 bệnh nhân đợc PT hoàn toàn bằng nội soi có 111 bệnh nhân đợc đặt dẫn lu ổ bụng Thời gian trung bình rút ống dẫn lu sau phẫu thuật nội soi là: 3,7 ngày (từ 1 đến 6 ngày).
3.6.4 Kháng sinh điều trị sau phẫu thuật nội soi
Bảng 3.24 Kháng sinh điều trị sau phẫu thuật nội soi (n = 125)
Loại kháng sinh Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Nhận xét: Có 118/125 (94,4%) bệnh nhân đợc sử dụng phối hợp 3 loại kháng sinh.
3.6.5 Thời gian nằm viện sau phẫu thuật nội soi
Bảng 3.25 Thời gian nằm viện sau phẫu thuật nội soi
Thời gian (ngày) Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Nhận xét: Thời gian nằm viện trung bình sau phẫu thuật là 6,5 ngày (từ 4 ngày đến 25 ngày); bệnh nhân có số ngày nằm viện 6 ngày chiếm đa số.
3.6.6 Kết quả giải phẫu bệnh lý ruột thừa nhóm PTNS
Bảng 3.26 Kết quả giải phẫu bệnh lý ruột thừa nhóm PTNS
Kết quả Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Nhận xét: 125/125 (100%) bệnh nhân PTNS trong nghiên cứu đợc chẩn đoán giải phẫu bệnh là Viêm phúc mạc do viêm ruột thừa.
biến chứng sau phẫu thuật nội soi
3.7.1 Biến chứng sớm sau phẫu thuật nội soi Đánh giá biến chứng sớm sau PTNS đợc chúng tôi dựa vào kết quả thăm khám bệnh nhân hàng ngày cho tới khi ra viện và khám lại bệnh nhân sau mổ 1 tháng
Bảng 3.27 Biến chứng sớm sau PTNS (n = 125)
Biến chứng Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Nhiễm trùng lỗ Trocar 6 4,8 ổ đọng dịch, áp xe tồn d 4 3,2
Nhận xét: Có 2 biến chứng gặp phải là nhiễm trùng lỗ trocar (4,8%) và ổ đọng dịch, áp xe tồn d (3,2%) Các biến chứng này chỉ cần điều trị nội khoa bằng kháng sinh, không phải can thiệp phẫu thuật.
3.7.2 Biến chứng muộn sau PTNS Đánh giá biến chứng muộn sau PTNS đợc chúng tôi hẹn bệnh nhân khám lại hoặc gửi mẫu điền thông tin cho gia đình bệnh nhân tự điền hoặc thông tin qua điện thoại ít nhất sau 3 tháng điều trị.
Bảng 3.28 Biến chứng muộn sau PTNS
Kết quả Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Dính, tắc ruột sau mổ đợc điều trị nội khoa 7 5,6 Dính, tắc ruột sau mổ, phải phẫu thuật lại 1 0,8 ổn định 117 93,6
Nhận xét: Kết quả loại tốt: 117/125 (93,6%); Trung bình: 7/125 (5,6%); xÊu: 1/125 (0,8%).
3.7.3 Liên quan giữa đặt dẫn lu ổ bụng và biến chứng sau PTNS
Các biến chứng sau PTNS gặp trong nghiên cứu bao gồm nhiễm trùng trocar, ổ đọng dịch, áp xe tồn d, biểu hiện dính, tắc ruột phải điều trị nội khoa, ngoại khoa đợc chúng tôi so sánh với nhóm bệnh nhân đợc dẫn lu ổ bụng và không dẫn lu ổ bụng.
Bảng 3.29 Liên quan giữa đặt dẫn lu ổ bụng và biến chứng sau phÉu thuËt néi soi
Biến chứng Dẫn lu ổ bụng
Nhận xét: Không có sự khác biệt giữa nhóm đợc dẫn lu và nhóm không dẫn lu với biến chứng sau phẫu thuật (p > 0,05).
Bàn luận
Đặc điểm bệnh nhân trớc khi phẫu thuật
Kết quả ở biểu đồ 3.1 cho thấy đa số bệnh nhân ở độ tuổi trẻ nhỏ ( từ 2 đến 10 tuổi ) chiếm 93% Chỉ có 7% số bệnh nhân ở độ tuổi trẻ lớn ( từ 10 đến
15 tuổi ) Tuổi trung bình của cả nhóm là 6,4 ( từ 2 – 15 tuổi ).
Tỷ lệ này phù hợp với kết quả nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thanh Liêm tại Bệnh viện Nhi Trung ơng [15], [16] và kết quả của một số tác giả khác [56], [66].
Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ bệnh nhân nam so với bệnh nhân nữ là 1,6/1 Số trẻ nam bị bệnh nhiều hơn số trẻ nữ Tỷ lệ này tơng đơng so với tỷ lệ của một số tác giả ngoài nớc: theo Mohammad M là 1,46/1 của Rambha Rai là 1,45/1 [56], [58].
4.1.3 Thời gian bị bệnh trớc khi phẫu thuật.
Bảng 3.1 trình bày kết quả nghiên cứu về thời gian bị bệnh trớc khi phẫu thuật, là khoảng thời gian bệnh nhân bắt đầu xuất hiện các dấu hiệu của bệnh nh đau bụng, sốt nhẹ cho đến khi đợc phẫu thuật Thời gian trung bình của giai đoạn này là 61h
Bảng 3.2 trình bày kết quả nghiên cứu về thời gian từ khi vào viện đến khi đợc phẫu thuật Đây là khoảng thời gian tính từ khi bệnh nhân đến bệnh viện, đợc khám bệnh, làm xét nghiệm, theo dõi, chẩn đoán xác định đến khi đ- ợc phẫu thuật Thời gian trung bình của giai đoạn này là 8,6h.
Thời gian trung bình bị bệnh trớc phẫu thuật gấp 7 lần thời gian nằm viện trớc phẫu thuật ( 61h/8,6h ) Chứng tỏ bệnh nhân đến viện quá muộn dẫn đến tình trạng viêm phúc mạc
Kết quả nghiên cứu cho thấy, các biểu hiện lâm sàng nằm trong bệnh cảnh cổ điển của một VRT có biến chứng: sốt, nôn, ỉa chảy dễ nhầm với các ỉa chảy do viêm ruột Bụng chớng ở các mức độ, thăm khám có phản ứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc và co cứng thành bụng.
- Sốt là một biểu hiện toàn thân của hội chứng nhiễm khuẩn Trong nghiên cứu của chúng tôi, phổ biến bệnh nhân có sốt nhẹ và vừa chiếm 79,1%, sốt cao chỉ chiếm 4,9% Nhng vẫn gặp bệnh nhân có thân nhiệt không tăng chiếm 16,0% (Bảng 3.5).
- Triệu chứng cơ năng bao giờ cũng có, biểu hiện đau bụng chiếm 100% chủ yếu đau HCP và một nửa bụng phải và biểu hiện đau khắp bụng Nôn, buồn nôn chiếm 65,7% Bên cạnh đó có 18,2% bệnh nhân biểu hiện ỉa lỏng (Bảng 3.4).
- Triệu chứng thực thể: bụng chớng 88,1%, gặp nhiều nhất là phản ứng thành bụng HCP và một nửa bụng phải (100% bệnh nhân), cảm ứng phúc mạc chiếm 92,3%, co cứng thành bụng chiếm 7,7% (Bảng 3.6). Đặc điểm lâm sàng qua nghiên cứu cho thấy kết quả này phù hợp với các kết quả nghiên cứu của nhiều tác giả khác [56], [58], [65], [69].
4.1.5 Đặc điểm cận lâm sàng
Kết quả nghiên cứu thể hiện ở biểu đồ 3.2 và bảng 3.7 cho thấy kết quả này phù hợp với biểu hiện trong y văn đã nêu Cardall và cộng sự đã chứng minh không có sự khác biệt giữa viêm RT cấp và VRT vỡ [34].
Số bệnh nhân đợc siêu âm trớc phẫu thuật là 100% (143/143), nhng chỉ quan sát, đo đợc kích thớc ruột thừa 56/143 (39%) bệnh nhân, phát hiện có dịch trong ổ bụng ở 34/143 (23,8%) bệnh nhân (bảng 3.8) Có thể trong VPMRT tình trạng bụng chớng hơi, các quai ruột giãn nên khó thăm khám đ- ợc ruột thừa và tình trạng ổ bụng.
4.1.5.3 Kết quả X.Quang ổ bụng không chuẩn bị
Gặp 3/143 (2,1%) bệnh nhân có hình ảnh mức nớc mức hơi trong ổ bụng Các trờng hợp còn lại không thấy gì bất thờng Chúng tôi cho rằng giá trị chẩn đoán VPMRT dựa vào hình ảnh X.quang ổ bụng không chuẩn bị trong nghiên cứu này là không lớn.
Kết quả phẫu thuật nội soi
Phẫu thuật nội soi có những u điểm là một phẫu thuật ít xâm lấn, vết mổ thành bụng nhỏ, ít đau sau phẫu thuật, hồi phục nhanh hơn, thẩm mỹ tốt hơn và ít biến chứng sau phẫu thuật Do đó, phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa viêm đã trở thành phẫu thuật thờng quy cho cả trẻ em và ngời lớn Đối với phẫu thuật nội soi viêm ruột thừa đã có biến chứng thủng, viêm phúc mạc đang còn nhiều ý kiến bàn cãi, cha thống nhất đặc biệt ở trẻ em Tuy nhiên nhiều nghiên cứu của các tác giả ngoài nớc gần đây chỉ ra rằng phẫu thuật nội soi viêm ruột thừa có biến chứng ở trẻ em là an toàn và có hiệu quả Thể tích ổ bụng trẻ em hẹp kèm với tình trạng các quai ruột dãn là những yếu tố gây khó khăn cho phẫu thuật PTNS không những nhìn đợc toàn cảnh do có độ phóng đại lớn mà còn nhìn đợc những góc khuất trong ổ bụng do đó việc rửa ổ bụng là tốt hơn so với mổ mở, nên đợc áp dụng rộng rãi kỹ thuật này [55],
Theo chúng tôi, có thể chỉ định PTNS cho tất cả các trờng hợp VPMRT. Trong các trờng hợp khó, PTNS nh là một phơng pháp nội soi chuẩn đoán, đánh giá đợc tình trạng ổ bụng để khi chuyển sang mổ mở có hớng xử trí tốt hơn, khắc phục đợc tình trạng lẽ ra bệnh nhân này có thể phẫu thuật đợc bằng PTNS thì lại quyết định mổ mở ngay từ đầu.
4.2.2 Vị trí của ruột thừa.
Vị trí bất thờng của ruột thừa là một trong những nguyên nhân gây khó khăn trong việc chẩn đoán Trong nghiên cứu của chúng tôi, vị trí bất thờng của ruột thừa chiếm 28% (40/143) Kết quả ở bảng 3.19 cho thấy thời gian PTNS trong VPMRT không phụ thuộc vào vị trí của ruột thừa viêm (p > 0,05) Kết quả này của chúng tôi cũng phù hợp với một số nghiên cứu khác [40], [69].
Tình trạng ổ bụng ảnh hởng rất lớn đến thời gian và kết quả điều trị, và là nguyên nhân chủ yếu quyết định chuyển dạng từ PTNS sang phẫu thuật mở. Khi bệnh nhân bị viêm ruột thừa không đợc chẩn đoán và điều trị sớm dẫn đến tình trạng ruột thừa hoại tử và thủng gây VPMTT hay VPMKT, làm cho ổ bụng rất bẩn, các quai ruột cũng phản ứng viêm và có thể dính với nhau Lúc này việc phẫu tích cắt ruột thừa cũng nh việc rửa sạch ổ bụng sẽ trở nên khó khăn hơn nhiều so với trờng hợp ruột thừa chỉ viêm đơn thuần.
Kết quả nghiên cứu ở bảng 3.18 cho thấy thời gian phẫu thuật phụ thuộc vào tình trạng ổ bụng có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).
PTNS cũng giống nh trong phẫu thuật cổ điển, trớc hết phải phẫu tích bộc lộ đợc mạc treo ruột thừa cùng ruột thừa Dùng dụng cụ đốt điện nội soi để đốt và cắt mạc treo ở phía sát thành ruột thừa từ phía ngọn tới gốc ruột thừa Sau đó sang giai đoạn cắt ruột thừa, có thể áp dụng theo 2 cách là cắt ruột thừa trong ổ bụng hay ngoài ổ bụng.
Bảng 3.13 là kết quả thống kê số bệnh nhân đợc cắt ruột thừa theo mỗi cách Trong 125 bệnh nhân thuộc nhóm nghiên cứu, có 101 bệnh nhân (80,8%) đợc PTNS cắt ruột thừa hoàn toàn trong ổ bụng, gốc ruột thừa đợc kẹp bằng Clip, sau đó ruột thừa đợc lấy ra ngoài qua Trocar ở rốn Còn lại 24 bệnh nhân (19,2%) đợc cắt ruột thừa ngoài ổ bụng Ruột thừa đợc kéo ra khỏi ổ bụng qua lỗ mở ở rốn Trocar qua rốn đợc rút bỏ tạm thời Cắt ruột thừa đợc làm nh trong phẫu thuật mở Gốc ruột thừa chỉ cần khâu và tiệt khuẩn mỏm cắt, không nhất thiết phải khâu vùi, trả mỏm ruột thừa về ổ bụng, đặt lại Trocar rốn và phục hồi áp lực CO2 ổ bụng nh ban đầu Thực hiện tiếp các giai đoạn phẫu thuật còn lại nh đối với cách cắt ruột thừa trong ổ bụng.
Bảng 3.20 cho thấy tình huống khó khăn đã gặp phải trong khi phẫu thuật Có 18/143 (12,5%) bệnh nhân đang từ PTNS phải chuyển sang mổ mở vì tình trạng ổ bụng dính nhiều khó phẫu tích tìm cắt ruột thừa Lý do chuyển mổ mở còn phụ thuộc vào trình độ phẫu thuật viên có chuyên về PTNS hay không Nhóm phẫu thuật viên không chuyên có tỷ lệ chuyển mổ mở cao hơn có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).
4.2.5 Tới rửa và dẫn lu ổ bụng
Trong phẫu thuật mở để xử lý VPMRT, theo Bùi Sỹ Hiển, Nguyễn Huy Đàn nên dẫn lu ổ bụng 100% [9], trong phẫu thuật nội soi có cần thiết phải dẫn lu hay không?
Theo nhiều tác giả, PTNS ổ bụng nói chung và PTNS trong VPMRT nói riêng, nội soi có u điểm là quan sát đợc toàn bộ các vùng trong ổ bụng nên việc tới rửa và hút sạch ổ bụng đợc dễ dàng và triệt để hơn so với mổ mở Do đó, việc đặt dẫn lu không nhất thiết phải trở thành bắt buộc đối với mọi trờng hợp VPMRT Nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với nhận định này (Bảng 3.29).
Bảng 3.16 nghiên cứu thống kê cho thấy 125/125 (100%) bệnh nhân đợc tới rửa ổ bụng, có 111/125 (88,8%) đợc đặt dẫn lu Tỷ lệ đặt dẫn lu trong nghiên cứu của chúng tôi có cao hơn so với một số tác giả khác: Arnold P (15%), Aaron M (16%), Wojciech Korlacki (12%) [28], [29], [69].
4.2.6 Thời gian tiến hành phẫu thuật nội soi
Thời gian tiến hành phẫu thuật đợc tính từ lúc bắt đầu rạch da đặt Trocar đầu tiên ở vị trí rốn đến khi khâu da đóng Trocar cuối cùng.
Kết quả ở bảng 3.17 cho thấy thời gian trung bình để tiến hành một ca phẫu thuật: 74 phút ( 40 phút đến 150 phút ).
Bảng 3.18 cho thấy kết quả so sánh thời gian phẫu thuật giữa 2 nhóm bệnh nhân, phân loại dựa vào tình trạng ổ bụng do viêm ruột thừa gây nên. Nhóm có 103/125 (82%) bệnh nhân bao gồm chẩn đoán trong mổ là VPMTT, thời gian phẫu thuật trung bình riêng của nhóm là 76 phút Nhóm có 22/125 (18%) bệnh nhân bao gồm chẩn đoán trong mổ là VPMKT, áp xe ruột thừa, thời gian phẫu thuật trung bình riêng của nhóm là 62 phút.Sự khác biệt về thời gian phẫu thuật trung bình riêng giữa hai nhóm ( 76 phút và 62 phút ) có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Điều này chứng tỏ rằng thời gian PTNS trong VPMRT phụ thuộc vào tình trạng viêm phúc mạc.
Bảng 3.19 cho thấy kết quả so sánh thời gian phẫu thuật giữa 2 nhóm bệnh nhân, đợc phân loại dựa vào vị trí giải phẫu của ruột thừa không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Chúng tôi rút ra kết luận là thời gian PTNS trong VPMRT không phụ thuộc vào vị trí giải phẫu của ruột thừa.
Bảng 4.1 dới đây đa ra sự so sánh kết quả phẫu thuật giữa một số tác giả.
Bảng 4.1 So sánh kết quả PTNS với một số tác giả
Thêi gian PT trung b×nh (phót) 62 106 112 74
ChuyÓn tõ PTNS sang mổ mở (%) 3,4 9,9 11,7 12,5
Tỷ lệ tai biến trong PT (%) 0 0 0 0
Kết quả ở bảng 4.1 cho thấy thời gian phẫu thuật trung bình của chúng tôi ngắn hơn so với 2 tác giả Rambha Rai và Thambidorai CR có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) nhng lại dài hơn so với nghiên cứu của Mohammad SM có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Qua kết quả này chúng tôi suy luận rằng có thể một số tác giả chủ trơng không đặt dẫn lu ổ bụng và buộc gốc ruột thừa bằng chỉ trong ổ bụng cũng là nguyên nhân rút ngắn hoặc kéo dài thời gian phẫu thuật Nghiên cứu của chúng tôi sử dụng Clip gốc ruột thừa đối với trờng hợp cắt ruột thừa trong ổ bụng và 88,8% đặt dẫn lu ổ bụng Tỷ lệ chuyển từ PTNS sang mổ mở trong nghiên cứu của chúng tôi không có sự khác biệt so với 2 tác giả: Rambha Rai, Thambidorai CR (p > 0,05).
Kết quả theo dõi và điều trị sau phẫu thuật nội soi
4.3.1 Thời gian liệt ruột sau phẫu thuật nội soi
Thời gian liệt ruột sau phẫu thuật là thời gian đợc tính từ khi bệnh nhân đợc phẫu thuật xong tới khi bệnh nhân có trung tiện trở lại Kết quả thống kê ở bảng 3.21 cho thấy thời gian liệt ruột trung bình là 2,8 ngày ( từ 1 đến 5 ngày)
Nhiều tác giả nghiên cứu so sánh giữa phẫu thuật nội soi và mổ mở nhận xét rằng sự hồi phục nhu động ruột sau PTNS trong VPMRT ngắn hơn so với phẫu thuật mở [58] Trong nghiên cứu của chúng tôi nhận thấy thời gian có nhu động ruột trở lại không khác so với bệnh nhân đợc mổ mở theo kỹ thuËt kinh ®iÓn trong y v¨n.
4.3.2 Thời gian bệnh nhân đau sau phẫu thuật nội soi
Khoảng thời gian bệnh nhân luôn cảm thấy tự nhiên đau ở các vết mổ đặt Trocar không dới một tác nhân nào nh đi lại, co cơ, thăm khám hay nhiễm khuẩn đợc coi là thời gian đau sau phẫu thuật.
Kết quả ở bảng 3.22 cho thấy thời gian trung bình bệnh nhân đau tự nhiên là 3,3 ngày ( từ 1 đến 5 ngày ) Trong nghiên cứu này, chúng tôi không làm so sánh giữa PTNS và phẫu thuật mổ mở, giảm đau đợc sử dụng thuộc nhóm non – steroid Nhng nhiều tác giả làm nghiên cứu so sánh đã chỉ ra rằng thời gian đau sau phẫu thuật trong PTNS ngắn hơn so với mổ mở [58], [65].
Chúng tôi nhận thấy rằng thời gian 3,3 ngày đau sau phẫu thuật của nhóm bệnh nhân nghiên cứu là ngắn hơn so với thời gian đau sau phẫu thuật mổ mở theo kinh điển.
4.3.3 Thời gian nằm viện sau phẫu thuật nội soi
Thời gian nằm viện sau phẫu thuật đợc tính từ ngày bệnh nhân đợc PTNS cho đến ngày bệnh nhân ra viện Thời gian nằm viện trung bình của nhóm bệnh nhân nghiên cứu là 6,5 ngày ( từ 4 đến 25 ngày ) Có 1 bệnh nhân bị áp xe tồn d phải điều trị nội khoa sau phẫu thuật 25 ngày ( bảng 3.25).
Bảng 4.2 So sánh kết quả thời gian nằm viện trung bình sau PTNS trong nghiên cứu với các tác giả khác
Kết quả của một số tác giả trên cho thấy PTNS có thời gian nằm viện ngắn hơn so với phẫu thuật mở Nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với nhận xét này.
Biến chứng sau phẫu thuật
Bảng 4.3 So sánh biến chứng sau PTNS đối với VPMRT ở trẻ em trong nghiên cứu với kết quả nghiên cứu của một số tác giả khác [56] [58], [65]
Nhiễm trùng lỗ trocar áp xe tồn d Tắc ruột
Bảng 4.3 thống kê cho thấy:
- Nhiễm trùng lỗ trocar: hầu hết các nghiên cứu đều gặp và chỉ cần điều trị nội khoa.
- áp xe tồn d sau phẫu thuật: theo Rambha Rai có 2/91(2,2%) bệnh nhân phải dẫn lu ổ áp xe dới chỉ dẫn của C.T, theo Thambidorai CR có 6/51(12%) trong đó có 1 bệnh nhân phải mổ mở dẫn lu ổ áp xe Nghiên cứu của chúng tôi gặp 4/125 (3,2%) bệnh nhân chỉ cần điều trị nội khoa.
- Tắc ruột: theo Rambha Rai gặp 3/91(3,3%) bệnh nhân, 3 bệnh nhân này đều phải mổ lại gỡ dính bằng nội soi Nghiên cứu của chúng tôi gặp 1/125(0,8%) bệnh nhân mổ mở gỡ dính.
Tóm lại: Nhiều cuộc thảo luận chỉ ra rằng phẫu thuật nội soi điều trịVPMRT ở trẻ em là tốt nhất Phơng pháp này bao gồm: Kháng sinh, lau rửa ổ bụng và dẫn lu Nghiên cứu của chúng tôi chỉ ra rằng phẫu thuật nôi soi là an toàn và hiệu quả Nó phù hợp với một số nhận định của các tác giả khác: Richards và cộng sự đa ra thông báo phẫu thuật nội soi cho kết quả tốt với số biến chứng sốt, thời gian nằm viện ngắn và ít tốn kém hơn so với mổ mở [ 59],
[68] Chin và cộng sự thấy rằng phẫu thuật nội soi là an toàn và hiệu quả đối với VPMRT [36] Những u điểm của phẫu thuật nội soi trong VPMRT : Nhìn rõ đợc toàn bộ ổ bụng, lau rửa đợc các ngóc ngách của ổ bụng, điều này thật khó đối với mổ mở với đờng rạch nhỏ Trong mổ mở, vị trí bất thờng của RT hoặc sai chẩn đoán dẫn đến phải kéo dài đờng mổ, trong phẫu thuật nội soi cho phép bệnh nhân đi lại và ít đau hơn vì ít chấn thơng cơ, cân vùng thành bụng Một u điểm nữa là phẫu thuật nội soi hạn chế biến chứng dính ruột sau mổ Nó không làm tăng tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật, ít đau, nhanh hồi phục và có tính thẩm mỹ cao Tuy nhiên, nghiên cứu của chúng tôi không làm so sánh với mổ mở, hy vọng trong tơng lai có những nghiên cứu khác kiểm định lại những nhận xét này
Qua nghiên cứu 143 bệnh nhân bị VPMRT trong đó có 125 bệnh nhân đợc phẫu thuật hoàn toàn bằng nội soi, 18 bệnh nhân đang từ PTNS phải chuyển sang mổ mở tại Bệnh viện Nhi Trung ơng, thời gian từ 01/01/2009 đến 30/06/2010 chúng tôi rút ra các kết luận sau:
1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng VPMRT ở trẻ em
Viêm ruột thừa ở trẻ em hay gặp thể nhiễm độc và tiến triển rất nhanh tới VPM Trong nghiên cứu của chúng tôi nhận thấy:
- Đau bụng: rất khó xác định vị trí đau, thờng đau HCP và nửa bụng phải (79%), đau khắp bụng (21%).
- Dấu hiệu ỉa chảy gặp (18,2%).
- Dấu hiệu nhiễm trùng, nhiễm độc: (39,2%).
- Sốt: từ 37,1 0 C đến 39 0 C chiếm 79,1%; sốt cao > 39 0 C là 4,9%.
- Bụng chớng do liệt ruột cơ năng : 88,1%.
- Sờ nắn có phản ứng thành bụng HCP: 100%, cảm ứng phúc mạc: 92,3%, co cứng thành bụng: 7,7%.
1.2 Triệu chứng cận lâm sàng
- Xét nghiệm công thức máu: bạch cầu tăng cao trên 15.000/mm 3 : 67,8%; chủ yếu là BCĐNTT: 65%.
- Chụp X quang bụng không chuẩn bị: dấu hiệu X quang không đặc hiệu và không thay thế đợc thăm khám lâm sàng Trong nghiên cứu 100% bệnh nhân đợc chụp X quang bụng không chuẩn bị, có 2,1% bệnh nhân ổ bụng có hình ảnh mức nớc mức hơi.
- Siêu âm có dịch tự do trong ổ bụng đặc biệt hố chậu phải và túi cùng Douglas: 23,8%; hình ảnh ổ áp xe: 7%; thấy và đo đợc kích thớc RT: 39%.
2 Đánh giá kết quả PTNS
+ Tai biến trong và sau phẫu thuật: 0%.
+ Giảm tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật:
- Nhiễm trùng trocar 6/125 (4,8%) chỉ cần điều trị nội khoa.
- áp xe tồn d 4/125 (3,2%) điều trị nội khoa.
- Tắc ruột sau mổ phải phẫu thuật lại 1/125 (0,8%).
+ Thời gian trung bình cho 1 ca phẫu thuật: 74,1 + 24,2 phút, đa số chỉ cần 60 phót cho 1 ca phÉu thuËt.
+ Thời gian đau sau phẫu thuật trung bình: 3,3 ngày.
+ Thời gian liệt ruột sau phẫu thuật ngắn: 2,8 ngày.
+ Thời gian nằm viện sau phẫu thuật ngắn: trung bình 6,5 ngày.
+ Tỷ lệ thành công của PTNS: 87,5%, chuyển mổ mở 12,5%.
Loại tốt: 93,6%; Trung bình: 5,6%; Loại xấu: 0,8%.
1 Phẫu thuật nội soi trong điều trị VPMRT ở trẻ em nên đợc triển khai tại các bệnh viện tuyến tỉnh và những nơi có điều kiện về phẫu thuật néi soi.
2 Phẫu thuật viên nên đợc đào tạo cơ bản về phẫu thuật nội soi
1 Trần Ngọc Bích, Phan Thanh Lương (2002), "Viêm ruột thừa trẻ em", Tạp chí y học thực hành.
2 Bộ môn ngoại Trường Đại học Y Hà Nội (2002), Bệnh học ngoại khoa.
3 Bộ Y tế (2004), "Kỷ yếu các công trình NCKH", Tạp chí y học thực hành, 491.
4 Hoàng Công Đắc (1999), "Viêm ruột thừa", Bệnh học ngoại khoa, Nhà xuất bản y học, pp 119 - 135.
5 Đỗ Minh Đại, Nguyễn Hoàng Bắc, Nguyễn Tấn Cường và CS
(2003), "Phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa", Tạp chí y học thực hành, 7(1), pp 22 - 26.
6 Đỗ Minh Đại, Phan Thanh Nguyên, Nguyễn Hoàng Bắc và CS
(2004), "Phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa", Tạp chí y học thực hành, 491,pp 230.
7 Nguyễn Mạnh Dũng, Nguyễn An, Lê Phong Huy (2006), Phẫu thuật nội soi viêm phúc mạc ruột thừa, Medinet, Bệnh viện Bình Dân, Hồ
8 Trần Bình Giang (2002), Phẫu thuật nội soi ổ bụng, Nhà xuất bản y học.
9 Bùi Sỹ Hiển, Nguyễn Duy Đàn (1991), "Xử trí viêm phúc mạc toàn bộ do thủng ruột thừa tại khoa ngoại Viện Quân Y 103 trong năm 1989",
11 Phạm Đức Huấn (2005), "Cấp cứu ngoại khoa tiêu hoá", Viêm ruột thừa, pp 91 - 101.
12 Vương Hùng (1991), "Viêm ruột thừa cấp", Bài giảng cho nghiên cứu sinh và cao học, Học viện Quân Y.
13 Nguyễn Văn Khoa, Phạm Gia Khánh, Nguyễn Quang Hùng,
Nguyễn Văn Xuyên (1995), "Tình hình cấp cứu và điều trị viêm ruột thừa cấp tại viện Quân y 103 từ 1988 - 7/1993", Ngoại khoa, 9, pp.
14 Đỗ Kính (1988), "Hệ tiêu hoá", Nhà xuất bản y học, pp 492 - 504.
15 Nguyễn Thanh Liêm, Nguyễn Quốc Việt, Nguyễn Xuân Thụ
(1996), "Chẩn đoán và điều trị viêm ruột thừa trẻ em", Tạp chí y học thực hành, 3(323), pp 27 - 29.
16 Nguyễn Thanh Liêm (2000), "Viêm ruột thừa cấp tính", Phẫu thuật tiêu hoá trẻ em, Nhà xuất bản y học, pp 205 - 216.
17 Nguyễn Thanh Liêm, Nguyễn Quốc Việt, Nguyễn Xuân Thụ (1995),
"Các yếu tố nguy cơ trong viêm phúc mạc ruột thừa trẻ em", Tạp chí y học thực hành, 5, pp 206 - 209.
18 Vũ Thanh Minh (2003), "Nghiên cứu ứng dụng cắt ruột thừa nội soi trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung ương", Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ chuyên khoa cấp II, Trường Đại học Y Hà Nội.
19 Nguyễn Quang Quyền (1993), Giải phẫu bụng, Nhà xuất bản y học
Hà Nội. hội ngoại khoa lần thứ X, Tập I,pp 93-95.
21 Nguyễn Quý Tảo (1986), "Viêm ruột thừa", Giải phẫu bệnh các phủ tạng, Học viện Quân Y, pp 65-66.
22 Nguyễn Đình Thạch, Nguyễn Văn Thành, Đoàn Thành Công và CS
(2004), "Cắt ruột thừa qua ngả nội soi ổ bụng trong điều trị VRT cấp và biến chứng", Tạp chí y học thực hành, pp 361-365.
23 Nguyễn Xuân Thụ (1991), Bệnh lý ngoại khoa sau đại học, Học viện Quân Y, pp 293 - 297.
24 Nguyễn Ấu Thực (2002), Phúc mạc viêm Bệnh học ngoại khoa sau đại học NXB Quân đội nhân dân, Học viện Quân Y.
25 Lê Dũng Trí, Phạm Như Hiệp, Lê Lộc và CS (2006), "Phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa viêm ở trẻ em: Kinh nghiệm qua 500 trường hợp tại BVTW Huế", Tạp chí y học thực hành.
26 Đào Tuấn (2007), "Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc do viêm ruột thừa ở người lớn tại Bệnh viện Xanh Pôn
Hà Nội", Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ chuyên khoa cấp II, Trường Đại học Y Hà Nội.
27 Nguyễn Văn Xuyên (1997), Viêm phúc mạc Bệnh học ngoại khoa bụng Học viện Quân Y.
28 Aaron M, Merhoff G et al (2000), "Laparoscopic versus open
29 Arnold P, Friedrich Gotz et al (1993), "Laparoscopic appendectomy", World.J.Surg, 17(1), pp 123-125.
30 Aziz O, Athanasiou T, Tekkis PP et al (2006), "Laparoscopic versus open appendectomy in children: a metaanalysis", Ann Surg, 243:pp 17-27.
31 Ball C.G., Kortbeek J.B., Kirkpatrick A.W et al (2004),
"Laparoscopic appendectomy for complicated appendicitis", Surg.
32 Bonjer H.J, Hazebroek E.J et al (1997), "Open versus closed establishment of pneunoperitoneum in Laparoscopic surgery",
33 Bouillot JL, Aouad K, Alamovich B et al (1998), "Laparoscopic appendicetomy in the adult", Chirugie, 123(3), pp 263 - 269.
34 Cardall T, Glasser J, Guss DA (2004), "Clinical value of the total white blood cell count and temperature in the evaluation of patients with suspected appendicitis", Acad Emerg Med, 11(10), pp 1021-7.
35 Chiarurgi M., Buccianti P., Celona G., et al (1996), "Laparoscopic compared with open appendectomy for acute appendicitis: a prospective study", Eur J Surg, 162(5), pp 385-396.
36 Chin CY, Shil C, Chun YC (1999), "Laparoscopic appendectomy for ruptured appendicitis", Surg Laparosc Endosc, 9pp 271-275.
38 Ciani S., Chuaqui B (2000), "Histological features of resolving acute, non - complicated plegmonous appendicitis", Pathol - Res - Pract, 196(2), pp 89 - 93.
39 Codon R.E, Telford G.I (1991), Appendicitis Fourteenth edition.
40 Cueto J, D’Allemagne B, Varquer - Frias JA, et al (2006),
"Morbidity of laparoscopic surgery for complicated appendicitis: an inter national Study", Surg Endosc., 20(5), pp 717 - 720.
41 Davidson P.M., Douglas C.D., Hosking C.S (1999), "Graded compression ultrasonography in the assessment of the cough decidion acute abdomen in childhooh", Pediatr Surg Int.,, 15(1), pp 32-35.
42 Douglas C.D., Macpherson N.E., et al (2000), "Randomised controlled trial of ultrasonography in diagnossis of acute appendicitis in corporating the Alvarado score", BMJ, 14(321), pp 919-922.
43 Edword H, Storer K Appendix, Principles of surgery Fifth edition,pp 1245-1255.
44 Frazee R.C., Roberts J.W., Symmonds R.E et al (1994), "A prospective Randomized trial comparing open versus Laparoscopic appendectomy", Ann Surg, 219(6), pp 725-731.
45 Golub R, Siddiqui F, Pohl D (1998), "Laparoscopic versus open appendectomy: a metaanalysis ", J Am Coll Surg, 186:pp 545-53.
47 Hellberg A., Rudberg C et al (1999), "Prospective randomized multicentre study of Laparoscopic versus open appendectomy", B J.
48 John L., Flowern G (1995), "Appendectomy, Complication of
49 Kara E Hennelly, Richard G Bachur (2009), "Pediatrics,
50 Kathryn D, Anderson L, Robertm L, et al (1998), "Appendicitis,
Pediatric surgery", Fifth edition, 2(4), pp 1369 - 1376.
51 Khailili Thodore M et al (1999), "Perforated appendicitis is not a contraindication to laparoscopy", Am Surg J, 1-3.
52 Kum CK, Ngoi SS, Gob SM et al (1993), "Randomizeid controlled trial comparing laparoscopic and open appendicectomy", B J Surg, 50, pp 1-600.
53 Mancini Gregory J (2005), "Efficacy of laparoscopic Appendectomy in appendicitis with peritonitis", Am Surg J, 1-6.
54 Maryanne Doklar, Daniel Mollistt (1997), "Pediatrics laparoscopy : appendicitis and other common conditions".
55 Miyano G, Okazaki T, Kato Y (2010), "Open versus laparoscopic treatment for pan-peritonitis secondary to perforated appendicitis in children: a prospective analysis." J Laparoendosc Adv Surg Tech A,20(7), pp 655-7.
Complicated Appendicitis In Children", getaway.ovid.com.
58 Rambha Rai, Chan-Hon Chui, Sai Prasad TR (2007), "Perforated
Appendicitis in Children: Benefits of Early Laparoscopic Surgery",
59 Richards KF, Fisher KS, Flores JH, et al (1996), "Laparoscopic appendectomy: Comparison with open appendectomy in 720 cases",
60 Scherer III L.R, "Acute appendicitis", Current surgical therapy, pp.
61 Schwartz S.I (1994), "Appendix", Principles of surgery, Sixth edition(2), pp 1307-1318.
62 Soria V., Lujan J.A et al (1994), "Laparoscopic appendectomy: assessment in 230 cases", B J Surg, 81,pp 7.
63 Sozuer E.M., Bedirli A., Ulusal M., et al (2000), "Laparoscopy for diagnosis and treatment of acute abdominal pain", J Laparo endosc.
64 Steven M., Strasberg P (1994), "Laparoscopic surgery, The gastrointestinal surgical patient", pp 513-519.
65 Thambidorai CR, Aman Fuad Y (2008), "Laparoscopic appendicectomy for complicated appendicitis in children", Singapore
67 Wedgewood J (2001), "Anaesthesia and laparoscopic surgery in children Paediatric Anaesthesia", Paediatric Anaesthesia, 11(4), pp. 391.
68 Wei, Po-Li MD; Huang, Ming-Te MD; Chen, Tai-Chi MD; et al.
(2004), "Is Mini-Laparoscopic Appendectomy Feasible for Children",
69 Wojciech Korlacki, Jo zef Dzielicki (2008), "Laparoscopic
Appendectomy for Simple and Complicated Appendicitis in Children— Safe or Risky Procedure", Surg Laparosc Endosc Percutan Tech, 18(1), pp 29-32.
Chơng 1: Tổng quan tài liệu 3
1.1 Phôi thai học và giải phẫu ruột thừa 3
1.2 Giải phẫu bệnh và sinh lý bệnh 6
1.3 Giải phẫu và sinh lý của phúc mạc 9
1.3.2 Sự hấp thu của phúc mạc 9
1.3.3 Sự tiết dịch của phúc mạc 10
1.3.4 Thần kinh của phúc mạc 10
1.3.5 Phân loại viêm phúc mạc 12
1.5 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của VPMRT ở trẻ em 14
1.7 Chỉ định và chống chỉ định của phẫu thuật nội soi 22
1.7.3 Kỹ thuật mổ nội soi ở trẻ em 24
Chơng 2: Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 30
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 30
2.1.2 Đối tợng không nằm trong diện nghiên cứu 30
2.2.2 Trang thiết bị cho phẫu thuật nội soi 31
2.3 Kỹ thuật mổ áp dụng trong nghiên cứu 32
2.3.7 Thu thập thông tin và xử lý số liệu 38
2.3.8 Theo dõi và điều trị sau mổ 39
2.4 Phơng pháp đánh giá kết quả 40
2.4.1 Kết quả thành công của PTNS 40
2.4.2 Đánh giá kết quả phẫu thuật 40
2.5.2 Phơng pháp xử lý số liệu 41
Chơng 3: Kết quả nghiên cứu 42
3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân trớc mổ 42
3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 42
3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo giới tính 43
3.2.1 Phân bố bệnh nhân theo thời gian đợc phẫu thuật 43
3.2.2 Phân bố bệnh nhân có bệnh phối hợp trong nhóm PTNS 45
3.2.3 Phân bố bệnh nhân theo triệu chứng lâm sàng 45
3.3 Đặc điểm cận lâm sàng 47
3.3.1 Phân bố bệnh nhân theo số lợng bạch cầu và tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tÝnh 47
3.3.2 Phân bố bệnh nhân theo kết quả siêu âm ổ bụng 48
3.3.3 Kết quả chụp X.Quang ổ bụng không chuẩn bị 48
3.4 Kết quả trong phẫu thuật 48
3.4.3 Chẩn đoán trong phẫu thuật 49
3.5 Kết quả phẫu thuật nội soi 50
3.5.1 Số đờng vào ổ bụng dùng để phẫu thuật 50
3.5.2 Phơng pháp xử trí ruột thừa bằng PTNS 50
3.5.3 Phơng pháp cắt ruột thừa nội soi 51
3.5.4 Kỹ thuật xử lý gốc RT trong PTNS 51
3.5.6 Thời gian tiến hành phẫu thuật nội soi 52
3.5.7 Tỷ lệ chuyển từ PTNS sang mổ mở 54
3.6 Theo dõi và điều trị sau phẫu thuật nội soi 55
3.6.1 Thời gian liệt ruột sau phẫu thuật nội sôi 55
3.6.5 Thời gian nằm viện sau phẫu thuật nội soi 57
3.6.6 Kết quả giải phẫu bệnh lý ruột thừa nhóm PTNS 57
3.7 biến chứng sau phẫu thuật nội soi 58
3.7.1 Biến chứng sớm sau phẫu thuật nội soi 58
3.7.2 Biến chứng muộn sau PTNS 58
3.7.3 Liên quan giữa đặt dẫn lu ổ bụng và biến chứng sau PTNS 59
4.1 Đặc điểm bệnh nhân trớc khi phẫu thuật 60
4.1.3 Thời gian bị bệnh trớc khi phẫu thuật 60
4.1.5 Đặc điểm cận lâm sàng 61
4.2 Kết quả phẫu thuật nội soi 62
4.2.2 Vị trí của ruột thừa 63
4.2.5 Tới rửa và dẫn lu ổ bụng 64
4.2.6 Thời gian tiến hành phẫu thuật nội soi 65
4.3 Kết quả theo dõi và điều trị sau phẫu thuật nội soi 66
4.3.1 Thời gian liệt ruột sau phẫu thuật nội soi 66
4.3.2 Thời gian bệnh nhân đau sau phẫu thuật nội soi 66
4.3.3 Thời gian nằm viện sau phẫu thuật nội soi 67
4.4 Biến chứng sau phẫu thuật 68
Phô lôc khi đợc phẫu thuật 43
Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân VPMRT theo thời gian từ khi vào viện đến khi đợc phẫu thuật 44
Bảng 3.3 Phân bố bệnh nhân có bệnh phối hợp trong nhóm PTNS 45
Bảng 3.4 Triệu chứng cơ năng 45
Bảng 3.5 Triệu chứng toàn thân 46
Bảng 3.6 Triệu chứng thực thể 46
Bảng 3.7 Phân bố bệnh nhân theo tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính 47
Bảng 3.8 Hình ảnh siêu âm ổ bụng 48
Bảng 3.10 Tình trạng ruột thừa 49
Bảng 3.11 Chẩn đoán trong phẫu thuật 49
Bảng 3.12 Số Trocar dùng cho ca phẫu thuật 50
Bảng 3.13 Phân loại bệnh nhân dựa theo kỹ thuật cắt gốc RT 50
Bảng 3.14 Phơng pháp cắt ruột thừa nội soi 51
Bảng 3.15 Kỹ thuật xử lý gốc RT trong PTNS 51
Bảng 3.16 Phơng pháp xử lý ổ bụng trong PTNS 52
Bảng 3.17 Phân loại theo thời gian PTNS 52
Bảng 3.18 So sánh thời gian PTNS của hai nhóm phân loại theo tình trạng viêm phúc mạc ruột thừa .53
Bảng 3.19 Liên quan giữa vị trí giải phẫu của ruột thừa với thời gian PTNS: 54
Bảng 3.20 Liên quan giữa nhóm PTV và phơng pháp phẫu thuật 54
Bảng 3.21 Thời gian liệt ruột sau phẫu thuật nội soi 55
Bảng 3.22 Thời gian đau sau phẫu thuật nội soi 55
Bảng 3.23 Thời gian rút ống dẫn lu sau phẫu thuật nội soi 56
Bảng 3.24 Kháng sinh điều trị sau phẫu thuật nội soi 56
Bảng 3.25 Thời gian nằm viện sau phẫu thuật nội soi 57
Bảng 3.26 Kết quả giải phẫu bệnh lý ruột thừa nhóm PTNS 57
Bảng 3.27 Biến chứng sớm sau PTNS 58
Bảng 3.28 Biến chứng muộn sau PTNS 58
Bảng 4.2 So sánh kết quả thời gian nằm viện trung bình sau PTNS trong nghiên cứu với các tác giả khác 67 Bảng 4.3 So sánh biến chứng sau PTNS đối với VPMRT ở trẻ em trong nghiên cứu với kết quả nghiên cứu của một số tác giả khác 68
Biểu đồ 3.2 Phân loại bệnh nhân theo số lợng bạch cầu .47 danh môc h×nh Hình 1.1 Giải phẫu ruột thừa 3
Hình 1.2 Động mạch mạc treo ruột thừa 5
Hình 2.1 Thiết bị cho phẫu thuật nội soi 31
H×nh 2.2 Dông cô phÉu thuËt néi soi 32
Hình 2.3 Vị trí đặt Trocar 34
Hình 2.4 Phẫu tích và cắt mạc treo ruột thừa 35
Hình 2.5 Xử lý gốc ruột thừa 36
![Bảng 4.3. So sánh biến chứng sau PTNS đối với VPMRT ở trẻ em trong nghiên cứu với kết quả nghiên cứu của một số tác giả khác [56] [58], [65]. - Đánh giá kết quả điều trị vpmrt ở trẻ em bằng phẫu thuật nội soi ổ bụng tại bệnh viện nhi trung ương](https://media.store123doc.com/figures/004/425/bang-sanh-bien-chung-doi-vpmrt-nghien-nghien-4425717.webp)