Đánh giá kết quả điều trị vpmrt ở trẻ em bằng phẫu thuật nội soi ổ bụng tại bệnh viện nhi trung ương

1 Đặt vấn đề Viêm ruột thừa (VRT) cấp cứu ngoại khoa thờng gặp VRT có bệnh cảnh đa dạng, triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng đặc hiệu Do vậy, việc chẩn đoán VRT thử thách lớn thầy thuốc Ngày nay, hiểu biết viêm ruột thừa phơng tiện chẩn đoán ngày hoàn thiện nhng tỷ lệ viêm phúc mạc (VPM) viêm ruột thõa ë níc ta vÉn cßn ë møc rÊt cao Chẩn đoán muộn không điều trị kịp thời nguyên nhân dẫn đến tình trạng viêm phúc mạc ruột thừa (VPMRT) Trẻ nhỏ việc chẩn đoán khó khăn tỷ lệ VPM lớn [11] Viêm phúc mạc viêm ruột thừa biến chứng nặng hay gặp lâm sàng, tỷ lệ viêm phúc mạc ruột thừa trẻ em cao theo báo cáo nớc: - Tại bệnh viện đại học Malaysia, tỷ lệ VPMRT 59% (2002 – 2006) [65] - T¹i Mü, tû lƯ VPMRT trẻ < tuổi từ 2/10.000/năm [49] - Tại khoa Nhi, Bệnh viện Việt Đức Hà Néi, tû lƯ VPMRT lµ 47% (1999 – 2002) [1] - Tại Bệnh viện Trung ơng Huế, tỷ lệ VPMRT 11% (1999 2006) [25] - Tại bệnh viện Nhi Trung ơng, tỷ lệ VPMRT 20% (2001 2003) [18] Điều trị VPMRT mổ cấp cứu đợc chẩn đoán xác định Mục đích cắt ruột thừa, lau rửa dẫn lu ổ bụng tránh ¸p xe tån d, kh¸ng sinh sau mỉ ®Ĩ ®iỊu trị viêm phúc mạc Leap Ramenfrky ngời đề xuất đa nội soi vào chẩn đoán viêm ruột thừa cấp trẻ em kết hợp với cắt ruột thừa kỹ thuật có mở bụng hỗ trợ, kỹ thuật vào năm 1981 Cắt ruột thừa nội soi tiếp sau đợc Kurt Semm thực từ năm 1983 [66], nh Fleming J Và Wilson B với kỹ thuật ngoài, trong, phối hợp [53], [54] Trong năm đầu thập niên 90 víi sù bïng nỉ phÉu tht néi soi lan nhanh toàn giới cắt RT viêm nội soi phát triển theo Tuy nhiên, phẫu thuật nội soi điều trị VPMRT nhiều quan điểm cha thống [30], [45] Cho đến năm gần đây, với phát triển mạnh mẽ dụng cụ tiến gây mê hồi sức, phẫu thuật nội soi (PTNS) điều trị VPMRT trẻ em đà đợc nhiều tác giả giới thực nhận thấy hiệu không khác so với mổ mở cộng thêm với u điểm mà phẫu thuật nội soi vốn có [51], [52], [56], [67], [69] ë ViƯt Nam, cịng cã nhiỊu công trình nghiên cứu áp dụng PTNS để điều trị VPMRT ngời lớn đạt kết tốt, tỷ lệ thành công cao nh Đỗ Minh Đại, Nguyễn Hoàng Bắc 96% (năm 2003), Nguyễn Mạnh Dũng, Nguyễn An, Lê Phong Huy 87% (năm 2003), Đào Tuấn 98% (năm 2007) [5], [7], [26] Đối với trẻ em, đà có số công trình nghiên cứu áp dụng PTNS điều trị VRT nh Lê Dũng Trí, Phạm Nh Hiệp cộng (1999 2006) Bệnh viện Trung ơng Huế, Vũ Thanh Minh (2001 2003) Bệnh viện Nhi Trung ơng [18], [25] PTNS điều trị VPM VRT trẻ em hầu nh cha có nghiên cứu đợc thực để từ có đối chứng so sánh kết với tác giả nớc, liệu phẫu thuật nội soi điều trị VPMRT trẻ em Việt Nam có an toàn hiệu hay không? Xuất phát từ thực tế tiến hành đề tài nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị VPMRT trẻ em Bệnh viện Nhi Trung ơng nhằm hai mục tiêu: Mục tiêu nghiên cứu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng VPMRT trẻ em Đánh giá kết điều trị VPMRT ë trỴ em b»ng phÉu tht néi soi ỉ bụng Bệnh viện Nhi Trung ơng Chơng Tổng quan tài liệu 1.1 Phôi thai học giải phẫu ruột thừa 1.1.1 Phôi thai học Cuối tháng thứ ba đời sống bụng mẹ, trình phát triển quai ruột thai nhi, quai ruột đà thoát vị thụt vào khoang màng bụng Đoạn gần hỗng tràng đoạn thụt vào trớc tiên Lúc đợc xếp đặt bên trái khoang màng bụng Sau đến lợt mình, quai ruột đợc xếp đặt bên phải Nụ manh tràng xuất giai đoạn phôi dài 12mm dới dạng chỗ phình hình nón ngách phía đuôi quai ruột nguyên thuỷ, đoạn thụt vào sau Lúc nằm góc bên phải khoang màng bụng, dới thuỳ gan phải Sau manh tràng hạ thấp xuống hố chậu phải, nh đại tràng lên đại tràng góc gan khung đại tràng đà đợc tạo Đồng thời đầu xa manh tràng nảy túi thừa hẹp, mầm ruột thừa, mầm phát triển thành ruột thừa đại tràng phải hạ thấp dần xuống hố chậu phải [14], [50] 1.1.2 Giải phẫu ruột thừa Hình 1.1 Giải phẫu ruột thừa Ruột thừa đoạn ruột tịt ống tiêu hoá dài 10cm, đờng kính 0,5 – 1cm ë trỴ em rt thõa thêng réng lòng, tích 0,5ml 1ml [15] trẻ sinh, gốc ruột thừa có hình kim tự tháp Từ hai tuổi, gốc ruột thừa khép dần lại nhỏ dần làm lòng ruột thừa hẹp theo, nên ruột thừa dễ bị tắc gây viêm Điều giải thích viêm ruột thừa gặp trẻ dới hai tuổi [50] + Vị trí: ruột thừa đáy manh tràng, gốc RT nơi hội tụ ba dải dọc đáy manh tràng, díi gãc håi manh trµng – cm, ë trẻ em đáy manh tràng hình nón cân đối, đỉnh hình nón dới điểm gốc ruột thừa ngời lớn manh tràng phát triển không nên ruột thừa nằm quay sang trái, sau vào Trong trình phát triển bào thai, manh tràng lúc đầu nằm dới sờn trái tháng thứ ba, sau quay sang dới sờn phải vào tháng thứ t cuối kết thúc trình quay hố chậu phải Quá trình dừng lại bất thờng chỗ nào, gây nên ruột thừa lạc chỗ Theo Nguyễn Quang Quyền RT HCP chiếm 53,3%, sau manh tràng 30%, lại RT tiểu khung, sau hồi tràng vào ổ bụng quai ruột [19] + Vị trí ruột thừa so với manh tràng [4]: - Vị trí bình thờng: ruột thừa đáy manh tràng, gốc RT nơi hội tụ ba dải dọc, dới góc hồi manh tràng – 3cm - ë sau manh trµng - ë díi håi trµng - ë tiĨu khung Ngoµi y văn, số vị trí đặc biệt RT đợc nêu gặp thực tế lâm sàng nh: - RT sau phúc mạc - RT mạc manh đại tràng - RT HCT trờng hợp đảo lộn phủ tạng - RT dài, đầu RT chạy sang hố chậu trái (HCT), viêm gây đau HCT - RT thợng vị, cạnh dày hay dới gan phải trờng hợp ruột xoay không hoàn toàn - Có ruột thừa Sự hiểu biết vị trí giải phÉu bÊt thêng cña RT rÊt quan träng phÉu thuật cắt RT nói chung PTNS cắt RT nói riêng, ứng với vị trí có kỹ thuật thay đổi cần thiết để cắt RT + RT liên quan phía sau với niệu quản phải bó mạch chậu ngoài, liên quan bên phải với bó mạch thừng tinh phải dây thần kinh sinh dục đùi + Mạc treo ruột thừa nằm sau dới góc hồi manh tràng Động mạch ruột thừa đợc chia nhánh từ động mạch hồi manh đại tràng Hình 1.2 Động mạch mạc treo ruột thừa + Cấu tạo RT: RT có thành dày, lòng RT nhỏ không ®Ịu cã h×nh khÕ cã dung tÝch 0,5 – 1ml thông với manh tràng qua van hình bán nguyệt gọi lµ van Gerlach RT gåm líp tõ ngoµi vµo mạc, cơ, dới niêm mạc niêm mạc [38] - Lớp mạc: lớp vỏ bọc dính với lớp nhng RT viêm bóc tách đợc dễ dàng - Lớp cơ: loại trơn, lớp vòng, lớp dọc, đoạn cuối manh tràng nên có hệ thần kinh tự động giống nh đại tràng, đầu RT lớp mỏng hay không có, nên bị viêm hay vỡ thủng đầu - Lớp dới niêm mạc: đợc tạo mô liên kết tơng đối dày, có nhiều mạch máu, có nhiều tổ chức mỡ - Lớp niêm mạc: gồm phần là: lớp biểu mô, lớp đệm niêm Lớp biểu mô giống biểu mô đại tràng có loại tế bào tế bào hấp thu, tế bào hình đài tiết nhầy tế bào a bạc; Lớp đệm lớp mô liên kết có nhiều tuyến Lieberkuhn, nhiều nang bạch huyết nhỏ lớn phát triển xuống lớp dới niêm mạc; Lớp niêm dải trơn không liên tục mỏng bị ngắt quÃng nang bạch huyết + Sinh lý RT: Cho đến ngời ta biết vai trò RT việc tạo tế bào miễn dịch IgA giúp cho ruột chống đỡ với bệnh nhiễm trùng ngời đà cắt RT tỷ lệ bị tiêu chảy cao ngời bình thờng 1.2 Giải phẫu bệnh sinh lý bệnh 1.2.1 Giải phẫu bệnh Tuỳ theo giai đoạn bệnh, gặp hình thái: + Viêm RT xuất tiết: - Nhìn bề kích thớc RT bình thờng to, mạch máu RT giÃn to, ngoằn ngoèo, mạc vẻ láng bóng bình thờng - Vi thể: xâm nhập tế bào viêm lớp niêm mạc dới niêm mạc - Không có dịch phản ứng phúc mạc, có dịch vô khuẩn + Viêm RT mủ: - RT căng mọng, đỏ sẫm, thành dày, bên thành có ổ mủ nhỏ, mặt có giả mạc, lòng RT có mủ - ổ bụng có dịch, dịch đục, nhng nuôi cấy vi khuẩn + Viêm RT hoại tử: - Tổn thơng hoại tử toàn hay phần RT Khi hoại tử, phần hay toàn RT mủn nát, có vùng chảy máu, tím đen, lòng có mủ nhày - Vi thể: Phá huỷ hoàn toàn lớp thành ruột thừa - Dịch ổ bụng có màu đen, thối, có hơi, cấy dịch có vi khuẩn + Viêm RT thủng: - Phần hoại tử RT thủng gây viêm phúc mạc toàn thể hay khu trú - Viêm phúc mạc khu trú (áp xe RT) phản ứng tạng lân cận đến khu trú ổ mủ RT vỡ lại Tuy nhiên viêm phúc mạc khu trú vỡ gây nên viêm phúc mạc toàn thể - Nếu sức đề kháng thể tốt, ruột thừa đợc mạc nối lớn bao bọc dính vào tạng xung quanh, tạo thành đám quánh ruột thừa, đám quánh áp xe hoá hình thành ổ mủ giữa, ổ mủ vỡ gây viêm phúc mạc toàn thể [4], [10], [39], [43] 1.2.2 Sinh lý bệnh Ruột thừa viêm kết hợp lòng RT bị tắc nhiễm khuẩn, có nguyên nhân tắc nghẽn mạch máu 1.2.2.1 Tắc lòng ruột thừa Sự tắc nghẽn lòng ruột thừa khoảng 60% liên quan tới phì đại nang lympho lớp dới niêm mạc, 38% ứ trệ phân hay sỏi phân, 4% dị vật khác (giun đũa, giun kimchui vào), 1% co thắt hay bịchui vào), 1% co thắt hay bị gấp, bị thắt nghẹt dây chằng bị dính Phì đại nang lympho ruột thừa dẫn đến bít tắc lòng ruột thừa hay gặp trẻ em Các nang lympho đáp ứng với loạt tình trạng nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn hô hấp cấp, viêm tai mũi họng nhiễm khuẩn ruộtchui vào), 1% co thắt hay bị Tắc nghẽn sỏi phân nguyên nhân hay gặp Sự tạo thành sỏi phân đợc thúc đẩy chế độ ăn xơ giàu tinh bột Khởi đầu trình việc mắc kẹt mÈu sái thùc vËt lßng ruét thõa, kÝch thÝch việc tiết lắng đọng chất nhầy giàu canxi, sỏi phân đạt đến kích thớc khoảng cm không bị tống khỏi lòng ruột thừa gây tắc lòng ruột thừa viêm ruột thõa x¶y [10], [12], [61] 1.2.2.2 NhiƠm khn rt thừa Sau tắc lòng ruột thừa, trình đợc tiếp diễn nh sau: áp lực lòng ruột thừa ngày tăng lên làm cản trở tuần hoàn bạch mạch, dẫn đến phù nề ruột thừa vi khuẩn bắt đầu xâm nhập gây loét niêm mạc Tiếp theo, tuần hoàn tĩnh mạch bị tắc, gây phù nề, thiếu máu thành ruột thừa Lúc vi khuẩn thâm nhập qua thành ruột thừa, gây nên giai đoạn chảy máu Cuối cïng sù tiÕn triĨn cđa bƯnh g©y hut khèi tÜnh mạch chèn ép động mạch ruột thừa Vùng nghèo mạch máu nuôi dỡng ruột thừa (phần bờ tự do) bị hoại tử trớc tiên với điểm nhồi máu Viêm ruột thừa hoại tử dẫn đến giai đoạn viêm ruột thừa thủng gây viêm phúc mạc Nếu ruột thừa không tiến triển nhanh quai ruột mạc nối lớn sÏ tíi bao bäc lÊy rt thõa, t¹o thành viêm phúc mạc khu trú Vi khuẩn lòng ruột thừa phát triển gây viêm Ngoài nhiễm khuẩn ruột thừa vi khuẩn đến đờng máu, từ ổ nhiễm khuẩn nơi khác nh phổi, tai mũi họng , mô mềm, chui vào), 1% co thắt hay bị nh ng nguyên nhân gặp Các vi khuẩn đà phân lập đợc từ dịch ổ bụng ruột thừa vỡ hay gặp Escherichia coli, Proteus, Valgaris, Klebseilla, Pseudomonas, vi khuẩn gram âm yếm khí loại Ristella loại trực khuẩn dạng E coli, vi khuẩn gram dơng có liên cầu khuẩn tan máu nhóm A B, liên cầu , , tụ cầu vàng, phế cầu trẻ em Bacteroid, Escherichia coli Streptococci loại vi khuẩn thờng phân lập đợc [10], [60], [61] 1.2.2.3 Tắc nghẽn mạch máu ruột thừa Thờng nguyên nhân sau đây: - Tắc lòng ruột thừa: áp lực lòng ruột thừa tăng lên gây tắc nghẽn mạch máu nhỏ tới nuôi dỡng thành ruột, gây thiểu dỡng thành ruột thừa - Nhiễm khuẩn: Độc tố vi khuẩn gram âm gây tắc mạch khu trú làm tổn thơng hoại tử vùng ruột thừa Nếu tắc mạch lan toả khắp ruột thừa làm hoại tử toàn niêm mạc ruột thừa, gây nên bệnh cảnh lâm sàng trầm trọng nguy kịch 1.3 Giải phẫu sinh lý phúc mạc 1.3.1 Phúc mạc Phúc mạc màng mạc mỏng gồm có lá, phúc mạc thành bao bọc mặt ổ bụng, phúc mạc tạng bao bọc tạng ổ bụng Giữa hai phúc mạc khoang ảo trạng thái bình thờng Diện tích toàn phúc mạc gần diện tích da thể khoảng 1,5m [24] Phúc mạc màng bán thấm hoạt động theo quy luật thẩm thấu Cấu trúc phúc mạc gồm lớp trung biểu mô (Endothelium) gắn mặt mạng lới liên kết chun Trung biểu mô lớp tế bào dẹt liên tục nhng lỏng lẻo, cho phép tổ chức liên kết bạch cầu đơn nhân lớn qua dễ dàng tập trung dịch tiết Phúc mạc có mạng l ới mạch máu mao mạch dày đặc, tận thần kinh phong phú, lớp trung biểu mô làm cho quai ruột trợt lên cách dễ dàng, tiết dịch giàu protein giống nh huyết mặt đậm độ điện giải, có hồng cầu số bạch cầu [24], [27] 1.3.2 Sự hấp thu cđa m¹c Sù hÊp thu cđa m¹c thay đổi tuỳ thuộc vào thành phần dịch đợc đa vào ổ phúc mạc Dịch điện giải đẳng trơng đợc hấp thu nhanh nhiều, protit, protit huyết tơng tự thân đợc hấp thu nhanh, lipit đợc hấp thu chậm, vài loại lipit không hấp thu đợc Phân tử có đờng kính 30A, trọng lợng phân tử dới 2000 đợc mao mạch thấm hút vào tĩnh mạch cửa, phân tử nặng đợc mạch bạch huyết thẩm thấu Khi phúc mạc bị viêm, khả hấp thu giảm, thành phần hữu hình nh vi khuẩn bị tóm bắt hấp thu theo đờng bạch mạch Cơ chế hấp thu phúc mạc phức tạp phụ thuộc vào u tè: - Ỹu tè thÈm thÊu phơ thc vµo ®é tËp trung cđa c¸c tinh thĨ - Yếu tố keo liên quan đến đậm độ protein dịch phúc mạc - áp lực ổ bụng cao áp lực tĩnh mạch chủ - Hoạt động tế bào thay đổi theo khu vực phúc mạc, hấp thu mạnh trung tâm hoành tầng mạc treo đại tràng ngang, hấp thu chủ yếu vùng chậu Khả hấp thu tiêu độc phúc mạc chủ yếu dựa vào thực bào bạch cầu có bề mặt phúc mạc từ mạng lới liên kết mạch máu 1.3.3 Sự tiết dịch phúc mạc Bình thờng ổ phúc mạc có dịch tiết yếu tố kích thích Trong tình trạng bệnh lý phúc mạc có phản ứng tăng tiết dịch Dịch phản ứng có loại khác nhau: - Dịch tiết: có nhiều Fibrin (tơ huyết) Mucin, có nhiều thành phần tế bào có khả nhanh chóng gây vón cục dính - Dịch thấm: có thành phần điện giải nh huyết nhng Fibrin, Mucin tế bào Cơ chế tiết dịch chế tích cực dới tác động lớp tế bào trung biểu mô, biểu chủ yếu khu vực mạc nối lớn (MNL), có tác dụng bảo vệ thể chống lại tác nhân gây bệnh 1.3.4 Thần kinh phúc mạc Thần kinh phúc mạc trải không đều, cảm thụ đau nhạy nguồn gốc phản xạ thần kinh Cảm ứng phúc mạc với đau rõ, thành bụng, vùng hoành, vùng tuỵ tá tràng, đồ Douglas Phúc mạc hoành có hai phân bố thần kinh: phần hai dây thần kinh hoành chi phối (cổ 3, cổ 4) Phần chu vi dây thần kinh liên sờn Khi phúc mạc hoành bị kích thích gây đau trội lên vai (dây thần kinh hoành) lan lên ngực hay thành ngực (dây thần kinh liên sên) [2] - Víi mét kÝch thÝch nhĐ cã thĨ gây phản ứng đau chỗ, co cứng chỗ liệt đoạn ruột có liên quan - Với kích thích mạnh rộng gây phản ứng khu vực nh co cứng thành bụng, tăng cảm giác da, với ruột gây liệt ruột, bí trung đại tiện (tắc ruột năng) có nấc tổn thơng có liên quan đến hoành - Với kích thích rộng gây phản ứng toàn thành bụng nh co cứng toàn bụng, cảm ứng phúc mạc khắp bụng Những kích thích qua cảm thụ thần kinh (TK) cảm giác gây tụt huyết áp, mạch nhanh, thở nhanh Trong sinh lý bệnh VPM: phúc mạc nhiễm khuẩn phản ứng theo lợi ích bảo vệ nhng gây nhiều tác hại Tại chỗ: - Tiết chất dịch có tính diệt khuẩn - Tiết chất tố huyết dính tạng lại, tạo vách ngăn khoanh ổ nhiễm trùng - Tạo màng dính MNL tới bọc cách ly vùng nhiễm khuẩn: MNL ngời cảnh vệ ổ phúc mạc Do tợng trên, tạng thủng vào ổ phúc mạc trờng hợp gây VPM toàn thể (VPMTT) mà thờng gây VPM khu trú (VPMKT) trớc Tác động toàn thân: VPM cấp gây nhiều hậu nghiêm trọng tác động tới toàn thân, thấm hút mạnh độc tố vi khuẩn, gây nhiễm độc nhiễm trùng, dẫn tới tăng thẩm thấu mao mạch, hệ thoát huyết tơng vào khoang phúc mạc khoang dới phúc mạc đà viêm tấy Phúc mạc giàu thần kinh, trớc kích thích, phát sinh phản xạ ức chế, tác động tới trung tâm hành tuỷ, tim, gây ra: - Liệt ruột năng, dịch ứ đọng lòng ruột, làm tăng chớng bụng thêm, dẫn đến giảm lu lợng tuần hoàn, rối loạn nớc điện giải - Tác động tới chức sinh tồn: Truỵ tim mạch: giảm lu lợng tuần hoàn; Suy thở cấp: giảm chức thông khí chớng bụng, co cứng thành bụng, đau tác động tới di động hoành, đa tới xẹp phế nang đáy tràn dịch phế nang phản ứng; Phù phổi cấp tổn thơng mao mạch phế nang; Suy thận cấp thứ phát giảm lu lợng tuần hoàn, độc tố vi khuẩn gây viêm thận ống kẽ; Rối loạn chuyển hoá: toan chuyển hoá giảm lu lợng tuần hoàn, giảm lợng máu tới tổ chức; Tổn thơng tế bào gan độc tố vi khuẩn 1.3.5 Phân loại viêm phúc mạc * Theo nguyên nhân bệnh sinh: