Đánh giá kết quả điều trị khớp giả xương đòn bằng kết xương nẹp vít tại bvtw qđ 108

1 Đặt vấn đề Gẫy xng òn l m mt gÉy xương thường gặp, chiếm khoảng 2,5% – 5% tổng số gÉy xương nãi chung m khoảng 10% - 15% tổng số g·y xương chi trªn [8], [41] Theo thống kª Phạm Ngọc Nhữ [13], nguyªn nhân gây gẫy xng òn gp nhiu nht tai nn giao thông l m 85,4% Xng òn cong hình chữ S theo chiều, nằm nông dới da, nên cố định khó vững bị gÃy Cho tới cã tới 160 phương ph¸p cố định gÉy xng òn à đợc mô t (Watson Johnes 1962, Wetzen 1968) Tuy nhiên vic iu tr gẫy xng òn ch yu l m theo phơng pháp bảo tồn nn chnh v m c nh bng loi băng hc bét Điều trị phẫu thuật kết hợp xương số trường hợp g·y xương đßn cã biến chứng tổn thương mạch m¸u thần kinh, đỉnh phổi, g·y hở điều trị bảo tồn kh«ng đạt kết Nhiều phương ph¸p kết xương c¸c t¸c giả ¸p dụng kết xương nẹp vÝt, inh ni ty hoc buc vòng dây thép Cùng vi ph¸t triển khoa học kỹ thuật, c¸c phương tiện kết xương cải tiến cã thể uốn cong theo v tr gÃy ca xng òn c nh xng òn Tuy vy, phng pháp n my thng c nh gÃy không vng nên d dÉn đến số biến chứng di lệch ổ g·y gi·n c¸ch ổ g·y mm chậm liền xng hoc không lin xng, viêm rò ổ gÃy [14], [27], [39] Theo thống kª Ngarmukos C Nghiªn cứu 108 bnh nhân gÃy xng òn c x trí đinh nội tủy Kirschner, biến chứng chậm liền xương 10,91% Theo Cheng Mien Chu m c ộng ánh giá kt qu gÃy xng òn c x trí kết hợp xường đinh nội tủy Knowles biến chứng chậm liền xương 3,85% Siebenman R P đãng đinh nội tủy đinh RUSH gặp 4,6% chậm liền xương [59] Ở Việt Nam, điều trị g·y xương đßn chủ yếu m bảo tồn, kết hợp xương ¸p dụng phổ biến để điều trị g·y xng òn bnh vin l m óng inh ni ty kt hp buc dây thép vòng s tám Tuy nhiên, sau kết xơng đòn để lại biến chứng nhiều nh : không liền xơng, khớp giả, viêm rò ổ gÃy, di lệch ổ gÃy Nguyên nhân có biến chứng định mổ kết xơng đòn rộng rÃi, phơng tiện kết xơng không đợc vững chắc, kỹ thuật mổ, vô trùng mỉ cha tèt… Cho đến níc chưa cã công trình n mo nghiên c u kt qu iu tr bin chng khớp giả sau kết xơng bên điều trị gÃy xơng đòn Do ố, chn t mi: Đánh giá kết điều trị khớp giả xĐánh giá kết điều trị khớp giả x ơng đòn kết xơng nẹp vít BVTW QĐ 108” Nh»m mơc tiªu: ChØ mét sè nguyên nhân gây biến chứng sau kết xơng bên xơng đòn Đánh giá kết điều trị biến chứng khớp giả xơng đòn sau kết bên Chơng Tổng quan 1.1 Giải phẫu: Xơng đòn xơng nằm ngang phía trớc ngực, từ xơng ức đến mỏm vai 2/3 xơng đòn cong lõng sau, 1/3 ngời xơng cong lõm trớc tạo nên xơng hình chữ S Vì thế, điểm yếu xơng chỗ nối 2/3 1/3 [1], [3], [5] Xơng đòn có hai mặt, hai bờ hai đầu Mặt (hình 1.1) xơng phẳng phần ba lồi 2/3 trong; nhẵn, hai đầu xơng gồ ghề Mặt dới gồ ghề (hình 1.2) Bờ xơng cong hình chữ S, bờ trớc dầy, bờ sau mỏng Đầu to đầu có diện khớp với xơng ức, đầu dẹt rộng có diện tiếp khớp với mỏn vai Hình 1.1 xơng đòn ( Cđ nãn DiƯn khíp cïng vai Võt Ên dây sờn đòn) Xơng đòn có ống tuỷ tổ chức xốp hai đầu Liên quan cơ: Cơ ức đòn chũm ngực lớn bám nửa xơng, denta thang bám nửa xơng Khi gÃy xơng đòn 1/3 denta, dới xơng đònvà trọng lợng chi kéo đoạn xuống dới, ức đòn chũm kéo đoạn lên sau làm xơng gÃy di lệnh nhiều [3] Hình 1.2 Liên quan xơng đòn (nhìn mặt trớc) Hình 1.3 Liên quan xơng đòn (nhìn mặt sau) Liên quan mạch máu thần kinh: động mạch dới đòn cổ, lách qua khe xơng đòn xơng sờn một, để vào nách đổi tênn động mạch nách.Đám rối thần kinh cánh tay nguyên pháp từ vùng trớc bên cổ qua phần ba xơng đòn đến vùng nách [5] Xơng đòn nằm vị trí nông Xơng đòn gắn bó mật thiết với xơng bả vài khớp vai đòn dây chằng quạ đòn, đồng thời gắn chặt với phần ngực khớp đòn- ức dây chằng sờn đòn.Vì vậy, chức xơng đòn với xơng vai nằm sau lồng ngực tạo cho chi cử động rộng rÃi đảm bảo nối giữ trực tiếp chi với thân ngời Nh giải phẫu xơng đòn có đặc điểm bật ảnh hởng rõ đến kết xơng bên xơng đòn là: - Xơng đòn cong hình chữ S - Nằm nông dới da Do kết xơng khó vững dễ nhiễm trùng vết mổ 1.2 Đặc điểm dịch tễ gẫy xơng đòn Gẫy xơng đòn xảy lứa tuổi, hay gặp trẻ em Các nguyên nhân thờng tai nạn giao thông, tai nạn lao động, tai nạn thể thao sinh hoạt Tỷ lệ gÃy xơng đòn chấn thơng theo tác giả có khác nhng nhìn chung ®Ịu cã tÝnh phỉ biÕn J Nowak, H Mallmin, S Larsson ( 2000) [60] nghiên cứu dịch tễ năm gÃy xơng đòn chiếm dân số Thuỵ Điển, Thái Văn Dy [3] gặp 2,5% gÃy x ơng chi Chen cộng gặp 74,36% số bệnh nhân bao gồm gÃy xơng đòn bệnh lý [32] 1.2.1 C¬ chÕ bƯnh sinh ChÊn th¬ng trùc tiÕp hay gián tiếp lên xơng đòn gây gẫy xơng đòn mức khác Allman chia gẫy xơng đòn thành nhóm chế chấn thơng khác nhau: nhóm gÃy 1/3 xơng đòn ngà chống tay ngà đập khớp vai xuống đất; nhóm gẫy xơng đòn 1/3 đứt dây chằng quạ đòn lực đánh vào khớp vai làm cho xơng cánh tay xơng bả vai bị kéo mạnh xuống; nhóm gẫy 1/3 xơng đòn lực đánh trực tiếp vào góc ứcđòn Stanley, Trowbridge Norris cho xơng đòn hay xơng nói chung thể có độ đàn hồi định, xơng bị đập mạnh làm biến dạng mức dẫn đến gẫy xơng Cơ chế ngà chống tay: ngà tay chống xuống đất, nén trọng lợng thể đè ép lên khớp vai, nh lực từ cánh tay đẩy lên, đẩy xơng bả vai lên giật mạnh sau đồng thời lực trọng lợng thể đè xuống hợp lại đập vuông góc với trục xơng đồn di lệch khớp vai Các tác giả cho chế gÃy xơng khác gây nên gÃy xơng đòn vị trí khác nhau, nhng tơng quan vị trí gÃy chế chấn thơng Hình thể giải phẫu xơng đòn cong hình S chỗ tiếp giáp 1/3 1/3 Vì điểm chủ yếu xơng nên dễ xảy gÃy xơng bị chấn thơng gÃy xơng hầu hết chế chấn thơng gián tiếp [3] 1.2.2 Tính chất thời gian liỊn x¬ng Watson Johnes [68], cho r»ng g·y x¬ng đòn dễ liền, hai đầu gÃy có di lệch xa nhau, trẻ em Hầu hết ổ gÃy x ơng liền trongkhoảng tuần với phơng pháp điều trị bảo tồn đơn giản Thái Văn Dy [3] gặp số trờng hợp gÃy xơng đòn trẻ em, hai đoạn gÃy chồng lên cm, sau tuần đà liền xơng, sau năm không thấy biến dạng vai Muller M.E cho gÃy xơng đòn dễ liền, ổ gÃy không đợc cố định vững liền xơng đợc [56] Theo Grassi F.A, ngời lớn, gÃy xơng đòn thờng lực chấn thơng mạnh gây nên nh tai nạn giao thông thời gian liền xơng chậm trẻ em Khi điều trị gÃy xơng đòn phơng pháp cố định ổ gÃy kiểu số tám thời gian liền xơng từ - tuần [21], [38] 1.2.3 Biến chứng sau gÃy xơng xơng đòn GÃy xơng đòn thờng gây biến chứng nặng nề Hay gặp biến chứng thẩm mỹ nh trờng hợp xơng liền gập góc, ngắn đoạn xơng đòn sẹo xấu Tiếp đó, biến chứng chậm liền xơng xảy đặc biệt trẻ em Cuối cùng, biến chứng tê liệt đám rối kinh cánh tay ca xơng phì đại đè ép căng dÃn cho chấn thơng 1.2.3.1 Không liền xơng GÃy xơng đòn không liền biến chứng gặp R.Williams cộng gặp không 2% gÃy xơng đòn Grassi F.A [38] gặp 1% tổng số gÃy xơng đòn J Nowak, H Mallmin, S Larsson [60] nhËn thÊy 95 g·y x¬ng tèt, chØ cã 5% xơng không liền Campbell gặp 0,1%, J.B Jupiter cộng [47] gặp 3%, theo Rowe tỷ lệ không liền xơng 0,8% Khi xơng gÃy chậm liền dễ dẫn đến không lin tạo thành khớp giả, gây đau cho bệnh nhân, làm giảm chức vận động khớp vài chi Mặt khác , biến dạng ổ gÃy đè ép lên tĩnh mạch dới đòn đám rối thần kinh cánh tay, làm ch việc điều trị thêm khó khăn phức tạp J.B Jupiter cộng gặp trờng hợp số 23 bệnh nhân gẫy xơng không liền đè ép đám rối thần kinh trờng hợp thiếu máu thứ phát tắc động mạch dới đòn [47] J.B.Jupiter cộng [47], nhận thấy tỷ lệ xơng không liền thờng gặp gÃy phần ba xơng đòn Bởi theo tác giả, giải phẫu phần ba xơng đòn chỗ nối hai đoạn cong, đoạn cong trớc đoạn cong sau, nên khó có phơng tiện hay phơng pháp cố định điều trị bảo tồn uốn cong dọc xơng đòn, mặt khác chỗ nối xơng xốp ít, xơng phủ phần vỏ xơng phần lớn vùng yếu Trái lại, Grassi F.A [38] cho gÃy phần ba xơng đòn tỷ lệ chậm liền xơng không liền cao ơn gẫy phần ba xơng đòn, đặc biệt sau điều trị bảo tồn J.Nowak, [60] gặp tỷ lệ không liền xơng gÃy phần ba phần ba xơng đòn nh Các tác giả thống cho yếu tố dẫn đến không liền xơng gÃy xơng có di lệch lớn, chấn thơng mạnh làm xơng gÃy nhiều mảnh cố định ổ gẫy không vững Về điều trị, tất trờng hợp chậm liền xơng xơng không liền hay khớp giả có định phẫu thuật Đối với gÃy xơng đòn không liền, nhiều tác giả cho mổ cố định kết hợp với ghép xơng tự thân, tốt nẹp vít cố định vững chắc, tập vận động sớm sau tuần, phơng pháp điều trị hiệu hạn chế tối thiĨu c¸c biÕn chøng [34], [35], [40], [51], [55], [60] 1.2.3.2 Can xơng phì đại, gập góc: Trong số trờng hợp gÃy xơng đòn đà liền nhng gặp góc nhiều xơng chồi gẫy đau gánh, can gập góc gây biến dổi h khớp đòn Nguyên nhân can gập góc thờng gÃy xơng di lệch lớn nắn chỉnh cố định không vững Đối với trờng hợp can xơng xấu, chụp Xquang kiểm tra đo so với bên lành Nếu ngắn từ 0,9 2,2 cm, lâm sàng bệnh nhân đau giảm chức nên mổ cố định kết hợp với ghép xơng tự thân cho kết tốt [61], [63], [67] Điều trị phẫu thuật đục bỏ xơng chồi Trờng hợp can gập góc phải cắt xơng, chỉnh trục sau kết hợp xơng phơng pháp nh nẹp vít, buộc dây đính nội tuỷ Bất động nẹp xơng đòn tuần Hình ảnh khớp giả xơng đòn BN Nguyễn Thanh X 1.2.3.3 Tổn thơng tĩnh mạch dới đòn đám rối thần kinh cánh tay Watson Johnes [68], J.B Jupiter vµ céng sù [47], ,CK.Kitsis [48] trờng hợp gÃy có nhiều mảnh rời lực chấn thơng mạnh, đầu xơng nhọn mảnh rời chọc thủng da gây gẫy hở, đâm vào đám rối thần kinh cánh tay, bó mạch dới đòn, màng phổ đỉnh phổ Tuy biến chứng gặp nhng nguy hiểm mảnh rời chọc vào động mạch dới đòn gây máu tự lớn chèn ép thiếu máu chi thể GÃy xơng đòn làm tổn thơng đám rối thần kinh Tỷ lệ tổn thơng đám rối thần kinh gÃy xơng đòn thấp Hầu hết trờng hợp tổn thơng làm tê liệt đám rối thần kinh nên tiên lợng xấu, trờng hợp nh gay xơng đòn thứ yếu Những triệu chứng tổn thơng thần kinh xuất sớm muộn GÃy xơng đè ép trực tiếp tù đầu đám thần kinmh gặp, mà thông thờng can xơng phì đại xơng không liền đè ép lên đám rối Hội chứng thần kinh chủ yếu tổn thơng dây trụ dây Nói chung, biến chứng tổn thơng tĩnh mạch dới đòn đám rối thần kinh cánh tay gặp nhng cần phải ý khám xét theo dõi trờng hợp có gÃy xơng, di lệch lớn Chẩn đoán sớm điều trị kịp thời kết tốt 1.2.4 Một vài khái niện khớp giả 1.2.4.1 Định nghĩa Về thời gian, tác giả nớc nh nớc thống nhận định: Đối với ổ gÃy xơng vị trí, loại xơng cụ thể có thời hạn liền xơng trung bình Trong điều kiện đợc điều trị đúng, thời gian liền xơng trung bình mà xơng không liền gọi chậm liền xơng, hai lần thời gian liền xơng trung bình mà xơng không liền đợc gọi khớp giả [6], [7], [11], [15], [19] Tuy nhiên, để xác định khớp giả phải dựa vào nhiều yếu tố tiêu chuẩn khác nh Lâm sàng: ổ gÃy lúc lắc nhẹ, tỳ nén đau, không tỳ nén đợc Hình ảnh Xquang: khe ổ gÃy rộng Giải phẫu bệnh: ổ gÃy phát triển thành khớp nhân tạo, có chất hoạt dịch nh khớp b×nh thêng