Tổng quan
Giải phẫu
Xơng đòn là một xơng nằm ngang ở phía trên và trớc ngực, từ xơng ức đến mỏm cùng vai ở 2/3 trong xơng đòn cong lõng ra sau, ở 1/3 ngời xơng cong lõm ra trớc tạo nên xơng hình chữ S Vì thế, điểm yếu của xơng là chỗ nối 2/3 trong và 1/3 ngoài [1], [3], [5]
Xơng đòn có hai mặt, hai bờ và hai đầu Mặt trên (hình 1.1) của xơng phẳng ở phần ba ngoài và lồi ở 2/3 trong; ở giữa nhẵn, hai đầu xơng gồ ghề. Mặt dới rất gồ ghề (hình 1.2) Bờ xơng cong hình chữ S, bờ trớc dầy, bờ sau mỏng Đầu trong to hơn đầu ngoài có diện khớp với xơng ức, đầu ngoài dẹt rộng có diện tiếp khớp với mỏn cùng vai
( 1 Củ nón 2 Diện khớp cùng vai 3 Vừt ấn của dây chăng sờn đòn) Xơng đòn có ống tuỷ ở giữa và tổ chức xốp hai đầu.
Liên quan về cơ: Cơ ức đòn chũm và cơ ngực lớn bám ở nửa trong của xơng, cơ denta và cơ thang bám ở nửa ngoài của xơng Khi gãy xơng đòn ở1/3 giữa thì cơ denta, cơ dới xơng đònvà trọng lợng chi kéo đoạn ngoài xuống dới, cơ ức đòn chũm kéo đoạn trong lên và ra sau làm xơng gãy di lệnh nhiều[3].
Hình 1.2 Liên quan của xơng đòn (nhìn mặt trớc)
Hình 1.3 Liên quan của xơng đòn (nhìn mặt sau)
Liên quan về mạch máu thần kinh: động mạch dới đòn ở cổ, lách qua khe giữa xơng đòn và xơng sờn một, để vào nách và đổi tênn là động mạch nách.Đám rối thần kinh cánh tay nguyên pháp từ vùng trớc bên cổ đi qua một phần ba ngoài xơng đòn đến vùng nách [5].
Xơng đòn nằm ở vị trí nông Xơng đòn gắn bó mật thiết với xơng bả vài bởi khớp cùng vai đòn và dây chằng quạ đòn, đồng thời gắn chặt với phần ngực bởi khớp đòn- ức và dây chằng sờn đòn.Vì vậy, chức năng xơng đòn là cùng với xơng vai nằm sau lồng ngực tạo cho chi trên cử động rộng rãi và đảm bảo nối giữ trực tiếp chi trên với thân ngời Nh vậy về giải phẫu xơng đòn có 2 đặc điểm nổi bật ảnh hởng rõ đến kết xơng bên trong xơng đòn đó là:
- Xơng đòn cong hình chữ S.
- Nằm nông ngay dới da.
Do vậy kết xơng khó vững và dễ nhiễm trùng vết mổ.
Đặc điểm dịch tễ của gẫy xơng đòn
Gẫy xơng đòn xảy ra ở mọi lứa tuổi, hay gặp nhất là ở trẻ em Các nguyên nhân thờng do tai nạn giao thông, tai nạn lao động, tai nạn thể thao và trong sinh hoạt Tỷ lệ gãy xơng đòn trong chấn thơng theo các tác giả có khác nhau nhng nhìn chung đều có tính phổ biến J Nowak, H Mallmin, S. Larsson ( 2000) [60] nghiên cứu dịch tễ mỗi năm gãy xơng đòn chiếm 5 ‰ dân số Thuỵ Điển, Thái Văn Dy [3] gặp 2,5% trong gãy x ơng chi trên. Chen và cộng sự gặp 74,36% vì số bệnh nhân bao gồm cả gãy x ơng đòn bệnh lý [32].
Chấn thơng trực tiếp hay gián tiếp lên xơng đòn đều có thể gây ra gẫy xơng đòn ở các mức khác nhau
Allman chia gẫy xơng đòn ra thành 3 nhóm cơ chế chấn thơng khác nhau: nhóm 1 là gãy 1/3 giữa xơng đòn do ngã chống tay hoặc ngã đập khớp vai xuống đất; nhóm 2 là gẫy xơng đòn ở 1/3 ngoài và đứt dây chằng quạ đòn do lực đánh vào khớp vai làm cho xơng cánh tay và xơng bả vai bị kéo mạnh xuống; nhóm 3 gẫy 1/3 trong xơng đòn là do lực đánh trực tiếp vào góc ức- đòn.
Stanley, Trowbridge và Norris cho rằng xơng đòn hay bất cứ một xơng nào nói chung của cơ thể đều có độ đàn hồi nhất định, khi xơng bị và đập mạnh làm biến dạng quá mức sẽ dẫn đến gẫy xơng.
Cơ chế ngã chống tay: khi ngã thì tay sẽ chống xuống đất, nén cả trọng lợng cơ thể đè ép lên khớp vai, nh vậy lực từ cánh tay đẩy lên, đẩy xơng bả vai lên trên và giật mạnh ra sau đồng thời lực do trọng lợng cơ thể đè xuống hợp lại đập vuông góc với trục xơng đồn hoặc di lệch khớp vai.
Các tác giả đều cho rằng cơ chế gãy xơng khác nhau thì gây nên gãy x- ơng đòn ở vị trí khác nhau, nhng không có sự tơng quan giữa vị trí gãy và cơ chế chấn thơng.
Hình thể giải phẫu của xơng đòn cong hình chứ S tại chỗ tiếp giáp 1/3 ngoài và 1/3 giữa Vì vậy đây là điểm chủ yếu của xơng nên rất dễ xảy ra gãy xơng khi bị chấn thơng và gãy xơng hầu hết do cơ chế chấn thơng gián tiếp [3].
1.2.2 Tính chất và thời gian liền xơng
Watson Johnes [68], cho rằng gãy xơng đòn rất dễ liền, ngay cả khi hai đầu gãy có di lệch xa nhau, nhất là đối với trẻ em Hầu hết ổ gãy x ơng đều có thể liền trongkhoảng 3 tuần với phơng pháp điều trị bảo tồn đơn giản nhÊt.
Thái Văn Dy [3] gặp một số trờng hợp gãy xơng đòn ở trẻ em, hai đoạn gãy chồng lên nhau 2 cm, chỉ sau 3 tuần đã liền xơng, sau hơn 1 năm thì không thấy biến dạng gì ở vai.
Muller M.E còn cho rằng gãy xơng đòn rất dễ liền, ngay cả khi ổ gãy không đợc cố định vững chắc thì vẫn có thể liền xơng đợc [56].
Theo Grassi F.A, đối với ngời lớn, gãy xơng đòn thờng lực chấn thơng mạnh gây nên nh tai nạn giao thông và thời gian liền xơng chậm hơn trẻ em. Khi điều trị gãy xơng đòn bằng phơng pháp cố định ổ gãy kiểu số tám thời gian liền xơng từ 4 - 8 tuần [21], [38].
1.2.3 Biến chứng sau gãy xơng xơng đòn
Gãy xơng đòn thờng ít gây biến chứng nặng nề Hay gặp là biến chứng về thẩm mỹ nh những trờng hợp xơng liền gập góc, ngắn đoạn xơng đòn và sẹo xấu Tiếp đó, biến chứng chậm liền xơng là ít xảy ra đặc biệt là ở trẻ em. Cuối cùng, biến chứng tê liệt đám rối kinh cánh tay và ca xơng phì đại đè ép hoặc căng dãn cho chấn thơng.
Gãy xơng đòn không liền là một biến chứng ít gặp R.Williams và cộng sự gặp không quá 2% gãy xơng đòn Grassi F.A [38] gặp 1% trong tổng số gãy xơng đòn J Nowak, H Mallmin, S Larsson [60] nhận thấy 95 gãy xơng tốt, chỉ có 5% xơng không liền Campbell gặp 0,1%, J.B Jupiter và cộng sự [47] gặp 3%, theo Rowe tỷ lệ không liền xơng là 0,8% Khi xơng gãy chậm liền dễ dẫn đến không liền và tạo thành khớp giả, gây đau cho bệnh nhân, làm giảm chức năng vận động khớp vài và chi trên Mặt khác , sự biến dạng của ổ gãy sẽ đè ép lên tĩnh mạch dới đòn hoặc đám rối thần kinh cánh tay, do đó làm ch việc điều trị càng thêm khó khăn và phức tạp J.B Jupiter và cộng sự gặp 5 trờng hợp trong số 23 bệnh nhân gẫy xơng không liền đè ép đám rối thần kinh và một trờng hợp thiếu máu thứ phát do tắc động mạch dới đòn [47].
J.B.Jupiter và cộng sự [47], nhận thấy tỷ lệ xơng không liền thờng gặp ở gãy phần ba giữa xơng đòn Bởi vì theo các tác giả, về giải phẫu phần ba giữa xơng đòn là chỗ nối hai đoạn cong, đoạn trong thì cong ra trớc và đoạn ngoài cong ra sau, nên khó có một phơng tiện nào hay phơng pháp cố định điều trị bảo tồn nào có thể uốn cong dọc xơng đòn, mặt khác ở chỗ nối này xơng xốp ít, cơ xơng phủ chỉ phần vỏ xơng và phần lớn cơ ở vùng này là yếu.
Trái lại, Grassi F.A [38] cho rằng gãy phần ba ngoài xơng đòn tỷ lệ chậm liền hoặc xơng không liền cao ơn gẫy phần ba giữa xơng đòn, đặc biệt là sau điều trị bảo tồn.
J.Nowak, [60] gặp tỷ lệ không liền xơng ở gãy phần ba giữa và phần ba ngoài xơng đòn là nh nhau.
Các tác giả đều thống nhất cho rằng những yếu tố có thể dẫn đến không liền xơng là gãy xơng có di lệch lớn, chấn thơng mạnh làm xơng gãy nhiều mảnh và cố định ổ gẫy không vững chắc.
Về điều trị, tất cả các trờng hợp chậm liền xơng hoặc xơng không liền hay khớp giả đều có chỉ định phẫu thuật. Đối với gãy xơng đòn không liền, nhiều tác giả đều cho rằng mổ cố định trong kết hợp với ghép xơng tự thân, tốt nhất là nẹp vít sẽ cố định vững chắc, tập vận động sớm sau 1 tuần, là phơng pháp điều trị hiệu quả và hạn chế tối thiểu các biến chứng [34], [35], [40], [51], [55], [60].
1.2.3.2 Can xơng phì đại, gập góc:
Các phơng pháp điều trị khớp giả
1.3.1 Các quan điểm trong điều trị khớp giả
1 Nguyên nhân đẫn đến khớp giả do vận động quá mức Phẫu thuật cố định vững chắc ổ gãy là một yếu tố quan trọng giúp cho liền xơng.
2 Nếu nguyên nhân là còn lỗ hổng ổ gãy thì dùng phơng pháp cố định bên trong, tao nén ép giữa các đầu gãy hoặc cố định bên trong với ghép xơng sẽ tạo thuận lợi cho liền xơng.
3 Nếu nguyên nhân do thiếu cung cấp máu Cần vận động sớm hoặc vận động các khớp lân cận sẽ làm tăng cung cấp máu tới ổ gãy và giảm cứng khớp.
4 ổ khớp giả là một tổ chức sống có khả năng hồi phục lại nếu ngời ta đặt trong nó những điều kiện thuận lợi.
5 Ghép xơng tự thân là phơng pháp tốt nhất tạo điều kiện liền ổ khớp giả.
6 Chỉ can thiệp vào xơng nếu phần mềm trên vùng khớp giả đảm bảo.
1.3.2 Phơng pháp kết xơng có sức ép
Các nhà chấn thơng chỉnh hình đều thống nhất là tạo đợc một cố định vững có sức ép giữa hai đầu gãy thì một ổ gãy sẽ nhanh chóng liền xơng [33],
Theo Crenshaw A.H, sức ép giúp cho cố định chắc hơn, duy trì tiếp xúc tốt hơn và để ít khoảng trống hơn giữa các mảnh gãy do đó ngăn chặn đợc sự xâm lấn tổ chức xơ [33].
1.3.3 Phơng pháp bóc vỏ xơng Đây là phơng pháp kinh điển để điều trị khớp giả, đợc Judet.R đề xuất vào những năm 1960, với phơng pháp này những mảnh xơng ghép nhỏ đợc tạo ra xung quanh ổ khớp giả và chậm liền xơng vẫn có mạch nuôi nhờ dính vào cốt mạc và tổ chức phần mềm xung quanh Chúng đợc tới máu nhiều tạo điều kiện cho sự liền xơng nhanh và chống nhiễm khuẩn tốt hơn [], [24], [25], [29]. Tuy nhiên, phơng pháp này đòi hỏi phẫu thuật viên có kinh nghiệm và không áp dụng dợc cho khớp giả mất đoạn xơng lớn hơn 1 cm, những khớp giả có tha xơng nặng, đầu xơng teo mòn nhọn, thành xơng cứng teo mỏng, ống tủy rộng.
1.3.4 Điều trị khớp giả bằng dòng điện một chiều Điều trị kích thích điện với chậm liền xơng, khớp giả bằng rất nhiều loại sóng: lan tỏa, khu vực, không lan tỏa Tuy nhiên, điều trị kích thích điện thờng không có tác dụng với khe hở > 1 cm và trong khớp giả hoạt dịch, những nơi vận động của ổ gãy khó nh đầu trên xơng cánh tay, xơng đùi hoặc những vùng xơng dài.
1.3.5 Điều trị khớp giả bằng từ trờng
Bassett C.A.L, Pilla A.A, và các tác giả khácddax chủ trơng điều trị khớp giả bằng từ trờng Tuy nhiên, kết quả còn hạn chế Phơng pháp này hiện nay chỉ còn sử dụng để điều trị chậm liền xơng.
Có thể nói điều trị kinh điển là ghép xơng cho đến nay vẫn đợc áp dụng rộng rãi trong nớc cũng nh trên thế giới [8], [9], [10] Nguồn xơng ghép có thể là tự thân lấy từ xơng mào chậu, xơng mác, xơng chày, đầu dới xơng đùi hoặc xơng đồng loại, bảo quản bằng hóa chất, mật ong, đông khô, đông lạnh ở nhiệt độ thấp đến -25 o C Cũng có thể là xơng dị loại, do đặc điểm về miễn dịch ngày nay không còn đợc a dùng Hiện nay vẫn coi miếng ghép tự thân là chất lợng nhất [22]. Điều trị khớp giả nên điều trị bằng nẹp vít phối hợp với ghép xơng tự thân sẽ cho kết quả tốt và chắc chắn hơn cố định ngoài [28], [30], [31], [40],
Kỹ thuật lấy xơng xốp để ghép
Theo AO – ASIF xơng chậu là nơi thông thờng để lấy xơng xốp [57]. Phơng pháp lấy nh sau:
- Lấy ở mặt trong cánh chậu
Rạch da cách phía trên mào chậu 2 cm, xơng xốp ghép có thể lấy bằng Gouge hoặc bằng đục cong và cắt ra những mảnh nhỏ kích thớc 15 mm x 5 mm x 5 mm Các tác giả hay sử dụng những mảnh xơng ghép nhr gồm có cả vỏ xơng và xơng xốp Kiểu ghép này cho sự liền xơng một cách nhanh chóng vì nó tạo điều kiện cho mạch máu xâm nhập phát triển dễ ràng.
- Lấy ở mặt ngoài cánh chậu
Rach một đờng rạch da ở phía ngoài gai chậu trớc trên của mào chậu.Sau đó rạch cân và bóc tách khối cơ ở hố chậu ngoài, sự bộc lộ rộng nh vậy có thể lấy đợc những mảnh xơng ghép có kích thớc tùy ý.
Diễn biến của mảnh ghép sau khi ghép
Vai trò của mảnh ghép trong quá trình liền xơng đã gây nhiều tranh luận Albee cho rằng: mảnh xơng ghép sống và phát triển nh cành cây đợc ghép vào thân cây nếu nó đợc ghép vào đúng vị trí.
Quan điểm của Albee đã bị nhiều tác giả mà đại diện là Leriche và Policard bác bỏ Các tác giả cho rằng mảnh xơng ghép đã bị chết đi và bị thay thế dần, nó chỉ đóng vai trò nh một sự định hớng, sự bắc cầu cho xơng mới phát triển đòng thời cung cấp canxi Quan điểm này đã đợc Greig ủng hộ.
Xong trong thực tế, cả hai quan điểm trên đều không hoàn toàn đúng. Bằng các công trình nghiên cứu của mình, Hygroves, Gallie, Phemiser và các tác giả khác đã xác nhận: phần lớn mảnh xơng ghép bị tiêu dần đi đồng thời thay thế bởi xơng tân tạo nhng với hai điều kiện là vô trùng tuyệt đối và bất động vững chắc mảnh ghép Phemister gọi hiện tợng này là thay thế dần [2].
Quá trình trên diễn ra thông qua hai quá trình đồng hóa và dị hóa
Giai đoạn đầu sau khi ghép xơng xuất hiện phản ứng viêm tại chỗ Hầu hết xơng ghép bị hoại tử do thiếu nuôi dỡng Chỉ các tế bào ngoài cùng có khả năng sống nhờ nhận đợc dinh dỡng từ tổ chức phần mềm xung quanh, các tế bào lớp sâu bị hoại tử sẽ đợc tiêu đi nhờ các đại thực bào Sau đó tổ chức hạt sẽ phát triển thay thế các vùng xơng bị tiêu lớp tổ chức hạt bao gồm các mạch máu nhỏ và tổ chức trung mô đa thể Tổ chức trung mô đa thể tập chung xung quanh mao mạch Giai đoạn này tiếp diễn ít nhất hai tuần sau khi ghép xơng.Không có sự khác biệt giữa xơng ghép xốp và xơng ghép cứng trong giai đoạn này.
Giai đoạn tiếp theo, ở trờng hợp ghép xơng xốp các tế bào trung mô đầu tiên nhanh chóng biệt hóa thành các tế bào sinh xơng Phần lớn các tế bào sinh xơng này đợc cung cấp từ nơi nhận Phần trung tâm mảnh ghép bị tiêu mòn và hoại tử nhờ các hủy cốt bào Mảnh ghép dần đợc thay thế bởi tổ chức xơng mới sinh tại xơng nhậu.
Giai đoạn cuối cùng là sự thay thế các khoang tủy cũ bằng các tế bào tủy mới.
Với trờng hợp ghép xơng cứng, quá trình chuyển hóa khác một chút. Giai đoạn hình thành lớp mô hạt kéo dài hơn ghép xơng xốp Các ống Haves biến đổi thành các khoang nhỏ nhờ các hủy cốt bào, tổ chức hạt xâm nhập vào kèm theo các tế bào trung mô lấp đầy các khoang này Các nguyên bào xơng hình thành và tạo ra các té bào dạng xơng, trong khi xơng mới đợc hình thành ở mặt ngoài thì bên trong mảnh ghép, các hủy cốt bào làm tiêu mòn dần các lớp xơng bị hoại tử và tạo điều kiện cho các mô hạt thay thế xâm nhập dần.Enneking và cộng sự đã chứng minh rằng các mảnh xơng ghép cũng bị tiêu mòn lớp bên trong và dễ bị gãy bắt đầu vào tuần thứ 6 và kéo dài ít nhất 6 tháng sau ghép Chỉ sau 1 năm mảnh ghép mới có sự hồi phục chắc chắn về mặt cơ học [23].
Các yếu tố ảnh hởng đến liền xơng
Theo Heiple, Herndon (1965) ngoài những yếu tố toàn thân thì những yếu tố tại chỗ nh bất động ổ gãy không đủ vững chắc, sự cấp máu nuôi dỡng ổ gãy nghèo nàn, chèn phần mềm vào giữa ổ gãy, dãn cách hai đầu xơng gãy, gãy nát vụn, nhiễm khuẩn ổ ggayx là những yếu tố quan trọng ảnh hởng không tốt đến quá trình liền xơng tại ổ gãy.
* Giãn cách hai đầu ổ gãy: giãn cách hai đầu ổ gãy đợc biết đến nh là một trong những nguyên nhân chậm liền xơng, không liền xơng Giãn cách hai đầu ổ gãy thờng gặp nhiều trong điều trị gãy xơng bằng phơng pháp kéo liên tục, nhng không đợc kiểm tra theo dõi thờng xuyên.
Giãn cách hai đầu ổ gãy cùng với gián đoạn màng xơng, tạo điều kiện cho tổ chức xơ phát triển tại ổ gãy Thực nghiệm của Pichard (1963) đã chỉ ra rằng: nếu màng xơng còn nguyên vẹn thì khoảng giãn cách có thể đợc bắc cầu thành công.
* Nén ép: ngợc lại với kéo giãn, nén ép có tác dụng kích thích tạo xơng, nhng nếu ép quá mạnh thì sẽ gây gãy vi thể các bè xơng tạo thành những vùng vô mạch dẫn đến hoại tử xơng Nếu nén ép thích hợp tơng đơng với cơ sở sinh lý sẽ làm giảm khoảng giãn cách tối thiểu, tao ra ổ máu tụ và là tăng hiệu quả bất động ổ gãy, giúp cho liền xơng nhanh hơn.
* Bất động ổ gãy không tốt: ổ gãy không đợc bất động tốt, bất động không đủ thời gian gây ra các cử động tại ổ gãy làm tổn thơng các mạch máu nhỏ gây ra các vùng hoại tử ảnh hởng đến liền xơng Cử động sẽ làm tăng khối lợng sụn trong can, sụn sẽ ngăn chặn liền xơng, làm cho quá trình liền xơng lâu hơn.
* Do phẫu thuật không hợp lý: phẫu thuật làm mất khối máu tụ, là yếu tố tạo can xơng, phẫu thuật lóc cốt mạc rộng gây tổn thơng các mạch máu nuôi xơng Sử dụng các phơng pháp kết hợp xơng không hợp lý, không đồng bộ sẽ sinh điện cản trở ổ gãy liền xơng Phẫu thuật không phục hồi tốt các cấu trúc giải phẫu, kết hợp xơng không vững chắc đều ảnh hởng bất lợi đến liền xơng tại ổ gãy.
* Do nhiễm khuẩn: nhiễm khuẩn gây nghẽn mạch thông qua việc giải phóng những sản phẩm phân giải protein gây sng nề, phá hủy, chít tắc mạch nuôi dỡng dẫn đến hoại tử xơng.
* Do phơng tiện kết xơng: Khi khoan xơng và bắt vít, tủy xơng bị phá hủy nhng chức năng tạo huyết không bị ảnh hởng, nguy cơ tắc mạch do giọt mỡ cũng không sẩy ra.
Các mao mạch của tủy xơng bị vỡ nhiều trong các phẫu thuật kết xơng nhất là khi đóng đinh nội tủy nhng thích nghi nhanh chóng, can xơng it bị ảnh hởng, Qua thực nghiệm Grangon, Lucman, Maurer [] cho thấy hệ thống mao mạch màng xơng phong phú hơn hẳn hệ thống mao mạch tủy xơng, nên bù đắp nhanh chóng khi bị phá vỡ mao mạch tủy xơng.
Các tác giả đều thấy can màng xơng phát triển mạnh và quan trọng Nh- ng khi bắt vít tạo yếu tố cơ giới kích thích làm cho can trong phát triển mạch nhiều khi còn can nhanh hơn cả vỏ xơng.
* Tập vận động: cố định tốt ổ gãy chứ không phải là bất động hoàn toàn chi thể và cơ thể Khi các khớp lân cận đợc vận động, các khối cơ xung quanh ổ gãy hoạt động sẽ phục hồi cơ lực và trơng lực, các huyết quản lu thông, tăng sinh sẽ tăng cờng dinh cho ổ gãy.
Các loại nẹp vít hiện dùng trong kết xơng
Vào những năm đầu của thế kỷ 20 vật liệu titan nguyên chất hay thép không gỉ trở thành vật liệu phổ biến để làm phơng tiện kết xơng Đây là vật liệu có rất nhiều u điểm về độ cứng, độ dẫn điện, độ đàn hồi, vv Về công nghiệp hiện nay có trên 50 loại thép không gỉ nhng chỉ có hai loại đợc dùng để sản xuất đinh, nẹp vít gọi là loại 316 và 316L Loại 316L đợc trờng phái AO sử dụng có công thức Sắt 60%, Crôm 17% - 20%, Nickel 10% - 14%, Molypden 2% - 4%, Silicon ít hơn 3%, Mangan, Cacbon [20], 53], [54].
Kim loại (đinh, nẹp, vít) rất cứng song không dẻo nên chúng có thể bị nứt, gãy Xơng chỉ cứng bằng 1/10 kim loại nhng dẻo Xơng gãy đợc mổ với đinh nẹp vít thì đinh nẹp vít chỉ là phơng tiện định hình, giá đỡ phải chờ xơng liền chắc mới tỳ nhiều đợc Nếu tỳ nặng sẽ bị gãy [16], [17].
Nẹp vít cố định vững chắc, không di động nên can xơng liền kỳ đầu không thấy can sùi, kém bền vững, bỏ nẹp sớm dễ bị gãy lại Cho nên mổ với nẹp vít phải để ít nhất 18 tháng mới đợc lấy bỏ [16], [17].
Năm 1949, Dannis ngời Bỉ có lẽ là ngời đầu tiên sử dụng nẹp ép xơng thực sự trong điều trị gãy xơng, nẹp lỗ tròn không tạo đợc sức ép, ngày nay không dùng.
Năm 1961, nẹp nén ép Muller đã đợc đa ra dựa trên thiết kế cơ bản của Dannis, dùng một thiết bị nén ép đặt ở đầu nẹp Loại này có lỗ tròn, khi muốn gây lực ép phải rạch phần mềm thêm 2 cm, gá tạm thiết bị gây lực ép, làm xong th× bá [58].
Nẹp Hirschorn cũng giống nẹp Muller nhng bộ phận néo ép đợc đặt vào trung tâm nẹp.
Năm 1965, nẹp ép động khác hẳn với nẹp lỗ tròn, nó là một nẹp tự nén ép do cấu trúc của lỗ nẹp có hình bầu dục Khi khoan xơng cho lỗ vít luôn khoan vào mép lỗ bầu dục ở xa so với ổ gãy để khi bắt vít thành bên của mũ vít tỳ vào diện trợt ở thành lỗ làm cho nẹp dịch chuyển và sẽ kéo hai đầu gãy của xơng khít lại với nhau tạo đợc sức ép diện gãy.
Năm 1988, ra đời nep LC – DPC Nó khắc phục nhũng nhợc điểm của nẹp DPC, mặt dới của nẹp đợc khoét lõm tiếp xúc ít với thân xơng để cải thiện nguồn cấp máu, tránh loãng xơng và là nơi để cho can xơng lấp đầy cho vững [58].
Tại Việt Nam, đề tài KC – DL 20 -92 đã cho phép chế tạo thành công hợp kim có chất lợng đạt tiêu chuẩn cơ, lý, hóa tơng đơng với hợp kim ngoại khoa của những nớc có ngành luyện kim phát triển [4].
Hiện nay thờng dùng với 5 loại phổ biến cho xơng cứng:
Kỹ thuật kết xơng nẹp vít
Từ năm 1958 nhóm AO – ASIF của nhiều nớc Tây Âu và Bắc Âu do Muller đứng đầu đã nêu ra 4 nguyên tắc để nâng cao kết quả điều trị kết x ơng vững chắc.
- Cố định bên trong vững chắc.
- Bảo tồn cung cấp máu nuôi cho các đầu xơng.
- Cử động sớm, chủ động ngăn ngừa bệnh gãy xơng [16], [17]. Đờng rach da phải dựa trên nguyên tắc
- Đờng rạch phải đủ rộng để tiến hành phẫu thuật.
- Đờng vào ổ khớp giả phải ngắn nhất nhng không đợc làm dập nát tổ chức.
Nắn xơng gãy đảm bảo
- Thẳng trục tránh gấp góc (chấp nhận 5 0 – 10 0 ).
- Tránh xoay (không xoay là lý tởng nhất).
- Độ dài phải đảm bảo. Đặt nẹp kết xơng
Phải đặt đinh vít vào tất cả các lỗ có trên nẹp Khoảng các hai đinh vít kế cận ổ khớp giả phải cách xa khe 10 mm.
Khi đặt nẹp tuân theo nguyên tắc néo ép của pauwel, luôn đặt nẹp ở phía trục xơng cong lồi, không đặt ở phía cong lõm, để tạo sức ép của diện gãy.
Dùng nẹp 8 lỗ trở lên, không dùng nẹp ngắn.
Dùng mũi khoan, khoan vào vỏ xơng cứng với mũi khoan nhỏ hơn vít 0,5 đến 1 ly.
Dùng vít có số to hơn mũi khoan 0,5 đến 1 ly mới bắt đầu vít ở hai đầu ổ gãy xong mới bắt các vít còn lại, phải vít bắt chặt.
Kết hợp xơng bằng nẹp vít và buộc vòng chỉ thép
Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu
Đối tợng nghiên cứu
25 BN đợc chẩn đoán khớp giả xơng đòn tại viện Chấn thơng - Chỉnh hình Bệnh viện TƯQĐ 108 từ 2002 đến tháng 03/2009.
Trong 25 BN nghiên cứu của chúng tôi, có 18 BN là hồi cứu, 7BN là tiến cứu.
2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
- Những BN đã đợc điều trị phẫu thuật kết xơng đòn có những biến chứng khớp giả tại Bệnh viện TƯQĐ 108.
- Không giới hạn lứu tuổi.
- không có bệnh lý khác kèm theo.
- Đủ hồ sơ bệnh án với các thông tin cần nghiên cứu
- Bệnh nhân bị gãy xơng đòn do bệnh lý nh ung th xơng, lao xơng
- Những bệnh nhân gãy xơng đòn do chấn thơng, nhng hồ sơ không đầy đủ thông tin cần nghiên cứu.
Phơng pháp nghiên cứu
Sử dụng kết hợp phơng pháp nghiên cứu hồi cứu và tiến cứu.
- Họ tên, tuổi và giới
- Ngày vào viện, ngày ra viện
- Tác nhân gây tổn thơng
- Mức độ tổn thơng trớc phẫu thuật, chẩn đoán trớc mổ
- Phơng pháp phẫu thuật: đinh nội tuỷ, nẹp vít, ghép xơng.
- Diễn biến và biến chứng sau mổ.
- Dựa trên khám xét lâm sàng và chụp X-quang xơng đòn
- Da cơ có tổn thơng không
- Mức độ tổn thơng: viêm rò ổ gãy, không liền xơng, khớp giả, phơng tiện kết xơng lần trớc thế nào?
- Di lệch mức độ lớn
2.2.3 Phơng pháp phẫu thuật điều trị biến chứng sau kết xơng bên trong xơng đòn.
- Chuẩn bị trang thiết bị
2.2.4 Điều trị và theo dõi sau mổ
- Theo dõi sau ra viện
2.2.5 Phơng pháp đánh giá kết quả
- Đánh giá kết quả gần
- Đánh giá các biến chứng sau phẫu thuật
- Đánh giá kết quả xa
2.2.6 Kỹ thuật điều trị khớp giả (nẹp vít và ghép xơng)
- Chỉ định phẫu thuật làm nẹp vít cho tất cả các khớp giả.
- Tất cả khớp giả khi mổ đều ghép xơng mào chậu tự thân
Chuẩn bị bệnh nhân trớc mổ
- Bệnh nhân đợc làm đầy đủ các xét nghiệm thờng quy Bác sỹ phẫu thuật, bác sỹ gây mê kám bệnh nhân trớc mổ, thăm khám tình trạng và tại chỗ, quyết định thời gian phẫu thuật thích hợp.
- Giải thích rõ cho bệnh nhân và gia đình biết tình trạng bệnh, khả năng phục hồi chức năng của xơng đòn và những tai biến và biến chứng có thể xảy ra trong và sau phẫu thuật Bệnh nhân và gia đình biết lợi ích và nguy cơ của phơng pháp mổ.
Chuẩn bị phơng tiện kết hợp xơng
- Khám bệnh nhân, khám tổn thơng trên phim XQ, chuẩn bị nẹp, vít cho tơng ứng với tổn thơng trớc khi bệnh nhân đợc chuyển lên phòng mổ.
- Thực hiện tại phòng mổ chuyên khoa xơng của Bênh viện TƯQĐ 108.
- Tùy từng ngời bệnh cụ thể mà dùng các phơng pháp vô cảm khác nhau Thông thờng thì vô cảm bằng tê đám rối. Đờng mổ
- Những bệnh nhân còn phơng tiện kết xơng cũ Chúng tôi lấy bỏ và tiến hành kết xơng bằng nẹp, vít mới.
- Lấy bỏ tổ chức xơ giữa hai đàu gãy.
- Gặm sạch hai đầu xơng.
- Làm thông hai ống tủy
- Đặt lại hai đàu gãy xơng theo đúng vị trí giả phẫu.
- Tiến hành kết hợp xơng bằng nẹp vít.
Dùng đục sửa chữa bằng mặt xơng chuẩn bị cho chỗ đặt mảnh xơng ghép, cố gắng làm cho mặt cơng thật phẳng để mảnh ghép áp sát trên xuốt mặt xơng.
Lấy xơng ghép - Lấy xơng ghép từ mào chậu của bệnh nhân bằng cách:
- Rạch da phía trên mào chậu 10 cm.
- Rạch cân và nâng khối cơ mông lên, bộc lộ xơng cánh chậu.
- Dùng đục lấy những mảnh xơng xốp có độ dầy 4 đến 5 mm, rộng 10 mm, dài 15 đến 20 mm.
- Các mảnh xơng mỏng đợc áp sát và thành xơng dới màng xơng, bắc cầu từ phần xơng bình thờng đầu bên này ngang qua ổ khớp giả sang phần x- ơng bình thờng của đầu bên kia theo phơng pháp Phemister.
- Còn những khe hở thì dùng những mẩu xơngnxoops lấp kín theo ph- ơng pháp Matti.
- Khâu cốt mạc, cân cơ để giữ mảnh ghép ở nguyên vị trí ban đầu.
Dẫn lu: Dẫn lu ngoài ổ ghép xơng nhằm mục đích để lại một lớp máu tụ mỏng lấp vào khe giữa các mảnh xơng ghép với nhau, lớp máu tụ này trở thành tổ chức hạt dính kết các mảnh ghép với nhau Để dẫn lu 24 – 48 giê. Đóng da, khâu da chỉ lin, xong băng ép để tránh chảy máu.
- Dùng giảm đau sau mổ.
- Dùng kháng sinh toàn thân.
- Rót dÉn lu sau 24 – 48 giê.
- Chụp kiểm tra XQ (Thẳng, nghiêng) 2 – 3 ngày sau phẫu thuật.
- Sau mổ hớng dẫn bệnh nhân tập vân động nhẹ nhàng trên giờng.
- Sau 7 ngày cho cắt chỉ vết mổ
Xuất viện nếu diễn biến sau mổ tốt: Không sốt, vết mổ khô
Lên kế hoạch theo dõi ngoại trú sau phẫu thuật.
Theo dõi ngoại trú và phục hồi chức năng
- Bệnh nhân nằm điều trị 7 ngày nếu nh sau mổ diễn biến tốt: không sốt, vết mổ khô, liền sẹo kỳ đầu cho xuất viện.
- Hớng dẫn bệnh nhân tập vận động trớc khi ra viện và phát tờ hớng dẫn tập vận động tại nhà.
- Bệnh nhân ra viện có giấy hẹn kiểm tra định kỳ 01 tháng 1 lần Mỗi bệnh nhân đều đợc làm phiếu theo dõi ngoại trú Hẹn kiểm tra định kỳ 1 tháng
1 lần Bệnh nhân đến kiểm tra đợc ghi chép đầy đủ theo mẫu bệnh án nghiên cứu, lu trữ phim XQ, hồ sơ, bệnh án nếu có.
Hình ảnh kết hợp xơng đòn bằng nẹp vít có ghép xơng tự thân
Hình ảnh kết hợp xơng đòn bằng nẹp vít có ghép xơng tự thân
- Tiến triển vết mổ: liền vết mổ kỳ đầu, tình trạng vết mổ.
Nếu nhiễm khuẩn vết mổ: -Thử vi khuẩn.
- Kết quả kết hợp xơng: Chụp XQ hai t thế thẳng, nghiêng xác định vị trí ổ ghép xơng, trục xơng, độ khít giữa hai đầu xơng, độ vững của nẹp vít x- ơng.
Do đề tài nghiên cứu từ năm 2002 đến năm 2009 cho nên chúng tôi đánh giá đợc kết quả xa là 7 năm.
+ Đạt yêu cầu thẩm mỹ
+ Không đạt yêu cầu về thẩm mỹ:
Nhìn rõ gồ can xơng xấu
Vai bên mổ hẹp hơn bên lành (đo từ khớp ức đòn đến mỏm cùng vai).
- Điểm Constant khi khám lại, thời gian khám lại
Dùng để đánh giá sự ảnh hởng tới sinh hoạt và đánh giá chức năng khớp vai, chi trên trớc và sau điều trị gãy xơng đòn.
Bệnh nhân đợc ngồi khám, khi khám thân mình không đợc quay.
Tổng số điểm là 100 điểm gồm:
Chủ quan của bệnh nhân (tối đa 35 điểm)
+ Đau: tối đa 15 điểm: cho điểm khi bệnh nhân bắt đầu đau khi nâng cánh tay và đợc đo độ:
+ ảnh hởng tới: ngủ, lao động, giải trí, thể thao (tổng 20 điểm) ảnh hởng Không ảnh hởng Có ảnh hởng
Khách quan (tối đa 65 điểm)
+ Biên độ vận động khớp vai: tối đa 40 điểm, gồm:
- Vai khép và đa ra trớc, tối đa 10 điểm
- Vai dạng, tối đa 10 điểm
- Xoay ngoài của khớp vai (bàn tay không đợc sờ lên đầu), tổng 10 điểm. Không thể với tới đầu : 0 điểm bàn tay ở phía sau đầu với khuỷu đa ra : 2 điểm Bàn tay ở phía sau đầu với khuỷu đa ra phía sau : 2 điểm Bàn tay ở phía trên đỉnh đầu với khuỷu đa ra : 2 điểm Bàn tay ở phía trên đỉnh đầu với khuỷu đa ra phía sau : 2 điểm Nhấc cao tất cả tay ở phía trên đỉnh đầu : 2 điểm
- Xoay trong của khớp vai, tối đa 10 điểm Đầu ngón tay cái chạm vào mặt ngoài đùi : 0 điểm Đầu ngón tay cái chạm vào mông : 2 điểm Đầu ngón tay cái chạm vào cột sống thắt lng cùng : 4 điểm Đầu ngón tay cái chạm vào cột sống thắt lng L3 : 6 điểm Đầu ngón tay cái chạm vào cột sống thắt lng T12 : 8 điểm Đầu ngón tay cái chạm vào cột sống thắt lng T7 : 10 điểm (gian xơng bả vai)
- Sức mạnh của tay, tối đa 25 điểm Đợc khám và so sánh với bên tay lành và cho điểm Cách cho
Tay không co đợc : 0 điểmTay làm đợc động tác nhẹ : 5 điểmNâng đợc tay : 10 điểmNâng đợc tay khi bị vít nhẹ xuống : 15 điểmTay đẩy đợc sức cản nhẹ : 20 điểmSức mạnh tay bình thờng : 25 điểmCách cho điểm này do hội phẫu thuật Châu Âu chấp nhận
- Sự hài lòng của bệnh nhân
Hài lòng về kết quả điều trị
Hài lòng về phơng pháp điều trị
Xử lý số liệu
Các số liệu thu thập đợc đa vào phân tích theo thuật toán thống kê với ch- ơng trình SPSS 15.0.
- Các biến rời rạc đợc trình bày dới dạng tỷ lệ phần trăm, So sánh kết quả các nhóm bằng thuật toán 2
- Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm khi p < 0,05.
Kết quả nghiên cứu
Một số đặc điểm chung
Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi
Nhóm tuổi Số bệnh nhân Tỷ lệ %
- Độ tuổi từ 41-50 chiếm tỷ lệ cao nhất 36,0%
- Tuổi trung bình 40,76 ± 12,07, lớn nhất là 65 tuổi, nhỏ nhất là 22 12,07, lớn nhất là 65 tuổi, nhỏ nhất là 22 tuổi.
Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới
- Nam chiếm 60%, nữ chiếm 40% Tỷ lệ Nam/Nữ = 1,5
3.1.3 Theo loại gãy xơng dẫn đến biến chứng khớp giả
Bảng 3.2 Theo loại gãy xơng dẫn đến biến chứngkhớp giả
Loại gãy Số bệnh nhân Tỷ lệ %
- Bảng 3.2 cho thấy tỷ lệ gãy hở dẫn đến biến chứng cao hơn Có 17/25 bệnh nhân gãy hở dẫn đến biến chứng chiếm tỷ lệ 68,0% 32,0% BN gẫy kín dẫn đến biến chứng.
3.1.4 Thời gian từ khi tai nạn đến khi phẫu thuật biến chứng
Bảng 3.3 Thời gian từ khi tai nạn đến khi phẫu thuật biến chứng
Thời gian (tháng) Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Biểu đồ 3.2 Thời gian từ khi tai nạn đến khi phẫu thuật biến chứng
- Qua nghiên cứu 25 BN, chúng tôi thấy BN có biến chứng đến khám và đợc điều trị vào thời gian 12 tháng đầu sau khi bị tai nạn chiếm tỷ lệ cao nhất là 64%.
Nguyên nhân gây biến chứng
Bảng 3.4 BN có biến chứng còn phơng tiện kết xơng
Phơng tiện Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Chỉ thép 7 28,0 Đinh nội tủy 1 4,0
- 25 BN khi đến với chúng tôi có 11 BN còn phơng tiện kết xơng Trong đó có 7 trờng hợp còn chỉ thép chiếm 28%, 3 TH còn nẹp vít (12%), 1 bệnh nhân còn đinh nội tủy (4%) 14 BN không còn phơng tiện kết xơng chiếm tỷ lệ 56%.
Thêi gian phÉu thuËt
Bảng 3.5 Thời gian phẫu thuật
Thời gian PT (phút) Số bệnh nhân Thời gian PT trung bình Kết hợp xơng bằng nẹp vít 25 73 17± 17
- Thời gian kết hợp xơng bằng nẹp vít trung bình là 73 17 phút.± 12,07, lớn nhất là 65 tuổi, nhỏ nhất là 22
Vị trí lấy xơng ghép
Bảng 3.6 Vị trí lấy xơng ghép
Vị trí Số bệnh nhân Tỷ lệ %
- 18 bệnh nhân đợc kết hợp xơng bằng nẹp vít có gép xơng tự thân.Chúng tôi thấy 100% số bệnh nhân đợc ghép từ xơng mào chậu, không có bệnh nhân nào đợc ghép xơng tù nơi khác.
Hình ảnh XQ trớc mổ và sau mổ
Bảng 3.7 Hình ảnh XQ trớc mổ và sau mổ
- Qua bảng 3.7 chúng tôi thấy trớc mổ mức độ trục xơng bình thờng rất thấp (4 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 16%); mức độ gập góc < 10 0 là cao nhất 14 bệnh nhân chiếm 56%, tỷ lệ chung cho lệch trục là 84%.
- Sau mổ thì ngợc lại: mức độ bình thơng tăng cao 20 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 80%; mức độ gập góc < 10 0 vẫn còn 4 bệnh nhân chiếm tỉ lệ 16%; mức độ gập góc > 10 0 còn 1 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 4%.
- So sánh tỷ lệ thẳng trục với các mức độ của nhóm bệnh nhân trớc mổ và sau mổ chúng tôi thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống ke voeis P < 0,05.
Kết quả điều trị
3.6.1.1 Thời gian điều trị sau mổ
Bảng 3.8 Thời gian điều trị sau mổ
Thời gian điều trị sau mổ
(ngày) Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Biểu đồ 3.3 Thời gian điều trị sau mổ
- 4 bệnh nhân có thời gian điều trị sau mổ ≤ 7 ngày chiếm tỷ lệ 16%; 13 bệnh nhân có thời gian điều trị từ 8 – 10 ngày chiếm 52%; 8 bệnh nhân có thời gian điều trị > 10 ngày chiếm 32%
- Thời gian điều trị sau mổ trung bình là 10,4 ngày, thời gian điều trị ngắn nhất là 7 ngày, dài nhất là 21 ngày Trờng hợp này bị nhiễm trùng vết mổ, sau khi đợc cắt chỉ, tách vết mổ, kết quả vết mổ liền tốt.
Rất đau Đau vừa Đau nhẹ Tổng
“Đánh giá kết quả điều trị khớp giả x rất đau là bệnh nhân luôn luôn phải dùng thuốc giảm đau, đau vừa là thỉnh thoảng phải dùng thuốc giảm đau, đau nhẹ ít dùng hoặc không phải dùng thuốc giảm đau”
- Trong nghiên cứu của chúng tôi không có bệnh nhân nào rất đau, số bệnh nhân không đau và đau nhẹ chiếm tỷ lệ cao nhất (76%).
Bảng 3.10 Diễn biến vết mổ
Kết quả Số bệnh nhân Tỉ lệ %
Vết mổ liền kỳ đầu 23 92,0
- Có 23 bệnh nhân liền vết mổ kỳ đầu, chiếm 92%
- Có 2 bệnh nhân (8%) bị nhiễm trùng nông, những bệnh nhân này đợc cắt chỉ tách vết mổ , kết quả vết mổ liền tốt.
- Không có bệnh nhân nào có biến chứng nhiễm trùng sâu và viêm xơng.
Trong số 25 bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi Chúng tôi tiến hành khám lại đợc 13 bệnh nhân.
Bảng 3.11 Diễn biến vết mổ
Kết quả lền xơng Số bệnh nhân Tỉ lệ %
- Có 11 bệnh nhân (84,6%) liền xơng tốt.
- Có 1 bệnh nhân (7,7%) liền xơng xấu.
- Có 1 bệnh nhân (7,7) chậm liền, không liền xơng Bệnh nhân này đợc mổ là do can xấu.
Bảng 3.12 Kết quả thẩm mỹ
Kết quả thẩm mỹ Số bệnh nhân Tỉ lệ % Đạt yêu cầu về thẩm mỹ 10 76,9
Nhìn rõ can xơng xấu 1 7,7
- Có 10 bệnh nhân (76,9%) đạt yêu cầu thẩm mỹ.
- Có 2 bệnh nhân (15,4%) sẹo mổ xấu.
- Có 1 bệnh nhân (7,7%) nhìn rõ gồ can xơng do can xơng xấu.
Kết quả Tốt Khá Trung bình Xấu
Biểu đồ 3.4 Đánh giá kết quả chung
- Dựa theo Merle d' Aubigné - Postel chúng tôi thu đợc kết quả chung cụ thể là tốt chiếm 52%, khá chiếm 32%, 1 trờng hợp xấu chiếm 4% - trờng hợp này tiền sử đã đợc mổ viêm rò ổ gẫy 5 lần nhng đều thất bại.
3.6.2.4 Điểm Constant khi khám lại
Bảng 3.14 Điểm Constant khi khám lại và trớc khi ra viện §iÓm Constant ThÊp nhÊt Cao nhÊt Trung b×nh
Biểu đồ 3.5 Điểm Constant khi khám lại và trớc khi ra viện
- Có 13 bệnh nhân trên 25 bệnh nhân đợc khám lại Điểm Constant trung bình là 86,36; thấp nhất là 64; cao nhất là 98 điểm.
3.6.2.5 Sự hài lòng của bệnh nhân
Bảng 3.15 Sự hài lòng của bệnh nhân
Sự hài lòng của bênh nhân Số bệnh nhân Tỉ lệ %
- Có 12 bệnh nhân ((92,3%) hài lòng về kết quả điều trị và phơng pháp điều trị.
- Có 1 bệnh nhân (7,7%) không hài lòng do nhiễm trùng vết mổ sau mổ, can xơng xấu.
ThÊp nhÊt Cao nhÊt Trung b×nh
Tr íc khi ra việnKhi khám lại
Bàn luận
Đặc điểm chung
Trong số 25 bệnh nhân có biến chứng khớp giả sau mổ kết hợp xơng đòn chúng tôi gặp từ 22 tuổi đến 65 tuổi Nhóm tuổi từ 41-50 chiếm tỷ lệ cao nhất 36,0% Nhóm tuổi từ 20 – 50 tuổi chiếm 80% Tuổi trung bình 40,76 ± 12,07, lớn nhất là 65 tuổi, nhỏ nhất là 22 12,07, lớn nhất là 65 tuổi, nhỏ nhất là 22 tuổi Nam nhiều hơn nữ, tỷ lệ nam/nữ = 1,5, tuổi càng cao tỷ lệ gãy xơng đòn càng giảm ở cả hai giới Theo chúng tôi, vì nguyên nhân gây nên gẫy xơng đòn là sau chấn thơng và chủ yếu ở độ tuổi lao động, nam thờng đóng vai trò chủ đạo trong công việc do đó nam nhiều hơn nữ Điều này cũng phù hợp với các tác giả Phạm Ngọc Nhữ [13] thông báo gặp 88,08 tuổi từ 15 – 45 J.Nwak và cộng sự (2000) gặp 97,78% tuổi từ 18 đến 50, chủ yếu là nam và tuổi càng cao tỷ lệ gãy xơng đòn càng giảm Tapio Flinkkla và cộng sự (2002) gặp gãy xơng đòn ở lứu tuổi từ 17 đến
Gãy xơng đòn thờng ít gây biến chứng nặng nề Hay gặp là biến chứng về thẩm mỹ nh những trờng hợp xơng liền gập góc, ngắn đoạn xơng đòn và sẹo xấu Tiếp đó, biến chứng chậm liền xơng, can xơng phì đại, viêm rò ổ gẫy.
Gãy xơng đòn không liền là một biến chứng ít gặp R.Williams và cộng sự (2000) gặp không quá 2% gãy xơng đòn Grassi F.A {39] gặp 1% trong tổng số gãy xơng đòn J Nowak, H Mallmin, S Larsson [60] nhận thấy 95 gãy xơng tốt, chỉ có 5% xơng không liền Campbell (1980) gặp 0,1%, J.B Jupiter và cộng sự [47] gặp 3% Các tác giả đều thống nhất cho rằng những yếu tố có thể dẫn đến không liền xơng là gãy xơng có di lệch lớn, chấn thơng mạnh làm xơng gãy nhiều mảnh và cố định ổ gẫy không vững chắc.
Khi xơng gãy chậm liền dễ dẫn đến không liền và tạo thành khớp giả. Nghiên cứu của chúng tôi có 25 trờng hợp có biến chứng là khớp giả Trong một số trờng hợp gãy xơng đòn đã liền nhng gặp góc nhiều và xơng chồi gẫy đau khi gánh, đôi khi can gập góc gây biến đổi h khớp cùng đòn Nguyên nhân can gập góc thờng là do gãy xơng di lệch lớn hoặc do nắn chỉnh cố định không vững.
Gãy xơng đòn đôi khi làm tổn thơng đám rối thần kinh Tỷ lệ tổn thơng đám rối thần kinh do gãy xơng đòn rất thấp Trong nghiên cứu của chúng tôi không có trờng hợp nào bị tổn thơng đám rối thần kinh Theo Della Santa và cộng sự (1991) hơn 20 năm chỉ gặp 1% tổn thơng thần kinh nói chung Hầu hết các trờng hợp tổn thơng đều làm tê liệt đám rối thần kinh nên tiên lợng rất xấu, trong trờng hợp nh vậy gãy xơng đòn chỉ là thứ yếu Những triệu chứng tổn thơng thần kinh có thể xuất hiện sớm hoặc rất muộn Gãy xơng đè ép trực tiếp ngay từ đầu đám rồi thần kinh là rất hiếm gặp, mà thông thờng là do can xơng phì đại hoặc xơng không liền đè ép lên đám rối Hội chứng thần kinh chủ yếu là tổn thơng dây trụ hoặc dây giữa.
Rêchnbacher và Siebler (1989), Della Santa và cộng sự (1991) đã mô tả một số trờng hợp tê liệt của đám rối thần kinh thứ phát do gãy xơng đòn đợc điều trị phẫu thuật đạt kết quả tốt.
Rumball và cộng sự (1991) thông báo trờng hợp tê liệt đám rối thần kinh sau vài ngày chấn thơng, các tổn thơng mất đi sau khi đợc điều trị bằng treo tay với băng số tám.
Nói chung, biến chứng tổn thơng tĩnh mạch dới đòn và đám rối thần kinh cánh tay là rất hiếm gặp nhng cần phải chú ý khi khám xét và theo dõi nhất là trong những trờng hợp có gãy xơng, di lệch lớn Chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời thì kết quả sẽ tốt.
4.1.3 Theo loại gãy xơng dẫn đến biến chứng
Bảng 3.2 cho thấy tỷ lệ gãy hở dẫn đến biến chứng cao hơn Có 17/25 bệnh nhân gãy hở dẫn đến biến chứng chiếm tỷ lệ 68,0% 32,0% BN gẫy kín dẫn đến biến chứng.
Trong gãy hở xơng đòn: vết mổ nhiễm trùng, có thể có dị vật trong ổ gãy, do đó ảnh hởng đến quá trình liền vết mổ Nhiễm trùng kéo dài dẫn đến xơng chết.
Thứ hai là do thiếu cung cấp máu tại ổ gãy Theo chúng tôi gồm các nguyên nhân sau:
- Trong gãy hở do mất tổ chức phần mềm dẫn đến ảnh hởng sự cung cấp máu ổ gãy.
- Sau chấn thơng gãy hở nhiều khi mất miếng xơng hay đoạn xơng tại ổ gãy hoặc xơng nát vụn, rất nhiều phẫu thuật viên không chuyên khoa sơ cứu vết thơng không để ý nên bỏ những mảnh xơng nhỏ dẫn đến khuyết hổng x- ơng.
- Do nhiễm trùng kéo dài dẫn đến xơng chết, viêm xơng gây hậu quả khuyết hổng tổ chức, lỏng dụng cụ kết hợp xơng.
4.1.4 Thời gian từ khi tai nạn đến khi phẫu thuật biến chứng
Qua nghiên cứu 25 BN, chúng tôi thấy BN có biến chứng đến khám và đợc điều trị vào thời gian 12 tháng đầu sau khi bị tai nạn chiếm tỷ lệ cao nhất là 64% Vì sau khi bị tai nạn Bệnh nhân đã đợc điều trị gãy xơng bằng rất nhiều phơng pháp nhằm cố định xơng gãy Với điều kiện xã hội hiện nay,những hiểu biết về y tế của ngời dân ngày càng cao Việc khám định kỳ cho bệnh nhân đợc duy trì đều đặn nên khi xơng gãy không liền hoặc có những bất thờng ngời bệnh đã đợc biết ngay và chủ động đến điều trị sớm.
Nguyên nhân gây biến chứng
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 11 BN còn phơng tiện kết xơng. Trong đó có 7 trờng hợp còn chỉ thép chiếm 28%, 3 TH còn nẹp vít (12%), 1 bệnh nhân còn đinh nội tủy (4%) 14 BN không còn phơng tiện kết xơng chiếm tỷ lệ 56%.
Cho đến nay, có nhiều phơng pháp phẫu thuật kết hợp xơng đã đợc áp dụng nh: nẹp vít, đóng đinh nội tủy, buộc vòng dây thép Cùng với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, các phơng tiện kết xơng cũng đợc cải tiến có thể uốn cong theo các vị trí gãy của xơng đòn để cố định xơng đòn Tuy nhiên, các phơng pháp này thờng cố định ổ gãy không vững nên dễ dẫn đến một số biến chứng nh: di lệch ổ gãy hoặc giãn cách ổ gãy làm chậm liền xơng hoặc không liền xơng Một số bệnh nhân đợc phẫu thuật kết hợp xơng bằng đóng đinh nội tủy, nhng đinh nội tủy quá ngắn, quá nhỏ so với ống tủy, đinh nôi tủy không cố định vững (phải dùng chỉ thép để cố định thêm, dẫn đến không đảm bảo cố định vững chắc ổ gãy dẫn đến khớp giả Ngợc lại có những bệnh nhân đóng đinh nội tủy, nhng đinh quá dài, đầu đinh chọc qua da gây đau, loét da nên một số trờng hợp bệnh nhân tự rút đinh dẫn đến những biến chứng trên.
Dùng nẹp vít kết xơng nhng nẹp yếu dẫn đến gãy nẹp, bắt vít không đảm bảo chắc chắn dẫn đến bong nẹp, tháo nẹp cha đủ thời gian ổ gãy cha liền.Theo Weber B.G và Brunner C (1981) trong quá trình phẫu thuật do bộc lộ xơng quá rộng làm bong màng xơng dẫn đến chết xơng, hoặc dùng nhiều vật liệu kết xơng (dị vật) mà vẫn không đạt đợc bất động vững chắc làm tổn thơng tổ chức vùng xơng gãy [68]
Dùng đơn thuần chỉ thép để cố định ổ gãy không đảm bảo kết xơng hợp vững chắc.
Kết xơng sau chấn thơng làm sai lệch giải phẫu, không thẳng trục.
Đặc điểm về điều trị
Enneking và cộng sự (1999) sử dụng đinh Rush phối hợp với ghép xơng tự thân để điều trị gãy xơng đòn không liền đặt kết quả tốt (13/14 trờng hợp). Tuy nhiên, tác giả nhận thấy đinh Rusr không ép khít đợc ổ gãy và đinh vẫn bị di chuyển muộn Theo nghiên cứu của chúng tôi cả 25 bệnh nhân đợc kết hợp xơng bằng nẹp vít chiếm 100%
Hiện nay, kết hợp xơng bằng nẹp vít đợc nhiều tác gải a chuộng và sử dụng rộng rãi, bởi đây là phơng pháp bảo đảm cố định vững chắc ổ gẫy, cho phép bệnh nhân vận động sớm để hồi phục chức năng khớp vai Kết hợp xơng bằng nẹp vít giữ cho ô gẫy đợc vững chắc, không bị xoắn vặn, ốc vít không di chuyển nên khả năng làm không liền xơng hay khớp giả hoặc những nguy hiểm do dịch chuyển phơng tiện kết xơng là rất hiếm xảy ra.
Phơng pháp cố định cố định xơng bằng nẹp vít đợc ME Mửler và M. Allgửwer đa ra năm 1970 với loại nẹp vis AO [57] Yêu cầu của kỹ thuật là rạch rộng bóc tách cốt mạc nhiều làm ảnh hởng tới nuôi dỡng xơng Mặt khác, xơng phải chịu đợc nhiều mũi khoan (mõi lỗ khoan tối thiểu là 0,2mm) nhiều ốc vít và vết mổ rộng Vì vậy, đối với gẫy xơng đòn phơng pháp này thờng chỉ sử dụng khi có khớp giả, vì xơng đòn nhỏ và nằm ngay dới da nên ốc vít dễ làm cộm da gây loét đôi khii phải lấy sớm [ 38,65 ] Tuy nhiên, việc lấy bỏ phơng tiện kết xơng sau khi xơng liền đối với kết hợp xơng bằng nẹp vít phức tạp hơn kết hợp xơng bằng đinh nội tủy với bợc vòng số 8 N.Bradbury và cộng sự (1996) thông báo gặp một trờng hợp gãy lại xơng đòn khi lấy phơng tiện kết hợp xơng bằng nẹp vít mặt khác, nẹp vít phải chọn sao cho thích hợp và vít phải bắt đủ thì mới đảm bảo kết xơng thật vững chắc mới tránh đợc các biến chứng sau phẫu thuật O.Bostman và cộng sự (1997) nghiên cứu về những biến chứng của nẹp vít cũng nhận thấy cố định nẹp vít gây những tai biến nặng nề nh nhiễm trùng, gãy nẹp và sau khi lấy bỏ nẹp vít để lại lỗ hổng làm xơng khó liền hoặc xơng đòn dễ bị gãy lại.
4.3.2 Về kỹ thuật ghép xơng
Ghép xơng có thể lấy xơng tự thân, xơng đồng loại hoặc xơng dị loại và cũng có nhiều cách ghép khác nhau Loại xơng ghép có hiệu quả nhất và hay đợc các phẫu thuật viên thờng dùng nhất là xơng xốp tự thân Xơng ghép này có khả năng kích thích sinh xơng và khả năng đồng hóa tốt hơn so với các loại xơng ghép khác Muốn đạt đợc kết quả cao trong điều trị chúng ta phải tuân thủ theo các nguyên tắc sau:
- Nên cố gắng đatj mảnh xơng ghép vào nơi nhận càng sớm càng tốt. ngời ta đã chứng minh đợc rằng sự bộc lộ mảnh ghép ở môi trờng bên ngoài từ
30 0 C trở lên sẽ làm giảm số lợng các tế bào sống trong mảnh xơng ghép [2]. Vì lý do này mảnh ghép chỉ đợc lấy khi phẫu thuật ổ khớp giả kết xơng đã vững chắc và giờng ghép đã đợc chuẩn bị sẵn sàng để tiếp nhận mảnh ghép nhằm rút ngắn thời gian từ khi lấy xơng ghép đến khi ghép [24].
- Ngay đối với xơng ghép đợc chuẩn bị sẵn, cần đợc ngâm trong môi tr- ờng máu của bệnh nhân Nó vừa có hiệu quả bảo vệ hoạt động của tế bào ở mảnh ghép, vừa ngăn chặn đợc tác động có hại của ánh sáng cố cờng độ cao trong phòng mổ Nếu nhiệt độ trên 42 0 C sẽ gây tổn thơng các tế bào bề mặt. Không nên dùng dung dịch kháng sinh hay nớc muối sinh lý để bảo quản mảnh ghép vì các dung dịch này cũng có thể có hại đối với hoạt động của tế bào [2], [12]. Độ dày mảnh xơng ghép cũng rất quan trọng Nếu lấy xơng xốp thì độ dày của mảnh xơng ghép phải đợc giới hạn < 5 mm, kích thớc này tạo ra sự bộc lộ tối đa các tế bào bề mặt và cho phép sự sâm nhập nhanh chóng của các mạch máu ngoại vi [2], [24], [64]. Độ dài của mảnh xơng ghép phải bắc cầu đợc từ tổ chức xơng bình th- ờng của đầu bên này sang tổ chức xơng bình thờng của đầu bên kia, có nh vậy mới tạo ra đợc sự can xơng từ xa nhanh chóng [24], [64].
Xơng ghép phải đợc đặt vào gờng ghép, cố gắng loại bỏ các khoang hổng Nhiều tác giả đồng ý rằng, nếu xơng ghép hỗn hợp với một mặt là xơng cứng và mặt kia là xơng xốp, thì hớng đặt mảnh ghép là quan trọng cho hoạt động của nó Phần xơng xốp phải đợc đặt áp sát với tổ chức phần mền xung quanh sẽ tạo điều kiện cho các mạch máu từ tổ chức phần mềm xâm nhập vào mảnh ghép nhanh hơn là đặt mặt xốp quay vào chỗ khuyết xơng [2], [24].
4.3.3 Vị trí lấy xơng ghép
Vấn đề nơi lấy xơng ghép, lấy bao nhiêu thì đủ, lấy nh thế nào Hiện nay vẫn cha đợc thống nhất giữa các phẫu thuật viên, nó tùy thuộc vào đặc điểm tổn thơng ổ khớp giả, thói quen của từng phẫu thuật viên.
Có phẫu thuạt viên lấy xơng xốp, lấy cả thành xơng cứng để ghép (lấy thành mảnh), có những phẫu thuật viên chỉ lấy xơng xốp thôi Khi ghép xơng có phẫu thuật viên chỉ ghép vừa đủ, có xơng bắc cầu qua ổ gãy, có xơng ghép vào diện gãy nhng có phẫu thuật viên lại ghép tràn xơng ra xung quanh diện gãy.
Trong nghiên cứu của chúng tôi18 bệnh nhân đợc kết hợp xơng bằng nẹp vít có gép xơng tự thân, 7 bệnh nhân chỉ nạo xơng viêm Chúng tôi thấy 100% số bệnh nhân đợc ghép từ xơng mào chậu, không có bệnh nhân nào đợc ghép xơng từ nơi khác.
Theo chúng tôi trong phẫu thuật điều trị khớp giả khâu quan trọng nhât là khâu làm sạch hai đầu ổ gãy, thông ống tủy, kết hợp xơng vững chắc làm sao cho hai diện gãy đợc áp sát vào nhau càng khít càng tốt, nó sẽ giúp cho phẫu thuật viên lấy xơng gpeps ít, tỷ lệ thành công cao.
4.3.4 Hình ảnh XQ trớc mổ và sau mổ
- Qua bảng 3.7 chúng tôi thấy trớc mổ mức độ trục xơng bình thờng rất thấp (4 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 16%); mức độ gập góc < 10 0 là cao nhất 14 bệnh nhân chiếm 56%, tỷ lệ chung cho lệch trục là 84%.
- Sau mổ thì ngợc lại: mức độ bình thờng tăng cao 20 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 80%; mức độ gập góc < 10 0 vẫn còn 4 bệnh nhân chiếm tỉ lệ 16%; mức độ gập góc > 10 0 còn 1 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 4%.
- So sánh tỷ lệ thẳng trục với các mức độ của nhóm bệnh nhân trớc mổ và sau mổ chúng tôi thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống ke voeis P < 0,05.
Kết quả điều trị
4.4.1 Thời gian điều trị sau mổ
- 4 bệnh nhân có thời gian điều trị sau mổ ≤ 7 ngày chiếm tỷ lệ 16%; 13 bệnh nhân có thời gian điều trị từ 8 – 10 ngày chiếm 52%; 8 bệnh nhân có thời gian điều trị > 10 ngày chiếm 32%
- Thời gian điều trị sau mổ trung bình là 10,4 ngày, thời gian điều trị ngắn nhất là 7 ngày, dài nhất là 21 ngày.
Phần lớn phẫu thuật xơng đòn có thời gian nằm viện ngắn vì thế giảm đợc chi phí cho bệnh nhân và giảm sự quá tải của bệnh viện Những trờng hợp nằm viện dài ngày là do nhiễm trùng vết mổ Trờng hợp này bị nhiễm trùng vết mổ, sau khi đợc cắt chỉ, tách vết mổ, kết quả vết mổ liền tốt.
Theo Merle d'Aubigné - Postel: rất đau là bệnh nhân luôn luôn phải dùng thuốc giảm đau, đau vừa là thỉnh thoảng phải dùng thuốc giảm đau, đau nhẹ ít dùng hoặc không phải dùng thuốc giảm đau.
- Trong nghiên cứu của chúng tôi không có bệnh nhân nào rất đau, số bệnh nhân không đau và đau nhẹ chiếm tỷ lệ cao nhất (76%).
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 23 bệnh nhân liền vết mổ kỳ đầu, chiếm 92%, 2 bệnh nhân (8%) bị nhiễm trùng nông, những bệnh nhân này đợc cắt chỉ tách vết mổ , kết quả vết mổ liền tốt Không có bệnh nhân nào có biến chứng nhiễm trùng sâu và viêm xơng.
Nhiễm khuẩn sau mổ ở các nớc có tỷ lệ khác nhau ở Pháp, Merle dAubigne (1966) là 1,58% ở Anh Calarke (1957) là 13,6% Nguyễn Đức Phúc phẫu thuật 98 trờng hợp ở xơng khớp, không dùng kháng sinh sau mổ, không có trờng hợp nào nhiễm khuẩn nông và sâu, không có trờng hợp nào viêm xơng [18] Nguyễn Xuân Lành (1995) tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ là 4,4%, không có trờng hợp nào viêm xơng.
Việc đánh giá thời gian liền xơng và tiêu chuẩn đánh giá liền xơng có khác nhau giữa các tác giả Nó gây khó khăn cho việc so sánh thời gian điều trị liền xơng tại ổ gãy giữa các tác giả, giữa các phơng pháp điều trị.
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 11 bệnh nhân (84,6%) liền xơng tốt.
Có 1 bệnh nhân (7,7%) liền xơng xấu Có 1 bệnh nhân (7,7) chậm liền, không liền xơng Bệnh nhân này đợc mổ là do can xấu Cả 25 bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đều đợc kết hợp xơng đòn bằng nẹp vít và ghép x- ơng tự thân Nguyên nhân thất bại có thể là do nẹp vít quá ngắn và mỏng, ngoài ra nguyên nhân còn do trớc kia đã dùng nẹp vít nay lại tiếp tục điều trị khớp giả bằng nẹp vít gây ra bắt vít xơng quá lỏng O.Bostman và cộng sự
(1997) nghiên cứu về những biến chứng của nẹp vít cũng nhận thấy cố định nẹp vít gây những tai biến nặng nề nh nhiễm trùng, gãy nẹp và sau khi lấy bỏ nẹp vít để lại lỗ hổng làm xơng khó liền hoặc xơng đòn dễ bị gãy lại.
Có 10 bệnh nhân (76,9%) đạt yêu cầu thẩm mỹ Có 2 bệnh nhân
(15,4%) sẹo mổ xấu Có 1 bệnh nhân (7,7%) nhìn rõ gồ can xơng do can xơng xÊu.
Kết quả nghiên cứu của Phạm Ngọc Nhữ sẹo mổ xấu 6,03%, không có trờng hợp nào liền xơng xấu ảnh hởng tới thẩm mỹ, đạt yêu cầu về thẩm mỹ 93,97% Theo chúng tôi kết quả thẩm mỹ không phải do phơng pháp kết hợp xơng mà do một số nguyên nhân Một bệnh nhân bị nhiễm trùng vết mổ, sau khi ra viện để lại seo xấu Môt bệnh nhân có cơ địa sẹo lồi Một bệnh nhân gồ can xơng do can xơng xấu trớc mổ.
4.4.6 Điểm Constant khi khám lại
Vấn đề đánh giá chức năng và mức độ ảnh hởng tới sinh hoạt có nhiều thang điểm đợc đề cập nh thang điểm của Herscosiri, thang điểm Rowe [66], thang điểm Boenisch [49] Thang điểm Constant và Murley của hội phẫu thuật khớp vai và khớp khuỷu Châu Âu đợc các tác giả sử dụng nhiều nhất trong các nghiên cứu của mình [26], [38], [42], [43], [44], [45], [48], [61], [63], [66]. Tuy nhiên, hội phẫu thuật khớp vai và khớp khuỷu Mỹ có một số thay đổi nh t thế khám bệnh nhân, khám sức mạnh của tay bằng 4 kiểu khác nhau chia 5 mức độ và không cho điểm dấu chủ quan ADL (ngủ, lao động, giả trí, thể thao).
Theo nghiên cứu của chúng tôi, điểm Constant trớc khi ra viện trung bình là 37,2 điểm Khi đợc khám lại, điểm Constant trung bình là 85,3 điểm.
So sánh hai giá trị trung bình ta thấy điểm Constant tăng có ý nghĩa thống kê với P < 0,01 Điều đó chứng tỏ sau mổ bệnh nhân đợc cải thiện rõ rệt về mức độ đau, mức độ ảnh hởng tới: ngủ, lao động, giải trí, thể thao Biên độ vận động khớp vai và sức mạnh của tay đã tăng đáng kể.
4.4.7 Sự hài lòng của bệnh nhân
Kitsis C.K và cộng sự [48], có một báo cáo nghiên cứu điều trị phẫu thuật bệnh nhân gãy xơng đòn có mảnh rời với các biến chứng đau do không liền x- ơng, khớp giả phì đại, liền lệch phì đại, khớp giả xơ teo Theo dõi bệnh nhân
49 tháng, điểm Constant trung bình là 64 Các tác giả cho thấy 14% bệnh nhân rất hài lòng, 50% hài lòng, 14% không hài lòng, 22% rất phàn nàn Nh vậy, những trờng hợp gãy xơng đòn có biến chứng, mặc dù đã điều tri phẫu thuật nhng kết quả điều trị không đợc nh mong muốn.
Nghiên cứu của chúng tôi có 12 bệnh nhân (92,3%) khi đợc khám lại, đã trả lời hài lòng với kết quả điều trị và phơng pháp điều trị, chỉ có 1 bệnh nhân (7,7%) trả lời là không hài lòng về kết quả cũng nh phơng pháp điều trị Lý do chủ yếu là do can xơng xấu Theo Eskola A (1987) 95,6% bệnh nhân hài lòng khi điều trị phẫu thuật gãy đầu ngoài xơng đòn [36] Kitsis (2003) điều trị gãy xơng đòn có biến chứng: 64% bệnh nhân hài lòng, 36% bệnh nhân không hài lòng [48].
4.4.8 Ưu, nhợc điểm của phơng pháp kết hợp xơng bằng nẹp vít với ghép xơng tự thân trong điều trị khớp giả xơng đòn. ¦u ®iÓm Đây là phơng pháp điều trị đợc áp dụng cho tất cả các loại khớp giả xơng đòn không nhiễm khuẩn Cả khớp giả phì đại, khớp giả vô mạch và khớp giả khuyết xơng mà các phơng pháp nhiều khi không áp dụng đợc.
