Đánh giá kết quả điều trị khớp giả xương đòn bằng kết xương nẹp vít tại BVTW QĐ 108

Các phơng pháp điều trị khớp giả

Nếu nguyên nhân là còn lỗ hổng ổ gãy thì dùng phơng pháp cố định bên trong, tao nén ép giữa các đầu gãy hoặc cố định bên trong với ghép xơng sẽ tạo thuận lợi cho liền xơng. Cần vận động sớm hoặc vận động các khớp lân cận sẽ làm tăng cung cấp máu tới ổ gãy và giảm cứng khớp. Theo Crenshaw A.H, sức ép giúp cho cố định chắc hơn, duy trì tiếp xúc tốt hơn và để ít khoảng trống hơn giữa các mảnh gãy do đó ngăn chặn đợc sự xâm lấn tổ chức xơ [33].

Đây là phơng pháp kinh điển để điều trị khớp giả, đợc Judet.R đề xuất vào những năm 1960, với phơng pháp này những mảnh xơng ghép nhỏ đợc tạo ra xung quanh ổ khớp giả và chậm liền xơng vẫn có mạch nuôi nhờ dính vào cốt mạc và tổ chức phần mềm xung quanh. Điều trị kích thích điện với chậm liền xơng, khớp giả bằng rất nhiều loại sóng: lan tỏa, khu vực, không lan tỏa. Tuy nhiên, điều trị kích thích điện thờng không có tác dụng với khe hở > 1 cm và trong khớp giả hoạt dịch, những nơi vận động của ổ gãy khó nh đầu trên xơng cánh tay, xơng đùi hoặc những vùng xơng dài.

Bassett C.A.L, Pilla A.A, và các tác giả khácddax chủ trơng điều trị khớp giả bằng từ trờng. Nguồn xơng ghép có thể là tự thân lấy từ xơng mào chậu, xơng mác, xơng chày, đầu dới xơng đùi hoặc xơng đồng loại, bảo quản bằng hóa chất, mật ong, đông khô, đông lạnh ở nhiệt độ thấp đến -25oC.

Kỹ thuật lấy xơng xốp để ghép

Tuy nhiên, phơng pháp này đòi hỏi phẫu thuật viên có kinh nghiệm và không. Phơng pháp này hiện nay chỉ còn sử dụng để điều trị chậm liền xơng. Cũng có thể là xơng dị loại, do đặc điểm về miễn dịch ngày nay không còn đợc a dùng.

Rạch da cách phía trên mào chậu 2 cm, xơng xốp ghép có thể lấy bằng Gouge hoặc bằng đục cong và cắt ra những mảnh nhỏ kích thớc 15 mm x 5 mm x 5 mm. Kiểu ghép này cho sự liền xơng một cách nhanh chóng vì nó tạo điều kiện cho mạch máu xâm nhập phát triển dễ ràng. Sau đó rạch cân và bóc tách khối cơ ở hố chậu ngoài, sự bộc lộ rộng nh vậy có thể lấy đợc những mảnh xơng ghép có kích thớc tùy ý.

Diễn biến của mảnh ghép sau khi ghép

Giai đoạn tiếp theo, ở trờng hợp ghép xơng xốp các tế bào trung mô đầu tiên nhanh chóng biệt hóa thành các tế bào sinh xơng. Phần trung tâm mảnh ghép bị tiêu mòn và hoại tử nhờ các hủy cốt bào. Mảnh ghép dần đợc thay thế bởi tổ chức xơng mới sinh tại xơng nhậu.

Giai đoạn cuối cùng là sự thay thế các khoang tủy cũ bằng các tế bào tủy mới. Các ống Haves biến đổi thành các khoang nhỏ nhờ các hủy cốt bào, tổ chức hạt xâm nhập vào kèm theo các tế bào trung mô lấp đầy các khoang này. Các nguyên bào xơng hình thành và tạo ra các té bào dạng xơng, trong khi xơng mới đợc hình thành ở mặt ngoài thì bên trong mảnh ghép, các hủy cốt bào làm tiêu mòn dần các lớp xơng bị hoại tử và tạo điều kiện cho các mô hạt thay thế xâm nhập dần.

Enneking và cộng sự đã chứng minh rằng các mảnh xơng ghép cũng bị tiêu mòn lớp bên trong và dễ bị gãy bắt đầu vào tuần thứ 6 và kéo dài ít nhất 6 tháng sau ghép.

Các yếu tố ảnh hởng đến liền xơng

* Nén ép: ngợc lại với kéo giãn, nén ép có tác dụng kích thích tạo xơng, nhng nếu ép quá mạnh thì sẽ gây gãy vi thể các bè xơng tạo thành những vùng vô mạch dẫn đến hoại tử xơng. Nếu nén ép thích hợp tơng đơng với cơ sở sinh lý sẽ làm giảm khoảng giãn cách tối thiểu, tao ra ổ máu tụ và là tăng hiệu quả. * Bất động ổ gãy không tốt: ổ gãy không đợc bất động tốt, bất động không đủ thời gian gây ra các cử động tại ổ gãy làm tổn thơng các mạch máu nhỏ gây ra các vùng hoại tử ảnh hởng đến liền xơng.

* Do phẫu thuật không hợp lý: phẫu thuật làm mất khối máu tụ, là yếu tố tạo can xơng, phẫu thuật lóc cốt mạc rộng gây tổn thơng các mạch máu nuôi xơng. Phẫu thuật không phục hồi tốt các cấu trúc giải phẫu, kết hợp xơng không vững chắc..đều ảnh hởng bất lợi đến liền xơng tại ổ gãy. * Do nhiễm khuẩn: nhiễm khuẩn gây nghẽn mạch thông qua việc giải phóng những sản phẩm phân giải protein gây sng nề, phá hủy, chít tắc mạch nuôi dỡng dẫn đến hoại tử xơng.

Các mao mạch của tủy xơng bị vỡ nhiều trong các phẫu thuật kết xơng nhất là khi đóng đinh nội tủy nhng thích nghi nhanh chóng, can xơng it bị ảnh hởng, Qua thực nghiệm Grangon, Lucman, Maurer [] cho thấy hệ thống mao mạch màng xơng phong phú hơn hẳn hệ thống mao mạch tủy xơng, nên bù. Nh- ng khi bắt vít tạo yếu tố cơ giới kích thích làm cho can trong phát triển mạch nhiều khi còn can nhanh hơn cả vỏ xơng.

Các loại nẹp vít hiện dùng trong kết xơng 1. Nẹp xơng

Kỹ thuật kết xơng nẹp vít Nguyên tắc

Khi đặt nẹp tuân theo nguyên tắc néo ép của pauwel, luôn đặt nẹp ở phớa trục xơng cong lồi, khụng đặt ở phớa cong lừm, để tạo sức ộp của diện gãy. Dùng mũi khoan, khoan vào vỏ xơng cứng với mũi khoan nhỏ hơn vít 0,5 đến 1 ly.

Đối tợng nghiên cứu 1. Đối tợng

Phơng pháp nghiên cứu

- Dựa trên khám xét lâm sàng và chụp X-quang xơng đòn - Da cơ có tổn thơng không. - Mức độ tổn thơng: viêm rò ổ gãy, không liền xơng, khớp giả, phơng tiện kết xơng lần trớc thế nào?. - Tất cả khớp giả khi mổ đều ghép xơng mào chậu tự thân Chuẩn bị bệnh nhân trớc mổ.

Bác sỹ phẫu thuật, bác sỹ gây mê kám bệnh nhân trớc mổ, thăm khám tình trạng và tại chỗ, quyết định thời gian phẫu thuật thích hợp. - Giải thớch rừ cho bệnh nhõn và gia đỡnh biết tỡnh trạng bệnh, khả năng phục hồi chức năng của xơng đòn và những tai biến và biến chứng có thể xảy ra trong và sau phẫu thuật. - Khám bệnh nhân, khám tổn thơng trên phim XQ, chuẩn bị nẹp, vít cho tơng ứng với tổn thơng trớc khi bệnh nhân đợc chuyển lên phòng mổ.

Dùng đục sửa chữa bằng mặt xơng chuẩn bị cho chỗ đặt mảnh xơng ghép, cố gắng làm cho mặt cơng thật phẳng để mảnh ghép áp sát trên xuốt mặt xơng. - Các mảnh xơng mỏng đợc áp sát và thành xơng dới màng xơng, bắc cầu từ phần xơng bình thờng đầu bên này ngang qua ổ khớp giả sang phần x-. Dẫn lu: Dẫn lu ngoài ổ ghép xơng nhằm mục đích để lại một lớp máu tụ mỏng lấp vào khe giữa các mảnh xơng ghép với nhau, lớp máu tụ.

- Bệnh nhân nằm điều trị 7 ngày nếu nh sau mổ diễn biến tốt: không sốt, vết mổ khô, liền sẹo kỳ đầu cho xuất viện. - Hớng dẫn bệnh nhân tập vận động trớc khi ra viện và phát tờ hớng dẫn tập vận động tại nhà. Bệnh nhân đến kiểm tra đợc ghi chép đầy đủ theo mẫu bệnh án nghiên cứu, lu trữ phim XQ, hồ sơ, bệnh án nếu có.

- Kết quả kết hợp xơng: Chụp XQ hai t thế thẳng, nghiêng xác định vị trí ổ ghép xơng, trục xơng, độ khít giữa hai đầu xơng, độ vững của nẹp vít x-. Dùng để đánh giá sự ảnh hởng tới sinh hoạt và đánh giá chức năng khớp vai, chi trên trớc và sau điều trị gãy xơng đòn. - Sự hài lòng của bệnh nhân Hài lòng về kết quả điều trị Hài lòng về phơng pháp điều trị 2.3.

Một số đặc điểm chung 1. Tuổi

Vị trí lấy xơng ghép

Chúng tôi thấy 100% số bệnh nhân đợc ghép từ xơng mào chậu, không có bệnh nhân nào đợc ghép xơng tù nơi khác.

Kết quả điều trị 1. Kết quả gần