Đánh giá kết quả điều trị viêm phúc mạc ruột thừa ở trẻ em bằng phẫu thuật nội soi ổ bụng tại Bệnh viện Nhi Trung ương

Lâm sàng

+ Triệu chứng cơ năng: trẻ đau bụng, lúc đầu đau thợng vị hay quanh rốn, sau khu trú xuống hố chậu phải (HCP), hoặc đau HCP ngay, đau âm ỉ, liên tục, tăng dần và có khi có lúc giảm đau, sau đó đau dữ dội lên và lan ra khắp bụng; buồn nôn và nôn; bí trung đại tiện, có thể ỉa lỏng hay táo bón. + Triệu chứng toàn thân: có hội chứng nhiễm trùng rõ, ở trẻ em có hội chứng nhiễm độc (vật vã, li bì, mạch nhanh nhỏ, chi lạnh, da xanh tái…chui vào), 1% do co thắt hay do bị).

Cận lâm sàng

Cơ thể phản ứng lại quá trình VRT bằng cách huy động mạc nối lớn và các tạng lân cận tới để khu trú ổ viêm, tạo thành hàng rào ngăn chặn quá trình viêm lan rộng. - Các xét nghiệm khác: Xét nghiệm vi khuẩn: nhiều tác giả đã sử dụng phơng pháp soi tơi dịch ổ bụng (ở HCP, Douglas) để tìm vi khuẩn, hay nuôi cấy dịch ổ bụng và bệnh phẩm RT để phân lập các chủng vi khuẩn, làm kháng sinh đồ giúp cho việc điều trị sau mổ đạt kết quả tốt hơn [42].

Mổ mở

Đây là khâu quan trọng trong mổ VPMRT, cần rửa sạch ổ bụng, các chỗ thấp, trên dới gan, góc lách, túi cùng Douglas và giữa các quai ruột bằng dung dịch huyết thanh mặn đẳng trơng có pha Betadine, nên dùng huyết thanh mặn ấm vào mùa rét, cho đến khi nớc trong thì thôi, sau đó hút hết và dùng gạc to lau khô ổ bụng. - Đóng thành bụng: nên đóng bụng một lớp, để da hở, hoặc đóng bụng một lớp từ phúc mạc tới da bằng chỉ Monofil to, cắt chỉ chậm sau 2 – 3 tuần, hoặc khâu da thì hai khi tổ chức hạt đã tốt.

Mổ nội soi

+ Bớc đột phá thứ 3 là camera video sử dụng bộ nhớ máy tính (Computer chip video camera) ra đời, nhờ đó tháng 3/1987 Philippe Mouret ở cộng hoà Pháp đã thực hiện thành công ca phẫu thuật cắt túi mật đầu tiên bằng hệ thống nội soi, từ đó bắt đầu kỷ nguyên của phẫu thuật qua màn hình (video guided surgery), phẫu thuật nội soi (PTNS) nhanh chóng đợc chấp nhận và phổ biến rộng rãi trên toàn thế giới, trong tất cả các chuyên khoa ngoại và đợc coi là phẫu thuật của thế kỷ XXI. + Có nhiều hãng sản xuất dụng cụ mổ nội soi nổi tiếng nh Olympus, Karl Storz, Stryker…chui vào), 1% do co thắt hay do bị, nhng đều gồm các bộ phận sau:. 1 màn hình ti vi chuyên dụng. - Hệ thống bơm hơi tự động:. áp suất nén tới 30mmHg; có thể điều khiển áp lực bơm vào ổ bụng tuỳ PTV đặt trớc và tự động điều áp. - Các dụng cụ phẫu thuật nội soi:. Trocar 5 mm và 10 mm để đa camera và các dụng cụ vào ổ bụng mổ một cách dễ dàng. Kẹp phẫu tích, kẹp giữ tổ chức, kéo thẳng, kéo cong, móc đốt điện, mono, kẹp Bipolar, kìm kẹp kim, hệ thống hút, tới rửa và các dụng cụ khác chuyên sâu khác. Phẫu thuật nội soi điều trị VPMRT. Cắt ruột thừa nội soi. Năm 1983 Kurt Semm thực hiện cắt RT trên một RT không viêm qua soi ổ bụng. Một thời gian sau, các phẫu thuật viên ngời Đức đã nhanh chóng thực hiện thành công cắt RT qua nội soi điều trị viêm ruột thừa. Việc ra đời phơng pháp cắt RT bằng nội soi đã gây ra nhiều tranh cãi trên thế giới. Những ngời ủng hộ đa ra hàng loạt các nghiên cứu chứng minh lợi ích của việc cắt RT bằng nội soi. Ngợc lại, cũng có nhiều các nghiên cứu cho rằng việc cắt RT bằng nội soi là không cần thiết và không lợi ích so với mổ mở [35]. Từ năm 1990 trở lại đây việc cắt RT bằng nội soi đã đợc thực hiện rộng rãi và trở thành phẫu thuật thờng quy tại các bệnh viện lớn trên thế giới. So với thế giới, việc áp dụng phẫu thuật nội soi ở Việt Nam không phải là muộn nhng do điều kiện kinh tế còn hạn chế, nên việc áp dụng này cha đợc phổ biến rộng rãi. - Phẫu thuật nội soi đợc áp dụng lần đầu tiên tại Việt Nam vào tháng 9/1992 tại Bệnh viện Chợ Rẫy. - Năm 1996, tại Bệnh viện Bạch Mai Hà Nội đã áp dụng phẫu thuật nội soi cắt túi mật và cắt RT viêm. - Tại Bệnh viện Nhi Trung ơng đã áp dụng phẫu thuật nội soi từ năm 1997 vào việc điều trị các bệnh Hirschsprung, còn ống thông động mạch, cắt túi mật, cắt lách, cắt u phổi, cắt nang thận và cắt RT viêm…chui vào), 1% do co thắt hay do bị. Năm 2004 Ball C.G và cộng sự nghiên cứu PTNS trong điều trị viêm RT cấp và VRT có biến chứng, tác giả nhận xét: nhóm mổ mở có thời gian nằm viện dài hơn đáng kể, tỷ lệ biến chứng cao hơn so với nhóm mổ nội soi khi VRT đã có biến chứng.

Chỉ định

Tác giả kết luận: PTNS ổ bụng để điều trị VPM do VRT ở ngời lớn có tính khả thi cao, tỷ lệ thành công cao, hiệu quả tốt [26].

Kỹ thuật mổ nội soi ở trẻ em 1. Chuẩn bị bệnh nhân

Dùng kim Veress chọc ngay dới rốn sau đó gắn kim với hệ thống bơm khí CO2 và điều chỉnh đến áp lực ấn định (ở trẻ em thờng là 8 mmHg). Đặt Trocar 10 mm vào lỗ vừa mở. Khâu 2 mũi cân cơ để khí không xì. qua chân Trocar và cố định Trocar. Rốn là vị trí rất tốt để đặt Trocar vì đây là vị trí có tính thẩm mỹ. Trocar ở rốn là đờng vào của Camera, sau khi thăm khám toàn bộ ổ bụng để loại trừ các bệnh lý khác và xác định chẩn đoán, tiến hành các bớc tiếp theo. Dới sự hớng dẫn của Camera trong ổ bụng, sau khi đã bơm hơi phúc mạc, thì việc đặt các Trocar khác trở nên dễ dàng hơn, nhng phải đảm bảo nguyên tắc các Trocar phải đủ xa nhau và xa Camera, giúp cho việc thao tác đợc dễ dàng. Nên lu ý trẻ nhỏ có thành bụng mỏng và dung tích ổ bụng nhỏ hơn ngời lín. Trong phẫu thuật nội soi, các tác giả khuyến cáo có thể dùng tới 5 Trocar. đặt ở 5 vị trí khác nhau tuỳ theo diễn biến của phẫu thuật. Trong VPMRT th- ờng sử dụng 3 Trocar:. + Trocar 10 mm đặt ở rốn, là kênh chiếu sáng và Camera. + Trocar 5 mm đặt ở mạng sờn phải hay hố chậu phải là kênh hỗ trợ. Có thể đặt thêm Trocar thứ 4 cỡ 5 mm hay 10 mm ở mạng sờn phải, mạng sờn trái hay trên xơng mu để hỗ trợ nếu gặp trờng hợp khó nh dính nhiều, RT sau manh tràng…chui vào), 1% do co thắt hay do bị. Ngời ta có thể sử dụng tối đa 5 đờng vào trong nội soi ổ bụng (tơng ứng với 5 Trocar), nhng thông thờng hay dùng 3 vị trí. Nhiều ngời thích sử dụng các vị trí nh đã mô tả ở trên. Trocar ở HCP, ở đờng giữa trên xơng mu, hay ở HCT đều là các vị trí nằm dới đờng Bikini, tăng tính thẩm mỹ cho bệnh nhân. Nếu sử dụng Trocar ở những vị trí này thì bàng quang phải rỗng. * Kỹ thuật buộc RT và mạc treo RT bằng một nơ chỉ duy nhất:. Để đơn giản hoá việc cắt RT, an toàn và có thể thực hiện bởi các phẫu thuật viên mới bắt đầu cắt RT nội soi, đầu RT đ ợc cố định bằng một nơ chỉ Roeder hay một kẹp phẫu tích. Nếu viêm nhiễm nhiều, một nơ chỉ Roeder. đợc buộc cách manh tràng 0,5mm bao gồm ruột thừa, động mạch RT và mạc treo RT. Một nơ chỉ Roeder nữa buộc về phía đầu RT. Nơ chỉ ở đầu RT. để kéo RT vào dụng cụ đa ra ngoài. Dùng kéo cắt RT giữa hai nơ chỉ. Mỏm RT đợc kẹp bởi một kẹp phẫu tích luồn qua một nơ Roeder và RT đ ợc buộc thêm một lần nữa. Sau đó mỏm RT đợc tiệt khuẩn bằng đốt điện hay chấm Iode. * Cắt RT ngợc dòng nội soi:. Cũng nh trong phẫu thuật mở, việc bộc lộ và phẫu tích động mạch RT sẽ gặp khó khăn nếu ruột thừa quặt ngợc, chạy lên trên có thể tới tận gan, hay khi ruột thừa viêm dính vào thành chậu bên, hoặc ruột thừa cùng trong bao thanh mạc và dính sát thành manh tràng. Trong những trờng hợp này cần phải gỡ dính, bộc lộ đáy manh tràng và gốc ruột thừa. Manh tràng đợc kéo về phía đầu và phía trong của bệnh nhân, dùng kéo phẫu tích đa qua Trocar ở HCP, gỡ dính phía sau và phía ngoài của manh tràng. Thủ thuật này khiến cho manh tràng và đoạn cuối hồi tràng quay về phía trái của bệnh nhân, do đó bộc lộ đợc mặt sau của nó. Nếu phẫu tích khó khăn thì bệnh nhân đợc nằm ở t thế Trendelenburg và nghiêng về bên trái. Kẹp và cắt gốc ruột thừa trớc, rồi cắt dần mạc treo. * Trờng hợp gốc ruột thừa mủn:. Thỉnh thoảng gặp trờng hợp ruột thừa bị hoại tử nặng nề, gốc ruột thừa mủn nát, có hai cách giải quyết:. + Buộc gốc ruột thừa nh thông thờng và vùi gốc ruột thừa bằng đờng khâu vùi chữ Z, cách này phải áp dụng kỹ thuật khâu trong cơ thể. Cũng nh với phẫu thuật mổ mở, phẫu thuật nội soi viêm phúc mạc RT cũng có thể xảy ra những tai biến trong lúc phẫu thuật và các biến chứng sau khi phẫu thuật. Tuy nhiờn, khụng cú bằng chứng rừ ràng để chứng minh rằng các biến chứng của phẫu thuật nội soi xảy ra nhiều hơn so với phẫu thuật mở. Trên thực tế, những báo cáo ban đầu đã chỉ ra rằng, những biến chứng của phẫu thuật nội soi ít xảy ra hơn so với phẫu thuật mở. Mặc dù vậy, những thông tin gần đây đã lu ý rằng, ở mỗi bớc thao tác của phẫu thuật nội soi nh:. trong lúc vào khoang phúc mạc, bộc lộ và thắt động mạch ruột thừa, cắt ruột thừa, kéo bệnh phẩm ra ngoài, hay khi kiểm tra và rửa khoang phúc mạc…chui vào), 1% do co thắt hay do bị.,.

Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu

- Que nhựa xỏ chỉ (Endoloop). - Kìm kẹp kim nội soi để khâu và buộc trong ổ bụng. Dụng cụ phẫu thuật nội soi. Kỹ thuật mổ áp dụng trong nghiên cứu. Chuẩn bị bệnh nhân. - Khám lâm sàng và cận lâm sàng để chẩn đoán xác định - Khám toàn diện để gây mê toàn thân. - Loại trừ các chống chỉ định về gây mê và mổ nội soi ổ bụng - Giải thích cho ngời nhà bệnh nhân. - Theo dừi cỏc thụng số: nhịp thở, nhịp tim, điện tim, huyết ỏp, độ bóo hoà oxy máu bằng Monitoring. - Gây mê nội khí quản. - Sát trùng, trải khăn mổ. Nhóm phẫu thuật viên. - Do các phẫu thuật viên Bệnh viện Nhi Trung ơng đảm nhiệm. - Phẫu thuật viên chính đứng bên trái bệnh nhân. - Phụ mổ đứng cạnh bên phải phẫu thuật viên chính. Kỹ thuật mổ. + Thực hiện bơm hơi phúc mạc theo phơng pháp mở:. Qua lỗ mở này đặt Trocar 10 mm, khâu cố định Trocar và đặt thiết bị bơm khí CO2 vào khoang phúc mạc. áp lực ổ bụng đợc ấn định theo tuổi và huyết áp của bệnh nhân. Trocar ở rốn có u điểm vì đây là vị trí trung tâm, nên tính cơ. động cao, dễ dàng hớng đợc ống soi về các phía, giúp cho thao tác cắt và lấy bỏ ruột thừa thuận lợi nhất. + Qua Camera quan sát và đánh giá tình trạng ruột thừa viêm cũng nh tình trạng ổ bụng. đờng rạch này đặt tiếp hai Trocar 5 mm. Để tránh tai biến, di chuyển đầu Trocar ở rốn tới sát phía trong thành bụng ở vị trí cần đặt, rạch da, chọc Trocar 5 mm xuyên qua thành bụng, chui vào lòng Trocar 10 mm đỡ phía trong. Nh vậy, hai Trocar đặt sau không tiếp xúc trực tiếp ngay với tạng của ổ bụng và chắc chắn sẽ không gây tổn thơng chúng ở thao tác này. + Đặt các dụng cụ phẫu thuật nội soi qua hai Trocar 5 mm. + Đầu tiên nên hút tối đa dịch mủ ở HCP, Douglas, dới và trên gan trớc rồi mới tiến hành cắt RT, lấy dịch mủ để nuôi cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ. + Bộc lộ RT: giải phóng các tạng dính vào RT nh mạc nối lớn, các quai ruột non và gỡ RT ra khỏi thành bụng: thờng dùng pince cặp ruột có mõm dài ít răng và đầu ống hút để gỡ; kiểm tra xem RT vỡ mủ và thủng cha, ở vị trí nào của RT. Phẫu tích và cắt mạc treo ruột thừa. + Dựng kẹp cú răng cặp vào đầu hay thõn RT căng nõng lờn để bộc lộ rừ mạc treo RT. + Đốt điện mạch máu mạc treo ruột thừa để cầm máu và cắt mạc treo ở phía sát ruột thừa cho tới tận gốc ruột thừa. + Thì mổ cắt ruột thừa tiếp theo áp dụng hai cách:. - Cách thứ nhất : cắt ruột thừa trong ổ bụng: dùng hai Clip cặp gốc ruột thừa ở phía sát gần manh tràng, thêm Clip thứ 3 cặp ruột thừa ở phía xa. Cắt ruột thừa bằng dao điện hoặc kéo giữa Clip thứ hai và Clip thứ ba tính từ phía gốc ruột thừa. Tiệt khuẩn mỏm ruột thừa bằng nhiệt độ của dao điện. Không khâu vùi gốc ruột thừa. Lấy ruột thừa ra khỏi ổ bụng qua Trocar rốn. Xử lý gốc ruột thừa. - Cách thứ hai: cắt ruột thừa ngoài ổ bụng : sau khi đốt mạch máu mạc treo ruột thừa nội soi, kéo ruột thừa ra qua rốn, tạm rút Trocar rốn để cắt ruột thừa bằng dụng cụ phẫu thuật thông thờng. Khâu gốc ruột thừa bằng chỉ Vicryl 5/0. Có thể khâu hoặc không khâu vùi gốc ruột thừa. Trả mỏm ruột thừa về ổ bụng. Đặt lại Trocar rốn, phục hồi bơm khí phúc mạc để thao tác tiếp các thì mổ sau. + Tới rửa ổ bụng bằng huyết thanh mặn 9%o pha thêm với Betadin, đầu tiên là hố chậu phải, Douglas, trên và dới gan, tới và hút từng vùng cho đến khi nớc trong. Sau đó quay nghiêng bàn sang phải để tới rửa hố chậu trái, hố lách, lấy giả mạc nếu dễ lấy và không cố gắng lấy những chỗ dính quá. + Kiểm tra đoạn cuối hồi tràng để tìm túi thừa Meckel, kiểm tra lại cầm máu mạc treo RT, gốc RT. Đặt dẫn lu ổ bụng. Đặt một dẫn lu Douglas hay hố chậu phải bằng một dẫn lu nhựa nhỏ hay to tuỳ từng trờng hợp. Nếu thấy cần, có thể đặt dẫn lu vào hố chậu phải, dới gan, hố lách hay ổ. Xoay lại t thế bệnh nhân, xả hết CO2, rút hết các Trocar và đóng lại các lỗ Trocar 1 lớp bằng chỉ Vicryl 5/0. Riêng lỗ 10 mm ở rốn cần đóng 2 lớp cân phúc mạc bằng chỉ Vicryl. Xử trí các tình huống phức tạp. Trờng hợp RT hoại tử toàn bộ tới tận gốc không thể buộc chỉ hoặc Clip. đợc, tiến hành khâu bằng một mũi chữ U, chữ X hay khâu một túi vùi gốc RT. Nếu manh tràng phù nề và mủn nát, tiến hành đặt một dẫn lu vào manh tràng qua gốc RT khâu cố định xung quanh chân dẫn lu và khâu cố định manh tràng vào thành bụng, đa ống dẫn lu ra trực tiếp chỗ thành bụng gần nhất. Nếu là RT sau manh tràng, chui vào thành bụng sau hay thanh mạc đại tràng thì mở một lỗ cửa sổ ở mạc treo RT sát gốc RT và cắt RT ngợc dòng. Gửi RT làm giải phẫu bệnh lý và cấy mủ làm kháng sinh đồ. Chăm sóc và theo dõi sau phẫu thuật. + Dùng kháng sinh sau phẫu thuật: Cephalosporin thế hệ thứ 3 kết hợp với Metronidazole và Nhóm Aminogit. + Giảm đau: Efferalgan theo thể trọng, đặt hậu môn hay uống. + Thăm khám bệnh nhân hàng ngày cho đến khi ra viện. + Rút ống dẫn lu khi ngừng chảy dịch, tình trạng bụng ổn định. + Xuất viện khi bệnh nhân có trung tiện, ăn uống đợc, không sốt. + Hẹn bệnh nhân khám lại sau phẫu thuật 1 tháng. Sau đó liên lạc với bệnh nhân qua điện thoại hoặc th để đánh giá tình trạng sau phẫu thuật. Thu thập thông tin và xử lý số liệu. Thu thập thông tin. Mỗi bệnh nhõn đợc ghi nhận và theo dừi từ lỳc vào viện đến khi ra viện theo cùng một phiếu theo dõi, bao gồm các chỉ tiêu quan sát sau đây:. * Tríc khi phÉu thuËt:. + Các yếu tố chung về tuổi, giới. + Giờ, ngày, tháng vào viện. + Nghiên cứu yếu tố thời gian:. - Từ lúc xuất hiện triệu chứng cho tới khi đến viện. - Từ khi đến viện đến khi đợc phẫu thuật. - Chẩn đoán tuyến trớc, dùng kháng sinh hay cha?. + Các biểu hiện lâm sàng:. - Triệu chứng toàn thân: nhiệt độ, hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc. - Triệu chứng cơ năng: Đau bụng, nôn, triệu chứng về tiêu hoá, tiết niệu. - Các dấu hiệu thực thể: Bụng chớng, phản ứng thành bụng, co cứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc. - Kết quả thăm trực tràng. + Các biểu hiện cận lâm sàng:. - Công thức máu: số lợng BC, tỷ lệ BC đa nhân trung tính. - Chụp bụng không chuẩn bị. + Chẩn đoán trớc mổ. * Trong lóc phÉu thuËt. - Loại phẫu thuật : PTNS đơn thuần hay chuyển sang mổ mở, lý do chuyển mổ mở. - Số lợng, vị trí trocar, kỹ thuật đặt trocar đầu tiên. - Tình trạng ổ bụng: sạch hay bẩn, có dịch đục, đen hay mủ trắng, nhiều hay ít, vị trí, có giả mạc không, nhiều hay ít. - Có dính: RT vào thành bụng bên, sau bên, RT với các quai ruột và mạc nối lớn, dính giữa các quai ruột với nhau. - Vị trí RT trong ổ bụng: vị trí điển hình, sau manh tràng, trong tiểu khung, vị trí khác. - Vị trí thủng của RT, có sỏi phân không?. - Kỹ thuật cầm máu mạc treo ruột thừa: đốt điện, Clip, buộc. - Kỹ thuật xử lý gốc ruột thừa: Clip, khâu buộc. - Phơng pháp cắt ruột thừa: xuôi dòng, ngợc dòng. - Bệnh phối hợp: tên bệnh, cách xử trí. - Những khó khăn gặp trong mổ. - Thời gian mổ: đợc tính từ lúc bắt đầu rạch da cho đến khi đóng xong các lỗ Trocar. Theo dõi và điều trị sau mổ. - Thời gian đau sau mổ: có dùng thuốc giảm đau, thời gian sử dụng. - Thời gian lu thông tiêu hoá trở lại: có trung tiện, tính bằng ngày. - Thuốc dùng sau phẫu thuật: loại dịch truyền, số lợng, số ngày truyền. Loại kháng sinh, liều lợng, số ngày dùng. - Thời gian để ống dẫn lu tính bằng ngày. - Tình trạng vết mổ: nhiễm trùng là khi có viêm nề đỏ, có dịch hay mủ vết mổ, chân ống dẫn lu. - Các biến chứng sau phẫu thuật: sớm và muộn. - Thời gian nằm viện sau phẫu thuật: tính từ ngày bệnh nhân đợc phẫu thuật đến khi ra viện. - Kết quả giải phẫu bệnh lý của RT. - Kết quả cấy mủ làm kháng sinh đồ. Phơng pháp đánh giá kết quả. Kết quả thành công của PTNS. * Tiêu chuẩn thành công của PTNS:. - Cắt đợc RT và xử lý đợc gốc RT, lau rửa ổ bụng và dẫn lu, bệnh nhân khỏi bệnh và ra viện. - Cắt đợc RT, lau rửa và dẫn lu ổ bụng, bệnh nhân có các biến chứng nh:. nhiễm trùng Trocar, có ổ đọng dịch trong ổ bụng điều trị nội khoa có kết quả, không phải mổ lại, khỏi và ra viện. * Phẫu thuật nội soi không thành công khi:. - Không thực hiện đợc việc tìm và cắt RT, hoặc chảy máu, thủng ruột…chui vào), 1% do co thắt hay do bị phải chuyển sang mổ mở. - Có các biến chứng nh chảy máu sau mổ, áp xe trong ổ bụng, VPM sau mổ do dò manh tràng…chui vào), 1% do co thắt hay do bịphải mổ lại hay bệnh nhân tử vong. Đánh giá kết quả phẫu thuật. * Kết quả kiểm tra sau 3 tháng: Sau 3 tháng bệnh nhân đợc khám lại hoặc đánh giá qua mẫu câu hỏi, hoặc qua điện thoại. - Tốt: bệnh nhân khỏi hoàn toàn không có các biến chứng liên quan tới cuộc mổ nh dò chỉ hay nhiễm trùng vết mổ, dính và tắc ruột sau mổ, thoát vị lỗ Trocar…chui vào), 1% do co thắt hay do bị. Đánh giá kết quả sớm bằng khám hoặc quan sát trực tiếp bệnh nhân trớc mổ và sau mổ, ghi chép đầy đủ các thông tin về đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng, quá trình mổ, quá trình theo dõi và điều trị sau mổ, theo mẫu bệnh án nghiên cứu khoa học.

Vị trí bất thờng

• Bàn luận

Các biến chứng sau PTNS gặp trong nghiên cứu bao gồm nhiễm trùng trocar, ổ đọng dịch, áp xe tồn d, biểu hiện dính, tắc ruột phải điều trị nội khoa, ngoại khoa đợc chúng tôi so sánh với nhóm bệnh nhân đợc dẫn lu ổ bụng và không dẫn lu ổ bụng. Kết quả ở bảng 4.1 cho thấy thời gian phẫu thuật trung bình của chúng tôi ngắn hơn so với 2 tác giả Rambha Rai và Thambidorai CR có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) nhng lại dài hơn so với nghiên cứu của Mohammad SM có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).

Kiến nghị

Nguyễn Mạnh Dũng, Nguyễn An, Lê Phong Huy (2006), Phẫu thuật nội soi viêm phúc mạc ruột thừa, Medinet, Bệnh viện Bình Dân, Hồ Chí Minh. Đào Tuấn (2007), "Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc do viêm ruột thừa ở người lớn tại Bệnh viện Xanh Pôn Hà Nội", Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ chuyên khoa cấp II, Trường Đại học Y Hà Nội.