ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Mục tiêu 1
Trong nghiên cứu tại Bệnh viện Nhi Trung ương, tất cả bệnh nhi dưới 16 tuổi được chẩn đoán mắc ho gà đều được điều trị Đáng chú ý, toàn bộ trẻ em nhập viện vì ho gà trong nghiên cứu này đều dưới 10 tuổi.
Tiêu chuẩn lựa chọn trường hợp bệnh ho gà bao gồm việc chẩn đoán xác định theo hướng dẫn của Bệnh viện Nhi Trung ương, dựa trên Đồng thuận Ho gà toàn cầu 2011.
Hình 2.1: Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh ho gà theo Đồng thuận ho gà toàn cầu (GPI) 2011 [52]
Người chăm sóc trẻ không đồng ý tham gia nghiên cứu
Luận án tiến sĩ Mới nhất
Nghiên cứu được tiến hành tại Bệnh viện Nhi Trung ương
Trung tâm Bệnh nhiệt đới, khoa Điều trị tích cực nội, Trung tâm Sơ sinh và một số khoa lâm sàng khác đều tiếp nhận và điều trị bệnh nhân ho gà.
Khoa Sinh học phân tử các bệnh truyền nhiễm thực hiện xét nghiệm Real-time PCR để xác định vi khuẩn ho gà có trong dịch tỵ hầu hoặc dịch nội khí quản.
- Khoa Vi sinh: Thực hiện các kỹ thuật nuôi cấy vi khuẩn và một số xét nghiệm vi sinh khác để tìm căn nguyên đồng nhiễm, bội nhiễm
- Khoa xét nghiệm Huyết học: Thực hiện kỹ thuật xét nghiệm tổng phân tích máu toàn phần và phân loại các dòng tế bào máu theo tỷ lệ
- Khoa xét nghiệm Hóa sinh: Thực hiện các xét nghiệm sinh hóa máu như CRP, Troponin I, NT-proBNP, điện giải đồ, Glucose máu,
Nghiên cứu được thực hiện từ 1/1/2019 đến 31/12/2020
Nghiên cứu mô tả tiến cứu loạt ca bệnh
Tính cỡ mẫu cho nghiên cứu mô tả xác định một tỷ lệ [100]: n = Z 2 1-α/2
1-p pε 2 Trong đó: n: Cỡ mẫu tối thiểu ước tính
Z: Hệ số tin cậy, với độ tin cậy 95% thì Z1-α/2 = 1,96 p: Tỷ lệ ước đoán của quần thể, p = 0,747 (tỷ lệ trẻ có triệu chứng tím tái trong nhóm mắc ho gà) theo Trần Minh Điển (2015) [19] ε: Sai số tương đối cho phép, lấy ε = 0,06
Luận án tiến sĩ Mới nhất
Vậy cỡ mẫu ước tính là 362 bệnh nhi
Cỡ mẫu thực tế chúng tôi thu thập được là 382 bệnh nhi
Phương pháp chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện, tất cả các bệnh nhi đủ tiêu chuẩn chẩn đoán ho gà theo hình 2.1
Nhóm nghiên cứu tập trung vào việc xác định sự phân bố của các đặc điểm dịch tễ học liên quan đến bệnh, bao gồm các yếu tố như tuổi tác, giới tính, thời gian nhập viện, địa lý, tiền sử tiêm chủng và tiền sử phơi nhiễm.
- Đặc điểm lâm sàng các trường hợp bệnh: Xác định sự phân bố các triệu chứng, biến chứng của bệnh, đặc điểm diễn biến của bệnh
Các đặc điểm cận lâm sàng của trường hợp bệnh bao gồm việc thực hiện xét nghiệm công thức máu toàn phần, xét nghiệm sinh hóa máu như CRP, glucose máu, NTpro-BNP, troponin, cùng với chụp X-quang ngực và siêu âm tim để đánh giá tình trạng sức khỏe.
Các ca bệnh đủ tiêu chuẩn nghiên cứu được tiến hành thăm khám theo các bước sau:
+ Thông tin hành chính: tuổi, giới, nơi cư trú (tỉnh, thành phố)
Tiền sử tiêm phòng vắc xin ho gà bao gồm số mũi tiêm và thời gian tiêm, đóng vai trò quan trọng trong việc phòng ngừa bệnh Ngoài ra, việc ghi nhận tiền sử tiếp xúc với người mắc ho gà, bao gồm các thành viên trong gia đình và cộng đồng, cũng cần được chú ý, đặc biệt là thời gian tiếp xúc trước khi biểu hiện triệu chứng bệnh.
- Hỏi bệnh và khám, đánh giá các dấu hiệu lâm sàng
- Làm xét nghiệm Real-time PCR xác định nhiễm vi khuẩn B pertussis trong dịch tỵ hầu
- Làm các xét nghiệm khác phục vụ điều trị: công thức máu, sinh hóa máu, chụp X-quang ngực, siêu âm tim…
Luận án tiến sĩ Mới nhất
2.1.4.4 Các biến số, chỉ số, cách đo lường
Bảng 2.1: Cách đo lường và thu thập các biến số (phụ lục 2)
Các chỉ số sử dụng trong nghiên cứu: Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu
- Tuổi: Tuổi trung vị, nhỏ nhất, lớn nhất, Mode
Tuổi của bệnh nhi được tính theo WHO, chia thành 3 nhóm theo phân loại tuổi của hiệp hội ho gà toàn cầu [52]:
Trẻ 0 tháng - < 4 tháng: từ lúc sinh ra đến 3 tháng 29 ngày
Trẻ 4 tháng - < 10 tuổi: từ tròn 4 tháng đến 9 tuổi 11 tháng 29 ngày Trẻ ≥ 10 tuổi: từ tròn 10 tuổi trở lên
Trong nghiên cứu này, trẻ lớn tuổi nhất là 9 tuổi 8 tháng, vì vậy mẫu nghiên cứu được chia thành hai nhóm: nhóm dưới 4 tháng tuổi và nhóm từ 4 tháng đến dưới 10 tuổi Tỷ lệ phần trăm được tính theo từng nhóm tuổi: nhóm dưới 4 tháng và nhóm từ 4 tháng trở lên.
- Giới: Tỷ lệ % giới nam/ nữ
- Địa dư: Số ca mắc phân bố theo tỉnh
- Tháng vào viện: Số ca mắc phân bố theo tháng
- Tiền sử tiêm chủng: Tỷ lệ tiêm chủng/không tiêm chủng vắc xin ho gà
- Số mũi tiêm chủng: Tần số trẻ tiêm 1, 2, 3, 4 mũi vắc xin ho gà
- Loại vắc xin ho gà: tỷ lệ trẻ tiêm vắc xin ho gà toàn tế bào (WCV)/ vắc xin vô bào (ACV)
- Phơi nhiễm: Tỷ lệ trẻ có phơi nhiễm
- Nguồn phơi nhiễm: Tần suất mắc từ các nguồn phơi nhiễm khác nhau
- Tuổi thai khi sinh: Tỷ lệ % trẻ sinh đủ tháng, thiếu tháng
- Cân nặng hiện tại: Chia 2 nhóm theo phân loại của WHO 2015: Suy dinh dưỡng (cân nặng < -2SD), không suy dinh dưỡng (cân nặng ≥ -2SD) Tỷ lệ % các nhóm
- Bệnh lý nền: Tỷ lệ % nhóm có và không có bệnh lý nền
Luận án tiến sĩ Mới nhất Đặc điểm lâm sàng
- Thời điểm nhập viện: Chia thành các nhóm: ngày 1-3, ngày 4-7, ngày 8-14, ngày 15-21, từ ngày 22 trở đi
- Thời điểm chẩn đoán bệnh bằng Real-time PCR ho gà: ngày bệnh trung bình X ± SD
- Triệu chứng khởi phát bệnh: Tỷ lệ % các triệu chứng khởi phát: ho, chảy mũi, tím tái
Các triệu chứng bệnh thường gặp bao gồm: sốt và ho tăng dần, ho cơn kịch phát kèm theo tiếng rít, tím tái khi ho, xuất tiết đờm trắng dính, nôn sau ho, cơn ngừng thở, chảy mũi, co giật, tiếng ran phổi, nhịp tim nhanh và nhịp thở nhanh.
Tỷ lệ gặp các biến chứng ở bệnh nhân bao gồm viêm phổi, viêm tai giữa, viêm thanh quản, suy hô hấp, tăng áp lực động mạch phổi, tổn thương não, xuất huyết dưới da, xuất huyết củng mạc, nề mi mắt, thoát vị bẹn và thoát vị rốn Những đặc điểm cận lâm sàng này cần được chú ý để có biện pháp can thiệp kịp thời và hiệu quả.
- Số lượng bạch cầu toàn phần trong máu ngoại vi (bạch cầu toàn phần): Chia các nhóm: ≤ 10 G/l, > 10 - 20 G/l, > 20 - 30 G/l, > 30 - 50 G/l, > 50 G/l Tính tỷ lệ % các nhóm, tính số lượng bạch cầu trung bình
- Số lượng bạch cầu Lympho: Chia các nhóm: ≤ 10 G/l, > 10 - 20 G/l,
> 20 - 30 G/l, > 30 - 50 G/l, > 50 G/l Tính tỷ lệ % các nhóm, tính số lượng bạch cầu Lympho trung bình
- Số lượng tiểu cầu: Chia 2 nhóm: ≤ 500 G/l, > 500 G/l Tính tỷ lệ % các nhóm, tính số lượng tiểu cầu trung bình
- Chỉ số CRP: Chia 2 nhóm: bình thường ≤ 6 mg/l, tăng > 6 mg/l Tỷ lệ
- Glucose máu: không hạ đường huyết ≥ 4,4 mmol/l, hạ đường huyết < 4,4 mmol/l
- NT-ProBNP (pmol/l): bình thường, tăng (ngưỡng tăng thay đổi theo tuổi)
Luận án tiến sĩ Mới nhất
- X-quang ngực: tỷ lệ % các kiểu tổn thương phổi
- Real-time PCR ho gà: ngày xét nghiệm trung bình, giá trị Ct trung bình
- Bội nhiễm: tỷ lệ % các nhóm căn nguyên bội nhiễm.
Mục tiêu 2
Mẫu bệnh phẩm từ dịch tỵ hầu hoặc dịch nội khí quản cho kết quả dương tính với xét nghiệm Real-time PCR ho gà Xét nghiệm này được thực hiện để tìm đột biến A2047G ở vùng rRNA 23S và phân tích số lần lặp đối xứng nhiều cấu trúc gen thông qua phương pháp Multi Locus Variable Number of Tandem Repeats (VNTR) Analysis.
Phương pháp MLVA (Multi-Locus Variable-number tandem repeat Analysis) được sử dụng để xác định tính đa hình gen của vi khuẩn B pertussis Kiểu gen của vi khuẩn này được nhận diện thông qua kỹ thuật MLVA, thường được viết tắt là MT.
- Các trẻ có mẫu bệnh phẩm đủ tiêu chuẩn nghiên cứu như trên
Mẫu bệnh phẩm có kết quả của cả hai xét nghiệm tìm đột biến A2047G và xác định kiểu gen MLVA là không xác định
- Nghiên cứu được tiến hành tại Bệnh viện Nhi Trung ương
Trung tâm Bệnh nhiệt đới và các khoa lâm sàng như khoa điều trị tích cực nội, khoa Sơ sinh cùng một số khoa khác trong bệnh viện tiếp nhận và điều trị bệnh nhân ho gà.
Khoa Sinh học phân tử các bệnh truyền nhiễm thực hiện xét nghiệm Real-time PCR để xác định vi khuẩn ho gà trong dịch tỵ hầu hoặc dịch nội khí quản Sau khi xét nghiệm, mẫu bệnh phẩm được bảo quản trong ống lưu mẫu âm sâu và lưu trữ ở nhiệt độ -70 o C theo đúng quy trình.
Phòng xét nghiệm vi khuẩn thuộc Viện nghiên cứu các bệnh truyền nhiễm quốc gia (NIID) Nhật Bản chuyên thực hiện xét nghiệm để tìm kiếm đột biến A2047G trong vùng rRNA 23S và xác định kiểu gen của vi khuẩn.
Luận án tiến sĩ Mới nhất
Mẫu bệnh phẩm có kết quả Real-time PCR ho gà dương tính, bao gồm dịch tỵ hầu hoặc dịch nội khí quản, đã được chuyển sang NIID Nhật Bản theo Bản đồng thuận chuyển mẫu ngày 20/12/2021 giữa Bệnh viện Nhi Trung ương và NIID Việc chuyển mẫu này được thực hiện theo quyết định số 219/QĐ-BTNMT ngày 27/01/2022, cho phép đưa nguồn gen ra nước ngoài phục vụ nghiên cứu.
Nghiên cứu được thực hiện từ 1/1/2017 đến 31/12/2020
Số liệu trong nghiên cứu được thu thập trong 2 giai đoạn:
- Giai đoạn hồi cứu: Từ 1/1/2017 đến 31/12/2017 lấy 75 mẫu bệnh phẩm
- Giai đoạn tiến cứu: Từ 1/1/2019 đến 31/12/2020 lấy 61 mẫu bệnh phẩm
Nghiên cứu mô tả có phân tích loạt ca bệnh
Tính cỡ mẫu cho nghiên cứu mô tả xác định tỷ lệ [100]: n = Z 2 1-α/2
1-p pε 2 Trong đó: n: Cỡ mẫu tối thiểu ước tính
Z: Hệ số tin cậy, với độ tin cậy 95% thì Z1-α/2 = 1,96 p: Tỷ lệ ước đoán quần thể, p = 0,491 (tỷ lệ đột biến A2047G trong số chủng B pertussis theo Lin Xiao Juan 2021 [71]) ε: Sai số tương đối cho phép, lấy ε = 0,18
Vậy cỡ mẫu ước tính là 123 mẫu DNA B pertussis
Cỡ mẫu thực tế chúng tôi thực hiện được là 136 mẫu bệnh phẩm
Luận án tiến sĩ Mới nhất
Phương pháp chọn mẫu được thực hiện bằng cách chọn ngẫu nhiên các mẫu bệnh phẩm dịch tỵ hầu hoặc dịch nội khí quản có kết quả xét nghiệm real-time PCR B pertussis dương tính từ các năm 2017, 2019 và 2020.
Nghiên cứu xác định đột biến A2047G trong vùng rRNA 23S liên quan đến kháng Macrolide, đồng thời tính toán tỷ lệ vi khuẩn mang đột biến này Bên cạnh đó, bài viết đánh giá tình trạng bệnh nặng, các biện pháp điều trị và kết quả điều trị giữa hai nhóm trẻ: nhóm nhiễm vi khuẩn mang đột biến kháng thuốc và nhóm không mang đột biến kháng thuốc.
Xác định kiểu gen MLVA của các chủng vi khuẩn B pertussis trong mẫu bệnh phẩm giúp phân tích sự khác biệt và mối liên quan giữa các nhóm kiểu gen Qua đó, nghiên cứu sẽ xem xét xu hướng thay đổi của các chủng vi khuẩn này.
2.2.4.4 Các biến số, chỉ số và cách đo lường
Bảng 2.1: Các biến số, chỉ số và cách đo lường (phụ lục 2)
Đột biến kháng Macrolide là một biến nhị phân, được xác định thông qua xét nghiệm Real-time PCR vòng kép để phát hiện gen đột biến A2047G trong các mẫu bệnh phẩm Một số mẫu không thể xác định kết quả do tính chất của mẫu và nồng độ DNA vi khuẩn thấp, có thể xảy ra trong quá trình bảo quản và vận chuyển mẫu ra nước ngoài Tỷ lệ phần trăm mẫu có đột biến A2047G được tính trong tổng số mẫu đã xác định kết quả.
Trong nghiên cứu này, chúng tôi đã phân chia bệnh nhân thành hai nhóm: nhóm có đột biến A2047G và nhóm không có đột biến A2047G So sánh giữa hai nhóm cho thấy sự khác biệt rõ rệt về số lượng và tỷ lệ phần trăm các triệu chứng cũng như biến chứng Các biện pháp can thiệp và kết quả điều trị cũng được phân tích, cho thấy nhóm có đột biến A2047G có xu hướng gặp nhiều khó khăn hơn trong quá trình điều trị so với nhóm không có đột biến.
Kiểu gen MLVA của các chủng vi khuẩn được xác định thông qua việc phân tích số lần lặp đối xứng của nhiều cấu trúc gen Kết quả xét nghiệm cho phép xác định tần số lặp của 6 đoạn polynucleotide VNTR1, VNTR3a, VNTR3b, VNTR4, VNTR5 và VNTR6 Mỗi bộ số gồm 6 chữ số tương ứng với số lần lặp của các đoạn gen này, giúp phân loại và nhận diện các chủng vi khuẩn một cách chính xác.
Luận án tiến sĩ gần đây đã xác định kiểu gen MLVA (MLVA type - MT) của một chủng B pertussis Một số mẫu bệnh phẩm không cho kết quả do tính chất của mẫu và nồng độ DNA vi khuẩn thấp, có thể do quá trình bảo quản và vận chuyển mẫu ra nước ngoài Từ đó, nghiên cứu đã tính toán tỷ lệ phần trăm của mỗi chủng B pertussis và sử dụng tần số gặp các chủng cùng mối liên quan về cấu trúc kiểu gen để xây dựng biểu đồ cây phân bố.
Mục tiêu 3
Toàn bộ bệnh nhi tham gia nghiên cứu ở mục tiêu 1
Nghiên cứu được tiến hành tại Bệnh viện Nhi Trung ương
Nghiên cứu được thực hiện từ 1/1/2019 đến 31/12/2020
Nghiên cứu mô tả tiến cứu có phân tích loạt ca bệnh
Toàn bộ 382 bệnh nhi tham gia nghiên cứu trong mục tiêu 1 được đưa vào phân tích theo mục tiêu 3
Phương pháp chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện, toàn bộ ca bệnh đủ tiêu chuẩn lựa chọn được đưa vào nghiên cứu
Để xác định tỷ lệ bệnh nặng, cần tiến hành phân tích các ca mắc ho gà nhập viện và xác định số lượng ca bệnh nặng Từ đó, tính toán tỷ lệ phần trăm của các ca bệnh nặng trong tổng số mẫu nghiên cứu.
Xác định các yếu tố tiên lượng nặng bệnh ho gà ở trẻ em là rất quan trọng, bao gồm tuổi, tình trạng sinh non, suy dinh dưỡng và bệnh lý nền Tình trạng tiêm chủng cũng đóng vai trò quan trọng, cùng với các biểu hiện lâm sàng như thời gian khởi phát bệnh, sốt, ho tím, thở rít, ngừng thở, co giật, viêm phế quản phổi và tăng áp lực động mạch phổi Những yếu tố này giúp đánh giá mức độ nghiêm trọng của bệnh và hướng dẫn điều trị hiệu quả.
Luận án tiến sĩ gần đây đã nghiên cứu các chỉ số cận lâm sàng quan trọng như số lượng bạch cầu, số lượng bạch cầu trung tính, lympho, số lượng tiểu cầu, và CRP Nghiên cứu cũng xem xét tình trạng bội nhiễm và số chu kỳ ngưỡng của Real-time PCR ho gà, cung cấp cái nhìn sâu sắc về tình hình sức khỏe bệnh nhân.
Xác định tỷ lệ sử dụng các biện pháp can thiệp và các loại thuốc trong điều trị ho gà ở trẻ em là rất quan trọng Nghiên cứu này giúp đánh giá hiệu quả của các phương pháp điều trị hiện có Kết quả điều trị bệnh ho gà ở trẻ em cho thấy sự cần thiết của việc áp dụng đúng các biện pháp can thiệp nhằm nâng cao tỷ lệ hồi phục và giảm thiểu biến chứng.
2.3.4.4 Các chỉ số, biến số, cách đo lường
- Bảng 2.1: Các biến số, chỉ số và cách đo lường (phụ lục 1)
Phân loại bệnh nặng dựa trên các chỉ số lâm sàng và xét nghiệm theo tiêu chuẩn chẩn đoán, nhằm xác định tình trạng bệnh nặng hoặc không nặng Từ đó, tính toán tỷ lệ phần trăm bệnh nặng và xác định các yếu tố tiên lượng có liên quan.
- Tỷ lệ % các biện pháp can thiệp điều trị
- Thời gian nằm viện: Tính số ngày nằm viện trung bình 𝑥̅ ± SD
- Kết quả ra viện: Chia 4 nhóm: ổn định ra viện, vào lại, chuyển viện, tử vong hoặc nặng xin về Tính tỷ lệ % của mỗi nhóm
2.3.5 Các thuốc kháng sinh sử dụng trong nghiên cứu
Kháng sinh nhóm Macrolide, bao gồm azithromycin, clarithromycin và erythromycin, được chỉ định theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh trẻ em của Bệnh viện Nhi Trung ương Liều dùng cụ thể được trình bày chi tiết tại trang 29 – 30 của tài liệu hướng dẫn.
Kháng sinh TMP-SMX và nhóm Quinolon (như levofloxacin, ciprofloxacin) được chỉ định khi điều trị kháng sinh nhóm Macrolide không hiệu quả trong triệu chứng ho gà, hoặc khi nghi ngờ vi khuẩn kháng Macrolide Các kháng sinh này cũng có thể được sử dụng trong trường hợp nghi ngờ hoặc xác định tình trạng bội nhiễm với các vi khuẩn nhạy cảm Tuy nhiên, TMP-SMX không được khuyến cáo cho trẻ dưới 2 tháng tuổi, trong khi nhóm Quinolon chỉ nên được sử dụng cho những trường hợp bệnh nặng và không đáp ứng điều trị.
Luận án tiến sĩ Mới nhất ứng với điều trị bằng các nhóm kháng sinh khác, hạn chế dùng cho trẻ nhỏ đặc biệt trẻ sơ sinh [57]
Kháng sinh nhóm Beta lactam như amoxicillin và amoxicillin/acid clavulanic, cùng với các kháng sinh Cephalosporin thế hệ 3 như cefotaxim, ceftriaxone, cefoperazole và ceftazidim, được chỉ định trong trường hợp nghi ngờ hoặc xác định bội nhiễm vi khuẩn nhạy cảm Ngoài ra, nhóm kháng sinh Aminoside, Carbapenem (meropenem, imipenem/cilastatin), vancomycin, piperacilin, fosfomycin, và colistin cũng được sử dụng Đặc biệt, nếu triệu chứng lâm sàng bệnh ho gà không cải thiện khi điều trị bằng kháng sinh nhóm Macrolide, các kháng sinh Cephalosporin thế hệ 3 và Carbapenem có thể được cân nhắc, đặc biệt ở trẻ nhỏ.
Các kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu
2.4.1 Kỹ thuật thăm khám lâm sàng cho bệnh nhi
Triệu chứng lâm sàng của bệnh ho gà được xác định khi có sự đồng thuận từ ít nhất hai bác sĩ chuyên ngành truyền nhiễm nhi, theo Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh trẻ em của Bệnh viện Nhi Trung ương năm 2020 và các khuyến nghị từ hội nghị ho gà toàn cầu năm 2011.
2.4.2 Xác định các chỉ số huyết học
- Xét nghiệm đếm tế bào máu toàn phần trong máu ngoại vi được thực hiện tại Khoa Huyết học xét nghiệm
- Qui trình kỹ thuật: theo qui trình kỹ thuật chuẩn của Bệnh viện Nhi Trung ương
- Tiêu chuẩn phòng xét nghiệm: Đạt tiêu chuẩn ISO 15189
- Máy móc, vật tư: Máy phân tích huyết học tự động ADVIA 2120 – Siemen Hóa chất do hãng sản xuất cung cấp
Luận án tiến sĩ Mới nhất
2.4.3 Xác định các chỉ số sinh hóa
- Xét nghiệm sinh hóa cơ bản trong máu như glucose máu, CRP, pro- BNP, Troponin …
- Qui trình kỹ thuật: theo qui trình kỹ thuật chuẩn của Bệnh viện Nhi Trung ương
- Tiêu chuẩn phòng xét nghiệm: Đạt tiêu chuẩn ISO 15189
- Qui trình thực hiện chính: Bệnh phẩm máu toàn phần được chuyển đến phòng xét nghiệm và đưa vào hệ thống máy tự động
- Máy móc, vật tư: Máy xét nghiệm sinh hóa tự động
2.4.4 Kỹ thuật Real-time PCR xác định Bordetella pertussis
- Được thực hiện theo quy trình kỹ thuật của khoa Sinh học phân tử các bệnh truyền nhiễm - Bệnh viện Nhi Trung ương
Nguyên tắc của kỹ thuật Real-time PCR : Thực chất hệ thống Real-time
Real-time PCR là một phương pháp phân tích DNA hiện đại, sử dụng máy luân nhiệt kết hợp với máy quang phổ huỳnh quang và máy vi tính Phương pháp này cho phép theo dõi lượng DNA được hình thành tại từng thời điểm trong suốt quá trình phản ứng, mang lại kết quả chính xác và nhanh chóng.
Real-time PCR là một phương pháp bao gồm hai quá trình chính: đầu tiên là nhân bản DNA thông qua phản ứng PCR, sau đó là đo độ phát huỳnh quang tương ứng với số lượng đoạn DNA được tạo ra.
Cách thức thực hiện xét nghiệm:
Thu thập mẫu bệnh phẩm cho chẩn đoán ho gà bao gồm 2ml dịch tiết đường hô hấp, cụ thể là dịch tỵ hầu và dịch nội khí quản, từ bệnh nhân đã được chẩn đoán lâm sàng Mẫu bệnh phẩm này được đưa vào ống falcol 15 ml và cần được vận chuyển đến khoa Sinh học phân tử các bệnh truyền nhiễm trong ngày.
Nucleic acid extraction is performed using the MagNA Pure 24 Total NA Isolation Kit from Roche, Germany, on the MagNA Pure 24 system, also manufactured by Roche, F Hoffmann-La Roche Ltd, Germany.
Luận án tiến sĩ Mới nhất
Hệ thống tách chiết MagNA Pure 24 là thiết bị tự động nhanh chóng, không gây nhiễm chéo, với khả năng xử lý 24 mẫu bệnh phẩm trong một lần chạy Sử dụng công nghệ bi từ và hóa chất tinh khiết cao, hệ thống đảm bảo tách chiết acid nucleic chất lượng cao và đồng nhất Thời gian hoàn tất cho một lần chạy 24 mẫu chỉ khoảng 90 phút.
Quá trình tách chiết DNA có thể tóm tắt trong hình vẽ dưới đây:
Hình 2.2: Quá trình tách chiết DNA
B1: Nhỏ mẫu vào ống tách
B2: Phá hủy tế bào và phân hủy protein nhờ tác động của Lysis Buffer và Protein K
B3: Nucleic acid gắn vào bề mặt các hạt bi từ
B4: Sử dụng từ trường để tách các phức hợp bi từ và nucleic acid
B5: Loại bỏ mảnh vỡ tế bào bằng các bước rửa
B6: Sử dụng từ trường để tách các phức hợp bi từ và nucleic acid
B7: Lấy lại nucleic acid ở nhiệt độ cao trong quá trình loại bỏ các hạt bi từ
Real-time PCR: được tiến hành trên hệ thống Real-Time PCR nhanh ứng dụng Biosystems 7500 (Thermo Fisher Scientific, Waltham, MA, Hoa
Luận án tiến sĩ Mới nhất
Kỳ) sử dụng Kit chạy Quantitect probe PCR Kit (Qiagen) với đoạn mồi khi sử dụng kit PCR tìm đoạn gen đích IS481có kích thước 100-bp:
Mồi xuôi (Forward primer): 5′-CCGAACCGGATTTGAGAAAC-3′
Mồi ngược (Reverse primer): 5′-TAGGAAGGTCAATCGGGCAT-3′ Đầu dò lai (hybridization probe): 5–6-carboxyfluorescein [FAM]– CCGGCCGGATGAACACCCATAA–6-carboxytetramethylrhodamine
[TAMRA]–3 (được tổng hợp bởi công ty IDT (Integrated DNA Technologies, Coralville, IA, Hoa Kỳ)) [101]
Trong 25 àl thể tớch phản ứng cú 12,5 àl của 2 ì QuantiTect Probe PCR Buffer (Qiagen, Valencia, CA, Hoa kỳ), 100 nM của mỗi mồi (primer) và đầu dũ (probe) và 5 àl mẫu DNA Cỏc điều kiện chu kỳ nhiệt gồm: 1 chu kỳ 15 phút ở 95 o C, tiếp theo là 45 chu kỳ 15 giây ở 95 o C và 60 giây ở 58 o C Các chứng dương và chứng âm cũng được chạy đồng thời cùng các mẫu xét nghiệm để đối chứng cho các kết quả xét nghiệm Đọc và phân tích kết quả: Giá trị Ct (Cycle threshold: số chu kỳ nhân lên của các chuỗi ADN mà tín hiệu huỳnh quang đủ lớn để máy nhận biết được) đại diện cho lượng DNA vi khuẩn trong mũi họng và được tính toán tự động trong quá trình xét nghiệm Giá trị Ct thấp cho thấy ngưỡng phát hiện thấy DNA ở các chu kỳ sớm, điều này chứng tỏ lượng DNA vi khuẩn cao Giá trị Ct từ 40 trở lên cho thấy phản ứng không đặc hiệu và được báo cáo kết quả là âm tính
2.4.5 Kỹ thuật lưu mẫu, vận chuyển và bảo quản mẫu
Quá trình lưu mẫu, vận chuyển và bảo quản mẫu được thực hiện theo hướng dẫn của Bộ Y tế năm 2017 [102]:
Sau khi tách chiết DNA, mẫu bệnh phẩm được lưu trữ trong các ống cryotube và bảo quản ở nhiệt độ -70 o C Mẫu sẽ được vận chuyển sang Nhật Bản để thực hiện xét nghiệm xác định đột biến A2047G và phân tích cấu trúc gen lặp MLVA.
Luận án tiến sĩ Mới nhất
Công ty vận chuyển DHL đảm bảo vận chuyển mẫu lây nhiễm loại B theo tiêu chuẩn quốc tế về đóng gói và bảo quản, tuân thủ đầy đủ quy định của nhà cung cấp dịch vụ.
2.4.6 Kỹ thuật Real-time PCR vòng kép (duplex Cycleave Real-Time PCR) để xác định đột biến A2047G Đột biến A2047G trên ARNr 23S của B pertussis gây kháng macrolide được phân tích bằng phương pháp duplex Cycleave real-time PCR (Takara
Phản ứng Real-time PCR vòng kép dựa trên nguyên lý sử dụng đoạn mồi để phát hiện DNA không đột biến (A2047-DNA) từ chủng Tohama, với mồi xuôi 23S rDNA-F (5′-GGTATACCCTGGTAGTGTGAAG-3′) và mồi ngược 23S rDNA-R (5′-CGACATCGAGGTGCCAAA-3′) Bên cạnh đó, để xác định đoạn A2047G-DNA (alen đột biến), hai đoạn mồi chồng được sử dụng: mồi 23S rDNA-F kết hợp với mồi 23S A2047G-R (5′-AAGGTTCATGGGGTCTTCCCGTCTAGCCGCGGGTA-3′) và mồi 23S A2047G-F liên kết với mồi 23S rDNA-R (5′-CGACATCGAGGTGCCAAA-3′).
TACCCGCGGCTAGACGGGAAGACCCCATGAACCTT-3′) A thay thế G (ở vị trí 2047) là vị trí có gạch chân trong trình tự mồi trên [29]
Ngoài ra, phương pháp này có sử dụng 2 đầu dò vòng (two cycling probe) 5′-Eclipse-GACGGgAAG-HEX-3′ để xác định A2047G và 5′-Eclipse-
AGACGGaAAG-FAM-3′ xác định không đột biến A2047- (non-A2047G)
Trong chuỗi probe, các chữ in hoa đại diện cho DNA, trong khi các chữ cái thường biểu thị RNA Phản ứng Real-time PCR vòng kép được thực hiện trên hệ thống máy Real-time PCR.
ABI 7500 (Applied Biosystems) Phản ứng khuếch đại PCR được thực hiện với 20 àl gồm cỏc thành phần: 10 μl 2ì CycleavePCR Reaction Mix (Takara
Bio Inc, Japan), 0.4 μl 50× ROX reference dye II (Takara Bio), 2 μl mẫu DNA, 0.2 μM mỗi probe, and 0.2 μM mỗi primer Quá trình PCR được thực
Luận án tiến sĩ mới nhất mô tả quy trình PCR với điều kiện như sau: 20 giây ở 95°C, tiếp theo là 40 chu kỳ gồm 95°C trong 3 giây, 60°C trong 10 giây, và 72°C trong 25 giây Tín hiệu huỳnh quang của HEX được theo dõi trên kênh VIC của hệ thống PCR Chứng dương cho hai đoạn ADN A2047- và A2047G là 5×10³ copies DNA/μl, trong khi dung dịch nước cất được sử dụng làm chứng âm Phản ứng PCR này có khả năng xác định mức tối thiểu ≥.
2.4.7 Kỹ thuật phân tích số lần lặp đối xứng nhiều cấu trúc gen (MLVA - Multi Locus Variable Number of Tandem Repeats (VNTR) Analysis)
Nguyên lý của phương pháp MLVA:
Mỗi locus VNTR được khuếch đại bằng phương pháp PCR với mồi xuôi gắn tín hiệu huỳnh quang 5’6-carboxyfluorescein và mồi ngược không gắn nhãn Ống xét nghiệm PCR chứa dung dịch mồi, chất ly giải, và mẫu DNA Chương trình PCR bắt đầu với 15 phút ở 95°C, tiếp theo là 10 chu kỳ với 20 giây ở 94°C, 30 giây từ 70 đến 60°C, và 30 giây ở 72°C Sau đó, PCR tiếp tục với 40 chu kỳ, mỗi chu kỳ gồm 20 giây ở 94°C, 30 giây ở 60°C, và 2 phút ở 72°C, kết thúc với 30 phút ở 68°C.
Sau bước PCR, một phần mẫu được đưa vào làm biến tính rồi được đưa vào máy giải trình tự DNA sử dụng phần mềm GenScan tiêu chuẩn
Dữ liệu GenScan được nhập vào phần mềm Bionumerics 3.0 để xác định kích thước và số lần lặp lại của đoạn gen theo lệnh tùy chỉnh Mỗi mẫu bệnh phẩm được mã hóa bằng chuỗi sáu số nguyên (cấu trúc MLVA), phản ánh số lần lặp lại của 6 locus VNTR khác nhau: VNTR1, VNTR3a, VNTR3b, VNTR4, VNTR5 và VNTR6 VNTR2 không được sử dụng trong phân tích do không thể hiện tính đa hình, với chỉ số đa dạng Shannon-Weiner chỉ là 0,20.
Luận án tiến sĩ Mới nhất tính đa hình của vi khuẩn [84]) Mỗi cấu trúc MLVA được xác định là một kiểu gen MLVA (MLVA type – MT)
Bảng 2.2: Trình tự đoạn mồi cho các cấu trúc lặp VNTR [84]
Tên mồi Trình tự mồi Vị trí a
BP-VNTR1-DF 5′ FAM-CCTGGCGGCGGGAGACGTGGTGGTG 2194507
BP-VNTR2-BF 5′ FAM-CGCGCCGCCTACGACCGCTATGG 2647550
BP-VNTR3-BF 5′ FAM-GCCTCGGCGAAATTGCTGAAC 2591464
BP-VNTR4-CF 5′ FAM-CGTGCCCTGCGCCTGGACCTG 185211
BP-VNTR5-BF 5′ FAM-GAAGCCGGCCCACCCGAGCTCCAGGCTCTT 1005290
BP-VNTR6-EF 5′ FAM-CCAACGGCGGTCTGCTGGGTGGTC 2099525
BP-VNTR6-FR CGCCGCCCGCTGCGCCGCTACC 2099315 a Vị trí trong trình tự bộ gen của Bordetella pertussis
Các tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu
2.5.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi
Chẩn đoán viêm phổi ở trẻ em chủ yếu dựa vào lâm sàng: trẻ ho, sốt kèm theo ít nhất một trong các dấu hiệu [103]:
- Thở nhanh: < 2 tháng tuổi: ≥ 60 chu kỳ/phút
2 tháng - < 12 tháng: ≥ 50 chu kỳ/phút
- Rút lõm lồng ngực (phần dưới lồng ngực lõm vào ở thì hít vào)
- Khám phổi thấy bất thường: giảm thông khí, có tiếng bất thường (ran ẩm, ran phế quản, ran nổ )
Suy hô hấp là tình trạng cơ thể và hệ hô hấp không còn khả năng duy trì trao đổi khí phù hợp với nhu cầu chuyển hóa Để chẩn đoán xác định suy hô hấp, cần dựa vào kết quả khí máu động mạch.
- Giảm trao đổi oxy, với PaO2 < 60 mmHg thở khí trời, hoặc PaO2/FiO2
- Hoặc giảm thông khí với PaCO2 > 50 mmHg khi không có tăng CO2 mạn tính
- Hoặc cả hai tình trạng trên
Luận án tiến sĩ Mới nhất
2.5.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán tăng áp lực động mạch phổi
Theo hướng dẫn của hội tim mạch lồng ngực Mỹ về tăng áp lực động mạch phổi ở trẻ em, được định nghĩa và phân loại như sau [105]:
- Tăng áp lực động mạch phổi là khi áp lực động mạch phổi trung bình lúc nghỉ là > 25 mmHg, ở trẻ trên 3 tháng tuổi ở mực nước biển
- Tăng áp lực động mạch phổi khi:
Áp lực trung bình động mạch phổi: mPAP (mean pulmonary arterial pressure) > 25 mmHg
Áp lực động mạch phổi bít: PAWP (pulmonary arterial wedge pressure) < 15 mmHg
Chỉ số sức cản mạch máu phổi: PVRI (pulmonary vascular resistance index) > 3 WU x M2
2.5.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh ho gà nặng
Trẻ em bị suy hô hấp cần được hỗ trợ thở oxy liên tục trong ít nhất 24 giờ, trừ khi trẻ chỉ cần oxy trong cơn ho kịch phát và ổn định ngoài cơn ho Trong trường hợp nghiêm trọng hơn, trẻ có thể cần đặt ống nội khí quản, thở máy, hoặc can thiệp hồi sức cho những trẻ bị suy tuần hoàn và suy đa tạng, bao gồm các biện pháp như thay máu, lọc máu và ECMO.
Quy trình thu thập số liệu và khống chế sai số
2.6.1 Quy trình thu thập số liệu
- Các ca bệnh đủ tiêu chuẩn nghiên cứu được thu thập theo mẫu bệnh án thiết kế sẵn (phụ lục 3)
Trong nghiên cứu này, chúng tôi đã thu thập dữ liệu từ tất cả bệnh nhân ho gà điều trị nội trú tại Bệnh viện Nhi Trung ương trong khoảng thời gian từ 01/01/2019 đến 31/12/2020, do bệnh này ít gặp và số lượng bệnh nhân có thể hạn chế Bên cạnh đó, chúng tôi cũng xem xét tỷ lệ đột biến A2047G ở nhóm trẻ mắc bệnh.
Chúng tôi đã tiến hành tính toán cỡ mẫu phù hợp cho luận án tiến sĩ mới nhất, đảm bảo rằng cỡ mẫu đủ lớn để đạt được độ tin cậy cao trong nghiên cứu.
Hạn chế sai số thông tin là yếu tố quan trọng trong quá trình khám bệnh, khi các bác sĩ chuyên khoa Nhi thực hiện việc hỏi và khám cho bệnh nhân Các xét nghiệm cận lâm sàng được thực hiện tại hệ thống xét nghiệm của Bệnh viện Nhi Trung ương, trong khi các xét nghiệm tìm đột biến và xác định kiểu gen được thực hiện tại phòng xét nghiệm vi khuẩn của Viện nghiên cứu các bệnh truyền nhiễm quốc gia Nhật Bản, đảm bảo rằng kết quả đạt độ tin cậy cao.
2.6.3 Quản lý và phân tích số liệu
- Các biến số được thu thập theo mẫu bệnh án nghiên cứu (phụ lục 3)
- Số liệu sau khi thu thập đã được mã hóa theo mẫu, nhập và phân tích số liệu bằng phần mềm thống kê SPSS 22.0
- Các bước thực hiện phân tích:
Mô tả và phân tích số liệu theo mục tiêu đề tài
Biến định tính: tính tần số, tỷ lệ phần trăm
Biến định lượng: tính trung bình và độ lệch chuẩn hoặc trung vị, giá trị lớn nhất, nhỏ nhất (đối với giá trị biến phân bố không chuẩn)
Phân tích hệ số tương quan r hồi quy tuyến tính giữa giá trị Ct và ngày xét nghiệm Real-time PCR ho gà với |r| < 1
Khi |r| < 0,33: không có liên quan tuyến tính
0,33 ≤ |r| < 0,44: có liên quan tuyến tính 0,45 ≤ |r| < 0,67: có liên quan chặt chẽ
|r| ≥ 0,67: có liên quan tuyến tính rất chặt chẽ
Phân tích đơn biến: để xác định rõ các yếu tố nguy cơ nặng
Trong nghiên cứu này, chúng tôi tiến hành kiểm định mối liên hệ giữa các biến số rời và mức độ bệnh nặng thông qua các phương pháp thống kê như thử nghiệm χ bình phương và Fisher’s exact test cho mẫu nhỏ Kết quả được thể hiện bằng tỷ suất chênh (Odd Ratio - OR) và khoảng tin cậy 95% (95% Confidence Interval - 95% CI).
Luận án tiến sĩ Mới nhất
Trong nghiên cứu về biến liên tục, chúng ta so sánh trung bình của các biến này giữa hai nhóm bệnh nhân (không nặng và nặng) bằng t-test, với giá trị p < 0,05 cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê Nếu các biến liên tục có khả năng phân tách tốt giữa hai nhóm (diện tích dưới đường cong ROC > 0,60), chúng sẽ được phân loại thành biến số rời dựa trên điểm cắt đã xác định Phân tích hồi quy logistic cho thấy, nếu thay đổi 1 đơn vị của biến liên tục chỉ làm thay đổi nhỏ giá trị odds ratio (OR), việc điều chỉnh khoảng thay đổi đơn vị sẽ giúp làm rõ hơn sự ảnh hưởng của biến này đến OR.
Phân tích đa biến cho phép xác định các yếu tố nguy cơ bệnh nặng bằng cách tiếp tục từ các phát hiện trong phân tích đơn biến Phương pháp tiếp cận từng bước (stepwise) được áp dụng để loại bỏ các yếu tố gây nhiễu, đồng thời xác định các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng có khả năng tiên lượng bệnh nặng một cách độc lập, với ngưỡng p < 0,05 được coi là tiêu chí chấp nhận hoặc loại trừ.
Đạo đức trong nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành sau khi đã giải thích rõ ràng về các quyền lợi và nghĩa vụ của bệnh nhi, cũng như ảnh hưởng của nghiên cứu đến sức khỏe của các em Quá trình này được thực hiện với sự đồng ý của cha mẹ hoặc người bảo trợ của bệnh nhi.
- Bệnh nhi có hay không tham gia nghiên cứu đều được điều trị theo cùng phác đồ
- Nghiên cứu được tiến hành trung thực, chính xác
Luận án tiến sĩ Mới nhất
- Việc tiến hành nghiên cứu được sự đồng ý của Hội đồng đạo đức trong nghiên cứu Y sinh Bệnh viện Nhi Trung ương số VNCH-RICH-2019-
60 ngày 31/10/2019, Viện sốt rét – Ký sinh trùng và Côn trùng Trung ương.
Sơ đồ nghiên cứu
Bệnh nhi khi nhập viện, khám và đánh giá lâm sàng có các triệu chứng nghi ngờ ho gà, sẽ tiến hành theo sơ đồ sau:
Hình 2.3: Sơ đồ nghiên cứu
Tỷ lệ đột biến A2047G và tính đa hình gen của
Một số yếu tố tiên lượng bệnh nặng và kết quả điều trị
Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
Ca bệnh nghi ngờ ho gà
Khám lâm sàng và xét nghiệm Real-time PCR là những bước quan trọng trong chẩn đoán bệnh ho gà Việc điều trị bệnh ho gà tại Bệnh viện Nhi Trung ương được thực hiện theo các hướng dẫn chẩn đoán và điều trị cụ thể.
Không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán ho gà
Real-time PCR ho gà (+) Real-time PCR ho gà (-)
Xác định đột biến A2047G và kiểu gen MLVA của
Luận án tiến sĩ Mới nhất
KẾT QUẢ
Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhi mắc ho gà điều trị tại Bệnh viện Nhi Trung ương năm 2019-2020
3.1.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu
3.1.1.1 Một số đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu
Bảng 3.1: Một số đặc điểm của nhóm nghiên cứu (n = 382) Đặc điểm Số lượng (n) Tỷ lệ % p
Luận án tiến sĩ Mới nhất Đặc điểm Số lượng (n) Tỷ lệ % p
Chưa đủ tuổi tiêm chủng 163 42,7
Trong nghiên cứu, tuổi trung vị của nhóm bệnh nhân là 2,5 tháng, với bệnh nhân nhỏ nhất 19 ngày và lớn nhất 116 tháng (9 tuổi 8 tháng) Độ tuổi mắc bệnh phổ biến nhất là 1,4 tháng, chiếm 30,1% tổng số ca Nhóm trẻ dưới 4 tháng tuổi chiếm 75,7% (289/382), trong khi nhóm từ 4 tháng trở lên chỉ chiếm 24,3% (93/382), với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,01).
Tỷ lệ trẻ nam mắc bệnh ho gà cao hơn trẻ nữ với tỷ lệ nam/nữ 55,2/44,8 ≈ 1,23/1, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê p < 0,05
Luận án tiến sĩ Mới nhất
Hình 3.1: Loại vắc xin và số mũi tiêm chủng (n = 54)
Theo bảng 3.1 và hình 3.1, trẻ mắc ho gà chủ yếu là những trẻ chưa được tiêm chủng, chiếm 85,9% (328/382) Trong số này, 42,7% (163/382) là trẻ chưa đến tuổi tiêm chủng, trong khi 43,2% (165/382) là trẻ đã đủ tuổi nhưng chưa được tiêm vắc xin Chỉ có 14,1% (54/382) trẻ đã được tiêm chủng, trong đó 83,3% (45/54) chỉ mới tiêm 1 mũi vắc xin phòng ho gà.
Luận án tiến sĩ Mới nhất
Theo bảng 3.1 và hình 3.2, trong nhóm nghiên cứu, chỉ có 3,4% (13/382) ca ho gà được xác định nguồn phơi nhiễm, trong khi 6% (23/382) ca nghi ngờ nguồn phơi nhiễm Đặc biệt, 90,6% số ca ho gà không có nguồn phơi nhiễm rõ ràng Đối với những ca đã xác định hoặc nghi ngờ nguồn phơi nhiễm, phần lớn đến từ các thành viên trong gia đình như mẹ, anh chị em, bố, ông bà và những người thân khác.
10 trường hợp có ít nhất 2 nguồn phơi nhiễm
3.1.1.2 Phân bố bệnh theo các tháng trong năm
Hình 3.3: Phân bố bệnh theo các tháng trong năm (n = 382)
Số ca mắc ho gà rải rác quanh năm, tuy nhiên bệnh có xu hướng thấp hơn trong các tháng mùa đông
Mẹ Anh, chị, em trong gia đình
Bố Ông, bà, những người khác trong gia đình
Luận án tiến sĩ Mới nhất
3.1.1.3 Phân bố bệnh theo vùng địa lý
Hình 3.4: Bản đồ phân bố ca bệnh ho gà (n = 382)
Nghiên cứu cho thấy các ca mắc bệnh ho gà chủ yếu tập trung ở miền Bắc và Bắc Trung bộ, với số lượng cao nhất tại Hà Nội (90 ca), tiếp theo là Hưng Yên (40 ca), Thanh Hóa (37 ca), và Nam Định (24 ca) Đáng chú ý, tất cả các tỉnh từ Nghệ An trở ra đều ghi nhận có ca bệnh ho gà.
Luận án tiến sĩ Mới nhất
3.1.2 Đặc điểm lâm sàng bệnh ho gà
3.1.2.1 Triệu chứng khởi phát bệnh ho gà
Hình 3.5: Các triệu chứng khởi phát (n = 382)
Triệu chứng chính khởi phát bệnh là ho, chiếm 97,4%, trong khi chảy mũi chỉ chiếm 2,3% Đặc biệt, có những trường hợp trẻ không có biểu hiện triệu chứng đường hô hấp nhưng lại khởi phát bệnh với cơn tím tái toàn thân.
Thời gian khởi phát trung bình là: x̅ ± SD = 7,0 ± 4,0 (ngày)
3.1.2.2 Thời điểm nhập viện điều trị
Bảng 3.2: Thời điểm nhập viện của trẻ mắc ho gà
Nhóm nghiên cứu Trẻ < 4 tháng Trẻ ≥ 4 tháng
Số lượng % Số lượng % Số lượng %
Luận án tiến sĩ Mới nhất
Trẻ mắc ho gà thường nhập viện cao nhất vào tuần thứ hai của bệnh, chiếm 44,5%, với thời gian trung bình nhập viện là 12,35 ± 7,24 ngày sau khi khởi phát Nhóm trẻ dưới 4 tháng tuổi có thời gian nhập viện sớm hơn, trung bình là 11,2 ± 6,41 ngày, so với nhóm trẻ từ 4 tháng trở lên là 16,0 ± 8,38 ngày, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Đặc biệt, 3,8% trẻ dưới 4 tháng đã nhập viện trong 3 ngày đầu, và gần 1/3 (32,5%) trẻ trong nhóm này nhập viện trong tuần đầu Ngược lại, nhóm trẻ từ 4 tháng trở lên không có trẻ nào nhập viện trong 3 ngày đầu, chỉ có 8,6% trẻ nhập viện vào cuối tuần đầu của bệnh.
3.1.2.3 Các triệu chứng thường gặp
Hình 3.6: Các triệu chứng cơ năng thường gặp (n = 382)
Triệu chứng ho gà thường gặp bao gồm ho tăng dần và cơn ho kịch phát, với tỷ lệ xuất hiện lần lượt là 99,7% và 97,9% Xuất tiết đờm sau cơn ho cũng gặp ở 96,6% trường hợp Cơn ho nặng kèm tím tái xảy ra ở 69,9% bệnh nhân Các triệu chứng khác ít gặp hơn bao gồm chảy mũi (29,6%), sốt (29,1%), nôn sau ho (27,7%), và cơn ngừng thở (11%) Một số triệu chứng hiếm gặp hơn là thở rít khi ho (6%) và co giật (4,5%).
Tím tái Xuất tiết đờm sau ho
Triệu chứng ho tăng dần và cơn ho kịch phát có tím thường xuất hiện trung bình sau 7 ngày (x̅ ± SD = 7,0 ± 4,0) Bên cạnh đó, triệu chứng sốt thường xuất hiện ở trung vị sau 7 ngày của bệnh.
Hình 3.7: Một số triệu chứng thực thể thường gặp (n = 382)
Triệu chứng thực thể ở phổi của trẻ mắc ho gà xuất hiện trong 62,3% trường hợp (138/382) Trong khi đó, triệu chứng nhịp thở nhanh và nhịp tim nhanh ít gặp hơn, với tỷ lệ lần lượt là 34,6% và 18,6%.
Bảng 3.3: Các triệu chứng bệnh theo nhóm tuổi (n = 382)
Xuất tiết đờm sau ho 281 97,2 88 94,6 0,3
Luận án tiến sĩ Mới nhất
Các triệu chứng tím tái và cơn ngừng thở ở trẻ nhỏ dưới 4 tháng tuổi chiếm tỷ lệ cao hơn, lần lượt là 74,4% và 14,2%, so với nhóm trẻ lớn từ 4 tháng tuổi trở lên với tỷ lệ 55,9% và 1,1% Ngược lại, trẻ lớn thường gặp các triệu chứng như sốt, chảy mũi và ho có tiếng rít nhiều hơn trẻ nhỏ, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05.
3.1.2.4 Một số biến chứng của bệnh ho gà
Hình 3.8: Một số biến chứng của bệnh ho gà (n = 382)
Bảng 3.4: Một số biến chứng thường gặp theo nhóm tuổi (n = 382)
Các biến chứng thường gặp của ho gà bao gồm viêm phổi và suy hô hấp, với tỷ lệ lần lượt là 48,7% và 34,6% Ngoài ra, các biến chứng nghiêm trọng hơn như tăng áp lực động mạch phổi và bệnh lý não xuất hiện ít hơn, với tỷ lệ tương ứng là 9,7% và 4,5% Viêm phổi là một trong những biến chứng phổ biến nhất.
Viêm phổi Suy hô hấp Tăng áp lực ĐMP Tổn thương não
Tỷ lệ suy hô hấp ở trẻ dưới 4 tháng tuổi (51,9% và 38,1%) cao hơn rõ rệt so với trẻ từ 4 tháng trở lên (38,7% và 23,7%), với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Mặc dù tỷ lệ gặp các biến chứng như viêm tai giữa, viêm thanh quản và các biến chứng do tăng áp lực khi ho (như xuất huyết kết mạc, xuất huyết dưới da, phù nề mi mắt, thoát vị bẹn, bụng) ở nhóm trẻ dưới 4 tháng tuổi cũng cao hơn, nhưng sự khác biệt này chưa có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Các biến chứng này chủ yếu gặp ở trẻ nhỏ dưới 4 tháng tuổi.
3.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng bệnh ho gà
Bảng 3.5: Số lượng bạch cầu toàn phần và bạch cầu Lympho trong máu ngoại vi (n = 382)
Bạch cầu toàn phần Bạch cầu Lympho
Số lượng Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ % Trung bình (x ± SD) (G/l) 20,7 ± 13,9 13,2 ± 8,1
Bảng 3.5 cho thấy, 35,1% trẻ mắc ho gà có bạch cầu máu tăng ≥ 20 G/l, trong đó chỉ 4,2% trường hợp có bạch cầu tăng cao ≥ 50 G/l Ngoài ra, 56,3% trẻ ho gà có bạch cầu Lympho tăng trên 10 G/l, chủ yếu là trong khoảng 10-20 G/l (chiếm 41,1%), trong khi chỉ có 0,3% trẻ có bạch cầu Lympho tăng cao trên 50 G/l.
Luận án tiến sĩ Mới nhất
Bảng 3.6: Số lượng bạch cầu toàn phần và bạch cầu Lympho trong máu ngoại vi theo nhóm tuổi (n = 382)
Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tình trạng tăng bạch cầu toàn phần và bạch cầu lympho trong máu ngoại vi giữa các nhóm tuổi (p > 0,05)
Hình 3.9: Giá trị trung bình bạch cầu toàn phần và bạch cầu Lympho trong máu ngoại vi theo thời gian (n = 382)
Số lượng bạch cầu toàn phần và bạch cầu Lympho tăng dần từ cuối tuần thứ nhất (lần lượt là 20,4 và 12,2 G/l), tăng lên cao nhất ở tuần thứ 2
Tuần 1 Tuần 2 Tuần 3 Tuần 4 Từ tuần 5 trở đi
Luận án tiến sĩ Mới nhất
Từ tuần thứ 3, số lượng bạch cầu toàn phần và bạch cầu lympho bắt đầu giảm dần Đến tuần thứ 5, bạch cầu toàn phần giảm mạnh từ 19,3 G/l xuống 14,8 G/l, trong khi bạch cầu lympho cũng giảm từ 12,9 G/l xuống 10,1 G/l.
Bảng 3.7: Số lượng các loại bạch cầu theo tình trạng bội nhiễm (n = 382)
Chỉ số bạch cầu trung tính ở nhóm trẻ mắc ho gà có bội nhiễm căn nguyên vi sinh khác cao hơn nhóm trẻ không bội nhiễm (p < 0,05)
Bảng 3.8: Số lượng tiểu cầu (n = 382)
Tiểu cầu Số lượng Tỷ lệ %
Số lượng tiểu cầu trung bình là 472,6 ± 163,5 G/l, và tỷ lệ trẻ mắc ho gà có số lượng tiểu cầu tăng trên 500 G/l là 37,7%
Luận án tiến sĩ Mới nhất
3.1.3.2 Một số chỉ số xét nghiệm máu khác
Bảng 3.9: Một số chỉ số xét nghiệm máu
Chỉ số Số lượng Tỷ lệ (%) p
Hầu hết trẻ mắc ho gà không tăng chỉ số CRP (85,9%) và không hạ đường huyết (92,7%)
Hình 3.10: Chỉ số NT-proBNP ở nhóm tăng và không tăng áp lực ĐMP
Giá trị trung vị NT-proBNP của nhóm tăng áp lực động mạch phổi là
271 (IQR: 12,8-14359) (pmol/l) cao hơn nhóm không tăng áp lực động mạch phổi 75,4 (IQR: 8,6-6493) (pmol/l) (p < 0,05) p < 0,05 n1 = 34 n2 = 23
Luận án tiến sĩ Mới nhất
Hình 3.11: Hình ảnh tổn thương phổi trên phim X-quang ngực (n = 382)
Hình ảnh tổn thương phổi trên phim X-quang ngực của trẻ mắc ho gà chủ yếu thể hiện tăng đậm các nhánh phế quản vùng rốn phổi hai bên, chiếm 58,1% (222/382) Tổn thương thâm nhiễm nhu mô phổi và ứ khí phổi ít gặp hơn, lần lượt là 30,1% (115/382) và 7,1% (27/382) Đặc biệt, có khoảng 2,9% (11/382) trẻ ho gà nhập viện không có hình ảnh tổn thương phổi trên phim X-quang.
Thâm nhiễm nhu mô Ứ khí phổi Mờ lan tỏa trường phổi
Tỷ lệ % Luận án tiến sĩ Mới nhất
- Real-time PCR ho gà
Bảng 3.10: Ngày làm xét nghiệm và giá trị Ct của xét nghiệm
Real-time PCR ho gà (n = 382) x ± SD Min Max Mode Ngày xét nghiệm Real-time PCR ho gà 12,4 ± 7,0 2 51 10 Giá trị chu kỳ ngưỡng (Ct) 25,4 ± 6,1 11,9 38,0
Tỷ lệ vi khuẩn Bordetella pertussis mang đột biến kháng Macrolide và tính đa hình của vi khuẩn
và tính đa hình của vi khuẩn
Trong nghiên cứu này, chúng tôi đã tiến hành phân tích 136 mẫu dịch tỵ hầu, trong đó có 75 mẫu cho kết quả dương tính với ho gà qua phương pháp Real-time PCR.
2017, 48 mẫu năm 2019 và 13 mẫu năm 2020 thu được một số kết quả sau:
3.2.1 Tỷ lệ vi khuẩn Bordetella pertussis có đột biến A2047G kháng
Hình 3.13: Tỷ lệ vi khuẩn ho gà mang gen kháng Macrolide (A2047G)
Trong 136 mẫu gửi đến phòng xét nghiệm phân tích gen đột biến kháng thuốc, có 14 mẫu (10,3%) không xác định được kết quả, trong khi 122 mẫu còn lại đã có kết quả Trong số 122 mẫu này, có 14 mẫu xác định được đột biến A2047G trên gen rRNA 23S kháng Macrolide, chiếm tỷ lệ 10,3% (14/136) Tỷ lệ mẫu có vi khuẩn đột biến kháng Macrolide trong nhóm mẫu xác định kết quả là 11,5% (14/122).
Tải lượng vi khuẩn trung bình trong các mẫu bệnh phẩm có đột biến kháng Macrolide và không có đột biến kháng Macrolide tương đương nhau, với chỉ số Ct trung bình từ xét nghiệm Real-time PCR ho gà lần lượt là 25,3 ± 5,0 và 23,8 ± 6,1 (p > 0,05) Tuy nhiên, cả hai nhóm này đều có tải lượng vi khuẩn thấp hơn so với nhóm không xác định được đột biến, có chỉ số Ct trung bình là 30,0 ± 2,8 (p = 0,001).
Luận án tiến sĩ Mới nhất
3.2.1.1 Phân bố các đột biến theo vùng địa lý
Hình 3.14: Phân bố vi khuẩn mang đột biến A2047G theo vùng địa lý
Khu vực Hà Nội ghi nhận số ca mắc vi khuẩn ho gà mang đột biến A2047G cao nhất, tiếp theo là Hưng Yên, Bắc Ninh và một số tỉnh phía Bắc như Hải Phòng, Nam Định, Phú Thọ, Thái Nguyên, Tuyên Quang.
3.2.1.2 Phân bố đột biến theo tình trạng tiêm chủng
Bảng 3.13: Tỷ lệ vi khuẩn ho gà có đột biến A2047G ở hai nhóm có và không tiêm chủng
Tỷ lệ nhiễm vi khuẩn ho gà với đột biến A2047G ở trẻ không tiêm chủng và trẻ đã tiêm chủng là tương đương, lần lượt là 11,6% và 10,0%, cho thấy không có sự khác biệt đáng kể (p = 1,0 > 0,05).
Luận án tiến sĩ Mới nhất
3.2.1.3 Đặc điểm lâm sàng của nhóm nhiễm vi khuẩn ho gà mang đột biến A2047G và nhóm nhiễm khuẩn không mang đột biến (Non-A2047G)
Bảng 3.14: Đặc điểm lâm sàng và biến chứng của hai nhóm nhiễm vi khuẩn ho gà mang đột biến A2047G và không mang đột biến (Non-A2047G) Đặc điểm lâm sàng A2047G
Xuất tiết đờm sau ho 10 (71,4%) 97 (89,8%)
Tăng áp lực động mạch phổi 2 (14,3%) 16 (14,8%)
Nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt về tuổi tác giữa hai nhóm trẻ nhiễm B pertussis với và không mang đột biến A2047G Các đặc điểm lâm sàng và biến chứng cũng không khác biệt Tuy nhiên, tỷ lệ trẻ sốt và ho cơn có tiếng rít ở nhóm mang đột biến A2047G lần lượt là 35,7% và 21,4%, cao hơn so với nhóm không mang đột biến với tỷ lệ 17,6% và 11,1% Ngược lại, một số đặc điểm như ho có tím tái và ngừng thở cần được xem xét thêm.
Nghiên cứu cho thấy trẻ nhiễm khuẩn không mang đột biến A2047G có xu hướng cao hơn về các triệu chứng như thở khò khè, xuất tiết đờm sau cơn ho, nôn sau ho, viêm phổi và suy hô hấp Tuy nhiên, sự khác biệt này chưa có ý nghĩa thống kê do cỡ mẫu nhỏ ở nhóm mang đột biến Tình trạng bệnh nặng giữa hai nhóm không có sự khác biệt đáng kể, với tỷ lệ bệnh nặng lần lượt là 35,7% và 38,9% Tỷ lệ tử vong ở nhóm trẻ nhiễm vi khuẩn ho gà mang đột biến A2047G là 7,1%, cao hơn so với nhóm không mang đột biến (1,9%), nhưng sự khác biệt này cũng không có ý nghĩa do cỡ mẫu hạn chế.
3.2.1.4 Các phương pháp và kết quả điều trị giữa nhóm nhiễm vi khuẩn ho gà mang đột biến A2047G và nhóm không mang đột biến (Non-A2047G)
Bảng 3.15: Các biện pháp điều trị và kết quả điều trị của hai nhóm có và không có đột biến A2047G
Các phương pháp và kết quả điều trị A2047G
Dùng kháng sinh macrolide 14 (100%) 103 (95,4%) Thời gian dùng macrolide (ngày) 7,31 ± 2,6 7,18 ± 2,5
Thời gian dùng Quinolone (ngày) 15,0 ± 3,0 15,7 ± 6,4 Dùng kháng sinh non-macrolide, non- quinolone 11 (78,6%) 83 (76,9%)
Luận án tiến sĩ Mới nhất
Tỷ lệ và thời gian dùng Macrolide ở cả hai nhóm trẻ nhiễm vi khuẩn có đột biến kháng macrolide và không có đột biến kháng macrolide là như nhau
Tỷ lệ trẻ em phải sử dụng kháng sinh nhóm Quinolon trong nhóm nhiễm vi khuẩn có đột biến A2047G là 28,6% (4/14), so với 12,0% (13/108) ở nhóm không có đột biến, nhưng sự khác biệt này chưa có ý nghĩa thống kê do cỡ mẫu nhỏ Không có sự khác biệt về tỷ lệ sử dụng các phương pháp điều trị hỗ trợ như thở oxy, thở máy, thay máu, và ECMO cũng như thời gian điều trị giữa hai nhóm trẻ nhiễm vi khuẩn ho gà kháng và không kháng Macrolide Tỷ lệ tử vong ở nhóm trẻ có đột biến kháng thuốc là 7,1% (1/14), trong khi tỷ lệ này ở nhóm không có đột biến chỉ là 1,9% (2/108).
Mặc dù không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa các chỉ số của hai nhóm nhiễm vi khuẩn có và không có đột biến do cỡ mẫu nhóm mang đột biến A2047G chưa đủ lớn, nhưng tỷ lệ bệnh nặng ở nhóm có đột biến này không cao hơn và thậm chí còn thấp hơn nhóm không có đột biến Tuy nhiên, nhóm có đột biến A2047G lại có tỷ lệ sử dụng kháng sinh non-macrolide, kháng sinh nhóm Quinolon và tỷ lệ tử vong cao hơn so với nhóm không có đột biến.
Luận án tiến sĩ Mới nhất
3.2.2 Tính đa hình gen của vi khuẩn Bordetella pertussis theo phân tích số lần lặp đối xứng nhiều đoạn gen (Multi Locus Variable Number of Tandem Repeats (VNTR) Analysis – MLVA)
3.2.2.1 Tỷ lệ phân bố các chủng vi khuẩn B pertussis dựa trên dữ liệu phân tích số lần lặp đối xứng nhiều đoạn gen
Hình 3.15: Tỷ lệ MLVA của các chủng vi khuẩn B pertussis (n = 133)
Trong nghiên cứu 136 mẫu B pertussis gửi đến phòng xét nghiệm phân tích MLVA, chúng tôi đã xác định được 17 kiểu gen MLVA cho 133 mẫu (97,8%), trong khi 3 mẫu không xác định được kiểu gen Kiểu gen MT27 chiếm ưu thế với 60,9% (81/133), tiếp theo là MT28 với 12,8% (17/133), trong khi các kiểu gen khác chiếm tỷ lệ dưới 5% Đặc biệt, có hai kiểu gen MLVA mới là kiểu B mới và kiểu D mới, mỗi kiểu chỉ chiếm 0,7% (1/136) Chỉ số đa dạng Simpson của quần thể vi khuẩn cũng được ghi nhận.
Bordetella pertussis trong nghiên cứu này là 0,609 (95% CI = 0,522 – 0,701)
MT96 Type B mới Type D mới
Luận án tiến sĩ Mới nhất
3.2.2.2 Phân bố các kiểu gen MLVA của vi khuẩn Bordetella pertussis và đột biến A2047G kháng Macrolide
Hình 3.16 thể hiện phân bố các kiểu gen MLVA của vi khuẩn B pertussis, với mô hình cây phân bố cho thấy diện tích các hình tròn tương ứng với tần suất các kiểu gen Các đường nối trong hình minh họa mối liên hệ di truyền giữa các kiểu gen khác nhau.
Trong 17 kiểu gen MLVA của vi khuẩn ho gà tìm được trong nghiên cứu này, có 4 kiểu MLVA là: MT195, MT104, MT107 và kiểu B mới mang đột biến A2047G kháng Macrolide Hình 3.16 cho thấy, tất cả các trường hợp xác định được đột biến A2047G đều có kiểu gen MLVA là 1 trong 4 kiểu gen kể trên và ngược lại 4 kiểu gen MLVA đó đều mang đột biến A2047G (ngoại trừ một số trường hợp không xác định được kiểu gen đột biến)
Bảng 3.16 Cấu trúc gen lặp của 4 chủng B pertussis có đột biến A2047G
MLVA VNTR1 VNTR3a VNTR3b VNTR4 VNTR5 VNTR6
Luận án tiến sĩ Mới nhất mới
Chúng tôi đã phân tích cấu trúc gen lặp của các mẫu DNA vi khuẩn B pertussis mang đột biến kháng Macrolide (A2047G) thông qua phương pháp phân tích cấu trúc lặp đối xứng của nhiều đoạn gen (locus) (VNTR) Kết quả cho thấy các chủng B pertussis này có cấu trúc gen lặp tương đồng, chỉ khác nhau ở 1-2 cấu trúc lặp của đoạn VNTR1, VNTR3b hoặc VNTR6.
3.2.2.3 Tỷ lệ vi khuẩn B pertussis có đột biến kháng Macrolide theo thời gian
Tỷ lệ phân bố các kiểu gen MLVA của B pertussis theo thời gian được minh họa qua mô hình cây phân bố, trong đó diện tích các hình tròn thể hiện tần suất các kiểu gen Màu xanh biểu thị cho các kiểu gen không kháng thuốc, trong khi màu cam đại diện cho kiểu gen đột biến kháng thuốc A2047G.
Một số yếu tố tiên lượng bệnh ho gà nặng và kết quả điều trị
Hình 3.18: Tỷ lệ bệnh nặng Hình 3.19: Tỷ lệ bệnh nặng theo nhóm tuổi
Tỷ lệ trẻ mắc ho gà nặng là 30,1% (115/382), trong đó nhóm trẻ dưới 4 tháng có tỷ lệ bệnh nặng là 31,5% (91/289), trong khi nhóm trẻ từ 4 tháng trở lên là 25,8% (24/93) Tuy nhiên, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p = 0,3 (p > 0,05).
3.3.2 Một số yếu tố tiên lượng bệnh ho gà nặng
3.3.2.1 Mối liên quan giữa một số đặc điểm sinh lý với tình trạng bệnh nặng Bảng 3.17: Sự liên quan giữa đặc điểm sinh lý với tình trạng bệnh nặng Đặc điểm
Tiêm vắc xin ho gà
Bệnh không nặng Bệnh nặng
< 4 tháng ≥ 4 tháng Bệnh không nặng Bệnh nặng
Luận án tiến sĩ Mới nhất
Trẻ em có một số đặc điểm sinh lý như sinh non, suy dinh dưỡng, bệnh lý nền hoặc không tiêm phòng ho gà sẽ có nguy cơ mắc bệnh nặng cao hơn Cụ thể, nguy cơ tăng lên 2,5 lần (95% CI: 1,1 – 5,6) đối với trẻ sinh non, 6,6 lần (95% CI: 1,7-25,3) đối với trẻ suy dinh dưỡng, 2,7 lần (95% CI: 1,3 – 5,7) cho trẻ có bệnh lý nền và 3,3 lần (95% CI: 1,4 – 7,5) cho trẻ không tiêm phòng ho gà.
3.3.2.2 Các triệu chứng lâm sàng và biến chứng
Bảng 3.18: Liên quan giữa một số triệu chứng, biến chứng với bệnh nặng
TAĐMP: Tăng áp lực động mạch phổi
Các triệu chứng như sốt, tím tái, ngừng thở, co giật và các biến chứng như viêm phổi, tăng áp lực động mạch phổi đều liên quan đến nguy cơ mắc bệnh ho gà nặng, với giá trị p < 0,05.
Luận án tiến sĩ Mới nhất
Hình 3.20: Đường cong ROC của thời gian khởi phát dự đoán nguy cơ bệnh nặng
Tại điểm cắt thời gian khởi phát 4,5 ngày dự báo nguy cơ mắc ho gà nặng có độ nhạy 80,9% và độ đặc hiệu 42,0%
Bảng 3.19: Thời gian thời gian khởi phát liên quan đến bệnh nặng
Thời gian khởi phát Bệnh nặng Bệnh không nặng p OR: 95% CI
Thời gian khởi phát triệu chứng ho cho đến cơn ho kịch phát đầu tiên có mối liên hệ chặt chẽ với mức độ bệnh nặng (p < 0,01) Nếu thời gian khởi phát ngắn ≤ 5 ngày, nguy cơ mắc bệnh nặng sẽ tăng gấp 2,50 lần, với khoảng trung bình từ 1,60 đến 3,90 lần.
Cut off * : 4,5 ngày Độ nhạy: 80,9% Độ đặc hiệu: 42%
Luận án tiến sĩ Mới nhất
3.3.2.3 Các dấu hiệu cận lâm sàng
Bảng 3.20: Công thức máu và một số chỉ số liên quan đến tình trạng nặng
Chỉ số Bệnh nặng (n15) Bệnh không nặng (n2 = 267) p x̅ SD x̅ SD
BC * : Bạch cầu, Lym ** : Lympho, BCTT *** : Bạch cầu trung tính, PLT **** : Tiểu cầu
Nghiên cứu cho thấy rằng số lượng trung bình bạch cầu toàn phần, bạch cầu Lympho, bạch cầu trung tính, tiểu cầu và CRP ở nhóm trẻ bệnh nặng cao hơn đáng kể so với nhóm trẻ bệnh không nặng (p < 0,05) Điều này cho thấy sự gia tăng các chỉ số này có liên quan mật thiết đến tình trạng bệnh nặng ở trẻ.
Hình 3.21: Số lượng bạch cầu toàn phần ở trẻ tử vong và không tử vong
Số lư ợng bạc h c ầu ( G /l )
Luận án tiến sĩ Mới nhất
Giá trị trung vị bạch cầu toàn phần máu ngoại vi ở trẻ tử vong là 57,3
G/l (IQR: 34,34-86,54) cao hơn 3 lần trung vị bạch cầu ở nhóm không tử vong 16,5 G/l (IQR: 4,04-99,75) (p < 0,001) Đ ộ nh ạy Đ ộ nh ạy Đ ộ nh ạy Đ ộ nh ạy
Đường cong ROC của số lượng bạch cầu toàn phần trong máu ngoại vi cho thấy khả năng dự đoán nguy cơ biến chứng tăng áp lực động mạch phổi (A), nguy cơ bệnh nặng (B), nguy cơ thở máy (C) và nguy cơ tử vong (D).
Cut off * : điểm cắt, AUC ** : diện tích dưới đường cong
1- Độ đặc hiệu Độ đặc hiệu
Cut off * : 27 G/l Độ nhạy: 46,1% Độ đặc hiệu: 90,6%
Cut off: 30 G/l Độ nhạy: 57,1% Độ đặc hiệu: 88,5%
Cut off: 34 G/l Độ nhạy: 100% Độ đặc hiệu: 91%
Cut off * : 30 G/l Độ nhạy: 56,8% Độ đặc hiệu: 87,5%
Luận án tiến sĩ Mới nhất
Chỉ số bạch cầu toàn phần máu ngoại vi có khả năng dự đoán nguy cơ mắc bệnh nặng, nguy cơ thở máy và tử vong ở trẻ mắc ho gà Tuy nhiên, chỉ số này cho thấy hiệu quả dự đoán nguy cơ tử vong (AUC = 0,97 [95% CI: 0,94-1]) và nguy cơ thở máy (AUC = 0,79 [95% CI: 0,69-0,89]) tốt hơn so với dự đoán nguy cơ bệnh nặng (AUC = 0,68 [95% CI: 0,62-0,74]).
Số lượng bạch cầu máu tăng trên 30 G/l dự báo nguy cơ mắc biến chứng tăng áp lực động mạch phổi với độ nhạy 56,8% và độ đặc hiệu 87,5%
Số lượng bạch cầu máu ≥ 27 G/l có dự báo nguy cơ mắc bệnh ho gà nặng với độ nhạy 46,1% và độ đặc hiệu 90,6%
Bạch cầu toàn phần ≥ 30 G/l nguy cơ mắc ho gà thở máy có độ nhạy 57,1% và độ đặc hiệu 88,5%
Bạch cầu toàn phần ≥ 34 G/l tiên lượng tử vong do ho gà có độ nhạy 100% và độ đặc hiệu 91%
Bảng 3.21: Giá trị Ct liên quan tới biến chứng tăng áp lực động mạch phổi, tình trạng bệnh nặng, nguy cơ thở máy và tử vong
Giá trị Ct/(-5) B p OR: 95% CI
Tăng áp lực động mạch phổi Ct/(-5) 0,723 < 0,001 2,06: 1,47 - 2,88 Bệnh nặng Ct/(-5) 0,326 0,001 1,39: 1,15 - 1,67 Thở máy Ct/(-5) 0,628 < 0,001 1,87: 1,35 - 2,61
Giá trị Ct (Cycle threshold) thấp có thể dẫn đến nguy cơ cao hơn về biến chứng tăng áp lực động mạch phổi, cũng như làm tăng khả năng mắc bệnh ho gà nặng và cần thở máy (p < 0,01) Cụ thể, khi giá trị Ct giảm 5 chu kỳ, nguy cơ này càng gia tăng.
+ Nguy cơ biến chứng tăng áp lực động mạch phổi tăng lên 2,06 lần (95% CI: 1,47 - 2,88)
+ Nguy cơ bệnh ho gà nặng tăng lên 1,39 lần (95% CI: 1,15 - 1,67)
+ Nguy cơ thở máy tăng lên 1,87 lần (95% CI: 1,35 - 2,61)
Luận án tiến sĩ Mới nhất
Bảng 3.22: Các xét nghiệm khác
Chỉ số Bệnh nặng Bệnh không nặng p
Số lượng x SD Số lượng x SD
Giá trị trung bình của chỉ số NT-proBNP ở nhóm bệnh nặng đạt 1373,0 pmol/l, trong khi nhóm bệnh không nặng chỉ là 217 pmol/l, cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Tuy nhiên, các giá trị trung bình của chỉ số glucose máu và troponin giữa hai nhóm bệnh nặng và không nặng không có sự khác biệt đáng kể (p > 0,05).
Hình 3.23: Đường cong ROC của nồng độ NT-proBNP huyết thanh dự đoán nguy cơ biến chứng tăng áp lực động mạch phổi, nguy cơ bệnh nặng
Điểm cắt tối ưu của nồng độ NT-proBNP huyết thanh là 123 pmol/l, với độ nhạy đạt 76% và độ đặc hiệu 65,5% Diện tích dưới đường cong ROC là 0,716 (95% CI 0,578-0,854), cho thấy khả năng dự báo nguy cơ tăng áp lực động mạch phổi ở trẻ ho gà.
Cut off: 123 pmol/l Độ nhạy: 76% Độ đặc hiệu: 65,5%
1 - Độ đặc hiệu 1 – Độ đặc hiệu
Cut off: 110 pmol/l Độ nhạy: 71,8% Độ đặc hiệu: 80% AUC = 0,711
Luận án tiến sĩ Mới nhất
Nồng độ NT-proBNP huyết thanh với điểm cắt tối ưu là 110 pmol/l cho thấy độ nhạy 71,8% và độ đặc hiệu 80%, đồng thời có diện tích dưới đường cong ROC là 0,711 (95% CI 0,568-0,854), cho thấy khả năng dự đoán nguy cơ bệnh ho gà nặng.
3.3.2.4 Tình trạng bội nhiễm các căn nguyên vi sinh khác
Bảng 3.23: Tình trạng bội nhiễm các căn nguyên khác liên quan đến mức độ bệnh nặng
Bội nhiễm Không bội nhiễm p OR: 95% CI Bệnh nặng
Theo bảng 3.23, tỷ lệ trẻ mắc ho gà có bội nhiễm trong nhóm bệnh nặng đạt 43,5% (50/115), cao hơn đáng kể so với nhóm trẻ bệnh không nặng chỉ 15% (40/267), với p < 0,01.
3.3.2.5 Xác định các yếu tố tiên lượng bệnh qua phân tích hồi quy đa biến Bảng 3.24: Phân tích hồi quy logistic đa biến các yếu tố tiên lượng bệnh nặng
Yếu tố liên quan B p OR: 95% CI
Thời gian khởi phát ≤ 5 ngày 0,742 0,024 2,10: 1,10 - 4,00
Viêm phổi 2,67 < 0,001 14,49: 6,27 - 33,47 Tăng áp lực ĐMP 1,62 0,015 5,07: 1,37 - 18,78
Luận án tiến sĩ Mới nhất
Phân tích hồi quy đa biến một số yếu tố tiên lượng bệnh nặng với giá trị
- Thời gian khởi phát bệnh ≤ 5 ngày thì nguy cơ bệnh nặng tăng trung bình 2,10 lần (95% CI: 1,10 - 4,00 lần): [2,10: 1,10-4,00]
- Chỉ số Ct trong xét nghiệm Real-time PCR ho gà giảm đi 5 chu kỳ: [1,32: 1,01-1,76]
3.3.3 Các liệu pháp điều trị tại bệnh viện
Hình 3.24: Tỷ lệ sử dụng các kháng sinh nhóm Macrolide (n = 382)
Tại bệnh viện, có 95,5% trẻ mắc ho gà (365/382) được chỉ định sử dụng kháng sinh nhóm Macrolide Trong số đó, 91,1% (348/382) trẻ được điều trị bằng azithromycin, trong khi 4,5% (17/382) sử dụng clarithromycin, và chỉ có 0,3% (1/382) trẻ được dùng erythromycin.
Luận án tiến sĩ Mới nhất gian trung bình điều trị kháng sinh nhóm Macrolide là: x̅ ± SD = 7,17 ± 2,63 (ngày)
3.3.3.2 Các kháng sinh khác (Non-Macrolide)
73,3% (280/382) trẻ mắc ho gà có sử dụng các kháng sinh không phải nhóm Macrolide (Non-Macrolide)
Hình 3.25: Tỷ lệ sử dụng các loại kháng sinh Non – Macrolide (n = 382)
BÀN LUẬN
Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhi mắc ho gà điều trị tại Bệnh viện Nhi Trung ương năm 2019 - 2020
4.1.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu
Nhóm nghiên cứu có độ tuổi từ 0 đến dưới 10 tuổi, với tuổi trung vị là 2,5 tháng Đặc biệt, 75,7% (289/382) trong số đó là trẻ dưới 4 tháng tuổi, cho thấy sự phân bố tuổi tương đồng với kết quả nghiên cứu trước đây của chúng tôi.
Từ năm 2012 đến 2014, tỷ lệ trẻ sơ sinh dưới 3 tháng tuổi mắc ho gà đạt 78,7%, tương tự như nghiên cứu của Phạm Thái Sơn tại Bệnh viện Nhi Đồng 2, Thành phố Hồ Chí Minh, cho thấy nhóm trẻ dưới 3 tháng tuổi chiếm 72,66% với tuổi trung vị là 2,1 tháng (IQR: 1,48-3,15) Ngoài ra, nghiên cứu của Juana del Valle-Mendoza và cộng sự cũng chỉ ra tỷ lệ trẻ mắc ho gà dưới 5 tuổi tại Peru trong giai đoạn 2016.
Năm 2017, 80,5% trẻ mắc ho gà dưới 3 tháng tuổi, cho thấy nhóm tuổi này có khoảng trống miễn dịch trong cộng đồng Trẻ dưới 2 tháng chưa đủ tuổi tiêm phòng vắc xin, trong khi trẻ từ 2 tháng trở lên chỉ mới bắt đầu tiêm mũi vắc xin cơ bản đầu tiên, chưa đủ khả năng miễn dịch bảo vệ Hơn nữa, miễn dịch của mẹ đối với bệnh ho gà thường thấp, không đủ để bảo vệ trẻ trong giai đoạn này.
Để giảm tỷ lệ mắc bệnh ho gà ở trẻ nhỏ, các biện pháp phòng bệnh hiện nay tập trung vào việc tiêm phòng vắc xin ho gà (vắc xin Tdap) cho bà mẹ mang thai, khuyến cáo tiêm sau 20 tuần theo Úc hoặc sau 27 tuần theo CDC Hoa Kỳ Việc này giúp tăng nồng độ kháng thể trong máu mẹ và lượng kháng thể truyền cho con, từ đó giảm nguy cơ mắc bệnh ho gà cho trẻ Ngoài ra, việc tiêm phòng vắc xin đúng lịch theo khuyến cáo cũng là cần thiết để trẻ sớm đạt được miễn dịch phòng bệnh.
Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ trẻ chưa tiêm vắc xin ho gà là 85,9% (328/382), tương tự như tỷ lệ 89,8% trong giai đoạn 2012-2014 và 85,6% theo nghiên cứu của tác giả Phạm Thái Sơn tại khu vực phía Nam Tại Trung Quốc, tỷ lệ trẻ mắc ho gà chưa tiêm chủng là 75,3% (171/227), trong đó 26,3% (45/171) trẻ ≥ 3 tháng tuổi chưa được tiêm Trong nghiên cứu, 42,7% (163/382) trẻ chưa đến tuổi tiêm chủng và 43,2% (165/382) trẻ đủ tuổi nhưng chưa được tiêm do tâm lý e ngại tác dụng phụ của vắc xin ho gà toàn tế bào (wPV) và mong muốn chờ vắc xin ho gà vô bào (aPV) Ngoài ra, việc ngắt quãng cung ứng vắc xin 5/1 và tình trạng sức khỏe của trẻ cũng là lý do khiến trẻ bỏ lỡ lịch tiêm chủng Chỉ có 14,1% (54/382) trẻ trong nhóm nghiên cứu đã được tiêm ít nhất một mũi vắc xin ho gà, với 88,9% (48/54) trẻ chỉ được tiêm từ một đến hai mũi.
Luận án tiến sĩ cho thấy chỉ có 1,6% trẻ em (6/382) được tiêm đủ 3 mũi vắc xin ho gà cơ bản mắc bệnh Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng 44,4% trẻ được tiêm vắc xin ho gà vô bào (24/54), tuy nhiên, số trẻ tham gia nghiên cứu chưa đủ lớn để đại diện cho toàn bộ quần thể Kết quả cho thấy bệnh ho gà chủ yếu xảy ra ở nhóm trẻ chưa được tiêm phòng (85,9%) hoặc tiêm phòng không đầy đủ (12,5%) Bệnh thường gặp ở trẻ nhỏ, đặc biệt là trẻ dưới 2 tháng tuổi hoặc trẻ từ 2 đến 4 tháng tuổi tiêm phòng chưa đầy đủ Ngoài ra, một số nguyên nhân như tâm lý của phụ huynh và nguồn cung ứng vắc xin có thể gây chậm trễ trong việc tiêm chủng vắc xin ho gà.
Kết quả nghiên cứu cho thấy chỉ có 3,4% (13/382) trường hợp xác định được nguồn phơi nhiễm, trong khi 6% (23/382) trường hợp nghi ngờ nguồn phơi nhiễm, chủ yếu từ người thân trong gia đình, đặc biệt là từ mẹ (16/46), anh chị em (15/46) và bố (9/46) Nghiên cứu của chúng tôi tương đồng với báo cáo của Juana del Valle‑Mendoza về bệnh ho gà ở trẻ em tại Peru năm 2018, cũng chỉ ra nguồn phơi nhiễm chủ yếu từ mẹ Điều này cho thấy việc tiêm phòng cho những người tiếp xúc gần với trẻ, đặc biệt là mẹ, có thể giúp bảo vệ trẻ khỏi bệnh Tuy nhiên, chiến lược này gặp khó khăn trong việc thực hiện và có thể tốn kém.
Trong nghiên cứu này, chúng tôi phát hiện rằng tỷ lệ trẻ nam mắc ho gà cao hơn trẻ nữ với tỷ lệ 1,23/1, cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Nghiên cứu trước đó cũng ghi nhận tỷ lệ mắc bệnh ở trẻ nam và nữ lần lượt là 54,6% và 45,4%, nhưng chưa đạt ý nghĩa thống kê Nguyễn Kim Thư và cộng sự đã báo cáo tỷ lệ này là 1,9/1.
Luận án tiến sĩ mới nhất của tác giả Nguyễn Thành Lê cho thấy tỷ lệ trẻ trai mắc ho gà chiếm ưu thế với 71,9% Theo báo cáo của tác giả Rudzani Muloiwa vào năm 2020 tại Zimbabwe, tỷ lệ mắc bệnh ở trẻ trai so với trẻ gái là 1,13/1, với 53,1% trẻ trai và 46,9% trẻ gái.
Theo báo cáo của Limin Kang năm 2021, tỷ lệ trẻ trai/gái mắc bệnh là 1,36/1 (57,7% trẻ trai và 42,3% trẻ gái) Sự chênh lệch này có thể do độ tuổi mắc bệnh chủ yếu dưới 1 tuổi, trong khi ở nhóm tuổi này, tỷ lệ trẻ trai thường cao hơn trẻ gái.
Bệnh ho gà xảy ra rải rác quanh năm, với tỷ lệ mắc bệnh cao vào nửa đầu năm, đặc biệt trong mùa xuân và mùa hạ, và giảm trong mùa thu đông Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của chúng tôi từ năm 2012 - 2014 và phù hợp với các nghiên cứu khác, như đợt dịch ho gà tại California năm 2009 và nghiên cứu tại Trung Quốc từ 2011-2018 Đặc tính sinh học của vi khuẩn ho gà cho thấy nhiệt độ tối ưu cho sự phát triển của nó là 35 - 37 độ C, do đó bệnh ít phát triển trong mùa thu đông khi nhiệt độ thấp.
Bản đồ phân bố cho thấy trẻ mắc ho gà điều trị tại Bệnh viện Nhi Trung ương chủ yếu đến từ các tỉnh phía Bắc, đặc biệt là Hà Tĩnh trở ra Tần suất mắc bệnh và nhập viện cao nhất tập trung ở các tỉnh phía Đông Bắc và miền Bắc Trung Bộ, với số ca bệnh đáng chú ý tại Hà Nội (90 ca), Hưng Yên (40 ca) và Thanh Hóa.
Tại miền Bắc, các tỉnh như Nam Định (24 ca) và những tỉnh miền núi như Yên Bái (8 ca), Lạng Sơn (4 ca), Điện Biên (4 ca), Lào Cai (3 ca), Bắc Cạn (2 ca), Lai Châu (1 ca), và Hà Giang (1 ca) ghi nhận tần suất mắc bệnh thấp hơn.
4.1.2 Đặc điểm lâm sàng bệnh ho gà
Triệu chứng khởi phát bệnh chủ yếu là ho, chiếm 97,4% trường hợp Tuy nhiên, trong nghiên cứu này, chúng tôi ghi nhận một trường hợp đặc biệt là trẻ nhỏ 48 ngày tuổi không có triệu chứng ho mà khởi phát bệnh với triệu chứng tím tái.
Luận án tiến sĩ mới nhất cho thấy ở trẻ nhỏ và trẻ sơ sinh, triệu chứng có thể không điển hình, với các cơn ho kèm theo tím hoặc cơn tím kịch phát không rõ nguyên nhân có thể xuất hiện sớm Thời kỳ khởi phát của bệnh thường ngắn và không rõ rệt.
Tỷ lệ mang đột biến kháng Macrolide và tính đa hình gen của vi khuẩn Bordetella pertussis
4.2.1 Tỷ lệ vi khuẩn Bordetella pertussis mang đột biến kháng Macrolide
Nghiên cứu của chúng tôi phát hiện 14 mẫu DNA chứa đột biến A2047G trên gen rRNA 23S kháng Macrolide trong tổng số 122 mẫu DNA vi khuẩn Bordetella pertussis, tương đương với tỷ lệ 11,5%.
Luận án tiến sĩ mới nhất cho thấy khuẩn ho gà nhạy cảm tốt với các kháng sinh nhóm Macrolide, vì vậy các hướng dẫn điều trị hiện tại khuyến cáo sử dụng nhóm kháng sinh này làm thuốc hàng đầu Tuy nhiên, từ năm 1994, chủng Bordetella pertussis kháng erythromycin đã được phát hiện lần đầu tiên ở Arizona, Hoa Kỳ Đến năm 2012, Pháp đã ghi nhận ca bệnh kháng Macrolide liên quan đến đột biến chuyển đổi A.
Vào năm 2013, Zengguo Wang và các cộng sự đã phát hiện ra những chủng vi khuẩn ho gà kháng Macrolide đầu tiên tại Trung Quốc, với đột biến A2047G ở vị trí 2047 của gen rRNA 23S Kể từ đó, tình trạng kháng Macrolide ở vi khuẩn ho gà tại châu Á đã gia tăng, như nghiên cứu của Ying Yang cho thấy 91,9% (91/99) các chủng phân lập từ năm 2013 - 2014 có mức kháng cao với MIC > 256 µg/ml Các báo cáo khác, bao gồm nghiên cứu của Zheng Xu và cộng sự, cũng ghi nhận tình trạng tương tự từ các mẫu thu thập trong giai đoạn 2012.
Năm 2015, phần lớn các chủng ho gà phân lập tại Trung Quốc (97,6% [163/167]) được xác định là kháng erythromycin, và tất cả các chủng này đều kháng azithromycin, với mức kháng cao đối với Macrolide và không có kháng trung gian Tỷ lệ kháng thuốc cao được cho là do đột biến A2047G trên gen 23S rRNA, và không phát hiện gen kháng erythromycin khác trong các chủng ho gà Một nghiên cứu khác từ 2014 đến 2016 cho thấy 87,5% (292/335) chủng phân lập cũng kháng erythromycin (MIC> 256 mg/L) và đều mang đột biến 23S rRNA A2047G Ngoài ra, có ngày càng nhiều báo cáo về tình trạng ho gà kháng kháng sinh tại Trung Quốc Tại Iran, một báo cáo năm 2015 cho thấy 2/11 chủng B pertussis phân lập có kháng cao với Macrolide nhưng không phát hiện đột biến chuyển A-G.
Luận án tiến sĩ gần đây đã chỉ ra sự hiện diện của đột biến A2047G kháng Macrolide ở vi khuẩn ho gà tại Việt Nam, với tỷ lệ 19% được báo cáo vào cuối năm 2020 Nghiên cứu từ năm 2015 đến 2017 cho thấy không có vi khuẩn ho gà kháng kháng sinh tại miền Nam Việt Nam Mặc dù tỷ lệ kháng Macrolide ở Việt Nam vẫn thấp hơn so với Trung Quốc, nhưng việc sử dụng tham số ước đoán p trong tính toán cỡ mẫu đã cho thấy sự chênh lệch lớn với kết quả thực tế Do đó, cần tiến hành thêm các nghiên cứu với cỡ mẫu lớn hơn để có cái nhìn chính xác hơn về tỷ lệ vi khuẩn B pertussis kháng Macrolide tại Việt Nam.
Hình 4.1: Phân bố ho gà kháng Macrolide tại các quốc gia [11]
Không xác định được chủng kháng
Luận án tiến sĩ Mới nhất
Nghiên cứu này đánh giá tỷ lệ đột biến A2047G ở vi khuẩn B pertussis giữa hai nhóm trẻ em: nhóm tiêm phòng và nhóm không tiêm phòng vắc xin ho gà Kết quả cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm (p > 0,05).
Nghiên cứu phân tích các đặc điểm lâm sàng, biến chứng, tình trạng bệnh nặng, biện pháp điều trị và kết quả điều trị ở hai nhóm trẻ nhiễm vi khuẩn ho gà có và không có đột biến kháng thuốc cho thấy không có sự khác biệt đáng kể (p > 0,05) Tỷ lệ tử vong trong nhóm có đột biến kháng thuốc là 7,1% (1/14), trong khi nhóm không có đột biến là 1,9% (2/108), nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê Kết quả cho thấy nhiễm vi khuẩn ho gà mang đột biến kháng thuốc không ảnh hưởng đến nồng độ vi khuẩn, mức độ bệnh nặng, cũng như các liệu pháp can thiệp và kết quả điều trị Tuy nhiên, do số lượng ca mắc ho gà có đột biến kháng kháng sinh còn hạn chế, cần thực hiện thêm các nghiên cứu lớn hơn để có những kết luận chính xác hơn về vấn đề này.
4.2.2 Tính đa hình gen của vi khuẩn Bordetella pertussis
Trong nghiên cứu này, chúng tôi đã sử dụng phương pháp phân tích vùng lặp đối xứng của nhiều locus (MLVA) để xác định 17 kiểu gen MLVA của vi khuẩn B pertussis tại Việt Nam, bao gồm MT16, MT18, MT26, MT27, MT28, MT29, MT32, MT33, MT96, MT104, MT106, MT107, MT113, MT125, MT195 và kiểu B mới, D mới Kiểu gen MLVA phổ biến nhất là MT27 (59,6%) và MT28 (12,5%) Ngoài ra, các chủng B pertussis mang đột biến A2047G kháng Macrolide (MRBP) có kiểu gen MLVA là MT195, MT104, MT107 và chủng B mới Nghiên cứu của Kamachi và cộng sự năm 2020 về ho gà tại Việt Nam trong giai đoạn 2016-2017 cũng đã xác định có 8 kiểu gen khác.
Luận án tiến sĩ Mới nhất kiểu gen MLVA của vi khuẩn B pertussis là MT27, MT 28, MT18, kiểu gen
C, D mới, MT104, và kiểu gen A mới, B mới [29]; trong đó có 3 kiểu gen MLVA mang đột biến A2047G là MT104, kiểu gen A mới và B mới [29] Như vậy, kết quả nghiên cứu cho thấy kiểu gen MLVA của các chủng vi khuẩn B pertussis tại Việt Nam trong giai đoạn 2017 – 2020 đa dạng hơn so với giai đoạn 2016 - 2017, đặc biệt xu hướng gia tăng số kiểu gen MLVA của ho gà kháng Macrolide từ một kiểu gen MLVA là MT104 trong giai đoạn
2016 - 2017 (hình 4.2) [29] tăng lên hai kiểu gen MLVA là MT104, MT195 năm 2017 và ba kiểu gen MT195, MT107, MT104 năm 2019 – 2020 (hình
Trong giai đoạn 2017 – 2020, chúng tôi phát hiện một trường hợp kiểu gen B mới, tương tự như kết quả nghiên cứu của Kamachi, có liên quan gần với kiểu gen MT104, chỉ khác nhau ở một đoạn của một trong sáu cấu trúc lặp VNTR Chủng ho gà kháng Macrolide MT104 có khả năng đã được du nhập từ Trung Quốc vào Việt Nam trước năm 2016 và sau đó đã đột biến thành kiểu gen B mới.
Hình 4.2: Phân bố kiểu gen của Bordetells pertussis năm 2016-2017 [29]
Luận án tiến sĩ Mới nhất
Nghiên cứu cho thấy kiểu gen MLVA phổ biến nhất tại Việt Nam là MT27, tương đồng với phân bố kiểu gen tại nhiều quốc gia như Campuchia, Úc, Vương Quốc Anh, Hà Lan, Nhật Bản và Hoa Kỳ Đặc biệt, kiểu gen này đang có xu hướng gia tăng trong thời kỳ sử dụng vắc xin ho gà vô bào (aPV) thay thế cho vắc xin ho gà toàn bào.
Báo cáo của Lijun Li và cộng sự năm 2019 cho thấy tại Trung Quốc giai đoạn 2014 - 2016 có 13 kiểu gen MLVA, trong đó phổ biến nhất là MT104, MT55 và MT195 Trong khi đó, tại Việt Nam, số lượng kiểu gen MLVA đa dạng hơn với 17 kiểu gen, chủ yếu là MT27 và các kiểu gen lân cận, hầu hết không mang đột biến kháng Macrolide Chỉ 11,5% các chủng vi khuẩn ho gà tại Việt Nam có đột biến, chủ yếu là MT104, MT195 và có xu hướng gia tăng MT107, tương tự như các kiểu gen tại Trung Quốc Đặc biệt, Việt Nam có kiểu gen B mới với đột biến A2047G, không thấy ở Trung Quốc, nơi chủ yếu lưu hành các kiểu gen MT55, MT104, MT195, MT107 có liên quan đến đột biến A2047G kháng Macrolide, cho thấy tỷ lệ đột biến kháng Macrolide tại Trung Quốc cao hơn so với Việt Nam.
Luận án tiến sĩ Mới nhất a) Việt Nam 2017-2020 b) Trung Quốc 2014-2016 [70]
Hình 4.3: Các kiểu gen MLVA của B.pertussis tại Việt Nam và Trung Quốc
Nghiên cứu này (hình 3.16) cùng với kết quả từ nhiều nghiên cứu toàn cầu [29], [84], [127] chỉ ra rằng kiểu gen MLVA và đột biến A2047G kháng Macrolide có sự liên quan chặt chẽ Một số nhóm kiểu gen MLVA nhất định thể hiện mối liên hệ rõ ràng với hiện tượng kháng thuốc này.
Đột biến A2047G liên quan đến các kiểu gen MT104, MT195, MT107, MT55 và một số kiểu gen lân cận, trong khi các kiểu gen khác như MT27, MT28, MT32 không liên quan Đột biến A2047G chỉ xuất hiện ở một số kiểu gen MLVA nhất định, cho thấy rằng phương pháp xác định kiểu gen MLVA có thể được sử dụng để gián tiếp phát hiện tình trạng mang đột biến kháng Macrolide của vi khuẩn ho gà Dựa trên phân tích, chúng tôi dự đoán rằng trong nhóm chưa xác định kiểu gen, có thể có 2 mẫu MT107 và 2 mẫu MT195 mang đột biến Tổng cộng, trong 136 mẫu nghiên cứu, có thể có 18 mẫu mang đột biến A2047G, tương đương với tỷ lệ 13,2%.
Phân tích cấu trúc lặp của bốn chủng B pertussis mang đột biến A2047G cho thấy sự tương đồng lớn giữa các chủng, với chỉ 1-2 đoạn nucleotide khác nhau Cụ thể, kiểu gen đột biến A2047G có tỷ lệ MRBP là 11,5% trong tổng số 122 mẫu.
Kiểu B mới Kiểu D mới Đột biến A2047G
Luận án tiến sĩ Mới nhất
Một số yếu tố tiên lượng bệnh ho gà nặng và kết quả điều trị
4.3.1 Tỷ lệ bệnh ho gà nặng
Trong nghiên cứu này, tỷ lệ trẻ mắc ho gà nặng đạt 30,1% Cụ thể, tỷ lệ bệnh nặng ở nhóm trẻ dưới 4 tháng là 31,5%, trong khi ở nhóm trẻ từ 4 tháng trở lên là 25,8% Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
Tỷ lệ trẻ mắc bệnh nặng trong nghiên cứu của chúng tôi là 23,8%, cao hơn so với nhóm nghiên cứu của Limin Kang Nguyên nhân có thể do nhóm của chúng tôi có tỷ lệ trẻ nhỏ cao hơn, với 96,9% trẻ dưới 1 tuổi và 62,3% trẻ dưới 3 tháng, so với 85,9% trẻ dưới 1 tuổi và 55,5% trẻ dưới 3 tháng trong nhóm của Limin Kang.
4.3.2 Một số yếu tố tiên lượng bệnh ho gà nặng
Phân tích mối liên quan giữa các đặc điểm dịch tễ và lâm sàng với tình trạng bệnh ho gà nặng cho thấy rằng trẻ sinh non (< 37 tuần thai), suy dinh dưỡng, trẻ mắc bệnh lý nền, và không tiêm phòng vắc xin ho gà là những yếu tố sinh lý quan trọng Ngoài ra, trẻ có triệu chứng sốt, tím tái, cơn ngừng thở, co giật hoặc các biến chứng như viêm phổi, tăng áp lực động mạch phổi sẽ làm tăng nguy cơ mắc bệnh ho gà nặng Thời gian khởi phát bệnh ngắn cũng có liên quan đến tình trạng này.
Luận án tiến sĩ mới nhất chỉ ra rằng thời gian khởi phát bệnh ho gà, tính từ triệu chứng đầu tiên đến cơn ho kịch phát đầu tiên, có thể phản ánh tình trạng nhiễm khuẩn mạnh Thời gian khởi phát ngắn cho thấy nồng độ vi khuẩn cao hoặc khả năng kiểm soát nhiễm khuẩn kém của cơ thể, dẫn đến sự phát triển nhanh chóng của bệnh Nghiên cứu của chúng tôi đã xác định nhiều yếu tố lâm sàng quan trọng ảnh hưởng đến tiên lượng bệnh ho gà nặng, trong khi nghiên cứu của Nguyễn Thị Dinh chỉ tập trung vào yếu tố tuổi, có thể do cỡ mẫu của chúng tôi lớn hơn (382 so với 183 ca), cho phép xác định mối liên quan của nhiều yếu tố hơn.
Nghiên cứu chỉ ra rằng các chỉ số xét nghiệm như số lượng bạch cầu toàn phần, bạch cầu Lympho, bạch cầu trung tính, tiểu cầu và giá trị CRP ở nhóm trẻ bệnh nặng cao hơn so với nhóm không nặng, cho thấy mối liên hệ giữa các chỉ số này và tình trạng bệnh Đặc biệt, giá trị trung vị bạch cầu ở nhóm trẻ tử vong là 57,3 G/l (IQR: 34,34-86,54) có sự khác biệt thống kê rõ rệt so với nhóm không tử vong là 16,5 G/l (IQR: 4,04-99,75) (p < 0,001), điều này khẳng định rằng giá trị bạch cầu có liên quan mật thiết đến tiên lượng tử vong ở trẻ mắc ho gà.
Phân tích đường cong ROC cho thấy bạch cầu 27 G/l dự báo nguy cơ bệnh nặng với độ nhạy 46,1% và độ đặc hiệu 90,6% (AUC 0,68, 95% CI 0,62-0,74) Bạch cầu 30 G/l liên quan đến nguy cơ tăng áp lực động mạch phổi với độ nhạy 56,8% và độ đặc hiệu 87,5% (AUC 0,76, 95% CI 0,67-0,84), đồng thời cũng dự báo nguy cơ thở máy với độ nhạy 57,1% và độ đặc hiệu 88,5% (AUC 0,79, 95% CI 0,69-0,89) Đặc biệt, bạch cầu 34 G/l tiên lượng tử vong do ho gà với độ nhạy 100% và độ đặc hiệu 91% (AUC 0,97, 95% CI).
Luận án tiến sĩ Mới nhất
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với báo cáo của Trần Minh Điển (2017), cho thấy yếu tố tiên lượng ho gà nặng có liên quan đến bạch cầu máu ngoại vi.
Nghiên cứu của Fernaldo Palvo và cộng sự năm 2017 cho thấy bạch cầu máu tăng ≥ 30 G/l có liên quan đến tình trạng bệnh nặng Điểm cắt giá trị bạch cầu 41,2 G/l dự báo nguy cơ nhập viện điều trị tích cực (ICU) với độ nhạy 64,7% và độ đặc hiệu 89,5% (AUC 0,75, 95% CI 0,59-0,90) Ngoài ra, giá trị này cũng có độ nhạy 100% và độ đặc hiệu 81,6% trong việc dự đoán nguy cơ tử vong (AUC 0,93, 95% CI 0,84-0,98).
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi khẳng định mối liên quan giữa chỉ số bạch cầu máu và biến chứng tăng áp lực động mạch phổi, cũng như tình trạng bệnh nặng và tỷ lệ tử vong do ho gà Nghiên cứu này bổ sung cho các nghiên cứu trước đó, cho thấy giá trị bạch cầu ≥ có ý nghĩa quan trọng trong việc đánh giá tình trạng bệnh.
30 G/l có ý nghĩa tiên lượng bệnh ho gà nặng
Giá trị Ct trung bình của nhóm bệnh nặng thấp hơn so với nhóm bệnh không nặng, cho thấy mối liên hệ giữa giá trị Ct thấp và tình trạng bệnh nặng Ngoài ra, giá trị Ct thấp còn liên quan đến nguy cơ biến chứng tăng áp phổi và nguy cơ thở máy (p < 0,01) Điều này có thể được giải thích rằng giá trị Ct thấp tương ứng với tải lượng vi khuẩn cao, dẫn đến nồng độ độc tố vi khuẩn tăng lên, từ đó làm gia tăng nguy cơ xuất hiện các biến chứng nặng Hơn nữa, tình trạng trẻ có bội nhiễm các căn nguyên vi sinh khác cũng làm tăng nguy cơ mắc bệnh nặng.
Giá trị NT-proBNP là một chỉ số quan trọng liên quan đến tình trạng bệnh nặng và có khả năng dự đoán nguy cơ biến chứng tăng áp lực động mạch phổi.
Luận án tiến sĩ Mới nhất
Mức NT-proBNP 123 pmol/l cho thấy độ nhạy 76% và độ đặc hiệu 65,5%, liên quan đến nguy cơ bệnh ho gà nặng Điểm cắt 110 pmol/l có độ nhạy 71,8% và độ đặc hiệu 80% Mặc dù mối liên hệ giữa NT-proBNP và tăng áp lực động mạch phổi đã được nhiều tác giả nghiên cứu, nhưng sự liên quan của NT-proBNP trong các tình trạng nặng của bệnh ho gà vẫn chưa được đề cập nhiều.
Phân tích hồi quy Logistic đa biến cho thấy các yếu tố tiên lượng bệnh ho gà nặng bao gồm: giai đoạn khởi phát bệnh ngắn dưới 5 ngày, triệu chứng sốt, tím tái, biến chứng viêm phổi, tăng áp lực động mạch phổi, xét nghiệm bạch cầu máu tăng, giá trị Ct thấp và tình trạng bội nhiễm vi sinh khác.
Nghiên cứu của Trần Minh Điển và cộng sự (2017) chỉ ra rằng các yếu tố tiên lượng bệnh ho gà nặng bao gồm trẻ em dưới 3 tháng tuổi (OR: 4,59; 95% CI: 1,55 – 13,62), viêm phổi (OR: 23,1; 95% CI: 5,27 – 101,16), và bạch cầu máu ngoại vi ≥ 30,0 G/l (OR: 4,1; 95% CI: 2,44 – 17,25) [19] Tác giả Cong Liu cũng đã đề cập đến những yếu tố này.
Nghiên cứu năm 2020 chỉ ra rằng triệu chứng ngừng thở, sự gia tăng bạch cầu trong máu và tăng áp động mạch phổi là những yếu tố quan trọng liên quan đến tình trạng ho gà nặng ở trẻ em.
Hạn chế của đề tài
Nghiên cứu này là một mô tả phân tích ca bệnh mà không có nhóm đối chứng, dẫn đến một số chỉ số không thể loại trừ yếu tố nhiễu Mặc dù đã tính toán cỡ mẫu, tỷ lệ áp dụng có thể không phản ánh thực tế của quần thể tại Việt Nam, làm cho cỡ mẫu chưa đủ lớn Thêm vào đó, sự bùng phát dịch Covid-19 và các chính sách cách ly trong năm 2020 đã làm giảm đáng kể số lượng bệnh nhi đến khám tại Bệnh viện Nhi Trung ương, ảnh hưởng đến nhận xét về sự phân bố bệnh theo tháng Cuối cùng, do phương pháp chọn mẫu chỉ thực hiện tại Bệnh viện Nhi Trung ương, kết quả nghiên cứu chưa đại diện cho tình hình bệnh ho gà của trẻ em Việt Nam.
Luận án tiến sĩ Mới nhất