(Luận án tiến sĩ) nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, xác định gen kháng macrolide của bordetella pertussis và kết quả điều trị bệnh nhi ho gà tại bệnh viện nhi trung ương

KẾT QUẢ

Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhi mắc ho gà điều trị tại Bệnh viện Nhi Trung ương năm 2019-2020

Bệnh viện Nhi Trung ương năm 2019-2020

3.1.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu

3.1.1.1 Một số đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu

Bảng 3.1: Một số đặc điểm của nhóm nghiên cứu (n = 382) Đặc điểm Số lượng (n) Tỷ lệ % p

Nữ 171 44,8 Đặc điểm Số lượng (n) Tỷ lệ % p

Phơi Nghi ngờ phơi nhiễm 23 6,0 nhiễm

Chưa đủ tuổi tiêm chủng 163 42,7

Tiêm Không tiêm chủng 165 43,2 chủng

Suy dinh Có 11 2,9 dưỡng Không 371 97,1

Bệnh lý Có 31 8,1 nền Không 351 91,9

Tuổi trung vị của nhóm nghiên cứu là 2,5 tháng tuổi, bệnh nhân nhỏ tuổi nhất là 19 ngày tuổi và lớn nhất là 116 tháng (tức là 9 tuổi 8 tháng), tuổi hay mắc bệnh nhất là 1,4 tháng tuổi (30,1% số ca mắc) Nhóm trẻ < 4 tháng chiếm 75,7% (289/382) cao hơn nhóm ≥ 4 tháng là 24,3% (93/382), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,01.

Tỷ lệ trẻ nam mắc bệnh ho gà cao hơn trẻ nữ với tỷ lệ nam/nữ 55,2/44,8 ≈ 1,23/1, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê p < 0,05.

Hình 3.1: Loại vắc xin và số mũi tiêm chủng (n = 54)

Qua bảng 3.1 và hình 3.1 ta thấy, trẻ mắc ho gà hầu hết là trẻ chưa được tiêm chủng chiếm 85,9% (328/382), trong đó 42,7% (163/382) trẻ chưa đến tuổi tiêm chủng, và 43,2% (165/382) trẻ đã đủ tuổi tiêm chủng mà chưa được tiêm chủng vắc xin này Trong 14,1% (54/382) trẻ đã được tiêm chủng thì chủ yếu trẻ mới được tiêm 1 mũi vắc xin phòng ho gà chiếm 83,3%(45/54).

Mẹ Anh, chị, em Bố Ông, bà, những trong gia đình người khác trong gia đình

Qua bảng 3.1 và hình 3.2 ta thấy: Trong nhóm nghiên cứu chỉ xác định được nguồn phơi nhiễm của 3,4% (13/382) số ca, nghi ngờ nguồn phơi nhiễm của 6% (23/382) số ca, phần lớn số ca ho gà (90,6%) không xác định được nguồn phơi nhiễm Trong số ca xác định được hoặc nghi ngờ nguồn phơi nhiễm thì hầu hết phơi nhiễm từ những người thân trong gia đình như: mẹ, anh chị em trong gia đình, bố, ông bà và những người khác trong gia đình Có

10 trường hợp có ít nhất 2 nguồn phơi nhiễm.

3.1.1.2 Phân bố bệnh theo các tháng trong năm

Hình 3.3: Phân bố bệnh theo các tháng trong năm (n = 382)

Số ca mắc ho gà rải rác quanh năm, tuy nhiên bệnh có xu hướng thấp hơn trong các tháng mùa đông.

3.1.1.3 Phân bố bệnh theo vùng địa lý

Hình 3.4: Bản đồ phân bố ca bệnh ho gà (n = 382)

Các ca mắc bệnh ho gà trong nghiên cứu này chủ yếu đến từ các tỉnh miền Bắc và Bắc Trung bộ, trong đó tập trung chủ yếu tại các tỉnh phía Đông Bắc đặc biệt tập trung cao nhất tại Hà Nội (90 ca) tiếp theo là các tỉnh Hưng Yên (40 ca), Thanh Hóa (37), Nam Định (24 ca), Tuy nhiên, tất cả các tỉnh từ Nghệ An trở ra đều có các ca bệnh mắc ho gà.

3.1.2 Đặc điểm lâm sàng bệnh ho gà

3.1.2.1 Triệu chứng khởi phát bệnh ho gà

Hình 3.5: Các triệu chứng khởi phát (n = 382)

Triệu chứng chính khởi phát bệnh là ho (97,4%), triệu chứng chảy mũi chỉ chiếm 2,3%, đặc biệt có trường hợp trẻ không rõ các biểu hiện triệu chứng đường hô hấp nhưng khởi phát bệnh có biểu hiện cơn tím tái toàn thân.

Thời gian khởi phát trung bình là: x̅ ± SD = 7,0 ± 4,0 (ngày)

3.1.2.2 Thời điểm nhập viện điều trị

Bảng 3.2: Thời điểm nhập viện của trẻ mắc ho gà

Thời điểm nhập Nhóm nghiên cứu Trẻ < 4 tháng Trẻ ≥ 4 tháng viện Số lượng % Số lượng % Số lượng % ̅ ± SD (ngày) 12,35 ± 7,24 11,2 ± 6,41 16,0 ± 8,38

Trẻ mắc ho gà nhập viện cao nhất vào tuần thứ hai của bệnh (44,5%), trung bình sau 12,35 ± 7,24 ngày khởi phát bệnh, thời gian nhập viện ở nhóm trẻ < 4 tháng là 11,2 ± 6,41 ngày sớm hơn nhóm trẻ ≥ 4 tháng là 16,0 ± 8,38 ngày, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05), thậm chí 3,8% trẻ nhỏ < 4 tháng nhập viện sớm trong 3 ngày đầu, gần 1/3 (32,5%) số trẻ nhỏ dưới 4 tháng nhập viện trong tuần đầu của bệnh Ngược lại, nhóm trẻ ≥ 4 tháng không nhập viện trong 3 ngày đầu, chỉ 8,6% trẻ nhập viện vào cuối tuần đầu của bệnh.

3.1.2.3 Các triệu chứng thường gặp

Xuất tiết đờm sau ho

Hình 3.6: Các triệu chứng cơ năng thường gặp (n = 382)

Các triệu chứng ho gà thường gặp nhất là ho tăng dần, cơn ho kịch phát, xuất tiết đờm sau cơn ho gặp ở hầu hết các trường hợp bệnh, với tỷ lệ tương ứng là 99,7% (381/382), 97,9% (374/382); 96,6% (369/382); các cơn ho nặng có tím tái có thể gặp ở 69,9% trường hợp; các triệu chứng khác ít gặp hơn: chảy mũi (29,6%), sốt (29,1%), nôn sau ho (27,7%), cơn ngừng thở

(11%), rất ít gặp triệu chứng thở rít khi ho (6%), co giật (4,5%) Ngoài ra, các triệu chứng ho tăng dần và xuất hiện cơn ho kịch phát có tím thường xuất hiện trung bình sau x̅ ± SD = 7,0 ± 4,0 (ngày) Triệu chứng sốt thường xuất hiện trung vị sau 7 ngày của bệnh.

Hình 3.7: Một số triệu chứng thực thể thường gặp (n = 382)

Triệu chứng thực thể tại phổi ở trẻ mắc ho gà có thể thấy ở 62,3% (138/382) trường hợp, các triệu chứng nhịp thở nhanh và nhịp tim nhanh ít gặp hơn, lần lượt là 34,6% và 18,6%.

Bảng 3.3: Các triệu chứng bệnh theo nhóm tuổi (n = 382)

Xuất tiết đờm sau ho 281 97,2 88 94,6 0,3

Các triệu chứng tím tái và cơn ngừng thở gặp ở nhóm trẻ nhỏ < 4 tháng (lần lượt là 74,4% và 14,2%) cao hơn nhóm trẻ lớn ≥ 4 tháng (tương ứng là 55,9% và 1,1%), ngược lại nhóm trẻ lớn thường sốt, chảy mũi và ho có tiếng rít nhiều hơn nhóm trẻ nhỏ, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05.

3.1.2.4 Một số biến chứng của bệnh ho gà

Viêm phổi Suy hô hấp Tăng áp lựcTổn thương VTG - XHDD/XH Nề mi mắt Thoát vị ĐMP não VTQ củng mạc ben/bụng

Hình 3.8: Một số biến chứng của bệnh ho gà (n = 382)

Bảng 3.4: Một số biến chứng thường gặp theo nhóm tuổi (n = 382)

Tổn thương não 15 5,2 2 2,2 0,2 bệnh lý não ít gặp hơn (tương ứng là 9,7% và 4,5%) Biến chứng viêm phổi, suy hô hấp ở trẻ < 4 tháng tuổi (51,9% và 38,1%) cao hơn rõ rệt so với trẻ ≥ 4 tháng (38,7% và 23,7%), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Tỷ lệ gặp các biến chứng khác ở nhóm trẻ < 4 tháng tuổi cũng cao hơn so với nhóm trẻ ≥ 4 tháng, tuy nhiên sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê p > 0,05 Các biến chứng: viêm tai giữa, viêm thanh quản, và một số biến chứng do tăng áp lực khi ho như xuất huyết kết mạc, xuất huyết dưới da, phù nề mi mắt, thoát vị bẹn, bụng hiếm gặp hơn và chủ yếu thấy ở trẻ nhỏ dưới 4 tháng tuổi.

3.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng bệnh ho gà

Bảng 3.5: Số lượng bạch cầu toàn phần và bạch cầu Lympho trong máu ngoại vi (n = 382)

Bạch cầu toàn phần Bạch cầu Lympho

Số lượng Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ % ± SD) (G/l) 20,7 ± 13,9 13,2 ± 8,1

Bảng 3.5 cho thấy, 35,1% trẻ mắc ho gà có tăng bạch cầu máu ≥ 20 G/l, trong đó bạch cầu tăng cao ≥ 50 G/l chỉ có 4,2% trường hợp Có 56,3% trẻ ho gà có bạch cầu Lympho tăng trên 10 G/l, trong đó chủ yếu là Lympho tăng

Bảng 3.6: Số lượng bạch cầu toàn phần và bạch cầu Lympho trong máu ngoại vi theo nhóm tuổi (n = 382)

Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tình trạng tăng bạch cầu toàn phần và bạch cầu lympho trong máu ngoại vi giữa các nhóm tuổi (p > 0,05).

S ố lư ợn g tr un g b ìn h ( G /l)

Tuần 1 Tuần 2 Tuần 3 Tuần 4 Từ tuần 5 trở đi

Hình 3.9: Giá trị trung bình bạch cầu toàn phần và bạch cầu Lympho trong máu ngoại vi theo thời gian (n = 382)

(tương ứng là 21,8 và 14,2 G/l), từ tuần thứ 3 số lượng bạch cầu toàn phần và bạch cầu lympho giảm dần, từ tuần 5 trở đi số lượng bạch cầu toàn phần và bạch cầu lympho giảm mạnh từ 19,3 G/l ở tuần 3 giảm xuống 14,8 G/l từ sau tuần 5; bạch cầu lympho cũng giảm từ 12,9 G/l ở tuần 3 xuống 10,1 G/l từ tuần 5 trở đi).

Bảng 3.7: Số lượng các loại bạch cầu theo tình trạng bội nhiễm (n = 382)

Không bội nhiễm Bội nhiễm

Chỉ số bạch cầu trung tính ở nhóm trẻ mắc ho gà có bội nhiễm căn nguyên vi sinh khác cao hơn nhóm trẻ không bội nhiễm (p < 0,05).

Bảng 3.8: Số lượng tiểu cầu (n = 382)

Tiểu cầu Số lượng Tỷ lệ %

Số lượng tiểu cầu trung bình là 472,6 ± 163,5 G/l, và tỷ lệ trẻ mắc ho gà có số lượng tiểu cầu tăng trên 500 G/l là 37,7%.

3.1.3.2 Một số chỉ số xét nghiệm máu khác

Bảng 3.9: Một số chỉ số xét nghiệm máu

Chỉ số Số lượng Tỷ lệ (%) p

Hầu hết trẻ mắc ho gà không tăng chỉ số CRP (85,9%) và không hạ đường huyết (92,7%). p < 0,05 n 2 = 23 n 1 = 34

Hình 3.10: Chỉ số NT-proBNP ở nhóm tăng và không tăng áp lực ĐMP

Giá trị trung vị NT-proBNP của nhóm tăng áp lực động mạch phổi là

271 (IQR: 12,8-14359) (pmol/l) cao hơn nhóm không tăng áp lực động mạch phổi 75,4 (IQR: 8,6-6493) (pmol/l) (p < 0,05).

Tăng đậm Thâm Ứ khí phổi Mờ lan tỏa rốn phổi nhiễm nhu trường mô phổi

Mờ đỉnh Bình phổi thường

Hình 3.11: Hình ảnh tổn thương phổi trên phim X-quang ngực (n = 382)

Hình ảnh tổn thương phổi trên phim X-quang ngực của trẻ mắc ho gà chủ yếu là hình ảnh tăng đậm các nhánh phế quản vùng rốn phổi hai bên chiếm 58,1% (222/382), tổn thương thâm nhiễm nhu mô phổi, ứ khí phổi ít gặp hơn, lần lượt là 30,1% (115/382) và 7,1% (27/382) Ngoài ra, có khoảng2,9% (11/382) trẻ ho gà nhập viện không có hình ảnh tổn thương phổi trên phim X-quang ngực.

- Real-time PCR ho gà

Bảng 3.10: Ngày làm xét nghiệm và giá trị Ct của xét nghiệm

Real-time PCR ho gà (n = 382) ± SD Min Max Mode x

Ngày xét nghiệm Real-time PCR ho gà 12,4 ± 7,0 2 51 10 Giá trị chu kỳ ngưỡng (Ct) 25,4 ± 6,1 11,9 38,0

Ngày xét nghiệm Real-time PCR ho gà hay gặp nhất là ngày thứ 10, trung bình là ngày thứ 12,4, ngày xét nghiệm muộn nhất cho kết quả dương tính là ngày thứ 51 Giá trị chu kỳ ngưỡng (Cycle thresold – Ct) trung bình là 25,4 chu kỳ, giá trị dương tính thấp nhất có thể phát hiện được là 11,9 chu kỳ.

Hình 3.12: Diễn biễn của chu kỳ ngưỡng theo thời gian

Phân tích hồi quy tuyến tính (hình 3.12) ta thấy:

Tỷ lệ vi khuẩn Bordetella pertussis mang đột biến kháng Macrolide và tính đa hình của vi khuẩn

và tính đa hình của vi khuẩn

Trong nghiên cứu này, chúng tôi đã phân tích 136 mẫu dịch tỵ hầu có kết quả Real-time PCR ho gà dương tính, trong đó có 75 mẫu dịch tỵ hầu năm

2017, 48 mẫu năm 2019 và 13 mẫu năm 2020 thu được một số kết quả sau:

3.2.1 Tỷ lệ vi khuẩn Bordetella pertussis có đột biến A2047G kháng Macrolide

Hình 3.13: Tỷ lệ vi khuẩn ho gà mang gen kháng Macrolide (A2047G)

Trong 136 mẫu gửi đến phòng xét nghiệm phân tích gen đột biến kháng thuốc, có 14 mẫu (10,3%) không xác định được kết quả, còn lại 122 mẫu thu được kết quả Trong số 122 mẫu thu được kết quả, có 14 mẫu xác định được đột biến A2047G trên gen rRNA 23S kháng Macrolide, chiếm tỷ lệ là 10,3% (14/136) Như vậy, xét trong nhóm mẫu xác định được kết quả, tỷ lệ mẫu có vi khuẩn đột biến kháng Macrolide là 11,5% (14/122).

Tải lượng vi khuẩn trung bình của các mẫu bệnh phẩm thuộc 2 nhóm có đột biến khángMacrolide và không có đột biến kháng Macrolide là tương đương nhau nhưng cao hơn so với nhóm không xác định được đột biến dựa trên chỉ số Ct trung bình của xét nghiệm Real-time PCR ho gà ở hai nhóm vi khuẩn mang đột biến kháng thuốc (x̅ 1 ± SD 1 = 25,3 ± 5,0) và không có đột biến kháng thuốc(x̅ 2 ± SD 2 = 23,8 ± 6,1) là như nhau (p > 0,05) nhưng thấp hơn so với nhóm không xác định (x̅ 3 ± SD 3 =30,0 ± 2,8) (p = 0,001).

3.2.1.1 Phân bố các đột biến theo vùng địa lý

Hà Nội Hưng Bắc Hải Nam Phú Thọ Thái Tuyên

Yên Ninh Phòng Định Nguyên Quang

Hình 3.14: Phân bố vi khuẩn mang đột biến A2047G theo vùng địa lý

Khu vực Hà Nội có số ca mắc vi khuẩn ho gà mang đột biến A2047G cao nhất, tiếp theo là các tỉnh lân cận Hà Nội như Hưng Yên, Bắc Ninh và một số tỉnh thành khu vực phía Bắc: Hải Phòng, Nam Định, Phú Thọ, Thái Nguyên, Tuyên Quang.

3.2.1.2 Phân bố đột biến theo tình trạng tiêm chủng

Bảng 3.13: Tỷ lệ vi khuẩn ho gà có đột biến A2047G ở hai nhóm có và không tiêm chủng

Tỷ lệ nhiễm vi khuẩn ho gà có đột biến A2047G ở nhóm trẻ không tiêm chủng và nhóm trẻ có tiêm chủng là tương đương nhau, lần lượt là 11,6% và10,0% (không có sự khác biệt với p = 1,0 > 0,05).

3.2.1.3 Đặc điểm lâm sàng của nhóm nhiễm vi khuẩn ho gà mang đột biến A2047G và nhóm nhiễm khuẩn không mang đột biến (Non-A2047G)

Bảng 3.14: Đặc điểm lâm sàng và biến chứng của hai nhóm nhiễm vi khuẩn ho gà mang đột biến A2047G và không mang đột biến (Non-A2047G) Đặc điểm lâm sàng A2047G Non-A2047G

Xuất tiết đờm sau ho 10 (71,4%) 97 (89,8%)

Tăng áp lực động mạch phổi 2 (14,3%) 16 (14,8%)

Không có sự khác biệt về tuổi giữa hai nhóm trẻ nhiễm B pertussis mang đột biến A2047G và không mang đột biến A2047G, các đặc điểm lâm sàng và biến chứng ở hai nhóm không có sự khác biệt Tuy nhiên, tỷ lệ trẻ sốt

(19/108), 11,1% (12/108), ngược lại một số đặc điểm ho có tím tái, ngừng thở, xuất tiết đờm sau cơn ho, nôn sau ho, viêm phổi, suy hô hấp có xu hướng cao hơn ở nhóm trẻ nhiễm khuẩn không mang đột biến A2047G, nhưng những sự khác biệt này đều chưa có ý nghĩa vì cỡ mẫu của nhóm mang đột biến A2047G nhỏ Tình trạng bệnh nặng ở hai nhóm có và không có đột biến là như nhau, lần lượt là 35,7% (5/14) và 38,9% (42/108) Tỷ lệ tử vong trong nhóm trẻ nhiễm vi khuẩn ho gà mang đột biến A2047G là 7,1% cao hơn nhóm không có đột biến (1,9%), sự khác biệt chưa có ý nghĩa vì cỡ mẫu nhỏ.

3.2.1.4 Các phương pháp và kết quả điều trị giữa nhóm nhiễm vi khuẩn ho gà mang đột biến A2047G và nhóm không mang đột biến (Non-A2047G)

Bảng 3.15: Các biện pháp điều trị và kết quả điều trị của hai nhóm có và không có đột biến A2047G

Các phương pháp và kết quả điều trị A2047G Non-A2047G

Thời gian dùng macrolide (ngày) 7,31 ± 2,6 7,18 ± 2,5

Thời gian dùng Quinolone (ngày) 15,0 ± 3,0 15,7 ± 6,4

Dùng kháng sinh non-macrolide, non-

Tỷ lệ và thời gian dùng Macrolide ở cả hai nhóm trẻ nhiễm vi khuẩn có đột biến kháng macrolide và không có đột biến kháng macrolide là như nhau.

Tỷ lệ trẻ phải dùng kháng sinh nhóm Quinolon ở nhóm trẻ nhiễm vi khuẩn có đột biến A2047G là 28,6% (4/14), ở nhóm không mang đột biến này là 12,0% (13/108), tuy nhiên sự khác biệt này chưa có ý nghĩa vì cỡ mẫu chưa đủ lớn. Ngoài ra, không thấy sự khác biệt về tỷ lệ phải sử dụng các phương pháp điều trị hỗ trợ hồi sức (thở oxy, thở máy, thay máu, ECMO) và thời gian điều trị giữa hai nhóm trẻ nhiễm vi khuẩn ho gà kháng và không kháng Macrolide Tỷ lệ tử vong ở nhóm trẻ nhiễm vi khuẩn mang đột biến kháng thuốc là 7,1% (1/14), trong khi tỷ lệ này ở nhóm không mang đột biến kháng thuốc là 1,9% (2/108).

Mặc dù các chỉ số của hai nhóm nhiễm vi khuẩn có và không có đột biến không có sự khác biệt có ý nghĩa, do cỡ mẫu của nhóm mang đột biến chưa đủ lớn Tuy nhiên, nhìn vào các tỷ lệ thu được ta có thể thấy: mặc dù tỷ lệ bệnh nặng ở nhóm có đột biến A2047G không lớn hơn nhóm không có đột biến, thậm chí còn thấp hơn nhưng tỷ lệ sử dụng các kháng sinh non- macrolide, kháng sinh nhóm Quinolon và tỷ lệ tử vong ở nhóm có đột biếnA2047G cao hơn nhóm không có đột biến này.

3.2.2 Tính đa hình gen của vi khuẩn Bordetella pertussis theo phân tích số lần lặp đối xứng nhiều đoạn gen (Multi Locus Variable Number of Tandem Repeats (VNTR) Analysis – MLVA)

3.2.2.1 Tỷ lệ phân bố các chủng vi khuẩn B pertussis dựa trên dữ liệu phân tích số lần lặp đối xứng nhiều đoạn gen

Hình 3.15: Tỷ lệ MLVA của các chủng vi khuẩn B pertussis (n = 133)

Trong 136 mẫu gửi đến phòng xét nghiệm phân tích MLVA chúng tôi xác định có 17 kiểu gen MLVA của 133 mẫu B pertussis (97,8%), 3 mẫu còn lại không xác định được kiểu gen MLVA (MTs) Kiểu gen MT27 chiếm đa số 60,9% (81/133) trong các chủng ho gà tìm thấy tại Việt Nam, tiếp theo là MT28 chiếm 12,8% (17/133) Các kiểu gen khác ít gặp chiếm tỷ lệ dưới 5%. Đặc biệt, có hai kiểu gen MLVA mới là kiểu B mới và kiểu D mới chiếm tỷ lệ thấp là 0,7% (1/136) Chỉ số đa dạng Simpson của quần thể vi khuẩn

Bordetella pertussis trong nghiên cứu này là 0,609 (95% CI = 0,522 – 0,701).

3.2.2.2 Phân bố các kiểu gen MLVA của vi khuẩn Bordetella pertussis và đột biến A2047G kháng Macrolide

Hình 3.16: Phân bố các kiểu gen MLVA của vi khuẩn B pertussis (Mô hình cây phân bố với diện tích các hình tròn tương ứng với tần suất các kiểu gen, các đường nối thể hiện các mối liên hệ về mặt di truyền)

Trong 17 kiểu gen MLVA của vi khuẩn ho gà tìm được trong nghiên cứu này, có 4 kiểu MLVA là: MT195, MT104, MT107 và kiểu B mới mang đột biến A2047G kháng Macrolide Hình 3.16 cho thấy, tất cả các trường hợp xác định được đột biến A2047G đều có kiểu gen MLVA là 1 trong 4 kiểu gen kể trên và ngược lại 4 kiểu gen MLVA đó đều mang đột biến A2047G (ngoại trừ một số trường hợp không xác định được kiểu gen đột biến).

Bảng 3.16 Cấu trúc gen lặp của 4 chủng B pertussis có đột biến A2047G

MLVA VNTR1 VNTR3a VNTR3b VNTR4 VNTR5 VNTR6

Phân tích cấu trúc gen lặp của các mẫu DNA vi khuẩn B pertussis mang đột biến kháng Macrolide (A2047G) bằng phương pháp phân tích cấu trúc lặp đối xứng của nhiều đoạn gen (locus) (VNTR) (bảng 3.16) chúng tôi thấy các chủng B pertussis này có cấu trúc gen lặp tương đồng nhau, chỉ khác nhau ở 1-2 cấu trúc lặp của đoạn VNTR1, VNTR3b hoặc VNTR6.

3.2.2.3 Tỷ lệ vi khuẩn B pertussis có đột biến kháng Macrolide theo thời gian

Hình 3.17 Tỷ lệ phân bố các kiểu gen MLVA của B pertussis theo thời gian

Một số yếu tố tiên lượng bệnh ho gà nặng và kết quả điều trị

< 4 tháng ≥ 4 tháng Bệnh không nặngBệnh nặng Bệnh không nặng Bệnh nặng

Hình 3.18: Tỷ lệ bệnh nặng Hình 3.19: Tỷ lệ bệnh nặng theo nhóm tuổi

Tỷ lệ trẻ mắc ho gà nặng chiếm 30,1% (115/382), tỷ lệ bệnh nặng ở nhóm trẻ dưới 4 tháng chiếm 31,5% (91/289), tỷ lệ này ở nhóm trẻ ≥ 4 tháng là 25,8% (24/93), tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p 0,3 > 0,05).

3.3.2 Một số yếu tố tiên lượng bệnh ho gà nặng

3.3.2.1 Mối liên quan giữa một số đặc điểm sinh lý với tình trạng bệnh nặng

Bảng 3.17: Sự liên quan giữa đặc điểm sinh lý với tình trạng bệnh nặng

Bệnh Bệnh không Đặc điểm nặng nặng Tổng p OR: 95%CI

Một số đặc điểm sinh lý của trẻ như tình trạng trẻ sinh non, suy dinh dưỡng, có bệnh lý nền hoặc không tiêm phòng ho gà làm tăng nguy cơ mắc bệnh nặng lên tương ứng là 2,5 (95% CI: 1,1 – 5,6), 6,6 (95% CI: 1,7-25,3), 2,7 (95% CI: 1,3 – 5,7) và 3,3 (95% CI: 1,4 – 7,5) lần.

3.3.2.2 Các triệu chứng lâm sàng và biến chứng

Bảng 3.18: Liên quan giữa một số triệu chứng, biến chứng với bệnh nặng

Triệu chứng, Bệnh Bệnh không nặng nặng Tổng p OR: 95% CI biến chứng số

TAĐMP: Tăng áp lực động mạch phổi

Các triệu chứng sốt, tím tái, ngừng thở, co giật và các biến chứng viêm phổi, tăng áp lực động mạch phổi có liên quan đến tăng nguy cơ bệnh ho gà nặng với p < 0,05. Đ ộ nh ạy

Cut off * : 4,5 ngày Độ nhạy: 80,9% Độ đặc hiệu: 42%

Hình 3.20: Đường cong ROC của thời gian khởi phát dự đoán nguy cơ bệnh nặng

Tại điểm cắt thời gian khởi phát 4,5 ngày dự báo nguy cơ mắc ho gà nặng có độ nhạy 80,9% và độ đặc hiệu 42,0%

Bảng 3.19: Thời gian thời gian khởi phát liên quan đến bệnh nặng

Bệnh nặng Bệnh không p OR: 95% CI khởi phát nặng

Thời gian từ khi khởi phát triệu chứng ho cho đến khi xuất hiện cơn ho kịch phát đầu tiên (thời gian khởi phát) có liên quan đến mức độ bệnh nặng (p

< 0,01) Thời gian khởi phát ngắn ≤ 5 ngày thì nguy cơ bệnh nặng tăng lên2,50 lần (trung bình trong khoảng 1,60 - 3,90 lần).

3.3.2.3 Các dấu hiệu cận lâm sàng

Bảng 3.20: Công thức máu và một số chỉ số liên quan đến tình trạng nặng

Chỉ số Bệnh nặng (n15) Bệnh không nặng (n2 = 267) p x̅ SD x̅ SD

BC * : Bạch cầu, Lym ** : Lympho, BCTT *** : Bạch cầu trung tính, PLT **** : Tiểu cầu

Khi so sánh số lượng trung bình bạch cầu toàn phần, bạch cầu Lympho, bạch cầu trung tính, tiểu cầu và CRP ở nhóm trẻ bệnh nặng lần lượt cao hơn trung bình của các chỉ số này ở nhóm trẻ bệnh không nặng (p < 0,05) Như vậy, các chỉ số này tăng có liên quan đến tình trạng trẻ bị bệnh nặng.

S ố lư ợn g bạ ch c ầu ( G /l )

Giá trị trung vị bạch cầu toàn phần máu ngoại vi ở trẻ tử vong là 57,3 G/l (IQR: 34,34-86,54) cao hơn 3 lần trung vị bạch cầu ở nhóm không tử vong 16,5 G/l (IQR: 4,04-99,75) (p < 0,001). Đ ộ nh ạy

Cut off * : 30 G/l Độ nhạy: 56,8% Độ đặc hiệu: 87,5%

Cut off: 30 G/l Độ nhạy: 57,1% Độ đặc hiệu: 88,5%

Cut off * : 27 G/l Độ nhạy: 46,1% Độ đặc hiệu: 90,6% AUC ** =0,68 1- Độ đặc hiệu

Cut off: 34 G/l Độ nhạy: 100% Độ đặc hiệu: 91% AUC= 0,97

C 1 - Độ đặc hiệu D 1 - Độ đặc hiệu

Hình 3.22: Đường cong ROC của số lượng bạch cầu toàn phần máu ngoại vi dự báo nguy cơ biến chứng tăng áp lực động mạch phổi (A), nguy cơ bệnh nặng (B), nguy cơ thở máy (C) và nguy cơ tử vong (D)

Cut off * : điểm cắt, AUC ** : diện tích dưới đường cong

Chỉ số bạch cầu toàn phần máu ngoại vi có thể dự báo nguy cơ mắc bệnh nặng, nguy cơ thở máy và tử vong ở trẻ mắc ho gà, tuy nhiên chỉ số này dự báo nguy cơ tử vong và nguy cơ thở máy tốt hơn dự báo nguy cơ bệnh nặng (AUCtử vong = 0,97 [95% CI: 0,94-1] > AUCthở máy = 0,79 [95% CI: 0,69-0,89] > AUCbệnh nặng = 0,68 [95% CI: 0,62-0,74]).

Số lượng bạch cầu máu tăng trên 30 G/l dự báo nguy cơ mắc biến chứng tăng áp lực động mạch phổi với độ nhạy 56,8% và độ đặc hiệu 87,5%.

Số lượng bạch cầu máu ≥ 27 G/l có dự báo nguy cơ mắc bệnh ho gà nặng với độ nhạy 46,1% và độ đặc hiệu 90,6%.

Bạch cầu toàn phần ≥ 30 G/l nguy cơ mắc ho gà thở máy có độ nhạy 57,1% và độ đặc hiệu 88,5%.

Bạch cầu toàn phần ≥ 34 G/l tiên lượng tử vong do ho gà có độ nhạy

Bảng 3.21: Giá trị Ct liên quan tới biến chứng tăng áp lực động mạch phổi, tình trạng bệnh nặng, nguy cơ thở máy và tử vong

Giá trị Ct/(-5) B p OR: 95% CI

Tăng áp lực động mạch phổi Ct/(-5) 0,723 < 0,001 2,06: 1,47 - 2,88

Giá trị Ct (Cycle thresold) thấp làm tăng nguy cơ biến chứng tăng áp lực động mạch phổi, tăng nguy cơ bệnh ho gà nặng và thở máy (p < 0,01) Cụ thể, giá trị Ct giảm đi 5 chu kỳ thì:

+ Nguy cơ biến chứng tăng áp lực động mạch phổi tăng lên 2,06 lần

+ Nguy cơ bệnh ho gà nặng tăng lên 1,39 lần (95% CI: 1,15 - 1,67)

+ Nguy cơ thở máy tăng lên 1,87 lần (95% CI: 1,35 - 2,61)

Bảng 3.22: Các xét nghiệm khác

Chỉ số Bệnh nặng Bệnh không nặng p

Số lượng x SD Số lượng x SD

NT-proBNP (pmol/l) 39 1373,0 2819,6 15 217,0 552,7 0,019 Troponin (ng/ml) 15 0,236 0,642 11 0,018 0,018 0,20

Giá trị trung bình của chỉ số NT-proBNP ở nhóm bệnh nặng là 1373,0 pmol/l, nhóm bệnh không nặng là 217 pmol/l, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Các giá trị trung bình của chỉ số glucose máu và troponin giữa hai nhóm bệnh nặng và bệnh không nặng là nhau (p > 0,05). Đ ộ nh ạy Đ ộ nh ạy

Cut off: 123 pmol/l Cut off: 110 pmol/l Độ nhạy: 76% Độ nhạy: 71,8% Độ đặc hiệu: 65,5% Độ đặc hiệu: 80%

1 - Độ đặc hiệu 1 – Độ đặc hiệu

Hình 3.23: Đường cong ROC của nồng độ NT-proBNP huyết thanh dự đoán nguy cơ biến chứng tăng áp lực động mạch phổi, nguy cơ bệnh nặng

- Điểm cắt tối ưu của nồng độ NT-proBNP huyết thanh là 123 pmol/l có động mạch phổi ở trẻ ho gà.

- Điểm cắt tối ưu của nồng độ NT-proBNP huyết thanh là 110 pmol/l có độ nhạy là 71,8%, độ đặc hiệu là 80% và diện tích dưới đường cong ROC là

0,711 (95% CI 0,568-0,854) trong dự báo nguy cơ bệnh ho gà nặng.

3.3.2.4 Tình trạng bội nhiễm các căn nguyên vi sinh khác

Bảng 3.23: Tình trạng bội nhiễm các căn nguyên khác liên quan đến mức độ bệnh nặng

Bội nhiễm Không bội nhiễm p OR: 95% CI

Qua kết quả bảng 3.23 ta thấy: tỷ lệ trẻ mắc ho gà có bội nhiễm trong nhóm bệnh nặng là 43,5% (50/115) cao hơn tỷ lệ này ở nhóm trẻ bệnh không nặng 15% (40/267) với p < 0,01.

3.3.2.5 Xác định các yếu tố tiên lượng bệnh qua phân tích hồi quy đa biến

Bảng 3.24: Phân tích hồi quy logistic đa biến các yếu tố tiên lượng bệnh nặng

Yếu tố liên quan B p OR: 95% CI

Thời gian khởi phát ≤ 5 ngày 0,742 0,024 2,10: 1,10 - 4,00

Phân tích hồi quy đa biến một số yếu tố tiên lượng bệnh nặng với giá trị

- Thời gian khởi phát bệnh ≤ 5 ngày thì nguy cơ bệnh nặng tăng trung bình 2,10 lần (95% CI: 1,10 - 4,00 lần): [2,10: 1,10-4,00]

- Chỉ số Ct trong xét nghiệm Real-time PCR ho gà giảm đi 5 chu kỳ: [1,32: 1,01-1,76]

3.3.3 Các liệu pháp điều trị tại bệnh viện

Hình 3.24: Tỷ lệ sử dụng các kháng sinh nhóm Macrolide (n = 382)

Có 95,5% (365/382) trẻ mắc ho gà được chỉ định sử dụng kháng sinh nhóm Macrolide tại bệnh viện, trong đó 91,1% (348/382) trẻ được sử dụng gian trung bình điều trị kháng sinh nhóm Macrolide là: x̅ ± SD = 7,17 ± 2,63 (ngày).

3.3.3.2 Các kháng sinh khác (Non-Macrolide)

73,3% (280/382) trẻ mắc ho gà có sử dụng các kháng sinh không phải nhóm Macrolide (Non-Macrolide)

Hình 3.25: Tỷ lệ sử dụng các loại kháng sinh Non – Macrolide (n = 382)

Kháng sinh Non-Macrolide được sử dụng nhiều nhất là nhómCephalosporin thế hệ 3 (ceftriaxon, ceftazidim, cefoperazole, cefotaxim, ),tiếp theo là kháng sinh nhóm Quinolon (hầu như chỉ dùng levofloxacin),aminoside và amoxicillin/acid clavulanic, ngoài ra một số kháng sinh khác ít dùng hơn như nhóm Carbapenem (meropenem, imipenem/cilastatin),vancomycin, colistin là những kháng sinh thường chỉ được sử dụng trong những trường hợp nhiễm trùng nặng, hoặc bội nhiễm các căn nguyên gây nhiễm trùng bệnh viện.

3.3.3.3 Tỷ lệ sử dụng các loại kháng sinh theo mức độ bệnh nặng

Macrolide Quinolone Kháng sinh khác

Hình 3.26 cho thấy: Trẻ bị bệnh nặng sử dụng kháng sinh nhóm Macrolide (92,2%) thấp hơn, nhưng sử dụng kháng sinh nhóm Quinolone (26,1%) và các kháng sinh khác (89,6%) cao hơn nhóm bệnh không nặng (lần lượt là 97,4%; 6,4% và 64,4%), các khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).

P he no ba rb ita l

Kh í d un g S alb uta mo l/S alb ut am ol+ Bu de zo nid e S ild en af il Al da cto n/ Fu ro se m id e ± Ilo m ed il T hu ốc v ận m ạc h

Hình 3.27: Các thuốc điều trị hỗ trợ (n = 382)

Tỷ lệ mang đột biến kháng Macrolide và tính đa hình gen của vi khuẩn Bordetella pertussis

4.2.1 Tỷ lệ vi khuẩn Bordetella pertussis mang đột biến kháng Macrolide

Nghiên cứu của chúng tôi đã tìm thấy 14 mẫu DNA có mang đột biếnA2047G trên gen rRNA 23S kháng Macrolide trong tổng số 122 mẫu DNA vi khuẩn Bordetella pertussis, chiếm tỷ lệ 11,5% (hình 3.13) Theo y văn, vi khuẩn ho gà nhạy cảm tốt với các kháng sinh nhóm Macrolide, do vậy cho đến nay các hướng dẫn điều trị đều khuyến cáo thuốc kháng sinh hàng đầu trong điều trị ho gà là các kháng sinh nhóm Macrolide [30] Tuy nhiên, từ năm 1994 lần đầu tiên chủng Bordetella pertussis kháng kháng sinh erythromycin được phát hiện ở Arizona (Hoa Kỳ) [68] Năm 2012 tại Pháp báo cáo ca bệnh kháng Macrolide liên quan đến đột biến chuyển đổi A thành

G ở vị trí 2047 của gen rRNA 23S [80] Tại châu Á, năm 2013 Zengguo Wang và cộng sự đã báo cáo về những chủng ho gà kháng Macrolide đầu tiên phát hiện tại Trung Quốc, chúng đều mang đột biến A2047G ở nhánh V của gen 23S rRNA [12] Tiếp theo đó, một số tác giả liên tục báo cáo về tình trạng gia tăng tỷ lệ vi khuẩn ho gà kháng Macrolide tại nước này như Ying Yang cho thấy 91,9% (91/99) các chủng phân lập năm 2013 - 2014 kháng cao Macrolide với MIC > 256 àg/ml [69] Một số bỏo cỏo khỏc cũng cho kết quả tương tự như tác giả Zheng Xu và cộng sự báo cáo số mẫu thu thập từ 2012 -

2015 thấy phần lớn các chủng phân lập (97,6% [163/167]) được xác định là kháng erythromycin và các chủng kháng với erythromycin đều kháng với azithromycin Các chủng này đều kháng cao với Macrolide, không quan sát thấy mức độ kháng trung gian Tỷ lệ kháng thuốc cao với tính kháng thuốc mạnh của các chủng ho gà phân lập tại Trung Quốc được cho là do đột biếnA2047G trên gen 23S rRNA, các tác giả không tìm thấy gen kháng erythromycin nào khác trong bộ gen của các chủng ho gà phân lập được [79].Trong một nghiên cứu khác lấy mẫu rộng hơn tại nhiều khu vực trên khắpTrung Quốc trong giai đoạn 2014 - 2016 Lijun Li cho thấy 87,5% (292/335) chủng phân lập đề kháng với erythromycin (MIC> 256 mg/L) và tất cả các chủng này đều có đột biến 23S rRNA A2047G [70] Ngoài ra, ngày càng nhiều báo cáo về ho gà kháng kháng sinh cao tại Trung Quốc [10], [71], [82].Tại Iran, báo cáo năm 2015 thấy 2/11 chủng vi khuẩn B pertussis phân lập được có kháng cao với Macrolide nhưng không thấy có đột biến chuyển A-G ở vị trí nucleotide 2047 hoặc 2058 của gen 23S rRNA [15] Tại Việt Nam, năm 2020 báo cáo nghiên cứu ho gà tại miền nam Việt Nam năm 2015 - 2017 không có ho gà kháng kháng sinh [27] Cuối năm 2020, lần đầu tiên Kamachi và cộng sự báo cáo tỷ lệ vi khuẩn ho gà mang đột biến A2047G kháng Macrolide tại Việt Nam là 19% (10/53) [29] Như vậy, kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự kết quả của Kamachi cho thấy, tại Việt Nam cũng xuất hiện vi khuẩn ho gà kháng Macrolide, và tất cả các trường hợp này đều mang đột biến A2047G tại nhánh V của gen 23S rRNA Các báo cáo này cũng cho thấy tỷ lệ kháng Macrolide tại Việt Nam hiện còn thấp hơn các báo cáo tại Trung Quốc và được xếp vào mức thấp trong các quốc gia có báo cáo về ho gà kháng kháng sinh (hình 4.1) [11] Như vậy, việc sử dụng tham số ước đoán p (tỷ lệ ước đoán p = 49,1%) trong tính toán cỡ mẫu cho mục tiêu xác định tỷ lệ mang đột biến kháng Macrolide của vi khuẩn

B pertussis chênh lệch nhiều so với kết quả p xác định được (11,5%) Vì vậy, cần có thêm những nghiên cứu với cỡ mẫu lớn, tiến hành trên quy mô rộng để có được đánh giá chính xác hơn về vấn đề này tại Việt Nam.

Không xác định được chủng kháng

Hình 4.1: Phân bố ho gà kháng Macrolide tại các quốc gia [11]

Trong nghiên cứu này chúng tôi có đánh giá tỷ lệ xuất hiện đột biến A2047G ở vi khuẩn B pertussis trên hai nhóm trẻ tiêm phòng và không tiêm phòng vắc xin ho gà (bảng 3.13) tuy nhiên chưa thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm (p > 0,05).

Phân tích một số đặc điểm lâm sàng, biến chứng, tình trạng bệnh nặng, biện pháp điều trị và kết quả điều trị ở hai nhóm trẻ nhiễm vi khuẩn ho gà mang đột biến kháng thuốc và nhóm không có đột biến kháng thuốc thì không thấy có sự khác biệt giữa hai nhóm (p > 0,05) (bảng 3.14 và 3.15) Tỷ lệ tử vong trong nhóm có đột biến kháng thuốc là 7,1% (1/14) so với nhóm không có đột biến kháng thuốc 1,9% (2/108) nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê Điều đó cho thấy, nhiễm vi khuẩn ho gà mang đột biến kháng thuốc không làm thay đổi nồng độ vi khuẩn, mức độ bệnh nặng, cũng không làm thay đổi các liệu pháp can thiệp và kết quả điều trị bệnh Tuy nhiên, trong nghiên cứu này có số lượng ca mắc ho gà có đột biến kháng kháng sinh chưa đủ lớn nên cần có thêm những nghiên cứu khác lớn hơn để có thể kết luận thêm về khía cạnh này.

4.2.2 Tính đa hình gen của vi khuẩn Bordetella pertussis

Trong nghiên cứu này, bằng phương pháp phân tích vùng lặp đối xứng của nhiều locus (Multi Locus Variable Number of Tandem Repeats (VNTR)Analysis - MLVA) chúng tôi đã xác định được 17 kiểu gen MLVA của vi khuẩn B pertussis tại Việt Nam là: MT16, MT18, MT26, MT27, MT28,MT29, MT32, MT33, MT96, MT104, MT106, MT107, MT113, MT125,MT195 và kiểu B mới, D mới Trong đó, hai kiểu gen MLVA thường gặp nhất là MT27 (59,6%) và MT28 (12,5%) Các chủng B pertussis mang đột biến A2047G kháng Macrolide (MRBP) có kiểu gen MLVA là MT195,MT104, MT107 và chủng B mới (hình 3.16) Kamachi và cộng sự năm 2020 báo cáo nghiên cứu về ho gà tại Việt Nam giai đoạn 2016-2017 xác định có 8 kiểu gen MLVA của vi khuẩn B pertussis là MT27, MT 28, MT18, kiểu gen

C, D mới, MT104, và kiểu gen A mới, B mới [29]; trong đó có 3 kiểu gen MLVA mang đột biến A2047G là MT104, kiểu gen A mới và B mới [29]. Như vậy, kết quả nghiên cứu cho thấy kiểu gen MLVA của các chủng vi khuẩn B pertussis tại Việt Nam trong giai đoạn 2017 – 2020 đa dạng hơn so với giai đoạn 2016 - 2017, đặc biệt xu hướng gia tăng số kiểu gen MLVA của ho gà kháng Macrolide từ một kiểu gen MLVA là MT104 trong giai đoạn

2016 - 2017 (hình 4.2) [29] tăng lên hai kiểu gen MLVA là MT104, MT195 năm 2017 và ba kiểu gen MT195, MT107, MT104 năm 2019 – 2020 (hình 3.17) (trong đó chủng MT104 có xu hướng giảm dần, ngược lại chủng MT195, MT107 xu hướng tăng dần), và trong giai đoạn 2017 – 2020 chúng tôi có tìm thấy một trường hợp kiểu gen B mới (hình 3.16) tương tự kết quả nghiên cứu của Kamachi (hình 4.2), kiểu gen B mới này có liên quan gần với kiểu gen MT104 (chỉ khác MT104 ở 1 đoạn của 1 trong 6 cấu trúc lặp VNTR – bảng 3.16) và theo nhóm tác giả này giả thiết rằng chủng ho gà kháng Macrolide MT104 có thể được du nhập từ Trung Quốc vào Việt Nam trước năm 2016, sau đó đột biến thành kiểu gen B mới [29].

Hình 4.2: Phân bố kiểu gen của Bordetells pertussis năm 2016-2017 [29]

Kết quả nghiên cứu này (hình 3.15, 3.16) cũng như kết quả nghiên cứu của Kamachi và cộng sự (hình 4.2) [29] cho thấy kiểu gen MLVA phổ biến nhất tại Việt Nam là MT27 tương đồng với phân bố kiểu gen MLVA của nhiều quốc gia trên thế giới như Campuchia, Úc, Vương Quốc Anh, Hà Lan, Nhật Bản, Hoa Kỳ đặc biệt đây là kiểu gen ưu thế và có xu hướng tăng lên trong thời kỳ vắc xin ho gà vô bào (aPV) thay thế cho vắc xin ho gà toàn bào

[126] Tuy nhiên, báo cáo của Lijun Li và cộng sự năm 2019 về ho gà kháng thuốc tại Trung Quốc giai đoạn 2014 - 2016 với 150 chủng phân tích thấy 13 kiểu gen MLVA: MT26, MT27, MT29, MT39, MT55, MT104, MT107, MT116, MT195 và 4 kiểu mới (N1 – N4), trong đó các kiểu gen phổ biến nhất là MT104, MT55 và MT195 [70] Cùng năm đó, Zheng Xu và cộng sự cũng báo cáo kết quả tương tự về các kiểu gen ho gà chủ yếu tại Trung Quốc là 3 kiểu gen trên [79]. Như vậy, số lượng và phân bố kiểu gen MLVA giữa Việt Nam và Trung Quốc (hai quốc gia láng giềng) có sự khác biệt, kiểu gen MLVA tại Việt Nam đa dạng hơn

(17 kiểu gen) và khác biệt với các kiểu gen MLVA của Trung Quốc (hình 4.3) Tại Việt Nam kiểu gen MLVA chủ yếu là nhóm kiểu gen MT27 và các kiểu gen lân cận, các chủng này thường không mang đột biến kháng Macrolide Ngoài ra, các chủng vi khuẩn ho gà mang đột biến chỉ chiếm 11,5%, chủ yếu là các chủng có kiểu gen MT104, MT195 và xu hướng gia tăng MT107 (3 kiểu gen này tương tự như các kiểu gen đột biến hay gặp tại Trung Quốc [70]) Hơn nữa, tại Việt Nam có kiểu gen B mới mang đột biến A2047G (không tìm thấy trong các chủng mang đột biến này tại Trung Quốc) Ngược lại, tại Trung Quốc lưu hành chủ yếu các kiểu genMT55, MT104, MT195, MT107 và các kiểu gen lân cận, các kiểu gen này thường liên quan với đột biến A2047G kháng Macrolide, điều này phù hợp với các kết quả báo cáo cho thấy tỷ lệ đột biến kháng Macrolide tại TrungQuốc cao hơn hẳn các báo cáo về tỷ lệ này tại Việt Nam [10], [27], [71].

MRBP= 11,5% Đột biến A2047G Đột biến A2047G

Không đột biến Không đột biến A2047G

Hình 4.3: Các kiểu gen MLVA của B.pertussis tại Việt Nam và Trung Quốc

Qua nghiên cứu này (hình 3.16) và kết quả nhiều nghiên cứu trên thế giới [29], [84], [127] cho thấy kiểu gen MLVA và đột biến A2047G kháng

Macrolide có mối liên quan chặt chẽ, một số nhóm kiểu gen MLVA nhất định

(MT104, MT195, MT107, MT55 và một số kiểu gen lân cận) liên quan với đột biến A2047G, ngoài ra, các nhóm kiểu gen khác MT27, MT28, MT32 không liên quan với đột biến A2047G kháng Macrolide Ngược lại, đột biến

A2047G cũng chỉ xác định thấy một số kiểu gen MLVA nhất định Vì vậy, có thể sử dụng phương pháp xác định kiểu gen MLVA để gián tiếp xác định tình trạng mang đột biến kháng Macrolide của vi khuẩn ho gà Với những lập luận đó, chúng tôi dự đoán trong nhóm chưa xác định được kiểu gen đột biến có thể sẽ có 2 mẫu MT107 mang đột biến và 2 mẫu MT195 mang đột biến Như vậy, có thể trong 136 mẫu nghiên cứu có thể có 14+2+2 = 18 mẫu có đột biến

A2047G Tỷ lệ đột biến có thể là 18/136 = 13,2%.

Phân tích cấu trúc lặp của 4 chủng B pertussis mang đột biến A2047G

(bảng 3.16) ta thấy cấu trúc lặp của các chủng này phần lớn tương đồng nhau, giữa các chủng chỉ khác nhau từ 1 - 2 đoạn nucleotide Như vậy, các kiểu gen

MLVA mang đột biến kháng Macrolide tại Việt Nam (MT107, MT195, MT104, chủng B mới) có liên quan gần với nhau, và theo báo cáo của Kamachi thì chủng MRBP đầu tiên tại Việt Nam có thể có kiểu gen là MT104 và một số biến thể của nó (kiểu gen A mới, B mới) [29], sau đó dần xuất hiện thêm các kiểu gen MT195 (năm 2017), MT107 (năm 2019) và thay thế dần kiểu gen MT104 Các kiểu gen này tương đồng với các chủng mang đột biến kháng Macrolide tại Trung Quốc (MT104, MT55, MT195, MT107) [70] Như vậy, các chủng ho gà kháng Macrolide (MRBP) tại Việt Nam có xu hướng ngày càng đa dạng hơn và sự đa dạng này có thể do sự tăng du nhập các kiểu gen ho gà kháng Macrolide (MT195, MT104) từ Trung Quốc Ngoài ra, sự đa dạng này có thể do sự biến đổi kiểu gen từ MT104 thành MT195 và MT107. Tuy nhiên, nguyên nhân thực sự của sự gia tăng tính đa dạng kiểu gen ho gà kháng Macrolide tại Việt Nam chưa được làm rõ Vì vậy, cần có nghiên cứu sâu thêm để giải thích về vấn đề này.

Một số yếu tố tiên lượng bệnh ho gà nặng và kết quả điều trị

4.3.1 Tỷ lệ bệnh ho gà nặng

Trong nhóm nghiên cứu này, tỷ lệ trẻ mắc ho gà nặng chiếm 30,1%, trong đó tỷ lệ bệnh nặng ở nhóm trẻ < 4 tháng và nhóm ≥ 4 tháng tương ứng là 31,5% và 25,8%, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).

Tỷ lệ trẻ mắc bệnh nặng trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi cao hơn tỷ lệ bệnh nặng trong nhóm nghiên cứu của Limin Kang là 23,8% [4] Điều này có thể do nhóm nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ trẻ nhỏ cao hơn (96,9% trẻ dưới 1 tuổi và 62,3% trẻ dưới 3 tháng) so với nhóm nghiên cứu của Limin Kang (85,9% trẻ dưới 1 tuổi, 55,5% trẻ dưới 3 tháng).

4.3.2 Một số yếu tố tiên lượng bệnh ho gà nặng

Phân tích mối liên quan giữa một số đặc điểm về dịch tễ, lâm sàng với tình trạng bệnh ho gà nặng (bảng 3.17, 3.18, 3.19) ta thấy: tình trạng trẻ sinh non (< 37 tuần thai), suy dinh dưỡng, trẻ mắc bệnh lý nền, không tiêm phòng vắc xin ho gà là một số yếu tố sinh lý liên quan đến tình trạng bệnh nặng;ngoài ra trẻ biểu hiện một số triệu chứng sốt, tím tái, cơn ngừng thở, co giật hoặc có các biến chứng như viêm phổi, tăng áp lực động mạch phổi thì tăng nguy cơ mắc bệnh ho gà nặng Thời gian khởi phát bệnh ngắn có liên quan với nguy cơ mắc bệnh ho gà nặng Thời gian khởi phát bệnh được tính từ khi trẻ có triệu chứng bệnh đầu tiên cho đến khi xuất hiện cơn ho kịch phát đầu tiên (bắt đầu thời kỳ toàn phát) Vì vậy, thời gian khởi phát bệnh ngắn có thể gián tiếp cho thấy tình trạng nhiễm khuẩn mạnh (do nồng độ vi khuẩn cao hoặc do sự kiểm soát nhiễm khuẩn của cơ thể vật chủ kém) nên bệnh phát triển mạnh, các triệu chứng bệnh xuất hiện nhanh và sớm Như vậy, kết quả nghiên cứu của chúng tôi đã cho thấy có nhiều yếu tố lâm sàng quan trọng cần xem xét để tiên lượng tình trạng bệnh ho gà nặng, trong khi nghiên cứu của Nguyễn Thị Dinh và cộng sự chỉ báo cáo về yếu tố tuổi mắc bệnh liên quan đến nguy cơ bệnh nặng [26], điều này có thể do cỡ mẫu nghiên cứu của chúng tôi lớn hơn (382 so với 183 ca) nên có thể xác định được mối liên quan của nhiều yếu tố.

Một số chỉ số xét nghiệm (bảng 3.20) như số lượng bạch cầu toàn phần, bạch cầu Lympho, bạch cầu trung tính, tiểu cầu và giá trị CRP ở nhóm trẻ bệnh nặng đều cao hơn nhóm bệnh không nặng, điều đó cho thấy có mối liên quan giữa các chỉ số này với tình trạng bệnh nặng Ngoài ra, giá trị trung vị bạch cầu ở nhóm trẻ tử vong là 57,3 G/l (IQR: 34,34-86,54) khác biệt có ý nghĩa thống kê với nhóm không tử vong 16,5 G/l (IQR: 4,04-99,75) (p