Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, xác định gen kháng Macrolide của Bordetella pertussis và kết quả điều trị bệnh nhi ho gà tại Bệnh viện Nhi Trung ương

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, xác định gen kháng Macrolide của Bordetella pertussis và kết quả điều trị bệnh nhi ho gà tại Bệnh viện Nhi Trung ương.Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, xác định gen kháng Macrolide của Bordetella pertussis và kết quả điều trị bệnh nhi ho gà tại Bệnh viện Nhi Trung ương.Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, xác định gen kháng Macrolide của Bordetella pertussis và kết quả điều trị bệnh nhi ho gà tại Bệnh viện Nhi Trung ương.Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, xác định gen kháng Macrolide của Bordetella pertussis và kết quả điều trị bệnh nhi ho gà tại Bệnh viện Nhi Trung ương.Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, xác định gen kháng Macrolide của Bordetella pertussis và kết quả điều trị bệnh nhi ho gà tại Bệnh viện Nhi Trung ương.Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, xác định gen kháng Macrolide của Bordetella pertussis và kết quả điều trị bệnh nhi ho gà tại Bệnh viện Nhi Trung ương.Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, xác định gen kháng Macrolide của Bordetella pertussis và kết quả điều trị bệnh nhi ho gà tại Bệnh viện Nhi Trung ương.Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, xác định gen kháng Macrolide của Bordetella pertussis và kết quả điều trị bệnh nhi ho gà tại Bệnh viện Nhi Trung ương.Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, xác định gen kháng Macrolide của Bordetella pertussis và kết quả điều trị bệnh nhi ho gà tại Bệnh viện Nhi Trung ương.Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, xác định gen kháng Macrolide của Bordetella pertussis và kết quả điều trị bệnh nhi ho gà tại Bệnh viện Nhi Trung ương.Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, xác định gen kháng Macrolide của Bordetella pertussis và kết quả điều trị bệnh nhi ho gà tại Bệnh viện Nhi Trung ương.Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, xác định gen kháng Macrolide của Bordetella pertussis và kết quả điều trị bệnh nhi ho gà tại Bệnh viện Nhi Trung ương.Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, xác định gen kháng Macrolide của Bordetella pertussis và kết quả điều trị bệnh nhi ho gà tại Bệnh viện Nhi Trung ương.Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, xác định gen kháng Macrolide của Bordetella pertussis và kết quả điều trị bệnh nhi ho gà tại Bệnh viện Nhi Trung ương.Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, xác định gen kháng Macrolide của Bordetella pertussis và kết quả điều trị bệnh nhi ho gà tại Bệnh viện Nhi Trung ương.Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, xác định gen kháng Macrolide của Bordetella pertussis và kết quả điều trị bệnh nhi ho gà tại Bệnh viện Nhi Trung ương.Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, xác định gen kháng Macrolide của Bordetella pertussis và kết quả điều trị bệnh nhi ho gà tại Bệnh viện Nhi Trung ương.Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, xác định gen kháng Macrolide của Bordetella pertussis và kết quả điều trị bệnh nhi ho gà tại Bệnh viện Nhi Trung ương.Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, xác định gen kháng Macrolide của Bordetella pertussis và kết quả điều trị bệnh nhi ho gà tại Bệnh viện Nhi Trung ương.Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, xác định gen kháng Macrolide của Bordetella pertussis và kết quả điều trị bệnh nhi ho gà tại Bệnh viện Nhi Trung ương.Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, xác định gen kháng Macrolide của Bordetella pertussis và kết quả điều trị bệnh nhi ho gà tại Bệnh viện Nhi Trung ương.Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, xác định gen kháng Macrolide của Bordetella pertussis và kết quả điều trị bệnh nhi ho gà tại Bệnh viện Nhi Trung ương.Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, xác định gen kháng Macrolide của Bordetella pertussis và kết quả điều trị bệnh nhi ho gà tại Bệnh viện Nhi Trung ương.Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, xác định gen kháng Macrolide của Bordetella pertussis và kết quả điều trị bệnh nhi ho gà tại Bệnh viện Nhi Trung ương.Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, xác định gen kháng Macrolide của Bordetella pertussis và kết quả điều trị bệnh nhi ho gà tại Bệnh viện Nhi Trung ương.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Mục tiêu 1

-Bệnh nhi dưới 16 tuổi được chẩn đoán xác định mắc ho gà điều trị tại Bệnh viện Nhi Trung ương trong thời gian nghiên cứu Tuy nhiên, trong nghiên cứu này chúng tôi thấy toàn bộ trẻ mắc ho gà nhập viện đều dưới 10 tuổi.

- Tiêu chuẩn lựa chọn trường hợp bệnh: ca bệnh được chẩn đoán xác định mắc ho gà theo hướng dẫn của Bệnh viện Nhi Trung ương áp dụng Đồng thuận Ho gà toàn cầu 2011 theo sơ đồ 2.1 [52], [57].

Hình 2.1: Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh ho gà theo Đồng thuận ho gà toàn cầu

Người chăm sóc trẻ không đồng ý tham gia nghiên cứu.

Nghiên cứu được tiến hành tại Bệnh viện Nhi Trung ương.

- Khoa lâm sàng: Trung tâm Bệnh nhiệt đới, khoa Điều trị tích cực nội, Trung tâm Sơ sinh và một số khoa lâm sàng khác có tiếp nhận điều trị bệnh nhân ho gà.

- Khoa Sinh học phân tử các bệnh truyền nhiễm: thực hiện xét nghiệm Real-time PCR xác định vi khuẩn ho gà trong dịch tỵ hầu hoặc dịch nội khí quản.

- Khoa Vi sinh: Thực hiện các kỹ thuật nuôi cấy vi khuẩn và một số xét nghiệm vi sinh khác để tìm căn nguyên đồng nhiễm, bội nhiễm.

- Khoa xét nghiệm Huyết học: Thực hiện kỹ thuật xét nghiệm tổng phân tích máu toàn phần và phân loại các dòng tế bào máu theo tỷ lệ.

- Khoa xét nghiệm Hóa sinh: Thực hiện các xét nghiệm sinh hóa máu như CRP, Troponin

I, NT-proBNP, điện giải đồ, Glucose máu,

Nghiên cứu được thực hiện từ 1/1/2019 đến 31/12/2020.

Nghiên cứu mô tả tiến cứu loạt ca bệnh

Tính cỡ mẫu cho nghiên cứu mô tả xác định một tỷ lệ [100]: n = Z 2 1-α/2

1-p pε 2 Trong đó: n: Cỡ mẫu tối thiểu ước tính.

Z: Hệ số tin cậy, với độ tin cậy 95% thì Z1-α/2 = 1,96 p: Tỷ lệ ước đoán của quần thể, p = 0,747 (tỷ lệ trẻ có triệu chứng tím tái trong nhóm mắc ho gà) theo Trần Minh Điển (2015) [19]. ε: Sai số tương đối cho phép, lấy ε = 0,06

Vậy cỡ mẫu ước tính là 362 bệnh nhi.

Cỡ mẫu thực tế chúng tôi thu thập được là 382 bệnh nhi.

Phương pháp chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện, tất cả các bệnh nhi đủ tiêu chuẩn chẩn đoán ho gà theo hình 2.1.

- Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu: Xác định sự phân bố của các đặc điểm dịch tễ của bệnh như tuổi, giới, thời gian nhập viện, địa dư, tiền sử tiêm chủng, tiền sử phơi nhiễm,…

- Đặc điểm lâm sàng các trường hợp bệnh: Xác định sự phân bố các triệu chứng, biến chứng của bệnh, đặc điểm diễn biến của bệnh.

- Đặc điểm cận lâm sàng trường hợp bệnh: Xét nghiệm công thức máu toàn phần, xét nghiệm sinh hóa máu (CRP, Glucose máu, NTpro-BNP, Troponin,…), chụp X-quang ngực, siêu âm tim…

Các ca bệnh đủ tiêu chuẩn nghiên cứu được tiến hành thăm khám theo các bước sau:

+ Thông tin hành chính: tuổi, giới, nơi cư trú (tỉnh, thành phố)

+ Tiền sử tiêm phòng vắc xin ho gà, số mũi tiêm phòng, thời gian tiêm phòng

+ Tiền sử tiếp xúc với người mắc ho gà: gia đình, cộng đồng; thời gian tiếp xúc trước khi biểu hiện bệnh.

- Hỏi bệnh và khám, đánh giá các dấu hiệu lâm sàng

- Làm xét nghiệm Real-time PCR xác định nhiễm vi khuẩn B pertussis trong dịch tỵ hầu

- Làm các xét nghiệm khác phục vụ điều trị: công thức máu, sinh hóa máu, chụp X-quang ngực, siêu âm tim…

2.1.4.4 Các biến số, chỉ số, cách đo lường

Bảng 2.1: Cách đo lường và thu thập các biến số (phụ lục 2)

Các chỉ số sử dụng trong nghiên cứu: Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu

- Tuổi: Tuổi trung vị, nhỏ nhất, lớn nhất, Mode

Tuổi của bệnh nhi được tính theo WHO, chia thành 3 nhóm theo phân loại tuổi của hiệp hội ho gà toàn cầu [52]:

Trẻ 0 tháng - < 4 tháng: từ lúc sinh ra đến 3 tháng 29 ngày

Trẻ 4 tháng - < 10 tuổi: từ tròn 4 tháng đến 9 tuổi 11 tháng 29 ngày Trẻ ≥ 10 tuổi: từ tròn 10 tuổi trở lên

Trong nghiên cứu này, trẻ lớn tuổi nhất là 9 tuổi 8 tháng nên mẫu nghiên cứu chia thành 2 nhóm là: 0 tháng – < 4 tháng (hay gọi là < 4 tháng) và 4 tháng

– < 10 tuổi (≥ 4 tháng) Tính tỷ lệ % theo nhóm tuổi: < 4 tháng, ≥ 4 tháng.

- Giới: Tỷ lệ % giới nam/ nữ

- Địa dư: Số ca mắc phân bố theo tỉnh

- Tháng vào viện: Số ca mắc phân bố theo tháng

- Tiền sử tiêm chủng: Tỷ lệ tiêm chủng/không tiêm chủng vắc xin ho gà

- Số mũi tiêm chủng: Tần số trẻ tiêm 1, 2, 3, 4 mũi vắc xin ho gà

- Loại vắc xin ho gà: tỷ lệ trẻ tiêm vắc xin ho gà toàn tế bào (WCV)/ vắc xin vô bào (ACV)

- Phơi nhiễm: Tỷ lệ trẻ có phơi nhiễm

- Nguồn phơi nhiễm: Tần suất mắc từ các nguồn phơi nhiễm khác nhau

- Tuổi thai khi sinh: Tỷ lệ % trẻ sinh đủ tháng, thiếu tháng

- Cân nặng hiện tại: Chia 2 nhóm theo phân loại của WHO 2015: Suy dinh dưỡng (cân nặng < -2SD), không suy dinh dưỡng (cân nặng ≥ -2SD) Tỷ lệ % các nhóm.

- Bệnh lý nền: Tỷ lệ % nhóm có và không có bệnh lý nền. Đặc điểm lâm sàng

- Thời điểm nhập viện: Chia thành các nhóm: ngày 1-3, ngày 4-7, ngày 8-14, ngày 15-21, từ ngày 22 trở đi.

- Thời điểm chẩn đoán bệnh bằng Real-time PCR ho gà: ngày bệnh trung bình X ± SD.

- Triệu chứng khởi phát bệnh: Tỷ lệ % các triệu chứng khởi phát: ho, chảy mũi, tím tái.

- Tần suất gặp các triệu chứng bệnh: sốt, ho tăng dần, ho cơn kịch phát, ho có tiếng rít, tím khi ho, xuất tiết đờm trắng dính sau ho, nôn sau ho, cơn ngừng thở, chảy mũi, co giật, tiếng ran phổi, nhịp tim nhanh, nhịp thở nhanh.

- Tỷ lệ gặp các biến chứng: Viêm phổi, viêm tai giữa, viêm thanh quản, suy hô hấp, tăng áp lực động mạch phổi, tổn thương não, xuất huyết dưới da, xuất huyết củng mạc, nề mi mắt, thoát vị bẹn, thoát vị rốn,… Đặc điểm cận lâm sàng

- Số lượng bạch cầu toàn phần trong máu ngoại vi (bạch cầu toàn phần): Chia các nhóm: ≤

10 G/l, > 10 - 20 G/l, > 20 - 30 G/l, > 30 - 50 G/l, > 50 G/l Tính tỷ lệ % các nhóm, tính số lượng bạch cầu trung bình.

- Số lượng bạch cầu Lympho: Chia các nhóm: ≤ 10 G/l, > 10 - 20 G/l,

> 20 - 30 G/l, > 30 - 50 G/l, > 50 G/l Tính tỷ lệ % các nhóm, tính số lượng bạch cầu Lympho trung bình.

- Số lượng tiểu cầu: Chia 2 nhóm: ≤ 500 G/l, > 500 G/l Tính tỷ lệ % các nhóm, tính số lượng tiểu cầu trung bình.

- Chỉ số CRP: Chia 2 nhóm: bình thường ≤ 6 mg/l, tăng > 6 mg/l Tỷ lệ

- Glucose máu: không hạ đường huyết ≥ 4,4 mmol/l, hạ đường huyết < 4,4 mmol/l.

- NT-ProBNP (pmol/l): bình thường, tăng (ngưỡng tăng thay đổi theo tuổi).

- X-quang ngực: tỷ lệ % các kiểu tổn thương phổi.

- Real-time PCR ho gà: ngày xét nghiệm trung bình, giá trị Ct trung bình.

- Bội nhiễm: tỷ lệ % các nhóm căn nguyên bội nhiễm.

Mục tiêu 2

- Mẫu bệnh phẩm dịch tỵ hầu hoặc dịch nội khí quản có kết quả xét nghiệm Real-time PCR ho gà dương tính được thực hiện xét nghiệm tìm đột biến A2047G ở vùng rRNA 23S và phân tích số lần lặp đối xứng nhiều cấu trúc gen (Multi Locus Variable Number of Tandem Repeats (VNTR) Analysis

- MLVA) để xác định tính đa hình gen của B pertussis (Kiểu gen của vi khuẩn được xác định bằng phương pháp MLVA - gọi tắt là kiểu gen MLVA, viết tắt là MT).

- Các trẻ có mẫu bệnh phẩm đủ tiêu chuẩn nghiên cứu như trên

Mẫu bệnh phẩm có kết quả của cả hai xét nghiệm tìm đột biến A2047G và xác định kiểu gen MLVA là không xác định.

- Nghiên cứu được tiến hành tại Bệnh viện Nhi Trung ương.

 Khoa lâm sàng: Trung tâm Bệnh nhiệt đới, khoa điều trị tích cực nội, khoa Sơ sinh và một số khoa lâm sàng khác có tiếp nhận điều trị bệnh nhân ho gà trong bệnh viện.

 Khoa Sinh học phân tử các bệnh truyền nhiễm: thực hiện xét nghiệm Real-time PCR xác định vi khuẩn ho gà trong dịch tỵ hầu hoặc dịch nội khí quản sau đó mẫu bệnh phẩm được bảo quản trong ống lưu mẫu âm sâu và lưu trữ các mẫu bệnh phẩm dịch hô hấp ở -70 o C theo đúng quy trình.

- Phòng xét nghiệm vi khuẩn Viện nghiên cứu các bệnh truyền nhiễm quốc gia (NationalInstitute of Infectious Diseases - NIID) Nhật Bản: thực hiện xét nghiệm tìm đột biến A2047G ở vùng rRNA 23S và xác định kiểu gen

MLVA trên các mẫu bệnh phẩm có kết quả Real-time PCR ho gà dương tính Mẫu bệnh phẩm dịch tỵ hầu hoặc dịch nội khí quản có kết quả Real-time PCR ho gà dương tính được chuyển sang NIID Nhật Bản theo Bản đồng thuận chuyển mẫu ngày 20/12/2021 giữa Bệnh viện Nhi Trung ương và NIID, và theo quyết định số 219/QĐ-BTNMT ngày 27/01/2022 cho phép đưa nguồn gen ra nước ngoài phục vụ nghiên cứu.

Nghiên cứu được thực hiện từ 1/1/2017 đến 31/12/2020 Số liệu trong nghiên cứu được thu thập trong 2 giai đoạn:

- Giai đoạn hồi cứu: Từ 1/1/2017 đến 31/12/2017 lấy 75 mẫu bệnh phẩm

- Giai đoạn tiến cứu: Từ 1/1/2019 đến 31/12/2020 lấy 61 mẫu bệnh phẩm

Nghiên cứu mô tả có phân tích loạt ca bệnh

Tính cỡ mẫu cho nghiên cứu mô tả xác định tỷ lệ [100]: n = Z 2 1-α/2

1-p pε 2 Trong đó: n: Cỡ mẫu tối thiểu ước tính.

Z: Hệ số tin cậy, với độ tin cậy 95% thì Z1-α/2 = 1,96 p: Tỷ lệ ước đoán quần thể, p = 0,491 (tỷ lệ đột biến A2047G trong số chủng B pertussis theo Lin Xiao Juan 2021 [71]). ε: Sai số tương đối cho phép, lấy ε = 0,18

Vậy cỡ mẫu ước tính là 123 mẫu DNA B pertussis.

Cỡ mẫu thực tế chúng tôi thực hiện được là 136 mẫu bệnh phẩm.

Phương pháp chọn mẫu: Chọn ngẫu nhiên các mẫu bệnh phẩm dịch tỵ hầu hoặc dịch nội khí quản có kết quả xét nghiệm real-time PCR B pertussis dương tính trong các năm 2017, 2019, 2020.

- Xác định đột biến A2047G ở vùng rRNA 23S kháng Macrolide, tính tỷ lệ vi khuẩn mang đột biến này Đánh giá tình trạng bệnh nặng, các biện pháp điều trị và kết quả điều trị giữa hai nhóm trẻ nhiễm vi khuẩn mang đột biến kháng thuốc và nhóm không mang đột biến kháng thuốc.

- Xác định kiểu gen MLVA (MLVA genotyping – MT) của các chủng vi khuẩn B. pertussis trong các mẫu bệnh phẩm tham gia nghiên cứu, phân tích sự khác biệt và liên quan giữa các nhóm kiểu gen, từ đó xem xét xu hướng thay đổi của các chủng vi khuẩn.

2.2.4.4 Các biến số, chỉ số và cách đo lường

Bảng 2.1: Các biến số, chỉ số và cách đo lường (phụ lục 2)

- Đột biến kháng Macrolide: là biến nhị phân, dựa vào kết quả xét nghiệm Real-time PCR vòng kép để xác định các mẫu bệnh phẩm có hoặc không có gen đột biến A2047G Một số bệnh phẩm không xác định được kết quả có thể vì tính chất mẫu bệnh phẩm và nồng độ DNA của vi khuẩn thấp do quá trình bảo quản vận chuyển mẫu ra nước ngoài Tính tỷ lệ % mẫu có đột biến A2047G trong tổng số mẫu xác định được kết quả của đột biến này.

- Chia 2 nhóm: có đột biến A2047G và không có đột biến A2047G Mô tả và so sánh số lượng, tỷ lệ % các triệu chứng, biến chứng, các biện pháp can thiệp và kết quả điều trị giữa hai nhóm.

- Kiểu gen MLVA của các chủng vi khuẩn: biến định danh, căn cứ vào kết quả xét nghiệm phân tích số lần lặp đối xứng nhiều cấu trúc gen (MLVA) ta xác định được tần số lặp của 6 đoạn polynucleotide VNTR1/ VNTR3a/ VNTR3b/ VNTR4/ VNTR5/ VNTR6 Mỗi bộ 6 chữ số(tương ứng với số lần lặp từng đoạn) xác định một kiểu gen MLVA (MLVA type - MT) của một chủng B pertussis.Một số bệnh phẩm không xác định được kết quả có thể vì tính chất mẫu bệnh phẩm và nồng độDNA của vi khuẩn thấp do quá trình bảo quản vận chuyển mẫu ra nước ngoài Tính tỷ lệ % của mỗi chủng B pertussis Căn cứ vào tần số gặp các chủng và mối liên quan về cấu trúc kiểu gen giữa các chủng để vẽ biểu đồ cây phân bố.

Mục tiêu 3

Toàn bộ bệnh nhi tham gia nghiên cứu ở mục tiêu 1.

Nghiên cứu được tiến hành tại Bệnh viện Nhi Trung ương.

Nghiên cứu được thực hiện từ 1/1/2019 đến 31/12/2020.

Nghiên cứu mô tả tiến cứu có phân tích loạt ca bệnh

Toàn bộ 382 bệnh nhi tham gia nghiên cứu trong mục tiêu 1 được đưa vào phân tích theo mục tiêu 3.

Phương pháp chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện, toàn bộ ca bệnh đủ tiêu chuẩn lựa chọn được đưa vào nghiên cứu

- Xác định tỷ lệ bệnh nặng: Xác định các ca bệnh nặng trong số các ca mắc ho gà nhập viện. Tính tỷ lệ % ca bệnh nặng trong mẫu nghiên cứu.

- Xác định một số yếu tố tiên lượng nặng bệnh ho gà ở trẻ em: tuổi, tình trạng sinh non, suy dinh dưỡng, bệnh lý nền, tình trạng tiêm chủng, các biểu hiện lâm sàng, biến chứng (thời gian khởi phát bệnh, sốt, ho tím, thở rít, ngừng thở, co giật, viêm phế quản phổi, tăng áp lực động mạch phổi),các chỉ số cận lâm sàng (số lượng bạch cầu, số lượng bạch cầu trung tính, Lympho, số lượng tiểu cầu, CRP, số chu kỳ ngưỡng của Real-time PCR ho gà), tình trạng bội nhiễm, …

- Xác định tỷ lệ sử dụng các biện pháp can thiệp, các loại thuốc trong điều trị ho gà ở trẻ em. Nhận xét kết quả điều trị bệnh ho gà ở trẻ em.

2.3.4.4 Các chỉ số, biến số, cách đo lường

- Bảng 2.1: Các biến số, chỉ số và cách đo lường (phụ lục 1)

- Phân loại bệnh nặng: Căn cứ các chỉ số về lâm sàng và xét nghiệm theo tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh nặng [57] để phân loại tình trạng bệnh nặng hoặc bệnh không nặng Tính tỷ lệ % bệnh nặng Xác định các yếu tố tiên lượng bệnh nặng.

- Tỷ lệ % các biện pháp can thiệp điều trị

- Thời gian nằm viện: Tính số ngày nằm viện trung bình 𝑥̅ ± SD

- Kết quả ra viện: Chia 4 nhóm: ổn định ra viện, vào lại, chuyển viện, tử vong hoặc nặng xin về Tính tỷ lệ % của mỗi nhóm.

2.3.5 Các thuốc kháng sinh sử dụng trong nghiên cứu

Kháng sinh nhóm Macrolide (azithromycin, clarithromycin, erythromycin): chỉ định, liều dùng theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh trẻ em của Bệnh viện Nhi Trung ương [57] như đã trình bày tại trang 29 – 30.

Kháng sinh TMP-SMX và nhóm Quinolon (levofloxacin, ciprofloxacin…) được chỉ định khi điều trị kháng sinh nhóm Macrolide triệu chứng bệnh ho gà không cải thiện, nghi ngờ vi khuẩn kháng Macrolide Ngoài ra, các kháng sinh này có thể được chỉ định trong trường hợp nghi ngờ hoặc xác định tình trạng bội nhiễm các căn nguyên vi khuẩn nhạy cảm với các kháng sinh này Tuy nhiên, TMP-SMX chống chỉ định cho trẻ dưới 2 tháng, nhóm Quinolon chỉ sử dụng cho những trường hợp bệnh nặng và không đáp ứng với điều trị bằng các nhóm kháng sinh khác, hạn chế dùng cho trẻ nhỏ đặc biệt trẻ sơ sinh [57].

Kháng sinh nhóm Beta lactam (amoxicillin, amoxicillin/acid clavulanic), các kháng sinh Cephalosporin thế hệ 3 (cefotaxim, ceftriaxone, cefoperazole, ceftazidim…), nhóm Aminoside, nhóm Carbapenem (meropenem, imipenem/ cilastatin), vancomycin, piperacilin, fosfomycin, colistin,… được chỉ định trong những trường hợp nghi ngờ hoặc xác định bội nhiễm các căn nguyên vi khuẩn nhạy cảm với các kháng sinh này Ngoài ra, các kháng sinh Cephalosporin thế hệ 3 ngoài đường uống và kháng sinh nhóm Carbapenem cũng có thể được sử dụng trong trường hợp triệu chứng lâm sàng bệnh ho gà không cải thiện khi điều trị bằng kháng sinh nhóm Macrolide, đặc biệt ở trẻ nhỏ [13], [83].

Các kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu

2.4.1 Kỹ thuật thăm khám lâm sàng cho bệnh nhi

Triệu chứng lâm sàng được ghi nhận khi có ít nhất 2 bác sỹ chuyên ngành truyền nhiễm nhi xác định; theo Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh trẻ em của Bệnh viện Nhi Trung ương năm 2020

[57] và đồng thuận chẩn đoán điều trị ho gà tại hội nghị ho gà toàn cầu năm 2011 [52].

2.4.2 Xác định các chỉ số huyết học

- Xét nghiệm đếm tế bào máu toàn phần trong máu ngoại vi được thực hiện tại Khoa Huyết học xét nghiệm.

- Qui trình kỹ thuật: theo qui trình kỹ thuật chuẩn của Bệnh viện Nhi Trung ương.

- Tiêu chuẩn phòng xét nghiệm: Đạt tiêu chuẩn ISO 15189.

- Máy móc, vật tư: Máy phân tích huyết học tự động ADVIA 2120 – Siemen Hóa chất do hãng sản xuất cung cấp.

2.4.3 Xác định các chỉ số sinh hóa

- Xét nghiệm sinh hóa cơ bản trong máu như glucose máu, CRP, pro- BNP, Troponin …

- Qui trình kỹ thuật: theo qui trình kỹ thuật chuẩn của Bệnh viện Nhi Trung ương.

- Tiêu chuẩn phòng xét nghiệm: Đạt tiêu chuẩn ISO 15189.

- Qui trình thực hiện chính: Bệnh phẩm máu toàn phần được chuyển đến phòng xét nghiệm và đưa vào hệ thống máy tự động.

- Máy móc, vật tư: Máy xét nghiệm sinh hóa tự động.

2.4.4 Kỹ thuật Real-time PCR xác định Bordetella pertussis

- Được thực hiện theo quy trình kỹ thuật của khoa Sinh học phân tử các bệnh truyền nhiễm - Bệnh viện Nhi Trung ương.

Nguyên tắc của kỹ thuật Real-time PCR : Thực chất hệ thống Real-time PCR gồm máy luân nhiệt (PCR) được nối với máy quang phổ huỳnh quang và máy vi tính nên Real-time PCR cho biết kết quả lượng DNA hình thành ở từng thời điểm trong suốt tiến trình phản ứng.

Real-time PCR gồm hai quá trình diễn ra đồng thời: nhân bản DNA bằng phản ứng PCR và đo độ phát huỳnh quang tỷ lệ thuận với số lượng đoạn DNA tạo thành.

Cách thức thực hiện xét nghiệm:

Thu thập mẫu bệnh phẩm: 2ml dịch tiết đường hô hấp (dịch tỵ hầu, dịch nội khí quản) được thu thập từ các bệnh nhân được chẩn đoán lâm sàng mắc ho gà vào ống falcol 15 ml, và được vận chuyển tới khoa Sinh học phân tử các bệnh truyền nhiễm trong ngày.

Tách chiết acid nucleic: Quá trình tách chiết acid nucleic sử dụng Kit tách MagNA Pure 24 total NA Isolation Kit (hãng Roche – Đức) được thực hiện trên hệ thống máy Mag NA Pure 24 (của hãng Roche, F.Hoffmann-La Roche Ltd – Đức)

Hệ thống tách chiết MagNA Pure 24 là thiết bị tách chiết tự động nhanh và không có hiện tượng nhiễm chéo Hệ thống trang bị cánh tay Robot có thể xử lý 24 mẫu bệnh phẩm khác nhau trong cùng 1 lần chạy Hệ thống tách chiết dựa trên công nghệ bi từ kết hợp với sử dụng hóa chất tinh sạch cao đảm bảo việc tách chiết cho acid nucleic chất lượng cao và đồng nhất kết quả Thời gian hoàn tất 1 lần chạy máy 24 mẫu là khoảng 90 phút.

Quá trình tách chiết DNA có thể tóm tắt trong hình vẽ dưới đây:

Hình 2.2: Quá trình tách chiết DNA

B1: Nhỏ mẫu vào ống tách

B2: Phá hủy tế bào và phân hủy protein nhờ tác động của Lysis Buffer và Protein K

B3: Nucleic acid gắn vào bề mặt các hạt bi từ

B4: Sử dụng từ trường để tách các phức hợp bi từ và nucleic acid B5: Loại bỏ mảnh vỡ tế bào bằng các bước rửa

B6: Sử dụng từ trường để tách các phức hợp bi từ và nucleic acid

B7: Lấy lại nucleic acid ở nhiệt độ cao trong quá trình loại bỏ các hạt bi từ

Real-time PCR: được tiến hành trên hệ thống Real-Time PCR nhanh ứng dụng Biosystems

7500 (Thermo Fisher Scientific, Waltham, MA, Hoa

Kỳ) sử dụng Kit chạy Quantitect probe PCR Kit (Qiagen) với đoạn mồi khi sử dụng kit PCR tìm đoạn gen đích IS481có kích thước 100-bp:

Mồi xuôi (Forward primer): 5′-CCGAACCGGATTTGAGAAAC-3′

Mồi ngược (Reverse primer): 5′-TAGGAAGGTCAATCGGGCAT-3′ Đầu dò lai (hybridization probe): 5–6-carboxyfluorescein [FAM]–

CCGGCCGGATGAACACCCATAA–6-carboxytetramethylrhodamine [TAMRA]–3 (được tổng hợp bởi công ty IDT (Integrated DNA Technologies, Coralville, IA, Hoa Kỳ)) [101].

Trong 25 àl thể tớch phản ứng cú 12,5 àl của 2 ì QuantiTect Probe PCR Buffer (Qiagen, Valencia, CA, Hoa kỳ), 100 nM của mỗi mồi (primer) và đầu dũ (probe) và 5 àl mẫu DNA Cỏc điều kiện chu kỳ nhiệt gồm: 1 chu kỳ 15 phút ở 95 o C, tiếp theo là 45 chu kỳ 15 giây ở 95 o C và 60 giây ở 58 o C Các chứng dương và chứng âm cũng được chạy đồng thời cùng các mẫu xét nghiệm để đối chứng cho các kết quả xét nghiệm. Đọc và phân tích kết quả: Giá trị Ct (Cycle threshold: số chu kỳ nhân lên của các chuỗi

ADN mà tín hiệu huỳnh quang đủ lớn để máy nhận biết được) đại diện cho lượng DNA vi khuẩn trong mũi họng và được tính toán tự động trong quá trình xét nghiệm Giá trị Ct thấp cho thấy ngưỡng phát hiện thấy DNA ở các chu kỳ sớm, điều này chứng tỏ lượng DNA vi khuẩn cao Giá trị

Ct từ 40 trở lên cho thấy phản ứng không đặc hiệu và được báo cáo kết quả là âm tính.

2.4.5 Kỹ thuật lưu mẫu, vận chuyển và bảo quản mẫu

Quá trình lưu mẫu, vận chuyển và bảo quản mẫu được thực hiện theo hướng dẫn của Bộ Y tế năm 2017 [102]:

- Sau khi thực hiện tách chiết DNA, mẫu bệnh phẩm được lưu vào các ống lưu mẫu âm sâu(cryotube) và bảo quản ở -70 o C cho tới khi được vận chuyển sang Nhật để thực hiện xét nghiệm xác định đột biến A2047G và phân tích cấu trúc gen lặp MLVA.

- Vận chuyển mẫu tuân thủ tiêu chuẩn đóng gói và bảo quản theo tiêu chuẩn quốc tế của chất lây nhiễm loại B được công ty vận chuyển DHL vận chuyển theo tiêu chuẩn của nhà cung cấp dịch vụ.

2.4.6 Kỹ thuật Real-time PCR vòng kép (duplex Cycleave Real-Time PCR) để xác định đột biến A2047G Đột biến A2047G trên ARNr 23S của B pertussis gây kháng macrolide được phân tích bằng phương pháp duplex Cycleave real-time PCR (Takara Bio Inc, Japan) [29].

Nguyên lý của phản ứng Real-time PCR vòng kép: Đoạn mồi để phát hiện đoạn DNA không đột biến (A2047-DNA: chủng hoang dại) được tạo ra từ DNA của chủng Tohama là 23S rDNA - F (mồi xuôi) 5′- GGTATACCCTGGTAGTGTGAAG-3′ và 23S rDNA-R (mồi ngược)

5′-CGACATCGAGGTGCCAAA-3′ Đồng thời, mồi sử dụng để xác định đoạn A2047G-DNA (alen đột biến) là 2 đoạn mồi chồng: 23S rDNA-F gắn với 23S A2047G-R (5′- AAGGTTCATGGGGTCTTCCCGTCTAGCCGCGGGTA-3′) và mồi ngược là 23S A2047G-F liên kết với 23S rDNA-R (5′- TACCCGCGGCTAGACGGGAAGACCCCATGAACCTT-3′) A thay thế G

(ở vị trí 2047) là vị trí có gạch chân trong trình tự mồi trên [29].

Ngoài ra, phương pháp này có sử dụng 2 đầu dò vòng (two cycling probe) 5′-Eclipse- GACGGgAAG-HEX-3′ để xác định A2047G và 5′-Eclipse- AGACGGaAAG-FAM-3′ xác định không đột biến A2047- (non-A2047G) Các chữ in hoa trong chuỗi probe là DNA, chữ cái thường là RNA Phản ứng Real-time PCR vòng kép được tiến hành trên hệ thống máy Real-time PCR ABI

7500 (Applied Biosystems) Phản ứng khuếch đại PCR được thực hiện với 20 àl gồm cỏc thành phần: 10 ôl 2ì CycleavePCR Reaction Mix (Takara Bio Inc, Japan), 0.4 ôl 50ì ROX reference dye

II (Takara Bio), 2 ôl mẫu DNA, 0.2 ôM mỗi probe, and 0.2 ôM mỗi primer Quỏ trỡnh PCR được thực hiện với: 20 giây ở 95°C, tiếp theo là 40 chu kỳ với 95°C trong 3 giây, 60°C trong 10 giây, và 72°C trong 25 giây Tín hiệu huỳnh quang của HEX được theo dõi trên kênh VIC của hệ thống PCR. Chứng dương của 2 đoạn ADN A2047- và A2047G là 5ì 10 3 copies DNA/ôl, dung dịch nước cất được sử dụng là chứng âm Phản ứng PCR này có thể xác định được mức tối thiểu ≥ 20 copies DNA/phản ứng [29].

2.4.7 Kỹ thuật phân tích số lần lặp đối xứng nhiều cấu trúc gen (MLVA - Multi Locus Variable Number of Tandem Repeats (VNTR) Analysis)

Nguyên lý của phương pháp MLVA:

Các tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu

2.5.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi

Chẩn đoán viêm phổi ở trẻ em chủ yếu dựa vào lâm sàng: trẻ ho, sốt kèm theo ít nhất một trong các dấu hiệu [103]:

- Thở nhanh: < 2 tháng tuổi: ≥ 60 chu kỳ/phút 2 tháng - < 12 tháng: ≥ 50 chu kỳ/phút 1 – 5 tuổi:

- Rút lõm lồng ngực (phần dưới lồng ngực lõm vào ở thì hít vào)

- Khám phổi thấy bất thường: giảm thông khí, có tiếng bất thường (ran ẩm, ran phế quản, ran nổ ).

Là tình trạng cơ thể nói chung và bộ máy hô hấp nói riêng mất khả năng duy trì trao đổi khí đáp ứng phù hợp với nhu cầu chuyển hóa của cơ thể Chẩn đoán xác định suy hô hấp dựa vào khí máu động mạch khi [104]:

- Giảm trao đổi oxy, với PaO2 < 60 mmHg thở khí trời, hoặc PaO2/FiO2

- Hoặc giảm thông khí với PaCO2 > 50 mmHg khi không có tăng CO2 mạn tính.

- Hoặc cả hai tình trạng trên.

2.5.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán tăng áp lực động mạch phổi

Theo hướng dẫn của hội tim mạch lồng ngực Mỹ về tăng áp lực động mạch phổi ở trẻ em, được định nghĩa và phân loại như sau [105]:

- Tăng áp lực động mạch phổi là khi áp lực động mạch phổi trung bình lúc nghỉ là > 25 mmHg, ở trẻ trên 3 tháng tuổi ở mực nước biển.

- Tăng áp lực động mạch phổi khi:

Áp lực trung bình động mạch phổi: mPAP (mean pulmonary arterial pressure) > 25 mmHg.

 Áp lực động mạch phổi bít: PAWP (pulmonary arterial wedge pressure) < 15 mmHg

 Chỉ số sức cản mạch máu phổi: PVRI (pulmonary vascular resistance index) > 3 WU x M2

2.5.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh ho gà nặng

Trẻ suy hô hấp phải thở oxy hỗ trợ liên tục trong ít nhất 24 giờ (loại trừ trường hợp trẻ cần hỗ trợ oxy trong cơn ho kịch phát, ngoài cơn ho trẻ ổn định không có nhu cầu phải thở oxy), hoặc trẻ phải đặt ống nội khí quản, thở máy và/hoặc trẻ suy tuần hoàn, suy đa tạng cần phải can thiệp các biện pháp hồi sức khác như thay máu, lọc máu, ECMO [57].

Quy trình thu thập số liệu và khống chế sai số

2.6.1 Quy trình thu thập số liệu

- Các ca bệnh đủ tiêu chuẩn nghiên cứu được thu thập theo mẫu bệnh án thiết kế sẵn (phụ lục 3)

- Sai số ngẫu nhiên: Đây là nhóm bệnh ít gặp nên số lượng bệnh nhân có thể ít, vì vậy,trong nghiên cứu này chúng tôi lấy toàn bộ số bệnh nhân ho gà điều trị nội trú tại Bệnh viện NhiTrung ương trong 2 năm (từ 01/01/2019 đến 31/12/2020) Ngoài ra, tỷ lệ gặp đột biến A2047G ở nhóm trẻ mắc bệnh có thể thấp nên chúng tôi đã thực hiện tính toán cỡ mẫu phù hợp và lấy đủ cỡ mẫu để đảm bảo độ tin cậy.

- Hạn chế sai số thông tin: Hỏi và khám bệnh được thực hiện bởi các bác sĩ chuyên khoa Nhi, các xét nghiệm cận lâm sàng được thực hiện bởi hệ thống xét nghiệm của Bệnh viện Nhi Trung ương và các xét nghiệm tìm đột biến, xác định kiểu gen được thực hiện tại phòng xét nghiệm vi khuẩn - Viện nghiên cứu các bệnh truyền nhiễm quốc gia Nhật Bản nên các kết quả là đáng tin cậy.

2.6.3 Quản lý và phân tích số liệu

- Các biến số được thu thập theo mẫu bệnh án nghiên cứu (phụ lục 3)

- Số liệu sau khi thu thập đã được mã hóa theo mẫu, nhập và phân tích số liệu bằng phần mềm thống kê SPSS 22.0

- Các bước thực hiện phân tích:

 Mô tả và phân tích số liệu theo mục tiêu đề tài

 Biến định tính: tính tần số, tỷ lệ phần trăm.

 Biến định lượng: tính trung bình và độ lệch chuẩn hoặc trung vị, giá trị lớn nhất, nhỏ nhất (đối với giá trị biến phân bố không chuẩn).

 Phân tích hệ số tương quan r hồi quy tuyến tính giữa giá trị Ct và ngày xét nghiệm Real- time PCR ho gà với |r| < 1.

Khi |r| < 0,33: không có liên quan tuyến tính 0,33 ≤ |r| 0,05).

Tuần 1 Tuần 2 Tuần 3Tuần 4 Từ tuần 5 trở đi Bạch cầu

Hình 3.9: Giá trị trung bình bạch cầu toàn phần và bạch cầu Lympho trong máu ngoại vi theo thời gian (n = 382)

Số lượng bạch cầu toàn phần và bạch cầu Lympho tăng dần từ cuối tuần thứ nhất (lần lượt là 20,4 và 12,2 G/l), tăng lên cao nhất ở tuần thứ 2

S ố lư ợn g tr un g b ìn h ( G /l)

(tương ứng là 21,8 và 14,2 G/l), từ tuần thứ 3 số lượng bạch cầu toàn phần và bạch cầu lympho giảm dần, từ tuần 5 trở đi số lượng bạch cầu toàn phần và bạch cầu lympho giảm mạnh từ 19,3 G/l ở tuần

3 giảm xuống 14,8 G/l từ sau tuần 5; bạch cầu lympho cũng giảm từ 12,9 G/l ở tuần 3 xuống 10,1 G/ l từ tuần 5 trở đi).

Bảng 3.7: Số lượng các loại bạch cầu theo tình trạng bội nhiễm (n = 382)

Chỉ số bạch cầu trung tính ở nhóm trẻ mắc ho gà có bội nhiễm căn nguyên vi sinh khác cao hơn nhóm trẻ không bội nhiễm (p < 0,05).

Bảng 3.8: Số lượng tiểu cầu (n = 382)

Tiểu cầu Số lượng Tỷ lệ %

Số lượng tiểu cầu trung bình là 472,6 ± 163,5 G/l, và tỷ lệ trẻ mắc ho gà có số lượng tiểu cầu tăng trên 500 G/l là 37,7%. p < 0,05

3.1.3.2 Một số chỉ số xét nghiệm máu khác

Bảng 3.9: Một số chỉ số xét nghiệm máu

Chỉ số Số lượng Tỷ lệ (%) p

Hầu hết trẻ mắc ho gà không tăng chỉ số CRP (85,9%) và không hạ đường huyết

Hình 3.10: Chỉ số NT-proBNP ở nhóm tăng và không tăng áp lực ĐMP

Giá trị trung vị NT-proBNP của nhóm tăng áp lực động mạch phổi là 271 (IQR: 12,8-

14359) (pmol/l) cao hơn nhóm không tăng áp lực động mạch phổi 75,4 (IQR: 8,6-6493) (pmol/l) (p

Thâm nhiễm nhu mô Ứ khí phổi Mờ lan tỏa trường phổi

Hình 3.11: Hình ảnh tổn thương phổi trên phim X-quang ngực (n = 382)

Tỷ lệ vi khuẩn Bordetella pertussis mang đột biến kháng Macrolide và tính đa hình của vi khuẩn

Trong nghiên cứu này, chúng tôi đã phân tích 136 mẫu dịch tỵ hầu có kết quả Real-time PCR ho gà dương tính, trong đó có 75 mẫu dịch tỵ hầu năm 2017, 48 mẫu năm 2019 và 13 mẫu năm 2020 thu được một số kết quả sau:

3.2.1 Tỷ lệ vi khuẩn Bordetella pertussis có đột biến A2047G kháng Macrolide

Hình 3.13: Tỷ lệ vi khuẩn ho gà mang gen kháng Macrolide (A2047G)

Trong 136 mẫu gửi đến phòng xét nghiệm phân tích gen đột biến kháng thuốc, có 14 mẫu (10,3%) không xác định được kết quả, còn lại 122 mẫu thu được kết quả Trong số 122 mẫu thu được kết quả, có 14 mẫu xác định được đột biến A2047G trên gen rRNA 23S kháng Macrolide, chiếm tỷ lệ là 10,3% (14/136) Như vậy, xét trong nhóm mẫu xác định được kết quả, tỷ lệ mẫu có vi khuẩn đột biến kháng Macrolide là 11,5% (14/122).

Tải lượng vi khuẩn trung bình của các mẫu bệnh phẩm thuộc 2 nhóm có đột biến khángMacrolide và không có đột biến kháng Macrolide là tương đương nhau nhưng cao hơn so với nhóm không xác định được đột biến dựa trên chỉ số Ct trung bình của xét nghiệm Real-time PCR ho gà ở hai nhóm vi khuẩn mang đột biến kháng thuốc (x̅1 ± SD1 = 25,3 ± 5,0) và không có đột biến kháng thuốc (x̅2 ± SD2 = 23,8 ± 6,1) là như nhau (p > 0,05) nhưng thấp hơn so với nhóm không xác định(x̅3 ± SD3 = 30,0 ± 2,8) (p = 0,001).

3.2.1.1 Phân bố các đột biến theo vùng địa lý

Hình 3.14: Phân bố vi khuẩn mang đột biến A2047G theo vùng địa lý

Khu vực Hà Nội có số ca mắc vi khuẩn ho gà mang đột biến A2047G cao nhất, tiếp theo là các tỉnh lân cận Hà Nội như Hưng Yên, Bắc Ninh và một số tỉnh thành khu vực phía Bắc: Hải Phòng, Nam Định, Phú Thọ, Thái Nguyên, Tuyên Quang.

3.2.1.2 Phân bố đột biến theo tình trạng tiêm chủng

Bảng 3.13: Tỷ lệ vi khuẩn ho gà có đột biến A2047G ở hai nhóm có và không tiêm chủng

Tỷ lệ nhiễm vi khuẩn ho gà có đột biến A2047G ở nhóm trẻ không tiêm chủng và nhóm trẻ có tiêm chủng là tương đương nhau, lần lượt là 11,6% và 10,0% (không có sự khác biệt với p = 1,0

3.2.1.3 Đặc điểm lâm sàng của nhóm nhiễm vi khuẩn ho gà mang đột biến A2047G và nhóm nhiễm khuẩn không mang đột biến (Non-A2047G)

Bảng 3.14: Đặc điểm lâm sàng và biến chứng của hai nhóm nhiễm vi khuẩn ho gà mang đột biến A2047G và không mang đột biến (Non-A2047G) Đặc điểm lâm sàng A2047G

Xuất tiết đờm sau ho 10 (71,4%) 97 (89,8%)

Tăng áp lực động mạch phổi 2 (14,3%) 16 (14,8%)

Không có sự khác biệt về tuổi giữa hai nhóm trẻ nhiễm B pertussis mang đột biến A2047G và không mang đột biến A2047G, các đặc điểm lâm sàng và biến chứng ở hai nhóm không có sự khác biệt Tuy nhiên, tỷ lệ trẻ sốt và ho cơn có tiếng rít ở nhóm trẻ mang đột biến A2047G lần lượt là35,7% (5/14) và 21,4% (3/14) cao hơn nhóm không mang đột biến trên là 17,6% (19/108), 11,1%(12/108), ngược lại một số đặc điểm ho có tím tái, ngừng thở, xuất tiết đờm sau cơn ho, nôn sau ho, viêm phổi, suy hô hấp có xu hướng cao hơn ở nhóm trẻ nhiễm khuẩn không mang đột biến A2047G, nhưng những sự khác biệt này đều chưa có ý nghĩa vì cỡ mẫu của nhóm mang đột biến A2047G nhỏ Tình trạng bệnh nặng ở hai nhóm có và không có đột biến là như nhau, lần lượt là 35,7% (5/14) và 38,9% (42/108) Tỷ lệ tử vong trong nhóm trẻ nhiễm vi khuẩn ho gà mang đột biến A2047G là 7,1% cao hơn nhóm không có đột biến (1,9%), sự khác biệt chưa có ý nghĩa vì cỡ mẫu nhỏ.

3.2.1.4 Các phương pháp và kết quả điều trị giữa nhóm nhiễm vi khuẩn ho gà mang đột biến A2047G và nhóm không mang đột biến (Non-A2047G)

Bảng 3.15: Các biện pháp điều trị và kết quả điều trị của hai nhóm có và không có đột biến

Các phương pháp và kết quả điều trị A2047G

Thời gian dùng macrolide (ngày) 7,31 ± 2,6 7,18 ± 2,5

Thời gian dùng Quinolone (ngày) 15,0 ± 3,0 15,7 ± 6,4

Dùng kháng sinh non-macrolide, non- quinolone 11 (78,6%) 83 (76,9%)

Tỷ lệ và thời gian dùng Macrolide ở cả hai nhóm trẻ nhiễm vi khuẩn có đột biến kháng macrolide và không có đột biến kháng macrolide là như nhau Tỷ lệ trẻ phải dùng kháng sinh nhóm Quinolon ở nhóm trẻ nhiễm vi khuẩn có đột biến A2047G là 28,6% (4/14), ở nhóm không mang đột biến này là 12,0% (13/108), tuy nhiên sự khác biệt này chưa có ý nghĩa vì cỡ mẫu chưa đủ lớn. Ngoài ra, không thấy sự khác biệt về tỷ lệ phải sử dụng các phương pháp điều trị hỗ trợ hồi sức (thở oxy, thở máy, thay máu, ECMO) và thời gian điều trị giữa hai nhóm trẻ nhiễm vi khuẩn ho gà kháng và không kháng Macrolide Tỷ lệ tử vong ở nhóm trẻ nhiễm vi khuẩn mang đột biến kháng thuốc là 7,1% (1/14), trong khi tỷ lệ này ở nhóm không mang đột biến kháng thuốc là 1,9% (2/108).

Mặc dù các chỉ số của hai nhóm nhiễm vi khuẩn có và không có đột biến không có sự khác biệt có ý nghĩa, do cỡ mẫu của nhóm mang đột biến chưa đủ lớn Tuy nhiên, nhìn vào các tỷ lệ thu được ta có thể thấy: mặc dù tỷ lệ bệnh nặng ở nhóm có đột biến A2047G không lớn hơn nhóm không có đột biến, thậm chí còn thấp hơn nhưng tỷ lệ sử dụng các kháng sinh non- macrolide, kháng sinh nhóm Quinolon và tỷ lệ tử vong ở nhóm có đột biến A2047G cao hơn nhóm không có đột biến này.

3.2.2 Tính đa hình gen của vi khuẩn Bordetella pertussis theo phân tích số lần lặp đối xứng nhiều đoạn gen (Multi Locus Variable Number of Tandem Repeats (VNTR) Analysis – MLVA)

3.2.2.1 Tỷ lệ phân bố các chủng vi khuẩn B pertussis dựa trên dữ liệu phân tích số lần lặp đối xứng nhiều đoạn gen

Hình 3.15: Tỷ lệ MLVA của các chủng vi khuẩn B pertussis (n = 133)

Trong 136 mẫu gửi đến phòng xét nghiệm phân tích MLVA chúng tôi xác định có 17 kiểu gen MLVA của 133 mẫu B pertussis (97,8%), 3 mẫu còn lại không xác định được kiểu genMLVA (MTs) Kiểu gen MT27 chiếm đa số 60,9% (81/133) trong các chủng ho gà tìm thấy tạiViệt Nam, tiếp theo là MT28 chiếm 12,8% (17/133) Các kiểu gen khác ít gặp chiếm tỷ lệ dưới 5%.Đặc biệt, có hai kiểu gen MLVA mới là kiểu B mới và kiểu D mới chiếm tỷ lệ thấp là 0,7% (1/136).Chỉ số đa dạng Simpson của quần thể vi khuẩn Bordetella pertussis trong nghiên cứu này là 0,609(95% CI = 0,522 – 0,701).

3.2.2.2 Phân bố các kiểu gen MLVA của vi khuẩn Bordetella pertussis và đột biến A2047G kháng Macrolide

Hình 3.16: Phân bố các kiểu gen MLVA của vi khuẩn B pertussis

(Mô hình cây phân bố với diện tích các hình tròn tương ứng với tần suất các kiểu gen, các đường nối thể hiện các mối liên hệ về mặt di truyền)

Trong 17 kiểu gen MLVA của vi khuẩn ho gà tìm được trong nghiên cứu này, có 4 kiểu MLVA là: MT195, MT104, MT107 và kiểu B mới mang đột biến A2047G kháng Macrolide. Hình 3.16 cho thấy, tất cả các trường hợp xác định được đột biến A2047G đều có kiểu gen MLVA là 1 trong 4 kiểu gen kể trên và ngược lại 4 kiểu gen MLVA đó đều mang đột biến A2047G (ngoại trừ một số trường hợp không xác định được kiểu gen đột biến).

Bảng 3.16 Cấu trúc gen lặp của 4 chủng B pertussis có đột biến A2047G

MLVA VNTR1 VNTR3a VNTR3b VNTR4 VNTR5 VNTR6

Phân tích cấu trúc gen lặp của các mẫu DNA vi khuẩn B pertussis mang đột biến kháng Macrolide (A2047G) bằng phương pháp phân tích cấu trúc lặp đối xứng của nhiều đoạn gen (locus) (VNTR) (bảng 3.16) chúng tôi thấy các chủng B pertussis này có cấu trúc gen lặp tương đồng nhau, chỉ khác nhau ở 1-2 cấu trúc lặp của đoạn VNTR1, VNTR3b hoặc VNTR6.

3.2.2.3 Tỷ lệ vi khuẩn B pertussis có đột biến kháng Macrolide theo thời gian

Hình 3.17 Tỷ lệ phân bố các kiểu gen MLVA của B pertussis theo thời gian (Mô hình cây phân bố với diện tích các hình tròn tương ứng với tần suất các kiểu gen; màu xanh: kiểu gen không kháng thuốc, màu cam: kiểu gen đột biến kháng thuốc A2047G)

Với 122 mẫu xác định được kết quả đột biến gen kháng Macrolide, hình 3.17 cho thấy tỷ lệ vi khuẩn mang gen đột biến kháng Macrolide có xu hướng tăng nhẹ từ 11% năm 2017 lên 12,2% năm 2019 - 2020 Năm 2017 chủ yếu có 2 chủng vi khuẩn mang đột biến kháng thuốc chính là MT104 chiếm 62,5% (5/8) và MT195 chiếm 25% (2/8), đến năm 2019 - 2020 xu hướng gia tăng tỷ lệ chủng ho gà kháng Macrolide (MRBP) MT195 là 50% (3/6) và tăng thêm kiểu gen MT10733,3% (2/6) mang đột biến kháng Macrolide (đây là kiểu gen có cấu trúc di truyền gần với kiểu genMT195), trong khi đó tỷ lệ kiểu gen MT104 có xu hướng giảm đi còn 16,7% (1/6).

Một số yếu tố tiên lượng bệnh ho gà nặng và kết quả điều trị

Bệnh không nặng Bệnh nặng

< 4 tháng ≥ 4 tháng Bệnh không nặng Bệnh nặng

Hình 3.18: Tỷ lệ bệnh nặng Hình 3.19: Tỷ lệ bệnh nặng theo nhóm tuổi

Tỷ lệ trẻ mắc ho gà nặng chiếm 30,1% (115/382), tỷ lệ bệnh nặng ở nhóm trẻ dưới 4 tháng chiếm 31,5% (91/289), tỷ lệ này ở nhóm trẻ ≥ 4 tháng là 25,8% (24/93), tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p = 0,3 > 0,05).

3.3.2 Một số yếu tố tiên lượng bệnh ho gà nặng

3.3.2.1 Mối liên quan giữa một số đặc điểm sinh lý với tình trạng bệnh nặng

Bảng 3.17: Sự liên quan giữa đặc điểm sinh lý với tình trạng bệnh nặng Đặc điểm

Tiêm vắc xin ho gà

Một số đặc điểm sinh lý của trẻ như tình trạng trẻ sinh non, suy dinh dưỡng, có bệnh lý nền hoặc không tiêm phòng ho gà làm tăng nguy cơ mắc bệnh nặng lên tương ứng là 2,5 (95% CI: 1,1 – 5,6), 6,6 (95% CI: 1,7-25,3),

3.3.2.2 Các triệu chứng lâm sàng và biến chứng

Bảng 3.18: Liên quan giữa một số triệu chứng, biến chứng với bệnh nặng

TAĐMP: Tăng áp lực động mạch phổi

Các triệu chứng sốt, tím tái, ngừng thở, co giật và các biến chứng viêm phổi, tăng áp lực động mạch phổi có liên quan đến tăng nguy cơ bệnh ho gà nặng với p < 0,05.

Cut off*: 4,5 ngày Độ nhạy: 80,9% Độ đặc hiệu: 42% AUC** = 0,65

Hình 3.20: Đường cong ROC của thời gian khởi phát dự đoán nguy cơ bệnh nặng

Tại điểm cắt thời gian khởi phát 4,5 ngày dự báo nguy cơ mắc ho gà nặng có độ nhạy 80,9% và độ đặc hiệu 42,0%

Bảng 3.19: Thời gian thời gian khởi phát liên quan đến bệnh nặng

Thời gian khởi phát Bệnh nặng Bệnh không nặng p OR: 95% CI

Thời gian từ khi khởi phát triệu chứng ho cho đến khi xuất hiện cơn ho kịch phát đầu tiên (thời gian khởi phát) có liên quan đến mức độ bệnh nặng (p < 0,01) Thời gian khởi phát ngắn ≤ 5 ngày thì nguy cơ bệnh nặng tăng lên 2,50 lần (trung bình trong khoảng 1,60 - 3,90 lần). Đ ộ nh ạy

3.3.2.3 Các dấu hiệu cận lâm sàng

Bảng 3.20: Công thức máu và một số chỉ số liên quan đến tình trạng nặng

Chỉ số Bệnh nặng (n15) Bệnh không nặng (n2 = 267) x̅ SD x̅ SD p

BC * : Bạch cầu, Lym ** : Lympho, BCTT *** : Bạch cầu trung tính, PLT **** : Tiểu cầu

Khi so sánh số lượng trung bình bạch cầu toàn phần, bạch cầu Lympho, bạch cầu trung tính, tiểu cầu và CRP ở nhóm trẻ bệnh nặng lần lượt cao hơn trung bình của các chỉ số này ở nhóm trẻ bệnh không nặng (p < 0,05) Như vậy, các chỉ số này tăng có liên quan đến tình trạng trẻ bị bệnh nặng.

Hình 3.21: Số lượng bạch cầu toàn phần ở trẻ tử vong và không tử vong

S ố lư ợn g bạ ch c ầu ( G /l )

Cut off*: 30 G/l Độ nhạy: 56,8% Độ đặc hiệu: 87,5% AUC** = 0,76

Cut off*: 27 G/l Độ nhạy: 46,1% Độ đặc hiệu: 90,6%

Giá trị trung vị bạch cầu toàn phần máu ngoại vi ở trẻ tử vong là 57,3 G/l (IQR: 34,34-86,54) cao hơn 3 lần trung vị bạch cầu ở nhóm không tử vong 16,5 G/l (IQR: 4,04-99,75) (p < 0,001).

A B 1- Độ đặc hiệu Đ ộ nh ạy Đ ộ nh ạy

Cut off: 30 G/l Độ nhạy: 57,1% Độ đặc hiệu: 88,5%

Cut off: 34 G/l Độ nhạy: 100% Độ đặc hiệu: 91%

C 1 - Độ đặc hiệu D 1 - Độ đặc hiệu

Hình 3.22: Đường cong ROC của số lượng bạch cầu toàn phần máu ngoại vi dự báo nguy cơ biến chứng tăng áp lực động mạch phổi (A), nguy cơ bệnh nặng (B), nguy cơ thở máy (C) và nguy cơ tử vong (D) Cut off * : điểm cắt, AUC ** : diện tích dưới đường cong Đ ộ nh ạy Đ ộ nh ạy

Chỉ số bạch cầu toàn phần máu ngoại vi có thể dự báo nguy cơ mắc bệnh nặng, nguy cơ thở máy và tử vong ở trẻ mắc ho gà, tuy nhiên chỉ số này dự báo nguy cơ tử vong và nguy cơ thở máy tốt hơn dự báo nguy cơ bệnh nặng (AUCtử vong = 0,97 [95% CI: 0,94-1] > AUCthở máy = 0,79 [95% CI: 0,69-

Số lượng bạch cầu máu tăng trên 30 G/l dự báo nguy cơ mắc biến chứng tăng áp lực động mạch phổi với độ nhạy 56,8% và độ đặc hiệu 87,5%.

Số lượng bạch cầu máu ≥ 27 G/l có dự báo nguy cơ mắc bệnh ho gà nặng với độ nhạy 46,1% và độ đặc hiệu 90,6%.

Bạch cầu toàn phần ≥ 30 G/l nguy cơ mắc ho gà thở máy có độ nhạy 57,1% và độ đặc hiệu 88,5%.

Bạch cầu toàn phần ≥ 34 G/l tiên lượng tử vong do ho gà có độ nhạy 100% và độ đặc hiệu 91%.

Bảng 3.21: Giá trị Ct liên quan tới biến chứng tăng áp lực động mạch phổi, tình trạng bệnh nặng, nguy cơ thở máy và tử vong

Giá trị Ct/(-5) B p OR: 95% CI

Tăng áp lực động mạch phổi Ct/(-5) 0,723 < 0,001 2,06: 1,47 - 2,88

Giá trị Ct (Cycle thresold) thấp làm tăng nguy cơ biến chứng tăng áp lực động mạch phổi, tăng nguy cơ bệnh ho gà nặng và thở máy (p < 0,01) Cụ thể, giá trị Ct giảm đi 5 chu kỳ thì:

+ Nguy cơ biến chứng tăng áp lực động mạch phổi tăng lên 2,06 lần (95% CI: 1,47 - 2,88) + Nguy cơ bệnh ho gà nặng tăng lên 1,39 lần (95% CI: 1,15 - 1,67)

+ Nguy cơ thở máy tăng lên 1,87 lần (95% CI: 1,35 - 2,61)

Cut off: 123 pmol/l Độ nhạy: 76% Độ đặc hiệu: 65,5% AUC = 0,716

Cut off: 110 pmol/l Độ nhạy: 71,8% Độ đặc hiệu: 80% AUC = 0,711

Bảng 3.22: Các xét nghiệm khác

Số lượng x SD Số lượng x SD

Giá trị trung bình của chỉ số NT-proBNP ở nhóm bệnh nặng là 1373,0 pmol/l, nhóm bệnh không nặng là 217 pmol/l, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Các giá trị trung bình của chỉ số glucose máu và troponin giữa hai nhóm bệnh nặng và bệnh không nặng là nhau (p > 0,05).

1 - Độ đặc hiệu 1 – Độ đặc hiệu

Hình 3.23: Đường cong ROC của nồng độ NT-proBNP huyết thanh dự đoán nguy cơ biến chứng tăng áp lực động mạch phổi, nguy cơ bệnh nặng

- Điểm cắt tối ưu của nồng độ NT-proBNP huyết thanh là 123 pmol/l có độ nhạy là 76%, độ đặc hiệu là 65,5% và diện tích dưới đường cong ROC là 0,716 (95% CI 0,578-0,854) trong dự báo nguy cơ tăng áp lực động mạch phổi ở trẻ ho gà. Đ ộ nh ạy Đ ộ nh ạy

- Điểm cắt tối ưu của nồng độ NT-proBNP huyết thanh là 110 pmol/l có độ nhạy là 71,8%, độ đặc hiệu là 80% và diện tích dưới đường cong ROC là 0,711 (95% CI 0,568-0,854) trong dự báo nguy cơ bệnh ho gà nặng.

3.3.2.4 Tình trạng bội nhiễm các căn nguyên vi sinh khác

Bảng 3.23: Tình trạng bội nhiễm các căn nguyên khác liên quan đến mức độ bệnh nặng

Bội nhiễm Không bội nhiễm p OR: 95% CI

Qua kết quả bảng 3.23 ta thấy: tỷ lệ trẻ mắc ho gà có bội nhiễm trong nhóm bệnh nặng là 43,5% (50/115) cao hơn tỷ lệ này ở nhóm trẻ bệnh không nặng 15% (40/267) với p < 0,01.

3.3.2.5 Xác định các yếu tố tiên lượng bệnh qua phân tích hồi quy đa biến

Bảng 3.24: Phân tích hồi quy logistic đa biến các yếu tố tiên lượng bệnh nặng

Yếu tố liên quan B p OR: 95% CI

Thời gian khởi phát ≤ 5 ngày 0,742 0,024 2,10: 1,10 - 4,00

Phân tích hồi quy đa biến một số yếu tố tiên lượng bệnh nặng với giá trị OR, 95% CI như sau:

- Thời gian khởi phát bệnh ≤ 5 ngày thì nguy cơ bệnh nặng tăng trung bình 2,10 lần (95% CI: 1,10 - 4,00 lần): [2,10: 1,10-4,00]

- Chỉ số Ct trong xét nghiệm Real-time PCR ho gà giảm đi 5 chu kỳ: [1,32: 1,01-1,76]

3.3.3 Các liệu pháp điều trị tại bệnh viện

Hình 3.24: Tỷ lệ sử dụng các kháng sinh nhóm Macrolide (n = 382)

Có 95,5% (365/382) trẻ mắc ho gà được chỉ định sử dụng kháng sinh nhóm Macrolide tại bệnh viện, trong đó 91,1% (348/382) trẻ được sử dụng kháng sinh azithromycin và 4,5% (17/382) trẻ uống kháng sinh clarythromycin, chỉ có 0,3% (1/382) trẻ dùng kháng sinh erythromycin trong điều trị ho gà Thời

1,8 0,5 0,3 gian trung bình điều trị kháng sinh nhóm Macrolide là: x̅ ± SD = 7,17 ± 2,63 (ngày).

3.3.3.2 Các kháng sinh khác (Non-Macrolide)

73,3% (280/382) trẻ mắc ho gà có sử dụng các kháng sinh không phải nhóm Macrolide (Non-Macrolide)

Hình 3.25: Tỷ lệ sử dụng các loại kháng sinh Non – Macrolide (n = 382)

Kháng sinh Non-Macrolide được sử dụng nhiều nhất là nhóm Cephalosporin thế hệ 3 (ceftriaxon, ceftazidim, cefoperazole, cefotaxim, ), tiếp theo là kháng sinh nhóm Quinolon (hầu như chỉ dùng levofloxacin), aminoside và amoxicillin/acid clavulanic, ngoài ra một số kháng sinh khác ít dùng hơn như nhóm Carbapenem (meropenem, imipenem/cilastatin), vancomycin, colistin là những kháng sinh thường chỉ được sử dụng trong những trường hợp nhiễm trùng nặng, hoặc bội nhiễm các căn nguyên gây nhiễm trùng bệnh viện.

3.3.3.3 Tỷ lệ sử dụng các loại kháng sinh theo mức độ bệnh nặng

Macrolide Quinolone Kháng sinh khác Bệnh không nặng

Hình 3.26: Tỷ lệ sử dụng kháng sinh nhóm Macrolide, Quinolone và các kháng sinh khác theo mức độ bệnh nặng

Hình 3.26 cho thấy: Trẻ bị bệnh nặng sử dụng kháng sinh nhóm Macrolide (92,2%) thấp hơn, nhưng sử dụng kháng sinh nhóm Quinolone (26,1%) và các kháng sinh khác (89,6%) cao hơn nhóm bệnh không nặng (lần lượt là 97,4%; 6,4% và 64,4%), các khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).

3.3.3.4 Các thuốc điều trị hỗ trợ khác

Hình 3.27: Các thuốc điều trị hỗ trợ (n = 382)

BÀN LUẬN

Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhi mắc ho gà điều trị tại Bệnh viện

4.1.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu

Tuổi của nhóm nghiên cứu phân bố từ 0 - < 10 tuổi, trong đó tuổi trung vị là 2,5 tháng tuổi, nhóm dưới 4 tháng tuổi chiếm 75,7% (289/382) Tỷ lệ này tương đồng với kết quả nghiên cứu của chúng tôi trong giai đoạn năm 2012 – 2014, tỷ lệ trẻ sơ sinh đến 3 tháng là 78,7% [106]; tỷ lệ này cũng phù hợp với kết quả của nhiều tác giả khác như Phạm Thái Sơn nghiên cứu 139 trẻ mắc ho gà điều trị tại Bệnh viện Nhi Đồng 2 Thành phố Hồ Chí Minh cũng thấy nhóm trẻ dưới 3 tháng tuổi chiếm tỉ lệ cao nhất (72,66%) với tuổi trung vị là 2,1 tháng tuổi (IQR: 1,48-3,15) [21]; tác giả Juana del Valle-Mendoza và cộng sự nghiên cứu 88 trẻ mắc ho gà dưới 5 tuổi ở Peru trong giai đoạn 2016-

2017 cho thấy nhóm trẻ mắc ho gà dưới 3 tháng chiếm 80,5% [107]; ngoài ra nhiều nghiên cứu khác cũng có nhận định tương tự Nhóm tuổi này là khoảng trống miễn dịch trong quần thể với nhóm trẻ dưới 2 tháng chưa đến tuổi tiêm phòng vắc xin và từ 2 tháng trẻ bắt đầu được tiêm mũi vắc xin cơ bản đầu tiên chưa đủ khả năng miễn dịch bảo vệ, trong khi đó miễn dịch của mẹ với bệnh ho gà thường thấp không đủ giúp trẻ phòng được bệnh này trong giai đoạn đầu đời [108] Vì vậy, các biện pháp phòng bệnh hiện nay tập trung nhiều vào việc hạn chế tỷ lệ mắc của nhóm trẻ này như một số khuyến cáo cho rằng nên tiêm phòng vắc xin ho gà (vắc xin Tdap) cho bà mẹ mang thai sau 20 tuần (theo khuyến cáo tiêm chủng cho phụ nữ có thai của Úc) [109] hoặc sau 27 tuần (theo CDC Hoa Kỳ) [110] giúp làm tăng nồng độ kháng thể trong máu mẹ và từ đó làm tăng lượng kháng thể truyền cho con, giúp làm giảm tỷ lệ mắc bệnh ho gà cho trẻ nhỏ [111], [112]. Ngoài ra, cần tiêm phòng vắc xin đúng lịch theo khuyến cáo tiêm chủng [113] giúp trẻ sớm đạt được miễn dịch phòng bệnh.

Kết quả nghiên cứu này cũng cho thấy, tỷ lệ trẻ chưa được tiêm phòng vắc xin ho gà là 85,9% (328/382), tương đồng với kết quả của chúng tôi trong giai đoạn trước (năm 2012-2014) tỷ lệ này là 89,8% [106], và cũng tương đồng với kết quả của tác giả Phạm Thái Sơn nghiên cứu về trẻ mắc ho gà ở khu vực phía Nam cho thấy tỷ lệ trẻ không tiêm chủng chiếm 85,6% [21] Tại Trung Quốc, tác giả Limin Kang báo cáo 75,3% (171/227) trẻ mắc ho gà chưa được tiêm chủng, trong đó có 26,3% (45/171) trẻ ≥ 3 tháng tuổi không được tiêm vắc xin [4] Tỷ lệ trẻ chưa đến tuổi tiêm chủng (dưới 2 tháng tuổi tính đến thời điểm khởi phát bệnh) trong nghiên cứu là 42,7% (163/382), ngoài ra có 43,2% (165/382) trẻ dù đã đủ tuổi tiêm phòng vắc xin ho gà nhưng trẻ chưa được cho tiêm, chúng tôi đã ghi nhận được một số lý do gia đình chưa cho trẻ tiêm chủng như: do tâm lý của bố mẹ e ngại tác dụng không mong muốn của vắc xin ho gà toàn tế bào (wPV) nên không đưa trẻ đi tiêm hoặc muốn chờ các cơ sở tiêm chủng có vắc xin ho gà vô bào (aPV) mới cho trẻ tiêm; có những thời điểm các cơ sở y tế bị ngắt quãng cung ứng vắc xin 5/1 (cả loại chứa wPV hoặc aPV); ngoài ra, một số trẻ có bệnh lý nền, hoặc hay ốm vặt nên bỏ lỡ lịch tiêm chủng, Chỉ có 14,1% (54/382) trẻ trong nhóm nghiên cứu đã được tiêm phòng ít nhất một mũi vắc xin ho gà, trong đó có 88,9% (48/54) trẻ mới được tiêm từ một đến hai mũi vắc xin Trong số trẻ mắc ho gà chỉ có 1,6% (6/382) trẻ được tiêm đủ 3 mũi vắc xin ho gà cơ bản Ngoài ra, nghiên cứu này cho thấy trẻ được tiêm phòng vắc xin ho gà vô bào chiếm tỷ lệ cao 44,4% (24/54) trong tổng số trẻ được tiêm phòng vắc xin ho gà, tuy nhiên số trẻ được tiêm phòng trong nghiên cứu của chúng tôi chưa đủ lớn, vì vậy tỷ lệ này có thể chưa đặc trưng cho tỷ lệ chung trong quần thể.

Như vậy, qua kết quả này chúng tôi thấy bệnh ho gà hầu hết xảy ra ở nhóm trẻ chưa được tiêm phòng (85,9%), hoặc tiêm phòng chưa đầy đủ (12,5%) Do đó, bệnh thường xảy ra ở trẻ nhỏ, nhóm trẻ chưa đến tuổi tiêm phòng (trẻ dưới 2 tháng tuổi) hoặc tiêm phòng chưa đầy đủ (trẻ từ 2 đến

4 tháng tuổi) Ngoài ra, có một số nguyên nhân (có thể tác động được: tâm lý bố mẹ, nguồn cung ứng vắc xin ) gây nên sự chậm trễ trong tiêm chủng vắc xin ho gà.

Kết quả từ bảng 3.1 cho thấy, chỉ xác định được nguồn phơi nhiễm của 3,4% (13/382), và nghi ngờ nguồn phơi nhiễm của 6% (23/382) trường hợp, trong đó nguồn phơi nhiễm chủ yếu là từ người thân trong gia đình (hình 3.2), với tần suất hay gặp nhất là từ mẹ (16/46), các anh chị em trong gia đình (15/46), và bố (9/46) Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự kết quả của Juana del Valle-Mendoza và cộng sự báo cáo về bệnh ho gà ở trẻ em phải nhập viện tại Peru năm 2018 cho thấy, nguồn phơi nhiễm thường gặp nhất cũng là từ mẹ [107] Như vậy, chiến lược tiêm phòng cho những người thân xung quanh có tiếp xúc với trẻ (chiến lược dự phòng kén), đặc biệt là bà mẹ có thể gián tiếp giúp bảo vệ trẻ nhỏ khỏi nguồn phơi nhiễm bệnh Tuy nhiên, chiến lược này cũng khó thực hiện và gây tốn kém [110].

Trong nghiên cứu này chúng tôi thấy, trẻ nam mắc ho gà cao hơn trẻ nữ với tỷ lệ 1,23/1 (sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05) Nghiên cứu giai đoạn trước chúng tôi cũng ghi nhận tỷ lệ trẻ nam, nữ mắc bệnh tương ứng là 54,6% và 45,4%, tuy nhiên sự khác biệt này chưa có ý nghĩa thống kê [25] Nguyễn Kim Thư và cộng sự báo cáo tỷ lệ này là 1,9/1 [114] Kết quả nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thành Lê cũng cho thấy tỷ lệ trẻ trai mắc ho gà chiếm ưu thế với 71,9%

[115] Tác giả Rudzani Muloiwa báo cáo năm 2020 ở Zimbabwe cho thấy tỷ lệ mắc bệnh ở trẻ trai/trẻ gái là 1,13/1 (53,1%/46,9%) [116], tác giả Limin Kang năm 2021 cũng báo cáo tỷ lệ trẻ trai/gái là 1,36/1 (57,7%/42,3%) [4] Tỷ lệ mắc bệnh ở trẻ trai cao hơn trẻ gái có thể do tuổi mắc bệnh chủ yếu là dưới 1 tuổi, ở nhóm tuổi này trong quần thể tỷ lệ trẻ trai cũng thường cao hơn trẻ gái [117]. Theo kết quả hình 3.3 cho thấy bệnh ho gà xảy ra rải rác quanh năm, trong đó tỷ lệ mắc bệnh cao vào nửa đầu năm, giai đoạn mùa xuân và mùa hạ, giảm hơn trong giai đoạn mùa thu đông Kết quả này tương đồng với kết quả chúng tôi đã báo cáo trong giai đoạn năm 2012 - 2014 [106] và phù hợp với đánh giá của một số tác giả như: Kathleen Winter mô tả đợt dịch ho gà tại California (Mỹ) năm 2009 [111], Limin Kang nghiên cứu bệnh ho gà tại Trung Quốc trong 8 năm từ 2011-2018 [4]. Điều này cũng phù hợp với đặc tính sinh học của vi khuẩn ho gà là nhiệt độ thích hợp nhất cho sự phát triển của vi khuẩn là 35 - 37 0 C [67], vì vậy bệnh có xu hướng ít phát triển trong giai đoạn mùa thu đông với nền nhiệt độ thấp.

Bản đồ phân bố (hình 3.4) cho thấy, trẻ mắc ho gà điều trị tại bệnh viện Nhi Trung ương đến từ hầu khắp các tỉnh phía bắc từ Hà Tĩnh trở ra, trong đó tần suất mắc bệnh và nhập viện cao nhất tại các tỉnh, thành phố phía Đông Bắc và phía bắc miền trung như: Hà Nội (90), Hưng Yên (40), Thanh Hóa (37), Nam Định (24), các tỉnh miền núi phía bắc có tần suất mắc bệnh thấp hơn như: Yên Bái

(8), Lạng Sơn (4), Điện Biên (4), Lào Cai (3), Bắc Cạn (2), Lai Châu (1), Hà Giang (1)

4.1.2 Đặc điểm lâm sàng bệnh ho gà

Triệu chứng khởi phát bệnh chính là triệu chứng ho (chiếm 97,4%), tuy nhiên trong nghiên cứu này chúng tôi có gặp một trường hợp trẻ nhỏ 48 ngày tuổi, trẻ không ho mà khởi phát bệnh với triệu chứng tím tái Triệu chứng ho ở trẻ nhỏ, trẻ sơ sinh có thể không điển hình, các cơn ho có tím hoặc cơn tím kịch phát không rõ ho có thể xuất hiện sớm, thời kỳ khởi phát thường ngắn không rõ rệt.

Trong nghiên cứu này, trẻ nhập viện gặp cao nhất vào tuần thứ 2 (chiếm 44,5%), thời điểm nhập viện trung bình của nhóm nghiên cứu là 12,35 ± 7,24 ngày Nhóm trẻ nhỏ dưới 4 tháng thường khởi phát bệnh ngắn và thời gian nhập viện sớm hơn nhóm trẻ lớn (tương ứng là 11,2 ± 6,41 và 16,0 ± 8,38 ngày, p < 0,05) Tỷ lệ trẻ dưới 4 tháng nhập viện trong tuần đầu (32,5%) cao hơn nhóm ≥ 4 tháng (8,6%) (p < 0,05), đặc biệt trong nhóm trẻ dưới 4 tháng có 3,8% trẻ nhập viện ngay trong 3 ngày đầu của bệnh Nghiên cứu của tác giả Limin Kang cũng cho thấy, tỷ lệ trẻ nhập viện vào tuần thứ hai và tuần thứ ba của bệnh chiếm tỷ lệ cao nhất tương ứng là 36,1% và 33,5% [4] Điều này phù hợp với diễn biến các giai đoạn bệnh, thời kỳ khởi phát thường kéo dài từ 1-2 tuần, thời điểm nhập viện thường là khi trẻ bước sang thời kỳ toàn phát của bệnh Tuy nhiên, chúng ta thấy thời điểm nhập viện của nhóm nghiên cứu thường ở tuần thứ hai, 27,5% trong tuần đầu, một số ít (3,3%) trong 3 ngày đầu, như vậy thời điểm nhập viện sớm hơn so với các tiêu chuẩn chẩn đoán của WHO, CDC và nhiều tiêu chuẩn khác về triệu chứng ho kéo dài ≥ 2 tuần [52] Điều này có thể do nhóm nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu là trẻ nhỏ, đặc biệt trẻ dưới 4 tháng tuổi, triệu chứng toàn phát xuất hiện sớm hơn thường sau 1 tuần khởi phát, thậm chí triệu chứng toàn phát xuất hiện sớm sau vài ngày khởi phát bệnh Như vậy, việc áp dụng các tiêu chuẩn chẩn đoán ho gà trước đây của WHO, CDC và tiêu chuẩn của nhiều quốc gia khác có thể không còn phù hợp, dễ gây nên thiếu sót trong chẩn đoán Do vậy, Đồng thuận Ho gà toàn cầu năm 2011 (GPI 2011) các chuyên gia đã thống nhất đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán ho gà mới với việc phân chia thành 3 nhóm tuổi tương ứng với thời gian khởi phát bệnh và các diễn biến lâm sàng khác nhau [52] Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với tiêu chuẩn GPI 2011 cho thấy hướng tới chẩn đoán lâm sàng bệnh ho gà khi trẻ có triệu chứng ho (không kèm theo sốt hoặc có sốt nhẹ) kéo dài ít nhất 1 tuần (trẻ ≥ 4 tháng), hoặc ho ở bất kỳ thời điểm nào mà không cải thiện (trẻ 0 - 3 tháng) và kèm theo một trong các triệu chứng: ho cơn có tím, ngừng thở, nôn sau ho hay co giật, viêm phổi, Như vậy, với kết quả nghiên cứu này cho thấy việc sử dụng tiêu chuẩn GPI 2011 trong chẩn đoán bệnh ho gà là phù hợp, tránh bỏ sót các ca bệnh lâm sàng, đặc biệt ở nhóm trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ.

Các triệu chứng ho tăng dần (99,7%), ho cơn kịch phát (97,9%), xuất tiết đờm trắng dính sau cơn ho (96,6%) là những triệu chứng thường gặp nhất, có thể thấy ở hầu hết trẻ mắc ho gà Triệu chứng ho cơn có tím tái gặp ở 69,9% trường hợp Các triệu chứng chảy mũi, sốt, nôn sau ho gặp lần lượt là 29,6%, 29,1%, 27,7% Ngoài ra, những triệu chứng khác ít gặp như cơn ngừng thở (11,0%), ho kèm theo có tiếng thở rít thì hít vào (6,0%), co giật (4,5%) Thăm khám thực thể tại phổi có thể thấy tiếng ran phổi ở 62,3% trường hợp, các triệu chứng nhịp thở nhanh, nhịp tim nhanh gặp lần lượt là 34,6% và 18,6%.

Bảng 4.1: So sánh các triệu chứng thường gặp qua các nghiên cứu

Qua kết quả các nghiên cứu ta thấy, triệu chứng nổi bật gặp ở hầu hết trẻ mắc ho gà là cơn ho kịch phát, trong cơn ho trẻ có đỏ mặt hoặc tím tái, các triệu chứng khác như: sốt, nôn sau ho, cơn ngừng thở, có tiếng rít khi ho, là những triệu chứng ít gặp hơn.

Biến chứng hay gặp nhất (hình 3.8) là viêm phổi, suy hô hấp (tương ứng là 48,7% và 34,6%), biến chứng tăng áp lực động mạch phổi, biến chứng não ít gặp hơn (lần lượt là 9,7% và 4,5%) Tác giả Nguyễn Thành Lê báo cáo biến chứng viêm phổi là 59,4% [115] Nghiên cứu của Phạm Thái Sơn và cộng sự ở khu vực phía Nam báo cáo có 43,17% trẻ ho gà tiến triển suy hô hấp [21] Kết quả nghiên cứu tại Nam Định năm 2017-2020 của Đỗ Văn Đồng cũng cho thấy biến chứng thường gặp nhất là suy hô hấp (36,4%) và viêm phổi (31,8%) [22] Các kết quả này tương đồng với kết quả của Varun K.Phadke và cộng sự cho thấy biến chứng viêm phổi gặp ở 63,6% [118] Del Valle- Mendoza báo cáo biến chứng viêm phổi và tổn thương não tương ứng là 33% và 4,5% [107], Limin Kang báo cáo tổn thương não là 4,8% [4] Trong nghiên cứu này, các trường hợp có biến chứng não thường biểu hiện co giật, thay đổi tri giác, dịch não tủy biến đổi nhẹ (chủ yếu tăng nhẹ protein khoảng 1 g/l, tế bào bình thường hoặc tăng nhẹ vài chục tế bào/ml), không thấy hình ảnh biến đổi trên phim chụp cộng hưởng từ sọ não, tất cả các trường hợp này đều hồi phục không có di chứng Các nghiên cứu khác báo cáo tổn thương não rất khác nhau như nghiên cứu của Namachivayam và cộng sự tỷ lệ gặp tổn thương não là 10% [119], nghiên cứu của Nieto Guevara không gặp biến chứng này [120] Một số nghiên cứu khác về tổn thương não ở bệnh nhân ho gà như nghiên cứu của Chu T.T và cộng sự cho thấy biến đổi chủ yếu của dịch não tủy ở bệnh nhân ho gà tổn thương não là tăng protein và nhóm nghiên cứu cũng cho rằng điều này là do sự tổn thương hoặc chưa trưởng thành của hàng rào máu não ở trẻ nhỏ bị ho gà [121] Ngoài ra, theo Budan bệnh ho gà có thể gây ra biến chứng viêm não tủy rải rác (ADEM) [122].

Khi so sánh các triệu chứng lâm sàng giữa nhóm trẻ nhỏ < 4 tháng và nhóm trẻ lớn ≥ 4 tháng (bảng 3.3) ta thấy ở nhóm trẻ nhỏ ít gặp các triệu chứng chảy mũi, sốt, ho có tiếng rít (lần lượt là 24,6%; 24,2%; 4,5%) hơn so với nhóm trẻ lớn (tương ứng là 45,2%; 44,1%; 10,8%), ngược lại trẻ nhỏ hay gặp các triệu chứng tím tái và cơn ngừng thở hơn (tương ứng là 74,4%; 14,2% so với 55,9%; 1,1%) Kết quả này tương đồng với nhận xét của Limin Kang và cộng sự năm 2022 cho thấy trẻ dưới 3 tháng có triệu chứng tím tái (34,9%) cao hơn nhóm trẻ trên 3 tháng tuổi (16,8%) [4]. Hơn nữa, trẻ < 4 tháng gặp biến chứng viêm phổi, suy hô hấp cao hơn (tương ứng là 51,9%, 38,1% so với 38,7%, 23,7%) (p < 0,05) (bảng 3.4) Một số biến chứng khác như tăng áp lực động mạch phổi, tổn thương não đều thấy tỷ lệ gặp ở trẻ nhỏ dưới 4 tháng (lần lượt là 11,1%, 5,2%) cao hơn trẻ ≥

Tỷ lệ mang đột biến kháng Macrolide và tính đa hình gen của vi khuẩn

4.2.1 Tỷ lệ vi khuẩn Bordetella pertussis mang đột biến kháng Macrolide

Nghiên cứu của chúng tôi đã tìm thấy 14 mẫu DNA có mang đột biến A2047G trên gen rRNA 23S kháng Macrolide trong tổng số 122 mẫu DNA vi khuẩn Bordetella pertussis, chiếm tỷ lệ 11,5% (hình 3.13) Theo y văn, vi khuẩn ho gà nhạy cảm tốt với các kháng sinh nhóm Macrolide, do vậy cho đến nay các hướng dẫn điều trị đều khuyến cáo thuốc kháng sinh hàng đầu trong điều trị ho gà là các kháng sinh nhóm Macrolide [30] Tuy nhiên, từ năm 1994 lần đầu tiên chủng Bordetella pertussis kháng kháng sinh erythromycin được phát hiện ở Arizona (Hoa Kỳ) [68] Năm 2012 tại Pháp báo cáo ca bệnh kháng Macrolide liên quan đến đột biến chuyển đổi A thành G ở vị trí 2047 của gen rRNA 23S [80] Tại châu Á, năm 2013 Zengguo Wang và cộng sự đã báo cáo về những chủng ho gà kháng Macrolide đầu tiên phát hiện tại Trung Quốc, chúng đều mang đột biến A2047G ở nhánh V của gen 23S rRNA [12] Tiếp theo đó, một số tác giả liên tục báo cáo về tình trạng gia tăng tỷ lệ vi khuẩn ho gà kháng Macrolide tại nước này như Ying Yang cho thấy 91,9% (91/99) các chủng phân lập năm

2013 - 2014 khỏng cao Macrolide với MIC > 256 àg/ml [69] Một số bỏo cỏo khỏc cũng cho kết quả tương tự như tác giả Zheng Xu và cộng sự báo cáo số mẫu thu thập từ 2012 - 2015 thấy phần lớn các chủng phân lập (97,6% [163/167]) được xác định là kháng erythromycin và các chủng kháng với erythromycin đều kháng với azithromycin Các chủng này đều kháng cao với Macrolide, không quan sát thấy mức độ kháng trung gian Tỷ lệ kháng thuốc cao với tính kháng thuốc mạnh của các chủng ho gà phân lập tại Trung Quốc được cho là do đột biến A2047G trên gen 23S rRNA, các tác giả không tìm thấy gen kháng erythromycin nào khác trong bộ gen của các chủng ho gà phân lập được [79] Trong một nghiên cứu khác lấy mẫu rộng hơn tại nhiều khu vực trên khắp Trung Quốc trong giai đoạn 2014 - 2016 Lijun Li cho thấy 87,5% (292/335) chủng phân lập đề kháng với erythromycin (MIC> 256 mg/L) và tất cả các chủng này đều có đột biến 23S rRNA A2047G [70] Ngoài ra, ngày càng nhiều báo cáo về ho gà kháng kháng sinh cao tại Trung Quốc

[10], [71], [82] Tại Iran, báo cáo năm 2015 thấy 2/11 chủng vi khuẩn B pertussis phân lập được có kháng cao với Macrolide nhưng không thấy có đột biến chuyển A-G

Tần suất kháng cao Tần suất kháng thấp Không xác định được chủng kháng Không có dữ liệu ở vị trí nucleotide 2047 hoặc 2058 của gen 23S rRNA [15] Tại Việt Nam, năm 2020 báo cáo nghiên cứu ho gà tại miền nam Việt Nam năm 2015 - 2017 không có ho gà kháng kháng sinh [27]. Cuối năm 2020, lần đầu tiên Kamachi và cộng sự báo cáo tỷ lệ vi khuẩn ho gà mang đột biến A2047G kháng Macrolide tại Việt Nam là 19% (10/53) [29] Như vậy, kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự kết quả của Kamachi cho thấy, tại Việt Nam cũng xuất hiện vi khuẩn ho gà kháng Macrolide, và tất cả các trường hợp này đều mang đột biến A2047G tại nhánh V của gen 23S rRNA Các báo cáo này cũng cho thấy tỷ lệ kháng Macrolide tại Việt Nam hiện còn thấp hơn các báo cáo tại Trung Quốc và được xếp vào mức thấp trong các quốc gia có báo cáo về ho gà kháng kháng sinh (hình 4.1) [11] Như vậy, việc sử dụng tham số ước đoán p (tỷ lệ ước đoán p = 49,1%) trong tính toán cỡ mẫu cho mục tiêu xác định tỷ lệ mang đột biến kháng Macrolide của vi khuẩn B. pertussis chênh lệch nhiều so với kết quả p xác định được (11,5%) Vì vậy, cần có thêm những nghiên cứu với cỡ mẫu lớn, tiến hành trên quy mô rộng để có được đánh giá chính xác hơn về vấn đề này tại Việt Nam.

Hình 4.1: Phân bố ho gà kháng Macrolide tại các quốc gia [11]

Trong nghiên cứu này chúng tôi có đánh giá tỷ lệ xuất hiện đột biến A2047G ở vi khuẩn B. pertussis trên hai nhóm trẻ tiêm phòng và không tiêm phòng vắc xin ho gà (bảng 3.13) tuy nhiên chưa thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm (p > 0,05).

Phân tích một số đặc điểm lâm sàng, biến chứng, tình trạng bệnh nặng, biện pháp điều trị và kết quả điều trị ở hai nhóm trẻ nhiễm vi khuẩn ho gà mang đột biến kháng thuốc và nhóm không có đột biến kháng thuốc thì không thấy có sự khác biệt giữa hai nhóm (p > 0,05) (bảng 3.14 và 3.15).

Tỷ lệ tử vong trong nhóm có đột biến kháng thuốc là 7,1% (1/14) so với nhóm không có đột biến kháng thuốc 1,9% (2/108) nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê Điều đó cho thấy, nhiễm vi khuẩn ho gà mang đột biến kháng thuốc không làm thay đổi nồng độ vi khuẩn, mức độ bệnh nặng, cũng không làm thay đổi các liệu pháp can thiệp và kết quả điều trị bệnh Tuy nhiên, trong nghiên cứu này có số lượng ca mắc ho gà có đột biến kháng kháng sinh chưa đủ lớn nên cần có thêm những nghiên cứu khác lớn hơn để có thể kết luận thêm về khía cạnh này.

4.2.2 Tính đa hình gen của vi khuẩn Bordetella pertussis

Trong nghiên cứu này, bằng phương pháp phân tích vùng lặp đối xứng của nhiều locus (Multi Locus Variable Number of Tandem Repeats (VNTR) Analysis - MLVA) chúng tôi đã xác định được 17 kiểu gen MLVA của vi khuẩn B pertussis tại Việt Nam là: MT16, MT18, MT26, MT27, MT28, MT29, MT32, MT33, MT96, MT104, MT106, MT107, MT113, MT125, MT195 và kiểu B mới, D mới Trong đó, hai kiểu gen MLVA thường gặp nhất là MT27 (59,6%) và MT28 (12,5%) Các chủng B pertussis mang đột biến A2047G kháng Macrolide (MRBP) có kiểu gen MLVA là MT195, MT104, MT107 và chủng B mới (hình 3.16) Kamachi và cộng sự năm 2020 báo cáo nghiên cứu về ho gà tại Việt Nam giai đoạn 2016-2017 xác định có 8

Không xác định kiểu gen MLVA của vi khuẩn B pertussis là MT27, MT 28, MT18, kiểu gen C, D mới, MT104, và kiểu gen A mới, B mới [29]; trong đó có 3 kiểu gen MLVA mang đột biến A2047G là MT104, kiểu gen A mới và B mới [29] Như vậy, kết quả nghiên cứu cho thấy kiểu gen MLVA của các chủng vi khuẩn B pertussis tại Việt Nam trong giai đoạn 2017 – 2020 đa dạng hơn so với giai đoạn

2016 - 2017, đặc biệt xu hướng gia tăng số kiểu gen MLVA của ho gà kháng Macrolide từ một kiểu gen MLVA là MT104 trong giai đoạn 2016 - 2017 (hình 4.2) [29] tăng lên hai kiểu gen MLVA là MT104, MT195 năm 2017 và ba kiểu gen MT195, MT107, MT104 năm 2019 – 2020 (hình 3.17) (trong đó chủng MT104 có xu hướng giảm dần, ngược lại chủng MT195, MT107 xu hướng tăng dần), và trong giai đoạn 2017 – 2020 chúng tôi có tìm thấy một trường hợp kiểu gen B mới (hình 3.16) tương tự kết quả nghiên cứu của Kamachi (hình 4.2), kiểu gen B mới này có liên quan gần với kiểu gen MT104 (chỉ khác MT104 ở 1 đoạn của 1 trong 6 cấu trúc lặp VNTR

– bảng 3.16) và theo nhóm tác giả này giả thiết rằng chủng ho gà kháng Macrolide MT104 có thể được du nhập từ Trung Quốc vào Việt Nam trước năm 2016, sau đó đột biến thành kiểu gen B mới [29].

Hình 4.2: Phân bố kiểu gen của Bordetells pertussis năm 2016-2017 [29]

Kết quả nghiên cứu này (hình 3.15, 3.16) cũng như kết quả nghiên cứu của Kamachi và cộng sự (hình 4.2) [29] cho thấy kiểu gen MLVA phổ biến nhất tại Việt Nam là MT27 tương đồng với phân bố kiểu gen MLVA của nhiều quốc gia trên thế giới như Campuchia, Úc, Vương Quốc Anh,

Hà Lan, Nhật Bản, Hoa Kỳ đặc biệt đây là kiểu gen ưu thế và có xu hướng tăng lên trong thời kỳ vắc xin ho gà vô bào (aPV) thay thế cho vắc xin ho gà toàn bào [126] Tuy nhiên, báo cáo của Lijun

Li và cộng sự năm 2019 về ho gà kháng thuốc tại Trung Quốc giai đoạn 2014 - 2016 với 150 chủng phân tích thấy 13 kiểu gen MLVA: MT26, MT27, MT29, MT39, MT55, MT104, MT107, MT116, MT195 và 4 kiểu mới (N1 – N4), trong đó các kiểu gen phổ biến nhất là MT104, MT55 và MT195 [70] Cùng năm đó, Zheng Xu và cộng sự cũng báo cáo kết quả tương tự về các kiểu gen ho gà chủ yếu tại Trung Quốc là 3 kiểu gen trên [79] Như vậy, số lượng và phân bố kiểu genMLVA giữa Việt Nam và Trung Quốc (hai quốc gia láng giềng) có sự khác biệt, kiểu gen MLVA tại Việt Nam đa dạng hơn (17 kiểu gen) và khác biệt với các kiểu gen MLVA của Trung Quốc(hình 4.3) Tại Việt Nam kiểu gen MLVA chủ yếu là nhóm kiểu gen MT27 và các kiểu gen lân cận,các chủng này thường không mang đột biến kháng Macrolide Ngoài ra, các chủng vi khuẩn ho gà mang đột biến chỉ chiếm 11,5%, chủ yếu là các chủng có kiểu gen MT104, MT195 và xu hướng gia tăng MT107 (3 kiểu gen này tương tự như các kiểu gen đột biến hay gặp tại Trung Quốc [70]).Hơn nữa, tại Việt Nam có kiểu gen B mới mang đột biến A2047G (không tìm thấy trong các chủng mang đột biến này tại Trung Quốc) Ngược lại, tại Trung Quốc lưu hành chủ yếu các kiểu genMT55, MT104, MT195, MT107 và các kiểu gen lân cận, các kiểu gen này thường liên quan với đột biến A2047G kháng Macrolide, điều này phù hợp với các kết quả báo cáo cho thấy tỷ lệ đột biến kháng Macrolide tại Trung Quốc cao hơn hẳn các báo cáo về tỷ lệ này tại Việt Nam [10], [27], [71].

MRBP= 11,5% Đột biến A2047G Không đột biến A2047G Đột biến A2047G

Không đột biến A2047G n = 122 a) Việt Nam 2017-2020 b) Trung Quốc 2014-2016 [70]

Hình 4.3: Các kiểu gen MLVA của B.pertussis tại Việt Nam và Trung Quốc

Qua nghiên cứu này (hình 3.16) và kết quả nhiều nghiên cứu trên thế giới [29], [84], [127] cho thấy kiểu gen MLVA và đột biến A2047G kháng Macrolide có mối liên quan chặt chẽ, một số nhóm kiểu gen MLVA nhất định (MT104, MT195, MT107, MT55 và một số kiểu gen lân cận) liên quan với đột biến A2047G, ngoài ra, các nhóm kiểu gen khác MT27, MT28, MT32 không liên quan với đột biến A2047G kháng Macrolide Ngược lại, đột biến A2047G cũng chỉ xác định thấy một số kiểu gen MLVA nhất định Vì vậy, có thể sử dụng phương pháp xác định kiểu gen MLVA để gián tiếp xác định tình trạng mang đột biến kháng Macrolide của vi khuẩn ho gà Với những lập luận đó, chúng tôi dự đoán trong nhóm chưa xác định được kiểu gen đột biến có thể sẽ có

2 mẫu MT107 mang đột biến và 2 mẫu MT195 mang đột biến Như vậy, có thể trong 136 mẫu nghiên cứu có thể có 14+2+2 = 18 mẫu có đột biến A2047G Tỷ lệ đột biến có thể là 18/136 13,2%.

Một số yếu tố tiên lượng bệnh ho gà nặng và kết quả điều trị

4.3.1 Tỷ lệ bệnh ho gà nặng

Trong nhóm nghiên cứu này, tỷ lệ trẻ mắc ho gà nặng chiếm 30,1%, trong đó tỷ lệ bệnh nặng ở nhóm trẻ < 4 tháng và nhóm ≥ 4 tháng tương ứng là 31,5% và 25,8%, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).

Tỷ lệ trẻ mắc bệnh nặng trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi cao hơn tỷ lệ bệnh nặng trong nhóm nghiên cứu của Limin Kang là 23,8% [4] Điều này có thể do nhóm nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ trẻ nhỏ cao hơn (96,9% trẻ dưới 1 tuổi và 62,3% trẻ dưới 3 tháng) so với nhóm nghiên cứu của Limin Kang (85,9% trẻ dưới 1 tuổi, 55,5% trẻ dưới 3 tháng).

4.3.2 Một số yếu tố tiên lượng bệnh ho gà nặng

Phân tích mối liên quan giữa một số đặc điểm về dịch tễ, lâm sàng với tình trạng bệnh ho gà nặng (bảng 3.17, 3.18, 3.19) ta thấy: tình trạng trẻ sinh non (< 37 tuần thai), suy dinh dưỡng, trẻ mắc bệnh lý nền, không tiêm phòng vắc xin ho gà là một số yếu tố sinh lý liên quan đến tình trạng bệnh nặng; ngoài ra trẻ biểu hiện một số triệu chứng sốt, tím tái, cơn ngừng thở, co giật hoặc có các biến chứng như viêm phổi, tăng áp lực động mạch phổi thì tăng nguy cơ mắc bệnh ho gà nặng Thời gian khởi phát bệnh ngắn có liên quan với nguy cơ mắc bệnh ho gà nặng Thời gian khởi phát bệnh được tính từ khi trẻ có triệu chứng bệnh đầu tiên cho đến khi xuất hiện cơn ho kịch phát đầu tiên (bắt đầu thời kỳ toàn phát) Vì vậy, thời gian khởi phát bệnh ngắn có thể gián tiếp cho thấy tình trạng nhiễm khuẩn mạnh (do nồng độ vi khuẩn cao hoặc do sự kiểm soát nhiễm khuẩn của cơ thể vật chủ kém) nên bệnh phát triển mạnh, các triệu chứng bệnh xuất hiện nhanh và sớm Như vậy, kết quả nghiên cứu của chúng tôi đã cho thấy có nhiều yếu tố lâm sàng quan trọng cần xem xét để tiên lượng tình trạng bệnh ho gà nặng, trong khi nghiên cứu của Nguyễn Thị Dinh và cộng sự chỉ báo cáo về yếu tố tuổi mắc bệnh liên quan đến nguy cơ bệnh nặng [26], điều này có thể do cỡ mẫu nghiên cứu của chúng tôi lớn hơn (382 so với

183 ca) nên có thể xác định được mối liên quan của nhiều yếu tố.

Một số chỉ số xét nghiệm (bảng 3.20) như số lượng bạch cầu toàn phần, bạch cầu Lympho, bạch cầu trung tính, tiểu cầu và giá trị CRP ở nhóm trẻ bệnh nặng đều cao hơn nhóm bệnh không nặng, điều đó cho thấy có mối liên quan giữa các chỉ số này với tình trạng bệnh nặng Ngoài ra, giá trị trung vị bạch cầu ở nhóm trẻ tử vong là 57,3 G/l (IQR: 34,34-86,54) khác biệt có ý nghĩa thống kê với nhóm không tử vong 16,5 G/l (IQR: 4,04-99,75) (p < 0,001) (hình 3.21), cho thấy giá trị bạch cầu có liên quan đến tiên lượng tử vong ở trẻ mắc ho gà.

Phân tích đường cong ROC (hình 3.22) chúng tôi xác định được giá trị bạch cầu 27 G/l có thể dự báo nguy cơ bệnh nặng với độ nhạy 46,1% và độ đặc hiệu 90,6% (AUC 0,68, 95% CI 0,62-0,74) Bạch cầu 30 G/l dự báo nguy cơ tăng áp lực động mạch phổi với độ nhạy 56,8%, độ đặc hiệu87,5% (AUC 0,76, 95% CI 0,67-0,84) và nguy cơ thở máy có độ nhạy 57,1%, độ đặc hiệu 88,5%(AUC 0,79, 95% CI 0,69-0,89) Đặc biệt, bạch cầu 34 G/l tiên lượng tử vong do ho gà có độ nhạy100% và độ đặc hiệu 91% (AUC 0,97, 95% CI

0,94-1) Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương đồng với báo cáo của Trần Minh Điển (2017) về yếu tố tiên lượng ho gà nặng có bạch cầu máu ngoại vi

≥ 30,0 x 10 3 /ml (OR: 4,1; 95% CI: 2,44 – 17,25) [19] Cũng tương tự,

Fernaldo Palvo và cộng sự năm 2017 cũng cho thấy bạch cầu máu tăng ≥ 30 G/l có liên quan đến tình trạng bệnh nặng, ngoài ra, tác giả còn báo cáo điểm cắt giá trị bạch cầu 41,2 G/l dự báo nguy cơ nhập viện điều trị tích cực (ICU) có độ nhạy 64,7%, độ đặc hiệu 89,5% (AUC 0,75, 95% CI 0,59- 0,90) và độ nhạy 100%, độ đặc hiệu 81,6% trong dự đoán nguy cơ tử vong (AUC 0,93, 95% CI 0,84-0,98) [6].

Như vậy, kết quả nghiên cứu của chúng tôi một lần nữa khẳng định mối liên quan giữa chỉ số bạch cầu máu với biến chứng tăng áp lực động mạch phổi, tình trạng bệnh nặng và tử vong do ho gà, và kết quả nghiên cứu của chúng tôi cùng với các nghiên cứu khác [6], [19] cho thấy giá trị bạch cầu ≥ 30 G/l có ý nghĩa tiên lượng bệnh ho gà nặng.

Giá trị Ct trung bình của nhóm bệnh nặng thấp hơn nhóm bệnh không nặng chứng tỏ mối liên quan giữa giá trị Ct thấp với tình trạng bệnh nặng (bảng 3.20) Ngoài ra, giá trị Ct thấp còn liên quan đến nguy cơ biến chứng tăng áp phổi, nguy cơ thở máy (p < 0,01) (bảng 3.21) Lý giải cho điều này có thể giả thuyết rằng giá trị Ct thấp đồng nghĩa với tải lượng vi khuẩn cao (trong 1 đơn vị mẫu bệnh phẩm) và tương đương với nồng độ độc tố vi khuẩn tăng lên (trong 1 đơn vị mẫu huyết thanh hoặc mô cơ thể) từ đó làm tăng nguy cơ xuất hiện biến chứng nặng, tăng nguy cơ bệnh nặng và thở máy. Hơn nữa, tình trạng trẻ có bội nhiễm các căn nguyên vi sinh khác cũng làm tăng nguy cơ mắc bệnh nặng (bảng 3.23).

Một chỉ số khác là giá trị NT-proBNP cũng có liên quan đến tình trạng bệnh nặng (bảng 3.22),ngoài ra hình 3.25 cho thấy giá trị NT-proBNP cũng góp phần dự báo nguy cơ biến chứng tăng áp lực động mạch phổi (điểm cắt

123 pmol/l có độ nhạy 76%, độ đặc hiệu 65,5%) và nguy cơ bệnh ho gà nặng (điểm cắt 110 pmol/l có độ nhạy 71,8%, độ đặc hiệu 80%) Mối liên quan giữa NT-proBNP với tăng áp lực động mạch phổi nói chung cũng đã được các tác giả báo cáo [128], [129] tuy nhiên sự liên quan của NT- proBNP trong các tình trạng nặng của bệnh ho gà ít được nhắc tới.

Phân tích hồi quy Logistic đa biến về các yếu tố tiên lượng bệnh ho gà nặng (bảng 3.24) ta thấy: giai đoạn khởi phát bệnh ngắn từ dưới 5 ngày, có các triệu chứng: sốt, tím tái, có biến chứng viêm phổi, tăng áp lực động mạch phổi, xét nghiệm bạch cầu máu tăng, giá trị Ct thấp và tình trạng bội nhiễm căn nguyên vi sinh khác là các yếu tố liên quan đến tình trạng bệnh ho gà nặng.

Kết quả nghiên cứu của Trần Minh Điển và cộng sự báo cáo năm 2017 cho thấy các yếu tố tiên lượng bệnh ho gà nặng là trẻ ≤ 3 tháng (OR: 4,59; 95% CI: 1,55 – 13,62), viêm phổi (OR: 23,1; 95% CI: 5,27 – 101,16); bạch cầu máu ngoại vi ≥ 30,0 G/l (OR: 4,1; 95% CI: 2,44 – 17,25) [19] Tác giả Cong Liu (2020) cho thấy triệu chứng ngừng thở, bạch cầu máu tăng và tăng áp động mạch phổi là những yếu tố chính liên quan đến tình trạng ho gà nặng ở trẻ dưới 120 ngày tuổi [64] Limin Kang và cộng sự báo cáo một số yếu tố liên quan đến tình trạng bệnh nặng là: tuổi mắc bệnh, tiền sử phơi nhiễm với người mắc bệnh và không tiêm phòng vắc xin ho gà Một số triệu chứng ho cơn kịch phát, nôn sau ho, cơn ho tím tái hoặc đỏ mặt và sốt gặp ở nhóm trẻ bệnh nặng cao hơn nhóm bệnh không nặng, ngoài ra bạch cầu,CRP và biến chứng viêm phổi ở nhóm trẻ bệnh nặng cao hơn nhóm trẻ bệnh không nặng [4].Như vậy, kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự các tác giả khác cho thấy một số yếu tố tiên lượng bệnh nặng là các triệu chứng sốt, tím tái, biến chứng viêm phổi, bạch cầu máu tăng.Ngoài ra, trong nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận thấy có mối liên quan giữa thời gian khởi phát bệnh với mức độ bệnh nặng, cụ thể là nếu thời gian khởi phát bệnh giảm 5 ngày thì nguy cơ mắc bệnh nặng tăng 1,53 lần Biến chứng tăng áp lực động mạch phổi là một biến chứng nặng liên quan với nguy cơ bệnh nặng, trong nghiên cứu này chúng tôi thấy có 9,7% trẻ có tăng áp lực động mạch phổi, trong đó nhóm bệnh nặng có 26,1% tăng áp lực động mạch phổi và nhóm bệnh không nặng có 2,6%, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê Nhóm tăng áp lực động mạch phổi có nguy cơ bệnh nặng tăng gấp 4,15 lần nhóm không tăng áp lực động mạch phổi Chỉ số ngưỡng trong xét nghiệm Real-time PCR ho gà cũng là một yếu tố liên quan với tình trạng bệnh nặng, khi chỉ số ngưỡng tăng lên (tương đương với nồng độ vi khuẩn giảm) 5 chu kỳ thì nguy cơ bệnh nặng giảm 1,36 lần (95% CI: 1,01 – 1,84) Hơn nữa, tình trạng bội nhiễm các căn nguyên vi sinh khác (làm tăng nguy cơ tổn thương phổi nặng) tăng nguy cơ bệnh nặng 3,94 lần (95% CI: 1,84 – 8,48).

4.3.3 Các liệu pháp điều trị

Nguyên tắc cơ bản trong điều trị bệnh ho gà là điều trị đặc hiệu (bằng kháng sinh) sớm ngay khi nghi ngờ mắc bệnh Thuốc kháng sinh được lựa chọn hàng đầu hiện nay là kháng sinh nhóm Macrolide, trong đó azithromycin là kháng sinh được ưu tiên sử dụng nhiều hơn do thuốc được chỉ định rộng rãi ở các lứa tuổi (trong khi các kháng sinh erythromycin, clarythromycin không khuyến cáo ở nhóm trẻ dưới 1 tháng tuổi) [30] Vì vậy, trong nghiên cứu này chúng tôi cũng ghi nhận hầu hết (95,5%) trẻ mắc ho gà được chỉ định sử dụng kháng sinh Macrolide, trong đó 91,1% (348/382) trẻ được sử dụng kháng sinh azithromycin và 4,5% (17/382) trẻ uống kháng sinh clarythromycin, chỉ có 0,3% (1/382) trẻ uống kháng sinh erythromycin Thời gian trung bình điều trị kháng sinh nhóm Macrolide là 7,17 ± 2,63 (ngày), kéo dài hơn thời gian khuyến cáo sử dụng kháng sinh azithromycin (thường là 5 ngày) [30] Trên thực tế lâm sàng, do thời gian trẻ ho kéo dài nên nhu cầu sử dụng thuốc điều trị đặc hiệu thường kéo dài Hơn nữa, khi xét nghiệm lại Real-time PCR ho gà lần 2 trung bình là sau 10,4 ± 7,6 ngày thì có 46,2% (30/65) trẻ còn dương tính với ho gà Có 53,8% trẻ xét nghiệm Real-time PCR ho gà lần 2 âm tính sau thời gian điều trị trung bình là 10,4 ± 8,5 ngày và vào thời điểm ngày bệnh trung bình là 25,8 ± 10,5 (bảng 3.25) Ngoài ra, xuất hiện nguy cơ vi khuẩn ho gà kháng thuốc như trong nghiên cứu này là 11,5% (14/122) mẫu có vi khuẩn ho gà mang đột biến kháng thuốc.

Các kháng sinh khác (không thuộc nhóm Macrolide: Non-Macrolide) được sử dụng với chỉ định điều trị viêm phổi hoặc nhiễm trùng bội nhiễm và/hoặc kết hợp điều trị vi khuẩn ho gà nên các kháng sinh thường được lựa chọn là các kháng sinh cephalosporin thế hệ 3, nhóm Quinolon (chủ yếu là levofloxacin), hoặc nhóm Carbapenem (meropenem, imipenem/cilastatin) (hình 3.25), theo y văn đây cũng là những loại kháng sinh được khuyến cáo là có hiệu lực với vi khuẩn ho gà [30]. Trong nghiên cứu này, hầu như chúng tôi không thấy có bệnh nhi được chỉ định sử dụng kháng sinh trimethoprim/ sulphamethoxazone Hiện nay, kháng sinh này rất ít được chỉ định cho bệnh nhân ho gà, đặc biệt nhóm trẻ ho gà điều trị nội trú.

Hạn chế của đề tài

Đề tài này là nghiên cứu mô tả có phân tích loạt ca bệnh, không có nhóm đối chứng nên một số chỉ số chưa loại trừ được yếu tố nhiễu Ngoài ra, mặc dù đề tài đã có tính toán cỡ mẫu nghiên cứu tuy nhiên tỷ lệ áp dụng để tính cỡ mẫu có thể còn chưa thực sự phù hợp với các tỷ lệ thực tế của quần thể mẫu tại Việt Nam nên cỡ mẫu nghiên cứu chưa thực sự đủ lớn Thêm vào đó, do thực trạng dịch bệnh Covid-19 bùng phát và các chính sách cách ly, giãn cách xã hội trong năm 2020 nên số lượng bệnh nhi đến khám và điều trị tại Bệnh viện Nhi Trung ương nói chung và số trẻ nhập viện vì ho gà nói riêng trong năm 2020 đã giảm đáng kể so với năm 2019 và các năm trước đó nên có thể ảnh hưởng tới nhận xét về sự phân bố bệnh theo các tháng trong năm Hơn nữa, do phương pháp chọn mẫu chỉ tiến hành tại Bệnh viện Nhi Trung ương nên kết quả nghiên cứu chưa thực sự đại diện được cho tình hình bệnh ho gà của trẻ em Việt Nam.