Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án và một số yếu tố ảnh hưởng tại khoa ngoại của trung tâm y tế huyện yên lạc, vĩnh phúc năm 2022

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CƠNG CỘNG NGUYỄN HỒNG PHƯƠNG H P THỰC TRẠNG GHI CHÉP HỒ SƠ BỆNH ÁN VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TẠI KHOA NGOẠI CỦA TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN YÊN LẠC, VĨNH PHÚC NĂM 2022 U LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II CHUYÊN NGÀNH TỔ CHỨC QUẢN LÝ Y TẾ MÃ SỐ: 67.72.76.05 H HÀ NỘI, 2022 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG NGUYỄN HOÀNG PHƯƠNG THỰC TRẠNG GHI CHÉP HỒ SƠ BỆNH ÁN VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TẠI KHOA NGOẠI CỦA TRUNG TÂM Y TẾ H P HUYỆN YÊN LẠC, VĨNH PHÚC NĂM 2022 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II U CHUYÊN NGÀNH TỔ CHỨC QUẢN LÝ Y TẾ MÃ SỐ: 67.72.76.05 H NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS PHẠM ĐỨC MINH PGS TS DƯƠNG MINH ĐỨC HÀ NỘI, 2022 i MỤC LỤC MỤC LỤC I DANH MỤC BẢNG & HÌNH IV DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT V TÓM TẮT LUẬN VĂN VII ĐẶT VẤN ĐỀ MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU H P CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 MỘT SỐ KHÁI NIỆM CỦA NGHIÊN CỨU 1.1.1 Khái niệm Bệnh viện 1.1.2 Khái niệm Hồ sơ bệnh án 1.2 CÁC THÀNH PHẦN CHÍNH VÀ QUY ĐỊNH GHI CHÉP CỦA HỒ SƠ BỆNH ÁN 1.2.1 Các thành phần Hồ sơ bệnh án 1.2.2 Quy định ghi chép Hồ sơ bệnh án 1.3 THỰC TRẠNG VỀ GHI CHÉP HỒ SƠ BỆNH ÁN TRÊN THẾ GIỚI 12 1.3.1 Trên giới 12 1.3.2 Tại Việt Nam 14 1.4 MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN GHI CHÉP HỒ SƠ BỆNH ÁN GIẤY 16 1.5 GIỚI THIỆU VỀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 18 1.6 KHUNG LÝ THUYẾT NGHIEN CỨU 20 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21 U H 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 21 2.1.1 Nghiên cứu định lượng 21 2.1.2 Nghiên cứu định tính 21 2.2 THỜI GIAN VA DỊA DIỂM NGHIEN CỨU 21 2.3 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU 22 2.4 CỠ MẪU VÀ PHƯƠNG PHÁP CHỌN MẪU 22 2.4.1 Cỡ mẫu cho nghiên cứu định lượng 22 2.4.2 Cỡ mẫu cho nghiên cứu định tính 23 2.5 PHƯƠNG PHAP THU THẬP SỐ LIỆU 23 2.5.1 Công cụ thu thập số liệu 23 ii 2.5.2 Cách thức thu thập liệu 24 2.6 CÁC BIẾN SỐ, CHỈ SỐ NGHIÊN CỨU 25 2.6.1 Các biến số nghiên cứu định lượng 25 2.6.2 Các chủ đề nghiên cứu định tính 25 2.7 CÁCH TÍNH ĐIỂM ĐÁNH GIÁ HỒ SƠ BỆNH ÁN 26 2.8 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU 27 2.9 VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 27 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 28 3.1 THỰC TRẠNG GHI CHÉP HỒ SƠ BỆNH ÁN TẠI KHOA NGOẠI 28 3.1.1 Thực trạng ghi chép Phần A - Thông tin chung 28 3.1.2 Thực trạng ghi chép Phần B – Bệnh án 33 3.1.3 Thực trạng ghi chép Phần C – Phiếu cận lâm sàng/ xét nghiệm 35 3.1.4 Thực trạng ghi chép Phần D – Tổng kết bệnh án 37 3.1.5 Tổng hợp điểm đánh giá việc ghi chép Hồ sơ bệnh án theo phần 39 3.2 MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN THỰC TRẠNG GHI CHÉP HỒ SƠ BỆNH ÁN TẠI KHOA NGOẠI 40 3.2.1 Yếu tố quản lý điều hành 40 3.2.2 Môi trường làm việc 45 3.2.3 Đặc điểm nhân viên y tế 48 CHƯƠNG BÀN LUẬN 51 H P U 4.1 THỰC TRẠNG GHI CHÉP HỒ SƠ BỆNH ÁN TẠI KHOA NGOẠI 51 4.1.1 Thực trạng ghi chép Phần A - Thông tin chung 51 4.1.2 Thực trạng ghi chép Phần B – Bệnh án 54 4.1.3 Thực trạng ghi chép Phần C – Phiếu cận lâm sàng/ xét nghiệm 56 4.1.4 Thực trạng ghi chép Phần D – Tổng kết bệnh án 56 4.2 CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN GHI CHÉP HỒ SƠ BỆNH ÁN TẠI KHOA NGOẠI 58 4.2.1 Yếu tố quản lý điều hành 58 4.2.2 Yếu tố môi trường 59 4.2.3 Đặc điểm Nhân viên Y tế 61 4.3 HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU 62 KẾT LUẬN 64 H THỰC TRẠNG GHI CHÉP HỒ SƠ BỆNH ÁN TẠI KHOA NGOẠI 64 MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN THỰC TRẠNG GHI CHÉP HỒ SƠ BỆNH ÁN TẠI KHOA NGOẠI 64 KHUYẾN NGHỊ 66 1.1 1.2 iii TÀI LIỆU THAM KHẢO 67 PHỤ LỤC 70 PHỤ LỤC PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN HỒ SƠ BỆNH ÁN 70 Phiếu kiểm tra hồ sơ bệnh án 70 PHỤ LỤC HƯỚNG DẪN PHỎNG VẤN SÂU 84 Hướng dẫn vấn sâu – lãnh đạo trung tâm y tế 84 Hướng dẫn vấn sâu – lãnh đạo khoa/phòng 86 Hướng dẫn thảo luận nhóm – nhân viên y tế 88 PHỤ LỤC CÁC BIẾN SỐ, CHỈ SỐ NGHIÊN CỨU 90 Các biến số định lượng 90 Các chủ đề nghiên cứu định tính 103 PHỤ LỤC BIÊN BẢN HỘI ĐỒNG CHẤM LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II TỔ CHỨC QUẢN LÝ Y TẾ 104 PHỤ LỤC BIÊN BẢN GIẢI TRÌNH CHỈNH SỬA SAU BẢO VỆ LUẬN VĂN 119 H P H U iv DANH MỤC BẢNG & HÌNH BẢNG 1.1 VÍ DỤ KHI KIỂM TRA MỘT H Ồ SƠ BỆNH ÁN GIẤY BẢNG 3.1 THỰC TRẠNG GHI CHÉP PHẦN HÀNH CHÍNH (N=400) 28 BẢNG 3.2 THỰC TRẠNG GHI CHÉP PHẦN QUẢN LÝ NGƯỜI BỆNH (N=400) 29 BẢNG 3.3 THỰC TRẠNG GHI CHÉP PHẦN CHẨN ĐOÁN (N=400) 30 BẢNG 3.4 THỰC TRẠNG GHI CHÉP PHẦN TÌNH TRẠNG RA VIỆN (N=400) 31 BẢNG 3.5 THỰC TRẠNG GHI CHÉP PHẦN LÝ DO VÀO VIỆN VÀ HỎI TIỀN SỬ BỆNH (N=400) 33 BẢNG 3.6 THỰC TRẠNG GHI CHÉP PHẦN BỆNH LÝ (N=400) 33 BẢNG 3.7 THỰC TRẠNG GHI CHÉP THÔNG TIN VỀ CẬN LÂM SÀNG VÀ XÉT NGHIỆM (N=400) 35 BẢNG 3.8 THỰC TRẠNG GHI CHÉP PHẦN TỔNG KẾT BỆNH ÁN (N=400) 37 BẢNG 3.9 ĐIỂM TỪNG PHẦN GHI HSBA 39 BẢNG BẢNG BIẾN MÔ TẢ THỰC TRẠNG GHI PHẦN THÔNG TIN CHUNG 90 BẢNG BẢNG BIẾN MÔ TẢ THỰC TRẠNG GHI PHẦN BỆNH ÁN 95 BẢNG BẢNG BIẾN MÔ TẢ THỰC TRẠNG GHI PHẦN NỘI DUNG BÊN TRONG HSBA 98 BẢNG BẢNG BIẾN SỐ MÔ TẢ THỰC TRẠNG GHI PHẦN TỔNG KẾT BỆNH ÁN 102 BẢNG CÁC CHỦ ĐỀ NGHIÊN CỨU ĐỊNH TÍNH 103 H P H U v DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BHYT Bảo hiểm Y tế BYT Bộ Y tế CBYT Cán y tế ĐTV Điều tra viên HSBA Hồ sơ bệnh án H P International Classfication Diseases ICD 10 (Bảng phân loại quốc tế bệnh tật phiên 10) KHTH Kế hoạch tổng hợp NB Người bệnh NVYT Nhân viên y tế H Phỏng vấn sâu PVS TTYT WHO TLN U Trung tâm Y tế World Health Organization (Tổ chức Y tế giới) Thảo luận nhóm vi H P H U vii TÓM TẮT LUẬN VĂN Hồ sơ bệnh án (HSBA) tài liệu bắt buộc chứa thông tin người bệnh suốt trình điều trị Tuy vậy, chất lượng ghi chép HSBA chưa tốt, đặc biệt Khoa đông bệnh nhân Khoa Ngoại khoa đông bệnh nhân với hoạt động ghi chép HSBA thường cịn nhiều hạn chế Vì thế, nghiên cứu “ Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án số yếu tố ảnh hưởng khoa Ngoại Trung tâm Y tế huyện Yên Lạc, Vĩnh Phúc năm 2022” với mục tiêu: 1) Mô tả thực trạng 2) Tìm hiều yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án Khoa Ngoại Trung tâm Y tế (TTYT) huyện Yên Lạc H P Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp phương pháp định lượng định tính Nghiên cứu định lượng tiến hành đánh giá chất lượng ghi chép với 400 HSBA viện thời gian thu thập số liệu tháng 06-07/2022 Định tính tiến hành 19 đối tượng gồm 05 vấn sâu thảo luận nhóm với 14 nhân viên y tế (NVYT) U Kết cho thấy tỷ lệ ghi chép hồ sơ bệnh án đạt chung 53,75%, phần phần A - Thông tin chung, phần B – Bệnh án phần C – Phiếu cận lâm sàng/ xét nghiệm có tỷ lệ đạt thấp tương đương mức 55% phần D - Tổng kết có tỷ lệ đạt cao 73,85% H Các yếu tố ảnh hưởng tích cực việc ghi chép HSBA (1) Quan tâm lãnh đạo khoa Ngoại TTYT tăng chất lượng ghi chép HSBA; (2) Hoạt động bình bệnh án triển khai Tuy nhiên, yếu tố ảnh hưởng chưa tích cực bao gồm: (1) Yếu tố quản lý điều hành: Chưa cụ thể hoá nhiều phác đồ điều trị với bối cảnh TTYT chưa tiến hành bình bệnh án thường xuyên, thiếu kiểm tra giám sát chế khuyến khích đào tạo; (2) Mơi trường làm việc: Biểu mẫu HSBA cịn trùng lặp, áp lực cơng việc lớn tải giai đoạn dịch COVID-19; (3) Đặc điểm Nhân viên y tế: nhiều NVYT ý thức chưa tốt việc ghi chép HSBA, NVYT có trình độ chun mơn thấp thiếu kinh nghiệm thường ghi thiếu mắc lỗi Dựa kết nghiên cứu, khuyến nghị cần đẩy mạnh công tác tập viii huấn, hỗ trợ kiểm tra, giám sát (bình bệnh án kiểm tra lãnh đạo khoa) kèm với chế khuyến khích khen thưởng phù hợp Ngồi ra, TTYT cần cụ thể hố phác đồ điều trị cho phù hợp với bối cảnh TTYT tăng cường ý thức việc ghi chép HSBA NVYT Khoa Ngoại H P H U 110 H P H U 111 H P H U 112 H P H U 113 H P H U 114 H P H U 115 H P H U 116 H P H U 117 H P H U 118 H P H U 119 PHỤ LỤC BIÊN BẢN GIẢI TRÌNH CHỈNH SỬA SAU BẢO VỆ LUẬN VĂN BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG Biểu mẫu BIÊN BẢN GIẢI TRÌNH CHỈNH SỬA CÁC GĨP Ý ĐỀ CƯƠNG/LUẬN VĂN/LUẬN ÁN/CHUYÊN ĐỀ LUẬN ÁN Họ tên học viên: Nguyễn Hoàng Phương Lớp: CKIITCQLYT7-1B5 Tên đề tài: Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án số yếu tố ảnh hưởng khoa Ngoại Trung tâm Y tế huyện Yên Lạc, Vĩnh Phúc năm 2022 H P Nội dung góp ý TT (Liệt kê nội dung góp ý theo thứ tự phần đề cương/luận văn/luận án/chuyên đề) U Phần giải trình học viên (Nêu rõ chỉnh sửa nào, phần nào, trang Nếu không chỉnh sửa, giải thích lý khơng chỉnh sửa) Định hướng chuyên ngành luận văn/luận án H Trình bày rõ ràng đề mục dễ theo dõi Tên đề tài luận văn/luận án/chuyên đề Phù hợp Tóm tắt Đặt vấn đề Nên bổ sung tỷ lệ HSBA ghi chép không đầy đủ dẫn đến lý bị xuất tốn lý có tính thuyết phục thực nghiên cứu Học viên xin cảm ơn góp ý thầy/cơ Học viên có chỉnh lại cho chi tiết lý bị xuất toán HSBA Về tỷ lệ xuất tốn học viên khơng xin thơng tin Chi tiết phần Đặt vấn đề (đoạn 4, trang 2) 120 Chỉ trích dẫn TLTK nghiên cứu tương tự Học viên xin cảm ơn góp ý chưa thuyết phục thầy/cơ Học viên bổ sung trích dẫn TLTK phần Đặt vấn đề (đoạn 3, trang 1) Mục tiêu nghiên cứu Tổng quan tài liệu Khái niệm bệnh viện trích dẫn chưa đúng, đặc biệt chức nhiệm vụ bệnh viện Nội dung TLTK Quy chế bệnh viện khơng trọng, nội dung xuyên suốt NC Học viên xin cảm ơn góp ý thầy/cơ Học viên chỉnh lại định nghĩa bệnh viện TTYT hạng III theo Quyết định năm 1997 Quy chế bệnh viện Bộ Y tế (1895/1997/QĐ-BYT) phần 1.1.1 Khái niệm Bệnh viện (trang 4) Có đủ nội dung ghi chép HSBA cần bổ sung làm rõ tiêu chí đánh giá BYT hay SYT ví dụ yêu cầu đầy đủ thông tin nguyên vẹn Học viên xin cảm ơn góp ý thầy/cơ Học viên chỉnh lại để thống tồn tiêu chí theo quy định chung BYT định 4069/2001/QĐ-BYT vào năm 2001 phần 1.2.2.3 Quy định ghi chép Hồ sơ bệnh án (trang 11) H P U H Khung lý thuyết/cây vấn đề Xem lại phần giới thiệu nhắc tới nhóm yếu tố đầu vào theo khung WHO nội dung KLT khơng đủ nhóm yếu tố Học viên xin cảm ơn góp ý thầy/cơ Học viên trao đổi với GHVD điều chỉnh lại KLT cho phù hợp Tuy nhiên, hạn chế đề tài, học viên khơng thể thực cho tồn nhóm khung WHO Cụ thể phần Khung lý thuyết (trang 20) Đối tượng phương pháp nghiên cứu Cần thể rõ thành viên nghiên cứu Học viên xin cảm ơn góp ý thu thập số liệu việc đưa kết luận thầy/cô Học viên ghi rõ người 121 HSBA có đạt tiêu chuẩn hay khơng phụ tham gia đánh giá HSBA thuộc vào người thu thập thông tin phần 2.5.2 Cách thức thu thập liệu (trang 32) Sử dụng NC cho mục tiêu phần PP Học viên xin cảm ơn góp ý thầy/cơ Học viên bổ sung thơng lại khơng nói rõ điều tin định tính có sử dụng để bổ sung thêm kết cho mục tiêu phần 2.3 Thiết kế nghiên cứu Đối tượng Phương pháp nghiên cứu (trang 22) Tiêu chí đánh giá “Một câu gọi Học viên xin cảm ơn góp ý đạt … cập nhật thường xuyên” chưa rõ thầy/cô Học viên điều chỉnh lại ràng áp dụng cho nội dung cho phù hợp phần 2.7 Cách H P tính điểm đánh giá Hồ sơ bệnh án Đối tượng Phương pháp nghiên cứu (trang 22) Kết nghiên cứu Kiểm tra bảng mà số liệu lớn 100% Học viên xin cảm ơn góp ý làm trịn thầy/cơ Học viên kiểm tra lại số liệu chỉnh sửa số liệu bị lỗi làm tròn dẫn tới tổng 100% U H Phần yếu tố ảnh hưởng liệt kê chủ đề YTAH Tuy nhiên, nội dung khơng nói rõ yếu tố ảnh hưởng đến việc ghi chép Cần bổ sung thêm thông tin để với kết chất YTAH Học viên xin cảm ơn góp ý thầy/cơ Học viên rà sốt điều chỉnh lại đề mục phần YTAH KQNC cho khớp với KLT Nên có thơng tin chốt ảnh hưởng Cần rà soát để YTAH KLT phần kết mục tiêu thống với 10 Bàn luận Cần phải có câu chốt xem kết ghi chép Học viên xin cảm ơn góp ý đạt hay khơng đạt yếu tố ảnh hưởng thầy/cơ Học viên bổ sung bàn để từ làm sở cho phần khuyến nghị luận cho chi tiết bổ sung 122 Nên bổ sung thêm đặc thù Khoa thêm bàn luận đặc thù kết bệnh viện thay phân tích so sánh nghiên cứu Chương Bàn luận (trang 51-64) với nghiên cứu khác Nên bàn luận việc HSBA có q nhiều phiếu (sàng lọc tình trạng dinh dưỡng, xét nghiệm, v.v…) gây tải cho điều dưỡng hành chưa thấy học viên nêu luận văn 11 Kết luận Mục tiêu yếu tố ảnh hưởng phần lại ghi thuận lợi khó khăn Cân nhắc sử dụng cụm từ YTAH tích cực tiêu cực 12 Khuyến nghị 13 Tài liệu tham khảo Học viên xin cảm ơn góp ý thầy/cơ Học viên điều chỉnh lại cho thống với mục tiêu phần Kết luận (trang 64) H P Nghiêm túc chỉnh sửa TLTK Danh mục Học viên xin cảm ơn góp ý TLTK nhiều thiếu thơng tin cho thầy/cô Học viên chỉnh sửa lại TLTK trích dẫn cịn chưa khớp nội TLTK cho phù hợp dung tên TLTK danh mục 14 U H Công cụ nghiên cứu HSBA nên hồ sơ pháp lý việc xây dựng công cụ phải rõ dựa tài liệu nào? Nghiên cứu nào? Liệu có phù hợp dựa hướng dẫn BYT 15 Học viên xin cảm ơn góp ý thầy/cơ Học viên làm rõ sở xây dựng Bộ công cụ phần 2.5.1 Công cụ thu thập số liệu (trang 23) Các góp ý khác Trình bày sử dụng viết hoa in đậm Học viên xin cảm ơn góp ý tuỳ tiện thầy/cơ Học viên chỉnh sửa rà soát chỉnh lại cho phù hợp Lưu ý: - Có dịng kẻ góp ý phần giải trình thẳng hàng với góp ý 123 - Học viên/NCS giải trình theo thứ tự phần (nếu có) đề cương/luận văn/luận án/chun đề, khơng nêu tên chức danh người góp ý Đối với giải trình Hội đồng bảo vệ luận án cấp sở cần có thêm xác nhận phản biện chủ tịch hội đồng Đối với giải trình Hội đồng luận án cấp trường, cần có thêm xác nhận chủ tịch hội đồng Ngày 20 tháng 12 năm 2022 Học viên (ký ghi rõ họ tên) H P Nguyễn Hoàng Phương Xác nhận GV hướng dẫn (ký ghi rõ họ tên) U H TS Phạm Đức Minh Xác nhận GV hướng dẫn (nếu có) (ký ghi rõ họ tên) Xác nhận GV hỗ trợ (nếu có) (ký ghi rõ họ tên) PGS TS Dương Minh Đức Ý kiến thành viên HĐ/chủ tịch HĐ (Nếu phân công): Ngày 20 tháng 12 năm 2022 Đại diện hội đồng (ký ghi rõ họ tên) 124 H P H U