Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú và một số yếu tố ảnh hưởng tại bệnh viện lao và bệnh viện phổi đắk lắk năm 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO- BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG LÊ NGỌC ĐAN TÂM H P THỰC TRẠNG GHI CHÉP HỒ SƠ BỆNH ÁN NỘI TRÚ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TẠI BỆNH VIỆN LAO VÀ BỆNH PHỔI ĐẮK LẮK NĂM 2019 U H LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 8720820 Hà Nội- 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO- BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG LÊ NGỌC ĐAN TÂM H P THỰC TRẠNG GHI CHÉP HỒ SƠ BỆNH ÁN NỘI TRÚ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TẠI BỆNH VIỆN LAO VÀ BỆNH PHỔI ĐẮK LẮK NĂM 2019 U LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 8720820 H NGƯỜI HƯỚNG DẪN: TS NGUYỄN BÌNH HỊA TS BÙI THỊ TÚ QUYÊN Hà Nội – 2019 i MỤC LỤC DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT iv DANH MỤC BẢNG, BIỂU ĐỒ v DANH MỤC PHỤ LỤC vii TÓM TẮT NGHIÊN CỨU viii ĐẶT VẤN ĐỀ MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU CHƯƠNG I TỔNG QUAN TÀI LIỆU H P 1.1 Khái quát hồ sơ bệnh án 1.1.1 Hồ sơ bệnh án 1.1.2 Thành phần hồ sơ bệnh án 1.1.3 Quy định ghi chép hồ sơ bệnh án 1.2 Chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án U 1.3 Những yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án 12 1.3.1 Yếu tố nhân viên y tế 12 1.3.2 Yếu tố quy định, chế sách: 13 H 1.3.3 Yếu tố môi trường, chế sách 15 1.3.4 Yếu tố bệnh nhân 16 1.4 Thông tin Bệnh Viện Lao Và Bệnh Phổi Đắk Lắk 17 Khung lý thyết nghiên cứu 21 CHƯƠNG II 22 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22 2.1 Đối tượng nghiên cứu 22 2.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu 22 2.3 Thiết kế nghiên cứu 22 2.4 Cỡ mẫu nghiên cứu 22 2.5 Phương pháp chọn mẫu 23 2.6 Công cụ phương pháp thu thập thông tin 24 ii 2.7 Các biến số nghiên cứu 25 2.8 Các khái niệm, tiêu chí đánh giá dùng nghiên cứu 25 2.9 Phương pháp phân tích số liệu 37 2.9.1 Phương pháp phân tích số liệu định lượng 37 2.9.2 Phương pháp phân tích số liệu định tính 37 2.10 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 37 CHƯƠNG 39 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39 3.1 Thông tin chung hồ sơ bệnh án nghiên cứu 39 3.2 Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án 40 H P 3.2.1 Thực trạng ghi chép phần hành 40 3.2.2 Thực trạng ghi chép phần chuyên môn 59 3.3 Một số yếu tố ảnh hưởng đến việc ghi chép Hồ sơ bệnh án 66 CHƯƠNG 74 BÀN LUẬN 74 U 4.1 Thực trạng ghi chép HSBA 75 4.1.1 Ghi chép phần thông tin hành 75 4.1.1.1 Phần hành 75 H 4.1.1.2 Phần quản lý người bệnh 76 4.1.1.3 Phần chẩn đoán 77 4.1.1.4 Phần tình trạng viện 77 4.1.1.5 Phần bệnh án 77 4.1.1.6 Phần Tổng Kết Bệnh Án 78 4.1.2 Phần chuyên môn 79 4.1.3 Tổng Chung Hồ Sơ Bệnh Án 80 4.2 Một số yếu tố liên quan đến chất lượng ghi chép HSBA 81 4.3 Một số yếu tố ảnh hưởng đến thực trạng ghi chép HSBA 81 4.4 Hạn chế nghiên cứu 84 4.5 Sai số nghiên cứu cách khắc phục 84 KẾT LUẬN 85 iii KHUYẾN NGHỊ 86 TÀI LIỆU THAM KHẢO 87 PHỤ LỤC 91 H P H U iv DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT BHYT Bảo hiểm y tế CLS Cận lâm sàng ĐDT Điều dưỡng trưởng EHS Electronic health record (Hồ sơ sức khỏe điện tử) EMS Electronic medicalrecord (Hồ sơ y tế điện tử) HSBA Hồ sơ bệnh án KKB Khoa khám bệnh KHNV Kế hoạch nghiệp vụ NVYT Nhân viên y tế PVS Phỏng vấn sâu TLN Thảo luận nhóm H P H U v DANH MỤC BẢNG, BIỂU ĐỒ DANH MỤC BẢNG Bảng 1: Cỡ mẫu phương pháp thu thập số liệu định tính 23 Bảng 2: Các mục ghi đánh giá đạt 26 Bảng Số lượng Hồ sơ bệnh án theo khoa 39 Bảng Số lượng bác sĩ, điều dưỡng ghi chép, số ngày điều trị 39 Bảng 3 Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án phần hành 40 Bảng Phân bố lỗi sai ghi chép phần hành 43 H P Bảng Thực trạng ghi chép phần quản lý người bệnh 44 Bảng Phân bố lỗi sai ghi chép phần quản lý người bệnh 46 Bảng Thực trạng ghi chép phần chẩn đoán 48 Bảng Phân bố lỗi sai ghi chép phần chẩn đoán 49 Bảng Thực trạng ghi chép phần tình trạng viện 50 U Bảng 10 Phân bố lỗi sai ghi chép phần tình trạng viện 51 Bảng 11 Thực trạng ghi chép phần bệnh án 51 Bảng 12 Phân bố lỗi sai ghi chép phần bệnh án 54 H Bảng 13 Thực trạng ghi chép phần tổng kết bệnh án 56 Bảng 14 Phân bố lỗi sai ghi chép phần tổng kết bệnh án 57 Bảng 15 Thực trạng ghi chép phần bên bệnh án 59 Bảng 16 Phân bố lỗi sai ghi chép phần bên bệnh án 63 Bảng 17 Mối liên quan khoa cho BN viện với chất lượng ghi chép HSBA 66 Bảng 18 Mối liên quan đặc điểm chăm sóc bệnh nhân với 67 vi DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu Đồ 1: Phân bố HSBA theo tình trạng BHYT 40 Biểu Đồ 2: Phân bố hồ sơ bệnh án ghi đạt theo khoa 65 H P H U vii DANH MỤC PHỤ LỤC Phụ Lục Phiếu kiểm tra hồ sơ bệnh án 91 Phụ Lục 2: Hướng Dẫn Phỏng Vấn Sâu Lãnh Đạo Phòng Kế Hoạch Tổng Hợp 114 Phụ Lục 3: Hướng Dẫn Phỏng Vấn Sâu Lãnh Đạo Khoa Lâm Sàng 115 Phụ Lục 4: Hướng Dẫn Phỏng Vấn Sâu Cán Bộ Kiểm Tra Hồ Sơ Bệnh Án 116 Phụ Lục 5: Huớng Dẫn Phỏng Vấn Sâu Bác Sĩ Diều Trị Khoa Lâm Sàng 117 Phụ Lục 6: Hướng Dẫn Thảo Luận Nhóm Điều Dưỡng Trưởng Khoa Lâm Sàng 118 H P Phụ Lục 7: Các biến số nghiên cứu H U 119 viii TÓM TẮT NGHIÊN CỨU Nghiên cứu “Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú số yếu tố ảnh hưởng bệnh viện Lao bệnh Phổi Đắk Lắk năm 2019” với mục tiêu: Một Mô tả thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú Bệnh viện Lao Bệnh Phổi Đắk Lắk năm 2019 Hai phân tích số yếu tố ảnh hưởng đến việc ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú Bệnh viện Lao Bệnh Phổi Đắk Lắk năm 2019 Trong nghiên cứu sử dụng thiết kế nghiên cứu cắt ngang, mơ tả kết hợp định tính định lượng Đối tượng nghiên cứu định lượng 296 hồ sơ bệnh án bệnh nhân viện từ ngày 1/5/2019 đến 30/6/2019 nộp phòng kế hoạch tổng hợp chưa qua xem xét, H P chỉnh sửa Cỡ mẫu nghiên cứu định tính 10 vấn sâu thảo luận nhóm Với mức đánh giá 80% đạt, nghiên cứu cho kết quả: Tổng số hồ sơ bệnh án đánh giá đạt chiếm tỷ lệ 91,2% Trong phần có tỷ lệ đạt sau: Phần hành 59,1%; Phần quản lý người bệnh 43,6%; Phần chẩn đốn 89,2%; Phần tình U trạng viện 100%, Phần bệnh án 50,7%; Phần nội dung bên 78,4%; Phần tổng kết bệnh án 83,4% Có khác biệt chất lượng ghi chép khoa Các yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép bệnh viện công tác đào tạo, tập huấn Ý thức H cá nhân đối tượng ghi chép yếu tố ảnh hưởng Hoạt động kiểm tra, giám sát việc ghi chép, thiếu hụt nhân lực điều dưỡng khoa lâm sàng, hình thức biểu mẫu cịn rườm rà, phức tạp có ảnh hưởng không nhỏ đến chất lượng ghi chép Thời gian điều trị yếu tố có ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép Dựa vào kết nghiên cứu đưa khuyến nghị: cần tăng cường cơng tác kiểm tra giám đưa hình thức xử lý vi phạm phù hợp 127 viện 69 Sơ kết 15 ngày Mục ghi tóm tắt trình Phân loại điều trị điều trị bệnh nhân điều trị 15 ngày Từ kiểm tra HSBA 70 Bác sĩ trưởng khoa thăm khám người bệnh điều trị nội trú Mục Bác sĩ trưởng khoa Phân loại phải thăm khám người bệnh điều trị nội trú, ghi nhận xét, định, ký ghi rõ họ tên vào HSBA Từ kiểm tra HSBA 71 Bệnh nhân nặng xin về, chuyển tuyến, chuyển khoa phải hội chẩn có đầy đủ chữ ký Mục Bệnh nhân nặng xin Phân loại về, chuyển tuyến, chuyển khoa phải hội chẩn có đầy đủ chữ ký Từ kiểm tra HSBA Khi thay đổi thuốc, phương pháp điều trị phải ghi rõ lí do, nhận xét hội chẩn Mục Khi thay đổi thuốc, Phân loại phương pháp điều trị phải ghi rõ lí do, nhận xét hội chẩn Từ kiểm tra HSBA 73 Giấy cam đoan Khi người bệnh cần thực Phân loại thủ thuật phải có giấy cam đoan Từ kiểm tra HSBA 74 Có đầy đủ Mục cần có đầy đủ phiếu Phân loại phiếu theo dõi, theo dõi, phiếu chăm sóc, ghi phiếu chăm xác nội dung sóc, ghi xác nội dung Từ kiểm tra HSBA 75 Có phiếu thử phản ứng thuôc tiêm kháng sinh theo y Từ kiểm tra HSBA 72 H P U H Mục cần có phiếu thử Phân loại phản ứng thc tiêm kháng sinh theo y lệnh (nếu có) ghi chép đầy đủ 128 lệnh 76 Có phiếu tryền Mục cần có phiếu tryền Phân loại dịch truyền dịch truyền máu cho bệnh máu nhân ghi chép đầy đủ Từ kiểm tra HSBA 77 Hồ sơ Mục HSBA cần dán Phân loại dán trình trình tự thời gian thứ tự thời gian tự theo quy định thứ tự theo quy định Từ kiểm tra HSBA 78 Hình HSBA thức Mục hồ sơ cần giữ Phân loại sẽ, không rách nát Từ kiểm tra HSBA 79 Không viết tắt H P Khơng có từ viết tắt H U Nhị Phân Từ kiểm tra HSBA 129 H P H U 130 H P H U 131 H P H U 132 H P H U 133 H P H U 134 H P H U 135 H P H U 136 H P H U 137 H P H U 138 H P H U 139 H P H U 140 H P H U 141 H P H U