Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú và một số yếu tố ảnh hưởng tại một số khoa lâm sàng, bệnh viện đa khoa đồng tháp, năm 2021

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO – BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CƠNG CỘNG VÕ HỒNG PHƯƠNG TRANG H P THỰC TRẠNG GHI CHÉP HỒ SƠ BỆNH ÁN NỘI TRÚ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TẠI MỘT SỐ KHOA LÂM SÀNG CỦA BỆNH VIỆN U ĐA KHOA ĐỒNG THÁP, NĂM 2021 H LUẬN VĂN THJAC SĨ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 8720802 HÀ NỘI, 2021 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG VÕ HOÀNG PHƯƠNG TRANG H P THỰC TRẠNG GHI CHÉP HỒ SƠ BỆNH ÁN NỘI TRÚ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TẠI MỘT SỐ KHOA LÂM SÀNG CỦA BỆNH VIỆN ĐA KHOA ĐỒNG THÁP, NĂM 2021 U LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 8720802 H GIÁO VIÊN HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS NGUYỄN VĂN HAI HÀ NỘI, 2021 i MỤC LỤC TÓM TẮT ĐẶT VẤN ĐỀ MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Khái niệm hồ sơ bệnh án 1.2.Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú 1.3 Các thành phần quy định ghi chép hồ sơ bệnh án 1.3.1 Các thành phần hồ sơ bệnh án 1.3.2 Quy định ghi chép hồ sơ bệnh án H P 1.3.2.1 Mục đích việc ghi chép hồ sơ bệnh án 1.3.2.2 Qui định ghi chép hồ sơ bệnh án 1.3.3 Hướng dẫn ghi mã hóa số thơng số hồ sơ bệnh án 12 1.3.4 Cách đánh giá ghi chép hồ sơ bệnh án theo quy định BYT 13 1.4 Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án giới Việt Nam 13 U 1.4.1 Trên giới 13 1.4.2 Tại Việt Nam 15 H 1.4.3 Một số yếu tố ảnh hưởng đến ghi chép hồ sơ bệnh án 17 1.5 Thông tin địa bàn nghiên cứu 21 1.6 Khung lý thuyết 23 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu 25 2.1.1 Nghiên cứu định lượng 25 2.1.2 Nghiên cứu định tính 25 2.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu 25 2.3 Thiết kế nghiên cứu 25 2.4 Cỡ Mẫu phương pháp chọn mẫu 26 2.4.1 Cỡ mẫu cho nghiên cứu định lượng 26 2.4.2 Cỡ mẫu cho định tính 26 ii 2.5 Phương pháp thu thập số liệu 27 2.5.1 Công cụ thu thập số liệu 27 2.5.2 Cách thức thu thập số liệu 27 2.5.1.1 Nghiên cứu định lượng 27 2.5.1.2 Nghiên cứu định tính 28 2.5.3 Tiêu chí đánh giá hồ sơ bệnh án 29 2.6 Phương pháp xử lý cung cấp số liệu 31 2.7 Các biến số nghiên cứu 31 2.7.1 Các biến số nghiên cứu định lượng 31 2.7.2 Các chủ đề nghiên cứu định tính 31 2.9 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 32 H P CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Thực trạng ghi chép HSBA nhân viên y tế khoa lâm sàng Bệnh viện Đa khoa Đồng Tháp 33 3.2 Một số yếu tố ảnh hưởng đến thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án khoa U khoa lâm sàng 45 3.2.1 Yếu tố bệnh viện 41 3.2.2 Yếu tố nhân viên 41 H 3.2.3 Các yếu tố khác 41 CHƯƠNG BÀN LUẬN 4.1 Thông tin chung HSBA nội trú …………………………………… 50 4.2 Thực trạng ghi chép HSBA nội trú ……………………………………50 4.3 Thực trạng ghi chép HSBA nội trú chung …………………………… 55 4.4 Một số yếu tố ảnh hưởng thực trạng ghi chép HSBA ……………….57 KẾT LUẬN KHUYẾN NGHỊ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC iii DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Thực trạng ghi chép phần hành Bảng 3.2 Thực trạng ghi chép phần quản lý người bệnh Bảng 3.3 Thực trạng ghi chép phần chẩn đoán Bảng 3.4 Thực trạng ghi chép phần tình trạng viện Bảng 3.5 Thực trạng ghi chép phần lý vào viện hỏi bệnh Bảng 3.6 Thực trạng ghi chép phần khám bệnh Bảng 3.7 Thực trạng ghi chép phần nội dung bên bệnh án Bảng 3.8 Thực trạng ghi chép phần tổng kết bệnh án H P Bảng 3.9 Đánh giá ghi chép HSBA theo số biến độc lập DANH MỤC BIỂU U Biểu đồ 1: Thực trạng ghi chép phần lý vào viện hỏi bệnh Biểu đồ 2: Điểm phần ghi HSBA Biểu đồ 3: Thực trạng ghi chép HSBA chung H iv DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT Viết tắt Viết đầy đủ BGĐ Ban giám đốc BHYT Bảo hiểm Y tế BYT Bộ Y tế BVĐK Bệnh viện đa khoa Đồng Tháp BN Bệnh nhân CBYT Cán y tế ĐDT Điều dưỡng trưởng ĐTV Điều tra viên ĐD Điều dưỡng NB Người bệnh NVYT Nhân viên y tế HSBA Hồ sơ bệnh án KKB Khoa khám bệnh KHTH Kế hoạch tổng hợp PVS BV H U H P Phỏng vấn sâu Bệnh viện v TÓM TẮT Nghiên cứu “Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú số yếu tố ảnh hưởng số khoa lâm sàng, bệnh viện Đa khoa Đồng Tháp, năm 2021” Thiết kế nghiên cứu kết hợp định lượng định tính, cấu phần định lượng sử dụng nghiên cứu cắt ngang mô tả để trả lời cho mục tiêu 1: Mô tả thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú số khoa lâm sàng Bệnh viện Đa khoa Đồng Tháp, năm 2021; cấu phần định tính trả lời cho mục tiêu 2: Phân tích số yếu tố ảnh hưởng đến thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú số khoa lâm sàng bệnh viện Đa khoa Đồng Tháp, năm 2021 Chọn mẫu ngẫu nhiên có hệ thống hồ sơ bệnh án nội trú viện tháng từ tháng đến tháng năm 2021 đủ cỡ mẫu 370 HSBA cho nghiên cứu Cỡ mẫu định tính gồm có vấn sâu thảo luận nhóm H P Kết nghiên cứu cho thấy tỷ lệ chung HSBA đạt yêu cầu chiếm 80,5% đó: tỷ lệ đạt phần thơng tin chung HSBA 98,6%; phần ghi chép bệnh án đạt 61,6%; phần tổng kết bệnh án đạt 20,5%; phần ghi chép nội dung bên hồ sơ bệnh án 37,3% Tỷ lệ ghi chép HSBA có BHYT (81,1%) cao so với HSBA khơng có BHYT (0,54%) Kết định tính phân tích số yếu tố ảnh hưởng đến thực trạng ghi chép HSBA bao gồm yếu tố tích cực như: BV thực kiểm tra, U giám sát, bình bệnh án; NVYT nhận thức tầm quan trọng công tác ghi chép HSBA Bên cạnh cịn có nhiều yếu tố hạn chế ảnh hưởng tiêu cực đến công tác ghi H chép HSBA Yếu tố NVYT: trình độ chun mơn, thâm niên chưa đồng đều; Yếu tố bệnh viện: thiếu chế tài thưởng phạt lớp đào tạo tập huấn cho NVYT tham gia ghi chép HSBA; Các yếu tố khác: khối lượng công việc đặc thù công việc khoa, loại hình HSBA (có khơng có BHYT), biểu mẫu trùng lắp nhiều thủ tục yếu tố ảnh hưởng trực tiếp đến thực trạng ghi chép HSBA BV Từ đó, chúng tơi đưa số khuyến nghị với Ban lãnh đạo, phòng chức bệnh viện hướng dẫn thực qui chế HSBA nội trú toàn bệnh viện tăng cường kiểm tra, giám sát công tác ghi chép HSBA nội trú; thực tốt công tác đào tạo tập huấn cho NVYT quy định, hướng dẫn, quy chế làm bệnh án cho NVYT có trình độ đại học NVYT có thâm niên; có chế tài thưởng phạt phù hợp nhằm giúp bệnh viện thực tốt thực trạng ghi chép HSBA nội trú thời gian tới BV ĐẶT VẤN ĐỀ Ghi chép hồ sơ bệnh án (HSBA) nội trú phương pháp lưu trữ hiệu thơng tin người bệnh suốt q trình điều trị bệnh viện sau xuất viện Ghi chép HSBA nội trú nội dung quan trọng phục vụ cho công tác khám, chữa bệnh, điều trị chăm sóc người bệnh, bên cạnh giúp khai thác sử dụng thơng tin cho công việc với quan pháp luật, bảo hiểm y tế, tài kế tốn nghiên cứu khoa học Vì việc ghi chép HSBA nội trú xem việc không phần quan trọng nằm tồn cơng việc mà nhân viên y tế (NVYT) phải có trách nhiệm thực Do đó, yêu cầu việc ghi chép HSBA phải xác, nhanh chóng, đầy đủ, trung thực logic (1) NVYT H P tham gia công tác ghi chép HSBA nội trú phải nắm quy chế thực quy định Bộ Y tế (2) Trên giới, báo cáo chất lượng ghi chép HSBA nội trú thực nhiều nước nghiên cứu năm 2003 Ý (3) hay báo cáo rà soát năm 2010 thực trạng ghi chép HSBA nội trú số nước (Úc, Mỹ, Anh Iran) (4) đạt khoảng U 70% HSBA hoàn thiện ngày Tại Việt Nam, để đảm bảo việc ghi chép HSBA, Bộ Y tế ban hành biểu mẫu HSBA theo định 4069/2001/QĐ-BYT (1) Thông tư 07/2011/TT-BYT (2) Một số nghiên cứu ghi chép HSBA nội trú H thực số bệnh viện Bệnh viện đa khoa thị xã Bình Minh, tỉnh Vĩnh Long năm 2016 (5) hay Bệnh viện Phụ sản trung ương năm 2018 (6) việc ghi chép HSBA nội trú nhiều hạn chế chữ xấu khó đọc bác sỹ điều dưỡng, viết thiếu thơng tin, tẩy xóa, chỉnh sửa thiếu chữ ký, v.v… Bệnh viện Đa khoa tỉnh Đồng Tháp bệnh viện hạng có chức khám bệnh, chữa bệnh phân tuyến kỹ thuật cao (7) Số giường thực kê bệnh viện đạt 1358 giường với khoảng 700-2000 lượt khám hàng ngày Bệnh viện có 966 cán viên chức có 243 bác sỹ, cịn lại điều dưỡng chuyên viên, kỹ thuật viên Hiện bệnh viện Đa khoa Đồng Tháp chưa có hệ thống phần mềm HSBA điện tử nên việc ghi chép hồ sơ theo mẫu HSBA giấy Công tác ghi chép tồn nhiều bất cập nhận định tình trạng người bệnh chưa đủ thơng tin, thơng tin khơng xác hay thiếu phiếu xét nghiệm bàn giao hồ sơ, v.v… Ngoài phục vụ cho chun mơn, HSBA khoa lâm sàng cịn cần thiết cho mục đích khác toán bảo hiểm, nghiên cứu, đào tạo Đặc biệt, vào việc ghi chép HSBA hóa đơn toán bệnh nhân đa số HSBA khoa lâm sàng năm 2020 bị kiểm toán phê bình, gây khơng khó khăn cho bệnh viện Đa khoa Đồng Tháp Từ lý trên, nhận thấy cần tiến hành nghiên cứu “Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú số yếu tố ảnh hưởng số khoa lâm sàng Bệnh viện Đa Khoa Đồng Tháp, năm 2021” nhằm đánh giá việc thực ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú bác sỹ, điều dưỡng số khoa lâm sàng yếu tố ảnh hưởng, từ góp phần đảm bảo an tồn cho người bệnh giảm thiếu sót cơng tác ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú tới mức thấp bệnh viện H P Đa Khoa Đồng Tháp H U MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mô tả thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú số khoa lâm sàng Bệnh viện Đa khoa Đồng Tháp, năm 2021 Phân tích số yếu tố ảnh hưởng đến thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú số khoa lâm sàng Bệnh viện Đa khoa Đồng Tháp, năm 2021 H P H U 109 Phương TT Biến số Định nghĩa Loại biến pháp thu thập 14 Mục tiên lượng Ghi tiên lượng người bệnh Nhị phân Kiểm tra HSBA VI HƯỚNG ĐIỀU TRỊ 15 Mục hướng Ghi phương pháp điều trị: điều trị Phẫu thuật, điều trị bảo tồn … Mục ngày, 16 tháng, năm, bác sĩ làm bệnh án Nhị phân Kiểm tra HSBA Ghi đủ thông tin ngày tháng năm, bác sĩ làm bệnh án ký H P ghi rõ họ tên U H Nhị phân Kiểm tra HSBA 110 2.2 Bảng biến mô tả thực trạng ghi phần nội dung bên HSBA Phương Biến số TT Định nghĩa Loại biến pháp thu thập Có làm đủ XN CLS Ghi đầy đủ định XN CLS cần thiết cho chẩn đoán phù bệnh lưu đầy đủ kết Nhị phân H P Kiểm tra HSBA hợp với CLS HSBA chẩn đoán XN Ghi định XN CLS cần Có làm CLS để theo dõi q trình trị BN khơng có định CLS điều trị U Nhị phân để theo dõi q trình điều trị, cần thiết khơng cần ghi Kiểm tra HSBA phiếu Các phiếu xét nghiệm Các XN ghi thiết để theo dõi trình điều H đầy ghi, điền đầy đủ nội dung đủ nội dung BS có chứng hành Kiểm tra Nhị phân HSBA Nhị phân Kiểm tra ký nghề ký, ghi rõ họ tên tên Các phiếu XQ ghi đầy Các phiếu chụp XQ ghi, đủ nội dung điền đầy đủ nội dung và tên ký BS có chứng hành nghề ký, ghi rõ họ tên phiếu Các phiếu chụp SÂ ghi, Các SÂ ghi đầy điền đầy đủ nội dung đủ nội dung BS có chứng hành HSBA ký nghề ký, ghi rõ họ tên Nhị phân Kiểm tra HSBA 111 Phương Biến số TT Định nghĩa Loại biến pháp thu thập tên Các phiếu NB có y lệnh sử dụng kháng thử phản ứng sinh tiêm phải có phiếu thử thuốc kháng test phải có đủ chữ ký theo dõi chăm sóc bệnh H P người phiếu: Họ tên, tuổi, giới, chẩn 11 U dịch liều lượng, đường dùng, thời 12 H chăm Đánh dấu vào ô tương ứng sóc người việc thực cho người Nhị phân bệnh Ghi đầy đủ ngày giờ, dịch Theo dõi đặc dày, chất nôn, nước tiểu, phân, biệt dẫn lưu Các vấn đề khác dõi truyền Nhị phân gian dùng, người dùng thuốc Phần Phiếu Kiểm tra HSBA thuốc Ghi đầu đủ tên, hàm lượng, bệnh 10 Nhị phân đoán người bệnh…… truyền HSBA Ghi đầy đủ thơng tin phịng khám Phần Kiểm tra BS, ĐD sinh tiêm Phiếu Nhị phân Đánh dấu vào ô tương ứng vào mục: vào viện, chuyển HSBA Kiểm tra HSBA Nhị phân Kiểm tra HSBA Nhị phân Kiểm tra HSBA mổ, chuyển viện, tử vong Bệnh nhân có y lệnh truyền theo máu phải có phiếu ghi lại nhóm máu, bắt đầu truyền máu kết thúc Kiểm tra Kiểm tra Nhị phân HSBA 112 Phương TT Biến số Định nghĩa Loại biến pháp thu thập Thông 13 hành Ghi chép đầy đủ: số thứ tự, họ tin tên người bệnh, tuổi, giới, số giường, buồng, tờ điều đoán, ngày giờ, trị bệnh, y lệnh khoa, chẩn Nhị phân diễn diến Kiểm tra HSBA Sau thăm khám Bác sỹ ghi Bác sỹ thăm 14 15 khám bệnh đầy đủ thông tin diễn biến bệnh, y lệnh ký ghi rõ họ Kiểm tra H P người tên (BS có chứng hành Nhị phân nghề) Chẩn đoán bệnh phù hợp với Chẩn đốn triệu chứng lâm sàng mơ tả bệnh kết xét nghiệm CLS U Nhị phân HSBA Kiểm tra HSBA Bs cho định phù hợp với 16 Các thủ trường hợp người bệnh thuật phù cụ thể (cố định gãy xương, đặt hợp H Nhị phân sonde dày, thông tiểu…) Kiểm tra HSBA ghi rõ HSBA Sauk hi thăm khám có đầy đủ kết CLS Bs Bs chuyên 17 chuyên khoa cho định phù hợp (Phẫu thuật, vào viện điều khoa cho trị, chuyển viên, viện….) Nhị phân định Trường hợp người bệnh phẫu thuật cấp cứu phải có chữ kỹ Bs trưởng/ phó tua trực Kiểm tra HSBA 113 Phương Biến số TT Định nghĩa Loại biến pháp thu thập Ghi đầy đủ mục phiếu tin chấp nhận phẫu thuật đầy Thông 18 phiếu đủ chữ ký, ghi rõ họ tên Nhị phân chấp nhận phẫu thuật viên, người bệnh, phẫu thuật người nhà người bệnh HSBA Ghi đánh dấu đầy đủ vào tin mục tương ứng (Họ tên, Thông 19 phiếu tuổi, giới chiều cao, cân nặng, Nhị phân H P chuẩn bị mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp phẫu thuật thở….) Thông 20 tin bảng Ghi đầy đủ đánh dấu vào kiểm an tồn tương ứng U phẫu thuật Thông 21 22 23 H Hồ sơ dán theo Thứ tự hồ sơ trình tự thời gian thứ tự bệnh án phần theo quy định án Nhị phân Kiểm tra HSBA Kiểm tra HSBA tin Ghi đầy đủ thông tin trên tờ phiếu phiếu bác sĩ chuyên khoa BS có chứng hành vào viện nghề ký, ghi rõ họ tên Hồ sơ Kiểm tra bệnh Hồ sơ giữ sẽ, không rách nát Nhị phân Kiểm tra HSBA Nhị phân Kiểm tra HSBA Nhị phân Kiểm tra HSBA 114 2.3 Bảng biến số mô tả thực trạng ghi phần tổng kết bệnh án Phương TT Biến số Định nghĩa Loại biến pháp thu thập Lý vào Ghi ró lý người bệnh vào viên nhập viện Mục trình bệnh lý diễn biến lâm sàng Phân loại Kiểm tra HSBA Ghi thông tin diễn biến lâm sàng người bệnh Nhị phân trình điều trị bệnh viện Mục kết Ghi xét nghiệm cận lâm cận lâm sàng sàng cần thiết để theo dõi q trình điều trị Giải phẫu bệnh Ghi kết giải phẫu bệnh có làm H P Phân loại Nhị phân Kiểm tra HSBA Kiểm tra HSBA Kiểm tra HSBA Ghi bệnh viện Bệnh viện Bệnh kèm theo viện 10 11 12 13 Mục phương pháp điều trị Mục hồ sơ U điền mã ICD 10 vào ô tương ứng Kiểm tra HSBA Ghi bệnh kèm theo (nếu có) H viện điền mã ICD 10 Nhị phân vào ô tương ứng Ghi thông tin phương pháp điều trị cho BN Bàn giao đủ số phim ảnh phim ảnh ghi số lượng vào ô trống Mục người giao hồ sơ Người giao ký vào mục người giao hồ sơ ghi rõ họ tên Mục người Người nhận ký vào mục người nhận hồ sơ nhận hồ sơ ghi rõ họ tên Mục ngày, Điền đủ thông tin ngày tháng tháng, năm năm, bác sĩ điều trị ký ghi bác sĩ điều trị Nhị phân rõ họ tên cuối tờ Nhị phân Nhị phân Nhị phân Nhị phân Nhị phân Kiểm tra HSBA Kiểm tra HSBA Kiểm tra HSBA Kiểm tra HSBA Kiểm tra HSBA Kiểm tra HSBA 115 TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG NHẬN XÉT LUẬN VĂN THẠC SỸ VÀ CHUYÊN KHOA II (Dành cho Dành cho Ủy viên Phản biện Hội đồng luận văn ThS CKII) Tên đề tài: Chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú số yếu tố ảnh hưởng bệnh viện Đa khoa Đồng Tháp, năm 2021 Hà Nội, ngày tháng… năm 2022 Đề tài có định hướng mã số chuyên ngành (ThS YTCC định hướng nghiên cứu/ ThS YTCC định hướng ứng dụng/ ThS QLBV/ CKII TCQLYT) Đúng định hướng chuyên ngành ThS QLBV - Tên đề tài nghiên cứu: Khá rõ ràng - Tóm tắt nghiên cứu: Chưa có tóm tắt nghiên cứu, cần bổ sung - Phần đặt vấn đề: Khá rõ ràng Mục tiêu: cần ghi rõ HSBA nội trú - Tổng quan tài liệu: Chưa rõ ràng, HV chưa trình bày rõ tương ứng với nội dung yêu cầu ghi chép HSBA nào, từ giúp xây dựng bảng kiểm đánh giá HSBA HV chưa nêu rõ KLT sử dụng để xây dựng nên KLT NC này, ví dụ nhóm yếu tố thuộc BV lại có yếu tố quy định văn bản, kiểm tra giám sát, tổ chức tập huấn đào tạo, khen thưởng xử phạt mà yếu tố khác thái độ NVYT việc ghi chép này, kiến thức NVYT quy tắc ghi chép, việc tải hay đặc thù cung cấp dịch vụ… yếu tố thuộc BV lại xếp vào nhóm yếu tố khác…? H P U - H Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Phần 2.1.1: HSBA chuyển viện lại bị loại trừ? Cần giải thích rõ Phần 2.4.1: cần làm rõ việc lấy mẫu HSBA ngẫu nhiên hệ thống nào, khoa chọn 13 HSBA mà không chọn theo tỷ trọng BN khoa? Và 13 HSBA khoa cách chọn ngẫu nhiên hệ thống khoa khác Phần 2.5 chưa thuyết phục chọn 80% để làm điểm cắt đánh giá đạt hay không đạt Cần có lý lẽ thuyết phục khơng NC khác làm 80% HV lấy 80% - Kết nghiên cứu: Kết MT1 rõ ràng 116 MT2 lan man, cần trình bày có chủ đề, phân tích rõ yếu tố ảnh hưởng nào, không liệt kê ý kiến định tính - Bàn luận/Kết luận/Khuyến nghị Bàn luận sơ sài, lỗi đánh máy, cần bàn luận cụ thể kết mục tiêu Kết luận Khuyến nghị viết sai biểu mẫu yêu cầu luận văn, cần viết lại Kết luận dạng dự kiến, có thêm bàn luận kết luận khơng xác, phần kết luận cuối trang 42 khơng nằm kết NC tìm Các khuyến nghị chung chung, HV nên nêu khuyến nghị tìm thấy NC mà thơi - KẾT LUẬN: ĐỀ NGHỊ PHẢN BIỆN GHI RÕ: Đồng ý thơng qua có chỉnh sửa theo góp ý H P H U TS Lê Thị Kim Ánh 117 TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG NHẬN XÉT LUẬN VĂN THẠC SỸ VÀ CHUYÊN KHOA II (Dành cho Dành cho Ủy viên Phản biện Hội đồng luận văn ThS CKII) Tên đề tài: THỰC TRẠNG GHI CHÉP HỒ SƠ BỆNH ÁN NỘI TRÚ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TẠI MỘT SỐ KHOA LÂM SÀNG CỦA BỆNH VIỆN ĐA KHOA ĐỒNG THÁP NĂM 2021 Mã số đề tài: QLBV 12-3B/ 15 H P Hà Nội, ngày 16 tháng 03 năm 2022 Đề tài có định hướng mã số chuyên ngành (ThS YTCC định hướng nghiên cứu/ ThS YTCC định hướng ứng dụng/ ThS QLBV/ CKII TCQLYT) Đề tài có định hướng chuyên ngành QLBV Một lĩnh vực vấn đề công tác quản lý bệnh viện phạm vi toàn quốc - Tên đề tài nghiên cứu: Nhận xét: Phù hợp … 1.2 U Những điểm cần chỉnh sửa (nếu có): H …………………………………………………………………………………………… - Tóm tắt nghiên cứu: 1.3 Nhận xét: Đáp ứng nội dung luận văn 1.4 Những điểm cần chỉnh sửa (nếu có): …………………………………………………………………………………………… - Phần đặt vấn đề: 1.5 Nhận xét: Cơ đáp ứng tính cần thiết 1.6 Những điểm cần chỉnh sửa (nếu có): Một số nội dung nên chuyển sang phần giới thiệu sở nghiên cứu… (C) Mục tiêu nghiên cứu: 2.1 Nhận xét: Phù hợp với đề tài 2.2 Những điểm cần chỉnh sửa (nếu có): …………………………………………… (D) Tổng quan tài liệu: 3.1 Nhận xét (Cấu trúc nội dung tổng quan tài liệu có phù hợp tên, mục tiêu nội dung nghiên cứu không, tài liệu tham khảo cập nhật trích dẫn đúng, góp ý khác (nếu có) : 118 3.2 Những điểm cần chỉnh sửa (nếu có): (2) Bổ sung 1.4 Các yếu tố ảnh hưởng (3) Nếu nên phân tích xem phù hợp tỷ lệ cán bộ/giường bệnh, xác định vị trí việc làm? Từ tìm yếu tố ảnh hưởng chính(do tải hay ý thức???) (B) Đối tượng phương pháp nghiên cứu: 4.1 Nhận xét (Đối tượng nghiên cứu phù hợp với mục tiêu nghiên cứu? Cỡ mẫu, chọn mẫu phù hợp khả thi không? Biến số/nội dung nghiên cứu phù hợp với mục tiêu, định hướng phù hợp với mã ngành không? Phương pháp thu thập số liệu rõ ràng, khả thi phù hợp với nội dung nghiên cứu? Phương pháp phân tích số liệu, đạo đức nghiên cứu viết phù hợp? Các nhận xét khác (nếu có): (C) Nên bổ sung vào phần hạn chế nghiên cứu: Đối tượng hẹp; Thời điểm nghiên cứu có ảnh hưởng dịch bệnh (tại khơng chọn nghiên cứu hồi cứu? lấy thời điểm trước có dịch thời kỳ có dịch để so sánh H P 4.2 Những điểm cần chỉnh sửa (nếu có): Ở Câu hỏi? U Căn số nghiên cứu để đánh giá mức đạt/không đạt, liệu có đáp ứng khoa học kỳ vọng nhà quản lý? Phải có PP đánh giá thực tế có ý nghĩa: có thơng tin quan trọng thơng tin quan trọng VD cần ghi thiếu mục Họ Tên (0,3%) coi BA giá trị hoàn toàn… H Phần mẫu định tính: Đối tượng liên quan nhiều đến ghi chép HSBA Điều dưỡng không chọn điều tra cán phòng điều dưỡng; Đúng HSBA liên quan đến PGĐ phụ trách chuyên môn PGĐ phụ trách Hành chính? Nếu có số liệu liên quan xuất tốn BHYT với sai sót ghi chép HSBA có đáp ứng mục tiêu nghiên cứu không? - Kết nghiên cứu: 5.1 Nhận xét (Kết nghiên cứu có đáp ứng mục tiêu nghiên cứu khơng? có phù hợp với định hướng mã ngành khơng? Kết nghiên cứu trình bày có rõ ràng theo mục tiêu nghiên cứu khơng? có sử dụng phương pháp phân tích phù hợp đảm bảo độ tin cậy khơng?): - Nên có thơng tin nhân viên y tế (BS Đ.dưỡng có CCHN có chức năng) ghi chép HSBA; Tỷ lệ bình quân Điều dưỡng/BS, Đ dưỡng/BN… Đây thông tin để phân tích xem có bị áp lực cơng việc khơng? Trong kết số BS Đ.dưỡng tham gia ghi chép HSBA khơng phù hợp với mục tiêu nghiên cứu 119 Một số nội dung chưa đề cập như: Mã hồ sơ/Mã số người bệnh, BB Hội chẩn, sơ kết điều trị, Kiểm thảo tử vong, điều trị theo nguyện vọng riêng… Biểu đồ Bảng 3.9 dường không liên quan đến mục tiêu nghiên cứu Bảng 3.7 số liệu khó tin cậy: Thế xét nghiệm CLS bản? Có phải tất BN đề có BB hội chẩn(370/370 BA); 328/370 BN có Phẫu thuật? 370/370 BN truyền máu Các yếu tố ảnh hưởng: mục yếu tố nhân viên y tế, cần phân tích sâu khơng cân đối cán bộ, trình độ, thâm niên cơng tác, kỹ hay ý thức không tuân thủ qui chế 5.2 Những điểm cần chỉnh sửa (nếu có): ………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… - H P Bàn luận: Nhận xét (cấu trúc nội dung bàn luận có phù hợp với mục tiêu kết nghiên cứu khơng? trích dẫn tài liệu tham khảo có khơng?):…… - Cần bàn luận sâu/ kỹ nguyên nhân/lý coi yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép HSBA …………… U 6.1 Những điểm cần chỉnh sửa (nếu có): ………………………………………………… AA: Kết luận: H 7.1 Nhận xét (có khái quát kết phù hợp với mục tiêu nghiên cứu không) : Cơ đáp ứng mục tiêu đủ nội dung 7.2 Những điểm cần chỉnh sửa (nếu có): Nên nêu yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép HSBA? Không nên lan man phần bàn luận Khuyến nghị: 8.1 Nhận xét (phù hợp, khả thi dựa kết nghiên cứu khơng?)… • Khuyến nghị cần dựa kết nghiên cứu: Kết ghi chép chung đạt u cầu có cần phải tập huấn nhiều khơng(hàng tháng)? Có phần ghi chép khơng đạt yêu cầu(Phần nội dung bên đạt 37,3%; Phần tổng kết đạt 20,5%) : đề nghị giải pháp cụ thể sao? 8.2 Những điểm cần chỉnh sửa (nếu có): 120 (3) KẾT LUẬN: ĐỀ NGHỊ PHẢN BIỆN GHI RÕ: Đồng ý thông qua với điều kiện chỉnh sửa hay Không đồng ý thông qua Cần chỉnh sửa thêm giải trình Ngồi cần: sửa mục lục (nội dung lệch trang); Lỗi tả trình bày; NGƯỜI PHẢN BIỆN PGS TS Hà Hữu Tùng H P H U BỘ Y TẾ Biểu mẫu TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CƠNG CỘNG BIÊN BẢN GIẢI TRÌNH CHỈNH SỬA CÁC GĨP Ý ĐỀ CƯƠNG/LUẬN VĂN/LUẬN ÁN/CHUYÊN ĐỀ LUẬN ÁN Họ tên học viên: VÕ HOÀNG PHƯƠNG TRANG Tên đề tài: Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú số yếu tố ảnh hưỏng số khoa lâm sàng Bệnh viện Đa khoa Đồng Tháp, năm 2021 Nội dung góp ý Phần giải trình học viên (Liệt kê nội dung góp ý theo thứ tự phần đề cương/luận văn/luận án/chuyên đề) (Nêu rõ chỉnh sửa nào, phần nào, trang Nếu khơng chỉnh sửa,giải thích lý khơng chỉnh sửa) TT Tóm tắt H P Học viên bổ sung phần tóm tắt nghiên cứu dòng 14 trang từ lên Đặt vấn đề … Học viên chỉnh sửa mục tiêu nghiên cứu Hồ sơ bệnh án nội trú U Tổng quan tài liệu Rà soát lại tổng quan tài liệu Học viên cảm ơn hội đồng góp ý H Học viên phân tích viết thêm Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú từ trang số (dòng thứ từ lên) đến trang số Viết lại tổng quan tài liệu Học viên phân tích thêm vào phần hướng dẫn ghi theo yêu cầu Hội đồng mã hóa thơng số hồ sơ bệnh án từ dòng 16 từ xuống trang 12 Nêu thêm dẫn chứng trích dẫn cách đánh giá ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú số yếu tố ảnh hưỏng giới Việt Nam từ trang 13 đến trang 21 Đối tượng phương pháp nghiên cứu Tiêu chí lựa chọn bệnh án Học viên chỉnh sửa thời gian, tiêu chí lựa chọn hồ sơ bệnh án Tiêu chí đánh giá hồ sơ Học viên chỉnh sửa tách chọn tỷ lệ 80% cho phần thông tin chung với phần tổng kết bệnh án; 100% cho phần bệnh án với phần nội dung bên bệnh án phần ảnh hƣởng nhiều đến tốn chi phí BHYT dòng số trang 28 đến trang 30 Trong PV chọn PGĐ Học viên điều chỉnh lại đối tƣợng PV PGĐ phụ hành trách chun mơn Kết nghiên cứu Phân tích rà soát lại số Học viên chỉnh sửa bảng số liệu phù hợp với liệu theo cỡ mẫu thực thực tiễn trang 41 bảng 3.7 tế Học viên cảm ơn hội đồng góp ý Mục tiêu phân tích rõ Học sinh phân tích lại trình bày rõ theo chủ đề yếu tố ảnh hƣởng trang 49 Biểu đồ bảng 3.9 Học viên điều chỉnh lại bảng 3.9 xóa bỏ biểu đồ H P không liên quan đến mục tiêu nghiên cứu Bàn luận Các yếu tố ảnh hƣởng Học viên điều chỉnh phân tích lại trang 59 U mục NVYT cần phân tích sâu Học viên chỉnh sửa giải thích thêm vấn đề không bệnh án không đạt xảy đạt cơng tác ghi chép hồ sơ bệnh án dịng Cần viết sâu H Tại việc ghi chép hồ sơ Kết luận trang 41 Học viên điều chỉnh lại phần bàn luận trang 50 …… Khuyến nghị ……… Tài liệu tham khảo Học viên chỉnh sửa cập nhật lại phần tài liệu tham khảo nghiên cứu Học viên cảm ơn Hội đồng góp ý 10 Xem lại chỉnh sửa theo cấu trúc luận văn Học viên hiệu chỉnh Học viên cảm ơn hội đồng góp ý Ngày 13 tháng năm 2022 Học viên (ký ghi rõ họ tên) Võ Hoàng Phương Trang Xác nhận GV hướng dẫn Xác nhận GV hướng dẫn (ký ghi rõ họ tên) (ký ghi rõ họ tên) H P Nguyễn Văn Hai (4) Nguyễn Hằng Nguyệt Vân kiến thành viên HĐ/chủ tịch HĐ (Nếu phân công): ………………………………………………………………………………………… …… H U Ngày 26 tháng năm 2022 Chủ tịch Hội đồng (ký ghi rõ họ tên)