thuc trang ghi chep ho so benh an noi tru va mot so yeu to anh huong tai benh vien da khoa thi xa binh minh tinh vinh long

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG MAI THỊ NGỌC LAN THỰC TRẠNG GHI CHÉP HỒ SƠ BỆNH ÁN NỘI TRÖ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA THỊ XÃ BÌNH MINH TỈNH VĨNH LONG NĂM 2016 LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 60.72.07.01 HÀ NỘI, 2016 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG MAI THỊ NGỌC LAN THỰC TRẠNG GHI CHÉP HỒ SƠ BỆNH ÁN NỘI TRÖ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA THỊ XÃ BÌNH MINH TỈNH VĨNH LONG NĂM 2016 LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 60.72.07.01 PGS TS NGUYỄN TRUNG KIÊN ThS DƯƠNG KIM TUẤN HÀ NỘI, 2016 LỜI CẢM ƠN Trong trình học tập năm qua, q trình hồn thiện luận văn tốt nghiệp chuyên ngành Quản lý bệnh viện, Tôi xin trân trọng gửi lời cảm ơn tới: Ban Giám hiệu nhà trường, quý thầy cô giáo, mơn phịng ban Trường Đại học Y tế công cộng Hà Nội trang bị kiến thức, tạo điều kiện thuận lợi cho tơi suốt q trình học tập xây dựng đề cương PGS TS Nguyễn Trung Kiên, người thầy tận tình hướng dẫn tơi suốt trình thực luận văn Thạc sĩ Dương Kim Tuấn, người thầy tận tình với đầy nhiệt huyết hỗ trợ nhiệt tình, tích cực cho tơi suốt q trình thực luận văn Ban Giám đốc bệnh viện đa khoa thị xã Bình Minh nơi tiến hành nghiên cứu, ủng hộ, tạo điều kiện tốt để thực luận văn Các bạn lớp Cao học quản lý bệnh viện khóa trao đổi, chia kinh nghiệm q trình học tập Cuối tơi xin gửi lời cảm ơn đến gia đình động viên, ủng hộ tơi suốt q trình học tập Trân trọng cảm ơn./ Mai Thị Ngọc Lan i MỤC LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT iv DANH MỤC BẢNG v TÓM TẮT NGHIÊN CỨU vi ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Khái niệm bệnh viện quy chế bệnh viện .4 1.1.1 Khái niệm bệnh viện 1.1.2 Quy chế bệnh viện 1.2 Hồ sơ bệnh án 1.2.1 Khái niệm bệnh án hồ sơ bệnh án 1.2.2 Tầm quan trọng hồ sơ bệnh án 1.2.3 Chất lượng hồ sơ bệnh án 1.2.4 Nội dung quy chế chẩn đoán bệnh, làm hồ sơ bệnh án, kê đơn điều trị .7 1.2.5 Thành phần hồ sơ bệnh án 11 1.3 Khung lý thuyết 15 1.4 Thông tin địa bàn nghiên cứu .16 1.4.1 Giới thiệu chung Bệnh viện đa khoa thị xã Bình Minh 16 1.4.2 Cơ cấu tổ chức bệnh viện đa khoa thị xã Bình Minh 17 1.4.3 Tình hình nhân lực 18 1.4.4 Một số hoạt động chuyên môn 19 1.5 Một số nghiên cứu giới Việt Nam 20 ii 1.5.1 Nghiên cứu giới 20 1.5.2 Nghiên cứu Việt Nam 20 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .24 2.1 Đối tượng nghiên cứu 24 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 24 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 24 2.2 Phương pháp nghiên cứu 24 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 24 2.2.2 Cỡ mẫu 24 2.2.3 Phương pháp chọn mẫu 25 2.2.4 Nội dung nghiên cứu 26 2.2.5 Phương pháp thu thập số liệu 37 2.2.6 Phương pháp xử lý số liệu 40 2.3 Đạo đức nghiên cứu 40 2.4 Hạn chế nghiên cứu 40 2.5 Biện pháp khắc phục 41 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 42 3.1 Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú nhân viên y tế bệnh viện đa khoa thị xã Bình Minh 42 3.2 Một số yếu tố liên quan đến ghi chép hồ sơ bệnh án nhân viên y tế bệnh viện đa khoa thị xã Bình Minh 51 Chương BÀN LUẬN 61 4.1 Thực trạng ghi chép HSBA nội trú nhân viên y tế bệnh viện đa khoa thị xã Bình Minh năm 2016 61 iii 4.2 Một số yếu tố liên quan đến việc ghi chép HSBA nhân viên y tế bệnh viện đa khoa thị xã Bình Minh 69 4.3 Hạn chế nghiên cứu 70 KẾT LUẬN 72 Thực trạng ghi chép HSBA nội trú bệnh viện đa khoa thị xã Bình Minh năm 2016 72 Một số yếu tố liên quan ghi chép hồ sơ bệnh án bệnh viện đa khoa thị xã Bình Minh năm 2016 72 KHUYẾN NGHỊ VÀ PHỔ BIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 74 TÀI LIỆU THAM KHẢO 76 PHỤ LỤC 79 Phụ lục PHIẾU KIỂM TRA HỒ SƠ BỆNH ÁN 79 Phụ lục PHIẾU KIỂM TRA HỒ SƠ BỆNH ÁN 82 Phụ lục HƯỚNG DẪN CÁCH KIỂM TRA HỒ SƠ BỆNH ÁN 85 Phụ lục CÁCH TÍNH ĐIỂM 105 Phụ lục HƯỚNG DẪN PVS TRƯỞNG PHÕNG KHTH 111 Phụ lục HƯỚNG DẪN PVS LÃNH ĐẠO CÁC KHOA LÂM SÀNG 113 Phụ lục HƯỚNG DẪN PVS BÁC SĨ KHOA LÂM SÀNG 115 Phụ lục HƯỚNG DẪN PVS ĐD KHOA LÂM SÀNG 117 iv DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BN Bệnh nhân BHXH Bảo hiểm xã hội BHYT Bảo hiểm y tế BS Bác sĩ CSSD GB Công suất sử dụng giường bệnh CLS Cận lâm sàng ĐD Điều dưỡng ĐTV Điều tra viên KCB Khám chữa bệnh KHTH Kế hoạch tổng hợp HSBA Hồ sơ bệnh án NCV Nghiên cứu viên NVYT Nhân viên y tế PVS Phỏng vấn sâu UBND Ủy ban nhân dân XN Xét nghiệm v DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Một số tiêu chuyên môn năm 2010 - 2014 19 Bảng 1.2 Bảng tổng kết HSBA năm 2012 - 2014 20 Bảng 2.1 Bảng biến mô tả thực trạng ghi phần thông tin chung 26 Bảng 2.2 Bảng biến mô tả thực trạng ghi phần bệnh án 30 Bảng 2.3 Bảng biến mô tả thực trạng ghi phần nội dung bên HSBA 32 Bảng 2.3 Bảng biến số mô tả thực trạng ghi phần tổng kết bệnh án 36 Bảng 3.1 Tóm tắt thực trạng ghi chép phần hành 42 Bảng 3.2 Tóm tắt thực trạng ghi chép phần quản lý người bệnh 43 Bảng 3.3 Tóm tắt thực trạng ghi chép phần chẩn đoán 44 Bảng 3.4 Tóm tắt thực trạng ghi chép phần tình trạng viện .44 Bảng 3.5 Tóm tắt thực trạng ghi chép phần lý vào viện hỏi bệnh 45 Bảng 3.6 Tóm tắt thực trạng ghi chép phần khám bệnh 46 Bảng 3.7 Tóm tắt thực trạng ghi chép nội dung bên HSBA 47 Bảng 3.8 Tóm tắt thực trạng ghi chép phần tổng kết bệnh án 49 Bảng 3.9 Điểm phần ghi HSBA 50 Bảng 3.10 Thực trạng ghi chép HSBA theo khoa 50 vi TÓM TẮT NGHIÊN CỨU Nghiên cứu “Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú số yếu tố ảnh hưởng Bệnh viện đa khoa thị xã Bình Minh năm 2016” với mục tiêu: Mô tả thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú khoa Nội – Nhiễm, khoa Ngoại khoa Nhi Bệnh viện đa khoa thị xã Bình Minh, tỉnh Vĩnh Long năm 2016; Tìm hiểu số yếu tố ảnh hưởng đến ghi chép hồ sơ bệnh án Bệnh viện đa khoa thị xã Bình Minh, tỉnh Vĩnh Long Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang, kết hợp nghiên cứu định lượng định tính Nghiên cứu định tính tiến hành với nghiên cứu định lượng nhằm tìm hiểu thêm thơng tin sâu bổ sung cho nghiên cứu định lượng giúp giải thích vấn đề cần làm rõ Kết nghiên cứu cho thấy, có 59,5% hồ sơ bệnh án ghi đạt yêu cầu, phần thông tin chung đạt 82%, phần bệnh án 46,9%, phần nội dung bên hồ sơ bệnh án đạt 30,5%, phần tổng kết bệnh án đạt 81,2% Trong đó, tiểu mục chẩn đốn phân biệt ghi đạt với tỉ lệ cao 100%, tiểu mục đạt tỉ lệ thấp dấu giáp lai 0,0% Khoa Nhi có tỉ lệ ghi đạt hồ sơ bệnh án cao 72,5%, khoa Ngoại 56,9% khoa Nội – Nhiễm 53% Nghiên cứu định tính yếu tố như: nhận thức tầm quan trọng hồ sơ bệnh án, ý thức trách nhiệm, trình độ chuyên môn, thâm niên công tác; công tác kiểm tra, giám sát, cơng tác bình bệnh án, cơng tác đào tạo, tập huấn; công tác thi đua, thưởng phạt, biểu mẫu hồ sơ bệnh án có ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép hồ sơ bện án Tuy nhiên, trình độ chun mơn nhân viên y tế Bệnh viện chưa đồng đều; công tác kiểm tra giám sát thực quy chế hồ sơ bệnh án, cơng tác bình bệnh án chưa thường xun; cơng tác đào tạo, tập huấn ghi chép hồ sơ bệnh án chưa thực chưa có chế tài xử lý trường hợp vi phạm quy chế hồ sơ bệnh án Do đó, ban Giám đốc bệnh viện lãnh đạo khoa, phòng cần thường xuyên kiểm tra, giám sát công tác ghi chép hồ sơ bệnh án, xây dựng kế hoạch tổ chức thực bình bệnh án, tập huấn, đào tạo liên tục cho nhân viên y tế quy chế hồ sơ bệnh án, đề xuất cải tiến biểu mẫu hồ sơ bệnh án, đưa nội dung thực quy chế hồ sơ bệnh án vào tiêu chuẩn thi đua nhằm góp phần nâng cao chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án ĐẶT VẤN ĐỀ Hồ sơ bệnh án (HSBA) tài liệu khoa học chuyên môn kỹ thuật, chứng từ tài tài liệu pháp y Việc làm hồ sơ bệnh án phải tiến hành khẩn trương, khách quan, thận trọng, xác khoa học [7] Ghi chép hồ sơ bệnh án nội dung quan trọng để đảm bảo cho việc theo dõi, quản lý, khám bệnh, chữa bệnh, lưu trữ tra cứu thông tin người bệnh, nghiên cứu khoa học… Nhân viên y tế có nhiệm vụ ghi chép tất vấn đề có liên quan đến người bệnh từ tên tuổi, địa chỉ, nghề nghiệp, tinh thần, thể chất đến tiền sử tình trạng bệnh lý, chế độ điều trị, chăm sóc Thơng qua hồ sơ bệnh án, thầy thuốc theo dõi sát tiến triển bệnh lý theo chiều hướng tích cực hay tiêu cực để kịp thời điều chỉnh phác độ điều trị, phương pháp điều trị việc sử dụng thuốc hợp lý, an toàn nhằm rút ngắn thời gian nằm viện giảm chi phí điều trị cho bệnh nhân Hầu hết bệnh viện quan tâm đến việc thực quy chế chuyên môn Bộ Y tế ban hành kèm theo định số 1895/1997/QĐ-BYT ngày 19/9/1997, mà đặc biệt triển khai triệt để việc thực quy chế chẩn đoán, làm hồ sơ bệnh án, kê đơn điều trị với mục đích khơng nâng cao chất lượng hồ sơ bệnh án mà nâng cao chất lượng điều trị chất lượng dịch vụ y tế Vì thế, nhân viên y tế tham gia cơng tác điều trị, chăm sóc bệnh nhân phải nắm Quy chế chẩn đoán, làm hồ sơ bệnh án kê đơn, điều trị Tuy nhiên, thực tế chất lượng hồ sơ bệnh án bệnh viện tồn nhiều bất cập, nhiều sai sót chưa khắc phục được, cụ thể như: việc ghi chép đơi cịn chưa đầy đủ mục, thiếu nội dung sơ sài, chữ viết khó đọc, cịn tẩy xóa, mục hồ sơ bệnh án chưa điền đầy đủ chi tiết số nguyên nhân chủ quan khách quan nhân viên y tế Bệnh viện đa khoa thị xã Bình Minh bệnh viện hạng III với quy mô 150 giường bệnh, Ban Giám đốc bệnh viện quan tâm đến việc phát triển chuyên môn, hàng năm triển khai thêm nhiều kỹ thuật mới, đầu tư, cải tạo sở hạ tầng nhằm phụ vụ tốt cho người bệnh Bên cạnh đó, ban lãnh đạo bệnh viện