Thực trạng và một số yếu tố ảnh hưởng đến việc thực hiện da kề da và cho trẻ bú sớm trong quy trình chăm sóc thiết yếu bà mẹ trẻ sơ sinh trên sản phụ đẻ thường của hộ sinh tại bệnh viện phụ sản

BỘ GIÁO DỤC VÀ ÐÀO TẠO - BỘ Y TẾ TRƯỜNG ÐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG ĐỖ THỊ THỦY THỰC TRẠNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN VIỆC THỰC HIỆN DA KỀ DA VÀ CHO TRẺ BÚ SỚM TRONG QUY TRÌNH CHĂM SÓC

ĐẾN VIỆC THỰC HIỆN DA KỀ DA VÀ CHO TRẺ BÚ SỚM

TRONG QUY TRÌNH CHĂM SÓC THIẾT YẾU BÀ MẸ,

TRẺ SƠ SINNH TRÊN SẢN PHỤ ĐẺ THƯỜNG CỦA HỘ

SINH TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI NĂM 2020

LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN

MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 8720802

Hà Nội – 2020

BỘ GIÁO DỤC VÀ ÐÀO TẠO - BỘ Y TẾ TRƯỜNG ÐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

ĐỖ THỊ THỦY

THỰC TRẠNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG

ĐẾN VIỆC THỰC HIỆN DA KỀ DA VÀ CHO TRẺ BÚ SỚM

TRONG QUY TRÌNH CHĂM SÓC THIẾT YẾU BÀ MẸ, TRẺ

SƠ SINH TRÊN SẢN PHỤ ĐẺ THƯỜNG CỦA HỘ SINH TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI NĂM 2020

LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN

MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 8720802

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS LÊ THỊ KIM ÁNH

Hà Nội - 2020

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT iii

DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU iv

TÓM TẮT v

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Một số khái niệm liên quan 4

1.2 Vai trò của da kề da và cho trẻ bú sớm trong chăm sóc thiết yếu bà mẹ và trẻ sơ sinh trong và ngày sau đẻ 8

1.3 Thực trạng thực hiện tiếp xúc da kề da và cho trẻ bú mẹ sớm trên thế giới và Việt Nam 10

1.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến thực hiện da kề da và cho trẻ bú sớm 16

1.5 Giới thiệu địa bàn nghiên cứu 18

1.6 Khung lý thuyết 19

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20

2.1 Đối tượng nghiên cứu 20

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 21

2.3 Thiết kế nghiên cứu 21

2.4 Cỡ mẫu 21

2.5 Phương pháp chọn mẫu 22

2.6 Biến số nghiên cứu 23

2.7 Phương pháp thu thập thông tin 24

2.8 Tiêu chuẩn đánh giá 26

2.9 Phương pháp phân tích số liệu 27

2.10 Đạo đức của nghiên cứu 27

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 28

3.1 Một số thông tin chung về hộ sinh tại các Khoa nghiên cứu 28

3.2 Thực trạng thực hiện da kề da và cho trẻ bú sớm trên sản phụ đẻ thường của hộ sinh tại Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội năm 2020 29

trên sản phụ đẻ thường của hộ sinh tại Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội năm 2020 36

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 46

4.1 Một số thông tin chung về hộ sinh tại các Khoa nghiên cứu 46

4.2 Thực trạng thực hiện da kề da và cho trẻ bú sớm trên sản phụ đẻ thường của hộ sinh tại Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội năm 2020 47

4.3 Một số yếu tố ảnh hưởng tới việc thực hiện da kề da và cho trẻ bú sớm trên sản phụ đẻ thường của hộ sinh tại Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội năm 2020 49

4.4 Bàn luận về ưu điểm và hạn chế của nghiên cứu 54

KẾT LUẬN 57

KHUYẾN NGHỊ 59

TÀI LIỆU THAM KHẢO 70

Phụ lục 1: BẢNG BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU 65

Phụ lục 2: BẢNG KIỂM THỰC HIỆN QUY TRÌNH DA KỀ DA 68

VÀ HƯỚNG DẪN CHO TRẺ BÚ SỚM CỦA HỘ SINH 68

Phụ lục 3: PHIẾU KHẢO SÁT KIẾN THỨC CỦA HỘ SINH VỀ THAO TÁC DA KỀ DA VÀ CHO TRẺ BÚ SỚM Error! Bookmark not defined Phụ lục 4: ĐÁP ÁN PHIẾU ĐÁNH GIÁ KIẾN THỨC CỦA HỘ SINH VỀ THAO TÁC DA KỀ DA VÀ CHO TRẺ BÚ SỚM Error! Bookmark not defined Phụ lục 5: HƯỚNG DẪN PHỎNG VẤN SÂU LÃNH ĐẠO KHOA PHÒNG 71

Phụ lục 6: THẢO LUẬN NHÓM HỘ SINH 73

Phụ lục 7: HƯỚNG DẪN THẢO LUẬN NHÓM SẢN PHỤ 75

Phụ lục 8: KINH PHÍ THỰC HIỆN 77

Phụ lục 9: KẾ HOẠCH NGHIÊN CỨU 78

CSTY Chăm sóc thiết yếu

EENC Early Essential Newborn Care (quy trình chăm sóc thiết yếu)

Bảng 3.1: Một số thông tin chung của hộ sinh tại các Khoa nghiên cứu (n=100) 28 Bảng 3.2: Tỷ lệ mức độ thực hiện các thao tác chuẩn bị trước sinh của hộ sinh (n=200) 29 Bảng 3.3: Tỷ lệ mức độ thực hiện các thao tác cần làm ngay sau khi sinh của hộ sinh (N=200) 30 Bảng 3.4: Thời gian trung bình da kề da của 2 khoa đẻ 31 Bảng 3.5: Tỷ lệ mức độ thực hiện các thao tác hiện hướng dẫn mẹ đặt đúng tư thế của trẻ bú mẹ của hộ sinh (N=200) 32 Bảng 3.6: Tỷ lệ mức độ thực hiện các thao tác hướng dẫn mẹ tự giúp trẻ ngậm bắt vú của hộ sinh (N=200) 32 Bảng 3.7: Tỷ lệ mức độ thực hiện các thao tác hướng dẫn mẹ biết được dấu hiệu của ngậm bắt vú tốt của hộ sinh (N=200) 33 Bảng 3.8: Tỷ lệ mức độ thực hiện việc hướng dẫn mẹ biết được dấu hiệu bú tốt của hộ sinh (N=200) 34 Bảng 3.9: Tỷ lệ trẻ bú mẹ đúng cách ngay trên bụng mẹ và trẻ được bú mẹ trong thời gian 1h sau đẻ (N=200) 35 Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ lượt quan sát đạt về thực hiện da kề da và cho trẻ bú sớm trên sản phụ đẻ thường (N=200) 35

Da kề da và cho trẻ bú sữa mẹ sớm trong chăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ sơ sinh là các can thiệp đơn giản nhưng có ý nghĩa quan trọng trong việc giảm gánh nặng bệnh tật và tử vong sơ sinh Hiện nay, tại các BV có dịch vụ sinh đẻ ở Việt Nam, việc thực hiện da kề da và cho trẻ bú sữa mẹ sớm cũng được coi là tiêu chí bắt buộc trong đánh giá chất lượng bệnh viện Với mục đích rà soát tình hình và đưa ra các giải pháp nhằm đảm bảo việc tuân thủ thực hiện quy trình tại Bệnh viện, nghiên cứu này được thực hiện với mục tiêu mô tả thực trạng và xác định một số yếu tố ảnh hưởng tới việc thực hiện da kề da và cho trẻ bú sớm trong quy trình chăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ sơ sinh trên sản phụ đẻ thường của hộ sinh tại Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội năm 2020

Nghiên cứu sử dụng thiết kế mô tả cắt ngang, kết hợp phương pháp định lượng và định tính Thông tin định lượng được thu thập trước thông qua quan sát thực hành của

hộ sinh trong 200 ca đẻ thường dựa trên bảng kiểm quy trình kỹ thuật được thiết theo Quyết định 4673/QĐ-BYT năm 2014 của Bộ Y tế Thông tin định tính được thu thập sau khi có kết quả định lượng qua phỏng vấn sâu Lãnh đạo các Khoa Phòng (3 cuộc),

và thảo luận nhóm sản phụ sau đẻ (1 cuộc) và nhóm hộ sinh trực tiếp đỡ đẻ (1 cuộc) Kết quả nghiên cứu cho thấy, tỷ lệ các lượt quan sát đạt cả về thực hành da kề da

và cho trẻ bú sớm trong quy trình chăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ sơ sinh trên sản phụ đẻ thường của hộ sinh là 31,5% Tỷ lệ lượt quan sát có thời gian tiếp xúc da kề da đảm bảo theo hướng dẫn của Bộ Y tế (90 phút sau sinh) chỉ chiếm 51 % Nghiên cứu cũng ghi nhận, tỷ lệ trẻ bú mẹ đúng cách khi nằm trên bụng mẹ khi được hướng dẫn là 63%

và tỷ lệ trẻ được bú mẹ ngay sau đẻ 1h theo khuyến cáo của WHO là 74% Trong 32 thao tác trong quy trình, có tới 15 thao tác có hộ sinh không thực hiện, chủ yếu là các hoạt động hướng dẫn sản phụ các thao tác cần làm trong việc cho trẻ bú sớm Các thao tác thực hiện không đạt đa phần là không đảm bảo thời gian theo quy định hoặc thực hiện chưa đủ yêu cầu nội dung của thao tác Các yếu tố ảnh hưởng đến thao tác trong thực hành không đạt của hộ sinh bao gồm: thái độ và kỹ năng của hộ sinh về quy trình; tình trạng quá tải, cơ sở hạ tầng hạn chế, một số quy định hiện hành, chế tài chưa phù hợp, các hoạt động đào tạo, cập nhật kiến thức y khoa liên tục cho hộ sinh còn gặp

hiện các quy trình của hộ sinh

Nghiên cứu cũng đưa ra khuyến nghị Bệnh viện Phụ sản Hà Nội cần có kế hoạch đào tạo lại cho đội ngũ hộ sinh, tăng cường tần suất kiểm tra, giám sát để nâng cao hiệu quả thực hiện các quy trình Ngoài ra tham mưu cho Phòng tổ chức cán bộ xây dựng đề án về nhân lực đáp ứng nhu cầu của người bệnh trong mùa sinh đẻ tại viện Bản thân các hộ sinh cũng cần nghiêm túc quy trình và có ý thức tự giám sát, hỗ trợ đồng nghiệp trong quá trình thực hiện

ĐẶT VẤN ĐỀ

Theo báo cáo của Tổ chức y tế thế giới, hang năm có khoảng 70% trẻ sơ sinh

tử vong xảy ra trong tuần đầu, 40% số ca xảy ra trong 24 giờ đầu sau sinh (1) Các nguyên nhân chính gây tử vong sơ sinh chủ yếu là do nhiễm khuẩn (36%), ngạt khi sinh (23%), tai biến do đẻ non (28%) và dị tật bẩm sinh (8%) (1,2) Tại Việt Nam, báo cáo điều tra đánh giá mục tiêu trẻ em và phụ nữ năm 2014 cho thấy, khoảng 16.000 - 18.000 trẻ sơ sinh tử vong/năm (3) Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), các can thiệp sẵn có trong phạm vi chương trình chăm sóc thiết yếu (CSTY) bà mẹ

và trẻ sơ sinh có thể cứu sống sinh mạng, giảm gánh nặng bệnh tật và tử vong sơ sinh (4) Trong số 6 bước của quy trình CSTY, da kề da và cho trẻ bú sữa mẹ sớm sau khi sinh là 2 trong 6 bước can thiệp đơn giản nhưng có ý nghĩa quan trọng và đã sớm được thực hiện tại nhiều quốc gia trên thế giới cũng như tại Việt Nam Theo khuyến cáo của WHO, trẻ sơ sinh cần được tiếp xúc da kề da với ngực hay bụng mẹ ngay từ những phút đầu sau khi sinh và cần được bú sớm trong giờ đầu sau đẻ (5) Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về hiệu quả của phương pháp da kề da và cho trẻ bú sớm ngay sau đẻ có giá trị to lớn cho sự phát triển của trẻ và mẹ sau sinh (5) Chính vì thế đây cũng là hai bước quan trọng được áp dụng trong quy trình CSTY cho trẻ được đẻ thường và đẻ mổ (1,7)

Năm 2002, trên cả nước đã có 54 Bệnh viện (BV) đáp ứng tiêu chí toàn cầu

về BV Thân thiện Trẻ em, trong đó có một tiêu chí là cho trẻ bú sớm trong vòng một giờ đầu sau sinh (8) Đến năm 2014, căn cứ nội dung hướng dẫn của WHO, Bộ

Y tế đã ban hành Quyết định số 4673/QĐ-BYT về việc phê duyệt tài liệu hướng dẫn chuyên môn CSTY bà mẹ, trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ Đến nay, quyết định này vẫn là văn bản pháp quy cao nhất để hướng dẫn các cơ sở y tế triển khai thực hiện quy trình (9) Trong đó, da kề da và cho trẻ bú sớm là bước đầu tiên và bước cuối cùng Việc thực hiện da kề da và cho trẻ bú mẹ sớm cũng được coi là những tiêu chí bắt buộc đùng để đánh giá chất lượng của BV vì những lợi ích tuyệt vời mà

nó đem lại cho sản phụ và trẻ sơ sinh (9) Tuy nhiên, những báo cáo gần đây cho thấy, Việt Nam là một trong những nước có tỷ lệ trẻ bú mẹ trong một giờ đầu sau

sinh giảm nhiều nhất trong giai đoạn từ năm 2005 đến 2013 (2) Tỷ lệ trẻ được bú

mẹ sớm ở Việt Nam cũng giảm từ 44% năm 2006 xuống còn 27% trong năm 2013 (40) Các số liệu trên đặt ra yêu cầu về việc xác định nguyên nhân và các biện pháp cải thiện từ nhiều phía, trong đó có các nhân viên y tế (NVYT) trực tiếp thực hiện quy trình này tại các cơ sở y tế (CSYT)

BV Phụ sản Hà Nội là một trong những cơ sở đầu tiên của miền Bắc triển khai thực hiện quy trình CSTY bà mẹ và trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ theo Quyết định số 4673/QĐ-BYT của Bộ Y tế từ đầu năm 2015 và trước đó là phương pháp Căng-gu-ru Toàn bộ quy trình được thực hiện bởi phần lớn các hộ sinh viên tại Khoa Đẻ của BV Kết quả tự đánh giá gần nhất vào năm 2016 sau 1 năm thực hiện Quyết định số 4673/QĐ-BYT của Phòng Điều dưỡng BV cho thấy, việc thực hiện quy trình CSTY vẫn còn những điểm hạn chế như: thời lượng da kề da sau đẻ thường chưa đạt thời gian theo khuyến cáo, một số hộ sinh chưa tuân thủ đúng quy trình đề ra và tỷ lệ các sản phụ cho trẻ bú ngay sau đẻ còn chưa cao Đặc biệt, do diện tích khoa phòng còn hạn chế và một số quy định riêng biệt của BV về việc tách con sau khi mổ đẻ lên khoa sơ sinh để chăm sóc do đó BV chỉ dừng lại được việc thực hiện da kề da và cho trẻ bú mẹ sớm chỉ được tiến hành đối với các sản phụ sinh thường Trong bối cảnh quá tải BV, lực lượng hộ sinh được bổ sung, tuyển dụng và luân chuyển công tác thường xuyên trong những năm qua, việc tiến hành nghiên cứu tại BV để trả lời các câu hỏi quy trình da kề da và cho trẻ bú sớm của hộ sinh hiện được thực hiện như thế nào, những yếu tố nào ảnh hưởng đến việc thực hiện

quy trình đó là rất cần thiết Xuất phát từ nhu cầu trên, nghiên cứu “Thực trạng và một số yếu tố ảnh hưởng đến việc thực hiện da kề da và cho trẻ bú sớm trên sản phụ đẻ thường của hộ sinh tại Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội năm 2020” được tiến

hành Kết quả nghiên cứu cũng là tiền đề để đề xuất Bệnh viện triển khải một nghiên cứu quy mô hơn nhằm đánh giá toàn bộ quy trình CSTY cũng như góp phần cung cấp bằng chứng giúp các CSYT khác có định hướng triển khai quy trình CSTY hiệu quả hơn

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Mô tả thực trạng thực hiện da kề da và cho trẻ bú sớm trong quy trình chăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ sơ sinh trên sản phụ đẻ thường của hộ sinh tại Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội năm 2020

2 Xác định một số yếu tố ảnh hưởng tới việc thực hiện da kề da và cho trẻ bú sớm trong quy trình chăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ sơ sinh trên sản phụ đẻ thường của

hộ sinh tại Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội năm 2020

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Một số khái niệm liên quan

1.1.1 Quy trình chăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ sơ sinh trong và sau khi đẻ

Từ các bằng chứng lâm sàng về việc can thiệp trong và ngay sau sinh đối với

bà mẹ và trẻ sơ sinh có khả năng phòng ngừa chảy máu sau đẻ, đảm bảo an toàn và nâng cao sức khỏe bà mẹ và trẻ sơ sinh, WHO đã đưa ra khuyến cáo áp dụng 6 bước chăm sóc thiết yếu bà mẹ và trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ (Early Essential Newborn Care – EENC) bao gồm (5):

Bước 1: Ngay sau khi thai sổ lập tức lau khô trẻ, đặt trẻ nằm sấp trên bụng mẹ tiếp xúc da kề da Phủ khăn khô để giữ ấm

Bước 2: Tiêm bắp 10 đơn vị oxytocin

Bước 3: Chờ dây rốn ngừng đập tiến hành kẹp và cắt dây rốn chậm

Bước 4: Kéo dây rốn có kiểm soát

Bước 5: Xoa đáy tử cung trong 2 giờ đầu sau đẻ, 15 phút 1 lần, đảm bảo cho

tử cung co chặt và theo dõi chảy máu

Bước 6: Hướng dẫn bà mẹ cho trẻ bú sớm và hoàn toàn trong giờ đầu sau đẻ

Tại Việt Nam, quy trình EENC được ban hành kèm theo Quyết định 4673/QĐ-BYT ngày 10 tháng 11 năm 2014 của Bộ Y tế về việc phê duyệt tài liệu hướng dẫn chuyên môn EENC Các nội dung tiến hành trong Hướng dẫn đảm bảo đầy đủ 6 bước chăm sóc thiết yếu theo khuyến cáo của WHO và áp dụng cho tất cả các trường hợp đẻ đường âm đạo, không có biến chứng trước sinh

1.1.2 Da kề da

1.1.2.1 Khái niệm “da kề da”

Có nhiều khái niệm và tên gọi khác nhau đề cập đến “da kề da” như Kangaroo mother care (chăm sóc bà mẹ Căng-gu-ru) hoặc Kangaroo care (chăm sóc Căng-gu-ru) Tại Hội thảo Quốc tế tại Ý năm 1996, có tới hơn 13 khái niệm khác nhau về chăm sóc bà mẹ Căng-gu-ru được đưa ra Các nhà nghiên cứu nhất trí định

tiếp giữa mẹ và con càng sớm càng tốt sau khi sinh (<24 giờ) [46]; hoặc “giữ ấm trẻ

sơ sinh bằng cách đặt trẻ trần hoặc quấn một lớp tã mỏng trực tiếp lên da (ngực hoặc bụng) của mẹ (hoặc một người lớn khác)”

Trong nghiên cứu này, khái niệm “da kề da” được hiểu là việc tiếp xúc da kề

da trực tiếp giữa mẹ và con

1.1.2.2 Thực hiện da kề da trong quy trình EENC

Các bước thực hiện da kề da trong quy trình EENC được tiến hành lần lượt như sau:

– Người đỡ đẻ rửa tay; trải 01 tấm khăn khô, sạch lên bụng của sản phụ và mang sẵn 02 đôi găng vô khuẩn (nếu một người đỡ đẻ), nếu có 02 người thì găng của người chăm sóc rốn cũng phải vô khuẩn

– Khi cổ tử cung đã mở hết, đầu đã lọt thấp, sản phụ chuẩn bị rặn đẻ, người

đỡ đẻ cần nhắc lại các bước và hướng dẫn sản phụ cách cho trẻ tiếp xúc da kề da và biết cách ôm trẻ nằm trên bụng mẹ

+ Thông báo cho sản phụ ngày, giờ, phút sinh và giới tính của trẻ

+ Đặt trẻ vào khăn khô trên bụng mẹ

+ Nhanh chóng lau khô trẻ trong 05 giây đầu tiên theo trình tự (lau mắt, mặt, đầu, ngực, bụng, tay, chân, lưng, mông, cơ quan sinh dục ) vừa đánh giá nhanh toàn trạng chung của trẻ theo thường quy

+ Bỏ khăn đã lau cho trẻ

– Lưu ý: không hút miệng và mũi trẻ thường quy nếu:

+ Nước ối trong, trẻ tự thở tốt

+ Nước ối trong, miệng và mũi không có dịch, không có dấu hiệu tắc nghẽn

+ Nước ối có phân su nhưng trẻ tự thở tốt và khỏe mạnh

– Nếu trẻ khóc hoặc trương lực cơ tốt thì:

+ Đặt trẻ nằm sấp tiếp xúc da kề da trên ngực mẹ, đầu nằm nghiêng giữa hai bầu vú, ngực áp vào ngực mẹ, tay để sang hai bên

+ Đội mũ cho trẻ

+ Dùng 1 khăn khô, sạch để che lưng cho trẻ Nếu trời lạnh có thể dùng thêm áo ấm của mẹ hoặc khăn bông ấm đắp bên ngoài cho cả mẹ và con

+ Hướng dẫn người mẹ ôm ấp, vuốt ve trẻ

– Nếu trẻ không khóc hoặc thở nấc sau 30 giây lau khô, ủ ấm và kích thích + Kẹp và cắt dây rốn ngay

+ Chuyển trẻ đến bàn hồi sức và tiến hành hồi sức sơ sinh

+ Đặt trẻ đúng tư thế cổ hơi ngửa để làm thông đường thở

+ Chỉ hút miệng và mũi trẻ nếu có dấu hiệu tắc nghẽn hoặc nước ối có phân su và trẻ không khỏe (hút sâu trong miệng 5 cm, sâu trong mũi 3cm, không hút quá 20 giây)

+ Tiến hành thông khí qua mặt nạ trong vòng 1 phút sau sinh

✓ Đặt mặt nạ kín cằm, miệng, mũi trẻ

✓ Bóp bóng với tần số 30-50 lần/phút, quan sát lồng ngực trẻ

+ Hồi sức sau 30 giây nếu:

✓ Nếu trẻ không thở hoặc thở nấc, đánh giá nhịp tim của trẻ Nếu:

• Nhịp tim < 100l/phút, tiếp tục thông khí bằng bóp bóng qua mặt

nạ

• Nhịp tim < 60 l / phút, sử dụng nguồn oxy hỗ trợ, tiến hành ấn ngực, hỗ trợ hô hấp khác, dùng thuốc Chuyển tuyến nếu không

có khả năng hồi sức + Trẻ khóc được, thở ổn định không rút lõm lồng ngực, chuyển trẻ về nằm tiếp xúc da kề da với mẹ Thực hiện các bước chăm sóc tiếp theo

1.1.3 Cho trẻ bú sớm

1.1.3.1 Khái niệm “cho trẻ bú sớm”

Theo WHO, nuôi con bằng sữa mẹ sớm (early breast feeding) được định nghĩa là cho trẻ bú mẹ sớm trong vòng một giờ đầu sau khi sinh (11) Cho trẻ bú sớm là một trong những khuyến nghị quan trọng liên quan đến thực hành nuôi con bằng sữa mẹ của WHO và UNICEF bao gồm: cho trẻ bú mẹ sớm trong vòng một giờ đầu sau khi sinh, cho trẻ bú hoàn toàn trong sáu tháng đầu (không cho trẻ ăn

them bất cứ thức ăn, nước uống nào khác, trừ các thuốc do bác sĩ chỉ định) và cho trẻ bú theo nhu cầu (11)

1.1.3.2 Thực hiện cho trẻ bú sớm trong quy trình EENC

Cho trẻ bú sớm là nội dung thứ 6 trong quy trình EENC Theo hướng dẫn của Bộ Y tế, nội dung thực hiện cho trẻ bú sớm trong quy trình EENC bao gồm các nội dung sau:

– Quan sát trẻ, khi nào thấy dấu hiệu trẻ đòi ăn (mở miệng, chảy nước dãi, thè lưỡi, liếm )

– Hướng dẫn tư thế và cách ngậm bắt vú: đầu và thân trẻ trên một đường thẳng, mũi trẻ đối diện núm vú và cằm chạm vào vào vú Chờ đến khi trẻ mở rộng miệng, đưa môi dưới của trẻ vào phía dưới núm vú

Các dấu hiệu trẻ ngậm và bú tốt: Miệng mở rộng, môi dưới mở về phía ngoài; Cằm trẻ chạm vào vú; Bú chậm, sâu và có khoảng nghỉ (12)

1.1.4 Hộ sinh và vai trò của hộ sinh trong quy trình chăm sóc thiết yếu bà mẹ,

trẻ sơ sinh trong và sau khi đẻ

Định nghĩa về hộ sinh của Liên đoàn quốc tế hộ sinh (International Confederation of Midwives_ICM) là: “Một hộ sinh là một người đã hoàn thành chương trình đào tạo về hộ sinh mà được công nhận tại quốc gia ở tại nơi đó, dựa trên các năng lực cần thiết của ICM về thực hành đở đẻ cơ bản và khuôn khổ chuẩn mực toàn cầu của ICM về đào tạo đở đẻ; người có trình độ chuyên môn cần thiết để được đăng ký và/hoặc được cấp giấy phép hành nghề hợp pháp trong thực hành việc

đở đẻ và sử dụng dưới chức danh hộ sinh” (13)

Năm 2015, Bộ Y tế và Bộ Nội vụ ban hành Thông tư liên tịch số 26/2015/TTLT-BYT-BNV ngày 07 tháng 10 năm 2015 quy định mã số, tiêu chuẩn chức danh nghề nghiệp điều dưỡng, hộ sinh, kỹ thuật y Trong đó, “Hộ sinh” là tên gọi nghề nghiệp của viên chức chuyên môn y tế thực hiện chăm sóc, tư vấn trong thời gian mang thai, chuyển dạ, giai đoạn hậu sản và chăm sóc sơ sinh Cũng theo Thông tư, chức danh hộ sinh tại các cơ sở y tế công lập được xếp theo 3 hạng là hộ sinh hạng II, hộ sinh hạng III và hộ sinh hạng IV (14)

Vai trò của hộ sinh tùy thuộc vào vi trí công tác, tuy nhiên, công việc của họ thường là chăm sóc , tư vấn cho sản phụ, giúp sản phụ phát hiện những rối loạn sinh

lý thông thường và đề ra, thực hiện các kế hoạch chăm sóc cụ thể cho từng trường hợp, trực tiếp theo dõi diễn biến cuộc chuyển dạ, chăm sóc nhu cầu sinh lý cơ bản của sản phụ, phát hiện những biến chứng, những dấu hiệu bất thường sớm nhất để

xử lý kịp thời các tai biến xảy ra, hạn chế tử vong; chuẩn bị dụng cụ, phụ giúp bác

sĩ trong những trường hợp đẻ khó, chăm sóc, duy trì, phục hồi và nâng cao sức khỏe; hướng dẫn sản phụ cho con bú, chăm sóc trẻ sơ sinh trong thời gian nằm viện,… (15)

Trong quy trình chăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ,

hộ sinh là cán bộ y tế được quy định thực hiện quy trình Việc thực hiện quy trình tốt nhất nên có 02 hộ sinh Nếu không đủ nhân lực có thể một người thực hiện (12)

1.2 Vai trò của da kề da và cho trẻ bú sớm trong chăm sóc thiết yếu bà mẹ và trẻ sơ sinh trong và ngày sau đẻ

Quy trình EENC được ban hành kèm theo Quyết định 4673/QĐ-BYT ngày

10 tháng 11 năm 2014 của Bộ Y tế về việc phê duyệt tài liệu hướng dẫn chuyên môn EENC, căn cứ khuyến cáo về EENC của WHO Quy trình này được áp dụng cho tất cả các trường hợp đẻ đường âm đạo, không có biến chứng trước sinh

Các nội dung tiến hành trong quy trình đảm bảo đầy đủ 6 bước chăm sóc thiết yếu theo khuyến cáo của WHO bao gồm tiếp xúc da kề da ngay sau khi thai sổ, tiêm oxytocin, kẹp dây rốn muộn và cắt dây rốn một thì, kéo dây rốn có kiểm soát, xoa tử cung và hỗ trợ bà mẹ cho con bú sớm (12) Theo thông cáo báo chí của WHO đầu năm 2019, một nghiên cứu của WHO tại Việt Nam cho thấy các bệnh viện thực hiện quy trình EENC có thể giảm đến 2/3 nguy cơ nhiễm trùng đe dọa đến tính mạng trẻ sơ sinh và giảm đến 1/3 số trẻ nhập vào Khoa hồi sức cấp cứu sơ sinh (10) Nhiều nghiên cứu còn đưa ra bằng chứng rằng EENC tăng cường kỹ năng của nhân viên y tế và cải thiện chất lượng chăm sóc trẻ Thực hành EENC sớm giúp tăng tỷ lệ tiếp xúc da kề da và cho trẻ bú sớm, và giúp giảm đáng kể tình trạng hạ thân nhiệt, nhiễm trùng và nhập vào Khoa hồi sức cấp cứu sơ sinh

Trong số 6 bước của quy trình CSTY, da kề da và cho trẻ bú sữa mẹ sớm sau khi sinh là 2 trong 6 bước can thiệp đơn giản nhưng có ý nghĩa quan trọng và đã sớm được thực hiện tại nhiều quốc gia trên thế giới cũng như tại Việt Nam Nếu như da kề da ngay sau đẻ giúp trẻ sơ sinh ổn định thân nhiệt, nhịp tim, nhịp thở, đường huyết, mẹ được ôm con sẽ cảm thấy hạnh phúc mất đi cảm giác đau đớn, lo

so trong cuộc đẻ (5) thì cho trẻ bú mẹ sớm giúp trẻ được nhận nguồn sữa non quý báu của mẹ và giúp trẻ tăng cường hệ miễn dịch của trẻ Ngoài ra hai thao tác này cũng là 2 tiêu chí buộc các bệnh viện sản phải thực hiện để đáp ứng cho việc chấm điểm bệnh viện vào cuối năm (9)

1.2.1 Tầm quan trọng của da kề da

Trọng tâm của EENC là “Cái ôm đầu tiên” – một sự âu yếm da kề da giữa

mẹ và bé Các thực hành chính bao gồm: lau khô trẻ, cho tiếp xúc da kề da ngay lập tức và cho trẻ bú mẹ sớm khi trẻ có các dấu hiệu đòi ăn như chảy nước dãi, lè lưỡi, liếm và cắn tay

Bên cạnh việc tăng cường sự gắn kết kết mẹ con, cái ôm đầu tiên giúp truyền hơi ấm, máu nhau thai và các vi khuẩn có lợi, thông qua sữa non (sữa đầu tiên của mẹ) cung cấp các vi chất cần thiết và tế bào miễn dịch để bảo vệ trẻ khỏi nhiễm khuẩn Tất cả trẻ đều được hưởng lợi, bao gồm cả trẻ sinh non, trẻ ốm hoặc sinh

mổ Trẻ được tiếp xúc da kề da với mẹ ngay từ những phút đầu sau khi sinh sẽ tìm

vú mẹ sớm hơn và bú mẹ khỏe hơn Trẻ bú sớm giúp làm kích thích tuyến yên tăng tiết oxytocin giúp tử cung người mẹ co tốt hơn để phòng ngừa chảy máu sau đẻ (12) Người mẹ cũng giảm lo lắng, giảm nỗi đau “vượt cạn một mình” Kết quả nghiên cứu Cochrane phân tích gộp 34 thử nghiệm lâm sàng trên 2177 cặp mẹ con về tiếp xúc da kề da cho thấy các trẻ được tiếp xúc trực tiếp da kề da với mẹ ngay sau sinh thì ít khóc hơn so với các trẻ được nhân viên y tế chăm sóc, các bà mẹ cũng cảm thấy dễ dàng cho con bú mẹ hơn trong những tháng đầu sau đẻ, thời gian cho bú cũng lâu hơn (12)

Cũng trong nghiên cứu trên, kết quả so sánh sức khỏe của trẻ sinh ra sống và nhập Khoa hồi sức cấp cứu sơ sinh trong 12 tháng trước và sau khi EENC được áp dụng cho thấy sau khi thực hiện EENC, số ca nhiễm khuẩn nặng giảm 2/3 (từ 3.2%

xuống còn 0.9% tổng số trẻ sinh tại bệnh viện), số ca nhập Khoa hồi sức cấp cứu sơ sinh giảm 1/3 (từ 18.3% xuống 12.3%), số ca hạ thân nhiệt giảm ¼ (từ 5.4% xuống còn 3.9% số trẻ nhập Khoa hồi sức cấp cứu sơ sinh) Sau khi áp dụng EENC, tỷ lệ trẻ sinh non tại Khoa hồi sức cấp cứu sơ sinh (dưới 37 tuần thai) hoặc nhẹ cân (dưới 2.5kg) được áp dụng phương pháp chăm sóc Kangaroo tăng lên 15% Với EENC, tỷ

lệ nuôi con hoàn toàn bằng sữa mẹ tại Khoa hồi sức cấp cứu sơ sinh cũng tăng gần gấp đôi

1.2.2 Tầm quan trọng của cho trẻ bú sớm

Trong giờ đầu tiên của cuộc đời, trẻ sơ sinh ở trạng thái tỉnh táo nhanh nhẹn nhất và dễ thực hiện hành vi bú mẹ nhất Khi thời điểm này qua đi, trẻ trở nên buồn ngủ hơn vì bắt đầu phục hồi sau quá trình thở Trong giờ đầu tiên đó, quan trọng là

để trẻ ở gần mẹ, tránh tách mẹ con để trẻ có cơ hội được bú sớm Một số nghiên cứu

đã chỉ ra, việc không cho trẻ bú mẹ sớm trong một giờ đầu sau đẻ là một trong những dấu hiệu dự báo mạnh mẽ nhất việc trẻ sẽ bị thôi bú sớm sau 2 tháng bú mẹ Viện Nhi Khoa Mỹ khuyến cáo rằng các cơ sở y tế có thể trì hoãn tiêm phòng và các biện pháp chống nhiễm khuẩn mắt cho đến sau lần bú đầu tiên tới một giờ (8)

Ngoài lợi ích về y tế, cho trẻ bú sớm cũng giúp cho các gia đình tiết kiệm được chi phí do giảm tiêu thụ sữa công thức, do thời gian nằm viện ngắn hơn và thời gian nghỉ việc ít hơn Bệnh viện cũng tiết kiệm được khối lượng công việc của nhân viên cũng như giảm được việc sử dụng kháng sinh trong chăm sóc sức khỏe

Theo khuyến cáo của WHO da kề da sẽ được duy trì cho đến sau bữa bú mẹ đầu tiên của trẻ và ít nhất khoảng 90 phút sau sinh (17)

Da kề da đã được chứng minh là có hiệu quả trong việc ổn định trẻ sơ sinh khi được thực hiện ngay sau đẻ Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng những đứa trẻ sinh non ổn định hơn về mặt trao đổi chất và thở tốt hơn nếu được đặt da trực tiếp sau khi sinh (18) Một nghiên cứu được thực hiện vào năm 2013 cho thấy phương pháp này giúp trẻ sơ sinh chuyển từ cuộc sống trong tử cung sang môi trường mới tốt hơn

và ít khóc hơn đáng kể (19) Mục tiêu chính của tiếp xúc da kề da là để thúc đẩy liên kết và bắt đầu cho con bú càng sớm càng tốt sau khi sinh (20) Một nghiên cứu năm 2012 cho thấy, những trẻ sơ sinh được tiếp xúc sớm với mẹ có khả năng bú mẹ hoàn toàn gấp hai lần sau 3-6 tháng so với những trẻ không được thực hành như vậy (17) Trong một nghiên cứu khác, có 24% số trẻ sơ sinh được da kề da với mẹ ngay lập tức được bú mẹ sớm hơn một giờ so với những trẻ không cùng như vậy (20) Một số lợi ích tâm lý xã hội khác của da kề da là giúp cho trẻ sơ sinh không phải chịu những tác động tiêu cực của việc xa cách mẹ đẻ Sự tiếp xúc này hỗ trợ sự phát triển não bộ tối ưu và thực sự tạo điều kiện cho sự gắn bó, có thể giúp thúc đẩy sự

tự điều chỉnh của trẻ sơ sinh trong thời gian dài (19)

Tiếp xúc da kề da không chỉ mang lại lợi ích tích cực cho bé mà còn cải thiện tâm trạng của mẹ Những bà mẹ sinh mổ có tần suất trầm cảm sau sinh cao hơn, cùng với những khó khăn khi cho con bú (21) Các bà mẹ được thực hiện phương pháp da kề da đã thể hiện sự tự tin hơn trong việc chăm sóc em bé và cho con bú trong thời gian dài hơn (19) Đây có thể là một hiệu ứng của các tương tác liên kết giữa cha mẹ và trẻ sơ sinh Các bà mẹ cũng đã đưa ra phản hồi về chủ đề này, nói rằng việc cho con bú dễ dàng hơn khi em bé của họ có cơ hội được da kề da ngay sau khi sinh (19)

Theo ước tính, thực hành da kề da đã được thực hiện ở nhiều nơi trên thế giới, từ những nước phát triển như Mỹ, Thụy điển, Pháp,… cho đến những nước kém phát triển hơn Việt Nam, Indonesia, Lào, Campuchia,… Tuy chưa có số liệu thống kê chính xác số quốc gia đã thực hiện phương pháp da kề da, tuy nhiên, nếu đánh giá việc thực hiện da kề da như một trong những bước của quy trình EENC,

hiện nay quy trình đã được áp dụng tại 16 quốc gia trên thế giới Trên 30.000 cán bộ

y tế đã được tập huấn tại 2.522 cơ sở y tế và gần 4 triệu trẻ sơ sinh đã được chăm sóc tốt hơn [22] Đặc biệt, phương pháp da kề da với tên gọi chiến dịch “Cái ôm đầu tiên” để hỗ trợ công tác CSTY được phát động tại Manila vào tháng 3 năm 2015 (22)

1.3.1.2 Tại Việt Nam

Một số thông tin cho thấy, ở Việt Nam, chăm sóc bà mẹ Căng-gu-ru được thực hiện ở sớm khá nhiều bệnh viện từ những năm 1980 như Bệnh viện Việt Nam Thụy Điển Uông Bí, Bệnh viện Phụ Sản Thành phố Hồ Chí Minh, Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng, Bệnh viện Phụ Sản Thái Bình, Bệnh viện Phụ Sản Thanh Hóa, Bệnh viện Đa khoa Thái Nguyên, Bệnh viện Nhi Trung ương, Bệnh viện Đa khoa Trung ương Huế Tuy nhiên tại thời điểm đó, do chưa có hệ thống theo dõi liên tục và hiệu quả nên có rất ít số liệu về thực hiện những hành vi này Tại Bệnh viện Uông

Bí, chăm sóc bà mẹ Căng-gu-ru được áp dụng từ năm 1985 và đã trở thành thường quy trong điều trị và chăm sóc trẻ đẻ non và trẻ có cân nặng khi sinh thấp (8)

Theo thống kê của WHO, trong hai thập kỷ vừa qua, Việt Nam đã đạt được những bước tiến lớn trong giảm tỷ lệ tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi trong tháng đầu sau sinh, đạt mục tiêu Thiên niên kỷ về giảm tỷ lệ trẻ tử vong Theo các chuyên gia, đa

số các ca tử vong ở trẻ sơ sinh là do thực hành lâm sàng không thích hợp tại thời điểm sinh, và trong một số ngày đầu mới sinh Các trường hợp tử vong này có thể phòng ngừa được thông qua một tập hợp các can thiệp đơn giản và chi phí hiệu quả được gọi là Chăm sóc sơ sinh thiết yếu sớm bắt đầu bằng “Cái ôm đầu tiên” hay duy trì tiếp xúc da kề da giữa mẹ và con ngay sau sinh Sau tiếp xúc da kề da, cần kẹp dây rốn và cắt rốn bằng dụng cụ tiệt trùng Cho trẻ bú sớm vì sữa non hay “những giọt sữa đầu tiên” cung cấp cho trẻ đầy đủ dinh dưỡng thiết yếu, kháng thể và tế bào miễn dịch (22)

Tại Việt Nam, EENC được triển khai từ năm 2015 trên 63 tỉnh, thành với hơn 8.600 NVYT thực hành phương pháp này cho các bà mẹ và trẻ sơ sinh (22) Bệnh viện Từ Dũ là một trong ba bệnh viện tuyến trung ương đầu tiên triển khai chương trình chăm sóc thiết yếu bà mẹ và trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ Năm

2014 Bệnh viện Từ Dũ đã tiến hành tập huấn cho nhân viên và triển khai tại phòng sinh đối với các trường hợp sinh thường, đến đầu năm 2015, Bệnh viện triển khai đến các sản phụ sinh mổ (22) Bệnh viện tỉnh Bà Rịa Vũng Tàu là đơn vị đầu tiên tuyến tỉnh ứng dụng và phổ biến quy trình EENC trong chăm sóc sản khoa trên toàn tỉnh (bắt đầu từ tháng 1 năm 2015) Việc ứng dụng quy trình EENC đã mang lại hiệu quả rõ rệt, tình trạng sản phụ mất máu sau sinh, băng huyết, trẻ thiếu máu giảm nhiều Tính riêng tại Bệnh viện tỉnh Bà Rịa Vũng Tàu, so với thời điểm tháng 4 năm 2014 (trước khi thực hiện quy trình EENC), tình hình băng huyết sau sinh ở tháng 8 năm 2015 đã giảm 07 trường hợp, số trẻ sơ sinh phải chuyển Khoa Nhi điều trị đã giảm 19 trường hợp Hơn nữa, thời gian chăm sóc sản phụ giảm một nửa, các chi phí y tế khác như dụng cụ, bông băng… cũng giảm khá nhiều (22) Trên cả nước, ước tính có 94% trẻ sinh đủ tháng được đặt tiếp xúc da kề da khi vừa lọt lòng; trong số đó 56% số trẻ được tiếp xúc kéo dài cho đến khi bú cữ sữa đầu tiên từ mẹ, 78% trẻ sinh đủ tháng được nuôi bằng sữa mẹ hoàn toàn trong thời gian đầu sau sinh Trọng tâm của EENC là Cái ôm đầu tiên - cái ôm kéo dài và bao bọc, da kề da giữa mẹ và bé giúp ủ ấm cho trẻ, giúp trẻ tìm vú mẹ để bú và cho phép chăm sóc dây rốn đúng cách (22)

1.3.2 Thực trạng thực hiện “cho trẻ bú sớm”

1.3.2.1 Trên thế giới

Cho trẻ bú sớm cũng là một nội dung được nhiều nghiên cứu đề cập tới trong quy trình chăm sóc thiết yếu WHO khuyến cáo, nên cho con bú sữa mẹ trong vòng

1 giờ đầu sau khi sinh Một thử nghiệm gần đây cho thấy rằng bắt đầu cho bú sữa

mẹ có thể làm giảm tỷ lệ tử vong sơ sinh xuống 22%, góp phần đạt được các Mục tiêu Phát triển Bền vững (SDG)

Một nghiên cứu được thực hiện ở Ấn Độ vào năm 2013 cho thấy 74% bà mẹ bắt đầu cho con bú trong vòng một giờ đầu, 87% cho con bú sữa non, và 58% bà mẹ cho trẻ bú mẹ hoàn toàn Một nghiên cứu khác được thực hiện ở Ấn Độ vào năm

2014 báo cáo các thực hành văn hoá và niềm tin liên quan tới việc trẻ sơ sinh bú mẹ cho thấy 53% bà mẹ cho con bú mẹ hoàn toàn Ngoài ra, vẫn có 10% bà mẹ nuôi con bằng sữa pha với "kumkumkesar" (23) Nghiên cứu khác năm 2010 cho thấy

việc thực hành bú sữa mẹ trong vòng một giờ đầu là 90% Tất cả 100% người được hỏi đều thực hành cho trẻ bú sữa non và cho con bú sữa mẹ hoàn toàn 75% người được hỏi đã cho bú sữa mẹ trong vòng hai giờ đầu sau sinh (24) Nghiên cứu ở Nepal năm 2006 cho thấy tất cả trẻ mới sinh được bú sữa mẹ nhưng sữa bơ, dầu, mật ong, đường hoặc sữa động vật đôi khi vẫn được dùng cho trẻ sơ sinh (37/240 trẻ, chiếm 15,4%) trước khi bắt đầu cho bú mẹ Nhìn chung, 203 bà mẹ (84,6%) đã cho trẻ sơ sinh dùng sữa non hoặc sữa mẹ của họ như là thức ăn đầu tiên 26/240 (10.8%) bà mẹ đã bỏ sữa non trước khi bắt đầu cho con bú Tỷ lệ bắt đầu cho bú sữa

mẹ là 57.9% trong vòng một giờ và 85.4% trong vòng 24 giờ (25)

Một nghiên cứu khác được tiến hành tại quận Chitwan, năm 2012 để phân tích các mô hình và các yếu tố ảnh hưởng đến việc chăm sóc trẻ sơ sinh cho thấy tất

cả trẻ sơ sinh đều được cho bú sữa mẹ Tương tự như vậy, tất cả các bà mẹ đều cho con bú sữa non Nhưng tỷ lệ bắt đầu cho con bú sữa mẹ trong 1 giờ đầu sau sinh chỉ

là 40,3% và 7,2% cho con bú mẹ sau 24 giờ sinh (13)

Một nghiên cứu được thực hiện ở Uganda cho thấy mặc dù tất cả trẻ sơ sinh được cho bú mẹ nhưng chỉ khoảng một nửa trong số đó được bú mẹ ngay trong vòng 1 giờ đầu tiên 41% bà mẹ đã bắt đầu cho con bú trong vòng 1-6 giờ Ngoài ra, nghiên cứu được thực hiện ở Nepal vào năm 2000 cho thấy 99% phụ nữ đã cho con

bú mẹ Đôi khi người ta cho ăn bún, đường hoặc mật ong trước bữa ăn (12%), nhưng 85% phụ nữ cho biết thức ăn đầu tiên cho trẻ sơ sinh là sữa mẹ (26)

Một nghiên cứu cắt ngang được tiến hành tại Cameroon vào năm 2011 cho thấy rằng nuôi con bằng sữa mẹ trong vòng một giờ được thực hiện bởi 44,3% bà

mẹ (27) Nuôi non sớm và cho bú mẹ hoàn toàn là rất quan trọng ở trẻ sơ sinh Tại Ethiopia, chỉ có 52% trẻ sơ sinh được bắt đầu dùng sữa mẹ trong vòng một giờ đầu sau sinh

Sữa non là dòng sữa mẹ đầu tiên có tính chất dinh dưỡng cao và có ý nghĩa quan trọng để bảo vệ cho trẻ sơ sinh (28) Một điều tra hộ gia đình cắt ngang được thực hiện ở bốn vùng của Ethiopia vào năm 2013 cho thấy chỉ có 52,1% bà mẹ báo cáo rằng những đứa trẻ mới sinh của họ được cho bú trong vòng một giờ sau khi sinh Ngoài ra, 44,5% bà mẹ cho biết họ vắt bỏ sữa non trước khi cho con bú sữa

mẹ 12,4% bà mẹ báo cáo cho ăn thức ăn ngay khi trẻ sinh ra hoặc cho trẻ ăn chất lỏng khác cùng với sữa mẹ trong hai ngày đầu

Một nghiên cứu thực hiện tại East Gojjam vào năm 2013 cho thấy 41,6% bà

mẹ bắt đầu cho con bú trong vòng một giờ đồng hồ, trong khi 58,4% trong số đó bắt đầu sau một giờ đầu sau sinh (29)

1.3.2.2 Tại Việt Nam

Năm 2002 trên cả nước có 54 bệnh viện đáp ứng tiêu chí toàn cầu về Bệnh viện Thân thiện Trẻ em, trong đó có một bước là cho trẻ bú sớm trong vòng một giờ đầu sau khi sinh Tuy nhiên, báo cáo của Viện Dinh dưỡng vào thời điểm đó cho thấy, tỉ lệ trẻ bú mẹ tại Việt Nam cao nhưng chỉ có khoảng 57% các bà mẹ thực hiện cho con bú ngay trong vòng một giờ sau sinh và 30% các bà mẹ cho con bú lần đầu trong vòng 24 giờ sau khi sinh (30) Tỉ lệ này có sự khác biệt rất lớn theo các vùng:

ở miền Trung, tỉ lệ cho con bú sớm sau sinh chỉ có 39%, trong khi đó ở miền Bắc là 68% (31)

Nhằm thực hiện giai đoạn hai và hiện thực hóa các mục tiêu của Chiến lược

về Dân số và Sức khỏe sinh sản giai đoạn 2011 – 2020, ngày 09 tháng 01 năm 2015,

Bộ Y tế đã ban hành Chỉ thị 01/CT-BYT trong đó yêu cầu Các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh sản phụ khoa và nhi khoa các tuyến thực hiện nghiêm túc 6 nội dung cơ bản, trong đó có việc thực hiện thường quy EENC theo hướng dẫn của Bộ Y tế (32)

Trước khi Quyết định 4673/QĐ-BYT phê duyệt Hướng dẫn chuyên môn về EENC của Bộ Y tế được ban hành, tháng 7/2014, với sự hỗ trợ của Alive & Thrive,

Đà Nẵng, Khánh Hòa, Vĩnh Long và Tiền Giang đã xây dựng và triển khai hướng dẫn của từng tỉnh về việc thực hành nuôi con bằng sữa mẹ tại cơ sở y tế có cung cấp dịch vụ sản nhi trên địa bàn Hướng dẫn này tập trung vào thực hành cho trẻ bú mẹ sớm và cho trẻ bú mẹ hoàn toàn với các trường hợp trẻ đẻ mổ, đẻ non và nhẹ cân Trong khi đó, UNICEF cũng hỗ trợ xây dựng và triển khai hướng dẫn này tại thành phố Hồ Chí Minh (33)

Đến tháng 11/2014, Bộ Y tế đã ban hành Quyết định 4673/QĐ-BYT phê duyệt Hướng dẫn chuyên môn EENC cho các cơ sở y tế trên tất cả 63 tỉnh thành của Việt Nam Sau khi Quyết định được ban hành, Bộ Y tế đã tổ chức tập huấn giảng

viên nguồn cho 63 tỉnh thành trong cả nước Một số bệnh viện tuyến trung ương là

cơ sở đầu tiên triển khai thực hiện quy trình cung như tham gia vào hoạt động tập huấn trên Bên cạnh đó, một số địa phương, với sứ hỗ trợ của các tổ chức phi chính phủ, cũng đã lần lượt triển khai thực hiện quy trình Có thể kể đến như Alive & Thrive đã hợp tác với Sở Y tế của bảy tỉnh/thành phố nhằm hỗ trợ triển khai chăm sóc sơ sinh thiết yếu sớm tại 104 bệnh viện Trong đó, hỗ trợ 779 cán bộ y tế tại 7 tỉnh thành được tập huấn về chăm sóc sơ sinh thiết yếu sớm, bắt đầu từ tháng 1/2015 Sau đó, hoạt động giám sát hỗ trợ được Alive & Thrive, Sở Y tế, Trung tâm Sức khỏe Sinh sản các tỉnh/thành phố tiến hành tại một số cơ sở được chọn Khoảng 90% số cơ sở y tế nói trên nộp báo cáo hàng tháng về tiến độ triển khai chương trình (33) Cho đến nay, theo báo cáo của Bộ Y tế, quy trình chăm sóc thiết yếu đã được thực hiện tại hầu hết các cơ sở y tế và hơn 95% các ca sinh tại cơ sở y tế được tiếp nhận dịch vụ chăm sóc thiết yếu trong và sau sinh (34)

Từ tháng 1 đến tháng 12 năm 2015, tỉ lệ cho bú sớm tăng từ 43% lên đến 74% tại các cơ sở y tế triển khai thí điểm chương trình chăm sóc sơ sinh thiết yếu sớm Đối với các ca đẻ thường, tỉ lệ cho bú sớm tăng từ 56% lên đến 92% trong khi

tỉ lệ này tăng từ 14% lên đến 46% đối với các ca đẻ mổ Tại Đà Nẵng, tỉ lệ này lên đến 95% đối với trường hợp đẻ thường và 81% đối với trường hợp đẻ mổ Trên địa bàn 7 tỉnh/thành phố, gần 2/3 số trẻ mới sinh được chăm sóc sơ sinh thiết yếu sớm (33)

1.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến thực hiện da kề da và cho trẻ bú sớm

Da kề da và cho trẻ bú mẹ sớm là những hành động thiết thực, đơn giản đem lại những lợi ích rõ ràng để cải thiện sức khỏe sơ sinh, nhưng không phải vì vậy mà

da kề da được thực hiện với mọi trường hợp Cũng giống như tất cả các phương pháp can thiệp trong chăm sóc sức khỏe, việc thực hiện phương pháp da kề da và cho trẻ bú mẹ sớm cũng gặp phải những rào cản, các yếu tố ảnh hưởng trong quá trình thực hiện như:

1.4.1 Về nhân lực

Rào cản hay các yếu tố ảnh hưởng có thể xuất phát từ chính các nhân viên y

tế Thực hành da kề da và cho trẻ bú mẹ sớm có thể không được thực hiện, hoặc

thực hiện không đạt do nhân viên không tuân thủ đúng quy trình, nhân viên y tế chưa đủ trình độ, không có ý thức và kinh nghiệm Một số bệnh viện thiếu hụt về

nhân lực cũng ảnh hưởng đến việc thực hiện này

1.4.2 Về hệ thống thông tin

Bên cạnh đó, sự hạn chế về cập nhật thông tin y tế cũng ảnh hưởng đến thực hiện da kề da và cho trẻ bú sớm Sản phụ không được cung cấp các thông tin y tế cần thiết trong lợi ích của da kề da và cho trẻ bú sớm hay nhận được những thông tin không chính thống không có lợi từ đó từ chối nhận các can thiệp của nhân viên

ty tế

1.4.3 Về các quy định chung và điều kiện của cơ sở y tế

Một rào cản hay yếu tố ảnh hưởng khác đến từ phía bệnh viện và các chính sách quản lý, quy định của bệnh viện về quy trình này Tình trạng chật chội, quá tải của bệnh viện cũng góp phần ảnh hưởng tới sự thực hiện da kề da và cho trẻ bú sớm của nhân viên y tế (8) Một yếu tố ảnh hưởng khác là do các quy định hiện hành của bệnh viên như: Quy định người nhà chăm sóc người bệnh, quy định về thực hiện quy trình chưa cụ thể rõ ràng hay quy định có những bất cập cũng làm ảnh hưởng đến quy trình này

1.4.4 Về phía người sử dụng dịch vụ

Một rào cản khác có thể là chính đối tượng sử dụng dịch vụ là cha mẹ không biết lợi ích của da kề da hoặc thậm chí chưa từng nghe nói đến phương pháp này Điều này cũng ảnh hưởng đến sự đồng thuận của sản phụ khi thực hiện phương pháp này Mốt số sản phụ hay gia đình vẫn e ngại việc da kề da giữa mẹ và trẻ vì những lỗi lo như: E ngại sợ bẩn, trẻ không được an toàn khi nằm trên bụng mẹ, sợ

tư thế nằm sắp sẽ ảnh hưởng đến đường thở của trẻ Điều này đã được giải quyết ở một số bệnh viện bằng cách phát tờ rơi thông tin chi tiết và thông báo bằng lời cho cha mẹ về lựa chọn này trước khi sinh (21) Ngoài ra nhiều sản phụ không có kiến thức hay rất ít thông tin về việc cho trẻ bú mẹ sớm Phần lớn các sản phụ đều thiếu

tự tin và nguồn sữa của bản thân luôn cho rằng mình không có sữa hoặc không đủ sữa cho bữa bú của trẻ, Nhưng trên thực tế rằng, sữa mẹ có tiết ra từ tháng thứ sáu, thứ bảy của thai kỳ và dung tích dạ dày của trẻ cực bé bữa bú đầu tiên trẻ chỉ cần từ

5-7ml cho một lần bú (19) Các bà mẹ cũng không nắm rõ giải phẫu trẻ sơ sinh và những thay đổi thích nghi của trẻ Chính vì lẽ đó là yếu tố ảnh hưởng tới việc thực hiện và làm giảm tỷ lệ cho trẻ bú mẹ sớm

1.5 Giới thiệu địa bàn nghiên cứu

Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội tiền thân là khoa Sản Bệnh viện Xanh Pôn được thành lập theo QĐ 4951/QĐTC ngày 21/11/1978 của Ủy ban nhân dân thành phố

Hà Nội Từ một bệnh viện chuyên khoa với 70 giường bệnh và tổng số nhân viên ban đầu là 102 người, đến nay Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội đã trở thành một bệnh viện chuyên khoa Hạng I chuyên ngành sản phụ khoa với 40 khoa phòng, hơn 1500 nhân viên trong đó có nhiều Phó Giáo sư, Tiến sỹ, Thạc sĩ cùng với những trang thiết bị hiện đại nhất, đáp ứng mọi yêu cầu khám chữa bệnh của nhân dân trong và ngoài Thủ đô

Với vai trò là Bệnh viện đầu ngành về lĩnh vực sản – phụ khoa, Bệnh viện Phụ sản Hà Nội luôn là một trong những cơ sở triển khai áp dụng các tiến bộ khoa học kỹ thuật, quy trình mới mà Bộ ban hành Năm 2015, Bệnh viện Phụ sản Hà Nội

là một trong những cơ sở tiên phong thực hiện Quyết định 4673/QĐ-BYT ngày 10 tháng 11 năm 2014 của Bộ Y tế về việc việc phê duyệt tài liệu hướng dẫn chuyên môn Chăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ Toàn bộ quy trình được thực hiện tại các Khoa Đẻ của Bệnh viện với đội ngũ cán bộ thực hiện là các

hộ sinh viên

Khoa Đẻ là nơi thực hiện toàn bộ các ca sinh của Bệnh viện Tổng cộng có 3 Khoa Đẻ trong Bệnh viện đó là Khoa Đẻ A2, C3, D3 Với phạm vi nghiên cứu, học viên chỉ thực hiện quan sát trên 2 khoa đẻ đó là Khoa Đẻ A2 và Khoa Đẻ D3 (do Khoa Đẻ C3 là khoa thực hiện trên các sản phụ nhiễm trùng, bệnh lý, lây nhiễm nên không áp dụng EENC ngay sau đẻ)

Khoa Đẻ A2: Là khoa đẻ thường của Bệnh viện với tổng số nhân viên là 80 trong đó có 10 bác sỹ, 60 hộ sinh, 10 hộ lý Trung bình một ngày thực hiện từ 30 -

40 ca sinh thường

Khoa Đẻ tự nguyện D3: Là khoa đẻ tự nguyện của Bệnh viện với tổng số nhân viên là 100 trong đó có 8 bác sỹ, 80 hộ sinh, 12 hộ lý Trung bình một ngày thực hiện từ 20 - 30 ca sinh thường

1.6 Khung lý thuyết

Khung lý thuyết được xây dựng dựa trên tổng quan tài liệu, Quyết định 4673/QĐ-BYT của Bộ Y tế ngày 10 tháng 11 năm 2014 về việc phê duyệt tài liệu hướng dẫn chuyên môn “Chăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ” và dựa trên khung lý thuyết về mô hình hệ thống y tế

Nhân lực (hộ sinh)

- Đặc điểm nhân khẩu học

- Trình độ, kinh nghiệm chuyên môn

- Kiến thức, thái độ, thực hành da kề da và cho trẻ bú sớm

Quản lý và quản trị, cơ sở hạ tầng

- Các quy định, hướng dẫn của Bộ Y tế

- Các quy định, hướng dẫn của Bệnh viện, Khoa

- Các bối cảnh khác của cơ sở y tế: tình trạng quá tải, áp

lực của cơ chế tự chủ, v.v…

Quy trình thực hiện da kề da

và cho trẻ bú sớm trên sản phụ

đẻ thường tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội

- Tiếp xúc da kề da (trẻ đẻ ra được tiếp xúc trực tiếp lên ngực hay bụng của mẹ ít nhất 90 phút)

- Cho trẻ bú sớm (sản phụ được

HS tư vấn và hướng dẫn thực hiện cho trẻ bú mẹ sớm 30 đến

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Với cấu phần nghiên cứu định lượng

+ Sau khi sinh có các biến chứng về sản phụ và trẻ sơ sinh

+ Sản phụ không hợp tác trong quá trình thực hiện quy trình

2.1.1.2 Hộ sinh

- Tiêu chí lựa chọn:

+ Hộ sinh trực tiếp thực hiện quy trình tại Khoa Đẻ A2 và Khoa Đẻ tự nguyện D3 vào thời điểm nghiên cứu

+ Đối tượng đồng ý tham gia nghiên cứu

- Tiêu chí loại trừ: Đối tượng nghỉ sinh con, đi học trên 30 ngày,… không

có mặt tại Bệnh viện vào thời điểm tiến hành nghiên cứu

2.1.2 Với cấu phần nghiên cứu định tính

- Nhóm nhân viên y tế thực thiện quy trình chuyên môn: Các hộ sinh

tham gia trực tiếp quy trình tại Khoa Đẻ A2 và Khoa Đẻ tự nguyện D3

- Nhóm cán bộ quản lý: Lãnh đạo Phòng Điều dưỡng, Khoa Đẻ A2 và

- Tiêu chuẩn loại trừ:

+ Đối tượng từ chối tham gia nghiên cứu

+ Đối tượng nghỉ sinh con, đi học trên 30 ngày,… không có mặt tại Bệnh viện vào thời điểm tiến hành nghiên cứu

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian: Từ tháng 3 năm 2020 đến hết tháng 9 năm 2020

- Địa điểm: Tại khoa đẻ A2 và khoa đẻ D3 -Bệnh viện Phụ sản Hà Nội

2.3 Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu mô tả cắt ngang, kết hợp phương pháp nghiên cứu định lượng

và định tính theo trình tự nghiên cứu định lượng thực hiện trước, nghiên cứu định tính được tiến hành sau khi có kết quả của nghiên cứu định lượng

- Nghiên cứu định lượng được sử dụng nhằm đáp ứng mục tiêu 1 là mô tả thực trạng thực hiện da kề da và cho trẻ bú sớm trong quy trình chăm sóc thiết yếu

bà mẹ, trẻ sơ sinh trên sản phụ đẻ thường của hộ sinh tại Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội năm 2020

- Nghiên cứu định tính được sử dụng nhằm đáp ứng mục tiêu 2 là xác định một số yếu tố ảnh hưởng tới việc thực hiện da kề da và cho trẻ bú sớm trong quy trình chăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ sơ sinh trên sản phụ đẻ thường của hộ sinh tại Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội năm 2020

2.4 Cỡ mẫu

2.4.1 Cỡ mẫu cho cấu phần định lượng

Quan sát thực hiện quy trình da kề da và cho trẻ bú sớm của hộ sinh

Số ca quan sát được tính bằng công thức ước tính cỡ mẫu một tỷ lệ trong điều tra mô tả cắt ngang:

2

2

) 2 / 1 (

) 1

(

d

p p

+ p (tỷ lệ các ca sinh thường không được hộ sinh thực da kề da và bú sớm) =

0,41 Tỷ lệ trên được tham khảo theo nghiên cứu Thực hiện chăm sóc thiết

yếu bà mẹ, trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ của hộ sinh tại Khoa Đẻ, Bệnh viện Phụ sản Trung ương và một số yếu tố ảnh hưởng năm 2017, trong đó, tỷ

lệ các ca sinh thường không được hộ sinh thực hành da kề da và bú sớm là 41% [35]

+ d (sai số tối đa có thể chấp nhận) = 0,07

Thay vào công thức trên ta tính được cỡ mẫu n = 189 Để loại trừ các quan sát phiếu thông tin và làm tròn số, nghiên cứu lấy thêm 5% số quan sát của cỡ mẫu tính được

Vậy tổng cộng có 200 ca sinh thường cần quan sát

Trên thực tế, nghiên cứu tiến hành quan sát đủ 200 ca sinh thường như dự

kiến

2.4.2 Cỡ mẫu cho cấu phần định tính

2.4.2.1 Phỏng vấn sâu (PVS): có 3 cuộc PVS, bao gồm:

- 01 cuộc PVS Trưởng Phòng Điều dưỡng

- 01 cuộc PVS Trưởng Khoa Đẻ A2

- 01 cuộc PVS Trưởng Khoa Đẻ tự nguyện D3

2.4.2.2 Thảo luận nhóm (TLN): 02 cuộc bao gồm:

- 01 cuộc với nhóm hộ sinh trực tiếp tham gia quy trình

- 01 cuộc với nhóm sản phụ sau đẻ

2.5 Phương pháp chọn mẫu

2.5.2 Phương pháp chọn mẫu trong cấu phần định lượng

Quan sát thực hiện quy trình da kề da và cho trẻ bú sớm của hộ sinh:

Số lượng các lượt quan sát ở Khoa Đẻ A2 và Khoa Đẻ tự nguyện D3 được phân bổ theo tỷ lệ Theo số liệu báo cáo tổng kết công tác chuyên môn bệnh viện năm 2019 của Phòng Kế hoạch Tổng hợp, tỷ lệ các lượt quan sát tại Khoa Đẻ A2 và Khoa Đẻ tự nguyện D3 lần lượt chiếm tỷ lệ khoảng 62% và 38% [1] Do đó, số lượt quan sát tại Khoa Đẻ A2 là 124 trường hợp Số lượt quan sát tại Khoa Đẻ tự nguyện D3 là 76 trường hợp Số lượt quan sát ca đẻ thường thỏa mãn các tiêu chí lựa chọn Mỗi hộ sinh có thể được quan sát viên quan sát nhiều lần/quy trình

Sử dụng phương pháp chọn mẫu thuận tiện để chọn các ca quan sát tại từng Khoa Các ca đẻ thường thỏa mãn tiêu chí lựa chọn được quan sát từ thời điểm bắt đầu nghiên cứu đến khi đủ số lượng theo cỡ mẫu dự kiến

Quan sát viên sẽ quan sát ca đẻ thường trong giờ hành chính (08h00’ đến 17h00’) mỗi ngày bắt đầu từ tháng 05 năm 2020 cho đến khi đủ số lượng theo cỡ mẫu dự kiến

2.5.3 Phương pháp chọn mẫu trong cấu phần định tính

2.5.3.1 Phỏng vấn sâu:

- PVS nhóm cán bộ quản lý: chọn mẫu chủ đích Đối tượng lãnh đạo tham

gia PVS là Trưởng Phòng Điều dưỡng, Trưởng Khoa Đẻ A2 và Khoa Đẻ tự nguyện D3

2.5.3.2 Thảo luận nhóm với hộ sinh và nhóm sản phụ sau đẻ: chọn mẫu chủ

đích Nhóm hộ sinh tham gia TLN bao gồm 5 hộ sinh cọc 1 khoa đẻ A2, 4 hộ sinh cọc 1 khoa đẻ D3 Nhóm sản phụ sau sinh bao gồm: 4 sản phụ sau đẻ trước khi ra viện khoa đẻ thường A2 và D3

2.6 Biến số nghiên cứu

Biến số, nội dung nghiên cứu được xây dựng để trả lời các mục tiêu nghiên

cứu

Biến số nghiên cứu của nghiên cứu định lượng gồm 2 nhóm chính, bao

gồm:

- Các biến số liên quan tới thông tin chung của hộ sinh (15 biến số):

+ Đặc điểm nhân khẩu học: tuổi, giới tính, dân tộc, tôn giáo

+ Trình độ chuyên môn

+ Kinh nghiệm chuyên môn

+ Kiến thức về da kề da và cho trẻ bú sớm (8 biến số)

- Các biến số thể hiện thực trạng thực hiện quy trình da kề da và tư vấn hướng dẫn cho trẻ bú sớm của hộ sinh: 11 biến số

Các nội dung chính của nghiên cứu định tính bao gồm:

- Quan điểm của các ĐTNC về ý nghĩa của việc thực hiện da kề da và cho

trẻ bé sớm

- Tình hình triển khai thực hiện quy trình tại Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội

- Các yếu tố ảnh hưởng tới việc thực hiện quy trình da kề da và cho trẻ bé

sớm của hộ sinh tại Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội năm 2020:

+ Các yếu tố về nhân lực (hộ sinh): Trình độ, kinh nghiệm chuyên môn, kiến thức, thái độ, thực hành da kề da và cho trẻ bú sớm

+ Các yếu tố về tài chính: Giá dịch vụ, thù lao chi trả cho hộ sinh thực hiện quy trình

+ Các yếu tố về quản lý, quản trị: Các quy định, hướng dẫn của Bộ Y tế; các quy định, hướng dẫn của Bệnh viện, Khoa; các bối cảnh khác của

cơ sở y tế: tình trạng quá tải, áp lực của cơ chế tự chủ, v.v…

+ Các yếu tố về phía người sử dụng dịch vụ: Trình độ học vấn; điều kiện kinh tế; khả năng tiếp cận dịch vụ y tế; kiến thức, thái độ về da kề da và cho trẻ bú sớm

2.7 Phương pháp thu thập thông tin

2.7.1 Phương pháp thu thập thông tin định lượng

Quan sát thực hiện quy trình da kề da và tư vấn thực hành cho trẻ bú sớm của hộ sinh

- Công cụ thu thập thông tin: Là bảng kiểm thực hiện quy trình da kề da và

cho trẻ bú sớm của hộ sinh Bảng kiểm này được xây dựng dựa theo tài liệu Hướng dẫn chuyên môn về Chăm sóc Bà mẹ, trẻ sơ sinh năm 2014 ban hành theo Quyết định số 4673/QĐ-BYT ngày 10 tháng 11 năm 2014 về việc phê duyệt tài liệu hướng dẫn chuyên môn Chăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ

- Cách thức thu thập thông tin:

+ Thời điểm quan sát: từ tháng 05 năm 2020 Quan sát viên sẽ quan sát

ca đẻ thường trong giờ hành chính (08h00’ đến 17h00’) cho đến khi

đủ số lượng theo cỡ mẫu dự kiến Khoảng thời gian này được công khai tới toàn bộ đối tượng trước khi tiến hành nghiên cứu

+ Đối tượng quan sát viên chỉ quan sát các ca sinh thường có tuần tuổi thai từ 36 tuần trở lên và không có biến chứng sau sinh của cả mẹ và con

➢ Khi tiến hành thu thập số liệu: quan sát viên dùng bảng kiểm để quan sát trực tiếp hộ sinh thực hiện quy trình da kề da và cho trẻ bú sớm

2.7.2 Phương pháp thu thập thông tin định tính

2.7.2.1 Phỏng vấn sâu

- Công cụ thu thập thông tin: hướng dẫn PVS lãnh đạo các Khoa/Phòng

thuộc Bệnh viện và hướng dẫn PVS sản phụ Nội dung PVS được xây dựng dựa trên Khung lý thuyết của nghiên cứu

- Cách thức thu thập thông tin:

+ Nghiên cứu viên liên hệ với các đối tượng nghiên cứu giới thiệu về nghiên cứu và mục đích của cuộc phỏng vấn, khi đối tượng nghiên cứu đồng ý tham gia thì hai bên sẽ sắp xếp thời gian và địa điểm phỏng vấn phù hợp, đảm bảo cuộc phỏng vấn diễn ra chỉ có sự tham dự của đối tượng nghiên cứu và 2 nghiên cứu viên thực hiện cuộc phỏng vấn + Với các đối tượng PVS bao gồm các lãnh đạo các Khoa/Phòng thuộc Bệnh viện, cuộc phỏng vấn được tiến hành tại phòng làm việc riêng của từng đối tượng

+ Với các sản phụ, cuộc phỏng vấn tiến hành ngay tại bệnh phòng

+ Cuộc PVS sẽ do 2 nghiên cứu viên tiến hành, một người điều hành cuộc phỏng vấn (là tác giả luận văn) theo bản hướng dẫn PVS đã được chuẩn

bị sẵn, một người làm thư ký (là cộng tác viên kiêm cán bộ Phòng Điều dưỡng của Bệnh viện) Thời gian các cuộc phỏng vấn từ 30 phút tới 40

phút Thời gian thu thập thông tin PVS vào tuần đầu của tháng 05 năm

2020

2.7.2.2 Thảo luận nhóm

- Công cụ thu thập: hướng dẫn TLN hộ sinh Nội dung TLN được xây dựng

dựa trên Khung lý thuyết của nghiên cứu

- Cách thức thu thập thông tin:

+ Cuộc thảo luận nhóm được tiến hành trực tiếp tại phòng giao ban của từng khoa đẻ

+ Cuộc TLN do 2 nghiên cứu viên tiến hành, một người điều hành cuộc TLN (là tác giả luận văn) và một người làm thư ký (là cộng tác viên kiêm cán bộ Phòng Điều dưỡng của Bệnh viện) Thời gian các cuộc phỏng vấn từ 20 phút tới 30 phút Thời gian thu thập thông tin TLN vào tuần đầu của tháng 05 năm 2020

2.8 Tiêu chuẩn đánh giá

Bảng kiểm quan sát việc thực hiện quy trình da kề da và hướng dẫn cho trẻ

bú sớm của hộ sinh gồm 32 tiêu chí Mỗi tiêu chí gồm có 3 mức điểm: Có làm hoàn thiện (2 điểm); Có làm nhưng chưa hoàn thiện hoặc thiếu bước (1 điểm) và Không làm (0 điểm)

Tổng điểm tối đa về thực hiện quy trình da kề da và hướng dẫn cho trẻ bú

sớm của hộ sinh là 64 điểm Theo nghiên cứu “Thực hiện chăm sóc thiết yếu bà mẹ,

trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ của hộ sinh tại Khoa Đẻ, Bệnh viện Phụ sản Trung

ương và một số yếu tố ảnh hưởng năm 2017”, để đạt chuẩn thực hành về EENC, các

hộ sinh cần có làm và đạt yêu cầu tất cả các tiêu chí quan sát trong bảng kiểm Nếu

có 1 tiêu chí có làm nhưng không đạt yêu cầu hoặc không làm thì đánh giá thực hành không đạt (12) Dựa trên cách đánh giá trên, trong nghiên cứu này số lượt quan sát được coi là đạt thực hành về thực hiện quy trình da kề da và cho trẻ bú sớm

là những ca có tổng số điểm là 64 điểm Những ca quan sát có số điểm thấp hơn là không đạt về thực hành

2.9 Phương pháp phân tích số liệu

2.9.1 Số liệu định lượng

- Nhập liệu bằng phần mềm Epidata 3.1, phân tích bằng phần mềm SPSS 20.0

- Số lượng (n) và tỷ lệ (%) được dùng để mô tả các biến định tính (phân loại, danh mục) Trung bình, độ lệch chuẩn được dùng để mô tả biến định lượng có phân

bố chuẩn; trung vị, min, max được dùng để mô tả biến định lượng không có phân bố chuẩn

2.9.2 Số liệu định tính

- Tổng hợp ý kiến từ bảng ghi và bản gỡ băng các cuộc PVS và TLN

- Hệ thống các ý kiến chủ đạo của từng vấn đề và phân tích, trích dẫn theo các mục tiêu nghiên cứu

2.10 Đạo đức của nghiên cứu

- Nghiên cứu chỉ được tiến hành khi được Hội đồng đạo đức-Trường Đại học Y tế công cộng thông qua và cho phép tiến hành nghiên cứu (Quyết định số 88/2020/YTCC-HD3) Hội đồng thông qua nghiên cứu dựa trên các tiêu chuẩn đạo đức của Bộ Y tế và tiêu chuẩn Quốc tế

- Đối tượng nghiên cứu phải được giải thích về mục đích, nội dung của nghiê cứu trước khi tiến hành phỏng vấn, phải có sự đồng ý tham gia của đối tượng nghiên cứu và hoàn toàn có quyền từ chối tham gia phỏng vấn

- Mọi thông tin cá nhân về đối tượng nghiên cứu, số liệu điều tra phỏng vấn sẽđược giữ kín Các số liệu thông tin thu thập được phục vụ cho mục đích học tập

- Số liệu nghiên cứu được thông báo lại cho các bên liên quan nhằm giúp bệnh viện, Khoa Đẻ, và hộ sinh tại 2 Khoa có thêm thông tin trong việc giải quyết các vấn đề có liên quan

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Một số thông tin chung về hộ sinh tại các Khoa nghiên cứu

Nghiên cứu tiến hành khảo sát kiến thức và thực hành chăm sóc thiết yếu với toàn bộ 100 hộ sinh tại Khoa Đẻ A2 và Khoa Đẻ tự nguyện D3 của Bệnh viện Phụ sản Hà Nội Kết quả từ Phiếu khảo sát kiến thức cho thấy, các ĐTNC có một số đặc điểm sau:

Bảng 3.1: Một số thông tin chung của hộ sinh tại các Khoa nghiên cứu (n=100) STT Nội dung thông tin Tỷ lệ ĐTNC (%)

3 Trình độ chuyên môn

4 Thời gian công tác của hộ

sinh tại Bệnh viện

Xét về bằng cấp chuyên môn, nhóm nữ hộ sinh có trình độ đại học chiếm tỷ

lệ cao nhất là 41,0% Nhóm trình độ trung cấp chiếm 34,0% 25,0% còn lại có bằng cao đẳng

Về thời gian công tác, đa phần ĐTNC đã công tác tại Bệnh viện từ 10 – 14 năm (40,0%) Tiếp đến là nhóm có thâm niên 5 – 9 năm (38,0%) Có 12 ĐTNC làm việc dưới 4 năm tại Bệnh viện và 10 trường hợp làm việc tại Bệnh viện trên 15 năm (Bảng 3.1)

Các hộ sinh được khảo sát đã công tác tại Bệnh viện ít nhất là 7 tháng Người

có thời gian lâu nhất là 32 năm Trung bình, các hộ sinh tham gia nghiên cứu đã công tác tại Bệnh viện bình quân 10,2 năm

3.2 Thực trạng thực hiện da kề da và cho trẻ bú sớm trong chăm sóc thiết yếu

bà mẹ, trẻ sơ sinh trên sản phụ đẻ thường của hộ sinh tại Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội năm 2020

Bảng 3.2: Tỷ lệ mức độ thực hiện các thao tác chuẩn bị trước sinh của hộ sinh

(n=200)

STT Hoạt động

Có làm hoàn thiện

Có làm, chưa hoàn thiện Không làm

5 Kiểm tra bóng và mặt nạ có

hoạt động không

9 Sắp xếp kẹp rốn, panh, kéo…

theo thứ tự dễ sử dụng

156 78,0 44 22,3 0 0,0

10 Kiểm tra đủ điều kiện (TSM

phồng căng, ngôi thập thò âm

180 90,0 20 10,0 0 0,0

STT Hoạt động

Có làm hoàn thiện

Có làm, chưa hoàn thiện Không làm

n % n % n %

hộ) thì tiến hành đỡ đẻ

Trong 10 thao tác chuần bị trước sinh, có 1 thao tác được tất cả 200 lượt đỡ

đẻ thực hiện đạt yêu cầu trong các lần quan sát 9 thao tác còn lại ghi nhận có trường hợp có thực hiện nhưng không đạt hoặc không thực hiện

Rửa tay lần thứ hai là thao tác duy nhất có trường hợp hộ sinh không thực hiện Tỷ lệ quan sát không thực hiện thao tác này chiếm 5,5% Với những trường hợp có thực hiện nhưng không đạt là do hộ sinh rửa tay không đúng cách, chưa đảm bảo vô khuẩn, việc rửa tay chỉ mang tính qua loa, quệt qua quệt lại cho nhanh để tiếp tục thực hiện quy trình Tỷ lệ rửa tay lần thứ hai không đạt chiếm 60,0%

Trong khi đó, các thao tác được thực hiện nhưng không đạt thường thấy nhất bao gồm sắp xếp kẹp rốn, panh, kéo… theo thứ tự dễ sử dụng (22,3%), đeo 2 đôi găng tay vô khuẩn (15,0%), rửa tay (lần thứ nhất) (11,0%) (Bảng 3.2)

Bảng 3.3: Tỷ lệ mức độ thực hiện các thao tác cần làm ngay sau khi sinh của hộ

sinh (N=200)

STT Hoạt động

Có làm hoàn thiện

Có làm, chưa hoàn thiện Không làm

n % n % n %

1 Đọc to thời điểm sinh, giới

2 Lau khô cho trẻ trong 5 giây

3

Lau khô trẻ theo trình tự (mắt,

mặt, đầu, ngực, tay, chân,

lưng, mông…)

STT Hoạt động

Có làm hoàn thiện

Có làm, chưa hoàn thiện Không làm

n % n % n %

6 Phủ người và đầu trẻ bằng tấm

7 Tư vấn cho mẹ về những dấu

8 Tổng thời gian trẻ được tiếp

xúc da kề da (theo quan sát) 102 51,0 98 49,0 0 0

Nhóm các thao tác cần làm ngay sau khi sinh cho mẹ và con có 8 thao tác/tiêu chí Trong đó, có 3 thao tác được tất cả 200 lượt đỡ đẻ thực hiện đạt yêu cầu trong các lần quan sát Các thao tác được tất cả 200 lượt đỡ đẻ thực hiện đạt yêu cầu trong các lần quan sát là đọc to thời điểm sinh, giới tính, bỏ tấm vải ướt và cho trẻ tiếp xúc da kề da

Chỉ có 1 thao tác có trường hợp hộ sinh không thực hiện là tư vấn cho mẹ về những dấu hiệu đòi bú của trẻ (chảy nước dãi, mở miệng, lè lưỡi/liếm, gặm tay, bò trườn) Tỷ lệ không thực hiện thao tác này là 4,0%

5 thao tác có làm nhưng không đạt lần lượt là: lau khô trẻ trong 5 giây (22%), lau khô trẻ theo trình tự (56%), phủ người, đầu trẻ bằng tấm vải khô, đội mũ cho trẻ (6,5%), tư vấn về những dấu hiệu đòi bú (63,5%) và tư vấn những dấu hiệu đòi bú của trẻ (63,5%), phủ người trẻ bằng tấm vải khô và không đảm bảo thời gian tiếp xúc da kề theo hướng dẫn của Bộ Y tế (từ 60-90 phút) (49%) (Bảng 3.3)

Bảng 3.4: Thời gian trung bình da kề da của 2 khoa đẻ

Khoa phòng Thời gian

trung bình

Thời gian ngắn nhất

Thời gian lâu nhất

Tính chung 2 Khoa 68,5 phút 30 phút 90 phút

Tổng thời gian trung bình tiếp xúc da kề da trong nghiên cứu là 68,5 phút trong đó trung bình thời gian tiếp xúc da kề da của khoa đẻ A2 là 55 phút, của khoa

đẻ D3 là 70 phút (Bảng 3.4) Ca quan sát có thời gian trẻ được tiếp xúc da kề da ngắn nhất trong nghiên cứu xảy ra ở Khoa Đẻ A2 (30 phút)

Bảng 3.5: Tỷ lệ mức độ thực hiện các thao tác hiện hướng dẫn mẹ đặt đúng tư

thế của trẻ bú mẹ của hộ sinh (N=200)

STT Hoạt động

Có làm hoàn thiện

Có làm, chưa hoàn thiện Không làm

4 Mặt trẻ đối diện với bầu vú,

Cả 4 thao tác hướng dẫn mẹ đặt đúng tư thế của trẻ đều có tỷ lệ hộ sinh làm nhưng không đạt hoặc không làm 41,5% số lượt quan sát hộ sinh không hướng dẫn sản phụ để mặt trẻ đối diện với bầu vú, mũi đối diện núm vú; 27,5% số lượt quan sát hộ sinh không hướng dẫn sản phụ ôm sát trẻ để bụng trẻ áp sát vào bụng mẹ, 44% số lượt quan sát hộ sinh không hướng dẫn sản phụ nâng đỡ trẻ đảm bảo tai, vai

và hông trẻ trên một đường thẳng, 10% số lượt hộ sinh không hướng dẫn mẹ nâng

Có làm, chưa hoàn thiện Không làm

n % n % n %