Thực trạng nhiễm một số vi sinh vật và kiến thức, thực hành của nhân viên y tế về kiểm soát nhiễm khuẩn tại các trạm y tế xã, huyện vũ thư, tỉnh thái bình, năm 2017

Các kỹ thuật chuyên môn về kiểm soát nhiễm khuẩn tại trạm y tế xã được quan tâm từ việc vệ sinh tay, thực hiện các quy định về vô khuẩn, việc làm sạch, khử khuẩn, tiệt khuẩn dụng cụ và p

PHẠM ĐỨC LONG

THùC TR¹NG NHIÔM MéT Sè VI SINH VËT

Vµ KIÕN THøC, THùC HµNH CñA NH¢N VI£N Y TÕ VÒ KIÓM SO¸T NHIÔM KHUÈN T¹I C¸C TR¹M Y TÕ X·, HUYÖN Vò TH¦, TØNH TH¸I B×NH N¡M 2017

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y TẾ CÔNG CỘNG

THÁI BÌNH - 2018

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y TẾ CÔNG CỘNG

Mã số: 8720701

Cán bộ hướng dẫn:

1 PGS.TS Vũ Phong Túc

2 GS.TS Trần Quốc Kham

THÁI BÌNH - 2018

Trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn, ngoài sự nỗ lực của bản thân tôi còn nhận được sự giúp đỡ của các cơ quan, tập thể và cá nhân Nhân dịp này, tôi xin được gửi lời cảm ơn sâu sắc tới Ban chấp hành Đảng

ủy, Ban Giám hiệu, Khoa Y tế công cộng, Phòng Quản lý Đào tạo Sau đại học

- Trường Đại học Y Dược Thái Bình đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thiện bản luận văn cao học này Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc Ban Chấp hành Đảng ủy, Ban giám đốc, các đồng nghiệp - Bệnh viện Phổi Thái Bình đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

Tôi xin trân trọng cảm ơn Trung tâm Y tế huyện Vũ Thư tỉnh Thái Bình

đã giúp đỡ tôi trong quá trình triển khai nghiên cứu, thu thập số liệu để hoàn thành luận văn đúng tiến độ

Đặc biệt, với lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin gửi tới hai Thầy hướng dẫn của mình là PGS.TS Vũ Phong Túc và GS.TS Trần Quốc Kham đã trực tiếp hướng dẫn chỉ bảo tận tình cho tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu

và hoàn thiện luận văn tốt nghiệp

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành nhất đến cha mẹ, gia đình, bạn bè hậu phương vững chắc đã cho tôi động lực vươn lên trong học tập cũng như trong cuộc sống

Tác giả

Phạm Đức Long

Tôi là: Phạm Đức Long, học viên khóa đào tạo trình độ Cao học, chuyên ngành Y tế công cộng, của trường Đại học Y Dược Thái Bình xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của thầy giáo: - PGS.TS Vũ Phong Túc - HDC

Tôi xin chịu trước pháp luật về những điều cam đoan trên

Thái Bình, ngày tháng năm 2018

NGƯỜI CAM ĐOAN

Phạm Đức Long

CFU/m Số đơn vị hình thành khuẩn lạc trong 1m không khí

NKBV Nhiễm khuẩn bệnh viện

NVYT Nhân viên y tế

RTTQ Rửa tay thường quy

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Nguyên nhân nhiễm khuẩn tại trạm y tế xã 4

1.1.1 Nguyên nhân nhiễm khuẩn từ môi trường không khí 4

1.1.2 Nguyên nhân nhiễm khuẩn từ nguồn nước sử dụng tại trạm y tế xã 6

1.1.3 Nguyên nhân nhiễm khuẩn từ nhân viên y tế 7

1.1.4 Nguyên nhân nhiễm khuẩn từ dụng cụ, trang thiết bị y tế 8

1.2 Nguyên tắc kiểm soát nhiễm khuẩn trong dịch vụ khám chữa bệnh tại trạm y tế xã 9

1.2.1 Tác nhân gây nhiễm khuẩn 9

1.2.2 Kiểm soát nhiễm khuẩn với người bệnh 9

1.3 Các nghiên cứu về nhiễm khuẩn cơ sở y tế 14

1.3.1 Các nghiên cứu trên thế giới 14

1.3.2 Các nghiên cứu tại Việt Nam 15

1.4 Kiến thức, thực hành của nhân viên y tế về kiểm soát nhiễm khuẩn 16

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18

2.1 Địa điểm, đối tượng và thời gian nghiên cứu 18

2.1.1 Địa điểm nghiên cứu 18

2.1.2 Đối tượng nghiên cứu 19

2.1.3 Thời gian nghiên cứu 19

2.2 Phương pháp nghiên cứu 19

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 19

2.2.2 Chọn mẫu và cỡ mẫu 19

2.2.3 Biến số và chỉ số trong nghiên cứu 21

2.2.4 Phương pháp thu thập thông tin, các kỹ thuật áp dụng trong nghiên cứu 21 2.2.5 Tiêu chuẩn đánh giá 25

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 27 3.1 Thực trạng một số chỉ số vi sinh vật ở phòng kỹ thuật tại trạm y tế xã 27 3.1.1 Cơ sở hạ tầng, trang thiết bị phòng kỹ thuật tại các trạm y tế xã 27 3.1.2 Kết quả xét nghiệm một số chỉ số vi sinh vật ở phòng kỹ thuật 30 3.2 Kiến thức, thực hành của nhân viên y tế về kiểm soát nhiễm khuẩn 35 Chương 4: BÀN LUẬN 49 4.1 Thực trạng một số chỉ số vi sinh vật ở phòng kỹ thuật 49 4.1.1 Cơ sở hạ tầng, trang thiết bị phòng kỹ thuật tại các trạm y tế xã 49 4.1.2 Thực trạng ô nhiễm một số chỉ số vi sinh vật 51 4.2 Kiến thức,thực hành của nhân viên y tế về kiểm soát nhiễm khuẩn tại các cơ sở y tế 56 KẾT LUẬN 71 KIẾN NGHỊ 73 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1 Phân bố vị trí các phòng kỹ thuật 27

Bảng 3.2 Điều kiện vệ sinh tại các phòng kỹ thuật 27

Bảng 3.3 Trang thiết bị đảm bảo vệ sinh cho phòng kỹ thuật 28

Bảng 3.4 Điều kiện đảm bảo công tác khử khuẩn dụng cụ, trang thiết bị 28

Bảng 3.5 Số mẫu xét nghiệm không khí tại phòng kỹ thuật 30

Bảng 3.6 Số lượng vi khuẩn hiếu khí, nấm trong không khí tại trạm y tế 30

Bảng 3.7 Số lượng vi khuẩn hiếu khí, nấm trong không khí ở phòng kỹ thuật 31

Bảng 3.8 Phân bố chất lượng không khí 32

Bảng 3.9 Số lượng Coliform, Clostridium welchii trong nước sạch 32

Bảng 3.10 Số lượng Coliform, Clostridium welchii trong nước đun sôi 33

Bảng 3.11 Số lượng Coliform trên bàn tay nhân viên y tế 33

Bảng 3.12 Số lượng Coliform có trên dụng cụ, trang thiết bị y tế 34

Bảng 3.13 Tỷ lệ Cl.welchii trên bàn tay nhân viên y tế; dụng cụ y tế 34

Bảng 3.14 Tỷ lệ Coliform trên bàn tay nhân viên y tế; dụng cụ y tế 34

Bảng 3.15 Phân bố nhân viên y tế theo nhóm tuổi 35

Bảng 3.16 Kiến thức của nhân viên y tế về kiểm soát nhiễm khuẩn 37

Bảng 3.17 Kiến thức của nhân viên y tế về các nguyên tắc đảm bảo môi trường sạch ở các phòng kỹ thuật 38

Bảng 3.18 Kiến thức của nhân viên y tế về nguyên tắc vô khuẩn đối với dụng cụ, phương tiện sử dụng trong thủ thuật, phẫu thuật 39

Bảng 3.19 Kiến thức của nhân viên y tế về khử khuẩn/ tiệt khuẩn dụng cụ 40 Bảng 3.20 Kiến thức của nhân viên y tế về thời điểm cần rửa tay thường quy 41

Bảng 3.21 Kiến thức của nhân viên y tế về những nguyên tắc khi sử dụng phương tiện phòng hộ cá nhân 42

Bảng 3.23 Kiến thức của nhân viên y tế về quản lý đồ vải y tế 43 Bảng 3.24 Kiến thức của nhân viên y tế về quản lý chất thải y tế 44 Bảng 3.25 Thực hành của nhân viên y tế về vệ sinh bàn tay 44 Bảng 3.26 Thực hành đúng của NVYT về sử dụng phương tiện phòng hộ 45 Bảng 3.27 Thực hành đúng của nhân viên y tế về khử khuẩn dụng cụ 46 Bảng 3.28 Thực hành đúng của nhân viên y tế về quản lý đồ vải y tế 47 Bảng 3.29 Thực hành đúng của nhân viên y tế về quản lý chất thải y tế 48 Bảng 3.30 Thực hành đúng của nhân viên y tế về vệ sinh bề mặt môi trường 48

Biểu đồ 3.1 Nguồn nước sử dụng rửa tay tại các trạm y tế xã 29

Biểu đồ 3.2 Nước sử dụng rửa tay tại các trạm y tế 29

Biểu đồ 3.3 Trình độ chuyên môn của nhân viên y tế 35

Biểu đồ 3.4 Thâm niên công tác của nhân viên y tế 36

ĐẶT VẤN ĐỀ

Mạng lưới y tế cơ sở là nền tảng của hệ thống y tế, trạm y tế xã là tuyến

y tế gần dân nhất, cung cấp các dịch vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu Đảm bảo chất lượng khám, chữa bệnh ở tuyến y tế cơ sở là việc quan trọng góp phần bảo vệ, nâng cao sức khỏe cho người dân và khuyến khích người dân sử dụng dịch vụ y tế tuyến cơ sở, giảm áp lực khám, chữa bệnh cho các tuyến trên Nguyên tắc kiểm soát nhiễm khuẩn cơ bản trong dịch vụ khám chữa bệnh tại trạm y tế xã phải được tuân thủ ở tất cả các quy trình Các nguyên tắc này để đảm bảo phòng chống nguy cơ nhiễm khuẩn và lây truyền của người bệnh, nhân viên y tế và môi trường làm việc tại trạm y tế [5]

Các kỹ thuật chuyên môn về kiểm soát nhiễm khuẩn tại trạm y tế xã được quan tâm từ việc vệ sinh tay, thực hiện các quy định về vô khuẩn, việc làm sạch, khử khuẩn, tiệt khuẩn dụng cụ và phương tiện chăm sóc, điều trị, các biện pháp phòng ngừa, cách ly, vệ sinh môi trường và quản lý chất thải Các điều kiện quan trọng trong công tác kiểm soát nhiễm khuẩn như đảm bảo

cơ sở vật chất, đảm bảo về trang thiết bị và phương tiện, đảm bảo về nhân lực chuyên trách kiểm soát nhiễm khuẩn, nhân viên y tế được đào tạo nâng cao kiến thức, kỹ năng thực hành kiểm soát nhiễm khuẩn [6]

Môi trường tại trạm y tế có ảnh hưởng tới đời sống, hoạt động của nhân viên y tế, người bệnh, người nhà người bệnh Nhiều nghiên cứu cho thấy môi trường bề mặt ô nhiễm là nguyên nhân quan trọng dẫn đến sự lan truyền mầm bệnh gây ra các tình trạng nhiễm khuẩn Vi sinh vật gây ô nhiễm môi trường

bề mặt thường gặp như Clostridium difficile, Enterococci kháng vancomycin,

Staphylococcus aureus kháng methicillin, Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa, norovirus…

Nguyên nhân chính gây ô nhiễm môi trường bề mặt là do việc phát tán

vi sinh vật gây bệnh từ người bệnh, nhân viên y tế nhiễm khuẩn hoặc mang vi sinh vật định cư vào môi trường qua các hoạt động khám chữa bệnh [9]

Ở nước ta, một số điều tra ban đầu về nhiễm khuẩn cơ sở y tế cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn từ 3,5% - 8% Theo kết quả nghiên cứu của một số tác giả cho thấy, năm 2005 tại bệnh viện đa khoa Bình Dương tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện của trẻ sơ sinh là 10% [36] Bệnh viện Bạch Mai giám sát tại 36 bệnh viện với 7541 bệnh nhân, kết quả cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện

là 7,8% Nghiên cứu của Nguyễn Viết Đồng tại bệnh viện đa khoa huyện Hà Tĩnh cũng cho thấy chất lượng không khí của các loại phòng tiêm được phân loại theo tiêu chuẩn Ginoskava thì không có phòng tiêm nào có không khí được xếp vào loại siêu sạch 63% số phòng tiêm có không khí không sạch trong đó có 3/5 phòng vô trùng và 11/17 phòng hữu trùng [13]

Nguyễn Đức Thanh (2009) Nghiên cứu can thiệp thực hiện tại các trạm

y tế xã của huyện Vũ Thư và Kiến Xương, Thái Bình đã tiến hành xét nghiệm xác định mức ô nhiễm không khí phòng kỹ thuật, nước đun sôi rửa tay làm thủ thuật, dụng cụ kim loại và đồ vải làm thủ thuật đã tiệt khuẩn để đánh giá hiệu quả can thiệp cho biết kết quả: mức ô nhiễm môi trường, vật dụng trên địa bàn can thiệp đã giảm sau can thiệp Số liệu trước-sau can thiệp thu được:

số lượng vi khuẩn hiếu khí trong không khí phòng kỹ thuật: 1.993/m3, nấm mốc trong không khí: 68,5-53,2/m3, Coliform nước đun sôi

2.353-rửa tay: 13,2-6,7/100ml; tỷ lệ dụng cụ kim loại bị ô nhiễm: 16,1-0%; tỷ lệ dụng cụ đồ vải bị ô nhiễm: 25,8-3,2% (p<0,05) [28]

Hiện nay, tại Việt Nam, các đề tài nghiên cứu kiểm soát nhiễm khuẩn tại trạm y tế còn rất ít, vì vậy, để góp phần vào công tác kiểm soát nhiễm khuẩn tại trạm y tế xã và nâng cao nhận thức, thực hành của nhân viên y tế

về kiểm soát nhiễm khuẩn chúng tôi tiến hành triển khai thực hiện nghiên

cứu: “Thực trạng nhiễm một số vi sinh vật và kiến thức, thực hành của

nhân viên y tế về kiểm soát nhiễm khuẩn tại các trạm y tế xã, huyện Vũ Thƣ, tỉnh Thái Bình năm 2017” với mục tiêu sau:

1 Xác định một số vi sinh vật ở phòng kỹ thuật tại các trạm y tế xã huyện

Vũ Thư, tỉnh Thái Bình năm 2017

2 Đánh giá kiến thức và thực hành của nhân viên y tế về kiểm soát nhiễm khuẩn tại các trạm y tế xã huyện Vũ Thư, tỉnh Thái Bình năm 2017

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Tại trạm y tế xã có nhiều nguồn nhiễm khuẩn từ môi trường, nhân viên

y tế, dụng cụ và trang thiết bị y tế

1.1 Nguyên nhân nhiễm khuẩn tại trạm y tế xã

1.1.1 Nguyên nhân nhiễm khuẩn từ môi trường không khí

Không khí là môi trường cho sự tồn tại và phát triển của các loài vi sinh vật Ánh sáng mặt trời, sức nóng có tác dụng ức chế hoặc giết vi khuẩn nhanh chóng Ngược lại, độ ẩm không khí cao, nguồn chất thải phát tán,… có tác dụng kích thích vi khuẩn phát triển Không khí trong khu vực bệnh viện thường xuyên bị ô nhiễm bởi một quần thể vi sinh vật khác nhau về chủng loại, về số lượng và tính chất gây bệnh Các vi sinh vật này từ mặt đất, từ nước, từ các nguồn chất thải của người và động vật [17]

Các vi sinh vật gây bệnh có thể có trong không khí [7]:

- Các vi khuẩn có bào tử kỵ khí: Trực khuẩn uốn ván, trực khuẩn hoại sinh hơi, trực khuẩn than

- Các vi khuẩn gây bệnh đường hô hấp: Tụ cầu vàng, liên cầu khuẩn tan máu

- Các vi khuẩn đường ruột: E.coli, Proteus, cầu khuẩn đường ruột…

- Nấm: họ Aspergillus, bào tử nấm Aspergillus có mặt khắp mọi nơi

trong môi trường không khí Chúng là nguồn gốc gây hiện tượng nhiễm nấm

ở những bệnh suy giảm miễn dịch

- Virut: virut cúm, virut sởi, virut hợp bào đường hô hấp,…

Tùy theo từng loại vi sinh vật mà sức đề kháng của chúng cao hay thấp, khả năng tồn tại trong không khí dài hay ngắn Nhìn chung các loài vi sinh vật gây bệnh tồn tại không lâu trong không khí, trừ nhóm vi sinh vật có bào tử

Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Quốc Tuấn khi điều tra cắt ngang tại 13 bệnh viện nằm trên địa bàn thành phố Hồ Chí Minh năm 2010 cho thấy số lượng vi sinh vật trong không khí phòng mổ, phòng hồi sức tại 13 bệnh viện này biến thiên từ 64,2-1247,8 cfu/m3, phần lớn tập trung trong khoảng 200-

500 cfu/m3 Khi so sánh với tiêu chuẩn phân loại cấp độ phòng sạch của EU GMP (1997) và WHO (2002) không có phòng mổ, phòng hồi sức nào đạt mức

A (<3 cfu/m3) cũng như mức B (10 cfu/m3) Đặc biệt trong không khí phòng

mổ số 1 của bệnh viện An Bình và phòng hồi sức ngoại của bệnh viện Nhân

Dân Gia Định có sự hiện diện của Staphylococcus aureus [34]

Kết quả nghiên cứu của tác giả Nguyễn Viết Đồng tại bệnh viện đa khoa huyện Hà Tĩnh cũng cho thấy chất lượng không khí của các loại phòng tiêm được phân loại theo tiêu chuẩn Ginoskava thì không có phòng tiêm nào

có không khí được xếp vào loại siêu sạch 63% số phòng tiêm có không khí không sạch trong đó có 3/5 phòng vô trùng và 11/17 phòng hữu trùng [13]

Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Đức Thanh (2010) [28] tại y tế tuyến

xã của 3 tỉnh phía Bắc cho thấy có 1/31 phòng tiêm tại địa bàn nghiên cứu đạt chất lượng tốt theo tiêu chuẩn V.Omelanski Tác giả Nguyễn Đức Thanh (2009)[27] nghiên cứu can thiệp thực hiện tại các trạm y tế xã của huyện Vũ Thư và Kiến Xương, Thái Bình đã tiến hành xét nghiệm xác định mức ô nhiễm không khí phòng kỹ thuật, nước đun sôi rửa tay làm thủ thuật, dụng cụ kim loại và đồ vải làm thủ thuật đã tiệt khuẩn để đánh giá hiệu quả can thiệp cho biết kết quả: mức ô nhiễm môi trường, vật dụng trên địa bàn can thiệp đã giảm sau can thiệp Số liệu trước-sau can thiệp thu được: số lượng vi khuẩn hiếu khí trong không khí phòng kỹ thuật: 2.353-1.993/m3, nấm mốc trong không khí: 68,5-53,2/m3, Coliform nước đun sôi

rửa tay: 13,2-6,7/100ml; tỷ lệ dụng cụ kim loại bị ô nhiễm: 16,1-0%; tỷ lệ dụng cụ đồ vải bị ô nhiễm: 25,8-3,2% (p<0,05)

1.1.2 Nguyên nhân nhiễm khuẩn từ nguồn nước sử dụng tại trạm y tế xã

Nước rất cần thiết cho sự sống và cho các nhu cầu sinh lý của cơ thể con người Đồng thời trong các kỹ thuật cũng như trong các thủ thuật để thăm

dò, chuẩn đoán và điều trị cho bệnh nhân đều liên quan đến nước Trung bình mỗi bệnh nhân nằm viện tiêu thụ khoảng 1m3

nước, do đó sự phân phối một lượng nước sử dụng đảm bảo chất lượng là rất quan trọng, sự phân phối này cần thiết cho sự duy trì hoạt động hàng ngày của bệnh viện

Những yếu tố nguy cơ có liên quan tới nước gồm [3], [61]:

- Nhóm nguy cơ gây nhiễm khuẩn

+ Tác nhân gây bệnh có nguồn gốc từ phân: Samolnella, Entorovirus…

có trong nước uống của bệnh viện do từ nguồn nước công cộng

+ Tác nhân cơ hội như là Zegionnella, phát triển trong mạng lưới cung

cấp nước máy của bệnh viện Việc sử dụng các nguồn nước máy có chứa vi khuẩn này đã gây ra nhiễm khuẩn vết thương (vết bỏng, vết thương phẫu thuật), đường hô hấp

+ Tác nhân nhiễm từ môi trường bệnh viện, thường có trong các đường ống gấp khúc, vòi phun nước, nó thường xuất hiện trong hệ thống phòng tắm

của bệnh viện: Psendomonas, Aeromonas,… Nó có thể gây viêm nang lông,

viêm tai ngoài và nhiễm khuẩn vết thương

- Nhóm nguy cơ gây ngộ độc

+ Sự hủy hoại những chất lắng đọng trong lòng ống

+ Sự ô nhiễm từ những yếu tố tai nạn bởi các chất độc đóng trong lòng ống bị rơi ra, hoặc do sự giải áp của mạng lưới cung cấp nước

Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Trọng Bình (năm 2005) tại các bệnh viện trung tâm y tế huyện, thành phố Thái Bình cho thấy 100% các mẫu nước sinh hoạt (nước sống) trong các bệnh viện không đảm bảo các tiêu chuẩn cho phép; 100% các mẫu nước sinh hoạt sử dụng trong các bệnh viện đều có mặt

của vi khuẩn E.coli [2]

1.1.3 Nguyên nhân nhiễm khuẩn từ nhân viên y tế

Con người (người bệnh, nhân viên y tế, người nhà bệnh nhân, khách thăm) đều có thể đóng vai trò như ổ chứa hoặc nguồn chứa tác nhân gây NKBV Hô hấp, nói, hắt hơi thải ra một lượng lớn các vi khuẩn tạo thành các hạt, các Areson mang vi khuẩn Từ da, tóc, móng thường thải ra vô số vảy nhỏ li ti và quần áo bằng sự cọ xát cũng thải ra nhiều phần tử mang theo vi khuẩn gây bệnh Mặt khác nhân viên y tế còn có vai trò trong nhiễm khuẩn ở chỗ họ là người thực hiện các động tác thăm khám, làm phẫu thuật Các tác nhân gây bệnh trên bàn tay nhân viên y tế (NVYT) khá phong phú và đa dạng về chủng loại, tính chất và đặc điểm sinh học, nhất là tính đề kháng với kháng sinh Nhiễm khuẩn bệnh viện qua bàn tay của NVYT có thể do một hoặc nhiều tác nhân gây bệnh gây nên, làm tăng thêm quá trình bệnh

lý, khó khăn cho điều trị Bên cạnh đó, sự xuất hiện càng ngày càng nhiều NKBV do những vi khuẩn gây bệnh cơ hội gây nên, làm cho ngăn ngừa và kiểm soát NKBV gặp nhiều phức tạp [3][4][62]

Nghiên cứu tại một đơn vị hồi sức cấp cứu ở Mỹ cho thấy 18,4% y tế

và 36% bác sĩ ở bàn tay có tụ cầu vàng Các vi khuẩn Gram (-) cũng thường gặp [55] Một số nghiên cứu khác cho thấy có 21% NVYT có các trực khuẩn Gram (-) hiếu khí và các vi khuẩn Gram (-) gây bệnh nhiễm khuẩn đường tiết niệu, đường mổ, Các vi khuẩn Gram (-) thường chiếm tỉ

lệ cao ở tay các nhân viên làm việc ở tại đơn vị điều trị tích cực [23], [25] Kết quả kiểm tra ngẫu nhiên của bệnh viện chợ Rẫy tại thành phố Hồ Chí Minh (năm 2001) ở 77 nhân viên y tế, số vi khuẩn đếm được trung bình trên bàn tay hộ lý là 481.273 vi khuẩn, trên bàn tay bác sĩ 275.110 và nhóm điều dưỡng sạch nhất cũng là 126.875 vi khuẩn [1],[32]

1.1.4 Nguyên nhân nhiễm khuẩn từ dụng cụ, trang thiết bị y tế

Có ba yếu tố cơ bản liên quan đến khám và điều trị làm tăng nguy cơ trở thành nguồn gây nhiễm khuẩn bệnh viện đó là dụng cụ, trang thiết bị y tế

sử dụng cho thăm khám, phẫu thuật và sử dụng kháng sinh Trong đó có 4 loại nhiễm khuẩn thường gặp nhất có liên quan đến dụng cụ y tế là nhiễm khuẩn tiết niệu liên quan đến ống dẫn nước tiểu, nhiễm khuẩn vết mổ liên quan đến dẫn lưu sau mổ, viêm phổi và nhiễm khuẩn huyết liên quan đến catheter tĩnh mạch trung tâm và thở máy

Khi sử dụng thiết bị xâm nhập như đặt nội khí quản, máy trợ hô hấp, nội soi thăm dò, dẫn lưu sau mổ, đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, dẫn lưu tiết niệu, tất cả các điều trị can thiệp đó đã làm mất đi cơ chế bảo vệ tự nhiên của cơ thể là ngăn cản sự xâm nhập và tấn công của các vi sinh vật gây bệnh

và luôn được xem là có nguy cơ cao Tỷ lệ các NKBV liên quan đến qui trình điều trị xâm nhập hoặc dụng cụ xâm nhập chiếm xấp xỉ 80% tổng số nhiễm khuẩn trong bệnh viện

Thống kê của Mỹ cho thấy: chi phí của một NKBV thường gấp 2 đến 4 lần so với những trường hợp không NKBV Trong đó chi phí phát sinh do nhiễm khuẩn huyết có liên quan đến dụng cụ đặt trong lòng mạch là từ 34.508

đô la lên đến 56.000 đô la và do viêm phổi trên người bệnh có thông khí hỗ trợ là từ 5.800 đô la lên đến 40.000 đô la[55]

Bên cạnh đó là đồ vải bẩn được sử dụng trong y tế cũng được coi là nguồn chứa rất nhiều vi sinh vật gây bệnh Việc xử lý và lưu giữ đồ vải y tế hợp vệ sinh được coi là một trong những biện pháp làm giảm nguy cơ nhiễm khuẩn [61]

1.2 Nguyên tắc kiểm soát nhiễm khuẩn trong dịch vụ khám chữa bệnh tại trạm y tế xã

1.2.1 Tác nhân gây nhiễm khuẩn

- Tác nhân có thể là các loại vi khuẩn, virus, ký sinh trùng, nấm

- Điều kiện thuận tiện cho nhiễm khuẩn

+ Cơ sở vật chất: phòng khám, thủ thuật không đảm bảo tiêu chuẩn + Thiếu dụng cụ, thiếu trang thiết bị thực hiện khống chế nhiễm khuẩn + Quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn không được thực hiện đúng + Người cung cấp dịch vụ: thiếu kiến thức,ý thức về kiểm soát nhiễm khuẩn

- Đường lây truyền:

+ Từ môi trường

+ Từ người bệnh (người sử dụng các dịch vụ khám chữa bệnh)

+ Từ người cung cấp dịch vụ (nhân viên y tế)

+ Từ dụng cụ, phương tiện không đảm bảo vô khuẩn

1.2.2 Kiểm soát nhiễm khuẩn với người bệnh

Người bệnh trước khi làm thủ thuật, phẫu thuật

Trước khi làm thủ thuật, phẫu thuật khách hàng cần phải được tắm rửa, thay quần áo sạch Đi tiểu hoặc thông tiểu làm rỗng bàng quang khi cần Vùng sắp phẫu thuật hoặc làm thủ thuật phải được rửa sạch, bôi thuốc sát khuẩn da niêm mạc như dung dịch Betadine (Povidone-iodine 10%), là một loại dung dich iod hữu cơ

Người bệnh sau khi làm thủ thuật, phẫu thuật

Sau khi làm thủ thuật, phẫu thuật, khách hàng phải mặc quần áo sạch, giữ vùng thủ thuật khô, sạch Không cần thiết thay băng hàng ngày nếu vùng thủ thuật khô sạch Tới ngày cắt chỉ: vừa cắt chỉ, vừa thay băng

1.2.3 Kiểm soát nhiễm khuẩn với nhân viên y tế

Giầy, dép của nhân viên y tế phải để ngoài phòng kỹ thuật (đi guốc dép riêng của phòng kỹ thuật) Mũ phải kín không để lộ tóc ra ngoài, khẩu trang phải che kín mũi Cán bộ y tế đang bị các bệnh nhiễm khuẩn không được phục vụ trong phòng kỹ thuật Người làm thủ thuật, người phụ phải có bàn tay sạch, mặc áo choàng, đội mũ, đeo khẩu trang vô khuẩn Thay áo mổ, găng, khẩu trang sau mỗi ca thủ thuật

Rửa tay

Rửa tay là thao tác khống chế nhiễm khuẩn đơn giản nhất và quan trọng nhất Nó loại bỏ nhiều vi sinh vật bám trên da, giúp ngăn ngừa lây nhiễm từ người này sang người khác

Thời điểm rửa tay

Trước khi bắt đầu một ngày làm việc, khám cho người bệnh hay lấy máu, chuyển dụng cụ sạch đã tiệt khuẩn hoặc khử khuẩn để bảo quản, đi găng

vô khuẩn, trước khi về nhà Sau bất kỳ tình huống nào mà tay có thể bị nhiễm khuẩn, khi dùng dụng cụ đã để chạm vào dịch tiết hay chất bài tiết của cơ thể, khi tháo găng, khi đi vệ sinh

Các phương tiện cần thiết để rửa tay

Nước sạch và thùng nước có vòi

Xà phòng diệt khuẩn

Bàn chải mềm, sạch đã được luộc hoặc ngâm trong dung dịch sát khuẩn Khăn khô sạch

Quy trình rửa tay thường quy

Bước 1: tháo bỏ đồng hồ và đồ trang sức ở tay Làm ướt và xoa xà phòng hoặc dung dịch rửa tay vào bàn tay, cẳng tay

Bước 2: sát 2 lòng bàn tay với nhau 10 lần

Bước 3: dùng lòng bàn tay này sát lên mu bàn tay kia 10 lần Chú ý đến mặt ngoài của ngón cái và mô ngón cái

Bước 4: dùng ngón và bàn tay này xoáy và cuốn quanh lần lượt từng ngón của bàn tay kia 10 lần

Bước 5: dùng các đầu ngón tay của bàn tay này xoáy miết vào lòng bàn tay đã khum lại của bàn tay kia 10 lần

Bước 6: rửa sạch tay dưới vòi nước chảy

Bước 7: lau khô tay bằng khăn sạch

Quy trình rửa tay khi làm thủ thuật, phẫu thuật

Bước 1: mặc áo choàng, đội mũ che kín tóc, tháo bỏ trang sức, cắt ngắn móng tay, đeo khẩu trang Tiến hành rửa tay thường quy, không lau tay

Bước 2: dùng bàn chải vô khuẩn và dung dịch rửa tay đánh cọ vào các đầu, kẽ và cạnh của ngón tay theo chiều dọc và chiều xoắn ốc

Bước 3: đánh cọ lòng và mu bàn tay

Bước 4: đánh cọ cẳng tay lên quá khuỷu 5 cm

Bước 5: rửa tay dưới vòi nước chảy (nước vô khuẩn)

Bước 6: lau khô tay bằng khăn vô khuẩn Ngâm tay vào dung dịch sát khuẩn trong 5 phút

Đeo găng tay

Mở rộng các ngón tay, cho bàn tay vào đúng vị trí các ngón tay (chú ý găng trái, phải) Để cổ găng trùm lên cổ tay áo, chú ý bàn tay chưa đi găng chỉ chạm vào mặt trong găng Đi găng xong lau sạch phấn bên ngoài găng Sau khi đeo găng hai tay luôn để phía trước ngực

Nguyên tắc sử dụng găng tay

Ghi nhớ: hầu hết các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản và các dịch

vụ khám chữa bệnh khác đều cần sử dụng găng tay

Găng vô khuẩn hiện nay hầu như chỉ dùng một lần Việc sử dụng lại găng thường chỉ để lau rửa dụng cụ hoặc làm vệ sinh buồng bệnh hay người bệnh (các găng này cũng phải thực hiện các thao tác vô khuẩn như khử nhiễm, làm sạch, luộc hay hấp trước khi dùng lại)

Trước khi mang găng, bàn tay phải được rửa sạch (thường quy hay thủ thuật) và được lau khô bằng khăn sạch Khi mang găng vô khuẩn để làm thủ thuật, đỡ đẻ dù bàn tay đã được rửa sạch vẫn không được để các ngón tay chạm vào mặt ngoài (mặt sử dụng của găng), thực hiện nguyên tắc” Tay chạm tay, găng chạm găng”

1.2.2 Kiểm soát nhiễm khuẩn với dụng cụ, phương tiện sử dụng trong thủ thuật, phẫu thuật

Các thiết bị như bàn khám phụ khoa, bàn đẻ, phải được làm sạch sau mỗi lần làm phẫu thuật, thủ thuật bằng cách lau rửa sạch bằng khăn thấm dung dịch sát khuẩn như Chloramin B (pha bột Chloramin B 25% với nước để có dung dịch 0,5%) hoặc Presept (pha viên Presept 2,5g hay 5g với nước) hay nước Javel, cuối cùng lau lại bằng nước sạch Hàng tuần theo lịch, các thiết bị trên phải được lau rửa bằng xà phòng với nước sạch Bàn khám phụ khoa, bàn làm thuốc phải được làm sạch hàng ngày và thay khăn trải sau mỗi lần thủ thuật [10][9]

- Các dụng cụ bằng kim loại, cao su, nhựa, vải, thủy tinh… phải được tiệt khuẩn theo quy trình vô khuẩn đối với từng loại dụng cụ

- Các phương tiện tránh thai như dụng cụ tử cung, thuốc, que cấy tránh thai được bảo quản trong bao bì vô khuẩn do nhà sản xuất thực hiện Khi phát hiện bao bì rách, thủng thì không được sử dụng

Khử nhiễm

Là bước đầu tiên trong xử lí dụng cụ và găng đã dùng

- Các phương tiện khử nhiễm gồm: nước, chậu nhựa hoặc chậu men hoặc một xô nhựa có quai xách với chiều cao trên 35cm và một giỏ nhựa có

lỗ thủng ở đáy, có quai nhỏ hơn để lọt vào xô Găng dài (để riêng một số đôi để khử khuẩn)

- Dung dịch hoá chất để khử khuẩn đơn giản nhất là Chloramin B 0,5% (cách pha theo hướng dẫn của nồng độ sản phẩm) Có thể sử dụng dung dịch Presept với cách pha 1-2 viên 2,5 gam trong 10 lít nước hoặc dung dịch Cidex pha sẵn (Glutaraldehyd 2%) Các loại dung dịch này sẽ thay sau mỗi ngày làm việc

- Dụng cụ, găng tay, đồ vải sau khi làm thủ thuật, phẫu thuật cho ngay vào xô, chậu ngập trong dung dịch khử nhiễm trên trong 10 phút Với các ống nhựa hoặc cao su phải cho dung dịch sát khuẩn vào đầy trong lòng ống, với bơm hút thai cũng phải hút dung dịch sát khuẩn vào trong lòng bơm rồi mới ngâm trong 10 phút Để đảm bảo đúng thời gian ngâm 10 phút (ngâm càng lâu càng dễ hư hại dụng cụ), nên có một xô hay chậu nước lã sạch bên cạnh

để cứ 10 phút thì dùng kẹp dài gắp dụng cụ đã khử nhiễm bỏ sang đó chờ đến khi nhiều (hoặc gần hết buổi) sẽ mang đi làm sạch một thể

Yêu cầu: máu, mủ, dịch, các mô tế bào không còn bám trên dụng

cụ [9][10]

1.3 Các nghiên cứu về nhiễm khuẩn cơ sở y tế

1.3.1 Các nghiên cứu trên thế giới

Nhiễm khuẩn bệnh viện hiện nay đang là mối lo của tất cả các thầy thuốc trên thế giới vì tình trạng này ngày càng có xu hướng gia tăng trên tất

cả các bệnh viện, nó làm gia tăng tần suất mắc bệnh, tăng chi phí điều trị, kéo dài thời gian nằm viện và tăng tỷ tử vong [61]

Nhật Bản là một nước phát triển ở Châu Á, nhưng hiện nay tình trạng nhiễm khuẩn bệnh viện cũng hoành hành khắp mọi nơi, trong đó căn nguyên

vi khuẩn là chủ yếu và nổi trội hơn cả là Streptococus Aureus kháng Methincilline, Pneumonia Aeruginosa và trực khuẩn gram âm kháng

Quinolone [50]

Tại Ấn Độ, qua điều tra giám sát về nhiễm khuẩn bệnh viện, lĩnh vực ngoại khoa ở bệnh viện đa khoa Nam Ấn Độ cho thấy trung bình có 2,1 lượt NKBV/1 bệnh nhân nhiễm khuẩn, thời gian nằm viện kéo dài trung bình 18 ngày

và chi phí tăng cho những bệnh nhân nhiễm khuẩn này là 170.000 USD [47]

Nghiên cứu của tác giả O.Oncul và cộng sự (năm 2009) tại bệnh viện Burn cho thấy trong số 169 bệnh nhân bị bỏng có 127 bệnh nhân nhiễm khuẩn bệnh viện; trong đó 15,6% viêm phổi; 56,0% nhiễm khuẩn vết mổ; 8,4% bị nhiễm khuẩn đường tiết niệu và 19,9% bị nhiễm khuẩn máu [53] Theo một kết quả nghiên cứu khác tại Hoa Kỳ, hàng năm ước tính có 2 triệu người bệnh

bị nhiễm khuẩn bệnh viện, làm 90.000 người tử vong, làm tốn thêm 4,5 tỉ đô

la viện phí [52][52]

Theo kết quả nghiên cứu của tác giả Jennifer Lucado và cộng sự (năm 2007) cho thấy tại bệnh viện có 42234 bệnh nhân nhiễm khuẩn bệnh viện Trong đó cao nhất là ở độ tuổi trên 65 (chiếm 45,0%); tiếp theo là nhóm tuổi

từ 45 đến 64 (chiếm 32,9%); chỉ có 22,1% là những người ở trong nhóm tuổi

từ 18 đến 44 Tỷ lệ nhiễm khuẩn ở giới nam và nữ gần như là như nhau (49,1% ở nam giới và 50,9% là ở nữ giới) [48]

1.3.2 Các nghiên cứu tại Việt Nam

Thực trạng công tác chống nhiễm khuẩn đặc biệt gặp nhiều khó khăn ở hầu hết các bệnh viện Việt Nam với tình trạng quá tải tại các bệnh viện, vệ sinh bàn tay không đầy đủ, thiếu nhân lực Hiện nay số liệu toàn quốc về tỉ lệ mắc và gánh nặng về nhiễm khuẩn bệnh viện vẫn chưa đầy đủ

Một số nghiên cứu về nhiễm khuẩn bệnh viện ở Việt Nam, chủ yếu được thực hiện tại bệnh viện Bạch Mai và bệnh viện Chợ Rẫy cho thấy nhiễm khuẩn vết mổ làm tăng chi phí điều trị và tăng thời gian nằm viện, cụ thể là tăng thời gian nằm viện lên 8,2 ngày và chi phí điều trị khoảng 110 USD Tại Việt Nam năm 2009 có trên 350 bệnh viện trung ương và bệnh viện tỉnh thành với gần 80.000 giường bệnh; vào bất cứ thời điểm nào cũng có khoảng 4.000 - 5.000 ca NKBV - chưa kể đến số bệnh nhân điều trị tại tuyến huyện Phổ biến nhất là: nhiễm khuẩn hô hấp (41,9%), nhiễm khuẩn vết mổ (27,5%); nhiễm khuẩn tiết niệu (13,1%) Có tới 25 - 40% bệnh nhân nhập khoa hồi sức tích cực bệnh viện nhi đồng 1 bị NKBV [33]

Theo kết quả nghiên cứu của tác giả Lê Thị Thúy và Lê Hoàng Ninh (2005) tại phòng dưỡng nhi bệnh viện đa khoa Bình Dương cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện của trẻ sơ sinh là 10% và trong đối tượng nghiên cứu này có 4 trường hợp tử vong thì có 8,7% nhóm trẻ tử vong là nhiễm khuẩn bệnh viện Tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện mắc phải cao nhất là mụn mủ da (47,8%); nhiễm khuẩn huyết (30,4%); nhiễm khuẩn không rõ nguyên nhân (26,1%), viêm phổi (4,4%), nhiễm khuẩn tiêu hóa (4,4%) [36]

Kết quả nghiên cứu về các tác nhân vi khuẩn trong các loại nhiễm khuẩn bệnh viện thường gặp tại bệnh viện Chợ Rẫy, Thành phố Hồ Chí Minh cho thấy trong 363 trường hợp NKBV tại bệnh viện Chợ rẫy thì nhiễm khuẩn

hô hấp thường gặp nhất (39,6%), tiếp theo là nhiễm khuẩn vết mổ mô mềm (38,8%); nhiễm khuẩn máu (11,2%); nhiễm khuẩn đường tiết niệu (5,03%)

Tác nhân gây NKBV đa số là trực khuẩn gram (-) chiếm 77,2% trong đó nhóm vi khuẩn đường ruột chiếm tỷ lệ cao nhất (38,8%)

Theo kết quả nghiên cứu tại khoa ngoại tổng hợp bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh của tác giả Phạm Thúy Trinh và cộng sự cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện chung là 3% Tỷ lệ NKBV của mổ mở là 6%;

mổ nội soi là 1%; của bệnh nhân tiểu đường là 21%; cơ địa khác là 2% [33]

1.4 Kiến thức, thực hành của nhân viên y tế về kiểm soát nhiễm khuẩn

Một trong những yếu tố góp phần giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện là các nhân viên y tế là những người trực tiếp khám chữa bệnh và chăm sóc bệnh nhân Và một trong những vấn đề có liên quan trực tiếp và thường xuyên đến nhân viên y tế đang công tác tại bệnh viện đó là vấn đề vệ sinh cá nhân,

mà trước hết là vệ sinh bàn tay và kiến thức về kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện Ngày càng nhiều các nghiên cứu trên thế giới chứng minh vai trò của RTTQ đối với việc làm giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn liên quan tới chăm sóc y tế Theo kết quả nghiên cứu của nhóm tác giả Humayun, Kashif và cộng

sự tại phòng khám răng cho thấy 97,4% nhân viên y tế cho rằng khử trùng

là một phần rất quan trọng của việc kiểm soát nhiễm khuẩn; 78,6% nhân viên cho rằng cần mang găng tay Trong nghiên cứu cũng cho thấy 78,6% nhân viên có mang găng tay khi chỉnh răng cho bệnh nhân; 86,5% nhân viên có thay đổi găng tay giữa mỗi lần thăm khám [455]

Nghiên cứu của tác giả Phùng Thị Tuyết Thu và cộng sự về kiến thức, thái độ, thực hành của điều dưỡng về kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện đa khoa Ba Tri cho thấy kiến thức chung đúng 82,9%, trong đó kiến thức về rửa tay thường quy đạt cao nhất 98,9% Thái độ chung đúng 76%, trong đó thái

độ rửa tay thường quy đạt thấp nhất 27,78% Thực hành chung đúng 79,11%, trong đó thực hành rửa tay thường quy cũng đạt thấp nhất 21,11% [35]

Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Viết Đồng tại bệnh viện Hà Tĩnh cho thấy 94% nhân viên có kiến thức đúng về sử dụng phòng hộ cá nhân; 91% có kiến thức đúng về khử khuẩn và tiệt khuẩn; 77% có kiến thức đúng về quản lý chất thải y tế [13]

Theo kết quả nghiên cứu của nhóm tác giả Ghadamgahi và cộng sự về kiến thức, thái độ của đội ngũ nhân viên điều dưỡng trong bệnh viện về kiểm soát nhiễm khuẩn cho thấy 67,9% cán bộ điều dưỡng có kiến thức trung bình, chỉ có 29,9% có kiến thức tốt về kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện; 90,4% nhân viên có thái độ tích cực đối với các mối đe dọa từ nhiễm khuẩn bệnh viện; 36,2% nhân viên đồng ý với lợi ích của kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện 70% nhân viên y tế sử dụng nước và xà phòng để rửa vệ sinh tay; 47,6% nhân viên không đậy nắp kim tiêm sau sử dụng [43]

Nghiên cứu của nhóm tác giả Ruwan Duminda và cộng sự về kiến thức, thực hành của nhân viên X quang về kiểm soát nhiễm khuẩn tại Sri Lanka [566] cho thấy 51,6% nhân viên ở đây có thâm niên công tác là dưới 10 năm

và 93,4% là chưa bao giờ tham dự chương trình tập huấn, đào tạo nào liên quan đến kiểm soát nhiễm khuẩn 73,2% nhân viên cho rằng môi trường là nguồn lây nhiễm chính trong nhiễm khuẩn bệnh viện; 53,5% nhân viên rửa tay thường xuyên trước khi chạm vào bệnh nhân; 51,2% rửa tay thường xuyên sau khi chạm vào bệnh nhân; 11,7% nhân viên không bao giờ đeo mặt nạ hoặc khẩu trang khi có khả năng tiếp xúc với các sol khí truyền nhiễm Không

có sự liên quan giữa kiến thức và trình độ học vấn cũng như giữa kiến thức thức và thực hành (p>0,05)

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm, đối tượng và thời gian nghiên cứu

2.1.1 Địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành tại các trạm y tế xã, huyện Vũ Thư, Thái Bình Thái Bình là một tỉnh ven biển đồng bằng sông Hồng, miền Bắc Việt Nam Trung tâm tỉnh là thành phố Thái Bình cách thủ đô Hà Nội 110 km về phía đông nam, cách thành phố Hải Phòng 70km về phía tây nam Thái Bình tiếp giáp với 5 tỉnh, thành phố: phía Bắc giáp Hải Dương, phía Tây bắc giáp Hưng Yên, phía Đông bắc giáp Hải Phòng, phía Tây giáp Hà Nam, phía Tây

và Tây nam giáp Nam Định, phía Đông là biển Đông Địa hình khá bằng phẳng với khí hậu cận nhiệt đới ẩm Tỉnh Thái Bình có 1 thành phố Thái Bình

và 7 huyện là Đông Hưng, Quỳnh Phụ, Hưng Hà, Thái Thụy, Tiền Hải, Kiến Xương, Vũ Thư

Huyện Vũ Thư là một huyện thuần nông nằm giữa ranh giới phía tây của tỉnh với tỉnh Nam Định, phía bắc và đông bắc lần lượt giáp các huyện Hưng Hà và Đông Hưng của Thái Bình, phía đông giáp thành phố Thái Bình

và huyện Kiến Xương Huyện có địa hình tương đối bằng phẳng, diện tích tự nhiên khoảng 195,1618 km² và dân số khoảng 224.832 người, trong đó dân số nông nghiệp chiếm tới 90%

Hệ thống y tế gồm có 1 bệnh viện đa khoa huyện; 1 trung tâm y tế huyện; 29 trạm y tế xã và thị trấn Mạng lưới cung ứng thuốc có 1 hiệu thuốc bệnh viện, 29 đại lý thuốc tại các trạm y tế xã và thị trấn Mạng lưới y tế tư nhân trên địa bàn huyện Vũ Thư có các phòng khám bệnh tư nhân và 121 quầy thuốc tư nhân

2.1.2 Đối tượng nghiên cứu

- Phòng kỹ thuật (là phòng phục vụ công tác dân số và kế hoạch hóa gia đình, phòng tiêm truyền, tiểu phẫu, xử lý và sơ cứu các vết thương)

Tại phòng kỹ thuật chúng tôi đã tiến hành sử dụng bảng kiểm để đánh giá điều kiện vệ sinh trang thiết bị, cơ sở vật chất; tiến hành xét nghiệm môi trường không khí; xét nghiệm nước sinh hoạt và nước sạch để rửa tay; xét nghiệm một số dụng cụ, trang thiết bị y tế thông dụng

- Nhân viên y tế đang làm việc tại các trạm y tế xã huyện Vũ Thư (Trạm trưởng, nhân viên y tế trực tiếp tham gia khám chữa bệnh)

Chúng tôi đã tiến hành lấy mẫu xét nghiệm vi sinh vật với bàn tay nhân viên y tế; Phỏng vấn nhân viên y tế theo bộ công cụ phỏng vấn

2.1.3 Thời gian nghiên cứu

Từ tháng 1 năm 2017 đến tháng 6 năm 2018

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp dịch tễ học mô tả Cuộc điều tra cắt ngang đã được tiến hành để khảo sát sự ô nhiễm một số vi sinh vật trong môi trường không khí, trong nguồn nước sinh hoạt và nước sử dụng để rửa tay, một số dụng cụ, trang thiết bị y tế thông dụng và bàn tay nhân viên y

tế tại các phòng kỹ thuật với các chỉ số xét nghiệm như sau: Vi khuẩn hiếu

khí, Coliform, Clostridium welchii Đánh giá kiến thức và thực hành của nhân

viên y tế tại trạm y tế trong kiểm soát nhiễm khuẩn dựa vào bảng kiểm và bộ

Nhân viên y tế công tác tại trạm y tế được tham gia nghiên cứu, trong đó trạm nhiều nhất hiện có 9 cán bộ, ít nhất có 4 cán bộ Nhân lực mỗi trạm được Trung tâm Y tế huyện phân bổ phù hợp với số dân trong xã nhiều hay ít Trong tổng số nhân viên y tế công tác tại trạm, mỗi trạm y tế xã đều có ít nhất 1 bác sĩ công tác Số cán bộ công tác tại trạm y tế xã trong huyện Vũ Thư đã bảo đảm

đủ cơ cấu chức danh nghề nghiệp theo đúng Thông tư 33/2015/TT-BYT của

Bộ Y tế hướng dẫn chức năng, nhiệm vụ của trạm y tế xã, phường, thị trấn, đồng thời bảo đảm quy định tại tiêu chí số 2 theo như Quyết định 4667/QĐ-BYT của Bộ Y tế ban hành ngày 7/11/2014 về việc ban hành Bộ tiêu chí quốc gia về y tế xã giai đoạn đến 2020

- Chọn mẫu cho đánh giá và xét nghiệm: Chúng tôi chọn mẫu có chủ đích tại 15 trạm y tế bao gồm các phòng kỹ thuật và nhân viên y tế với chức danh là: bác sĩ, y sĩ và nữ hộ sinh

b) Cỡ mẫu

Cỡ mẫu điều tra tại các phòng kỹ thuật

- Cỡ mẫu điều tra các phòng kỹ thuật: Phòng kỹ thuật của 15 trạm y tế

xã, mỗi xã gồm 2 phòng, cỡ mẫu cho cuộc điều tra này là 30 phòng

- Cỡ mẫu xét nghiệm:

+ Xét nghiệm nước tại tất cả các phòng kỹ thuật của trạm y tế xã: 30 mẫu + Mẫu xét nghiệm một số dụng cụ, trang thiết bị y tế thông dụng: 30 mẫu + Mẫu xét nghiệm bàn tay nhân viên y tế: 30 mẫu

+ Xét nghiệm không khí tại tất cả phòng kỹ thuật của trạm y tế xã Mỗi phòng lấy ở 5 vị trí là 4 góc phòng và tại bàn thao tác kỹ thuật Vì vậy, tổng

số mẫu là 150 mẫu

Cỡ mẫu đánh giá kiến thức, thực hành của nhân viên y tế: Nhân viên y

tế tham gia công tác khám chữa bệnh tại trạm y tế được điều tra cụ thể chức danh nhân viên y tế là: Bác sĩ, y sĩ và nữ hộ sinh Trong đó, cỡ mẫu nhân viên

y tế được phỏng vấn là 129 mẫu Đánh giá thực hành dựa vào bảng kiểm là

129 mẫu

2.2.3 Biến số và chỉ số trong nghiên cứu

- Các biến số về thực trạng trang thiết bị, cơ sở hạ tầng phòng kỹ thuật

- Các biến số về vi sinh vật tại các phòng kỹ thuật: Coliform, Coliform, chịu nhiệt, Cl welchii, nấm mốc

- Biến số về đặc điểm đối tượng nghiên cứu: tuổi, giới, trình độ chuyên môn, thâm niên công tác…

- Các biến số về kiến thức của nhân viên y tế về kiểm soát nhiễm khuẩn

- Các biến số về thực hành của nhân viên y tế về kiểm soát nhiễm khuẩn

2.2.4 Phương pháp thu thập thông tin, các kỹ thuật áp dụng trong nghiên cứu

* Sử dụng bảng kiểm quan sát để đánh giá về trang thiết bị, phương tiện, cơ sở vật chất của trạm

* Điều tra kiến thức, thực hành của nhân viên y tế về kiểm soát nhiễm khuẩn bằng:

+ Phỏng vấn trực tiếp đối tượng nghiên cứu bằng bộ câu hỏi đã được chuẩn bị

+ Để hạn chế sai số: Cán bộ điều tra đã được tập huấn thống nhất nội dung, kế hoạch, phương pháp nghiên cứu

- Tiến hành điều tra thử

- Điều tra chính thức

* Xét nghiệm xác định các chỉ số vi sinh

Quy trình lấy mẫu bàn tay nhân viên y tế:

Quy trình lấy mẫu bàn tay nhân viên y tế để xét nghiệm vi sinh vật được thực hiện theo Quyết định số 26/QĐ-BYT ngày 03/01/2013 của Bộ Y tế ban hành “Hướng dẫn quy trình kỹ thuật chuyên ngành Vi sinh Y học”

Lấy bệnh phẩm

- Dùng 2 tăm bông vô khuẩn đã được làm ướt bằng nước muối sinh lý 0,9% quệt mạnh vào các vị trí đầu ngón trỏ, kẽ ngón trỏ và ngón giữa, lòng

bàn tay Cho 1 tăm bông vào ống canh thang thường và 1 tăm bông vào ống canh thang yếm khí, hơ qua ngọn lửa đèn cồn Đậy nút ống

Tiến hành kỹ thuật

- Nuôi cấy và ủ ấm ống canh thang ở 35- 37° C, 16-18 tiếng

- Đánh giá độ đục của canh thang

- Nếu canh thang đục thì nhuộm Gram để tiếp tục nhận định hình thể từng loại vi khuẩn

- Định danh từng loại vi khuẩn dựa vào các tính chất sinh hóa vật học

Nhận định kết quả

- Dương tính: Có vi sinh vật trên bàn tay phẫu thuật viên Phân lập và định danh được vi khuẩn gây bệnh Trả kết quả tên vi khuẩn đến mức độ chi và/hoặc loài

- Âm tính: Không tìm thấy hoặc không phân lập được vi sinh vật

Sai sót và xử trí (nếu có)

- Lưu ý lấy mẫu cần tiến hành càng nhanh càng tốt để hạn chế tối đa sự

ô nhiễm từ môi trường không khí Mẫu bàn tay lấy, vận chuyển và bảo quản không đúng qui định có thể đưa đến kết quả âm tính hoặc dương tính giả

- Nếu kết quả xét nghiệm dương tính thì xem xét chất lượng nước rửa tay, quy trình rửa tay, khăn lau tay để đưa ra những khuyến cáo thích hợp

Các phương pháp lấy mẫu và bảo quản mẫu theo thường quy xét nghiệm vi sinh của Bộ Y tế và Viện Y học lao động và Vệ sinh môi trường

a) Xét nghiệm xác định vi khuẩn hiếu khí, nấm ở không khí ở phòng kỹ thuật theo phương pháp Koch

- Trong không khí thường có nhiều loại vi khuẩn hiếu khí, bao gồm loại

vi khuẩn gây bệnh và loại vi khuẩn không gây bệnh Xác định vi khuẩn hiếu khí là tìm hiểu mức độ nhiễm vi khuẩn nói chung, qua đó có thể sơ bộ đánh giá chất lượng ô nhiễm vi sinh vật không khí

- Nguyên lý: Vi khuẩn hiếu khí phát triển thuận lợi trong môi trường thạch thường Sử dụng phương pháp lắng bụi của Koch, dựa vào sự lắng đọng của các hạt aerosol có mang theo các vi sinh vật rơi trên bề mặt môi trường thạch thường để nuôi cấy

- Mỗi trạm y tế xã tiến hành lấy mẫu ở 5 vị trí của phòng kỹ thuật (4 mẫu ở xung quanh và 1 mẫu ở giữa), mỗi vị trí đặt 1 đĩa thạch (theo thường qui) trong thời gian 10 phút Sau đó mẫu được vận chuyển về phòng xét nghiệm và để trong tủ ấm với nhiệt độ 370C/24 giờ

- Công thức tính kết quả vi khuẩn hiếu khí:

k S m

không khí A: Số khuẩn lạc mọc trên đĩa thạch

S: Diện tích bề mặt môi trường (lòng đĩa petri, tính bằng cm2

) k: Hệ số thời gian đĩa thạch (k=1 với thời gian 5 phút, k=2 với thời gian 10 phút)

b) Xét nghiệm xác định Coliform, Coliform chịu nhiệt ở nước đun sôi

rửa tay, nước sống làm thủ thuật

* Xét nghiệm vi khuẩn Coliform theo phương pháp cấy nhiều ống

- Nguyên tắc: Dựa vào tính chất sinh vật hóa học coliform lên men đường lactose, sinh axit và sinh hơi

- Cách tiến hành: Sử dụng phương pháp cấy nhiều ống

Hàng 1: cấy 10ml nước kiểm nghiệm vào 3 ống canh lactose đặc

Hàng 2: cấy 1 ml nước kiểm nghiệm vào 3 ống canh thang lactose loãng

Hàng 3: cấy 1 ml nước kiểm nghiệm nồng độ 1/10 vào 3 ống canh thang lactose loãng

Để vào tủ ấm 370

C sau 48 giờ lấy ra đọc kết quả Những ống môi trường có sinh hơi trong ống Durham được ghi nhận là ống dương tính

Ghi lại kết quả những ống dương tính, dựa vào bảng chỉ số MPN tra kết quả

* Xét nghiệm vi khuẩn Clostridium welchii chịu nhiệt theo phương

pháp Winson Blair

- Nguyên lý: Dựa vào tính chất của Cl welchii chịu được nhiệt độ cao

và sinh nhiều khí Hydrosunfua nên người ta tìm khuẩn lạc màu đen trong môi trường Winson Blair

Kết quả được tính theo công thức

n

B

X    10

X: Số khuẩn lạc trong 10 ml nước kiểm nghiệm

A: Số khuẩn lạc cấy nước kiểm nghiệm nguyên chất

B: Số khuẩn lạc cấy nước kiểm nghiệm pha loãng 1/10

n: Số đậm độ nước kiểm nghiệm làm xét nghiệm

2.2.5 Tiêu chuẩn đánh giá

* Tiêu chuẩn mẫu nước:

Theo tiêu chuẩn do Cục Y tế dự phòng và môi trường biên soạn và được Bộ Y tế ban hành: QCVN 02:2009/BYT

Bộ Y tế đã đưa ra một số tiêu chuẩn dùng để tham khảo đánh giá chất lượng không khí phòng mổ, phòng tiêm như sau:

Tiêu chuẩn của Ginokova

Kết quả VKHK/m 3 không khí Nấm (khóm/m 3 )

Một số quy ước thống nhất trong thu thập số liệu

Trong nghiên cứu này chúng tôi thống nhất quy ước trong quá trình sắp xếp số liệu để mô tả và phân tích trong phần kết quả nghiên cứu như sau:

- Nhân viên y tế 1: là nhân viên y tế với chức danh Bác sỹ hoặc y sỹ

- Nhân viên y tế 2: là nhân viên y tế với chức danh điều dưỡng hoặc

2.3 Phương pháp xử lý số liệu

- Các số liệu của đề tài nghiên cứu sẽ được nhập máy tính dựa trên

phần mềm Epi Data Entry 3.1, phân tích số liệu và phiên giải kết quả nghiên cứu dựa trên phần mềm SPSS 16.0

- Kết quả nghiên cứu được trình bày dưới dạng bảng và biểu đồ

2.4 Đạo đức nghiên cứu

Nghiên cứu về sự ô nhiễm vi sinh của các phòng tiêm và mô tả kiến thức, thực hành của nhân viên y tế về kiểm soát nhiễm khuẩn, từ đó đưa ra các biện pháp nhằm nâng cao nhận thức của cộng đồng trong kiểm soát nhiễm khuẩn Do vậy, đề tài không ảnh hưởng đến vấn đề đạo đức nghiên cứu

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Thực trạng một số chỉ số vi sinh vật ở phòng kỹ thuật tại trạm y tế xã

3.1.1 Cơ sở hạ tầng, trang thiết bị phòng kỹ thuật tại các trạm y tế xã

Bảng 3.2 Điều kiện vệ sinh tại các phòng kỹ thuật (n=30)

Điều kiện vệ sinh Số lượng Tỷ lệ (%)

bị thấm mốc (chiếm từ 90,0% đến 100%) Tuy nhiên về phòng thay đồ quần

áo riêng tại các phòng kỹ thuật còn hạn chế (chiếm 66,7%)

Bảng 3.3 Trang thiết bị đảm bảo vệ sinh cho phòng kỹ thuật (n=30)

Điều kiện Số lượng Tỷ lệ (%)

Có đèn khử khuẩn (đèn chiếu tia cực tím) 22 73,3

Có dụng cụ lau rửa riêng cho mỗi phòng 17 56,7

Có bảng hướng dẫn quy trình rửa tay 20 66,7

Kết quả Bảng 3.3 cho thấy đa số các phòng kỹ thuật tại các trạm y tế đều thùng chứa rác thải và phân loại rác thải theo quy định và có dung dịch rửa tay (chiếm 73,3% và 90,0%); tuy nhiên tỷ lệ các phòng có guốc, dép sử dụng riêng còn rất thấp (chiếm 33,3%)

Bảng 3.4 Điều kiện đảm bảo công tác khử khuẩn dụng cụ, trang thiết bị

Đa số các trạm y tế đều có nồi hấp ướt để khử khuẩn dụng cụ (76,7%)

6,7%

Nước máy Nước giếng khoan

Biểu đồ 3.1 Nguồn nước sử dụng rửa tay tại các trạm y tế xã (n=30)

Số liệu Biểu đồ 3.1 cho thấy nguồn nước sử dụng rửa tay tại các trạm y tế chủ yếu là nước máy chiếm 93,3%; chỉ có 6,7% là sử dụng nước giếng khoan

83,3 70,0

Biểu đồ 3.2 Nước sử dụng rửa tay tại các trạm y tế (n=30)

Kết quả Biểu đồ 3.2 cho thấy 70,0% trạm y tế xã sử dụng nước sống rửa tay và 83,3,0% trạm y tế có sử dụng nước đun sôi cho rửa tay

3.1.2 Kết quả xét nghiệm một số chỉ số vi sinh vật ở phòng kỹ thuật

Bảng 3.5 Số mẫu xét nghiệm không khí tại phòng kỹ thuật

Loại phòng Số lƣợng mẫu xét nghiệm vi khuẩn hiếu khí Số lƣợng mẫu xét nghiệm nấm

Bảng 3.6 Số lượng vi khuẩn hiếu khí, nấm trong không khí tại trạm y tế