Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án ngoại khoa và một số yếu tố ảnh hưởng tại bệnh viện việt nam thụy điển uông bí, năm 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG NGUYỄN VĂN TINH H P THỰC TRẠNG GHI HỒ SƠ BỆNH ÁN NGOẠI KHOA VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƢỞNG TẠI BỆNH VIỆN VIỆT NAM - THỤY ĐIỂN NG BÍ NĂM 2019 H U LUẬN VĂN THẠC SĨ CHUYÊN NGÀNH QUẢN LÝ BỆNH VIỆN MÃ SỐ: 8720802 Hà Nội – 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG NGUYỄN VĂN TINH H P THỰC TRẠNG GHI HỒ SƠ BỆNH ÁN NGOẠI KHOA VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƢỞNG TẠI BỆNH VIỆN VIỆT NAM - THỤY ĐIỂN NG BÍ NĂM 2019 U LUẬN VĂN THẠC SĨ CHUYÊN NGÀNH QUẢN LÝ BỆNH VIỆN H MÃ SỐ: 8720802 GIÁO VIÊN HƢỚNG DẪN: TS.BS VŨ VĂN TÂM Hà Nội - 2019 i LỜI CẢM ƠN Trong suốt q trình nghiên cứu hồn thành khố luận tốt nghiệp chƣơng trình đạo tạo Thạc sĩ Quản lý bệnh viện, nhận đƣợc hƣớng dẫn giúp đỡ quý báu từ thầy cô, đồng nghiệp bạn bè Với lịng kính trọng biết ơn sâu sắc: Trƣớc hết xin gửi lời cảm ơn chân thành sâu sắc đến TS.BS Vũ Văn Tâm Ths Dƣơng Kim Tuấn tận tình dành thời gian hƣớng dẫn, hỗ trợ đƣa góp ý q báu giúp tơi hồn thành khóa luận tốt nghiệp Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, thầy giáo phịng ban Trƣờng Đại học Y tế công cộng tạo điều kiện kiện giúp đỡ, cho tơi có hội H P đƣợc học tập, nghiên cứu Tôi bày tỏ lịng biết ơn đến Ban giám Đốc, tồn thể cán nhân viên phòng Kế hoạch tổng hợp, Bệnh Viện Việt Nam - Thụy Điển ng Bí tạo điều kiện, giúp đỡ tơi q trình thu thập số liệu hồn thiện Luận văn tốt nghiệp U Cuối xin gửi lời cảm ơn tới ngƣời thân gia đình, anh/chị em lớp Cao học Quản lý bệnh viện khóa 10 Trƣờng Đại học Y tế công cộng động viên, giúp đỡ, chia sẻ khó khăn suốt q trình học tập hồn H thành khóa luận Hà Nội, tháng năm 2020 Học viên Nguyễn Văn Tinh ii MỤC LỤC MỤC LỤC ii DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT iv DANH MỤC CÁC BẢNG v TÓM TẮT NGHIÊN CỨU vi ĐẶT VẤN ĐỀ TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Hồ sơ bệnh án 1.2 Mục đích, nguyên tắc ghi chép hồ sơ bệnh án nguyên tắc bảo quản 1.3 Một số văn liên quan đến việc thực ghi HSBA H P 1.4 Các nghiên cứu giới Việt Nam 1.5 Các yếu tố ảnh hƣởng 12 1.6 Thông tin địa bàn nghiên cứu 13 1.7 Khung lý thuyết 15 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 17 U 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu 17 2.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu 17 2.3 Thiết kế nghiên cứu 17 H 2.4 Cỡ mẫu 18 2.4.1 Cỡ mẫu cho nghiên cứu định lượng 18 2.4.2 Cỡ mẫu cho nghiên cứu định tính 18 2.5 Phƣơng pháp chọn mẫu 18 2.5.2 Nghiên cứu định tính 19 2.6 Phƣơng pháp thu thập số liệu 19 2.7 Các biến số nghiên cứu 20 2.8 Cách tính điểm 21 2.9 Phƣơng pháp phân tích số liệu 21 2.10 Đạo đức nghiên cứu 21 2.11 Hạn chế cách khắc phục 22 iii 3.1 Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án khoa Ngoại, Bệnh viện Việt NamThụy Điển ng Bí 24 3.2 Một số yếu tố ảnh hƣởng đến ghi hồ sơ bệnh án 31 BÀN LUẬN 41 4.1 Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án khoa Ngoại, Bệnh viện Việt NamThụy Điển ng Bí 41 4.2 Một số yếu tố ảnh hƣởng đến chất lƣợng ghi chép HSBA nhân viên y tế khoa Ngoại, Bệnh viện Việt Nam - Thụy Điển ng Bí 47 4.3 Hạn chế phƣơng hƣớng nghiên cứu 53 KẾT LUẬN 54 H P Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án 05 khoa Ngoại, Bệnh viện Việt Nam - Thụy Điển ng Bí 54 Một số yếu tố ảnh hƣởng đến chất lƣợng ghi chép HSBA nhân viên y tế khoa Ngoại, Bệnh viện Việt Nam - Thụy Điển ng Bí 54 KHUYẾN NGHỊ 55 U Phụ lục 1: Nội dung quy chế làm HSBA kê đơn điều trị 59 Phụ lục 2: Phiếu kiểm tra HSBA 62 Phụ lục 3: Cách tính điểm 78 H Phụ lục 4: Hƣớng dẫn vấn sâu lãnh đạo phòng KHTH 85 Phụ lục 5: Hƣớng dẫn vấn sâu Trƣởng khoa lâm sàng 87 Phụ lục 6: Hƣớng dẫn vấn sâu BS điều trị khoa lâm sàng 88 Phụ lục 7: Hƣớng dẫn vấn sâu điều dƣỡng trƣởng 89 Phụ lục 8: Hƣớng dẫn vấn sâu điều dƣỡng viên khoa lâm sàng 90 Phụ lục 9: Hƣớng dẫn PVS giám định viên BHYT 90 Giám định viên góp ý, chỉnh sửa, hồn thiện phiếu kiểm tra HSBA nghiên cứu viên thiết kế 92 Phụ lục 10: Hƣớng dẫn TLN tổ kiểm tra HSBA 92 Phụ lục 11: Biến số 94 iv DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT BHXH Bảo hiểm xã hội BN Bệnh nhân BV Bệnh viện BYT Bộ Y tế CC Cấp cứu CK Chuyên khoa CLS Cận lâm sàng CSSK Chăm sóc sức khỏe ĐDV Điều dƣỡng viên DSĐH Dƣợc sĩ đại học HS Hộ sinh HSBA Hồ sơ bệnh án KCB Khám chữa bệnh KHTH Kế hoạch Tổng hợp KKB Khoa khám bệnh KSNK Kiểm soát nhiễm khuẩn KT KT HSBA KTV NB NVYT H P U H Kiểm tra Kiểm tra Hồ sơ bệnh án Kỹ thuật viên Ngƣời bệnh Nhân viên Y tế PP Phƣơng pháp PVS Phỏng vấn sâu TLN Thảo luận nhóm UBND Ủy ban nhân dân v DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1: Thực trạng ghi chép phần hành (n=350) 24 Bảng 2: Thực trạng ghi chép phần quản lý ngƣời bệnh (n=350) 24 Bảng 3: Thực trạng ghi chép phần chẩn đoán (n=350) 25 Bảng 4: Thực trạng ghi chép phần tình trạng viện (n=350) 26 Bảng 5: Thực trạng ghi chép phần lý vào viện hỏi bệnh(n=350) 26 Bảng 6: Thực trạng ghi chép phần khám bệnh (n=350) 27 Bảng 7: Thực trạng ghi chép phần tổng kết bệnh án (n=350) 27 Bảng 8: Thực trạng ghi chép nội dung bên HSBA (n=350) 29 Bảng 9: Điểm phần ghi HSBA (n=350) 31 H P H U vi TÓM TẮT NGHIÊN CỨU Nghiên cứu “Thực trạng ghi hồ sơ bệnh án Ngoại khoa số yếu tố ảnh hưởng bệnh viện Việt Nam - Thụy Điển ng Bí năm 2019” với mục tiêu: 1) Mơ tả thực trạng 2) Phân tích số yếu tố ảnh hƣởng đến chất lƣợng ghi hồ sơ bệnh án ngoại khoa Thời gian: Từ tháng 03/2019 đến tháng 10/2019 Địa điểm 05 khoa Ngoại, bệnh viện Việt Nam-Thụy Điển ng Bí Thiết kế nghiên cứu mơ tả cắt ngang kết hợp phƣơng pháp định lƣợng định tính Cỡ mẫu nghiên cứu định lƣợng bệnh án viện thời gian tháng 03/2019 phòng KHTH quản lý gồm 350 HSBA; cỡ mẫu định tính 11 vấn sâu cán viên chức bệnh viện Kết quả: Tỉ lệ ghi chép đạt HSBA chung nghiên cứu 87,4%, tỉ lệ ghi chép không H P đạt nghiên cứu 12,6% Trong phần tỉ lệ đạt cao phần ghi chép phần bệnh án 94,3%, phần ghi chép thông tin chung chiếm 92,0%, phần ghi chép tổng kết bệnh án chiếm 90,0% thấp phần ghi chép bên bệnh án chiếm 89,4% Các tỉ lệ thấp nghiên cứu thuộc phần ghi chép bệnh án: lần lƣợt ghi chép thuốc gây nghiện, thuốc hƣớng U tâm thần, thuốc kháng sinh (71,1%), phiếu theo dõi truyền dịch/máu (54,3%), phiếu thử phản ứng thuốc (25,7%) thấp dấu giáp lai đạt 5,7% Kết ghi HSBA khoa Ngoại hạn chế, chƣa đầy đủ Kết nghiên cứu định H tính cho thấy chất lƣợng ghi chép hồ sơ bệnh án có ảnh hƣởng đến yếu tố nhƣ nhận thức cán y tế, trình độ chun mơn; cơng tác kiểm tra, giám sát, bình bệnh án, thi đua khen thƣởng; công tác đào tạo tập huấn Kết luận: Khối lƣợng công việc chuyên môn khoa Ngoại tải, chữ viết NVYT xấu không đọc đƣợc, thủ tục hành phiền hà yếu tố làm hạn chế thời gian ghi chép làm giảm chất lƣợng ghi chép HSBA Phần hành biểu mẫu hồ sơ bệnh án ngoại khoa nhiều mục trùng lặp Các nhân viên cần có đào tạo tập huấn ghi chép HSBA so với nhân viên khác, cần thực đào tạo cho NVYT lần/năm Nghiên cứu đƣa khuyến nghị nhằm tăng cƣờng công tác kiểm tra, giám sát, nâng cao chất lƣợng ghi chép hồ sơ bệnh án, quan tâm đến chất lƣợng hồ sơ bệnh án ngƣời bệnh điều trị nội trú khơng có thẻ bảo hiểm y tế xây dựng triển khai bệnh án điện tử ĐẶT VẤN ĐỀ Hồ sơ bệnh án (HSBA) tài liệu khoa học chuyên môn kỹ thuật, chứng từ tài tài liệu pháp y [25] Vì việc làm HSBA đƣợc nhân viên y tế (NVYT) tiến hành từ NB nhập viện phải đƣợc tiến hành khẩn trƣơng, khách quan, thận trọng, tỷ mỉ, xác, khoa học [24] Trong trình điều trị NB đƣợc bác sĩ điều dƣỡng theo dõi cách liên tục khoa học, để đƣa y lệnh điều trị nhƣ chế độ chăm sóc đạt hiệu quả, an toàn, hợp lý Điều đƣợc ghi chép đầy đủ HSBA theo Quyết định số 4069/2001/QĐBYT, Thông tƣ 50/2017/TT-BYT, Văn hợp 08/VBHT-BYT nhằm đảm bảo nguyên tắc KCB, kê đơn điều trị, làm HSBA, qua nâng H P cao chất lƣợng HSBA, chất lƣợng chẩn đoán, điều trị, theo dõi chăm sóc NB cở y tế [14], [15] Trên giới có nghiên cứu chất lƣợng ghi chép HSBA nhƣ tác giả Shannon M Dunlay, Karen P Alexander cộng năm 2008 HSBA chất lƣợng điều trị hội chứng vành cấp tính 607 NB đƣợc chọn ngẫu nhiên từ U 219 bệnh viện cho thấy NB đƣợc điều trị bệnh viện có chất lƣợng HSBA cao tỷ lệ tử vong bệnh viện thấp nhận đƣợc thực hành y học thực chứng nhiều [27]; Nghiên cứu Marieke Zegers cộng năm 2010 H chất lƣợng HSBA số yếu tố nguy sức khỏe thực 7926 NB 21 bệnh viện Hà Lan, kết cho thấy chất lƣợng ghi chép HSBA không tốt, thiếu thông tin nguyên nhân hậu chất lƣợng chăm sóc tai biến y khoa sảy với NB cao [32] Tại Việt Nam có nghiên cứu số tác giả ghi chép HSBA chuyên khoa khác nhƣ nghiên cứu tác giả Lê Thị Mận (2013) [22], nghiên cứu Nguyễn Thị So Em (2014) [17] số nghiên cứu cắt ngang, định lƣợng kết hợp định tính thực trạng ghi chép HSBA yếu tố liên quan việc ghi chép HSBA quan trọng, lỗi thƣờng gặp đƣợc nhƣ chữ bác sĩ viết xấu khơng đọc đƣợc, việc viết tắt, tẩy xóa, thiếu mã ICD bệnh bệnh kèm theo, thiếu chữ ký,… Các hạn chế chất lƣợng HSBA đƣợc nhắc đến nhƣ tải, tính chất đặc thù bệnh viện, nhiều biểu mẫu HSBA phức tạp, Các nghiên cứu giới Việt Nam chủ yếu HSBA đa khoa nội khoa Từ thực tế trên, nhận đƣợc quan tâm Lãnh đạo bệnh viện nhạn thấy bệnh viện Việt Nam - Thụy Điển ng Bí chƣa có nghiên cứu chất lƣợng ghi chép HSBA chuyên ngành Ngoại khoa Bên cạnh việc phục vụ yêu cầu chun mơn, HSBA cịn phục vụ cho mục đích thẩm định bảo hiểm y tế dựa việc kiểm tra HSBA phơi toán, số tiền mà quan bảo hiểm từ chối toán hàng quý cho Bệnh viện không nhỏ[8] Hàng quý BHXH Quảng Ninh rút khoảng 30-35% HSBA viện để kiểm tra, trông qua HSBA để xuất tốn chi phí điều trị HSBA ghi chép khơng đầy đủ, từ nhân tỉ lệ số lƣợng HSBA quý để xuất tốn tiền, trung H P bình khoảng 1-2 tỷ đồng/q (năm 2017, kiểm toán Nhà nƣớc đề nghị xuất toán 6,4 tỷ đồng) Qua đánh giá quý năm 2018 BHXH tỉnh Quảng Ninh việc bệnh viện tổ chức kiểm tra đánh giá cho thấy HSBA hệ Ngoại thực chƣa tốt chiếm khoảng 30% tổng số HSBA kiểm tra, ngồi HSBA ngoại khoa có chi phí lớn liên quan đến trình phẫu thuật, thủ thuật nên ảnh hƣởng nhiều đến nguồn thu U bệnh viện [8] Vì lý trên, câu hỏi đƣợc đặt ra: Công tác ghi chép hồ sơ bệnh án, đặc biệt bệnh án Ngoại khoa đƣợc thực nhƣ nào? Những yếu tố ảnh hƣởng nhƣ đến việc ghi chép ghi chép HSBA Ngoại H khoa? Để trả lời câu hỏi trên, nên tiến hành nghiên cứu “Thực trạng ghi hồ sơ bệnh án Ngoại khoa số yếu tố ảnh hưởng bệnh viện Việt Nam - Thụy Điển ng Bí năm 2019” Đây sở để bệnh viện có hƣớng khắc phục, tránh xuất toán BHYT để xây dựng bệnh án điện tử thời đại 4.0 98 tuyến dƣới (nếu có), ngƣời bệnh đến khám bệnh viện 40 Tiền sử thân Ghi thông tin tiền sử bệnh thân ngƣời bệnh: Sự phát triển thể lực, bệnh mắc/hiện mắc, phƣơng pháp điều Nhị phân Kiểm tra HSBA trị, chế độ ăn uống sinh hoạt,… 41 Tiền sử gia đình Ghi thơng tin tiền sử bệnh H P thân nhân ngƣời bệnh: Sự phát triển thể lực, bệnh mắc/hiện mắc, phƣơng pháp điều Nhị phân Kiểm tra HSBA trị, chế độ ăn uống sinh hoạt,… 42 Đặc điểm U liên Điền giá trị vào cột quan đến bệnh “mã” bảng Nếu chọn giá tật trị ghi thêm thơng tin cột Nhị phân H Kiểm tra HSBA thời gian dị ngun III Khám bệnh 43 Tồn thân Ghi q trình khám tổng quan (ý thức, da, niêm mạc, hệ thống hạch….và điền đầy đủ số vào bảng số sinh tồn nhƣ Nhị phân Kiểm tra HSBA mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở , cân nặng 44 Ghi vào mục tuần hồn, hơ hấp, tiêu hóa, thân- tiết niệu- Nhị phân Khám sinh dục, thần kinh, xƣơng Kiểm tra HSBA 99 khớp, tai - mũi- họng, răng- quan hàm- mặt, nội tiết, dinh dƣỡng bệnh lý khác 45 Các xét nghiệm Ghi bệnh nhân có định cần làm làm xét nghiệm có kết Nhị phân dán vào HSBA 46 tuổi, lý vào viện, triệu chứng năng, triệu chứng thực thể, kết điều trị Ghi tên bệnh đƣợc điều 47 Bệnh trịvào mục bệnh Bệnh kèm theo Bệnh nhân khơng có bệnh kèm theo, khơng phải ghi V Tiên lƣợng 50 U Chẩn đốn phân Khơng có bệnh khác ngồi bệnh biệt Tiên lƣợng Nhị phân H P IV Chẩn đoán vào khoa điều trị 49 HSBA Ghi họ tên bệnh nhân, Tóm tắt bệnh án 48 Kiểm tra khơng phải ghi H Ghi tình trạng ngƣời bệnh Nhị phân Nhị phân Nhị phân Nhị phân Kiểm tra HSBA Kiểm tra HSBA Kiểm tra HSBA Kiểm tra HSBA Kiểm tra HSBA VI Hƣớng điều trị 51 Hƣớng điều trị Ghi phƣơng pháp điều trị cho bệnh nhân 52 Nhị phân Bác sĩ làm bệnh Ghi đầy đủ thông tin ngày tháng án năm bác sĩ làm bệnh án ký Nhị phân ghi rõ họ tên 53 Viết tắt phần Khơng có từ viết tắt phần bệnh bệnh án án theo quy định Phần 3: Phần tổng kết bệnh án Nhị phân Kiểm tra HSBA Kiểm tra HSBA Kiểm tra HSBA 100 54 Q trình bệnh lý Ghi thơng tin diễn biến lâm diễn biến lâm sàng ngƣời bệnh Nhị phân trình điều trị bệnh viện sàng 55 Tóm tắc kết Ghi xét nghiệm cận lâm sàng cận lâm sàng có cần thiết để theo dõi trình Nhị phân 56 giá trị chẩn đốn điều trị Phƣơng Ghi thơng tin phƣơng pháp pháp điều trị 57 58 điều trị cho bệnh nhân Tình trạng ngƣời Ghi diễn biến lâm sàng bệnh viện ngƣời bệnh lúc viện Hƣớng điều trị Ghi chếđiều trị 60 Giao hồ sơ phim Bàn giao đủ số phim ảnh ảnh đƣợc ghi số lƣợng vào ô trống Ngƣời giao hồ sơ Ngƣời giao ký vào mục ngƣời U giao ghi rõ họ tên 61 Ngƣời nhận hồ sơ Ngƣời nhận ký vào mục ngƣời nhận ghi rõ họ tên 62 Bác sĩ Nhị phân H P ngƣời bệnh 59 Nhị phân H Nhị phân Nhị phân Nhị phân Nhị phân trƣởng Điền đủ thông tin ngày tháng năm trƣởng khoa ký, ghi rõ Nhị phân khoa họ tên cuối tờ 63 Viết tắt phần Khơng có từ viết tắt phần tổng tổng kết bệnh án kết bệnh án theo quy định Nhị phân Kiểm tra HSBA Kiểm tra HSBA Kiểm tra HSBA Kiểm tra HSBA Kiểm tra HSBA Kiểm tra HSBA Kiểm tra HSBA Kiểm tra HSBA Kiểm tra HSBA Kiểm tra HSBA Phần 4: Các nội dung bên HSBA 64 Các phiếu xét Ghi đầy đủ định xét nghiệm CLS nghiệm cận lâm sàng cần thiết cho chẩn đoán bệnh lƣu đầy Nhị phân đủ kết CLS HSBA Kiểm tra HSBA 101 65 Các xét nghiệm Bệnh nhân khơng có định CLS để theo dõi CLS để theo dõi trình điều q trình điều trị trị, khơng cần ghi Nhị phân Kiểm tra HSBA (nếu cần) 66 Các phiếu xét Y lệnh xét nghiệm CLS nghiệm ghi đầy trả kết đƣợc ghi ký đầy Nhị phân đủ nội dung 67 đủ Phiếu thử phản Bệnh nhân khơng có định ứng tiêm dùng kháng sinh tiêm khơng Nhị phân kháng sinh 68 cần phải có H P Phiếu theo dõi truyền dịch, Khơng có truyền dịch/truyền truyền máu cho máu khơng cần có ngƣời bệnh 69 Nhị phân Kiểm tra HSBA Kiểm tra HSBA Kiểm tra HSBA Phiếu theo dõi, Ghi chép ký tên vào phiếu phiếu chăm sóc U theo dõi, phiếu chăm sóc (sao chép y lệnh), sau lần thực Nhị phân Kiểm tra HSBA chuyên mơn 70 H Phần hành phiếu Ghi đầy đủ thơng tin hành CLS, phiếu theo tất phiếu theo dõi, phiếu Nhị phân dõi, phiếu chăm chăm sóc sóc 71 Biên chẩn (nếu có) 72 hội Bệnh khơng có hội chẩn khơng cần ghi Nhị phân Sơ kết 15 ngày Bệnh nhân nằm điều trị khơng (nếu có) đủ 15 ngày, khơng cần có Nhị phân Kiểm tra HSBA Kiểm tra HSBA Kiểm tra HSBA 102 73 Bác sỹ điều trị Bác sỹ điều trị khám bệnh, ghi ghi khám nhận xét, y lệnh điều trị hàng bệnh ngày Nhị phân Bác sĩ điều trị cho y lệnh phù 74 Ghi định phù hợp với chẩn đoán triệu Nhị phân hợp chứng lâm sàng Chẩn đoán bệnh phù hợp với 75 Ghi chẩn đoán triệu chứng lâm sàng mô tả Nhị phân bệnh kết xét nghiệm CLS H P HSBA Kiểm tra HSBA Kiểm tra HSBA Nhận xét, định thuốc, phân 76 Ghi y lệnh tồn cấp chăm sóc, theo dõi, chế độ dinh dƣỡng, định thủ thuật, diện đƣợc ghi vào bệnh án 77 Kiểm tra Ghi định thuốc hàng ngày Nhị phân Kiểm tra HSBA Chỉ định thuốc hàng ngày đầy U đủ: Tên thuốc rõ ràng, danh pháp, hàm lƣợng, liều Nhị phân dùng, đƣờng dùng, thời gian H Kiểm tra HSBA dùng cách dùng 78 Ghi thuốc nghiện, gây Thuốc gây nghiện, thuốc hƣớng thuốc tâm thần, thuốc kháng sinh có hƣớng tâm thần, đánh số thứ tự theo quy định Nhị phân Kiểm tra HSBA thuốc kháng sinh 79 Bác sĩ ký tên sau Bác sĩ ký, ghi rõ họ tên sau khi thăm khám, thăm khám, y lệnh Nhị phân y lệnh 80 Thông tin hành Ghi đầy đủ thông tin hành chính điều trị tờ tờ điều trị Nhị phân Kiểm tra HSBA Kiểm tra HSBA 103 81 Chế độ điều trị Sau ngày phải kẻ ngang tờ điều trị 82 Bác sĩ khoa trƣởng ghi thăm khám bệnh trị nội trú, ghi nhận xét, định 83 Hội chẩn trƣớc Có/ khơng phiếu hội chẩn trƣớc phẫu thuật Nội dung phiếu Có / khơng ghi nội dung phẫu thuật 85 Trình Nhị phân tự phiếu phẫu thuật Nhị phân Nhị phân H P Hồ sơ đƣợc dán theo trình phiếu hồ sơ tự thời gian thứ tự phần Nhị phân 86 bệnh án theo quy định Hình thức HSBA Hồ sơ giữ sẽ, không rách nát, không tẩy xóa 87 HSBA Kiểm tra HSBA vào HSBA, ký ghi rõ họ tên phẫu thuật 84 Kiểm tra Bác sĩ trƣởng khoa phải thăm khám ngƣời bệnh đợt điều nhân Nhị phân U Nhị phân Kiểm tra HSBA Kiểm tra HSBA Kiểm tra HSBA Kiểm tra HSBA Viết tắt phần Hồ sơ bệnh án khơng có từ viết nội dung bên tắt phần nội dung bên HSBA HSBA theo quy định H Nhị phân Kiểm tra HSBA 104 BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG Biểu mẫu BIÊN BẢN GIẢI TRÌNH CHỈNH SỬA CÁC GĨP Ý ĐỀ CƢƠNG/LUẬN VĂN/LUẬN ÁN/CHUYÊN ĐỀ LUẬN ÁN Họ tên học viên: NGUYỄN VĂN TINH Tên đề tài: Thực trạng ghi hồ sơ bệnh án Ngoại khoa số yếu tố ảnh hưởng bệnh viện Việt Nam - Thụy Điển ng Bí, năm 2019 TT Nội dung góp ý (Liệt kê nội dung góp ý theo thứ tự phần đề cương/luận văn/luận án/chuyên đề) Phần giải trình học viên (Nêu rõ chỉnh sửa nào, phần nào, trang Nếu khơng chỉnh sửa,giải thích lý không chỉnh sửa) H P Định hƣớng chuyên ngành luận văn/luận án Không Tên đề tài luận văn/luận án/chun đề Khơng Tóm tắt Tóm tắt chƣa đạt u cầu cần phải có phần đặt vấn đề, kết luận khuyến nghị ngắn gọn phần tóm tắt nghiên cứu U Đặt vấn đề Phần đặt vấn đề cần có trích dẫn tài liệu tham khảo Trang (phần 1.2.3) học viên giải trình bỏ đi, nhƣng nội dung luận văn giữ lại Tổng quan tài liệu học viên trình bày phần HSBA điện tử nên đƣa sang phần bàn luận Trình bày nội dung tổng quan theo mục tiêu nghiên cứu Nêu vấn đề không đạt ghi chép HSBA gì, cần tách biệt rõ điểm sai sót ghi chép HSBA liên quan đến lỗi hành chun mơn Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu nên bỏ dấu phẩy mục tiêu H Khung lý thuyết/cây vấn đề Không Đối tƣợng phƣơng pháp nghiên cứu Khơng Khơng Học viên chỉnh sửa theo góp ý hội đồng (trang vi) Học viên bổ sung tài liệu tham khảo tác giả nƣớc (trang 1) Học viên bỏ phần 1.2.3: bảo quản hồ sơ bệnh án (trang 8) Học viên chỉnh sửa số ý phần tổng quan tài liệu theo góp ý hội đồng Học viên chỉnh sửa theo ý kiến góp ý hội đồng (trang 3) 105 Đối tƣợng phƣơng pháp nhầm lẫn chọn mẫu ngẫu nhiên chọn mẫu hệ thống Kết nghiên cứu Phần kết bảng từ 3.1, 3.2 nên bỏ dấu chấm theo góp ý Phần kết định tính cần nói rõ để đƣa bàn luận khuyến nghị sau rõ ràng cụ thể, nên tập trung vào bàn luận giải thích kết quả, điểm cịn yếu ghi chép HSBA bệnh viện Chứ không đơn giản so sánh với kết nghiên cứu khác Nên viết bàn luận rõ ràng cụ thể 10 11 Bàn luận Nên bàn luận thêm điểm mạnh, điểm yếu nghiên cứu 12 Tài liệu tham khảo Không 13 Công cụ nghiên cứu Không Các góp ý khác Khơng U H Học viên bỏ dấu chấm bảng 3.1, 3.2, 3.3, 3.4, 3.5 3.6, 3.7, 3.8, 3.9 bổ sung nhận xét theo góp ý Học viên chỉnh sửa phần kết định tính theo góp ý Học viên chỉnh sửa theo góp ý hội đồng H P Kết luận Khơng Khuyến nghị Phần khuyến nghị nên xem xét cân nhắc khuyến nghị khơng khả thi nên lƣợc bỏ VD: Phần thi đua, khen thƣởng, 14 Học viên chỉnh sửa phần PP nghiên cứu Học viên chỉnh sửa theo góp ý Hội đồng Ngày 15 tháng năm 2020 Học viên Nguyễn Văn Tinh 106 Xác nhận GV hƣớng dẫn Xác nhận GV hỗ trợ TS.BS Vũ Văn Tâm Ths Dƣơng Kim Tuấn Ý kiến thành viên HĐ/chủ tịch HĐ (Nếu phân công): ………………………………………………………………………………………… …… ………………………………………………………………………………………… …… Ngày 20 tháng năm 2020 Đại diện hội đồng (ký ghi rõ họ tên) H P H U 107 TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG NHẬN XÉT LUẬN VĂN THẠC SỸ VÀ CHUYÊN KHOA II (Dành cho Dành cho Ủy viên Phản biện Hội đồng luận văn ThS CKII) Tên đề tài: Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án Ngoại khoa số yếu tố ảnh hƣởng bệnh viện Việt Nam - Thụy Điển ng Bí, năm 2019 Mã số đề tài: 33 (Ghi góc bên phải LV) Hà Nội, ngày 27 tháng 03 năm 2020 Đề tài có định hƣớng mã số chuyên ngành (ThS YTCC định hướng nghiên H P cứu/ ThS YTCC định hướng ứng dụng/ ThS QLBV/ CKII TCQLYT) Đề tài định hướng ThS Quản lý bệnh viện Tên đề tài nghiên cứu: 2.1 Nhận xét: Tên đề tài rõ ràng 2.2 Những điểm cần chỉnh sửa (nếu có): Khơng Tóm tắt nghiên cứu: 3.1 Nhận xét: - Cần nêu lý tiến hành (Đặt vấn đề Tóm tắt) - Khơng cần tiết tên U khoa ngoại, viết đơn giản “tại hay khoa ngoại với số bệnh nhân đông nhất” “tất khoa ngoại” - Phương pháp nghiên cứu viết chưa tốt, cần mô tả rõ cách chọn hồ sơ hay làm tất H Đồng thời, làm rõ công cụ đánh giá thực PPNC - Cần bổ sung kết luận khuyến nghị 3.2 Những điểm cần chỉnh sửa (nếu có): Theo góp ý Phần đặt vấn đề: 4.1 Nhận xét: - Đoạn làm rõ nghiên cứu giới điều ghi chép HSBA 4.2 Những điểm cần chỉnh sửa (nếu có): Như góp ý Mục tiêu nghiên cứu: 5.1 Nhận xét: Phù hợp 5.2 Những điểm cần chỉnh sửa (nếu có): Khơng Tổng quan tài liệu: 6.1 Nhận xét (Cấu trúc nội dung tổng quan tài liệu có phù hợp tên, mục tiêu nội dung nghiên cứu không, tài liệu tham khảo cập nhật trích dẫn đúng, góp ý khác (nếu có): 108 - Độ dài tổng quan chƣa đạt yêu cầu cần phải viết dài phần 1.4 - Trang 10 không cần tập trung vào lợi ích Hồ sơ bệnh án điện tử - tập trung vào ghi chép hồ sơ bệnh án giấy - Phần 1.4.2 cần chia rõ theo phần hành chun mơn đọc khó theo dõi Nên tập trung vào thông tin quan trọng dẫn tới xuất toán BHYT 6.2 Những điểm cần chỉnh sửa (nếu có): Theo góp ý Đối tƣợng phƣơng pháp nghiên cứu: 7.1 Nhận xét (Đối tượng nghiên cứu phù hợp với mục tiêu nghiên cứu? Cỡ mẫu, chọn mẫu phù hợp khả thi không? Biến số/nội dung nghiên cứu phù hợp với mục tiêu, định hướng phù hợp với mã ngành không? Phương pháp thu thập số liệu rõ ràng, khả thi phù hợp với nội dung nghiên cứu? Phương pháp phân tích số liệu, đạo đức H P nghiên cứu viết phù hợp? Các nhận xét khác (nếu có): - Phƣơng pháp nghiên cứu phù hợp mục tiêu định hƣớng 7.2 Những điểm cần chỉnh sửa (nếu có): Theo góp ý Kết nghiên cứu: 8.1 Nhận xét (Kết nghiên cứu có đáp ứng mục tiêu nghiên cứu khơng? có phù hợp với định hướng mã ngành khơng? Kết nghiên cứu trình bày có rõ ràng theo mục tiêu nghiên cứu khơng? có sử dụng phương pháp U phân tích phù hợp đảm bảo độ tin cậy không?): - Bỏ dấu chấm sau viết tên biến - 3.2.1.4 Kiến thức không phản ánh đƣợc nội dung bên hiểu tầm quan H trọng Ý thức NVYT - Phần nhận xét bảng sơ sài chƣa thể đầu tƣ học viên ví dụ bảng 3.1-3.5 có câu nhận xét sau bảng - Phần viết định tính sơ sài, chung chung thiếu phân tích kết nối với định lƣợng định tính nhƣ phần cơng tác kiểm tra giám sát cần làm rõ kiểm tra nhƣ nào? Giám sát sao? Bao tuần lần? Ai kiểm tra 8.2 Những điểm cần chỉnh sửa (nếu có): Viết lại phần nhận xét Bàn luận: 9.1 Nhận xét (cấu trúc nội dung bàn luận có phù hợp với mục tiêu kết nghiên cứu khơng? trích dẫn tài liệu tham khảo có không?): - Cần bàn luận thêm kết việc chiếm tỷ lệ thấp 80% và/hoặc kết quan trọng dẫn tới xuất toán - Bàn luận phần định tính cần có kết 109 nối với định lƣợng đặc biệt phần viết có tỷ lệ thấp nội dung quan trọng - Bàn luận không nên dừng mức so sánh thấp cao với nghiên cứu khác mà cần thêm bàn luận cụ thể với bối cảnh bệnh viện để giúp cho cơng tác quản lý BV nhƣ việc tăng cƣờng chất lƣợng ghi chép HSBA 9.2 Những điểm cần chỉnh sửa (nếu có): Theo góp ý 10 Kết luận: 10.1 Nhận xét (có khái quát kết phù hợp với mục tiêu nghiên cứu không): - Phần yếu tố ảnh hƣởng nên viết lại tập trung vào yếu tố quan trọng ảnh hƣởng tới việc ghi chép Hiện nhiều yếu tố H P 10.2 Những điểm cần chỉnh sửa (nếu có): Theo góp ý 11 Khuyến nghị: 11.1 Nhận xét (phù hợp, khả thi dựa kết nghiên cứu không?): Chỉnh lại cho phù hợp với kết nghiên cứu, cần tập trung vào yếu tố quan trọng giúp thay đổi việc ghi chép hồ sơ BV 11.2 Những điểm cần chỉnh sửa (nếu có): Theo góp ý U 12 KẾT LUẬN: Đồng ý thông qua với điều kiện chỉnh sửa H Dƣơng Minh Đức 110 TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG NHẬN XÉT PHẢN BIỆN LUẬN VĂN THẠC SỸ QLBV (lần 2) Tên đề tài: Thực Trạng Ghi Hồ Sơ Bệnh Án Ngoại Khoa Và Một Số Yếu Tố Ảnh Hƣởng Tại Bệnh Viện Việt Nam- Thụy Điển ng Bí Năm 2019 Mã số đề tài: 33 (Ghi góc bên phải LV) Hà Nội, ngày 15 tháng 03 năm 2020 Tóm tắt đề tài nghiên cứu: 1.1 Nhận xét: Đã bổ sung phần tóm tắt nhƣng tóm tắt cịn nhiều hạn chế: thiếu phƣơng pháp, thiếu kết luận khuyến nghị Câu từ lủng củng H P 1.2 Những điểm cần chỉnh sửa: Chỉnh sửa bổ sung Tên đề tài nghiên cứu: Nhận xét: Đã chỉnh sửa → Đạt yêu cầu Đặt vấn đề: Nhận xét: Đã chỉnh sửa theo góp ý U Mục tiêu nghiên cứu: Nhận xét: Đạt yêu cầu bao phủ đƣợc nội dung đề tài, nhƣng phải bỏ dấu phảy (,) phía trƣớc năm 2019 mục tiêu H Tổng quan tài liệu: Nhận xét: chỉnh sửa theo góp ý Đối tƣợng phƣơng pháp nghiên cứu: Nhận xét: - Tác giả nhầm lẫn phƣơng pháp chọn mẫu ngẫu nhiên đơn giản ngẫu nhiên hệ thống Phần cỡ mẫu chọn mẫu dạng đề cƣơng - Vẫn cịn điểm bất hợp lý: Trình bày biến số nghiên cứu sau Xây dựng Công cụ Phƣơng pháp thu thập số liệu - Cần làm rõ Phƣơng pháp thu thập số liệu Kết nghiên cứu Nhận xét: Trình bày đầy đủ nội dung, nhiên cần lƣu ý: - Xem lại tiêu đề mục từ ngữ sử dụng mục cụ thể: mục 111 3.1.7 Bảng 3.7 (hồ sơ phim, ảnh), mục 3.1.4 Bảng 3.8 có số nội dung/biến sơ cần xem lại tính hợp lý ví dụ Sơ kết 15 ngày (đạt 323/350 = 92,3%) → số lƣợng BN nằm viện lâu > 15 ngày chiếm tỷ lệ nhiều → có phù hợp thực tế khơng? Hay nội dung: chẩn đốn bệnh (đạt 320/350 = 91,4% → Chất lƣợng chẩn đoán?!) hay biên số: Chỉ định thuốc ngày (đạt 316/350 = 90,3%) awfm mục Cần xem lại tính xác số liệu ví dụ Bảng 3.4: tỷ lệ BN có làm sinh thiết mà có tới 96,9% bệnh án đạt tiểu mục - Trích dẫn ý kiến trình bày kết định tính thiếu chọn lọc - Nhận xét chƣa thống với số liệu biểu bảng ví dụ nhận xét số liệu Bảng3.3 H P Bàn luận: Nhận xét: Đã có chỉnh sửa nhƣng cịn dàn trải, bàn luận kết nghiên cứu nên thiếu điểm nhấn Phần bàn luận điểm mạnh hạn chế nghiên cứu nhƣng sơ sài Kết luận U Nhân xét: Kết luận dàn trải khơng đọng khơng có điểm nhấn liệt kê lại kết Cần có kết luận lời minh họa số liệu 10 Khuyến nghị H 10.1 Nhận xét: Đã có chỉnh sửa nhƣng có kiến nghị khó khả thi ví dụ: buổi giao ban, chọn ngẫu nhiên 01 HSBA để bình, rút kinh nghiệm; Cần có kiến nghị cấp độ cá nhân CBYT trực tiếp ghi HSBA, 10.2 Những điểm cần chỉnh sửa: Chỉnh sửa bổ sung theo góp ý 11 Tài liệu tham khảo Đã chỉnh sửa nhƣng xếp TLTK tiếng nƣớc không theo thứ tự (không theo vần ABC tên tác giả cá nhân chữ đầu Tổ chức) → Xem lại quy định để viết lại danh mục sau trích dẫn cho với số thứ tự TLTK danh mục 12 Một số góp ý khác: Vẫn cịn lỗi tả, lỗi trình bày [có nhiều dấu chấm câu (.) cuối tiêu đề 112 nội dung trng bảng, chữ viết hoa không quy định → cần rà sốt để chỉnh sửa - Văn phong cịn sử dụng văn nói Cịn tình trạng lặp từ tiêu đề ví dụ tiêu đề mục 3.1.3 Thực trạng phần ghi chép HSBA phần Tổng kết bệnh án, hay đề mục 3.1.4 Thực trạng phần ghi chép HSBA phần nội dung bên bệnh án - Chƣa bỏ hết từ chép từ cụm từ GHI CHÉP KẾT LUẬN: (Thầy cô ghi rõ ý kiến ĐỒNG Ý THƠNG QUA CĨ CHỈNH SỬA hay KHƠNG ĐỒNG Ý THƠNG QUA) Đồng ý thơng q có chỉnh sửa Ngƣời nhận xét H P Trần Quang Huy H U