Bg tien lam sang 3 2017 phan 1 9637

TRƯỜNG ĐẠI HỌC VÕ TRƯỜNG TOẢN KHOA Y BÀI GIẢNG TIỀN LÂM SÀNG Đại Học Y Đa Khoa Hậu Giang, 2017 THAM GIA BIÊN SOẠN BS.CKII Nguyễn Thanh Sơn ThS.BS Trần Lê Minh Thái ThS.BS Trần Đức Tuấn ThS.BS Huỳnh Quốc Sĩ ThS.BS.Trần Long Giang ThS.BS Huỳnh Thanh Phong ThS.BS Hồ Mạnh Phương ThS.BS Lý Quốc Hòa ThS.BS Phạm Trung Ái Quốc ThS.BS Nguyễn Thị Mỹ Hà BS.CKI Lâm Thanh Thoảng BS.CKI Châu Phú Vĩnh BS.CKI Trần Văn Thành BS.CKI Trần Văn Hùng BS.CKI Bùi Đình Xuyên BS.CKI Đỗ Thị Diễm Phương BS.CKI Trần Minh Hoàng BS.CKI Trương Văn Lâm BS.CKI Trương Văn Hưng BS.CKI Huỳnh Cẩm Huy BS.CKI Danh Cuội BS.CKI Trương Thị Quỳnh Trang BS.CKI Huỳnh Trung Dũng BS.CKI Trần Thị Mai Hồng BS.CKI Nguyễn Hoàng Phong BS.CKI Danh Tuấn BS.CKI Võ Đông BS.CKI Nguyễn Nhựt Thái BS.CKI Mã Duy Phước Hiển BS.CKI Nguyễn Thanh Liệt BS.CKI Nguyễn Thị Thu Hà BS.CKI Trương Thị Mỹ Nhiên BS.CKI Nguyễn Thị Hạnh BS.CKI Đàm Thị Hồng Nỉ BS.CKI Nguyễn Hồng Nam BS.CKI Trần Văn Ửng BS Vương Trương Chí Sinh BS Huỳnh Trung Tín BS Nếng LiNa BS Nguyễn Chí Nguyện BS Thạch Thanh Tùng BS Tống Thiện Thơ BS Lưu Xuân Hải BS Hà Quang Phục BS Trần Ngô Thanh Trúc BS Phạm Thị Thương BS Lê Văn Cầu BS Tiêu Hoàng Tâm BS Văng Thị Xuân Lan BS Huỳnh Duy Anh BS Nguyễn Thị Cẩm Vân BS Nguyễn Thị Hồng Yến BS Nguyễn Thị Diễm Thúy BS Trang Kim Phụng BS Nguyễn Chí Thồng BS Phan Tấn Tâm MỤC LỤC KỸ NĂNG THĂM KHÁM VẬN ĐỘNG CHI TRÊN – CHI DƯỚI KHÁM CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO, KHÁM CỘT SỐNG 37 KỸ NĂNG THĂM KHÁM CƠ QUAN SINH DỤC NAM 53 KHÁM PHỤ KHOA 77 KHÁM THAI .90 THEO DÕI CHUYỂN DẠ 97 ĐỠ ĐẺ THƯỜNG NGÔI CHỎM 107 HỒI SỨC TẠI PHÒNG SANH 117 CẤP CỨU NGƯNG THỞ NGƯNG TIM Ở TRẺ EM 136 KHÁM MẮT – KHÁM TAI MŨI HỌNG – KHÁM RĂNG HÀM MẶT 149 DANH MỤC BẢNG KIỂM Bảng Kiểm Số 1: KHÁM VẬN ĐỘNG CHI TRÊN 31 Bảng Kiểm Số 2: KHÁM VẬN ĐỘNG CHI DƯỚI 34 Bảng Kiểm Số 3: KHÁM THẦN KINH CỘT SỐNG 52 Bảng Kiểm Số 4: KHÁM CƠ QUAN SINH DỤC NAM 74 Bảng Kiểm Số 5: KHÁM SẢN PHỤ KHOA 86 Bảng Kiểm Số 6: KHÁM THAI 94 Bảng Kiểm Số 7: KHÁM NHẬN BÀ MẸ CHUYỂN DẠ Ở CƠ SỞ Y TẾ 104 Bảng Kiểm Số 8: DẠY/HỌC ĐỠ ĐẺ THƯỜNG NGÔI CHỎM 113 Bảng Kiểm Số 9: HỒI SỨC SƠ SINH 134 Bảng Kiểm Số 10: HỒI SỨC TIM PHỔI TRẺ EM 148 Bảng Kiểm Số 11: KỸ NĂNG KHÁM MẮT 156 Bảng Kiểm Số 12: KHÁM TAI MŨI HỌNG 162 Bảng Kiểm Số 13: KHÁM RĂNG HÀM MẶT 166 Giáo Trình Tiền Lâm Sàng Khoa Y KỸ NĂNG THĂM KHÁM VẬN ĐỘNG CHI TRÊN – CHI DƯỚI MỤC TIÊU Trình bày nguyên tắc thăm khám vận động chi Xác định mốc cấu trúc giải phẫu chi trên, chi Hiểu ý nghĩa thao tác kỹ thăm khám vận động chi Hiểu ý nghĩa thao tác kỹ thăm khám vận động chi I NGUYÊN TẮC CHUNG TRONG THĂM KHÁM VẬN ĐỘNG CHI 1.1 Mục đích nguyên tắc thăm khám - Mục đích việc khám lâm sàng tìm triệu chứng bệnh để chẩn đốn Các triệu chứng bệnh thể cách khách quan thầy thuốc cảm nhận được, có triệu chứng có người bệnh cảm nhận khai báo Vì thầy thuốc cần giải thích để người bệnh hợp tác - Cần khám theo trình tự để phát nhiều triệu chứng giúp chẩn đoán dễ dàng tránh bỏ sót tổn thương - Phải bộc lộ rộng vùng cần khám luôn so sánh với bên đối diện so sánh với người bình thường khác Khám chi người bệnh cởi trần, khám chi người bệnh mặc quần lót, cần có phịng khám bệnh kín đáo người phụ tá - Thầy thuốc phải thuộc giải phẫu tiêu chuẩn người bình thường (được gọi mẫu chuẩn) Khi thăm khám cần phải biết khám phận có cấu trúc chức Các dấu hiệu bất thường gợi ý loại tổn thương Giáo Trình Tiền Lâm Sàng Khoa Y 1.2 Dụng cụ thăm khám - Một giường khám có bề mặt phẳng (khơng có thành giường bên) - Một ghế đẩu (ghế khơng có tựa) - Một thước dây mềm (để đo chiều dài vòng chi) - Một thước đo góc (đo biên độ vận động, trục chi) - Một búa gõ phản xạ (khám phản xạ gân xương) - Bút vẽ da (đánh dấu mốc cần tìm) - Kim đầu tù tăm bơng (khám cảm giác) - Các miếng ván gỗ có chiều dày từ 0,5-3 cm để đo nhanh chiều dài chi so với bên lành số trường hợp bệnh lý 1.3 Trình tự thăm khám Trình tự thăm khám thực thể vận động chi bao gồm bước sau:  Quan sát (nhìn)  Sờ, nắn  Đo (đo chiều dài chi đo vong chi)  Khám vận động, đo biên độ vận động khớp  Khám thần kinh (cảm giác, vận động, phản xạ)  Khám mạch máu (mạch máu ni dưỡng phần chi tổn thương)  Thăm khám nghiệm pháp 1.3.1 Quan sát (nhìn) - Tổng qt tồn thân người bệnh: tư đứng, nằm, ngồi, lại, thực động tác Quan sát tồn vùng chi cần khám: hình dáng, trục chi - Tại chỗ vùng chi nghi có tổn thương: mơ tả triệu chứng nhìn thấy được: sưng, bầm tím, biến dạng, khối u, teo cơ, vết thương (vị trí, kích thước, dị vật, chảy dịch máu…), lỗ dị Giáo Trình Tiền Lâm Sàng Khoa Y 1.3.2 Sờ, nắn - Tìm mốc xương, cấu trúc giải phẫu mối liên quan cấu trúc - Tìm điểm đau chói bất thường, tổn thương xương (biến dạng, liên tục), tổn thương phần mềm (khối u, hình dạng, kích thước, mật độ) - Nhiệt độ chi so với bên đối diện: Nóng thường sung huyết, tăng tuần hồn bàng hệ, viêm Lạnh thiếu máu nuôi dưỡng, tắc mạch - Đánh giá trương lực cơ, sờ đầu gân, kết hợp với vận động đánh giá sức 1.3.3 Đo chiều dài đo vòng chi - Đo chiều dài: xác định chi dài hay ngắn bên đối diện - Đo vòng chi: xác định chi sưng hay teo bên đối diện * Chọn mốc thích hợp tùy vùng chi cần đo dùng bút đánh dấu: Chỉ chọn mốc xương không chọn mốc mô mềm (như nếp nhăn da) mốc xương ln cố định Các mốc xương thường mỏm, lồi củ nhô lên da khe khớp sờ thấy Các mốc xương dễ tìm chọn là: - Các mốc xương chi trên: mỏm vai, mấu động lớn, mỏm lồi cầu ngoài, mỏm lồi cầu trong, mỏm khuỷu, chỏm xương quay, mỏm trâm quay, mỏm trâm trụ - Các mốc xương chi dưới: gai chậu trước trên, mấu chuyển lớn, mỏm lồi cầu ngoài, khe khớp gối ngoài, lồi củ xương chày, chỏm xương mác, mắt cá trong, mắt cá ngoài… * Đo chiều dài: dùng thước dây đo chiều dài hai mốc xương chọn - Chiều dài tương đối: chiều dài đo qua khớp - Chiều dài tuyệt đối: chiều dài đo không qua khớp Chú ý: Khi đo phải để hai chi đối xứng qua đường so sánh Giáo Trình Tiền Lâm Sàng Khoa Y * Đo vòng chi Chọn hai cách sau: - Cách 1: từ mốc xương chọn, đo lên xuống đoạn 10, 15 20cm, đánh dấu nơi này, sau dùng thước dây đo vịng chi nơi vừa đánh dấu Thực tương tự cho bên đối diện, so sánh - Cách 2: đánh dấu điểm chi sưng teo nhất, đo khoảng cách từ điểm đến mốc xương, lấy số đo để áp sang bên chi đối diện theo hướng ngược lại để tìm vị trí cần đo; đo vịng chi so sánh trị số đo 1.3.4 Khám vận động - Khám vận động bình thường khớp Đánh giá sức đo tầm hoạt động khớp (range of motion = ROM) Từ kết hợp đánh giá hệ thần kinh vận động - Tìm xem có vận động bất thường khơng Vận động bất thường hay gặp có gãy xương, trật khớp, tổn thương dây chằng, sụn chêm khớp gối, đứt gân - Cách đo ghi biên độ vận động khớp + Đặt tư người bệnh trước khám: Tư chuẩn tư người đứng thẳng, mắt nhìn thẳng, hai ngón chân chạm vào nhau, cánh tay, cẳng tay, bàn tay buông thỏng dọc thân mình, lịng bàn tay úp vào Tư khởi đầu: tư người bệnh trước bắt đầu khám đo biên độ vận động Thông thường tư khởi đầu tư chuẩn, nhiên số động tác thăm khám có tư khởi đầu riêng Theo qui ước tư khởi đầu 0° + Yêu cầu người bệnh vận động hết tầm mức động tác, dùng thước đo góc để đo ghi trị số biên độ vận động tối đa đo kể từ mốc khởi đầu Vận động khớp khám theo cặp theo hai hướng ngược chiều nhau: gập - duỗi; sấp - ngửa; xoay - xoay ngoài; dạng - khép; nghiêng quay - nghiêng trụ Theo qui ước ghi chép người ta ghi thành số Giáo Trình Tiền Lâm Sàng Khoa Y Ví dụ: Đo tầm hoạt động gấp - duỗi khớp khuỷu trị số: gấp 150 độ; duỗi: 10 độ ghi sau: G - D = 150°- 0°- 10° (150o trị số gấp 10° trị số duỗi) Nếu khớp bị hạn chế vận động mà tư khởi đầu 0° lấy trị số tư khởi đầu (so với tư chuẩn) làm gốc đặt Trị số biên độ vận động phía ngược lại 0° Ví dụ: Khớp khuỷu bị hạn chế có tư khởi đầu gấp 30° (so với tư chuẩn) Khi gập vào đo 150° (so với tư chuẩn) ghi: G - D = 150° 30° - 0° 1.3.5 Khám mạch máu - Mục đích đánh giá thơng hay có tắc nghẽn lòng mạch tổn thương cơ, xương gây - Khám mạch thường bắt mạch vùng hạ lưu so sánh với bên đối diện, sờ nhiệt độ chi, quan sát màu sắc chi, đánh giá tuần hoàn mao mạch đầu chi 1.3.6 Khám thần kinh Mục đích đánh giá dẫn truyền thần kinh ngoại biên Khám thần kinh bao gồm khám cảm giác, khám phản xạ khám vận động (được học thăm khám hệ thần kinh) 1.3.7 Thực nghiệm pháp (test) - Mục đích thăm khám nhằm tìm triệu chứng bệnh mà bình thường khơng biểu lộ ngồi Để thực nghiệm pháp cần có hợp tác người bệnh Dựa vào cấu trúc giải phẫu nên vùng chi có nghiệm pháp khác Các nghiệm pháp thường có tính chun biệt rõ loại vị trí tổn thương (mạch máu, thần kinh, gân cơ, cơ, xương, dây chằng) - Tùy loại tổn thương mà nghiệm pháp xem dương tính có nhiều triệu chứng như: đau, tê, biến dạng, vận động bất thường, thay đổi màu sắc, có tiếng kêu bất thường… Giáo Trình Tiền Lâm Sàng Khoa Y II KỸ NĂNG THĂM KHÁM VẬN ĐỘNG CHI TRÊN 2.1 THĂM KHÁM VẬN ĐỘNG VÙNG VAI – CÁNH TAY 2.1.1 Tư người bệnh Cởi trần, không mang giày dép, đứng thẳng ngắn mặt đất phẳng ngồi ngắn ghế đẩu 2.1.2 Thao tác thăm khám a) Xác định mốc giải phẫu - Mỏm vai: cong hài hòa cân xứng hai bên Trong trường hợp trật khớp vai teo, liệt delta có dấu hiệu mỏm vai vng - Xương đòn: cong rõ da theo hướng từ - ngoài, trước - sau khoảng 30°, thấy hõm - Khớp - địn: khơng nhơ cao Trong trật khớp địn đầu ngồi xương địn nhơ cao có dấu phím đàn dương cầm - Rãnh delta- ngực: thấy rõ nếp nhăn da Rãnh bị trật khớp vai, gãy cổ phẫu thuật xương cánh tay - Mấu động lớn - Trục dọc cánh tay nhìn thẳng (đánh dấu hai điểm cánh tay 1/3 1/3 dưới, vẽ đường thẳng nối hai điểm này) bình thường nối dài trục dọc qua khe khớp - đòn khuỷu - Xương bả vai áp sát phía sau lồng ngực, bình thường cân xứng hai bên qua trục dọc cột sống, đường nối góc ngang gai sống D3 góc ngang gai sống D7 b) Sờ, nắn - Sờ gân cơ: delta, thang, ngực lớn, gai, gai, tròn to, tròn bé, lưng rộng, cưa, quạ cánh tay, nhị đầu, tam đầu, cánh tay, bình thường săn khơng đau Chóp xoay vai (rotator cuff) nơi bám vai, gai, gai, trịn bé Bình thường sờ ấn khơng đau - Tìm mốc xương: mỏm - mấu động lớn - mỏm quạ Bình thường mốc tạo nên tam giác vuông Giáo Trình Tiền Lâm Sàng Khoa Y - Soạn dụng cụ: ống thông Nelaton vừa cỡ niệu đạo (14 Fr, 16 Fr 18 Fr cho người lớn), thơng kim loại đầu hình trám thơng kim loại kiểu Benique, râu tôm người khám chuyên khoa tiết niệu - Rửa tay vô trùng, găng vô trùng - Bơm gel với thuốc tê Lidocain 2% vào niệu đạo đợi phút - Nhẹ nhàng cho thơng Nelaton vào niệu đạo, có đoạn hẹp sỏi kẹt niệu đạo, ống thông không vào tiếp, đo đoạn thơng vào ta có vị trí hẹp Thơng kim loại dùng sau nghi ngờ có sỏi, có tiếng chạm nhẹ “kim khí”, dấu hiệu chạm sỏi điển hình - Thơng râu tơm dùng để tìm đường vào đoạn niệu đạo hẹp, nên để người đào tạo chuyên khoa sử dụng Lưu ý: Khơng nên lạm dụng thơng kim loại dễ thủng niệu đạo 4.1.2.2 Các bệnh triệu chứng điển hình phát qua thăm khám dương vật:  Hẹp da bao quy đầu (phimosis): bệnh bẩm sinh trẻ em người lớn chưa cắt da bao quy đầu lúc sinh Da bao quy đầu bị hẹp chít, khơng tuột lên được, khơng thấy quy đầu; kèm tiểu khó, tiểu phải rặn, đơi bí tiểu cấp Ở trẻ em, tiểu da quy đầu phồng lên căng nước tiểu; tiểu khó khiến trẻ phải day dương vật suốt làm tay trẻ lúc có mùi nước tiểu  Da bao quy đầu dài: dài không hẹp, tuột lên bộc lộ quy đầu, tiểu xong nước tiểu đọng lại viêm da quy đầu  Da bao quy đầu dính: bệnh bẩm sinh trẻ em người lớn chưa cắt da bao quy đầu, tuột da lên thấy miệng niệu đạo, quy đầu không tách da khỏi quy đầu được, sờ thấy lớp da quy đầu hạt “smegma” (bựa quy đầu) Bệnh hẹp da bao quy đầu da bao quy đầu dính thường kèm  Viêm dính da bao quy đầu: thường xảy em bé lớn người lớn, bị hẹp da bao quy đầu lâu năm, da bao dính chặt với quy đầu, có khó phân biệt với ung thư dương vật giai đoạn sớm 62 Giáo Trình Tiền Lâm Sàng Khoa Y  Hẹp miệng niệu đạo: bẩm sinh, trẻ em bệnh thường kèm với hẹp da bao quy đầu  Quy đầu bị thắt (paraphymosis): cấp cứu tiết niệu, thường xảy người trưởng thành, da bao quy đầu hẹp khơng hồn tồn Khi dương vật bình thường tuột quy đầu lên được, lúc dương vật cương lên quy đầu bị thắt, khơng mổ kịp thời gây hoại tử quy đầu Ở trẻ nhũ nhi, tia nước tiểu yếu có nhiều dị tật bẩm sinh khơng thể phát qua thăm khám ngồi, cần xét nghiệm cận lâm sàng, hình ảnh học như: dị tật thận, niệu quản, bàng quang, bệnh van niệu đạo sau cần khám chuyên khoa  Bướu vùng quy đầu: Ung thư dương vật: bệnh ung thư thường gặp nam giới nước ta Bướu thường xuất phát từ da bao quy đầu, bệnh hẹp da bao quy đầu hẹp viêm dính da bao quy đầu Bướu nhìn thấy sờ thấy dễ dàng to Bướu giai đoạn sớm có dạng phần da viêm xơ hay viêm loét khiến ta dễ nhầm lẫn bỏ qua không làm giải phẫu bệnh cắt bỏ da bao quy đầu (tất trường hợp nghi ngờ phải sinh thiết làm giải phẫu bệnh trước định cắt bỏ da quy đầu) Các loại u bướu khác vùng quy đầu: bướu nhú, thường trả lời lành tính sau sinh thiết (khơng cần cắt bỏ dương vật, cần cẩn thận thử lại cắt bướu); bướu vùng quy đầu bệnh mào gà, vùng miệng niệu đạo dạng nhú (condylomata), khó phân biệt với ung thư  Miệng niệu đạo thấp (hypospadias): bệnh bẩm sinh, miệng niệu đạo đóng thấp vùng bụng dương vật có nhiều thể thể quy đầu, thể dương vật, thể bìu, thể hội âm kèm theo chứng cong dương vật dây xơ (cordee) làm co rút vùng niệu đạo bị thối hóa Một trường hợp miệng niệu đạo thấp thể bìu, thể hội âm làm cha mẹ nhầm lẫn giới tính gái thay trai bị miệng niệu đạo thấp Bìu bị chẻ đơi bị dị tật miệng niệu đạo thấp thể hội âm 63 Giáo Trình Tiền Lâm Sàng Khoa Y  Miệng niệu đạo lưng dương vật (epispadias): bệnh bẩm sinh gặp, miệng niệu đạo đóng vùng lưng dương vật Bệnh thường kèm với bàng quang lộ (vesical extrophy)  Dị tật bàng quang lộ (vesical extrophy): Bàng quang bị hở lộ niêm mạc, thường kèm với dị tật niệu dạo lưng dương vật, tượng niệu đạo bàng quang khơng kép kín giai đoạn phơi thai Lộ ngồi bàng quang thường kết hợp với ung thư bàng quang bệnh nhân chữa trị muộn  Chứng dương vật bé (micro-penis) chứng dương vật to (macropenis) liên quan đến bất thường nột tiết tố sinh dục liên quan đến nguyên nhân di truyền giới tính (lưỡng giới tính, siêu nam, siêu nữ )  Chứng vùi dương vật: thường thấy em bé bị bệnh béo phì, dương vật bị vùi lấp lớp da mỡ  Bệnh cương dương vật vĩnh viễn (priapism): dương vật cương kéo dài nhiều ngày, gây đau đớn (bệnh cấp cứu tiết niệu), cần chẩn đoán nguyên nhân (chấn thương, bệnh bạch cầu )  Loét mềm: giang mai đầu dương vật; loét ung thư, viêm loét virus Herpes simplex phát 4.1.3 Khám bìu 4.1.3.1 Kỹ thăm khám bìu Nhìn: - Quan sát da bìu: quan sát tư đứng tư nằm (bìu trái phải chênh nhau; vị bẹn xuất đứng xẹp nằm, phân biệt với bìu to nguyên nhân khác) - Quan sát xem da bìu có màu sắc bất thường khơng, có sùi, phù nề hay lt khơng - Bìu trái thường treo cao bìu phải Kích thước bìu thay đổi tùy theo nhiệt độ xung quanh, bìu nhỏ lại lạnh giãn nóng - Kích thước bình thường hay to trống (khơng có tinh hồn, teo tinh hồn) 64 Giáo Trình Tiền Lâm Sàng Khoa Y Nghiệm pháp Valsalva: cho bệnh nhân phình bụng, rặn nhẹ nhìn thấy búi tĩnh mạch bìu dọc thừng tinh to bệnh dãn tĩnh mạch thừng tinh Nghiệm pháp dùng lúc siêu âm Doppler tĩnh mạch thừng tinh, ngồi cịn ứng dụng nhiều chun khoa khác Nghiệm pháp rặn nhẹ: bệnh nhân rặn nhẹ nhìn thấy bìu to thêm (bệnh nhân đứng), giúp phân biệt bìu to vị bẹn với ngun nhân khác Khám phản xạ bìu: dùng que có đầu nhọn, kích thích nhẹ mặt trước bìu, bình thường có phản xạ co bìu nâng bìu (cremaster), bìu tự kéo lên Cung phản xạ rễ tủy sống bụng bụng nguyên vẹn Ngược lại, phản xạ bìu, vùng tủy sống bị tổn thương Kích thích mặt sau bìu, phản xạ tương tự thuộc rễ (cùng rễ cảm giác hội âm, mặt đùi) Trong thực tế lâm sàng, việc khám phản xạ bìu đơi với khám phản xạ vịng hậu môn (rễ tủy sống 2,3,4) Sờ: - Dấu hiệu kẹp màng tinh hồn (Pincement Vagindl): tinh hồn bình thường sờ thấy lớp da lớp màng tinh hồn kẹp hai ngón tay - Sờ khám bìu phải sờ dùng hai bàn tay nguyên tắc quan trọng kỹ thăm khám quan Cầm bên bìu hai bàn tay: bàn tay phải (nếu thuận tay phải) giữ lấy bên bìu, dùng ngón tay hai ngón trỏ ngón để sờ tinh hồn, mào tinh hoàn, thừng tinh (dây tinh), ống dẫn tinh, búi tĩnh mạch tinh Phát thành phần bất thường như: khơng có tinh hồn hai bên, nang thừng tinh, bướu tinh hồn, bướu mào tinh, vị bẹn - Sờ nắn tinh hồn: đánh giá kích thước, mật độ, hình dạng, nhân cứng, viêm sưng phù nề, tính chất đau - Sờ mào tinh hồn: viêm đau, sưng, nhân cứng, nang, tính chất đau - Sờ thừng tinh: sờ dọc theo chiều dài thừng tinh, phân biệt sờ ống dẫn tinh (cứng, đường kính 3-4mm chạy dọc theo thừng tinh), tìm u 65 Giáo Trình Tiền Lâm Sàng Khoa Y bướu, nang, độ cứng thừng tinh (viêm nhiễm cứng), búi tĩnh mạch tinh dãn (varicocele) Khám bìu dụng cụ: Dùng đèn pin rọi thẳng vào bìu, bìu chứa dịch suốt nên có tượng tán quang (cần tắt đèn trần phòng lúc khám) Thực cần phân biệt bướu đặc nang tinh mạc, nang thừng tinh 4.1.3.2 Các bệnh triệu chứng điển hình phát qua thăm khám bìu:  Bìu to ung thư tinh hồn: dấu hiệu quan trọng để chẩn đoán phân biệt nguyên nhân: bướu tinh hoàn, viêm tinh hoàn, tràn dịch tinh mạc (nang tinh mạc), thoát vị bẹn  Dấu hiệu Chevassu: “Tất trường hợp bìu to, sờ thấy mào tinh bướu tinh hồn”, dấu hiệu quan trọng bướu tinh hoàn (đa số bướu ác) Bướu thường có bề mặt trơn láng, đơi sờ thấy nhân Có 10% bướu tinh hồn kết hợp với nang tinh mạc có trường hợp khơng sờ thấy mào tinh nang tinh mạc kết hợp bướu tinh hoàn, siêu âm giúp chẩn đốn trường hợp Bìu to khơng sờ thấy mào tinh: nang tinh mạc Bìu to nhìn thấy dễ dàng, cần quan sát hai tư nằm đứng Ớ tư nằm, vị bẹn xẹp xuống cịn bướu tinh hồn, nang tinh mạc khơng thay đổi theo tư  Bìu khơng có tinh hồn bên nhìn thấy dễ dàng  Viêm tinh hồn: bìu to sưng nóng đỏ đau  Hoại tử Fournier: có nguồn gốc viêm nhiễm vùng hậu môn, tầng sinh môn hẹp- dò niệu đạo trước làm viêm hoại tử nặng bìu, da bìu hoại tử với màu đen hôi thối  Nang tuyến bã: thấy bìu  Chứng bìu voi: bệnh tắc bạch mạch giun chỉ, nạo hạch vùng bẹn vùng đùi Bìu to, dương vật bị ảnh hưởng 66 Giáo Trình Tiền Lâm Sàng Khoa Y  Bướu mạch máu: da bìu thường thấy gây chảy máu tự nhiên  Nang tinh mạc (tràn dịch tinh mạc): bẩm sinh (trẻ em) hay mắc phải (ở người lớn, thường lao tinh hoàn- mào tinh, ung thư tinh hoàn) - Thể lâm sàng “tràn dịch tinh mạc thơng” ống phúc tinh mạc chưa đóng hẳn, cịn lỗ nhỏ dịch ổ bụng thông xuống khoang tinh mạc, khối dịch xẹp nằm to đứng - Khám lâm sàng tràn dịch tinh mạc ngồi cách khám bìu hai tư đứng nằm để phân biệt với thoát vị bẹn, khám tư đứng cho bệnh nhân phình bụng rặn nhẹ - Nghiệm pháp rọi đèn: dùng đèn pin rọi thẳng vào bìu, bìu chứa dịch suốt nên có tượng tán quang (cần tắt đèn trần phòng lúc khám)  Nang thừng tinh (còn gọi nang dây tinh): nang tròn nhỏ nằm đường thừng tinh (dây tinh), khiến bệnh nhân tưởng nhầm có thêm tinh hồn thứ Xác định cách khám đèn, nang chứa dịch phát quang ánh đèn pin  Tinh hồn ẩn (tinh hồn khơng xuống): dị tật bẩm sinh tinh hồn, tinh hồn khơng xuống bìu dừng lại ổ bụng, lỗ bẹn sâu, ống bẹn Bệnh hai bên bên, phát sau sinh, phát trẻ lớn tuổi trưởng thành phát muộn, số trường hợp tinh hoàn ẩn ung thư cao tinh hồn bình thường khoảng 15 lần Tinh hồn ẩn thường thấy thể ống bẹn Khám cách sờ dọc ổ bụng ống bẹn, sờ hai lỗ bẹn Trường hợp tinh hoàn ổ bụng, thăm khám khơng sờ thấy tinh hồn, bìu ống bẹn khơng có tinh hồn Tinh hồn ẩn bụng bị ung thư hóa sờ thấy khối bướu vùng hạ vị Một bệnh nhân sờ thấy bướu vùng hạ vị, phải khám bìu xem có tinh hồn ẩn khơng; ngược lại tinh hồn ẩn bụng phải tầm soát bướu vùng hạ vị (thực tế lâm sàng lỗi thăm khám hay gặp) 67 Giáo Trình Tiền Lâm Sàng Khoa Y  Tinh hồn teo nhỏ: sau phẫu thuật hạ tinh hoàn ẩn, sau viêm tinh hoàn quai bị, sau xoắn tinh hoàn (tinh hồn khả sinh tinh cịn tiết testosterone)  Dãn tĩnh mạch thừng tinh (varicocele): nhìn sờ thấy với hai tư đứng nằm, kết hợp rặn (nghiệm pháp Valsalva) thấy búi tĩnh mạch to (siêu âm Doppler giúp xác nhận xác hơn) Theo kinh điển, dãn tĩnh mạch tinh trái dấu hiệu bướu ác thận trái, dấu hiệu muộn bướu thận trái, bướu lớn chèn ép vào tĩnh mạch tinh trái tĩnh mạch thận trái Thừng tinh to nang, vị bẹn, viêm lao ống dẫn tinh, viêm mạn tính nhiễm trùng ngược dịng từ tuyến tiền liệt, bướu mô đệm, bướu mỡ, tắc bạch mạch bệnh giun  Bướu mào tinh: mào tinh to thường hai nguyên nhân viêm nhiễm vi trùng thường, trực khuẩn lao, vi trùng lậu, Chlamydia trachomatis ung thư Sinh thiết mào tinh cần thiết chẩn đoán Viêm lao mào tinh- tinh hồn giai đoạn nặng, có bội nhiễm tạo thành áp- xe bìu với dấu hiệu bập bềnh (Auctuation), đơi vỡ dị mủ, phết nhuộm xem trực tiếp thấy có trực khuẩn lao 4.2 Khám quan sinh dục (khám tuyến tiền liệt, túi tinh, mặt sau bàng quang qua thăm khám trực tràng) Tuyến tiền liệt, niệu đạo sau, túi tinh kể quan sinh dục nam giới Thăm khám trực tràng tiết niệu kỹ quan trọng để chẩn đoán bệnh lý đường tiết niệu như: bướu lành tuyến tiền liệt (còn gọi u phì đại lành tính tuyến tiền liệt), ung thư tuyến tiền liệt, sỏi niệu đạo sau, viêm túi tinh Hầu hết trường hợp bướu lành tuyến tiền liệt chẩn đoán đơn giản thăm khám trực tràng Trong ung thư tuyến tiền liệt, thăm khám trực tràng 30% trường hợp 68 Giáo Trình Tiền Lâm Sàng Khoa Y 4.2.1 Chuẩn bị 4.2.1.1 Về người bệnh - Giải thích người bệnh thân nhân biết việc làm để họ yên tâm hợp tác - Yêu cầu bệnh nhân tiểu cho xẹp bàng quang trước khám - Tư người bệnh thích hợp: tư nằm ngửa chống hai chân thường dùng, ngồi cịn dùng tư nằm nghiêng đứng 4.2.1.2 Về dụng cụ - Phịng khám bàn khám kín đáo, lịch - trải lót giường khám che phần bụng bệnh nhân - Găng tay - Chất bôi trơn tan nước (gel) 4.2.2 Quy trình thăm khám khám hậu môn-trực tràng 4.2.2.1 Tư bệnh nhân nằm ngửa - Bệnh nhân nằm ngửa, chống chân, dạng (bệnh nhân phải tiểu trước khám) Trường hợp tiểu xong mà bàng quang căng sờ thấy khám có tượng tồn lưu, bí tiểu cấp tính, mạn tính - Người khám đứng ngồi giường cạnh bệnh nhân (tùy giường cao hay thấp so với tầm cao người khám) Dùng tay phải khám đứng bên phải người bệnh Nguyên tắc thăm khám trực tràng: khám hai tay - Nhìn: phát trĩ, vị bẹn bệnh có liên hệ đến tình trạng tiểu khó, bế tắc đường tiết niệu 69 Giáo Trình Tiền Lâm Sàng Khoa Y - Khám trực tràng: Ngón trỏ tay phải khám trực tràng, ngón tay, bàn tay cẳng tay phải thẳng hàng song song với mặt bàn khám + Khi cho ngón tay vào trực tràng, nhận định tình trạng thắt hậu mơn (co thắt, liệt, nhão) + Khám trực tràng trường hợp khám tiêu hóa: bầu trực tràng rỗng hay có phân, có bướu khơng, trĩ + Hướng ngón tay thành trước trực tràng cảm nhận tuyến tiền liệt mặt trước trực tràng Ngón tay cho sâu vào hậu mơn sờ bờ tuyến tiền liệt Thao tác thăm khám trực tràng tay Nhận dạng tuyến tiền liệt qua thăm khám trực tràng ngón tay gồm sờ giới hạn, hình dáng (bình thường khoảng 3x4 cm), mật độ nhẵn hay sần sùi, có nhân cứng hay khơng; độ cứng chắc; rãnh cịn hay mất; mức độ di động; trọng lượng ước lượng (tính gram theo quy ước), ấn đau hay khơng đau  Tuyến tiền liệt bình thường khoảng 15-20 gam, to ngón chút, mật độ mềm căng tuơng tự chóp mũi gị mơ cái, có rãnh phân biệt hai thùy, ranh giới rõ, không đau, di động tốt  Tuyến tiền liệt phì đại lành tính: thường to, mật độ mềm căng đàn hồi, nhẵn bóng, rãnh giữa, ranh giới rõ ràng 70 Giáo Trình Tiền Lâm Sàng Khoa Y  Tuyến tiền liệt ung thư: có nhân cứng khối u cứng không cân đối, ranh giới không rõ, không di động  Tuyến tiền liệt viêm cấp: căng to, nóng đau, gây bí tiểu cấp (khơng nên sờ tuyến tiền liệt viêm cấp đẩy vi khuẩn vào máu gây nhiễm trùng huyết) + Sờ túi tinh: hai góc hai bên vùng đáy tuyến tiền liệt, có hai bọng tinh, trường hợp bình thường, bọng tinh mềm, nên không cảm nhận thăm khám qua trực tràng Chỉ sờ thấy bọng tinh cứng không đau trường hợp bọng tinh bị thâm nhiễm lao hay thâm nhiễm trường hợp ung thư tuyến tiền liệt - Đặt bàn tay trái lên vùng hạ vị (cả bàn tay), ấn sâu (với ngón) cần kết hợp với ngón tay phải để khám sâu vùng sau bàng quang, ấn sâu vào bàng quang, đồng thời ngón tay trực tràng hướng lên đầu ngón tay trái để sờ phần đáy tuyến tiền liệt mặt sau bàng quang (phát bướu mặt sau bàng quang) - Khi khám ghi nhận dịch tuyến tiền liệt chảy niệu đạo (nếu có), bình thường dịch lỗng màu trắng sữa, màu vàng nhiễm trùng Lấy mẫu vào lọ vô trùng thử nghiệm cần thiết - Xoa bóp tuyến tiền liệt: thực quy trình khám tuyến tiền liệt, cuối thực động tác xoa nắn toàn tuyến Chỉ định tuyến tiền liệt viêm mạn muốn lấy mẫu với nhiều dịch tuyến tiền liệt để làm xét nghiệm cần thiết (phết dịch tuyến tiền liệt, soi tươi, nhuộm gram, cấy môi trường thường môi trường đặc biệt tùy nguyên nhân) Ghi chú: Trọng lượng tuyến tiền liệt qua thăm khám trực tràng theo quy ước tính gram, thực trước cách nhận định thể tích bướu qua thăm khám, mổ đem cân bướu hiệu chỉnh dần kỹ để có ước tính xác sờ khám, đa số trường hợp bướu lành tuyến tiền liệt cắt đốt nội soi, khó có trọng lượng bướu xác mổ, nên ước tính kích 71 Giáo Trình Tiền Lâm Sàng Khoa Y thước chiều thăm khám tính theo cơng thức: a.b.c/2 cm3, tức phân nửa thể tích hình tứ giác có cạnh chiều ngang, dọc, cao tuyến tiền liệt Trường hợp bàng quang căng sau tiểu, ghi nhận lúc khám, tùy trường hợp xử trí theo ý kiến chuyên khoa (đặt thông hay không tùy trường hợp) Chỉ định đặt thông thường phải thông niệu đạo bàng quang lưu, tránh đặt thơng lần người bí tiểu, người có dung tích tồn lưu cao bị biến chứng nhiễm trùng niệu nặng Ngày siêu âm xương mu hay trực tràng hỗ trợ nhiều cho thăm khám trực tràng xác hơn, ước tính dung tích tồn lưu mà khơng cịn cần đặt thông niệu đạo bàng quang (một lần) để đo dung tích nước tiểu Trong thực tế lâm sàng, thăm khám trực tràng cần đôi với tiêu chuẩn khám chuyên khoa tiêu hóa, cần đánh giá tồn diện về: nhìn hậu mơn (trĩ, nứt, dị, bướu ); khám: tình trạng co vịng, bầu trực tràng, túi Douglas 4.2.2.2 Tư nằm nghiêng đứng - Các bước chuẩn bị - Tư bệnh nhân: + Bệnh nhân nằm nghiêng phải người khám thuận tay phải, hai chân gập gập nhẹ nhàng, hai tay trước ngực ôm lấy hai gối + Bệnh nhân đứng, hai tay chống vào tường, cúi thấp người - Dùng ngón trỏ tay phải đưa nhẹ vào trực tràng, lịng ngón hướng vào thành trước trực tràng - Nhận định tình trạng tuyến tiền liệt tương tự khám với tư nằm ngửa - Tư không thực cách kết hợp ấn chẩn vùng hạ vị, khám tuyến tiền liệt dễ bệnh nhân béo mập ấn mạnh phía tuyến tiền liệt để phát nhân cứng nhỏ nằm sâu 72 Giáo Trình Tiền Lâm Sàng Khoa Y 4.2.3 Thăm khám tuyến tiền liệt qua trực tràng xác định trường hợp: - Viêm tuyến tiền liệt - Tuyến tiền liệt to - Tuyến tiền liệt có nhân cứng (nghi ung thư) - Sỏi tuyến tiền liệt - Sỏi niệu đạo - Viêm túi tinh, bướu túi tinh 73 Giáo Trình Tiền Lâm Sàng Khoa Y Bảng Kiểm Số 4: KHÁM CƠ QUAN SINH DỤC NAM STT Nội dung thao tác Chuẩn bị Thang điểm - Hướng dẫn bệnh nhân: tư khám bệnh, tiểu trước thăm khám - Người khám đứng vị trí - Chuẩn bị dụng cụ khám Chào hỏi giải thích cho bệnh nhân trước khám KHÁM MU, VÙNG HÁNG, BẸN VÀ HỘI ÂM (khám nguyên tắc, kỹ thuật, mô tả kết đúng) KHÁM THỐT VỊ BẸN / ĐÙI 3.1 Nhìn (quan sát) - Đánh giá phát triển giới tính: kích thước hình thể, màu sắc da bìu, dương vật, phân bố lông mu - Khối phồng vùng bẹn (tư đứng): thay đổi kích thước khối phồng ho, rặn thay đổi tư thế, hình dạng, vị trí, định hướng 3.2 Sờ, nắn - Hạch bẹn nông sâu - Khám lỗ bẹn nông, lỗ bẹn sâu, sờ dọc ống bẹn - Khối phồng tăng áp lực ho, rặn - Khám nghiệm pháp: + Nghiệm pháp chạm ngón + Nghiệm pháp chặn lỗ bẹn sâu 3.3 Kết luận thăm khám - Xác định có phải khối vị khơng? - Loại vị gì? (thoát bị bẹn hay đùi…) - Thoát vị trực tiếp hay gián tiếp? - Có vị bẹn nghẹt hay kẹt không? - Xác định yếu tố thuận lợi chẩn đốn phân biệt 74 Giáo Trình Tiền Lâm Sàng Khoa Y KHÁM DƯƠNG VẬT VÀ NIỆU ĐẠO (khám nguyên tắc, kỹ thuật, mô tả kết đúng) 4.1 Nhìn (quan sát) - Quan sát da dương vật, da bao quy đầu, quy đầu, yêu cầu bệnh nhân thầy thuốc thực tuột da quy đầu - Quan sát tìm: lỗ dị hội âm - Quan sát miệng niệu đạo: viêm loét, mủ, bướu - Phát vị thành bụng, dị niệu đạo, trĩ ngoại 4.2 Sờ, nắn - Mảng cứng xơ hóa - Sờ thấy sỏi kẹt niệu đạo - Vuốt dọc niệu đạo: phát mủ miệng niệu đạo KHÁM BÌU VÀ CÁC BỘ PHẬN TRONG BÌU (khám nguyên tắc, kỹ thuật, mơ tả kết đúng) 5.1 Nhìn (quan sát) - Quan sát da bìu, vị bẹn xuống bìu, có sùi, phù nề hay viêm lt khơng - Bìu trái thường treo cao bìu phải - Kích thước bình thường hay to trống (khơng có tinh hoàn, teo tinh hoàn) 5.2 Sờ, nắn - Dấu hiệu kẹp màng tinh hoàn - Sờ nắn tinh hoàn: đánh giá kích thước, mật độ, hình dạng, nhân cứng, viêm sưng phù nề, tính chất đau - Sờ mào tinh hồn: viêm đau, sưng, nhân cứng, nang, tính chất đau - Sờ thừng tinh ống dẫn tinh tìm u bướu, nang, độ cứng, búi tĩnh mạch tinh dãn 5.3 Khám nghiệm pháp - Nghiệm pháp Valsalva - Khám phản xạ bìu 75 Giáo Trình Tiền Lâm Sàng Khoa Y 5.4 Khám dụng cụ Nghiệm pháp soi đèn (bắt buộc phát bìu to) KHÁM TIỀN LIỆT TUYẾN, TÚI TINH, MẶT SAU BÀNG QUANG (khám nguyên tắc, kỹ thuật, mô tả kết đúng) 6.1 Chuẩn bị - Giải thích người bệnh thân nhân - Yêu cầu bệnh nhân tiểu trước khám - Tư người bệnh thích hợp, người khám đứng hai đùi hay bên phải bệnh nhân - Dụng cụ thăm khám 6.2 Nhìn (quan sát) - Phát trĩ, thoát vị bẹn - Da vùng quanh hậu mơn, lỗ dị, viêm lt… 6.3 Khám trực tràng - Mang găng tay, bơi trơn - Đưa ngón trỏ vào lỗ hậu môn, vừa yêu cầu bệnh nhân rặn - Phối hợp sờ nắn thành bụng khám trực tràng - Quy trình: + Khi cho ngón tay vào trực tràng, nhận định tình trạng thắt hậu môn + Đánh giá thành trực tràng: trơn nhẵn, u sùi, bướu, trĩ, bóng trực tràng rỗng hay có phân + Hướng ngón tay thành trước trực tràng khám tuyến tiền liệt Nhận định: Tuyến tiền liệt bình thường: to ngón chút, mật độ mềm căng, có rãnh phân biệt hai thùy, ranh giới rõ, không đau, di động tốt + Sờ túi tinh (bọng tinh), thành sau bàng quang (kết hợp ấn thành bụng) + Rút găng xem có dính phân, máu bất thường 76