Bg tien lam sang 3 2017 phan 2 9866

Giáo Trình Tiền Lâm Sàng Khoa Y KHÁM PHỤ KHOA MỤC TIÊU Chuẩn bị dụng cụ khám phụ khoa Khám âm đạo tay mỏ vịt Làm PAP, VIA, VILI Chuẩn bị dụng cụ bệnh nhân: I DỤNG CỤ: - Phòng khám phải kín đáo - Bàn khám phụ khoa - Đèn khám - Bàn để dụng cụ thăm khám - Dụng cụ thăm khám + Mỏ vịt, kiềm cặp bong gòn + Lọ đựng nước (nhúng ướt mỏ vịt) + Hộp đựng bong, gòn, gạc + Các dung dịch (Cồn, Lugol 1%, acid acetic 3%, nước muối sinh lý…) + Que làm Pap’s, lấy khí hư + Máy soi CTC + Các dụng cụ khác II BỆNH NHÂN: - Tôn trọng nguyên tắc người - Bệnh nhân phải có bàng quang trống 77 Giáo Trình Tiền Lâm Sàng Khoa Y NỘI DUNG HỎI BỆNH 1.1 Hỏi bệnh 1.1.1 Phần hành chánh: - Họ, tên, tuổi - PARA - Nghề nghiệp - Địa 1.1.2 Lý đến khám 1.1.3 Tiền sử - Gia đình: rối loạn biến dưỡng, tim mạch, RL đông máu, ung thư, thời kỳ mãn kinh mẹ - Cá nhân: + Tiền nội, ngoại khoa + Dị ứng thuốc, thức ăn + Điều kiện sống + Thói quen sinh hoạt + Sản khoa: đặc điểm lần sanh, thủ thuật, phẫu thuật, phát triển + Phụ khoa: kinh nguyệt, tuổi mãn kinh viêm nhiễm sinh dục (chưa điều trị, kết ) KHHGĐ: biện pháp tránh thai 1.2.4 Bệnh sử: - Kinh chót - Hỏi, phân tích triệu chứng khiến BN đến khám - Hỏi triệu chứng khác, tóm tắt thành nhóm triệu chứng + Đau vùng chậu:  Thời gian xuất  Vị trí, hướng lan  Cách xuất đau (xách nặng, giao hợp…), cách làm tăng, giảm đau 78 Giáo Trình Tiền Lâm Sàng Khoa Y  Liên quan đến kinh nguyệt + Khí hư:  Số lượng, thời gian xuất  Tính chất: màu, mùi, đặc hay loãng,… +Rối loạn kinh nguyệt:  Chu kỳ kinh bình thường  Triệu chứng tiền kinh: tăng cân, đau ngực, căng ngực…  Ra huyết âm đạo bất thường: tính chất, màu sắc, số lượng, triệu chứng kèm theo + Khối u vùng chậu:  Thời điểm phát  Vị trí, kích thước  Các triệu chứng kèm theo: đau bụng, khí hư, huyết, tiểu khó + Vô sinh:  Nguyên phát hay thứ phát  Tiền sử: nạo phá thai, viêm vùng chậu  Đã khám điều trị đâu chưa ?  Tìm hiểu gia đình + Dãn vùng chậu:  Trằn nặng vùng hạ vị  Tiểu khơng tự chủ, tiểu són  Thấy tử cung sa Khám phụ khoa: 2.1 Tư - BN nằm tư sản phụ khoa: hai đùi dang rộng, hai tay để ngực xuôi theo người ( không để tay đầu làm căng bụng, khó khám), lót champ, trải drap che kín bụng đùi 79 Giáo Trình Tiền Lâm Sàng Khoa Y - Người khám: ngồi tư thoải mái quan sát vùng âm hộ đặt mỏ vịt, đứng khám âm đạo tay 2.2 Quan sát: - Vùng đồi vệ nữ, môi lớn, TSM, hậu môn: phân phối lông, viêm, loét, nhiễm trùng da, viêm nang lông, dị ứng - Dùng ngón tay tách mơi lớn để quan sát: hai môi nhỏ, âm vật, lỗ niệu đạo, lỗ âm đạo xem có viêm, loét, tiết dịch, sưng phồng, u, nốt… có tổn thương sờ nắn khám - Khám tuyến Bartholin: ngón trỏ âm đạo, ngón ngồi nắn tuyến Bartholin, có tiết dịch từ lỗ miệng tuyến nên làm XN cấy vi trùng - Nghi ngờ viêm niệu đạo: ngón trỏ âm đạo, ngón ngồi ép lỗ niệu đạo - Khám hậu môn: trĩ, nứt hậu môn, viêm quanh hậu môn… 2.3 Khám mỏ vịt: - Chọn mỏ vịt tùy vào tiền sanh BN - Bôi trơn mỏ vịt (bằng nước vô trùng) - Dùng ngón tay tách mơi nhỏ - Đặt mỏ vịt: + Người sanh nhiều lần: mỏ vịt đóng, đặt ngang ( vị trí 3h, 9h) + Người chưa sanh: mỏ vịt đặt nghiêng 45% so với mặt phẳng ngang ( tránh đưa mỏ vịt vào vị trí 6h, 12h chạm vào lỗ tiểu hõm thuyền, nơi nhạy cảm gây đau cho bệnh nhân) - Xoay mỏ vịt tư ngang - Tiếp tục đưa mỏ vịt đóng vào sâu âm đạo theo hướng sau xuống - Mở mỏ vịt để bộc lộ cổ tử cung - Cố định mỏ vịt để quan sát: + Niêm mạc âm đạo: đỏ, sung huyết, phù nề 80 Giáo Trình Tiền Lâm Sàng Khoa Y + Dịch âm đạo: số lượng, màu sắc, mùi, phân bố… + Cổ tử cung: màu sắc, vị trí, hình dạng lỗ CTC, tính chất niêm mạc (trơn láng, lộ tuyến, có loét, tái tạo, nang Naboth, u, sùi, chảy máu, polype…) - Soi tươi khí hư: lấy dịch âm đạo đồ bên để soi tươi với Blue Methylen - Quan sát CTC sau bôi Acetic acid (VIA: Visual Inspection with Acetic acid) + Là phương pháp đơn giản để tầm soát ung thư CTC, phù hợp với điều kiện nước phát triển + Kỹ thuật: dùng Acetic acid 3-5% bôi lên cổ tử cung quan sát mắt thường với nguồn sang sau phút + Kết quả: thử nghiệm VIA dương tính thấy có vùng vết trắng mờ đục sau bôi Acetic acid - Làm phết tế bào cổ tử cung (Pap’ smear); + Chuẩn bị: lam có ghi tên bệnh nhân, dung dịch cố định lam (cồn 95% keo xịt ) + Lấy bệnh phẩm CTC ngoài: xoay que Ayre 360o quanh lỗ cổ tử cung ( ý lấy bệnh phẩm vùng chuyển tiếp niêm mạc trụ niêm mạc lát tầng) + Lấy bệnh phẩm kênh CTC đầu dài que Ayre bàn chải tế bào + Trải bệnh phẩm lên lam cố định - Rút mỏ vịt: mở mỏ vịt, rút mỏ vịt từ từ (khi mỏ vịt sát cổ tử cung, giữ mỏ vịt tư mở , lúc rút mỏ vịt quan sát thành âm đạo Khi rút mỏ vịt khỏi âm đạo, mỏ vịt luôn đóng 2.4 Khám âm đạo tay: - Người khám tư đứng 81 Giáo Trình Tiền Lâm Sàng Khoa Y - Mang găng vô trùng, bôi trơn ngón trỏ giữa, đưa vào âm đạo tư ấn nhẹ xuống thành sau âm đạo - Tay lại để vùng hạ vị đẩy quan xuống thấp hướng tay âm đạo - Khi khám ý: + Thành âm đạo: đau, có khối u + Cổ tử cung: vị trí, mật độ, kích thước, di động ngang, trước sau có đau không, ý độ âm đạo quanh cổ tử cung + Tử cung: kích thước ( bình thường to thai tuần), tư (trung gian, ngả trước, ngả sau), bề mặt (trơn láng hay lổn nhổn), mật độ (bình thường, chắc, cứng, mềm), di động (dễ hay khó, đau) + Hai phần phụ: tay bụng ấn vùng hố chậu xuống hướng tay đồ bên âm đạo Bình thường: hai phần phụ không sờ thấy trừ trường hợp bệnh nhân gầy Kết quả: nề, đau (viêm phần phụ), khối u (mơ tả: vị trí, bề mặt, mật độ, di động, kích thước, đau, giới hạn) 2.5 Thăm trực tràng: Dùng cho người chưa quan hệ, khám nhận xét chi tiết phần thăm khám âm đạo 82 Giáo Trình Tiền Lâm Sàng Khoa Y PHẾT MỎNG CỔ TỬ CUNG Dụng cụ - Bàn khám phụ khoa - Đèn gù - Mỏ vịt - Lam - Que Ayre - Lọ dung dịch Alcool 95o để đựng lam - Viết chì Điều kiện chung - Đảm bảo kín đáo khám - Dụng cụ, vật dụng để khám phải tiệt trùng - Phải có người phụ nữ - Giải thích việc làm cho bệnh nhân Điều kiện riêng: - Khơng có xuất huyết tử cung - Không giao hợp, thụt rửa âm đạo vịng 48 qua - Khơng có tình trạng viêm nhiễm âm đạo- cổ tử cung cấp - Chỉ dùng nước để bôi trơn đặt mỏ vịt Tư bệnh nhân: - Nằm ngửa, gối đầu cao khoảng 30o - Mông đặt sát mép bàn, hai chân gác lên giá đỡ 83 Giáo Trình Tiền Lâm Sàng Khoa Y Tư bệnh nhân Thực hành - Điền đầy đủ thông tin bệnh nhân vào phiếu xét nghiệm tế bào học - Ghi lam: tên, tuổi, mã số, ký hiệu T (cổ trong), N (cổ ngồi) viết chì - Đặt mỏ vịt - Bộc lộ rõ cổ tử cung - Lấy mẫu cổ ngoài: đặt đầu ngắn que Ayre tựa cổ cổ tử cung xoay 360o 84 Giáo Trình Tiền Lâm Sàng Khoa Y - Phết mặt que bên với chiều xoay lên lam theo đường thẳng chiều, hàng từ xuống, theo chiều dọc lam - Lấy mẫu cổ trong: dùng đầu dài que Ayre đưa vào kênh cổ tử cung xoay tựa vào thành kênh cổ tử cung 360o - Phết mặt que bên với chiều xoay lên lam giống - Cố định hai lam ngay: nhúng lam vào lọ alcool cho ngập lam cố định keo xịt cách mặt lam 20-30 cm - Tháo mỏ vịt 85 Giáo Trình Tiền Lâm Sàng Khoa Y Bảng Kiểm Số 5: KHÁM SẢN PHỤ KHOA I KHÁM PHỤ KHOA Thang Điểm TT Các bước thực Chào hỏi: - Chào hỏi tên người bệnh, giới thiệu thân - Khai thác: lí khám, tiền sử, bệnh sử, triệu chứng LS có liên quan bệnh lý - Tư vấn các dịch vụ có PK cung cấp cần cho bệnh lý Chuẩn bị dụng cụ: - Phịng khám kín đáo, sẽ, đủ ánh sáng - Bàn khám phụ khoa - Đèn chiếu gù chiếu sáng - Dụng cụ - trang thiết bị tối thiểu:  Mỏ vịt, thước đo lòng TC, kẹp Pozzi, kiềm gắp gòn  Que gỗ Spatula Ayre,que gòn sạch, que gịn vơ trùng, lọ đựng bệnh phẩm lam kính có ghi tên người bệnh  Găng sạch, găng vô trùng gel bôi trơn Vaseline, nước vô trùng ấm (bôi trơn thay cho Vaseline cần lấy bệnh phẩm)  Dung dịch: lugol 1% (tầm soát viêm CTC), acid acetic 3% (tầm soát ung thư CTC), cồn 95o (cố định bệnh phẩm), KOH 10% Chuẩn bị bệnh nhân: - Thực nguyên tắc ba người: bác sĩ, bệnh nhân, người thứ ba - Giải thích, thơng báo cho bệnh nhân việc cần làm - Cho bệnh nhân thay váy nằm tư sản khoa bàn khám Chọn kích thước mỏ vịt phù hợp - Kích cỡ âm đạo, TSM - Thủ thuật dự định thực Mang găng Quan sát nhận xét phận sinh dục ngồi: - Mơi lớn, mơi bé, tầng sinh môn: trầy xước, sưng đỏ, rỉ dịch - Vùng da xung quanh: viêm nang lông, nhiễm trùng da - Hậu môn: trĩ, nứt, viêm quanh hậu mơn 86 Giáo Trình Tiền Lâm Sàng Khoa Y - Đo đường kính vịng mực để xác định trị số nhãn áp theo thước đo Maclakov 5/ TÌM DẤU HIỆU PHẢN ỨNG THỂ MI - Yêu cầu bệnh nhân nhìn xuống đất nhìn xuống chân bệnh nhân - Người khám dùng ngón tay trỏ ấn nhẹ nhàng qua mí mắt bệnh nhân - Hỏi ghi nhận cảm giác đau mắt bệnh nhân - Nếu bệnh nhân đau ghi phản ứng thể mi (+) ngược lại ghi phản ứng thể mi âm tính 6/ SỬ DỤNG ĐÈN PIN KHÁM MẮT 6.1 / Đánh giá mí mắt - Ghi nhận hình dạng mí mắt (bờ cong mí dưới, góc mắt có bất thường khơng) - Ghi nhận đặc điểm da mí mắt, vùng xung quanh mí mắt - Tính chất sợi mi có chạm vào bề mặt nhãn cầu không? 6.2/ Đánh giá kết mạc - Bệnh nhân mở mắt, đánh giá màu sắc, mạch máu nhãn cầu - Kéo nhẹ mi để quan sát kết mạc đồ kết mạc mi - Lật mi cách kêu bệnh nhân nhìn xuống, ấn nhẹ sụn mi trên, lật mi để quan sát kết mạc mi 6.3/ Đánh giá giác mạc - Bệnh nhân mở mắt, quan sát hình dạng giác mạc - Dùng thước đo đường kính giác mạc - Ghi nhận độ đục giác mạc, có mộng thịt xâm lấn khơng? - Ghi nhận có mạch máu xâm lấn vùng rìa giác mạc khơng? 6.4/ Đánh giá độ sâu tiền phịng nghiệm pháp bóng râm - Bệnh nhân nhìn thẳng trước 154 Giáo Trình Tiền Lâm Sàng Khoa Y - Chiếu đèn pin vào phía thái dương, hướng ánh sáng ngang song song với mặt phẳng mống mắt - Ghi nhận vị trí bóng râm mống mắt phía mũi so với bề rộng mống mắt + Nếu bóng râm chiếm hết tồn mống mắt ghi nhận tiền phịng xẹp + Nếu chiếm q ½ bề rộng mống mắt ghi tiền phịng nơng Nếu chiếm ½ bề rộng mống mắt ghi tiền phịng bình thường Nếu khơng có bóng râm ghi tiền phịng sâu 6.5/ Đánh giá thủy tinh thể - Hình dạng: bình thường, phồng to, vỡ… - Màu sắc: trong, đục, trắng 7/ KHÁM LÉ - Bệnh nhân ngồi phía trước cách người khám 50cm Dùng ánh sáng chiếu thẳng vào bệnh nhân yêu cầu bệnh nhân nhìn thẳng vào đèn Quan sát ghi nhận vị trí chấm sáng phản quang giác mạc + Nếu chấm sáng nằm tâm mắt: bình thường + Nếu chấm sáng nằm lệch phia mũi tâm đồng tử: lé + Nếu chấm sáng nằm lệch phía thái dương : lé * Đánh giá mức độ vận động vận nhãn - Bệnh nhân ngồi cách người khám 50cm - Yêu cầu bệnh nhân nhìn theo hướng Ghi nhận độ cân đối mắt hướng + Cơ trực trên: lên + Cơ trực dưới: xuống + Cơ chéo trên: vào xuống + Cơ chéo dưới: vào lên + Cơ trực ngồi: hướng nhìn ngồi + Cơ trực trong: vào 155 Giáo Trình Tiền Lâm Sàng Khoa Y Bảng Kiểm Số 11: KỸ NĂNG KHÁM MẮT STT Các kĩ Tiêu chuẩn Thang điểm Chuẩn bị dụng cụ Đèn pin, bảng thị lực, kính lỗ Chuẩn bị bệnh nhân Tâm lý thoải mái, ngồi thẳng, thấp thầy thuốc Khai thác bệnh sử Lý đến khám, thời điểm khởi đầu, diễn tiến tiền sử bệnh liên quan Đo thị lực Đúng khoảng cách, phương pháp xác Đo hiệu kính lỗ Sử dụng kính lỗ Khám mí mắt Mơ tả hình dạng bình thường bất thường tổn thương Khám xác định có lé Mơ tả vị trí ánh phản quang hay khơng? giác mạc so với tâm đồng tử Khám vận nhãn Đánh giá hướng vận nhãn Khám kết mạc Khám kết mạc mi trên, , đồ nhãn cầu 10 Khám giác mạc Đánh giá độ suốt giác mạc 11 Tìm phản ứng thể mi Bệnh nhân nhìn xuống, ấn cách 12 Khám độ sâu tiền Thực động tác khám phòng 13 Khám mống mắt Khám phản xạ ánh sáng trực tiếp gián tiếp 14 Sát trùng tay Sát trùng tay trước sau khám 156 Giáo Trình Tiền Lâm Sàng Khoa Y KHÁM TAI MŨI HỌNG MỤC TIÊU: 1/Thực cách khám tai mũi họng đèn Clar 2/Quan sát màng nhĩ, mũi họng bình thường 1/ CHUẨN BỊ DỤNG CỤ KHÁM TAI MŨI HỌNG Tập làm quen nhận dạng: - Đèn Clar - Đè lưỡi thẳng, đè lưỡi khuỷu - Banh mũi (nhiều cỡ) - Kẹp khuỷu - Que gòn - Gương soi quản - Thuốc tê xịt: Lidocain 5%, 10% - Thuốc co niêm mạc: Rhinex, Naphtazolin, Otrivin - Đèn soi tai (Otoscope) 2/TIẾN HÀNH 2.1/ Tư thầy thuốc bệnh nhân - Ngồi đối diện - Ngang tầm mắt - Cách tầm tay thầy thuốc - Thầy thuốc khép chân phía trong, bệnh nhân khép chân phía ngồi - Bàn khám bên tay phải thầy thuốc 2.2/ Đeo đèn chỉnh đèn - Kiểm tra biến đèn clar, để hiệu điện biến thấp đèn clar từ 1-2 volt - Chỉnh vòng đèn vừa khít đầu, cụm đèn 157 Giáo Trình Tiền Lâm Sàng Khoa Y - Tư đèn khám: Trục ánh sáng đèn trục nhìn mắt trùng - Chỉnh ánh sáng đèn: Thầy thuốc chỉnh đèn tư đầu thẳng, tay trái ngang tầm mắt, cách mắt từ 30-40cm, chỉnh cho ánh sáng đèn hội tụ vào lòng bàn tay Khi ổn định chỉnh hiệu điện biến bóng đèn I KHÁM MŨI Cần phải thực qua giai đoạn: - Khám mũi chưa đặt thuốc co niêm mạc - Khám mũi sau đặt thuốc co niêm mạc * Biết điểm mốc giải phẫu quan trọng mũi: Khe khứu: khe mũi Vách ngăn: vách phân chia hai hốc mũi Khe mũi dưới: khe mũi Khe mũi giữa: khe mũi Khe mũi trên: khe mũi II KHÁM TAI: Tai ngoài: - Nhìn hình dạng vành tai với gờ sụn - Kéo vành tai lên sau để quan sát ống tai màng nhĩ Biết mốc giải phẫu quan trọng màng nhĩ: - Màng nhĩ bình thường hình trái xoan, chia làm hai phần: màng căng màng chùng Ranh giới hai phần dây chằng nhĩ búa trước dây chằng nhĩ búa sau Dây chằng nhĩ búa trước: dây chằng treo cổ xương búa vào khung nhĩ phía trước Dây chằng nhĩ búa sau: dây chằng treo cổ xương búa vào khung nhĩ phía sau 158 Giáo Trình Tiền Lâm Sàng Khoa Y Màng chùng: phần màng nhĩ màu hồng dây chằng nhĩ búa Màng căng: phần màng nhĩ màu trắng bóng vỏ tỏi, dây chằng nhĩ búa Tam giác sáng (nón sáng): trước màng nhĩ phản chiếu ánh sáng vào màng nhĩ Cán búa: gờ dọc từ bờ màng căng xuống đến rốn nhĩ Rốn nhĩ: điểm màng căng nơi đỉnh cán búa gắn vào màng nhĩ Các góc tư màng nhĩ: Trục cán búa đường thẳng vng góc với cán búa chia màng nhĩ làm bốn phần: 1/4 trước trên, 1/4 trước dưới, 1/4 sau trên, 1/4 sau - Các dấu hiệu bất thường màng nhĩ như: lỗ thủng, túi lõm, mảng vơi hóa phải ghi rõ vị trí Thí dụ: thủng màng chùng, túi lõm góc sau vv III KHÁM HỌNG MIỆNG: Khám: - Môi rãnh lợi môi - Răng: bệnh lý đặc biệt hàm có liên quan với bệnh mũi xoang - Lưỡi - Niêm mạc má: ý lỗ ống Sténon - Các mốc giải phẫu quan trọng họng miệng: Lưỡi gà Amiđan Trụ trước amiđan Trụ sau amiđan Thành sau họng 159 Giáo Trình Tiền Lâm Sàng Khoa Y IV KHÁM THANH QUẢN Cách khám: - Thầy thuốc ngồi đối diện với bệnh nhân - Tay trái thầy thuốc cầm gạc kéo lưỡi bệnh nhân trước - Tay phải cầm gương soi quản hơ ấm đèn cồn - Từ từ đưa gương vào họng đến sau đáy lưỡi, nâng nhẹ lưỡi gà lên trên, hình ảnh quản phản chiếu qua gương Các mốc giải phẫu: Thanh thiệt: gọi sụn nắp quản Nẹp lưỡi thiệt: nối đáy lưỡi vào thiệt Thung lũng lưỡi thiệt: hốc nằm đáy lưỡi thiệt Dây thanh: màu trắng, hình chữ V ngược, dây di động bệnh nhân phát âm thở Thanh mơn: khoảng trống hình tam giác hai dây Băng thất: phần băng màu hồng trên, che lấp phần dây Thanh thất Morgagni: khoảng không gian băng thất dây Sụn phễu: hai khối hạt đậu phía sau, di động Xoang lê: ngách bên hông quản 10 Miệng thực quản: phía sau sụn phễu Bình thường phát âm, hai dây khép lại nằm song song với nhau, hai dây có khe hở nhỏ đủ cho khơng khí qua Khi bệnh nhân hít sâu, hai dây mở ra, giúp nhìn rõ vùng mơn cịn gọi vùng hạ mơn 160 Giáo Trình Tiền Lâm Sàng Khoa Y V KHÁM HẠCH CỔ - Thăm khám nhóm hạch (chuỗi hạch cảnh, hạch gai, hạch thượng đòn, hạch hàm, hạch cằm, hạch trước khí quản) Hạch đơn độc chùm, cần phải khám bên cổ với hai tay, khám theo vùng tam giác cổ: tam giác cổ sau (tam giác chẩm, tam giác đòn), tam giác cổ trước (tam giác hàm, tam giác cảnh trên, tam giác cảnh dưới) - Khi có hạch cổ phải ghi rõ: vị trí, kích thước, hình dáng, độ di động, độ đau, màu sắc, nhiệt độ, tình trạng da bên ngồi 161 Giáo Trình Tiền Lâm Sàng Khoa Y Bảng Kiểm Số 12: KHÁM TAI MŨI HỌNG STT Các kĩ Tiêu chuẩn Thang điểm Chuẩn bị dụng Đèn clar, banh mũi, đè lưỡi… cụ Chuẩn bị bệnh Tâm lý thoải mái, ngồi thẳng, đối diện, nhân ngang tầm Khai thác Lý nhập viện, thời điểm khởi đầu, bệnh sử diễn tiến tiền sử bệnh liên quan Điều chỉnh Điều chỉnh đèn Khám mũi Quan sát cấu trúc giải phẫu, mô tả đặc điểm bất thường Khám tai Quan sát cấu trúc giải phẫu, mô tả đặc điểm bất thường Khám họng Quan sát cấu trúc giải phẫu, mô tả đặc điểm bất thường Khám hạch Mô tả đầy đủ đặc điểm hạch (nếu có) 162 Giáo Trình Tiền Lâm Sàng Khoa Y KHÁM RĂNG HÀM MẶT MỤC TIÊU: Trình bày nguyên tắc khám Trình tự khám bệnh nhân vùng hàm mặt NỘI DUNG: 1/ Nguyên tắc khám:  Có nguồn ánh sáng tốt  Phải làm vùng khám  Khám kỹ lưỡng tồn diện  Khám theo trình tự định 2/ TRÌNH TỰ KHÁM: 2.1 Khám ngồi mặt:  Nhìn: Đánh giá cân xứng gương mặt, màu sắc da niêm  Sờ: cảm giác da, vùng hốc mắt, mơi cằm Nếu có khối sưng u cần xác định: vị trí, kích thước, mật độ, bám dính vào mơ bên cảm giác bác sĩ sờ 2.1.1/ Khám hạch: Tư thế: Bác sĩ đứng phía sau bệnh nhân  Hạch hàm – cằm: Bệnh nhân cúi đầu nghiêng bên khám Thầy thuốc cong ngón tay hình móc câu sờ nắn theo nhánh ngang xương hàm đến vùng góc hàm, cằm Bình thường 40-60% có hạch đơn độc  Hạch cổ: chụm đầu ngón tay sờ nắn dọc theo bờ trước cổ  Hạch cổ hạch ót: Sờ nắn ngón tay ót 2.1.2/ Khám tuyến nước bọt: Xem xét sờ tuyến mang tai, tuyến hàm lỗ tiết ống đổ miệng 163 Giáo Trình Tiền Lâm Sàng Khoa Y 2.1.3/ Khám khớp thái dương hàm: Mục đích:  Xác định mối liên hệ với cấu thuộc máy nhai có bình thường khơng  Phát sai lệch khớp cắn ảnh hưởng đến chức thẫm mỹ  Phát vấn đề khớp thái dương hàm Hỏi bệnh nhân: Có siết chặt hàm, có nghiến khơng? Có đau vùng đầu, gáy vai hay khơng? Có tiếng kêu lụp cụp khí há miệng hay khơng? Có đau hay đau vùng khớp bên, tai hay khơng? Có cảm giác mỏi hàm hay ê ngủ dậy hay khơng? Có lung lay hay ê ẩm không? Khám:  Sờ nắn vùng trước tai nhai bảo bệnh nhân thực cử động hàm Ghi nhận vùng sưng đau, cử động không đặn, tiếng kêu  Yêu cầu BN há miệng tối đa, đưa sang trái, phải tối đa kiểm tra cử động hàm xem có bị giới hạn khơng?  Xác định tương quan hàm tư cắn khít trung tâm 2.1.4/ Khám khớp cắn:  Đánh giá tương quan hàm theo nanh cối lớn phân loại theo Angle  Độ cắn phủ, độ cắn chìa  Xác định bất thường răng, có điểm chạm sớm, xoay, nghiêng, lung lay… 164 Giáo Trình Tiền Lâm Sàng Khoa Y Khám miệng: Khám mô mềm: + Niêm mạc môi: quan sát đánh giá môi, liên hệ mơi dưới, mơi, tìm thay đổi màu sắc có Lật mơi quan sát thắng mơi Sờ ngón tay để tìm thay đổi tính chất khối sưng mơi (nếu có) + Má: dùng ngón tay hay gương để kéo má Quan sát niêm mạc má, lỗ stenon, đường cắn + Lưỡi: quan sát lưng lưỡi, gai vị giác, thể tích, di động, thắng lưỡi… + Sàn miệng Khám xương hàm, niêm mạc phủ: Quan sát mặt xương hàm dưới, niêm mạc cái, tổn thương sưng đau vết loét? Khám mơ nha chu Đánh giá tình trạng vơi răng, vết dính, sưng , chảy máu nướu, lung lay, tiêu xương phim…ghi nhận viêm nướu hay viêm nha chu Khám răng: - Nhìn mặt sau chùi thổi - Phát lỗ sâu, miếng trám dư thám trâm, nha khoa - Chụp X quang - Gõ tìm cảm giác đau - Test thử độ sống tủy - Ghi nhận: Răng sâu, mất, chân, trồi, nghiêng, xoay, mòn, chưa mọc, mọc, sữa… 165 Giáo Trình Tiền Lâm Sàng Khoa Y Bảng Kiểm Số 13: KHÁM RĂNG HÀM MẶT STT Các kĩ Tiêu chuẩn Thang điểm Chuẩn bị dụng Bộ đồ khám (mâm, gương, kẹp gắp, cụ thám trâm), găng tay, gòn… Chuẩn bị bệnh Tâm lý thoải mái, tư bệnh nhân, bác nhân sĩ Khai thác bệnh Lý nhập viện, thời điểm khởi đầu, sử diễn tiến tiền sử bệnh liên quan Đánh giá ngồi Đánh giá cân xứng gương mặt, mơ tả đặc mặt điểm bất thường có Khám hạch Tư BS, bệnh nhân, mô tả đặc điểm hạch Khám tuyến Nhìn, sờ lỗ tuyến nước bọt nước bọt Khám Khớp Khám đầy đủ vận động hàm thái dương hàm Khám khớp Đánh giá tương quan hàm: cắn chìa, cắn cắn phủ… Khám mô mềm Quan sát, sờ cấu trúc: niêm mạc, môi, thắng, lưỡi, má, sàn miệng… 10 11 12 Khám xương Quan sát, sờ mặt ngoài, xương hàm hàm, Khám mơ nha Đánh giá tình trạng vơi răng, vết dính, chu chảy máu nướu, lung lay Khám Phát sâu, mất, lệch, nghiêng 166 Giáo Trình Tiền Lâm Sàng Khoa Y TÀI LIỆU THAM KHẢO Đào Văn Long, Nguyễn Thị Đoàn Hương (2009), Kỹ y khoa bản, Dự án đẩy mạnh huấn luyện kỹ tiền lâm sàng trường/ khoa y Việt Nam, Nhà xuất y học Tp HCM Nguyễn Đức Hinh, Lê Thu Hòa (2015), Bài giảng Kỹ y khoa, Trường Đại học Y Hà Nội, Nhà xuất y học Hà Nội Nguyễn Bửu Triều, Lê Ngọc Từ (2007), Thăm khám dụng cụ nội soi tiết niệu, Bệnh học tiết niệu, Nhà xuất Y học Hà Nội, trang 98-103 Trần Quán Anh (2007), Những triệu chứng lâm sàng, Bệnh học tiết niệu, Nhà xuất Y Học Hà Nội, trang 47-60 Trần Quán Anh (2007), Thăm khám lâm sàng, Bệnh học tiết niệu, Nhà xuất Y học Hà Nội, trang 61-68 Alan J Wein, Louis R Kavouusi, Alan W Partin, Craig A Peters (2016): Campbell- Walsh Urology, 11th edition, Physical Examination, Elsevier, Inc Lynn S Bickley (2016), Bates’ guide to physical examination and history taking, 12th edition, Lippincott Williams & Wilkins Nicholas J Talley and Simon O’Connor (2014), Clinical examination – A systematic guide to physical diagnosis 7th edition, Elsevier Australia Chad E Cook and Eric J Hegedus (2014), Orthopedic Physical Examination Tests: An Evidence-Based Approach 2nd Edition, Pearson education limited 10 Graham Douglas, Fiona Nicol and Colin Robertson (2013), Macleod’s Clinical examination 13th edition, Churchill Livingstone Elsevier 11 Lynn S Bickley (2016), Bates’ guide to physical examination and history taking, 12th edition, Lippincott Williams & Wilkins 12 Nicholas J Talley and Simon O’Connor (2014), Clinical examination – A systematic guide to physical diagnosis 7th edition, Elsevier Australia 13 Bộ Y tế (2015), Hướng dẫn chẩn đoán điều trị số bệnh thường gặp trẻ em 14 AAP/ AHA (2010), Hồi sức cấp cứu sơ sinh, Nhà xuất Y học 167 Giáo Trình Tiền Lâm Sàng Khoa Y Trường Đại học Võ Trường Toản Khoa Y 168