Bg tien lam sang 3 2022 phan 2 0281

CHƯƠNG V KỸ NĂNG SẢN KHOA: TÍNH TUỔI THAI, KHÁM THAI (LEOPOLD), KHÁM CHUYỂN DẠ, KHÁM KHUNG CHẬU 5.1 Thông tin chung 5.1.1 Giới thiệu tóm tắt nội dung học Bài học cung cấp kiến thức tổng quát Kỹ sản khoa: Tính tuổi thai, Khám thai (Leopold), Khám chuyển dạ, khám khung chậu 5.1.2 Mục tiêu học tập Trình bày cách tính tuổi thai lâm sàng Trình bày bước thăm khám thai chuyển Trình bày nội dung thăm khám khung chậu sản khoa 5.1.3 Chuẩn đầu Áp dụng vào thăm khám điều trị lâm sàng 5.1.4 Tài liệu giảng dạy 5.1.4.1 Giáo trình PGS TS Nguyễn Đức Hinh, PGS TS Lê Thu Hoà, 2021, Giáo trình kỹ y khoa, Nhà xuất Y học, Hà Nội 5.1.4.2 Tài liệu tham khảo PGS TS Nguyễn Trung Kiên, TS Nguyễn Thị Diễm, 2019, Tiền lâm sàng 1,2, Trường Đại học Y Dược Cần Thơ, Nhà xuất Y học 5.1.5 Yêu cầu cần thực trước, sau học tập Sinh viên đọc trước giảng, tìm hiểu nội dung liên quan đến học, tích cực tham gia thảo luận xây dựng học, ôn tập, trả lời câu hỏi, trình bày nội dung cần giải đáp tìm đọc tài liệu tham khảo 5.2 Nội dung PHẦN 1: KHÁM THAI KHÁM 1.1 Khám tổng quát - Sinh hiệu: Mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở, nước tiểu, phản xạ gân xương - Chiều cao: ……………………………………………………… - Cân nặng: ……………………………………………………… - Vóc dáng (cân đối hay có gù vẹo cột sống khơng?) Giáo trình mơn học: Giáo trình kỹ y khoa, Nhà xuất bản Y học (2021) Chủ biên: Nguyễn Đức Hinh, Lê Thu Hịa 85 - Tổng trạng (mập, trung bình, gầy), da – niêm mạc (dấu hiệu phù, thiếu máu…) - Các quan: hạch, tuyến giáp, gan, phổi, tim, lách… 1.2 Khám sản khoa 1.2.1 Khám bụng Nhìn: - Hình dạng tư tử cung (thường hình trứng, trục dọc) Đo: - Bề cao tử cung co tử cung (từ bờ xương vệ → đáy tử cung) - Vòng bụng (đo qua chỗ cao nhất, thường qua ngang rốn) Khám: thủ thuật Leopold: - Chuẩn bị sản phụ: ▪ Sản phụ nằm bàn khám tư sản phụ khoa, bộc lộ vùng bụng ▪ Người khám: người khám đứng bên phải sản phụ, thủ thuật đầu mặt người khám hướng mặt sản phụ Thủ thuật thứ người khám xoay mặt phía chân sản phụ - Thủ thuật 1: người khám dùng đầu ngón tay sờ nắn nhẹ nhàng đáy tử cung nhằm xác định cực thai đáy tử cung - Thủ thuật 2: người khám dùng lòng bàn tay ấn nhẹ nhàng sâu bên bụng để xác định bên lưng, bên chi thai nhi - Thủ thuật 3: người khám dùng ngón ngón cịn lại bàn tay nắn nhẹ nhàng vùng bụng sản phụ xương vệ nhằm xác định cực thai đoạn tử cung - Thủ thuật 4: người khám xoay phía chân sản phụ Dùng đầu ngón tay ấn sâu xương vệ theo hướng trục eo Nếu đầu, bàn tay bị chặn lại khối ụ tròn (ụ đầu), bàn tay xuống sâu Ụ đầu bên với chi chỏm ngược bên với chi mặt Đầu xuống thấp tiểu khung, sờ ụ đầu khó Khi đầu chưa lọt, bàn tay có hướng hội tụ, đầu lọt, bàn tay có hướng phân kì Bắt co TC: thường bắt vùng đáy tử cung, ngang rốn Bắt tối thiểu co hay 10 phút ghi nhận: o Thời gian co o Thời gian nghỉ o Cường độ co Ước lượng lượng nước ối Nghe tim thai: ghi nhận o Vị trí nghe (thường nghe rõ mỏm vai) Giáo trình mơn học: Giáo trình kỹ y khoa, Nhà xuất bản Y học (2021) Chủ biên: Nguyễn Đức Hinh, Lê Thu Hịa 86 o Đều hay khơng o Tần số (nhịp tim thai/phút): bình thường từ 120 – 160 lần/phút o Cường độ (nghe rõ hay khơng) 1.2.2 Khám khung chậu ngồi Cho trường hợp nghi ngờ khung chậu méo hẹp Đo thước Beaudelocque - ĐK trước – sau (Beaudelocque): điểm bờ khớp vệ - gai sống thắt lưng - ĐK lưỡng gai: đường nối gai chậu trước - ĐK lưỡng mào: đường nối điểm xa mào chậu - ĐK lưỡng mấu: đường nối mấu chuyển xương đùi - Hình trám Michaelis: ▪ Đỉnh trên: gai sống thắt lưng ▪ Đỉnh dưới: đỉnh rãnh liên mông ▪ Hai bên: gai chậu sau 1.2.3 Khám âm đạo - Âm hộ: có sang thương đặc biệt hay khơng (Herpes, Condylome…) - Tầng sinh môn: dày hay mềm, dễ dãn Sẹo cắt tầng sinh mơn cũ có đặc biệt không? - Đặt mỏ vịt: trường hợp cần thiết (có huyết nước âm đạo bất thường) phải đặt mỏ vịt để quan sát ▪ Thành âm đạo (bình thường hay có vách ngăn…) ▪ Dịch âm đạo (máu, nhầy, nước ối…): lượng, tính chất dịch (màu, mùi…) Tất trường hợp dịch âm đạo nghi ngờ, phải lấy mẫu thử vi trùng học ▪ Quan sát cổ tử cung ghi nhận: trơn láng hay lộ tuyến sung huyết Tất trường hợp cổ tử cung nghi ngờ đòi hỏi phải kiểm tra sau sanh - Thăm âm đạo:  Cổ tử cung ▪ Hướng ▪ Độ mở (cm) ▪ Độ xóa (%) ▪ Mật độ  Ối: hay vỡ (thời gian vỡ) ▪ Ối còn: phồng hay dẹt (sát) ▪ Ối vỡ: màng, hồn tồn, lượng, tinh chất (màu, mùi…) Giáo trình mơn học: Giáo trình kỹ y khoa, Nhà x́t bản Y học (2021) Chủ biên: Nguyễn Đức Hinh, Lê Thu Hịa 87  Ngơi thai: ▪ Ngơi ▪ Kiểu ▪ Độ lọt  Khung chậu (xem them khám khung chậu) Eo - Đường kính ngang: khám gờ vơ danh (bình thường sờ 1/2 trước gờ vơ danh) - Đường kính trước sau: khám mỏm nhơ, sờ mỏm nhơ đo đường kính nhơ – hạ vệ (thường khơng sờ đụng mỏm nhô) Eo - Hai gai hông (tù hay nhọn, khoảng cách hai gai hông) - Độ cong xương Eo - Góc vịm vệ - Đường kính lưỡng ụ ngồi TĨM TẮT BỆNH ÁN - Tuổi bệnh nhân, tiền thai, tuổi thai - Lý nhập viện - Những vấn đề CHẨN ĐOÁN - Con lần thứ - Tuổi thai (tuần) - Ngơi - Đã chuyển chưa, chuyển giai đoạn - Những vấn đề bệnh lý kèm Giáo trình mơn học: Giáo trình kỹ y khoa, Nhà xuất bản Y học (2021) Chủ biên: Nguyễn Đức Hinh, Lê Thu Hòa 88 BẢNG KIỂM KHÁM THAI TT Nội dung Làm đủ, Làm chưa đủ Khơng làm Chào hỏi - Đón tiếp Chào hỏi niềm nở tạo cảm giác thoải mái cho bà mẹ Đưa bà mẹ vào phòng khám, mời ngồi thực việc cần thiết để đảm bảo tính riêng tư, giúp bà mẹ yên tâm (đóng cửa vào, kéo che cửa sổ ) Bước 1- Hỏi lắng nghe Về thủ tục hành chính: Họ tên, tuổi, nơi ở, nghề nghiệp (cho lần khám đầu tiên) Thăm hỏi sơ lược hoàn cảnh gia đình mức sống (cho lần khám đầu tiên) Ngày kinh cuối tình trạng kinh nguyệt trước (cho lần khám đầu tiên) Tiền sử bệnh tật nội, ngoại, phụ khoa (cho lần khám đầu tiên) Tiền sử sản khoa (cho lần khám đầu tiên) Tình trạng nghén (cho lần khám đầu tiên) Các biện pháp KHHGĐ áp dụng (cho lần khám đầu tiên) 10 Diễn biến đặc biệt từ có thai (hoặc từ lần khám trước) đến 11 Có phải dùng thuốc từ có thai (hoặc từ lần khám trước) Bước 2- Khám toàn thân 12 Quan sát: dáng đi, hình dạng thể 13 Quan sát da niêm mạc mắt, mơi, đầu móng tay phát thiếu máu 14 Đo chiều cao (cho lần khám đầu tiên) Giáo trình mơn học: Giáo trình kỹ y khoa, Nhà xuất bản Y học (2021) Chủ biên: Nguyễn Đức Hinh, Lê Thu Hòa 89 TT Nội dung 15 Cân nặng 16 Đếm mạch 17 Đo huyết áp 18 Hỏi/ Khám để phát tình trạng bệnh lý: tim phổi, vú, da, hạch, bụng, chi 19 Khám phát phù Làm đủ, Làm chưa đủ Không làm Bước 3- Khám sản khoa 20 Nắn bụng tìm đáy tử cung đo chiều cao tử cung 21 Đo vòng bụng (mức đo ngang rốn) 22 Nắn bụng phát phần thai nhi 23 Nghe tim thai (bằng ống nghe sản khoa hay máy) 24 Thăm âm đạo (khi có vấn đề bất thường) Bước 4- Thử nước tiểu 25 Bằng giấy thử, thuốc thử hay cách đốt Bước 5- Tiêm phòng uốn ván 26 Tiêm hẹn tiêm vào ngày tiêm chủng mở rộng sở theo lần quy định Bước 6- Cung cấp/ hướng dẫn sử dụng thuốc 27 Viên sắt axit folic (cấp hướng dẫn bà mẹ mua) 28 Thuốc phịng sốt rét (nếu có định) 29 Thuốc chữa bệnh khác (nếu có định) Bước 7- Truyền thông/GDSK/tư vấn 30 Tuỳ theo lần khám phát khám, thực tư vấn phù hợp Giáo trình mơn học: Giáo trình kỹ y khoa, Nhà xuất bản Y học (2021) Chủ biên: Nguyễn Đức Hinh, Lê Thu Hòa 90 Nội dung TT Làm đủ, Làm chưa đủ Không làm Bước 8- Ghi phiếu sổ sách 31 Ghi sổ khám thai theo quy định sở y tế 32 Ghi phiếu khám thai và/hoặc phiếu hẹn cho bà mẹ 33 Chuyển phiếu lưu hay phiếu hẹn sang ô (túi) tháng hẹn lần khám sau 34 Lập “con tôm” gắn bảng quản lý thai sản vị trí (cho lần khám đầu tiên) Bước 9- Kết luận, dặn dò 35 Thông báo cho bà mẹ biết kết thăm khám thai, tuổi thai dự kiến ngày sinh 36 Nhắc nhở kỳ hẹn khám lần sau 37 Nhắc nhở/ hỏi lại bà mẹ điều cần thực hiện/ dấu hiệu cần phát thời gian mang thai 38 Giải thích hướng dẫn bà mẹ đến sở y tế khám thai có nguy 39 40 T Khi khám thai tháng cuối: tư vấn cho bà mẹ việc chuẩn bị sinh phương án cấp cứu bà mẹ có nguy xảy chuyển đẻ Chào tạm biệt hẹn gặp lại theo lịch hẹn lúc bà mẹ cần giúp đỡ PHẦN 2: THEO DÕI CHUYỂN DẠ Các giai đoạn chuyển dạ: giai đoạn Giai đoạn 1: Xóa mở cổ tử cung - Từ có chuyển thật đến cổ tử cung mở trọn - Đối với so khoảng 9h đến 18h (95%) Con rạ từ 6h đến 13h Trung bình 15h ▪ Giai đoạn tiềm thời: 8h ▪ Giai đoạn hoạt động: 7h Giai đoạn 2: Sổ thai Giáo trình mơn học: Giáo trình kỹ y khoa, Nhà x́t bản Y học (2021) Chủ biên: Nguyễn Đức Hinh, Lê Thu Hòa 91 - Từ cổ tử cung mở trọn đến thai sổ ▪ Con so 30 phút đến 2h, trung bình 50 phút ▪ Con rạ: 15 phút đến 1h, trung bình 20 phút Giai đoạn 3: sổ - Từ sau sổ thai đến sổ phút đến 30 phút Đặc điểm co chuyển thật - Cơn co đặn, gây đau - Khoảng cách co ngắn dần - Cơn co tăng dần cường độ thời gian - Có liên quan cường độ co đau - Gây xóa mở cổ tử cung - Ngôi thai xuống - Thuốc giảm co khơng ngăn co Chẩn đốn - Đau bụng - Ra nhớt hồng âm đạo - Cơn co chuyển - Xóa mở cổ tử cung - Thành lập đầu ối CÁC GIAI ĐOẠN CHUYỂN DẠ Giai đoạn 1: Xóa mở cổ tử cung Bắt đầu từ có co chuyển thật đến cổ tử cung mở trọn 1.1 Chia làm thời kỳ - Thời kỳ tiềm thời: từ có chuyển đến cổ tử cung đến 5cm, thời gian trung bình 8h - Thời kỳ hoạt động: từ cổ tử cung đến cm đến cổ tử cung mở trọn, trung bình 7h - Con so: cổ tử cung mở – 2cm/h - Con rạ: cổ tử cung mở – 5cm/h 1.2 Theo dõi xử trí giai đoạn - Khám tồn thân: M,HA, nhiệt độ, hô hấp, lượng nước tiểu/4h + Lúc nhập viện + Lúc sổ thai, lúc sổ + Khi bàn giao trực + Khi sản phụ mệt Giáo trình mơn học: Giáo trình kỹ y khoa, Nhà xuất bản Y học (2021) Chủ biên: Nguyễn Đức Hinh, Lê Thu Hòa 92 - Nếu bệnh lý phải theo dõi sát M, HA, NĐ → đo 15 phút/lần - Xét nghiệm Hct, Hemoglobin, nhóm máu, giang mai, HIV, viêm gan B Xét nghiệm nước tiểu tìm đường protein - Cơn co tử cung: ▪ Tính chất: Thời gian co Thời gian nghỉ Cường độ co Trương lực ▪ Đánh giá: 1.3 Thời gian co - Lúc bắt đầu chuyển dạ: 15 -20 giây - Khi cổ tử cung mở trọn giai đoạn sổ thai: 50 – 60 giây - Thời gian nghỉ: lúc bắt đầu chuyển dạ: 10 – 15 phút - Giai đoạn tiềm thời: co 10 phút - Giai đoạn hoạt động: tần số – 10 phút 1.4 Cường độ co: - Giai đoạn tiềm thời 20 -30 mmHg - Giai đoạn hoạt động 50 -80 mmHg 1.5 Trương lực bản: 10 mmHg - Ngoài co tử cung cứng bình thường ▪ Theo dõi: 1h /lần giai đoạn tiềm thời 15 -30 phút /lần giai đoạn hoạt động ▪ Cách khám: Đặt lòng bàn tay lên bụng sản phụ vùng rốn Đồng hồ có kim giây Cơn co đạt cường độ 20 mmHg: bắt co 25mmHg: sản phụ đau Khi bắt đầu có co tử cung co cứng lên tay ấn xuống cường độ mạnh Nếu tay ấn thành tử cung lõm xuống cường độ yếu Thời gian: bắt co liên tục ▪ Xử trí: Nếu co cường tính phải tìm ngun nhân: ngun nhân học (bất xứng đầu chậu, bất thường) → mổ lấy thai, nguyên nhân học → cho thuốc giảm co Giáo trình mơn học: Giáo trình kỹ y khoa, Nhà xuất bản Y học (2021) Chủ biên: Nguyễn Đức Hinh, Lê Thu Hòa 93 Nếu co yếu thưa: cho tăng co Oxytocin - Tim thai: ▪ Nên theo dõi tim thai kết hợp với co Monitor ▪ Nơi nghe tùy vị trí ngơi thai Bình thường 120 – 160 lần/phút, đều, rõ Bất thường < 120, > 160 lần/phút tim thai không nghe xa xăm ▪ Tim thai