Bg tien lam sang 3 2022 phan 1 011

TRƯỜNG ĐẠI HỌC VÕ TRƯỜNG TOẢN KHOA Y Bài giảng TIỀN LÂM SÀNG Biên soạn: ThS BS Huỳnh Thanh Phong ThS.BS Nguyễn Tuấn Cảnh BS.CKI Bùi Đình Xuyên BS.CKI Trương Văn Lâm BS.CKI Nguyễn Thị Diễm Thúy Hậu Giang – 2022 LƯU HÀNH NỘI BỘ TRƯỜNG ĐẠI HỌC VÕ TRƯỜNG TOẢN KHOA Y Bài giảng TIỀN LÂM SÀNG Biên soạn: ThS BS Huỳnh Thanh Phong ThS.BS Nguyễn Tuấn Cảnh BS.CKI Bùi Đình Xuyên BS.CKI Trương Văn Lâm BS.CKI Nguyễn Thị Diễm Thúy Hậu Giang – 2022 LƯU HÀNH NỘI BỘ LỜI GIỚI THIỆU  -Tiền lâm sàng môn học thiết yếu trình đào tạo Bác sĩ đa khoa, trình độ đại học Trong chương trình giảng dạy Trường Đại học Võ Trường Toản, học phần có thời lượng 30 tiết tương ứng I tín Mục tiêu học tập học phần Tiền lâm sàng giúp sinh viên ngành Y khoa trang bị kiến thức tảng ứng dụng lĩnh vực sản khoa thường, nhằm đáp ứng chuẩn đầu chương trình đào tạo Bài giảng gồm chương giới thiệu sơ lược kỹ khám vận động, hệ thần kinh; khám sản phụ khoa; khám sinh dục nam; khám hồi sức sơ sinh; khám tai mũi họng, mắt, hàm mặt LỜI TỰA  -Bài giảng Tiền lâm sàng biên soạn thẩm định theo quy chế, quy định hành Khoa Y hy vọng cung cấp nội dung kiến thức súc tích học phần, hỗ trợ tốt cho sinh viên q trình học tập Bên cạnh đó, giảng khơng thể tránh khỏi thiếu sót ngồi ý muốn, Khoa Y mong nhận ý kiến đóng góp từ sinh viên người đọc để giảng hoàn thiện Hậu Giang, ngày 25 tháng năm 2022 Biên soạn ThS BS Huỳnh Thanh Phong CHƯƠNG I KỸ NĂNG KHÁM VẬN ĐỘNG CHI TRÊN, CHI DƯỚI 1.1 Thơng tin chung 1.1.1 Giới thiệu tóm tắt nội dung học Bài học cung cấp kiến thức tổng quát Kỹ khám vận động chi trên, chi 1.1.2 Mục tiêu học tập Trình bày nguyên tắc thăm khám vận động chi Xác định mốc cấu trúc giải phẫu chi trên, chi Hiểu ý nghĩa thao tác kỹ thăm khám vận động chi Hiểu ý nghĩa thao tác kỹ thăm khám vận động chi 1.1.3 Chuẩn đầu Áp dụng vào thăm khám điều trị lâm sàng 1.1.4 Tài liệu giảng dạy 1.1.4.1 Giáo trình PGS TS Nguyễn Đức Hinh, PGS TS Lê Thu Hồ, 2021, Giáo trình kỹ y khoa, Nhà xuất Y học, Hà Nội 1.1.4.2 Tài liệu tham khảo PGS TS Nguyễn Trung Kiên, TS Nguyễn Thị Diễm, 2019, Tiền lâm sàng 1,2, Trường Đại học Y Dược Cần Thơ, Nhà xuất Y học 1.1.5 Yêu cầu cần thực trước, sau học tập Sinh viên đọc trước giảng, tìm hiểu nội dung liên quan đến học, tích cực tham gia thảo luận xây dựng học, ơn tập, trả lời câu hỏi, trình bày nội dung cần giải đáp tìm đọc tài liệu tham khảo 1.2 Nội dung I NGUYÊN TẮC CHUNG TRONG THĂM KHÁM VẬN ĐỘNG CHI 1.1 Mục đích và nguyên tắc thăm khám - Mục đích việc khám lâm sàng tìm triệu chứng bệnh để chẩn đốn Các triệu chứng bệnh thể cách khách quan thầy thuốc cảm nhận được, có triệu chứng có người bệnh cảm nhận khai báo Vì thầy thuốc cần giải thích để người bệnh hợp tác - Cần khám theo trình tự để phát nhiều triệu chứng giúp chẩn đoán dễ dàng tránh bỏ sót tổn thương Giáo trình mơn học: Giáo trình kỹ y khoa, Nhà xuất bản Y học (2021) Chủ biên: Nguyễn Đức Hinh, Lê Thu Hòa - Phải bộc lộ rộng vùng cần khám luôn so sánh với bên đối diện so sánh với người bình thường khác Khám chi người bệnh cởi trần, khám chi người bệnh mặc quần lót, cần có phịng khám bệnh kín đáo người phụ tá - Thầy thuốc phải thuộc giải phẫu tiêu chuẩn người bình thường (được gọi mẫu chuẩn) Khi thăm khám cần phải biết khám phận có cấu trúc chức Các dấu hiệu bất thường gợi ý loại tổn thương 1.2 Dụng cụ thăm khám - Một giường khám có bề mặt phẳng (khơng có thành giường bên) - Một ghế đẩu (ghế khơng có tựa) - Một thước dây mềm (để đo chiều dài vịng chi) - Một thước đo góc (đo biên độ vận động, trục chi) - Một búa gõ phản xạ (khám phản xạ gân xương) - Bút vẽ da (đánh dấu mốc cần tìm) - Kim đầu tù tăm (khám cảm giác) - Các miếng ván gỗ có chiều dày từ 0,5-3 cm để đo nhanh chiều dài chi so với bên lành số trường hợp bệnh lý 1.3 Trình tự thăm khám Trình tự thăm khám thực thể vận động chi bao gồm bước sau:  Quan sát (nhìn)  Sờ, nắn  Đo (đo chiều dài chi đo vong chi)  Khám vận động, đo biên độ vận động khớp  Khám thần kinh (cảm giác, vận động, phản xạ)  Khám mạch máu (mạch máu ni dưỡng phần chi tổn thương)  Thăm khám nghiệm pháp 1.3.1 Quan sát (nhìn) - Tổng quát toàn thân người bệnh: tư đứng, nằm, ngồi, lại, thực động tác Quan sát toàn vùng chi cần khám: hình dáng, trục chi - Tại chỗ vùng chi nghi có tổn thương: mơ tả triệu chứng nhìn thấy được: sưng, bầm tím, biến dạng, khối u, teo cơ, vết thương (vị trí, kích thước, dị vật, chảy dịch máu…), lỗ dị Giáo trình mơn học: Giáo trình kỹ y khoa, Nhà xuất bản Y học (2021) Chủ biên: Nguyễn Đức Hinh, Lê Thu Hịa 1.3.2 Sờ, nắn - Tìm mốc xương, cấu trúc giải phẫu mối liên quan cấu trúc - Tìm điểm đau chói bất thường, tổn thương xương (biến dạng, liên tục), tổn thương phần mềm (khối u, hình dạng, kích thước, mật độ) - Nhiệt độ chi so với bên đối diện: Nóng thường sung huyết, tăng tuần hoàn bàng hệ, viêm Lạnh thiếu máu nuôi dưỡng, tắc mạch - Đánh giá trương lực cơ, sờ đầu gân, kết hợp với vận động đánh giá sức 1.3.3 Đo chiều dài và đo vòng chi - Đo chiều dài: xác định chi dài hay ngắn bên đối diện - Đo vòng chi: xác định chi sưng hay teo bên đối diện * Chọn mốc thích hợp tùy vùng chi cần đo dùng bút đánh dấu: Chỉ chọn mốc xương không chọn mốc mô mềm (như nếp nhăn da) mốc xương ln cố định Các mốc xương thường mỏm, lồi củ nhô lên da khe khớp sờ thấy Các mốc xương dễ tìm chọn là: - Các mốc xương chi trên: mỏm vai, mấu động lớn, mỏm lồi cầu ngoài, mỏm lồi cầu trong, mỏm khuỷu, chỏm xương quay, mỏm trâm quay, mỏm trâm trụ - Các mốc xương chi dưới: gai chậu trước trên, mấu chuyển lớn, mỏm lồi cầu ngoài, khe khớp gối ngoài, lồi củ xương chày, chỏm xương mác, mắt cá trong, mắt cá ngoài… * Đo chiều dài: dùng thước dây đo chiều dài hai mốc xương chọn - Chiều dài tương đối: chiều dài đo qua khớp - Chiều dài tuyệt đối: chiều dài đo không qua khớp Chú ý: Khi đo phải để hai chi đối xứng qua đường so sánh * Đo vòng chi Chọn hai cách sau: Giáo trình mơn học: Giáo trình kỹ y khoa, Nhà xuất bản Y học (2021) Chủ biên: Nguyễn Đức Hinh, Lê Thu Hòa - Cách 1: từ mốc xương chọn, đo lên xuống đoạn 10, 15 20cm, đánh dấu nơi này, sau dùng thước dây đo vịng chi nơi vừa đánh dấu Thực tương tự cho bên đối diện, so sánh - Cách 2: đánh dấu điểm chi sưng teo nhất, đo khoảng cách từ điểm đến mốc xương, lấy số đo để áp sang bên chi đối diện theo hướng ngược lại để tìm vị trí cần đo; đo vịng chi so sánh trị số đo 1.3.4 Khám vận động - Khám vận động bình thường khớp Đánh giá sức đo tầm hoạt động khớp (range of motion = ROM) Từ kết hợp đánh giá hệ thần kinh vận động - Tìm xem có vận động bất thường không Vận động bất thường hay gặp có gãy xương, trật khớp, tổn thương dây chằng, sụn chêm khớp gối, đứt gân - Cách đo ghi biên độ vận động khớp + Đặt tư người bệnh trước khám: Tư chuẩn tư người đứng thẳng, mắt nhìn thẳng, hai ngón chân chạm vào nhau, cánh tay, cẳng tay, bàn tay bng thỏng dọc thân mình, lòng bàn tay úp vào Tư khởi đầu: tư người bệnh trước bắt đầu khám đo biên độ vận động Thông thường tư khởi đầu tư chuẩn, nhiên số động tác thăm khám có tư khởi đầu riêng Theo qui ước tư khởi đầu 0° + Yêu cầu người bệnh vận động hết tầm mức động tác, dùng thước đo góc để đo ghi trị số biên độ vận động tối đa đo kể từ mốc khởi đầu Vận động khớp khám theo cặp theo hai hướng ngược chiều nhau: gập - duỗi; sấp - ngửa; xoay - xoay ngoài; dạng - khép; nghiêng quay nghiêng trụ Theo qui ước ghi chép người ta ghi thành số Ví dụ: Đo tầm hoạt động gấp - duỗi khớp khuỷu trị số: gấp 150 độ; duỗi: 10 độ ghi sau: G - D = 150°- 0°- 10° (150o trị số gấp 10° trị số duỗi) Nếu khớp bị hạn chế vận động mà tư khởi đầu 0° lấy trị số tư khởi đầu (so với tư chuẩn) làm gốc đặt Trị số biên độ vận động phía ngược lại 0° Ví dụ: Khớp khuỷu bị hạn chế có tư khởi đầu gấp 30° (so với tư chuẩn) Khi gập vào đo 150° (so với tư chuẩn) ghi: G - D = 150° 30° - 0° Giáo trình mơn học: Giáo trình kỹ y khoa, Nhà xuất bản Y học (2021) Chủ biên: Nguyễn Đức Hinh, Lê Thu Hòa 1.3.5 Khám mạch máu - Mục đích đánh giá thơng hay có tắc nghẽn lịng mạch tổn thương cơ, xương gây - Khám mạch thường bắt mạch vùng hạ lưu so sánh với bên đối diện, sờ nhiệt độ chi, quan sát màu sắc chi, đánh giá tuần hoàn mao mạch đầu chi 1.3.6 Khám thần kinh Mục đích đánh giá dẫn truyền thần kinh ngoại biên Khám thần kinh bao gồm khám cảm giác, khám phản xạ khám vận động (được học thăm khám hệ thần kinh) 1.3.7 Thực nghiệm pháp (test) - Mục đích thăm khám nhằm tìm triệu chứng bệnh mà bình thường khơng biểu lộ ngồi Để thực nghiệm pháp cần có hợp tác người bệnh Dựa vào cấu trúc giải phẫu nên vùng chi có nghiệm pháp khác Các nghiệm pháp thường có tính chun biệt rõ loại vị trí tổn thương (mạch máu, thần kinh, gân cơ, cơ, xương, dây chằng) - Tùy loại tổn thương mà nghiệm pháp xem dương tính có nhiều triệu chứng như: đau, tê, biến dạng, vận động bất thường, thay đổi màu sắc, có tiếng kêu bất thường… II KỸ NĂNG THĂM KHÁM VẬN ĐỘNG CHI TRÊN 2.1 THĂM KHÁM VẬN ĐỘNG VÙNG VAI – CÁNH TAY 2.1.1 Tư người bệnh Cởi trần, không mang giày dép, đứng thẳng ngắn mặt đất phẳng ngồi ngắn ghế đẩu 2.1.2 Thao tác thăm khám a) Xác định mốc giải phẫu - Mỏm vai: cong hài hòa cân xứng hai bên Trong trường hợp trật khớp vai teo, liệt delta có dấu hiệu mỏm vai vng - Xương địn: cong rõ da theo hướng từ - ngoài, trước - sau khoảng 30°, thấy hõm - Khớp - địn: khơng nhơ cao Trong trật khớp địn đầu ngồi xương địn nhơ cao có dấu phím đàn dương cầm - Rãnh delta- ngực: thấy rõ nếp nhăn da Rãnh bị trật khớp vai, gãy cổ phẫu thuật xương cánh tay Giáo trình mơn học: Giáo trình kỹ y khoa, Nhà xuất bản Y học (2021) Chủ biên: Nguyễn Đức Hinh, Lê Thu Hòa - Mấu động lớn - Trục dọc cánh tay nhìn thẳng (đánh dấu hai điểm cánh tay 1/3 1/3 dưới, vẽ đường thẳng nối hai điểm này) bình thường nối dài trục dọc qua khe khớp - đòn khuỷu - Xương bả vai áp sát phía sau lồng ngực, bình thường cân xứng hai bên qua trục dọc cột sống, đường nối góc ngang gai sống D3 góc ngang gai sống D7 b) Sờ, nắn - Sờ gân cơ: delta, thang, ngực lớn, gai, gai, tròn to, tròn bé, lưng rộng, cưa, quạ cánh tay, nhị đầu, tam đầu, cánh tay, bình thường săn khơng đau Chóp xoay vai (rotator cuff) nơi bám vai, gai, gai, trịn bé Bình thường sờ ấn khơng đau - Tìm mốc xương: mỏm - mấu động lớn - mỏm quạ Bình thường mốc tạo nên tam giác vuông - Bình thường sờ phía trước mỏm vai chạm chỏm xương cánh tay Trong trật khớp vai trước không sờ chạm chỏm xương cánh tay gọi dấu ổ khớp rỗng c) Khám vận động - Vận động vùng vai có tham gia khớp: Bả vai- cánh tay, cùngđòn, ức- đòn, bả vai- lồng ngực - Để khám riêng khớp bả vai-cánh tay, người khám phải giữ không cho xương bả vai di động hai cách sau: Đè giữ vai đè giữ góc xương bả vai - Các vận động vùng vai: + Đưa trước - đưa sau: Tư khởi đầu: tư chuẩn Biên độ vận động bình thường: Vùng vai: 180°-0°-60o; khớp vai: 90°-0°-40° + Dạng – khép: Tư khởi đầu: tư chuẩn Biên độ vận động bình thường: Vùng vai: 180°-0°-75°; khớp vai: 90o-0°-20° + Xoay - xoay ngoài: Tư khởi đầu: có cách khám: Cách 1: Ngồi thẳng, cánh tay áp sát thân mình, khuỷu gập 90°, cẳng tay hướng trước Xoay ngồi cẳng tay xoay ngồi thân mình; xoay cẳng tay xoay vào thân Cách 2: Ngồi nằm, cánh tay dạng 90°, khuỷu gập 90°, cẳng tay hướng trước Xoay ngồi cẳng tay xoay phía đầu; xoay cẳng tay xoay phía chân Giáo trình mơn học: Giáo trình kỹ y khoa, Nhà x́t bản Y học (2021) Chủ biên: Nguyễn Đức Hinh, Lê Thu Hịa Giáo trình mơn học: Giáo trình kỹ y khoa, Nhà xuất bản Y học (2021) Chủ biên: Nguyễn Đức Hinh, Lê Thu Hòa 70 CHƯƠNG IV KỸ NĂNG PHỤ KHOA PHỤ KHOA, KỸ THUẬT LÀM PAP, VIA, VILI 4.1 Thơng tin chung 4.1.1 Giới thiệu tóm tắt nội dung học Bài học cung cấp kiến thức tổng quát Kỹ phụ khoa: Khám phụ khoa, Kỹ thuật làm PAP, VIA, VILI 4.1.2 Mục tiêu học tập Chuẩn bị dụng cụ khám phụ khoa Khám âm đạo tay mỏ vịt Làm PAP, VIA, VILI Chuẩn bị dụng cụ bệnh nhân 4.1.3 Chuẩn đầu Áp dụng vào thăm khám điều trị lâm sàng 4.1.4 Tài liệu giảng dạy 4.1.4.1 Giáo trình PGS TS Nguyễn Đức Hinh, PGS TS Lê Thu Hồ, 2021, Giáo trình kỹ y khoa, Nhà xuất Y học, Hà Nội 4.1.4.2 Tài liệu tham khảo PGS TS Nguyễn Trung Kiên, TS Nguyễn Thị Diễm, 2019, Tiền lâm sàng 1,2, Trường Đại học Y Dược Cần Thơ, Nhà xuất Y học 4.1.5 Yêu cầu cần thực trước, sau học tập Sinh viên đọc trước giảng, tìm hiểu nội dung liên quan đến học, tích cực tham gia thảo luận xây dựng học, ơn tập, trả lời câu hỏi, trình bày nội dung cần giải đáp tìm đọc tài liệu tham khảo 4.2 Nội dung PHẦN 1: KHÁM PHỤ KHOA I DỤNG CỤ: - Phòng khám phải kín đáo - Bàn khám phụ khoa - Đèn khám - Bàn để dụng cụ thăm khám - Dụng cụ thăm khám + Mỏ vịt, kiềm cặp bong gòn Giáo trình mơn học: Giáo trình kỹ y khoa, Nhà xuất bản Y học (2021) Chủ biên: Nguyễn Đức Hinh, Lê Thu Hòa 71 + Lọ đựng nước (nhúng ướt mỏ vịt) + Hộp đựng bong, gòn, gạc + Các dung dịch (Cồn, Lugol 1%, acid acetic 3%, nước muối sinh lý…) + Que làm Pap’s, lấy khí hư + Máy soi CTC + Các dụng cụ khác II BỆNH NHÂN: - Tôn trọng nguyên tắc người - Bệnh nhân phải có bàng quang trống Nội dung hỏi bệnh 1.1 Hỏi bệnh 1.1.1 Phần hành chánh: - Họ, tên, tuổi - PARA - Nghề nghiệp - Địa 1.1.2 Lý đến khám 1.1.3 Tiền sử - Gia đình: rối loạn biến dưỡng, tim mạch, RL đơng máu, ung thư, thời kỳ mãn kinh mẹ - Cá nhân: + Tiền nội, ngoại khoa + Dị ứng thuốc, thức ăn + Điều kiện sống + Thói quen sinh hoạt + Sản khoa: đặc điểm lần sanh, thủ thuật, phẫu thuật, phát triển + Phụ khoa: kinh nguyệt, tuổi mãn kinh viêm nhiễm sinh dục (chưa điều trị, kết ) KHHGĐ: biện pháp tránh thai 1.2.4 Bệnh sử: - Kinh chót Giáo trình mơn học: Giáo trình kỹ y khoa, Nhà xuất bản Y học (2021) Chủ biên: Nguyễn Đức Hinh, Lê Thu Hịa 72 - Hỏi, phân tích triệu chứng khiến BN đến khám - Hỏi triệu chứng khác, tóm tắt thành nhóm triệu chứng + Đau vùng chậu:  Thời gian xuất  Vị trí, hướng lan  Cách xuất đau (xách nặng, giao hợp…), cách làm tăng, giảm đau  Liên quan đến kinh nguyệt + Khí hư:  Số lượng, thời gian xuất  Tính chất: màu, mùi, đặc hay loãng,… +Rối loạn kinh nguyệt:  Chu kỳ kinh bình thường  Triệu chứng tiền kinh: tăng cân, đau ngực, căng ngực…  Ra huyết âm đạo bất thường: tính chất, màu sắc, số lượng, triệu chứng kèm theo + Khối u vùng chậu:  Thời điểm phát  Vị trí, kích thước  Các triệu chứng kèm theo: đau bụng, khí hư, huyết, tiểu khó + Vơ sinh:  Ngun phát hay thứ phát  Tiền sử: nạo phá thai, viêm vùng chậu  Đã khám điều trị đâu chưa ?  Tìm hiểu gia đình + Dãn vùng chậu:  Trằn nặng vùng hạ vị  Tiểu không tự chủ, tiểu són  Thấy tử cung sa ngồi Khám phụ khoa: 2.1 Tư Giáo trình mơn học: Giáo trình kỹ y khoa, Nhà xuất bản Y học (2021) Chủ biên: Nguyễn Đức Hinh, Lê Thu Hòa 73 - BN nằm tư sản phụ khoa: hai đùi dang rộng, hai tay để ngực xuôi theo người ( khơng để tay đầu làm căng bụng, khó khám), lót champ, trải drap che kín bụng đùi - Người khám: ngồi tư thoải mái quan sát vùng âm hộ đặt mỏ vịt, đứng khám âm đạo tay 2.2 Quan sát: - Vùng đồi vệ nữ, môi lớn, TSM, hậu môn: phân phối lông, viêm, loét, nhiễm trùng da, viêm nang lơng, dị ứng - Dùng ngón tay tách môi lớn để quan sát: hai môi nhỏ, âm vật, lỗ niệu đạo, lỗ âm đạo xem có viêm, loét, tiết dịch, sưng phồng, u, nốt… có tổn thương sờ nắn khám - Khám tuyến Bartholin: ngón trỏ âm đạo, ngón ngồi nắn tuyến Bartholin, có tiết dịch từ lỗ miệng tuyến nên làm XN cấy vi trùng - Nghi ngờ viêm niệu đạo: ngón trỏ âm đạo, ngón ngồi ép lỗ niệu đạo - Khám hậu môn: trĩ, nứt hậu môn, viêm quanh hậu môn… 2.3 Khám mỏ vịt: - Chọn mỏ vịt tùy vào tiền sanh BN - Bôi trơn mỏ vịt (bằng nước vơ trùng) - Dùng ngón tay tách môi nhỏ - Đặt mỏ vịt: + Người sanh nhiều lần: mỏ vịt đóng, đặt ngang ( vị trí 3h, 9h) + Người chưa sanh: mỏ vịt đặt nghiêng 45% so với mặt phẳng ngang ( tránh đưa mỏ vịt vào vị trí 6h, 12h chạm vào lỗ tiểu hõm thuyền, nơi nhạy cảm gây đau cho bệnh nhân) - Xoay mỏ vịt tư ngang - Tiếp tục đưa mỏ vịt đóng vào sâu âm đạo theo hướng sau xuống - Mở mỏ vịt để bộc lộ cổ tử cung - Cố định mỏ vịt để quan sát: + Niêm mạc âm đạo: đỏ, sung huyết, phù nề + Dịch âm đạo: số lượng, màu sắc, mùi, phân bố… + Cổ tử cung: màu sắc, vị trí, hình dạng lỗ CTC, tính chất niêm mạc (trơn láng, lộ tuyến, có loét, tái tạo, nang Naboth, u, sùi, chảy máu, polype…) Giáo trình mơn học: Giáo trình kỹ y khoa, Nhà xuất bản Y học (2021) Chủ biên: Nguyễn Đức Hinh, Lê Thu Hịa 74 - Soi tươi khí hư: lấy dịch âm đạo đồ bên để soi tươi với Blue Methylen - Quan sát CTC sau bôi Acetic acid (VIA: Visual Inspection with Acetic acid) + Là phương pháp đơn giản để tầm soát ung thư CTC, phù hợp với điều kiện nước phát triển + Kỹ thuật: dùng Acetic acid 3-5% bôi lên cổ tử cung quan sát mắt thường với nguồn sang sau phút + Kết quả: thử nghiệm VIA dương tính thấy có vùng vết trắng mờ đục sau bôi Acetic acid - Làm phết tế bào cổ tử cung (Pap’ smear); + Chuẩn bị: lam có ghi tên bệnh nhân, dung dịch cố định lam (cồn 95% keo xịt ) + Lấy bệnh phẩm CTC ngoài: xoay que Ayre 360 o quanh lỗ cổ tử cung ( ý lấy bệnh phẩm vùng chuyển tiếp niêm mạc trụ niêm mạc lát tầng) + Lấy bệnh phẩm kênh CTC đầu dài que Ayre bàn chải tế bào + Trải bệnh phẩm lên lam cố định - Rút mỏ vịt: mở mỏ vịt, rút mỏ vịt từ từ (khi mỏ vịt sát cổ tử cung, giữ mỏ vịt tư mở , lúc rút mỏ vịt quan sát thành âm đạo Khi rút mỏ vịt khỏi âm đạo, mỏ vịt ln ln đóng 2.4 Khám âm đạo tay: - Người khám tư đứng - Mang găng vơ trùng, bơi trơn ngón trỏ giữa, đưa vào âm đạo tư ấn nhẹ xuống thành sau âm đạo - Tay lại để vùng hạ vị đẩy quan xuống thấp hướng tay âm đạo - Khi khám ý: + Thành âm đạo: đau, có khối u + Cổ tử cung: vị trí, mật độ, kích thước, di động ngang, trước sau có đau khơng, ý độ âm đạo quanh cổ tử cung + Tử cung: kích thước ( bình thường to thai tuần), tư (trung gian, ngả trước, ngả sau), bề mặt (trơn láng hay lổn nhổn), mật độ (bình thường, chắc, cứng, mềm), di động (dễ hay khó, đau) + Hai phần phụ: tay bụng ấn vùng hố chậu xuống hướng tay đồ bên âm đạo Bình thường: hai phần phụ khơng sờ thấy trừ Giáo trình mơn học: Giáo trình kỹ y khoa, Nhà xuất bản Y học (2021) Chủ biên: Nguyễn Đức Hinh, Lê Thu Hòa 75 trường hợp bệnh nhân gầy Kết quả: nề, đau (viêm phần phụ), khối u (mơ tả: vị trí, bề mặt, mật độ, di động, kích thước, đau, giới hạn) 2.5 Thăm trực tràng: Dùng cho người chưa quan hệ, khám nhận xét chi tiết phần thăm khám âm đạo Giáo trình mơn học: Giáo trình kỹ y khoa, Nhà xuất bản Y học (2021) Chủ biên: Nguyễn Đức Hinh, Lê Thu Hòa 76 PHẦN 2: PHẾT MỎNG CỔ TỬ CUNG Dụng cụ - Bàn khám phụ khoa - Đèn gù - Mỏ vịt - Lam - Que Ayre - Lọ dung dịch Alcool 95o để đựng lam - Viết chì Điều kiện chung - Đảm bảo kín đáo khám - Dụng cụ, vật dụng để khám phải tiệt trùng - Phải có người phụ nữ - Giải thích việc làm cho bệnh nhân Điều kiện riêng: - Khơng có xuất huyết tử cung - Không giao hợp, thụt rửa âm đạo vịng 48 qua - Khơng có tình trạng viêm nhiễm âm đạo- cổ tử cung cấp - Chỉ dùng nước để bôi trơn đặt mỏ vịt Tư bệnh nhân: - Nằm ngửa, gối đầu cao khoảng 30o - Mông đặt sát mép bàn, hai chân gác lên giá đỡ Giáo trình mơn học: Giáo trình kỹ y khoa, Nhà xuất bản Y học (2021) Chủ biên: Nguyễn Đức Hinh, Lê Thu Hòa 77 Tư bệnh nhân Thực hành - Điền đầy đủ thông tin bệnh nhân vào phiếu xét nghiệm tế bào học - Ghi lam: tên, tuổi, mã số, ký hiệu T (cổ trong), N (cổ ngoài) viết chì - Đặt mỏ vịt - Bộc lộ rõ cổ tử cung - Lấy mẫu cổ ngoài: đặt đầu ngắn que Ayre tựa cổ cổ tử cung xoay 360 o - Phết mặt que bên với chiều xoay lên lam theo đường thẳng chiều, hàng từ xuống, theo chiều dọc lam - Lấy mẫu cổ trong: dùng đầu dài que Ayre đưa vào kênh cổ tử cung xoay tựa vào thành kênh cổ tử cung 360o Giáo trình mơn học: Giáo trình kỹ y khoa, Nhà xuất bản Y học (2021) Chủ biên: Nguyễn Đức Hinh, Lê Thu Hòa 78 - Phết mặt que bên với chiều xoay lên lam giống - Cố định hai lam ngay: nhúng lam vào lọ alcool cho ngập lam cố định keo xịt cách mặt lam 20-30 cm - Tháo mỏ vịt Giáo trình mơn học: Giáo trình kỹ y khoa, Nhà xuất bản Y học (2021) Chủ biên: Nguyễn Đức Hinh, Lê Thu Hòa 79 BẢNG KIỂM LƯỢNG GIÁ TIỀN LÂM SÀNG (Phần Sản phụ khoa) I KHÁM PHỤ KHOA Các bước thực TT Điểm 0-3 Chào hỏi: - Chào hỏi tên người bệnh, giới thiệu thân - Khai thác: lí khám, tiền sử, bệnh sử, triệu chứng LS có liên quan bệnh lý - Tư vấn các dịch vụ có PK cung cấp cần cho bệnh lý Chuẩn bị dụng cụ: - Phòng khám kín đáo, sẽ, đủ ánh sáng - Bàn khám phụ khoa - Đèn chiếu gù chiếu sáng - Dụng cụ - trang thiết bị tối thiểu:  Mỏ vịt, thước đo lòng TC, kẹp Pozzi, kiềm gắp gòn  Que gỗ Spatula Ayre,que gòn sạch, que gòn vơ trùng, lọ đựng bệnh phẩm lam kính có ghi tên người bệnh  Găng sạch, găng vô trùng gel bôi trơn Vaseline, nước vô trùng ấm (bôi trơn thay cho Vaseline cần lấy bệnh phẩm)  Dung dịch: lugol 1% (tầm soát viêm CTC), acid acetic 3% (tầm soát ung thư CTC), cồn 95o (cố định bệnh phẩm), KOH 10% Chuẩn bị bệnh nhân: - Thực nguyên tắc ba người: bác sĩ, bệnh nhân, người thứ ba - Giải thích, thơng báo cho bệnh nhân việc cần làm - Cho bệnh nhân thay váy nằm tư sản khoa bàn khám Chọn kích thước mỏ vịt phù hợp - Kích cỡ âm đạo, TSM - Thủ thuật dự định thực Giáo trình mơn học: Giáo trình kỹ y khoa, Nhà xuất bản Y học (2021) Chủ biên: Nguyễn Đức Hinh, Lê Thu Hòa 80 Mang găng Quan sát nhận xét phận sinh dục ngoài: - Môi lớn, môi bé, tầng sinh môn: trầy xước, sưng đỏ, rỉ dịch - Vùng da xung quanh: viêm nang lông, nhiễm trùng da - Hậu môn: trĩ, nứt, viêm quanh hậu môn Thao tác đặt mỏ vịt: mô tả cách làm thực hành mơ hình - Đi găng vơ trùng ( tùy mục đích khám) - Kiểm tra khóa mỏ vịt, để mỏ vịt đóng - Bơi trơn mỏ vịt nước vơ trùng ấm - Dùng ngón tay tách môi bé - Đưa mỏ vịt nằm ngang vào âm đạo (phụ nữ chưa sanh nghiêng 45o so với mặt phẳng ngang đến 1/3 ngành mỏ vịt xoay mỏ vịt tư ngang) - Tiếp tục đưa mỏ vịt vào đến 1/2 ngành bung mỏ vịt, vừa đưa vào (theo trục âm đạo) vừa quan sát (âm đạo, CTC) ngành nằm túi trước sau, CTC cố định mỏ vịt Quan sát âm đạo Thành- niêm mạc âm đạo Dịch âm đạo: mùi, màu, số lượng, tính chất, phân bố Quan sát cổ tử cung nhận định tổn thương: - Vị trí - Màu sắc - Hình dạng, kích thước (CTC, lỗ ngồi CTC) - Tính chất niêm mạc (bình thường trơn láng) - Nhận diện vùng chuyển tiếp - Mô tả tổn thương ( có): lộ tuyến, nang Naboth, cửa tuyến, đảo tuyến, loét, sùi, chảy máu, phân bố mạch máu Giáo trình mơn học: Giáo trình kỹ y khoa, Nhà xuất bản Y học (2021) Chủ biên: Nguyễn Đức Hinh, Lê Thu Hòa 81 Xét nghiệm tầm soát sớm ung thư Làm phiến đồ tế bào CTC âm đạo (PAP smear): mô tả cách làm thực hành mơ hình XN VIA (bơi dd acid acetic 3%): mô tả cách làm, cách đọc (không phân tích bệnh lý) XN VILI (Bơi dd lugol 1%): mô tả cách làm, cách đọc (không phân tích bệnh lý) Rút mỏ vịt: mơ tả cách làm thực hành mơ hình - Mở vít, mở mỏ vịt - Rút mỏ vịt khỏi túi CTC - Khép dần mỏ vịt , rút mỏ vịt theo trình tự ngược lại với lúc đặt - Thông báo kết cho bệnh nhân - Nêu giải pháp điều trị, ưu khuyết giải pháp để BN lựa chọn - Động viên, làm công tác tâm lý cho BN 10 - Cám ơn bệnh nhân hợp tác - Dọn dẹp dụng cụ II ĐỠ ĐẺ NGƠI CHỎM Các bước tiến hành TT Thơng báo cho sản phụ chuẩn bị sinh đủ điều kiện: - Thai phụ mót rặn - Hậu mơn nở - Tầng sinh mơn giãn - Đầu thập thị Đỡ đầu: mô tả cách làm thực hành mơ hình - Tay trái cầm săng vơ khuẩn giữ tầng sinh môn - Hướng dẫn sản phụ rặn dùng ngón bàn tay phải kết hợp với rặn hướng cho chẩm sổ cách cho đầu cúi thêm hạ chẩm tựa vào bờ xương vệ chẩm sổ hết - Dùng lòng bàn tay phải hướng đầu thai nhi ngửa lên mặt sổ hết Đỡ vai: mô tả cách làm thực hành mơ hình Giáo trình mơn học: Giáo trình kỹ y khoa, Nhà xuất bản Y học (2021) Chủ biên: Nguyễn Đức Hinh, Lê Thu Hòa 82 - Sau đầu sổ hết mặt dần quay sang bên - Áp tay vào đỉnh gò má - Kéo nhẹ đầu theo hướng xuống sau đến bờ delta tựa vào bờ xương vệ tay trái giữ tầng sinh mơn, - Dùng tay phải nâng đầu cao lên để sổ vai lại Tay trái giữ TSM Đỡ lưng, mông chân: mơ tả cách làm thực hành mơ hình - Sau xổ vai xong, xoay mặt bé ngửa lên kéo từ từ cho lưng, mông chân sổ dùng tay trái đỡ phía cho sổ chân chân bé ngón 1, tay trái - Bé đỡ tư nằm ngửa III KHÁM LÚC CHUYỂN DẠ Các bước tiến hành TT Đo vịng bụng: mơ tả cách làm thực hành mơ hình với u cầu Dụng cụ, cách đo, vị trí đo Đọc kết tính centimet Đo bề cao tử cung: mô tả cách làm thực hành mơ hình với u cầu Mơ tả cách đo Thực hành cách đo mơ hình Đọc kết tính centimet so sánh với tuổi thai Bốn thủ thuật Leopold: mô tả cách làm thực hành mơ hình với u cầu Mô tả thủ thuật Ý nghĩa giá trị lâm sàng thủ thuật - Thực hành thủ thuật mơ hình 4.3 Nội dung thảo luận hướng dẫn tự học 4.3.1 Nội dung thảo luận Áp dụng vào thực tế lâm sàng nào? Giáo trình mơn học: Giáo trình kỹ y khoa, Nhà xuất bản Y học (2021) Chủ biên: Nguyễn Đức Hinh, Lê Thu Hịa 83 4.3.2 Nội dung ơn tập vận dụng thực hành Ôn tập kiến thức tảng cần thiết từ học chủ động vận dụng kiến thức, chuẩn bị đầy đủ kỹ trình thực hành lâm sàng 4.3.3 Nội dung hướng dẫn tự học tự nghiên cứu Đọc tài liệu tham khảo có liên quan đến nội dung học tập, nghiên cứu thêm ứng dụng học thực tế lâm sàng Giáo trình mơn học: Giáo trình kỹ y khoa, Nhà x́t bản Y học (2021) Chủ biên: Nguyễn Đức Hinh, Lê Thu Hòa 84