THÔNG TIN TÀI LIỆU
BÀI THUỐC KHÁNG SINH MỤC TIÊU HỌC TẬP Liệt kê nhóm thuốc kháng sinh Trình bày tác dụng, định, độc tính, thuốc điển hình nhóm Nhận biết phân biệt số dạng chế phẩm phổ biến thị trường Vận dụng tình lâm sàng NỘI DUNG I ĐẠI CƯƠNG Định nghĩa: Kháng sinh chất vi sinh vật tiết chất hóa học bán tổng hợp, tổng hợp, với nồng độ thấp, có khả đặc hiệu kìm hãm phát triển diệt vi khuẩn Phổ kháng khuẩn Do kháng sinh có tác dụng theo chế đặc hiệu nên kháng sinh có tác dụng số chủng vi khuẩn định, gọi phổ kháng khuẩn kháng sinh Tác dụng vi khuẩn Kháng sinh ức chế phát triển vi khuẩn, gọi kháng sinh kìm khuẩn; kháng sinh huỷ hoại vĩnh viễn vi khuẩn gọi kháng sinh diệt khuẩn Phân loại số họ (hoặc nhóm) kháng sinh chính: Nhóm β lactam (các penicilin cephalosporin) Nhóm aminosid hay aminoglycosid Nhóm cloramphenicol Nhóm tetracyclin Nhóm macrolid lincosamid Nhóm quinolon Nhóm 5- nitro- imidazol Nhóm sulfonamid 26 Ức chế tổng hợp vách tế bào β-lactam Ức chế tổng hợp Acid nucleic Quinolon Nitro- imidazol Ức chế tổng hợp protein Aminoglycosid Tetracyclin Cloramphenicol Macrolid lincosamid Ức chế chuyển hóa acid folic Sulfonamid 4.1 Nhóm β lactam (các penicilin cephalosporin): chất diệt khuẩn, ức chế tổng hợp thành tế bào vi khuẩn, nên làm khả sống chúng Tác dụng phụ độc tính hay gặp: - Dị ứng: Mề đay, sốt, viêm khớp, ngứa nhiều, thiếu máu tiêu huyết, sốc phản vệ Tất penicilin có dị ứng chéo với với cephalosporin - Độc tính bật methicillin ban sần, ticarcillin chảy máu - Rối loạn tiêu hóa: buồn nơn, tiêu chảy thường xảy với penicilin đường uống ( ampicillin) - Các cephalosporin: gây viêm thận kẻ hoại tử ống thận 4.1.1 Các Penicilin: Penicilin G: - Bị dịch vị phá huỷ nên không uống được, dùng đường tiêm - Chỉ định: Viêm màng tim, viêm họng streptococci tan máu β nhóm A, giang mai - Phổ: chủ yếu vi khuẩn Gr (+) - Chế phẩm: procain penicilin, benzathin penicilin Penicilin kháng penicilinase: Methicilin, oxacilin, cloxacilin - Kháng penicilinase tụ cầu 27 - Chỉ định: Trị nhiễm trùng tụ cầu (Staphylococci) tiết β-lactamase như: viêm nội tâm mạc, viêm xương tủy, nhiễm trùng da mô mềm Penicilin phổ rộng: Ampicillin, Amoxicillin - Bị penicilinase phá huỷ - Chỉ định chính: viêm màng não mủ, thương hàn, nhiễm khuẩn đường mật, tiết niệu, nhiễm khuẩn sơ sinh - Tác dụng khuẩn Gr (+) tác dụng penicilin G, có thêm tác dụng số khuẩn gram (-) : E coli, salmonella, Shigella, proteus, hemophilus influenzae Cácpenicilin kháng trực khuẩn mủ xanh: Carbenicillin, Ticarcillin - Bị penicilinase phá huỷ - Điều trị nhiễm khuẩn nặng trực khuẩn gram (-) như: trực khuẩn mủ xanh, Proteus, Enterobacter, vi khuẩn kháng penicilin ampicilin - Chỉ định : bệnh nhiễm khuẩn mắc phải bệnh viện, nhiễm khuẩn sau bỏng, nhiễm khuẩn tiết niệu, viêm phổi 4.1.2 Các cephalosporin Cephalosporin hệ 1: - Kháng penicilinase tụ cầu, bị cephalosporinase (β lactamase) phá huỷ - Tác dụng tốt cầu khuẩn trực khuẩn gram (+), có tác dụng số trực khuẩn gram (-) - Chỉ định chính: sốc nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn huyết tụ cầu, nhiễm khuẩn kháng penicilin - Chế phẩm: cefalexin, cefaclor, cefalotin, cefazolin Cephalosporin hệ 2: - Kháng cephalosporinase - Hoạt tính kháng khuẩn gram (-) tăng - Chế phẩm: cefamandole, cefuroxim, cefuroxim acetyl Cephalosporin hệ - Mở rộng khuẩn gram ( -) hệ - Kháng hầu hết β lactamase 28 - Chế phẩm: Cefotaxim, ceftizoxim, ceftriaxon Cephalosporin hệ 4: - Phổ kháng khuẩn rộng vững bền với β lactamase hệ 3, đặc biệt dùng định nhiễm trực khuẩn gram (-) hiếu khí kháng với hệ - Chế phẩm: cefepim 4.1.3 Các chất ức chế β lactamase - Là chất có tác dụng kháng sinh yếu, gắn khơng hồi phục với β lactamase, làm tác dụng β lactamase - Phối hợp với kháng sinh nhóm β lactam làm vững bền tăng cường hoạt tính kháng khuẩn kháng sinh - Chế phẩm: Kháng sinh phối Chất (-) β lactamase hợp Acid clavulinic Amoxicilin Sulbactam Ampicilin 4.2 Nhóm aminosid hay aminoglycosid: tác động lên Ribosom vi khuẩn làm ức chế tổng hợp protein vi khuẩn - Phổ kháng khuẩn rộng Dùng chủ yếu để chống khuẩn hiếu khí gram (-) - Thuốc tiêu biểu nhóm streptomycin Ngồi cịn: Neomycin, kanamycin, amikacin, gentamycin, tobramycin - Streptomycin: Là kháng sinh hàng đầu chống trực khuẩn lao - Độc tính: Rối loạn thính giác Độc thận - Chỉ định: nhiễm trùng bệnh viện nhiễm trùng huyết, viêm nội tâm mạc, viêm phổi 4.3 Cloramphenicol : có tác dụng kìm khuẩn, ức chế tổng hợp protein vi khuẩn - Độc tính: Hai độc tính nguy hiểm Suy tủy: gây thiếu máu Hội chứng xám: xảy trẻ sơ sinh sau dùng liều cao, gây tử vong 29 - Chỉ định: dùng thay kháng sinh khác không dùng như: viêm màng não, áp xe não, thương hàn, phó thương hàn, Bệnh xoắn khuẩn Rickettsia 4.4 Nhóm tetracyclin: kháng sinh kìm khuẩn, ức chế tổng hợp protein vi khuẩn - Có phổ kháng khuẩn rộng kháng sinh có - Chỉ định: Nhiễm rickettsia, viêm phổi, phế quản, viêm xoang, bệnh tả, lỵ, mụn trứng cá - Độc tính: Rối loạn tiêu hóa: buồn nơn, nơn, tiêu chảy, thuốc kích ứng niêm mạc, thường loạn khuẩn Vàng trẻ em Độc với gan thận - Chế phẩm: Tetracyclin, Clotetracyclin, Oxytetracyclin, Minocyclin 4.5 Nhóm macrolid lincosamid: Tác dụng kìm khuẩn mạnh, ức chế tổng hợp protein vi khuẩn - Tác dụng chủng kháng penicilin tetracyclin, đặc biệt staphylococus - Giữa chúng có kháng chéo chế tương tự - Ít độc dung nạp tốt - Chỉ định: nhiễm corynebacteria (bạch hầu); nhiễm clamidia đường hô hấp, sinh dục, mắt, viêm phổi mắc phải cộng đồng; thay penicilin cho bệnh nhân bị dị ứng với penicilin nhiễm tụ cầu, liên cầu phế cầu; dự phòng viêm nội tâm mạc phẫu thuật miệng cho bệnh nhân có bệnh van tim Nhóm lincosamid thấm mạnh vào xương nên định tốt cho viêm xương tủy - Độc tính: độc dung nạp tốt, lincomycin clindamycin gây viêm ruột kết mạc giả; erythromycin Tri Acetyl Oleandomycin (TAO) gây viêm da ứ mật, vàng da - Chế phẩm: Nhóm macrolid: Erythromycin, Spiramycin , Azithromycin Nhóm lincosamid: Lincomycin, Clindamycin 4.6 Nhóm Quinolon: thuốc diệt khuẩn, ức chế tổng hợp Acid nucleic - Phổ rộng 30 - Tương đối tác dụng khơng mong muốn - Độc tính: buồn nơn, nơn, tiêu chảy, dị ứng ngồi da, tăng áp lực nội sọ (chóng mặt, nhức đầu, lú lẫn, co giật, ảo giác) Trên trẻ nhỏ, có acid chuyển hóa, đau sưng khớp, đau - Chế phẩm cách dùng: Loại quinolon kinh điển: acid nalidixic: nhiễm khuẩn tiết niệu trực khuẩn gram (-), trừ pseudomonas aeruginosa Loại fluorquinolon: Pefloxacin , Norfloxacin, Ofloxacin, Ciprofloxacin, Levofloxacin dùng cho nhiễm khuẩn bệnh viện chủng đa kháng kháng sinh viêm phổi, nhiễm khuẩn huyết, viêm màng não, màng tim, nhiễm khuẩn xương cần điều trị kéo dài - Hiện fluoroquinolon thuốc kháng sinh dùng rộng rãi 4.7 Nhóm 5- nitro- imidazol: làm thay đổi cấu trúc ADN vi khuẩn - Nitro -imidazol có độc tính chọn lọc vi khuẩn kỵ khí - Độc tính: buồn nơn, sần da, rối loạn thần kinh, giảm bạch cầu, hạ huyết áp - Chỉ định: Thường dùng viêm màng tim, apxe não, dự phòng nhiễm khuẩn sau phẫu thuật vùng bụng- hố chậu - Chế phẩm: Metronidazol, ornidazol ĐƠN THUỐC SỐ Bà N., 34 tuổi Chẩn đoán: Viêm mũi dị ứng có bội nhiễm Điều trị: - Erythromycin 0,25 g viên/ ngày - Astemizol 10 mg viên/ngày x ngày x ngày Câu hỏi: Nhận xét sử dụng hai thuốc để điều trị Liều khoảng cách đưa thuốc hợp lý chưa? ĐƠN THUỐC SỐ Bệnh nhân nam, 17 tuổi 31 Uống lần/ ngày Uống Chẩn đoán: Viêm lợi Điều trị: - Vitamin C 0,1g x viên x 10 ngày Uống lần/ngày - Ampicilin 0,5g x viên x Uống lần/ngày ngày Câu hỏi: Vi khuẩn thường gây nhiễm khuẩn miệng? Ampicilin hấp thu qua đường tiêu hóa %? Nên lựa chọn kháng sinh điều trị viêm lợi? Chỉ định vitamin C hợp lý hay không? Tại sao? TÌNH HUỐNG SỐ Bệnh nhân nữ, 24 tuổi Thơng tin bệnh nhân: lập gia đình, có thai Bệnh nhân đến mua thuốc theo đơn, chẩn đoán: viêm đường tiểu Đơn thuốc sau: - Ciprofloxacin 0,5 g - Uống lần/ngày x ngày Xanhmethylen 0,5g x ngày Uống lần/ngày Đơn thuốc có hợp lý hay khơng ? Tại ? Tư vấn cho bệnh nhân TÌNH HUỐNG SỐ Trẻ 10 tuổi Chẩn đoán: viêm họng Được định thuốc sau: - Ofloxacin 0,25 g - Acetylcystein 0.5g x ngày Uống lần/ngày x ngày Uống lần / ngày 1.Chỉ định kháng sinh có hợp lý hay khơng ? Tại ? Sau đó, bác sĩ tiến hành đổi thuốc erythromycin 0,5g x ngày Uống lần/ngày Người nhà đến nhà thuốc nhờ tư vấn tình trạng trẻ bị tiêu chảy kéo dài sau uống thuốc 32 Hãy tiến hành tư vấn cho người nhà Bệnh nhân suy thận chẩn đoán viêm phổi : định hai thuốc cefotaxim …và - gentamicin … Chỉ định có hợp lý hay khơng ? Tại Bệnh nhân chẩn đốn phó thương hàn : bác sĩ định hai thuốc cloramphenicol - ciprofloxacin Chỉ định có hợp lý hay khơng ? Tại ? Kiến nghị cho bác sĩ ? Bệnh nhân chẩn đoán viêm phế quản: định hai thuốc cefotaxim …và docycillin - … Chỉ định có hợp lý hay khơng ? Tại Bệnh nhân 54 tuổi đến viện khám Khám bệnh: bệnh nhân bị vết thương hở có - mủ bị tai nạn xe tuần trước không đến bệnh viện Chẩn đoán: nhiễm trùng vết thương Thuốc sử dụng : probenecid Chỉ số sinh hiệu : - Cân nặng: 54 kg - Chiều cao: 1m50 - Thân nhiệt : 39 oC - Nhịp tim: 70 Chỉ số sinh hóa: - WBC (4-10G/l): 15G/l - RBC (5-8 T/l) : T/l - Hb (12-16,5 g / dL): 13 g/dL Đơn thuốc định: Cefuroxim 0,5 g x Iburofen 0,5g x ngày lần/ngày ngày lần/ngày Erythromycin 0,5 g x ngày lần/ngày Bệnh nhân chẩn đoán nhiễm trùng dựa vào biểu nào? Đơn thuốc định hợp lý hay chưa? Tại sao? Tư vấn bệnh nhân sử dụng thuốc 33 BÀI THUỐC ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID MÁU MỤC TIÊU HỌC TẬP Phân loại thuốc hạ lipid máu Trình bày dược động học, tác dụng, chế tác dụng, định, tác dụng không mong muốn, chống định thuốc hạ lipid máu đề cập đến NỘI DUNG I ĐẠI CƯƠNG 1.1 Sự tăng lipoprotein máu Trong máu Lipid dạng lipoprotein hòa tan để vận chuyển đến tổ chức, quan thể Có loại lipoprotein khác nhau: - Hạt vi thể dưỡng chất - Lipoprotein tỉ trọng thấp (VLDL) - Lipoprotein tỉ trọng thấp (LDL) - Lipoprotein tỉ trọng trung bình (IDL: intermediate density lipoprotein) - Lipoprotein tỉ trọng cao (HDL) Các lipoprotein máu trạng thái cân động tùy theo nhu cầu hoạt động quan, tổ chức thể chế độ ăn Sự tăng lipoprotein máu số nguyên nhân: - Cơ thể hấp thu nhiều lipid chế độ ăn mhiều lipid 34 - Tăng hoạt tính enzyme tổng hợp lipid như: hydroxyl methyl glutaryl – CoA reductase (HMG-CoA reductase) - Một số yếu tố tăng tổng hợp lipid: ví dụ dùng thuốc tránh thai, corticoid, chẹn beta giao cảm… - Trong hội chứng tăng lipoprotein máu tăng - hay nhiều loại lipoprotein Trên lâm sàng thường gặp tăng lipoprotein máu type IIa, IIb, IV Type I: chylomicron Type IIa: LDL Type IIb: LDLvà VLDL Type III: cấu trúc bất thường LDL Type IV: VLDL Tyoe V: chylomicron VLDL 1.2 Phân loại thuốc hạ lipoprotein máu Dựa chế hạ lipoprotein máu, thuốc hạ lipoprotein máu chia thành nhóm sau: -Thuốc làm giảm hấp thu tăng thải trừ lipid đường tiêu hóa: CHOLESTYRAMIN, COLESTIPOL, NEOMYCIN… -Thuốc ức chế tổng hợp lipid: dẫn xuất acid fibric, dẫn xuất statin -Các thuốc khác: probucol, dioparin, acid oxiniacic, befluorex… CÁC THUỐC 2.1 Các resin chelat hóa 2.1.1 Cơ chế tác dụng chung Các thuốc thuộc nhóm tạo chelat với acid mật, cản trở việc nhũ hóa lipid ruột dẫn đến giảm hấp thu tăng thải trừ lipid qua phân Mặt khác enzym hydroxylase gan có tác dụng xúc tác qúa trình tổng hợp acid mật từ cholesterol Khi lượng acid mật ít, hoạt tính enzyme tăng cường để tổng hợp acid mật Các thuốc thuộc nhóm làm tăng hoạt tính enzyme ức chế chu kỳ gan ruột acid mật làm tăng tổng hợp acid mật từ cholesterol làm hạ cholesterol máu 2.1.2 Cholestyramin 35 - Đau bóp nghẹt sau xương ức vùng trước tim; - Lan lên vai trái mặt tay trái - Đau lan lên cổ, vai, sau lưng, tay phải vùng thượng vị - Vã mồ hơi, khó thở, trống ngực, buồn nơn nôn; HA không ổn định Cơn đau xuất đột ngột, kéo dài khoảng 30 phút, không đáp ứng thuốc giãn mạch vành (nitroglycerin) Thiếu máu cục não /đột quị: - Thiếu máu cục thoáng qua - Đột quị (nhồi máu não Đột quị dễ nhầm lẫn với xuất huyết não Có thể sơ phân biệt: + Xuất huyết não có tiền sử thiếu máu cục thống qua, thường kèm đau đầu nặng, mê + Chụp CT cắt lớp thấy vết máu (vùng trắng) Tắc nghẽn động mạch ngoại vi: Dấu hiệu đặc trưng phần thể phía sau điểm tắc mạch bị teo, hoại tử: - Tắc động mạch cánh tay - Tắc động mạch bẹn III Chẩn đoán Tắc động mạch vành: a Đau thắt ngực: Giai đoạn đầu tắc động mạch vành Chẩn đoán: Chủ yếu dựa vào triệu chứng đáp ứng nitroglycerin b Nhồi máu tim cấp: Điện tâm đồ: - Tiến hành vòng 10 phút sau BN tới phòng khám - Ghi điện tâm đồ 5-10 phút/lần theo dõi liên tục - Phát thay đổi đoạn sóng ST (chênh lên/xuống); - Xuất sóng Q bệnh lý block nhánh trái hoàn toàn Xét nghiệm men tim: - CK-MB đặc hiệu nhồi máu tim cấp, xuất HT 3-6h sau có tổn thương tim, đạt nồng độ cao sau 12-24h 57 - Troponin I M chất nhạy cảm với tổn thương tim Thiếu máu cục não: - Dựa vào triệu chứng - Xác định tính dễ đơng máu qua xét nghiệm máu - Siêu âm Doppler hình ảnh động mạch cảnh -Chụp CT scan, cộng hưởng từ (MRI = Magnetic Resonance Imaging) MRA giúp định vị cục máu đông đánh giá mức độ thiệt hại IV Điều trị phòng ngừa 1.Thuốc thường dùng: a.Thuốc chống tập kết tiểu cầu: Aspirin: Liều dùng: 75 mg aspirin/ngày Hiệu tối đa đạt liều 50-320 mg/24 h Liều cao gây giảm hiệu Clopidogrel: - Uống hấp thu khơng hồn tồn - Là tiền thuốc, chuyển hóa khoảng 15% thành chất hoạt tính Liều dùng: - Phòng HK, gồm HK mạch não: Uống 75 mg/lần/24 h - Điều trị HK: Uống liều đầu 300 mg/lần; 75 mg/lần/24 h Prasugrel: Tác dụng: - Chống tập kết tiểu cầu - Là tiền thuốc, chuyển hóa 100% thành chất hoạt tính Hiệu lực cao clopidigrel ticlopidin Với can thiệp mạch vành cấp: - Prasugrel giảm tỷ lệ tử vong nhồi máu tim clopidogrel - Tỷ lệ huyết khối sau đặt stent thấp so với clopidogrel - Tỷ lệ gây xuất huyết cao clopidogrel - Với BN chức CYP2C19, prasugrel thích hợp clopidogrel 58 Liều dùng: - Liều đầu uống 60 mg; ngày uống 10 mg/lần/24 h; - Người > 75 tuổi cân nặng < 60 kg uống mg/lần/24 h Thận trọng: Sử dụng prasugrel cho người suy thận nặng < 60 kg Dipyridamol: Tác dụng: Cản trở chức tiểu cầu; giãn mạch máu Cơ chế: Ức chế phosphodiesterase và/hoặc cản trở hấp thu adenosin, làm tăng nồng độ AMP vòng tế bào Chỉ định: - Là thuốc giãn mạch, kết hợp với warfarin chống huyết khối thay van tim - Phòng đột quị thiếu máu cục thiếu máu cục thoáng qua: Đơn độc phối hợp với aspirin (200 mg + 25 mg aspirin) b Các chất ức chế glycoprotein IIb/IIa (GP IIb/IIa): - Kích hoạt glycoprotein IIb/IIa bề mặt làm tiểu cầu dễ tập kết - Các chất ức chế glycoprotein IIb/IIa ngăn chặn tập kết tiểu cầu Abeiximab: Dược ĐH: t1/2 ngắn Tuy nhiên abeixima cầu giảm dần, bình thường sau ngừng thuốc 34-48h Chỉ định: hỗ trợ với heparin aspirin phòng ngừa biến chứng thiếu máu cục BN nguy cao Chỉ dùng lần Eptifibatid tirofiban: Dược ĐH: Thời hạn tác dụng ngắn; chức tiểu cầu hồi phục 50% mức ban đầu vòng h sau ngừng truyền Chỉ định: - Phối hợp với heparin aspirin ngăn chặn nhồi máu tim - Với BN đau thắt ngực không ổn định nhồi máu tim đoạn ST không tăng cao c Thuốc chống đông máu: Heparin nguyên thể (chưa phân đoạn: unfractionated heparin - UFH) - Hỗn hợp phân tử mucopolysaccharid, Klpt 3000 – 30 000 dalton - Hoạt tính heparin phụ thuốc chất chống đông nội sinh antithrombin (AT) 59 - Khoảng 1/3 phân tử heparin gắn với AT cho hoạt tính chống đơng - Khoảng 2/3 heparin cịn lại gắn với protein HT mô, giảm SKD heparin - Sau bão hịa, hoạt tính heparin phụ thuộc liều dùng Cơ chế chống đông máu: - Ức chế sinh yếu tố đông máu IX, X, XI XII, tác dụng xảy nồng độ thấp thành fibrin Heparin phân tử lượng thấp (low molecular weight heparin – LMWH) (Bemiparin, dalteparin, reviparin, enoxaparin, tinzaparin) Chứa chuỗi polysaccharid klpt 4000-6000 dalton Tác dụng: Bất hoạt yếu tố Xa chống đông máu Dược ĐH chung UFH LMWH: - Không hấp thu đường tiêu hóa Khơng tiêm IM - Đường dùng hiệu truyền IV tiêm sâu da UFH: - Gắn protein tỷ lệ cao, giới hạn nội mạch - Chuyển hóa gan thải chủ yếu qua thận LMWH: Có t1/2 dài, dễ dự đốn đáp ứng liều UFH Có thể dùng 1-2 lần/24 h với liều cố định theo khối lượng thể, khơng cần theo dõi tính chống đơng (trừ điều trị cho BN nguy xuất huyết) Tác dụng phụ: - Gây lỗng xương, dị ứng, rụng tóc, shock phản vệ (hiếm xảy ra) - Heparin ức chế tiểu cầu, tăng tính thấm thành mạch gây xuất huyết Điều trị tắc ĐM: a Điều trị nhồi máu tim cấp tính: Thuốc tan huyết: Streptokinase,… Chỉ định tiêm vòng 30 phút tới phòng cấp cứu; Lợi ích cao vịng h khởi đầu triệu chứng; 60 Để sau 12 h thuốc tan huyết khơng cịn có ích Heparin: - UFH (heparin chưa phân đoạn): + Làm giảm tắc mạch sau điều trị thuốc tan huyết + Sử dụng vào thời điểm truyền thuốc tan huyết - LMWH (Heparin khối lượng pt thấp): + Enoxaparin nghiên cứu rộng rãi điều trị STEMI + Kết hợp enoxaparin với thuốc tan huyết hữu ích phịng tái nhồi máu Thuốc chống tập kết tiểu cầu: - Aspirin: –Cấp cứu: Sử dụng 325 mg aspirin đến cấp cứu –Tiếp tục vô thời hạn liều tối thiểu 81 mg/24 h –Từ đầu nên dùng viên nhai, ức chế tiểu cầu vòng vài phút –Thay clopidogrel BN dị ứng aspirin - Clopidogrel: –Chỉ định: Kết hợp aspirin liều thấp trị mạch vành cấp ST chênh lên, sau nong động mạch vành sau đặt stent –Liều dùng: Uống 75 mg/24 h Có thể liều ban đầu 300-600 mg b Điều trị đột quị cấp: Thuốc tan huyết: Alteplase,… –Tiêm IV alteplase vòng h đầu đột quị thiếu máu cục –Liều dùng: 0,9 mg/kg; tối đa 90 mg; với 10% tiêm trực tiếp; phần lại /1 h –Hạn chế thuốc: Tăng nguy xuất huyết não –Trường hợp không xác định thời điểm khởi phát: Không định liệu pháp tan huyết khối –Thận trọng: Chỉ bác sỹ chuyên khoa sử dụng thuốc Thuốc chống đông: Warfarin,…Hiếm sử dụng nguy xuất huyết Thuốc chống tập kết tiểu cầu: Chỉ định: Dùng phòng ngừa đột quị tái phát: –Aspirin đơn độc, 61 –Aspirin + clopidogrel aspirin + dipyridamol Khuyến cáo: Không dùng aspirin + clopidogrel sau đột quị V Khuyến cáo bệnh nhân Tư vấn sử dụng thuốc: Thận trọng dùng aspirin: người có tiền sử viêm loét đường tiêu hóa, hen (aspirin gây co thắt phế quản) 2.Tư vấn phòng tái phát bệnh: - Điều trị đái tháo đường, tăng HA tăng lipid/máu để loại trừ nguy nhồi máu não - Ngừng hút thuốc, hạn chế uống rượu; tập thể dục phù hợp BÀI SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ HEN VÀ COPD MỤC TIÊU HỌC TẬP I Trình bày điểm khác biệt hen COPD Trình bày mục tiêu điều trị cho bệnh Nêu điểm khác biệt lựa chọn thuốc cho hen COPD Trình bày nội dung cần tư vấn sử dụng thuốc điều trị dự phòng với bệnh HEN PHẾ QUẢN Định nghĩa Hen phế quản bênh đường hô hấp đặc trưng tắc nghẽn đường thở có hồi phục, viêm mạn tính tăng tính đáp ứng đường thở nhiều kích thích khác 62 Cơ chế bệnh sinh nguyên nhân gây bệnh Cơ chế bệnh sinh: Các tác nhân kích thích phế quản tác động trực tiếp gián tiếp lên trơn phế quản giải phóng chất trung gian hóa học như: histamin, bradykinin, leucotriene yếu tố hoạt hóa tiểu cầu,… Các chất tác động lên thành niêm mạc đường hô hấp, gây phản ứng viêm, co thắt, phù nề, tăng tiết dịch phế quản tạo thành hen Ở người bị hen, co thắt viêm đường dẫn khí xảy đồng thời, gây thu hẹp đường dẫn khí, dẫn đến triệu chứng điển hình hen thở khị khè, cò cử, cảm giác thắt chặt lồng ngực thở hổn hển Hình ảnh điển hình phế quản bệnh nhân hen phế quản Nguyên nhân gây bệnh: - Dị ngun chất gây kích ứng mơi trường bụi nhà, bụi lông gia súc, gia cầm, bụi xác côn trùng, nấm mốc, phấn hoa, …; bụi ô nhiễm môi trường khói thuốc lá, thuốc lào loại thức ăn: tôm, cua, cá, … - Hen xuất thay đổi thời tiết (lạnh, ẩm, …) - Do thuốc (aspirin, NSAID, …) - Do vận động thể lực mức, stress, thai nghén, kinh nguyệt, … - Do nhiễm trùng, đặc biệt nhiễm khuẩn đường hơ hấp Chẩn đốn hen Theo WHO “hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh hen phế quản” Bộ Y tế (2009), chẩn đốn hen nên dựa vào bệnh sử, có mặt khó thở chứng sau: - Theo dõi thay đổi PEF (lưu lượng đỉnh): tăng 60 lít/phút ≥ 20% sau hít thuốc giãn phế quản so với trước dùng PEF thay đổi hàng ngày ≥ 20% gợi ý chẩn đoán hen 63 - Đo FEV1 máy đo chức hô hấp cho kết tương tuwjkhi thực test hồi phục phế quản: FEV1 tăng ≥ 12% ≥ 200ml sau hít thuốc giãn phế quản (nếu nghi ngờ lại lần 2) - PEF giao động ≥ 20% đo ngày > 10% đo lần ngày Chẩn đốn bổ sung - Đối với người có triệu chứng hen chức hơ hấp bình thường, đo đáp ứng đường thở với methacholin, histamin vận động thể lực để giúp khẳng định - Test da với dị nguyên đo nồng độ IgE đặc hiệu huyết thanh: xuất dị ứng nghĩ nhiều đến hen Test giúp xác định yếu tố nguy bệnh nhân Bảng chẩn đoán bổ sung để khẳng định hen phế quản Lý Xét nghiệm - Theo dõi thay đổi PEF nhiều lần Có triệu chứng hen đo chức hơ - Kích thích co thắt phế quản với hấp bình thường histamin, methacholin vận động - Khám mũi, xoang Nghi ngờ có yếu tố làm hen - Test dị ứng, Test trào ngược dày nặng - Chụp X-quang xoang - Chụp X-quang ngực Nghi ngờ có nhiễm khuẩn hô hấp, bệnh tim - Chụp CT Scanner bẩm sinh, dị vật đường thở, khối u - Soi phế quản, … Phân loại bệnh hen Bảng phân loại mức độ hen (theo GINA, 2002) Độ Độ Độ Độ Mức độ Hen không liên Hen nhẹ liên Hen trung bình liên Hen nặng liên tục tục tục tục < lần/tuần Có triệu chứng Khơng có triệu ngày Phải sử dụng ≥ lần/tuần Cơn hen liên tục Triệu chứng lâm sàng, thuốc kích thích β Hoạt động thể lực chứng PEF bình thường hàng ngày Cơn hen < lần/ngày bị hạn chế khơng có ảnh hưởng đến hoạt hen động thể lực Cơn hen < lần/tháng > lần/tháng > lần/tuần Thường xuyên đêm ≥ 80% số lý ≥ 80% số lý 60% < PEF < 80% < 60% số lý PEF thuyết thuyết số lý thuyết thuyết Dao động < 20% Dao động 20 Dao động > 30% Dao động > 30% 64 – 30% Điều trị Mục tiêu điều trị: Điều trị kịp thời hen cấp đợt hen cấp Áp dụng biện pháp dự phòng để giảm số hen đến tối thiểu Lập kế hoạch kiểm soát hen lâu dài hiệu để đảm bảo chất lượng sống cho bệnh nhân Với bệnh nhân hen, việc sử dụng thuốc cắt giải pháp tình cịn việc sử dụng thuốc dự phịng hàng ngày giúp kiểm sốt hen, chí kiểm sốt hen triệt để Lập kế hoạch kiểm sốt hen lâu dài nhằm mục đích trì chức hơ hấp bình thường tối ưu bảo đảm cho bệnh nhân có sinh hoạt bình thường tinh thần thể chất Bảng phân loại hen theo mức độ kiểm soát hen Mức độ kiểm sốt TT Tiêu chí kiểm sốt Khơng kiểm Triệt để Một phần soát Triệu chứng ban ngày ≤ lần/tuần > lần/tuần > lần/tuần Nhu cầu phải dùng thuốc ≤ lần/tuần > lần/tuần > lần/tuần cắt Triệu chứng ± thức giấc Khơng Có Có ban đêm Giới hạn hoạt động Khơng Có Có PEF/FEV1 so với trị số tốt ≥ 80% < 80% < 80% (lúc không hen) Số đợt hen kịch phát Không ≥ lần/năm ≥ lần/tuần Số tiêu chí phải đạt Tất ≤2 ≥3 Cách phân loại dẫn đến thay đổi quan trọng quản lý điều trị bệnh hen – nhằm vào mục tiêu đạt trì kiểm sốt hen Theo GINA, mục tiêu quản lý bệnh hen phế quản triệt để phải đạt sau: Khơng cịn triệu chứng có triệu chứng tối thiểu, bao gồm triệu chứng đêm, khơng bị ngủ hen Khơng cịn hay có hen, kịch phát Không phải nhập viện vào cấp cứu hen Khơng cần dùng đến thuốc cắt nhanh (thuốc chủ vận β ) Không bị giới hạn hoạt động thể lực gắng sức Có chức phổi gần bình thường Dùng thuốc khơng có phản ứng ngoại ý tối thiểu 65 Như vậy, với tiêu chuẩn bệnh nhân hồn tồn sống bình thường người khỏe mạnh Các thuốc thường dùng: Thuốc cắt nhóm thuốc hay dùng là: Theophylin dẫn chất: Giãn phế quản trực tiếp ức chế enzym phosphodiesterase, ngồi cịn có tác dụng chống viêm Thuốc đồng vận β 2-adrenergic: Giãn phế quản gián tiếp thơng qua kích thích thụ thể β 2-adrenergic Đường dùng nhóm thuốc điều trị cắt hen: Đường hô hấp: Salbutamol, Terbutalin, Fenoterol, Salmeterol, Formoterol Đường uống: Theophylin dẫn chất Đường tiêm: Theophylin, Diaphylin, Salbutamol, Terbutalin Thuốc dự phịng nhóm thuốc hay dùng là: Corticoid: Giảm viêm, giảm tính kích thích khí quản, giảm số hen giảm tổn thương viêm hen gây Do nhóm thuốc chủ lực điều trị hen Dạng thuốc thường dùng dạng khí dung (aerosol) Một số thuốc thường dùng: Beclomethason, Budesonid, Fluticason Cromoglycat Natri: Ổn định tế bào Mast tế bào viêm khác để dự phòng hen thay Corticoid, đặc biệt hiệu phòng hen gắng sức Giáo dục, tư vấn cho bệnh nhân hen phế quản Những kiến thức cần giáo dục bệnh nhân hen phế quản: - Nhận diện tránh yếu tố nguy (nếu có thể) - Sử dụng thuốc đúng: thuốc, cách, thời gian - Phân biệt thuốc cắt thuốc dự phịng hen - Theo dõi tình trạng hen qua triệu chứng - Nhận dấu hiệu báo hen cấp - Tuân thủ việc theo dõi điều trị - Những trị liệu cần tránh trình điều trị hen cấp: Thuốc an thần (tránh tuyệt đối) Thuốc loãng đờm Vật lý trị liệu ngực Truyền dịch lượng lớn Vận động thể lực II BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH (Chronic Obstructive Pulmonary Disease – COPD) 66 Định nghĩa Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) tình trạng tắc nghẽn lưu thơng đường dẫn khí; tắc nghẽn xảy từ từ, có kèm theo tăng phản ứng phế quản COPD thực chất tập hợp bệnh: viêm phế quản mạn, khí phế thủng hen phế quản với tính trạng tắc nghẽn đường thở không hồi phục Cơ chế bệnh sinh nguyên nhân gây bệnh Cơ chế bệnh sinh: Viêm mạn tính đường hơ hấp dẫ tới phù nề, tăng lượng dịch nhầy đồng thời có phá hủy phì đại lớp trơn, tăng số lượng đường kính vi mạch đường dẫn khí nguyên nhân làm đường dẫn khí bị thu hẹp Thêm vào hủy hoại nhu mô phổi làm giảm lực kéo căng trịn đường dẫn khí lực đàn hồi nhu mơ phổi, từ gây tắc nghẽn đường hơ hấp, giảm lưu lượng luồng khí thở gắng sức Do biến đổi bất lợi mặt học đường hô hấp, trung tâm hô hấp phải tăng hoạt động để giữ mức thơng khí phế nang cần thiết Hậu hô hấp chịu kích thích thường xuyên từ trung tâm hơ hấp dẫn đến rối loạn chuyển hóa vận động, độ co giãn, đàn hồi Nguyên nhân gây bệnh: Khói thuốc (ngun nhân chính) Ơ nhiễm mơi trường: khói, bụi, hóa chất, … Khí hậu: lạnh, độ ẩm cao, sương mù Nhiễm khuẩn hô hấp nhiều lần trẻ tuổi Di truyền Triệu chứng Lâm sàng: 67 Bệnh thường khởi phát độ tuổi 40, có tiền sử hút thuốc lâu năm, ho khạc đờm nhiều năm, thường xun có đợt viêm phế quản cấp tính vào mùa lạnh Tình trạng tắc nghẽn hơ hấp gây nên giảm lưu lượng khí trầm trọng, khó thở tăng dần khả lao động giảm sút Đợt cấp COPD: đợt nặng lên với biểu nhiễm khuẩn phổi – phế quản, suy hô hấp cấp, suy tim phải cấp Thăm dị chức thơng khí phổi: FEV1 < 70% ngày giảm nhiều hơn, không hồi phục FEV1 /FVC FEV1/VC giảm FVC giảm giai đoạn nặng FEF25 – 75% giảm > 40% Phân loại Theo hội lồng ngực Hoa kỳ (ATS, 1995): Cách phân loại dựa số FEV1 chủ yếu: Giai đoạn 1: FEV1 ≥ 50% Giai đoạn 2: FEV1 35 – 49% Giai đoạn 3: FEV1 < 35% Theo lâm sàng: COPD typ A: khí phế thủng chiếm ưu COPD typ B: viêm phế quản mạn chiếm ưu Phân biệt COPD typ A typ B Đặc điểm COPD typ A COPD typ B Khó thở Nặng Nhẹ Ho Xuất sau khó thở Xuất trước khó thở Đờm Ít, dạng nhầy Nhiều, dạng mủ Nhiễm khuẩn PQ Thỉnh thoảng Thường xuyên Các đợt suy hô hấp Thường giai đoạn cuối Tái phát X-quang phổi Phổi căng, bóng khí (+/-) Hội chứng PQ/mạch máu Hematocrit (%) 35 – 45% 50 – 55% Độ co giãn phổi Giảm nặng Bình thường Theo GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease): Giai đoạn Triệu chứng Giai đoạn (GOLD 0) Ho mạn tính khác đờm (giai đoạn nguy cơ) - Gaensler = FEV1/FVC < 70% Giai đoạn I (GOLD I) - FEV1 ≥ 80% trị số lý thuyết (giai đoạn nhẹ) - Các triệu chứng tiến triển với khó thở rõ rệt gắng sức 68 - Giai đoạn II (GOLD II) (giai đoạn trung bình) - Giai đoạn III (GOLD III) (giai đoạn nặng) Giai đoạn IV (GOLD IV) (giai đoạn nặng) - FEV1/FVC < 70% 50% ≤ FEV1 < 80% Có khơng có triệu chứng mạn tính (ho, khạc đờm, khó thở thường xuyên tiến triển) 30% ≤ FEV1 ≤ 50% trị số lý thuyết FEV1/FVC < 70% trị số lý thuyết Khó thở tăng dần, đợt cấp tái phát ảnh hưởng tới chất lượng sống BN, đặc biệt FEV1 < 50% trị số lý thuyết FEV1/FVC < 70% trị số lý thuyết FEV1 < 30% trị số lý thuyết FEV1 < 50% BN có biểu suy hô hấp nặng (PaO < 60mmHg và/hoặc PaCO2 > 50mmHg) Chất lượng sống bị ảnh hưởng nặng nề, đợt cấp đe dọa tính mạng BN Ghi chú: - FEV1 thể tích khí thở gắng sức giây Bình thường ≥ 80% - FVC dung tích sống thở mạnh - Gaensler (mức độ rối loạn thơng khí tắc nghẽn) = FEV1/FVC Bình thường ≥ 70% Nhẹ 61 – 69% Trung bình 45 – 60% Nặng < 45% Điều trị Mục tiêu điều trị: - Làm chậm suy giảm chức phổi - Làm giảm triệu chứng khó thở ho - Cải thiện chất lượng sống cho bệnh nhân Bước quan trọng điều trị COPD phải ngừng hút thuốc hút thuốc làm tăng suy giảm chức phổi Ngừng hút thuốc giúp đưa chức phổi bình thường bệnh nhân trẻ mắc bệnh mức độ nhẹ vừa Tuy nhiên, lưa tuổi chấm dứt hút thuốc giúp bệnh nhân COPD hưởng lợi giảm tần xuất mắc bệnh tỷ lệ tử vong Sử dụng thuốc điều trị: Thuốc giãn phế quản 69 Kháng cholinergic: - Có tác dụng phong bế thụ thể acetylcholin, nhờ làm giãn tổ chức hơ hấp mở rộng thơng khí - Hội lồng ngực Mỹ (ATS) khuyến cáo thuốc kháng cholinergic lựa chọn hàng đầu điều trị trì hàng ngày cho bệnh nhân COPD - Thuốc ưu tiên dùng dạng aerosol - Thuốc lựa chon hàng đầu: Ipratropium dùng đơn độc kết hợp với Albuterol Đồng vận β2 : - Loại tác dụng ngắn (dùng để cắt cơn): Albuterol, Salbutamol - Loại tác dụng dài (không dùng để cắt mà dùng cho bệnh nhân có đêm): Formoterol, Salmeterol - Thuốc ưu tiên dùng dạng aerosol Theophylin: - Thường dùng đường uống - Ưu tiên sử dụng chế phẩm giải phóng kéo dài để hạn chế tác dụng phụ nâng cao hiệu điều trị - Ưu điểm làm giãn cơ, giảm mỏi tăng khả hoạt động - Nhược điểm đồng thời có tác dụng nhiều quan khác nên gây nhiều tác dụng không mong muốn, phạm vi điều trị hẹp Corticoid - Là thuốc điều trị hen khơng phải định COPD - Chỉ khoảng 10% bệnh nhân COPD có cải thiện đáng kể chức hô hấp điều trị corticoid - Chỉ sử dụng cho BN khơng kiểm sốt đủ thuốc giãn phế quản Kháng sinh Kháng sinh dùng cấp nhiễm vi khuẩn đường hô hấp với dấu hiệu sốt, ho nhiều có đờm đặc Những vấn đề cần lưu ý chăm sóc dược cho bệnh nhân hen COPD - Hướng dẫn sử dụng cách thuốc dạng xịt - Giám sát nồng độ theophylin huyết tương - Lưu ý lựa chọn kháng sinh phù hợp điều trị: với COPD, viêm phổi mắc phải bệnh viện, vi khuẩn thường gặp TKMX (P aeruginosa) - Lưu ý tương tác thuốc bất lợi - Chú ý mối trường sống, tập luyện thể dục Một số tương tác bất lợi gặp điều trị hen COPD Thuốc (A) Tương tác với thuốc (B) Hậu lâm sàng Corticoid Thuốc trị ĐTĐ đường uống insulin A làm giảm hiệu B 70 Đồng vận β2-adrenergic Theophylin Đồng vận β2-adrenergic Nguy hạ Kali máu Carbamazepin chất cảm ứng Giảm nồng độ thuốc A Cyt.P450 Ketoconazol chất ức chế Cyt.P450 Tăng nồng độ thuốc A Giảm nồng độ thuốc A Antacid dạng uống Corticoid Nguy hạ Kali máu Theophylin Nguy hạ Kali máu Chẹn β không chọn lọc Nguy xuất hen Carbamazepin chất cảm ứng Giảm nồng độ thuốc A Cyt.P450 Ciprofloxacin chất ức chế Cyt.P450 Tăng nồng độ thuốc A 71
Ngày đăng: 28/06/2023, 21:32
Xem thêm: