Bg duoc lam sang 2 phan 2 2946

Chương 23 RỐI LOẠN CHỨC NĂNG TUYẾN GIÁP Theo Hoàng Kim Huyền J.R.B.J Brouwers Mục tiêu học tập: Sau học chương 23 học viên trình bày được: Triệu chứng, số xét nghiệm hormon chẩn đoán bệnh giáp Sử dụng thuốc điều trị suy giáp cường giáp Theo dõi điều trị tư vấn cho bệnh nhân sử dụng thuốc điều trị I HOẠT ĐỘNG SINH HỌC CỦA TUYẾN GIÁP Vai trò sinh học tuyến giáp: Tuyến giáp tiết thyroxin, theo máu tới quan đích phát huy tác dụng - Kích thích sinh trưởng thể tuổi lớn - Tăng trưởng não từ bào thai tới năm đầu sau sinh - Tăng chuyển hóa, trao đổi vật chất mô - Tăng tiêu thụ glucose, phân giải glycogen gan, tăng tiết insulin - Tham gia sinh tổng hợp ATP cấp lượng cho hoạt động sinh học - Kích thích hoạt động tim làm tăng lưu lượng máu tới mô, tăng HA - Tăng dẫn truyền thần kinh thơng qua hoạt hóa synap - Thúc đẩy hoạt động chức sinh dục Cơ chế hoạt động tuyến giáp: - Não điều hành tuyến giáp tạo tiết thyroxin: Vùng đồi tiết TRF (Thyrotropin Releasing Factor) kích thích tuyến yên tiết TSH (Thyroid Stimulating Hormon); TSH kích thích tuyến giáp hấp thụ iod, iodo hóa tyrosin, chuyển thành thyroxin (T4) - Tự điều hịa (Hiệu ứng Wolff-Chaikoff): Tuyến giáp tự điều tiết hấp thụ iod Khi nồng độ iod vượt ngưỡng tiếp nhận, tuyến giáp ngưng tạm thời hấp thụ iod tình trạng TSH lấn át Tình trạng kéo dài có nguy suy giáp/bướu giáp - Khi thiếu iod, nồng độ iod máu thấp, tuyến giáp tăng hoạt động thu gom iod;TSH liên tục kích thích thúc đẩy giáp sản xuất đủ hormon Tình trạng kéo dài gây nở to tuyến cho hình thái bướu cổ đơn Bệnh xảy vùng địa lý nghèo kiệt iod, gọi “Bướu cổ địa phương” II CÁC BỆNH LIÊN QUAN NHƯỢC NĂNG GIÁP ĐỊNH NGHĨA: Nhược tuyến giáp (suy giáp) tình trạng tuyến giáp giảm tiết hormon, nồng độ thyroxin/máu giảm mức cần thiết dẫn tới tổn thương mô rối loạn chuyển hóa Dich tễ học: Tỷ lệ suy giáp phụ nữ cao nam giới Suy giáp xảy độ tuổi, phổ biến từ tuổi > 30 Suy giáp phạm vi địa lý ngày mở rộng: Miền núi  đồng  Phạm vi vùng miền sử dụng muối trộn NaI cần mở rộng BỆNH SINH VÀ NGUYÊN NHÂN SUY GIÁP a Suy giáp nguyên phát (nguyên nhân tuyến): Có dạng: 1) Bệnh myxedema (Phù niêm): Chiếm > 90% suy giáp người lớn; thường gặp phụ nữ tuổi > 45 Nguyên nhân: Cho thể có kháng thể tự miễn phá hủy giáp 2) Viêm tuyến giáp tự miễn Hashimoto: Giai đoạn đầu gây cường giáp; sau tới giai đoạn suy, teo tuyến Nguyên nhân: Do rối loạn miễn dịch tuyến giáp 3) Hậu điều trị sau nhiễm độc giáp (Thyrotoxicosis): Do cắt bỏ, xạ trị giáp, dùng thuốc kháng giáp Bảng 23.1 Phân loại dạng suy giáp nguyên nhân Dạng suy giáp Nguyên nhân * Suy giáp nguyên phát Bẩm sinh Thiếu enzym sinh TH thyroxin; không rõ ng nhân Rối loạn miễn dịch - Viêm giáp Hashimoto - Suy giáp sau điều trị basedow; sau sinh Suy giáp thuốc - Sau phẫu thuật, xạ trị iod phóng xạ - Dùng thuốc kháng giáp, amiodaron,… Bướu cổ đơn - Thức ăn, nước uống nghèo iod; hấp thu I * Suy giáp thứ phát: - Suy tuyến yên nguyên nhân - Rối loạn chức vùng đồi 4) Suy giáp dùng thuốc: + Sau dùng thuốc điều trị cường giáp (basedow) + Sau dùng thuốc chứa iod amiodaron, phong bế Wolff-Chaikoff + Dùng thuốc chứa lithi (do lithi tương tự iod) Suy giáp có bướu thường xuất sau tháng-2 năm điều trị; phục hồi sau ngừng thuốc kịp thời bổ sung thyroxin hợp lý Các nguyên nhân khác: + Thiếu enzym sinh TH hormon giáp; thức ăn có chứa yếu tố kháng giáp + Thức ăn, nước uống thiếu iod gây bướu cổ địa phương; gọi "bướu cổ đơn thuần" tuyến giáp khỏe, nguồn cấp iod nghèo nàn dẫn tới thiếu thyroxin Tuyến yên liên tục tiết TSH thúc tuyến giáp tăng cường hoạt động, tình trạng kéo dài làm nở to giáp Xét nghiệm: Mức T4/máu bình thường/thấp; mức TSH/máu bình thường/cao Bướu giáp lành tính, khơng có biểu tổn thương giáp Cùng chất thiếu thyroxin, thuốc điều trị giống dạng suy giáp khác b Suy giáp thứ phát: Nguyên nhân: - Suy tuyến yên: U, phẫu thuật, tự teo tuyến yên tự miễn - Rối loạn chức vùng đồi, thiếu TRF tuyến yên hoạt động Suy giáp không bướu: - Đần độn nhược giáp bẩm sinh - Teo tuyến tự phát giai đoạn cuối viêm giáp Hashimoto TRIỆU CHỨNG a Lâm sàng: Suy giáp biểu nhiều quan nên thường không đặc hiệu - Suy giáp bẩm sinh điều trị hormon giáp (thay thế) - Trẻ sau sinh vài tháng phát chứng đần độn - Suy giáp tiên phát phù niêm (myxedema) xuất triệu chứng từ từ, dễ nhầm với Parkinson hay Alzheimer: Thờ ơ, vô cảm,… Bảng 23.2 Triệu chứng thường gặp BN suy giáp Cơ quan ảnh hưởng Tim - mạch Cơ vận động Xương TK-Tâm thần Khí sắc Chuyển hóa Da Nội tiết Giọng nói Thính giác Triệu chứng Giảm lưu lượng tim, nhịp chậm, HA thấp, to tim Đau Xốp xương Vơ cảm, thờ ơ, giảm trí tuệ; mệt mỏi, ngủ li bì Mặt biểu lộ tình cảm, trơng già trước tuổi Mơi dày tím tái, phù mí mắt Tăng cân, tăng cholesterol/máu; chuột rút, táo bón Khơ lạnh Rối loạn kinh, giảm ham muốn tình dục Giọng nói khàn dày đới Ù tai niêm mạc vòi Eustache bị xâm nhiễm b Cận lâm sàng: Định lượng TSH T4/máu xét nghiệm xác định bệnh tin cậy Thông số người Việt nam: TSH: - Máu cuống rốn trẻ sơ sinh: 6,24  2,69 mUI/lít - Người trưởng thành (16-60 tuổi): 2,12  0,91 mUI/lít Nồng độ T4/máu tăng-giảm tỷ lệ nghịch với nồng độ TSH theo chế điều hòa ngược Bảng 23.3 Nồng độ TSH, T4 T3 máu (người Việt nam) Tuổi TSH (mUI/lít) T4 (nmol/lít) T3 (nmol/lít) Sơ sinh 1-6 tuổi 6-10 tuổi 11-15 tuổi 16-60 tuổi 61-88 tuổi 6,24  2,69 2,12  0,91 130.87  22,54 122.80  23,65 119,14  26,23 112,14  23,53 107,03  21,80 101,03  21,80 0,78  0,28 2,84  0,36 2,34  0,52 2,10  0,42 2,02  0,42 1,50  0,37 Ghi chú: Giá trị TSH, T4, T3 bảng trị số tương đối, thay đổi theo tương tác thuốc BN dùng Bảng 23.4 Chẩn đoán suy giáp dựa vào dấu hiệu lâm sàng cận lâm sàng TSH T4tự T3tự B thường   B thường  B thường B thường  B thường B thường B thường B thường Biểu LS Chẩn đốn Khơng điển hình CN giáp B thường Điển hình Suy giáp điển hình Khơng điển hình Suy giáp khơng biểu lâm sàng Điển hình Suy giáp TW (*) (test TRF) (*) Ghi chú: CN = chức : tổn thương đồi tuyến yên BIẾN CHỨNG SUY GIÁP - Suy giáp kéo theo giảm sút trí tuệ, rối loạn chuyển hóa - Hơn mê bệnh phù niêm (Myxedema) biến chứng nặng suy giáp, tình trạng nguy hiểm Triệu chứng: Phù ấn khơng lõm, hạ thân nhiệt, trí giác,… - Phụ nữ mang thai suy giáp gặp biến chứng: Tiền sản giật, xảy thai, rối loạn phát triển thai, chậm sinh trưởng trẻ sau sinh ĐIỀU TRỊ SUY GIÁP a Mục tiêu điều trị: - Suy giáp dùng thuốc kháng giáp hồi phục sau ngừng thuốc - Đa số trường hợp suy giáp phải cấp hormon giáp từ (thay thế) Uống / tiêm T4/T3 liều sinh lý, đưa sức khỏe BN bình thường (Xét nghiệm TSH trị số gần qui chiếu) b Thuốc dùng điều trị suy giáp: - Bột tuyến giáp, lấy từ tuyến giáp động vật: lợn, cừu,… - Dịch chiết giáp lợn (thyroglobulin) chứa T4 > T3 - Levothyroxin (T4): Là thuốc chính, tác dụng kéo dài - Liothyronin (T3): Hormon giáp hoạt tính, tác dụng nhanh, ngắn hạn * Levothyroxin natri (T4): Hormon giáp thiên nhiên, điều chế tổng hợp hóa học Dược ĐH: SKD uống 80%; t1/2 3-10 ngày (tác dụng kéo dài) Chỉ định: - Suy giáp lứa tuổi, mang thai - Phối hợp điều trị cường giáp (phòng liều) Cách dùng liều dùng: Thường dùng uống, tiêm cần Mức liều 100-200 g/ngày đủ tuyến giáp hoạt động bình thường Liều dùng cịn phụ thuộc vào độ bệnh, cân nặng, bệnh kèm,… cần điều chỉnh liều dùng phù hợp BN Cách dùng hợp lý: Bắt đầu liều thấp, tăng dần tới liều đáp ứng bệnh Theo dõi định lượng mức TSH T4/máu Liều dùng mức TSH bình thường, mức T4 cao Liều dùng số tình bệnh: (1) Suy giáp người lớn: Liều khởi đầu 50 g/lần/ngày; tăng 25-50 g ngày đáp ứng sinh lý (trong 2-4 tuần) (2) Suy giáp trẻ em (đần độn): Liều dùng theo tuổi Xét nghiệm TSH T4/máu liều trì phải cao 1,5 lần mức sinh lý (3) Hôn mê phù niêm (Myxedema coma): Là trường hợp cấp cứu Thường tiêm IV dung dịch nồng độ 100 g/ml Liều khởi đầu, người lớn 400 g: Đáp ứng sau h; 24 h sau tiêm chưa đạt đỉnh điều trị Ngày thứ 2, chưa đạt hiệu lực, tăng thêm  100-300 g Liều trì 50-200 g/ngày tới bệnh ổn định dùng uống Chống CĐ: Nhiễm độc tuyến giáp chưa điều trị Nhồi máu tim; suy thượng thận * Liothyronin natri (T3): Dạng hoạt tính thyroxin ngoại vi Hiệu lực lần > thyroxin DĐH: Phát huy tác dụng nhanh t1/2 HT 1-2 ngày Chỉ định, cách dùng liều dùng: Dùng đường uống tiêm IV - Sau phẫu thuật giáp (ngắn ngày, khơng dùng trì) Người lớn: Uống ban đầu 10-20 g//ngày; chia lần (nặng 70 kg); tăng 80-100 g/24 h, tới đạt hiệu mong muốn - Hôn mê phù niêm (myxedema): Người lớn, tiêm IV chậm, liều đầu 5-20 g; lặp lại cần sau 12 h Chuyển sang uống bệnh ổn định, bắt đầu liều thấp - Bướu giáp đơn thuần: Người lớn, liều ban đầu g/ngày Cách 1-2 tuần tăng thêm 5-10 g/ngày đạt 25 g/ngày Tiếp theo, cách 1-2 tuần tăng thêm 12,5-25 g/ngày, tới đạt hiệu Chống định: Suy thượng thận, suy tuyến yên chưa điều trị c Theo dõi bệnh nhân: Theo dõi BN bao gồm : - Lâm sàng đánh giá mức cải thiện triệu chứng - Định lượng T4, T3 TSH để điều chỉnh liều dùng phù hợp Triệu chứng cải thiện sau 2-3 tuần điều trị, nên kéo dài hợn Người già nên dùng T4 liều thấp ( 100 g/24 h) chuyển hóa T4 chậm Dùng T3 (hiệu lực cao) cho người già nguy gây bệnh tim cao Từ khởi đầu liều trì đánh giá chức giáp tháng lần cách: - Nếu điều trị T4: Đánh giá mức TSH T4 tự - Nếu điều trị T3: Đánh giá mức TSH T3 tự TƯƠNG TÁC THUỐC Bệnh nhân suy giáp có kèm bệnh khác cần điều trị xảy tương tác “Th.-Th” (Xem bảng 23.5) Bảng 23.5 Một số tương tác có ý nghĩa lâm sàng Thuốc (A) l-Thyroxin l-Thyroxin Liothyronin Thuốc tương tác (B) Antacid Th ức chế bơm proton Chất cảm ứng enzym (Rifampicin, carbanazin) Phenytoin Thức ăn Estrogen Chất kháng vitamin K Cơ chế tương tác, hậu (B) cản trở hấp thu (A)  pH dày làm  hấp thu (A)  chuyển hóa làm giảm nồng độ (A)/máu  liên kết Proteịn-(A) làm  lượng (A) tự Hấp phụ làm  hấp thu (A)  liên kết albumin-(A) làm  T4 T3 tự  nguy xuất huyết III CƯỜNG GIÁP (Hyperthyroidism) ĐỊNH NGHĨA: Cường giáp tình trạng hoạt động mức tuyến giáp, tăng nồng độ thyroxin/máu, gây tổn hại mơ chuyển hóa Còn gọi nhiễm độc giáp BỆNH SINH VÀ NGUYÊN NHÂN CƯỜNG GIÁP a Basedow (bệnh Graves): Chiếm khoảng 90% dạng cường giáp - Biểu lâm sàng: Dư T4 T3 làm thay đổi chức nhiều quan, rõ nét hệ thần kinh, tim mạch, cơ, chuyển hóa khác Thường tự phát Bệnh có tính di truyền hay gặp nữ giới - Nguyên nhân: Là bệnh tự miễn có “tự kháng thể” kháng TSH yếu tố kích thích tuyến yên (Thyroid Stimulating Immunoglobulin) liên tục b Bướu giáp độc đơn đa nhân: (Toxic solitary or multinodula goiter) - Nguyên nhân: Xuất vài nhân thùy giáp, ức chế mô lành xung quanh ức chế tuyến yên làm giảm tiết TSH Nhân tăng sinh hormon giáp - Biểu lâm sàng: Bướu giáp nhân triệu chứng cường giáp Có thể phát bướu giáp độc trước có triệu chứng cường giáp Chụp xạ hình I 131 tuyến giáp thấy iod tập trung nhân giáp Có thể điều trị khỏi cắt bỏ nhân giáp tia xạ I 131 c Viêm tuyến giáp tự miễn Hashimoto: Tuyến giáp viêm mạn tính có thâm nhiễm tế bào lympho Hormon giáp tăng cao triệu chứng cường giáp, giai đoạn đầu Triệu chứng cường giáp thường tự hết d Cường giáp Iod (bệnh iod-basedow): Nồng độ iod cao gây cường giáp BN có bệnh lý tuyến giáp trước Iod thúc đẩy xuất triệu chứng cường giáp với tuyến giáp không chịu ảnh hưởng hiệu ứng Wolff-Chaikoff Quá tải iod dùng thuốc chứa iod điều trị, thuốc cản quang iod e Các nguyên nhân gây cường giáp khác: - U tuyến giáp, u tuyến yên tăng tiết TSH - Ung thư tế bào nuôi (chửa trứng) - Quá liều T4 T3 điều trị suy giáp TRIỆU CHỨNG Các dấu hiệu tổn thương mơ chuyển hóa hormon giáp a Biểu lâm sàng: Basedow dạng cường giáp chiếm tỷ lệ cao nhất, phần chủ yếu đề cập dạng cường giáp Triệu chứng basedow: Bướu cổ (u bướu nhỏ, lớn), mắt lồi nhịp tim nhanh - Rối loạn tim-mạch: Mạch nhanh thường xun, khó thở, run tay - Khó tính, mồ hơi, khát nước, sợ nóng; gầy; rối loạn tiêu hóa - Mắt lồi mi co, mí phù liệt mắt - Da xạm màu, đặc biệt vùng quanh mi mắt; da nóng; bàn tay ẩm ướt Bảng 23.6 Ảnh hưởng cường giáp lên quan Cơ quan Tim-mạch Hệ cơ-xương Hệ thần kinh Hệ tiêu hóa Hormon chuyển hóa Biểu tổn thương Loạn nhịp tim thường xuyên; HATTh tăng Có thể suy tim sung huyết Yếu cơ, xốp xương, đau khớp Bồn chồn dễ cáu gắt; mắt đỏ bừng lúc; Rối loạn vận mạch; vã mồ hôi Gầy nhiều ăn nhiều; thèm ăn  T4 T3 tự do/máu Chuyển hóa  > 20%; Thân nhiệt cao, da nóng; sợ nóng b Cận lâm sàng: - Chuyển hóa tăng (> 20%); tăng nhiều-ít đánh giá mức độ bệnh - Đa hồng cầu giả, hồng cầu nhỏ Giảm mức cholesterol/máu Định lượng hormon: - Nồng độ T4, T3/máu tăng; hoạt độ TSH giảm - Cường giáp tự miễn thấy có kháng thể kháng TSH Thử nghiệm I131: Iod tăng nhanh, đạt độ tập trung cao (ngay đầu) c Tiến triển biến chứng: - Cơn cường giáp cấp: BN mệt mỏi vật vã, gầy nhanh; sốt vã mồ hôi Teo nhanh, giả liệt - Biến chứng tim: Nhịp tim nhanh, có nguy suy tim tiến triển nhanh, trụy tim-mạch Có thể suy tim tồn ĐIỀU TRỊ: a Mục tiêu: Đưa mức hormon giáp mức sinh lý, giảm triệu chứng Điều trị triệu chứng, đặc biệt tim mạch, để giảm nguy tai biến xấu Lựa chọn phương pháp điều trị: Điều trị cường giáp có phương án: (1) Uống thuốc kháng giáp (2) Dùng iod phóng xạ (Radioactive iodine = RAI) (3) Phẫu thuật cắt bỏ bán phần tuyến giáp (sau dùng thuốc chữa ổn định chức giáp) Chọn phương pháp điều trị dựa vào nguyên nhân, tuổi, tiền sử bệnh Dùng thuốc kháng giáp ưu tiên; liều dùng tùy vào BN b Điều trị triệu chứng: + Giảm triệu chứng liên quan cường giao cảm: Tăng nhịp tim cao điển hình cường giao cảm Tăng chuyển hóa làm tăng tiêu thụ oxy, làm tim phải tăng công suất Dùng thuốc kháng adrenergic để giải triệu chứng chờ hiệu thuốc kháng giáp Propranolol thuốc thường dùng Tác dụng propranolol: - Ức chế TK giao cảm làm giảm nhịp tim - Ức chế chuyển T4  T3 ngoại vi (Atenolol khơng có tác dụng ức chế chuyển T4  T3 ngoại vi) Nhược điểm propranolol: Co phế quản, t1/2 ngắn + Lồi mắt: Lồi mắt thường kèm theo nóng rát, chảy nước mắt; nặng mù Nội dùng trị gồm: - Mang kính sẫm màu - Nhỏ nước mắt nhân tạo để tránh khô giác mạc - Nhỏ dung dịch guanethidin 5% (ức chế giao cảm) sáng tối Thuốc hỗ trợ khác: - Kháng sinh chống bội nhiễm mắt - Uống prednisolon 100 mg/24 h; 5-7 ngày Phẫu thuật mắt sửa lồi: BN nhẹ khả hồi phục cao c Điều trị cường giáp thuốc: Thuốc dùng điều trị cường giáp: Dung dịch Lugol (5% iod + 10% KI): Tác dụng: Ức chế gắn iod vào tuyến giáp Thường dùng 10-14 ngày trước phẫu thuật tuyến giáp Iod phóng xạ (I 131): Gọi phẫu thuật không dao Tác dụng: I 131 tác dụng hủy mô giáp kéo dài tác dụng 6-8 tuần sau liều uống Chỉ định: Bệnh nhân lứa tuổi - Chưa qua điều trị - Tái phát cường giáp sau điều trị nội khoa hay phẫu thuật - Biến chứng thuốc điều trị nôi khoa: Dị ứng, hại gan,… Cách dùng: Uống liều I 131 (dung dịch, viên); trở sinh hoạt gia đình Liều dùng: Phù hợp với bệnh nhân Hiệu quả: Khoảng 85% BN hết triệu chứng cường giáp sau 3-5 tháng xạ trị Cải thiện run tay, rối loạn tiêu hóa hầu hết bệnh nhân uống I 131 Biến chứng: Viêm giáp phóng xạ; cường giáp tiền suy giáp Thuốc kháng giáp: Sự tạo thành thyroxin tuyến giáp: n I + Tyrosin  Iodotyrosin  l-Thyroxin Sinh tổng hợp thyroxin nhờ xúc tác enzym sinh học Cơ chế tác dụng thuốc kháng giáp: Ức chế enzym iodo hóa tyrosin, đồng nghĩa làm giảm thyroxin giáp Cản trở chuyển hóa T4  T3 ngoại vi Thuốc kháng giáp dùng: Thiamazol (methimazol), carbimazol (tiền thuốc thiamazol) Propylthiouracil Cách dùng liều dùng: Ví dụ: Điều trị cường giáp propylthiouracil: Người lớn: Uống Liều đầu: 300-400 mg/24 h; chia lần Khi có đáp ứng tiếp tục liều tháng Liều trì 50-200 mg/24 h, tới khỏi Trẻ em: Uống Liều đầu: 5-7 mg/kg/24 h; chia lần hay trẻ 6-10 tuổi: 50-150 mg/24 h; trẻ  10 tuổi: 150-300 mg/24 h Liều trì: Uống 1/3-2/3 liều ban đầu Trẻ sơ sinh cường giáp: Liều khuyên dùng: 5-10 mg/kg/24 h Bảng 23.7 Liều dùng (NL), cách dùng thuốc kháng giáp Tên thuốc Thiamazol Liều dùng ban đầu Uống 15-60 mg/24 h; chia 2-3 lần 2-3 tháng Propylthiouracil Uống 300-400 mg/24 h; chia lần; tháng Liều trì Uống 5-15 mg/24 h; chia 2-3 lần  khỏi Uống 50-200 mg/24 h; chia lần  khỏi Tác dụng KMM: Cần quan tâm điều trị cường giáp  12 tháng - Sốt, mệt mỏi, đau họng, viêm lợi (nướu): Thường đến sớm - Giảm bạch cầu hạt: Khó phát nguy hiểm Hướng dẫn BN thấy có triệu chứng có hại báo cho BS * Một số lưu ý dùng thuốc kháng giáp cho đối tượng (1) Phụ nữ mang thai: Thuốc qua thai vào bào thai gây suy giáp cho trẻ sau sinh Cần điều chỉnh liều dùng phù hợp (2) Bà mẹ kỳ cho bú: Thận trọng dùng thiamazol cho bà mẹ kỳ cho bú Chống định propylthiouracil d Phẫu thuật: (1) Các trường hợp cường giáp định phẫu thuật: - Người chống định với xạ trị I 131 thuốc kháng giáp - Nghi bướu ác tính - Chọn lọc trường hợp phụ nữ mang thai trẻ em Thường cắt bỏ phần tuyến, tái phát phần lại Trước phẫu cần làm giảm hoạt động tuyến; thường nhỏ dung dịch Lugol Uống propranolol phòng chống cường giao cảm (Lugol propranolol dùng trước phẫu 10-14 ngày) Biến cố gặp: Nhược giáp, suy cận giáp (2) Không nên phẫu thuật: - Người lực yếu - Người bệnh hô hấp nặng; bệnh tim-mạch nặng - Phụ nữ mang thai tháng cuối (dễ bị đẻ non) e Điều trị cường giáp cho phụ nữ mang thai: Điều cần quan tâm thuốc ảnh hưởng tới thai nhi Tuyến giáp thai nhi hoạt động vào tuần 12-14 thai kỳ (3 tháng kỳ) Hạn chế dùng thuốc từ thời gian thai kỳ Nên dùng thuốc liều thấp Chống định: Thuốc Iod phóng xạ (I 131) IV TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG: Ca lâm sàng 1: Ông Ch 70 tuổi, phát suy giáp lần đầu; điều trị giai đoạn thăm dò liều thyroxin Liều khởi đầu: Uống 50 g thyroxin/ngày Ông Ch uống carbamazin sắt (II) sulfat Câu hỏi: Trình bày tư vấn dùng thuốc cho ông Ch ? Trả lời: Về khả tương tác thuốc: Carbamazin cảm ứng enzym, làm giảm nồng độ T4/máu, giảm hiệu FeSO4 tạo phức với T4 làm giảm hấp thu hormon Uống FeSO4 sau thyroxin h Về liều dùng: Ông Ch uống thyroxin dò liều dùng, chưa tới liều trì ổn định Tăng liều khơng sớm tuần bậc tăng t1/2 thyroxin dài, cần vài tháng đạt mức liều trì Về tuân thủ điều trị: Giải thích cho ơng Ch phải dùng thuốc lâu dài Không ngừng thuốc thấy triệu chứng suy giáp cải thiện hay hết Ca lâm sàng 2: Cô S 25 tuổi, bị basedow; uống thuốc kháng giáp bị dị ứng Triệu chứng độc giáp xuất Mức T4 tăng, TSH mức phát Bác sỹ định phẫu thuật giáp Câu hỏi: Tại BS định phẫu thuật cho cô S ? Trả lời: Do cô S không dùng thuốc kháng giáp, bệnh nặng Chương 24 BỆNH ĐỘNG KINH Theo Trần văn Tuấn, A.J.M Loonen, F.M van Hasselt - Chưa có dấu hiệu lâm sàng, nguy bị gout, chưa cần điều trị, cần theo dõi điều chỉnh chế độ ăn uống, sinh hoạt - Khoảng 10% biểu triệu chứng gout, cần điều trị Tỷ lệ: + Mức acid uric/máu 415-535 mol/lít (7-9 mg/dl): 0,5% + Mức acid uric/máu > 540 mol/lít (> mg/dl): 4,9% 1.2 Nguyên nhân, chế bệnh sinh, tiên triển bệnh: Chuyển hóa purin thành acid uric - Nguồn purin từ chuyển hóa nhân tế bào người hết tuổi thức ăn Lược đồ chuyển hóa enzym nucleotid purinic thành acid uric: O N HN H2N O [O] N N Ribose Nucleotid Xanthinoxydase Acid phosphoric NH HN O O NH N H Acid uric - Nồng độ bão hòa acid uric/huyết tương: 415 mol/lít (6,8 mg/dl) Q bão hịa tạo tinh thể Tuy nhiên có yếu tố nội hịa tan acid uric - Acid uric thải qua nước tiểu dạng monosodium urate (MSUr) pH nước tiểu ảnh hưởng tới thải MSUr: Nồng độ uric/nước tiểu bão hòa: pH = 5,0: 390-900 mol/lít (6-12 mg/dl) pH = 7,0: 9480-12 000 mol/lít (158-200 mg.dl) Lượng acid uric thải qua nước tiểu bình thường: > 800 mg/dl Nguyên nhân gây gout: Mức acid uric/máu: Bình thường: 180-300 mol/lít (3-5 mg/dl) Cao (tăng):  420 mol/lít (7 mg/dl) Nguyên nhân tăng mức acid uric/máu: 1) Tăng nội sinh: - Tăng sinh tổng hợp purin  Tăng acid uric bẩm sinh (hiếm), do: Thiếu enzym Hypoxanthine phosphoribosytransferase (HPRT)  hoạt tính enzym Phosphoribosypyrophosphat synthetase (PRPP) - Do trình phân hủy nhân tế bào hết tuổi 2) Nguồn ngoại sinh: Thức ăn giàu đạm 3) Bệnh lý thận làm giảm thải acid uric qua nước tiểu Cơ chế bệnh sinh: Là tích lũy urat mơ tạo vi tinh thể (microtophi) - Vi tinh thể cạnh khớp, màng hoạt dịch, mô sụn-xương gây bệnh xương-khớp gout - Vi tinh thể lắng đọng tổ chức kẽ thận gây viêm thận kẽ gout - Tăng acid uric + toan hóa nước tiểu gây sỏi tiết niệu bệnh gout - Với tuần hoàn: Các tinh thể MSUr gây giãn mạch, tăng tính thấm thành mạch, tăng hướng động tế bào miễn dịch Trong bệnh sinh gout bạch cầu đa nhân đóng vai trị chính: - Thực bào MSUr gây tích lũy acid lactic tế bào - Giải phóng enzym lysosomal proteolytic ly giải protein - Phóng thích nhiều chất trung gian hóa học làm tăng trình viêm Hệ quả: Gout cấp, triệu chứng chính: Đau, sưng phồng, đỏ da, sốt 1.3 Các yếu tố làm tăng nguy gout: Lối sống: Chiếm khoảng 12% nguyên nhân gout - Chế độ ăn nhiều đạm, uống đồ uống hàm lượng đường cao - Uống rượu, bia (Nam: > cốc, Nữ: cốc/ngày) tăng gout 2,5 lần - Thừa cân (> 15 kg với cân nặng lý tưởng), ăn uống mức, stress,… Một số bệnh lý làm tăng acid uric/máu, tăng nguy gout: - Tăng HA, đái tháo đường, tăng lipid/máu, hẹp động mạch (xơ vữa) - Phẫu thuật, bệnh lý tổn thương nặng; vận động Điều trị số thuốc dài ngày: Corticoid (đặc biệt dexamethason), lợi tiểu thiazid, aspirin liều thấp,… Hóa trị liệu ung thư hủy diệt nhiều tế bào Di truyền: Khoảng 1/4 bệnh nhân gout có tiền sử gia đình Tuổi, giới tính: Tính nguy cơ: Nam > Nữ: Nam tuổi 40; nữ bắt đầu tuổi 50 Nữ sau mãn kinh tăng nồng độ acid uric/máu 1.4 Biến chứng gout - Gout tiến triển viêm khớp mạn tính lắng đọng tinh thể urat khớp - pH nước tiểu thấp lắng đọng acid uric gây sỏi thận urat - Suy thận cấp BN hóa trị liệu ung thư (do kết tủa urat đường niệu) - Bệnh thận mạn tính, tophi nhỏ thận gây protein niệu - Tổn thương quan khác: + Tim-mạch: Viêm mạch máu, viêm màng tim + Vùng đầu: Viêm kết mạc, mống mắt, tuyến mang tai, màng não + Sinh dục: Viêm tinh hoàn, tuyến tiền liệt - Những ghi nhận mới: Người bệnh gout tuổi trung niên dễ bị thêm bệnh: tăng HA (43%), tăng cholesterol/máu (5%) tiểu đường (> 50%) Bảng 30.1 Các yếu tố nguy bệnh gout Tăng sinh acid uric Dinh dưỡng Thức ăn giàu dạm (purin), giàu fructose Yếu tố huyết học Rối loạn tăng sinh tủy xương, tăng hồng cầu Thuốc Thuốc độc tế bào (cytotoxic), vitamin B12 Yếu tố di truyền Thiếu hụt Glucose-6-phosphate, thiếu HPRT Yếu tố khác Uống rượu, béo phì, tăng đường/máu, vận động mức Giảm tiết acid uric thận Thuốc Cyclosporin, lợi tiểu thiazid, ethambutol, levodopa, aspirin liều thấp, acid nicotinic Thận Bệnh thận đa nang, suy thận mạn tính; tăng HA Chuyển hóa/nội tiết Yếu tố khác Mất nước, nhiễm acid lactic, suy giáp, cường cận giáp Béo phì, nhiễm độc thai, độc chì, bệnh sarcoid II PHÂN LOẠI BỆNH GOUT 2.1 Gout nguyên phát: Chiếm tỷ lệ cao (95%) Nguyên nhân: Chưa rõ đầy đủ - Yếu tố gia đình, lối sống (chế độ ăn uống, sinh hoạt) - Bệnh có liên quan: Bệnh tim-mạch, tiểu đường, tăng lipid/máu,… 2.2 Gout thứ phát Acid uric/máu tăng thứ phát nguyên nhân: - Tác nhân phát động bệnh: Chế độ ăn giàu purin, uống nhiều bia rượu - Bệnh tăng thoái giáng purin (phá hủy nhiều tế bào): Bệnh đa hồng cầu, đa u tủy xương, bệnh Hodgkin,… - Sử dụng thuốc trị lao, hóa trị liệu ung thư,… - Bệnh thận làm giảm thải acid uric qua nước tiểu 2.3 Gout bất thường enzym - Di truyền thiếu hụt enzym HGPRT tăng hoạt tính PRPP - Tăng tổng hợp purin nội sinh gắn liền yếu tố di truyền, địa III CHẨN ĐOÁN 3.1 Triệu chứng: Diễn biến chung bệnh gout qua giai đoạn sau: - Tăng mức acid uric/máu đơn -Viêm khớp gout cấp - Viêm khớp gout cấp cách quãng - Viêm khớp gout mạn Tăng mức acid uric/máu đơn - Thường xuất từ tuổi dậy thì, kéo dài > 20 năm - Chỉ 10-20% phát triển thành gout có biểu lâm sàng Viêm khớp gout cấp: Bắt đầu viêm khớp gout cấp điển hình: a Vị trí: - Viêm đau khớp ngón bàn chân: Phổ biến - Các khớp khác: Cổ chân, gối, cổ tay, khuỷu tay (30%) b Triệu chứng đợt gout cấp: - Đau dội, đột ngột kèm sưng tấy, nóng đỏ, sung huyết,… khớp, khơng đối xứng; thường xảy vào ban đêm Triệu chứng tối đa 24-48 h, đợt kéo dài từ 3-10 ngày - Tiếp theo tự khỏi, yên lặng hoàn toàn (khoảng lặng cấp) Khoảng cách gout cấp tới thứ II: vài tháng – vài năm Càng sau khoảng cách đợt ngắn lại; chuyển dần sang gout mạn: Khơng cịn khoảng cách cơn, biểu nhiều khớp, đối xứng, di chứng - Đôi bệnh gout khởi phát đau quặn thận c Các biểu kèm theo: Sốt cao, rét run, cứng gáy, nơn ói, mệt mỏi d Các yếu tố thuận lợi xuất gout cấp: - Sau ăn nhiều thịt, uống rượu, gắng sức, - Stress: Căng thẳng, lạnh đột ngột,… - Chấn thương, nhiễm khuẩn, phẫu thuật Gout mạn tính: - Đau gout nhiều khớp, đối xứng, khớp cứng biến dạng, teo - Đau khớp liên tục (khơng cịn điển hình), khơng tự khỏi - Xuất cục u (tophi) khớp: Vùng quanh khớp, vành tai, da,…do lắng đọng tinh thể urat Kích thước tophi từ mm đến cm, không gây đau, qua lớp da mỏng thấy cặn màu trắng Có trường hợp u vỡ lộ chất trắng phấn (các tinh thể urat lắng đọng giống mủ) - Các biểu toàn thân khác: + Suy thận tinh thể urat lắng đọng ống thận + Suy thận mạn tinh thể urat lắng đọng nhu mô thận (lúc đầu khơng có biểu lâm sàng; tăng chậm, chắc, khơng hồi phục; nguyên nhân dẫn tới giảm tuổi thọ, tử vong) + Thiếu máu mạn tính, tăng HA, bị tiểu đường 3.2 Chẩn đốn xác định Lâm sàng: Dựa vào giới tính, tuổi, vị trí, triệu chứng gout cấp, hoàn cảnh xảy Xét nghiệm: 1) Dịch khớp: Phát tinh thể urat dịch khớp bệnh nhân Ý nghĩa: - Xác định chắn đau khớp gout cấp - Không nhầm đau khớp nguyên nhân khác: Nhiễm khuẩn, khô khớp, u đau khớp tinh thể khác 2) Nồng độ acid uric /máu tăng vượt qui chiếu có nguy gout - Trị số qui chiếu: 180-300 mol/lít (3-5 mg/dl) - Tăng acid uric/máu: > 420 mol/lít (> mg/dl) 3) Lượng acid uric /nước tiểu 24 h: Giảm - Với chế độ ăn đạm bình thường: < 800 mg/24 h - Với chế độ ăn giảm protein: < 600 mg/24 h 4) Huyết học: Trong đợt gout cấp Tăng bạch cầu tăng tốc độ huyết trầm 5) Các xét nghiệm, thăm dò khác: Glucose/máu, creatinin/máu, lipid/máu, chức thận, siêu âm phát sỏi urat niệu,… 3.3 Tiêu chuẩn chẩn đốn: Có nhiều tiêu chuẩn đánh giá xác định tình trạng gout Tiêu chuẩn ARA-1968 (Bennetn P.H.): Tiêu chí Thấy tinh thể urat dịch khớp, tổ chức: Sỏi thận,… Tiêu chí Có  số tiêu chí sau: - Có tiền sử /hoặc có > đợt gout cấp với triệu chứng điển hình (bắt đầu đột ngột đau khớp dội; hồn tồn vịng tuần) - Có tiền sử /hoặc có đau cấp khớp ngón chân - Có hạt tophi vành tai, quanh khớp,… - Đáp ứng giảm đau uống colchicine vòng 48 h Chẩn đốn xác định gout: - Đáp ứng tiêu chí 1, - Ứng với  mục nhỏ tiêu chí 2 Tiêu chuẩn Wallace et al-1977 (Wallace cộng sự-1977) Tiêu chí Tiền sử có đau khớp cấp, đau hoàn toàn Tiêu chí Đau khớp đáp ứng giảm đau colchicine vịng 48 h; khơng đau khớp khác ngày Tiêu chí Nồng độ acid uric /máu tăng (> 420 mol/lít hay > mg/dl) Chẩn đốn xác định gout: Tình trạng đáp ứng tiêu chí Tiêu chuẩn Ilar Omeract - 2000: Tiêu chí Có tinh thể urat dịch khớp /hoặc Tiêu chí Chứng minh có chứa tinh thể urat phương pháp hóa học kính hiển vi phân cực, /hoặc Tiêu chí Có 6/12 trạng thái lâm sàng, xét nghiệm X-quang sau: 1) Đau viêm tiến triển tối đa vòng ngày 2) Có > đau viêm khớp cấp 3) Đau viêm khớp 4) Đỏ vùng khớp đau 5) Sưng, đau khớp bàn ngón chân I 6) Đau viêm khớp bàn ngón chân I bên 7) Đau viêm khớp cổ chân bên 8) Tophi nhìn thấy 9) Tăng acid uric /máu 10) Sưng, đau khớp không đối xứng 11) Nang vỏ xương, khơng khuyết xương 12) Cấy vi khuẩn âm tính 3.4 Chẩn đoán phân biệt: - Phân biệt đau gout cấp với đau khớp nguyên nhân khác: Nhiễm trùng khớp, lao khớp, viêm mô quanh khớp, vôi hóa sụn khớp - Phân biệt gout mạn với viêm khớp dạng thấp, thối hóa khớp IV ĐIỀU TRỊ GOUT 4.1 Mục tiêu điều trị: - Khống chế đợt đau khớp gout cấp - Hạ trì mức acid uric /máu quanh trị số đích (qui chiếu) - Hạn chế tối đa tác dụng bất lợi thuốc điều trị gout - Kiểm soát bệnh kèm 4.2 Điều trị không dùng thuốc: 1) Gout cấp: Chườm lạnh chỗ khớp đau sưng, nghỉ ngơi, hạn chế vận động 2) Gout mạn: Giảm ăn protein, ngừng rượu, uống > lít nước/24 h 3) Giảm cân (béo phì), vật lý trị liệu, sử dụng dụng cụ hỗ trợ cải thiện triệu chứng, chức khớp 4) Phẫu thuật bệnh nặng: Cắt bao gân, sửa gân, thay khớp 5) Theo dõi đặn để đánh giá tình trạng bệnh tác dụng phụ thuốc 6) Tư vấn bệnh nhân lợi ích hạn chế điều trị không dùng thuốc 4.3 Điều trị thuốc: Khống chế đợt đau khớp gout cấp: Nguyên tắc: 1) Nhanh, mạnh, sớm, ngắn ngày 2) Kiểm sốt acid uric /máu: - Gout chưa có tophi: Mức acid uric /máu < 360 mol/lít (< 60 mg/l) - Gout có hạt tophi: Mức acid uric /máu < 320 mol/lít (< 50 mg/l) * Thuốc sử dụng trị gout: - Lựa chọn đầu: Thuốc NSAID colchicine - Corticoid: Chỉ dùng thuốc không hiệu chống CĐ THUỐC NSAID: Mục đích sử dụng: Giảm đau gout cấp Dùng đơn độc phối hợp với colchicine Lựa chọn thuốc NSAID phù hợp tùy thuộc vào bệnh lý kèm NSAID hệ II khuyên dùng để hạn chế tác dụng phụ thuốc Tác dụng phụ: Chung: Loét dày-tá tràng dùng liên tục, kéo dài (> tuần) Riêng: - Nimesulid: Ảnh hướng xấu phát triển xương thai nhi trẻ nhỏ - Thuốc "coxib": Rối loạn tim-mạch, mẩn da Cách dùng: - Uống liều cao ban đầu, sau giảm dần tới liều trì hiệu - Nên uống đợt tối đa ngày, sau tạm ngừng ngày - Ưu tiên chọn thuốc có liều 24 h thấp; thuốc hệ II - Chỉ dùng NSAID sau điều trị colchicine hiệu Ví dụ indomethacin: Uống liều đầu 75 mg; sau 50 mg/6 h 24-48 h; sau giảm dần liều Bảng 30.2 Thuốc NSAID dùng điều trị gout cấp Tên thuốc Liều trị gout * Thuốc hệ I Diclofenac natri Uống 50 mg/lần; 3-4 lần/24 h Fenoprofen natri Uống 600-800 mg/lần; lần/24 h Ibuprofen Uống 800 mg/lần; lần/24 h Indomethacin Uống 50 mg/lần; 3-4 lần/24 h Naproxen Uống 500 mg/lần; lần/24 h Piroxicam Uống 40 mg/lần/24 h Sulindac Uống 200 mg/lần; lần/24 h Tolmetin natri Uống 400 mg/lần; 3-4 lần/24 h * Thuốc hệ II Celecoxib Etocoxib Etodolac Meloxicam Nimesulid Uống 200-400 mg/lần; lần/24 h Uống 90-120 mg/lần; lần/24 h Uống 0,6-1,0 g/lần Uống 15 mg/lần/24 h Uống 100 mg/lần; lần/24 h Chống định: Thuốc hệ I với người có bệnh liên quan dày-tá tràng; suy gan, thận Nimesulid với phụ nữ mang thai kỳ cho bú Thuốc "coxib" với bệnh nhân tim-mạch; hay dị ứng thuốc Phối hợp thuốc NSAID (không tăng hiệu quả, tăng tác dụng phụ) Thận trọng: Người cao tuổi COLCHICINE Tác dụng: - Thuốc ức chế bạch cầu hạt ổ viêm, hạn chế viêm - Giảm sinh acid lactic can thiệp vào tích tụ urat natri - Khơng tác động vào nội sinh thải acid uric qua nước tiểu Chỉ định: Gout cấp - Điều trị: Khi bắt đầu có dấu hiệu gout cấp, tiếp tục tới triệu chứng giảm xuất tác dụng bất lợi thuốc tới đạt tổng liều mg/24 h Cách dùng liều dùng: Ngày đầu tiên: Uống 2-6 mg/24 h; vài ngày sau: 1-2 mg/24 h Duy trì: Uống mg/24 h, tới hết đau acid uric /máu ổn định (mức cho phép: < 300 mol/lít (< mg/dl) Đợt điều trị: Không ngày/đợt (để tránh tích lũy thuốc) - Phịng gout cấp: Dùng colchicine bắt đầu dùng thuốc hạ mức acid uric /máu Liều dùng: Uống sau ăn tối 0,6-1,2 mg/ngày Tác dụng bất lợi colchicine: - Ức chế tubulin gây độc tồn thân q liều - Rối loạn tiêu hóa: Nôn, đau bụng, tiêu chảy lý dừng thuốc - Suy tủy: Gặp liều có bệnh gan, thận kèm Chống định: - Bệnh dày-ruột; bệnh gan, thận; rối loạn tim; loạn sản máu Cần phát sớm bệnh trước định colchicine - Độ thải thận < 10 ml/phút Thận trọng: Người cao tuổi, suy nhược, mang thai Giảm liều với người già, người suy thận có Cl = 10-50 ml/phút CORTICOID Mục đích sử dụng: Chỉ dùng corticoid colchicine NSAID hiệu hay CCĐ Cách dùng: Dùng liều cao thời gian ngắn Thuốc ưu sử dụng: Prednisolon methylprednisolon Prednisolon: ngày đầu: Uống 30-60 mg/ngày; sau giảm 5-10 mg ngày uống 40 mg/24 h, 3-5 ngày; giảm dần, ngừng sau 10-14 ngày Methylprednisolon: Tiêm vào bao khớp 20-40 mg, tùy khớp nhỏ hay lớn Làm giảm trì acid uric /máu mức cho phép Nguyên tắc: - Không bắt đầu sử dụng thuốc đợt viêm cấp - Bắt đầu dùng thuốc liều thấp, tăng dần tới liều điều trị trì; sử dụng liên tục không ngắt quãng - Dùng kèm colchicine, NSAID kỳ đầu để phòng gout cấp Các giải pháp làm giảm acid uric /máu: 1) Hạn chế tăng nguồn acid uric bằng: - Ngặn chặn nguồn ngoại sinh: Hạn chế uống rượu, giảm thức ăn protein - Dùng thuốc ức chế enzym xanthin oxydase làm giảm nội sinh acid uric: Allopurinol, febuxostat 2) Tăng thải acid uric qua nước tiểu: Thuốc probenecid, sulfinpyrazon Kiềm hóa nước tiểu uống NaHCO3,… 3) Tiêu hủy tophi acid uric: Thuốc enzym uricase rasburicase,… Mức acid uric /máu cho phép: - Đa số bệnh nhân: mg/dl - Bệnh nhân gout mạn, có tophi: 4-5 mg/dl 4.4 Thuốc thường dùng để giảm acid uric /máu: Thuốc hạn chế sinh tổng hợp acid uric: ALLOPURINOL Cơ chế tác dụng: Phong bế xanthin oxydase giai đoạn cuối sth acid uric Tác dụng: - Hạn chế nội sinh acid uric (theo chế tác dụng) - Giúp hòa tan urat làm tăng đào thải acid uric, giảm sỏi thận (Vừa giảm nguồn nội sinh, vừa tăng thải acid uric) Chỉ định: - Gout nguyên phát có tophi, tăng acid uric /máu (gout mạn) - Gout thứ phát tăng hồng cầu vô căn, tăng hủy tế bào - Acid uric /nước tiểu 24 h 1,1 g Cần đưa < mg/dl - Trường hợp không dùng probenecid, sulfipyrazon Liều dùng: - Khởi đầu uống 100 mg/24 h; tăng dần lên 300 mg/24 h, tuần; uống liên tục, không ngắt quãng - Nặng: Uống 400-600 mg/24 h; tăng tới tối đa 800 mg/24 h Giảm liều cho người suy thận; điều chỉnh liều theo Cl bệnh nhân Theo dõi chất chuyển hóa oxypurinol /máu Uống đủ nước để đảm bảo xuất > lít nước tiểu /ngày Tác dụng phụ: - Dị ứng ( 2%), tăng sử dụng đồng thời ampicillin ( 20%) - Gây gout cấp lúc đầu làm rôi loạn acid uric mô máu Khắc phục uống kèm colchicine probenecid Thường sử dụng colchicine trước - Có thể gây hội chứng Stevens-Johnson Tương tác thuốc: - Allopurinol làm tăng nồng độ theophyllin, warfarin/máu - Probenecid làm tăng thải oxypurinol, cần tăng liều allopurinol uống probenecid - Tăng suy tủy xương dùng alopurinol với cyclophosphamid - Xanthin oxydase chuyển hóa mercaptopurin dẫn chất azathioprin; Vì cần giảm liều chất chống thải ghép uống allopurinol với bệnh nhân có ghép tạng điều trị gout đồng thời FEBUXOSTAT Thuốc ức chế xanthin oxydase mới; dùng phối hợp / thay allopurinol Liều khởi đầu: 40 mg/24 h; tăng tới 120 mg/24 h Thuốc tăng thải acid uric qua nước tiểu: Cơ chế tác dụng: Cấu trúc anion gần giống urat, cạnh tranh với acid uric hệ thống vận chuyển anion ống thận Liều cao ức chế tái hấp thu tích cực acid uric ống thận, tăng thải urat Chú ý: Thuốc loại không tác dụng Cl < 50 ml/phút Chỉ định: - Giữa gout cấp, sạn gout rõ - Mức acid uric /máu cao gây tổn thương mô Chống định: - Người > 60 tuổi, có tophi, sỏi urat niệu nguy sỏi niệu - Mức acid uric niệu cao: > 800 mg/24 h với chế độ ăn nghèo đạm; > 600 mg/24 h với chế độ ăn giàu đạm - Đang uống aspirin (aspirin liều thấp gây tăng tái hấp thu urat ống thận) Cảnh báo: - Giai đoạn đầu (6-12 tháng) uống thuốc gặp gout cấp (thường xuyên, kéo dài, nặng tăng tạm thời acid uric /máu, nồng độ thuốc chưa đủ ức chế hoàn toàn tái hấp thu acid uric) - Giai đoạn tạo sỏi thận tăng acid uric niệu Khắc phục: - Uống trước liều nhỏ colchicine giai đoạn đầu điều trị - Uống nhiều nước trì lượng nước tiểu lít/24 h - Tạo pH kiềm nước tiểu để tránh tạo sỏi urat PROBENECID Tác dụng: Tăng thải acid uric khỏi thể qua nước tiểu Chỉ định: Tăng mức acid uric /máu Không hiệu trị gout cấp Liều dùng: Khởi đầu uống 250 mg/lần; lần/24 h Tối đa g/lần; lần/24 h Tương tác thuốc: Probenecid làm giảm thải, trì nồng độ máu số thuốc: Penicillin, acyclovir, cephalosporin, sulfamid, cyclosporin,… Ứng dụng: Uống penicillin, acyclovir probenecid để kéo dài tác dụng Tác dụng phụ: Thuốc kích ứng dày; dị ứng mề đay SULFINPYRAZON Tác dụng: Thải acid uric niệu mạnh probenecid Thải acid uric khỏi máu hiệu allopurinol Có ích ngăn cản lắng đọng urat thay đổi khớp Thải trừ: Dạng chưa chuyển hóa khơng tăng kiềm hóa nước tiểu Chỉ định: Tăng acid uric /máu nước tiểu Liều dùng: Khởi đầu uống 100 mg/lần; lần/24 h; tăng dần tới tối đa 400-800 mg/24 h, chia liều nhỏ uống lúc no Tác dụng phụ: Uống kích ứng dày; gây dị ứng probenecid Chống định: Người rối loạn tạo máu BENZBROMARON Tác dụng: Ức chế tái hấp thu anion urat ống lượn gần, mạnh thuốc khác Không bị giảm khả gây urat niệu aspirin sulfinpyrazon Hiệu với bệnh nhân gout kèm suy thận Chỉ định: Tăng mức acid uric /máu Liều dùng: Uống liều 40-80 mg/24 h Phối hợp với allopurinol giảm acid uric /máu hiệu .3 Các thuốc làm tiêu hủy acid uric: Tác dụng: Là enzym uricase chuyển acid uric thành allantoin hoạt tính, độ tan cao hơn, dễ thải qua nước tiểu Thuốc: Rasburicase, pegloticase Chỉ định: Tăng acid uric /máu cấp bệnh máu bệnh nhân điều trị allopurinol không hiệu Thuốc dùng bệnh viện RASBURICASE: Là oxydase urat, sản xuất tái tổ hợp AND Tác dụng: Hạ mức acid uric /máu hiệu allopurinol Chỉ định: Điều trị khởi đầu Tăng acid uric /máu trẻ em bị bệnh máu trắng, u lympho u cứng ác tính khác điều trị Liều thường dùng: Tiêm truyền 0,15-0,2 mg/kg/lần/24 h; ngày Hóa trị liệu ung thư bắt đầu sau tiêm liều rasburicase 4-24 h 4.5 Các biện pháp điều trị khác: - Có thể dùng thuốc giảm đau điều trị gout cấp - Ngừa gout cấp bắt đầu dùng thuốc hạ acid uric /máu: Uống colchicine 0,6-1,2 mg/24 h NSAID (xem bảng 30.2) Thường phải uống tuần-6 tháng đầu, từ lúc bắt đầu thuốc hạ acid uric /máu tới mức acid uric ổn định - Kiềm hóa nước tiểu chế độ ăn (rau xanh,…), uống nước khoáng kiềm, NaHCO3, acetazolamid,…(kiềm hóa nước tiểu làm tăng thải urat) Uống nước kiềm 14% đảm bảo lượng nước uống lit/ngày - Điều trị theo mức suy thận gout mạn có biến chứng thận Chỉ phẫu thuật có tophi bị vỡ, dị dịch khối urat q lớn ảnh hưởng vận động khớp Nhiễm trùng vỡ hạt tophi cần tiêm kháng sinh - Kiểm soát tốt bệnh kèm: Tăng HA, tiểu đường,… - Chế độ ăn, sinh hoạt: Phối hợp dùng thuốc, cần kiểm soát thể trọng bệnh nhân chế độ ăn uống hàng ngày hợp lý Bảng 30.3 Thuốc điều trị gout tăng acid uric /máu cấp mạn Tên thuốc Probenecid Biệt dược /Dạng thuốc Benemid Viên 500 mg Sulfinpyrazon Anturane Viên 100; 200 mg Bột vi tinh thể, uống Benzbromaron Rasburicase Allopurinol Elitek Tiêm truyền tĩnh mạch Ziloprim, Lopurin Viên 100-300 mg Colchicine Viên 0,5-0,6 mg Probenecid colchicine Thuốc tiêm mg/2 ml Viên 500 mg Probe + 0,5 mg Colchi Chú thích Uống lúc no, bổ sung nhiều nước Không phối hợp với salicylat Thận trọng: Loét dày, tổn thương thận Tương tự probenecid Ức chế tái hấp thu urat nhanh Hiệu với người suy thận Oxydase oxy hóa acid uric thành allantoin, dễ tan, hoạt tính Uống lúc no, uống nhiều nước Điều chỉnh liều suy thận Theo dõi có phát ban Thận trọng rối loạn dày, ruột, gan, thận Dùng kéo dài bị suy tủy * Chế độ ăn uống, vệ sinh, sinh hoạt điều trị gout: - Không uống rượu, bia - Thức ăn giảm đạm, giảm mỡ - Uống nhiều nước, đặc biệt nước khoáng kiềm - Chống béo phì; đạt trọng lượng thể mức sinh lý - Hàng ngày có chế độ luyện tập thể thao hợp lý - Tránh gắng sức, căng thẳng, lạnh đột ngột 4.6 Theo dõi, tiên lượng, phòng bệnh: - Bệnh nhân cần điều trị lâu dài theo dõi suốt trình điều trị - Định kỳ xét nghiệm máu acid uric, creatinin, SGOT, SGPT, lipid; tháng tháng đầu, sau tháng lần - Xét nghiệm máu đột xuất có diễn biến bất thường - Bệnh nhân gout mạn cần kiểm soát chức thận - Tiên lượng nặng có suy chức thận, kèm bệnh chuyển hóa * Phịng bệnh: - Có chế độ ăn uống, sinh hoạt, nghỉ ngơi hợp lý - Chống béo phì - Phát sớm gout cấp, trị liệu kịp thời; điều chỉnh lối sống Tránh diễn biến thành gout mạn, biến chứng gout V TƯƠNG TÁC THUỐC Tương tác thuốc-thuốc xảy dùng nhiều thuốc trị gout Bảng 30.4 Tương tác Thuốc-Thuốc liên quan điều trị gout Thuốc (A) Allopurinol Aspirin Liều thấp Liều cao Benzbromaron Probenecid Tương tác với thuốc (B) Azathioprin Mercaptopurin Anticoagulants Thuốc gây acid uric niệu (Uricosuric) Kháng vitamin K Penicillin Aspirin Indomethacin Naproxen Methotrexat Zidovudin Cơ chế/tác dụng lâm sàng  nồng độ (B)/HT  nồng độ (B)/HT  tác dụng (B)  tác dụng (B)  hiệu benzbromaron  tác dụng (B)  nồng độ (B)/HT  nồng độ (B)/HT  nồng độ (B)/HT  nồng độ (B)/HT  nồng độ (B)/HT  nồng độ (B)/HT * Thuốc có khả làm tăng thải acid uric nước tiểu: Acetahexamid Citrat Meclofenamat ACTH GC Dicumarol Merbazon Allopurinol Diflunisan Phenylbutazon Acid ascorbic Estrogens Phenolsulfophtalein Benzbromazon Glycerin guaiacolat Probenecid Calcitonin Glycopyrrolat Salicylat Chloprothixen Halogenat Sulpyrazol VI TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG Ca lâm sàng Ơng Ngơ văn T 50 tuổi đến khám đau dội khớp ngón chân Cơn đau làm ơng ngủ, lại khó khăn Uống paracetamol khơng đỡ Ơng T bị tăng HA tăng lipid/máu; điều trị simvastatin, loratadin hydrochlorothiazid Khám lâm sàng: - Ngón chân ơng T sưng, nóng đỏ; đau sờ khám - Cận lâm sàng: Nồng độ acid uric /máu 12 mg/dl (bt:  mg/dl) - X-quang ngón chân cái: Mô mềm sưng; không chấn thương, rạn xương Chẩn đốn: Ơng T bị gout tăng acid uric /máu Cần xác định nguyên nhân tăng acid uric /máu ? Điều trị: - Uống ibuprofen colchicine - Yêu cầu thu nước tiểu bệnh nhân/24 h Mục đích để đánh giá tăng sản acid uric hay giảm tiết qua nước tiểu ? (xem xét có dùng thêm allopurinol probenecid ?) Câu hỏi: Nguyên nhân dẫn tới tăng acid uric /máu, đau gout ông T ? Trả lời: Do uống lợi tiểu thiazid kéo dài gây tăng acid uric/máu, gout cấp Cơ chế: Lợi tiểu thiazid tính acid yếu, cạnh tranh với acid uric ống lượn gần, làm giảm thải qua nước tiểu tăng acid uric/máu Dùng hydroclorothiazid trị tăng HA dài ngày nguyên nhân gây tăng acid uric/máu, gây gout cho ông T Nguyên nhân hydroclorothiazid củng cố kết xét nghiệm nước tiểu ông T 24 h Ca lâm sàng 2: Ông Nguyễn văn A 58 tuổi, nhập viện để phẫu thuật thay khớp gối Hàng ngày ông A hút 15 điếu thuốc lá, uống khoảng nửa lít rượu BMI ơng A 27 kg/m2 Thuốc ông dùng gồm: 1) Amlodipin mg/lần/24 h 2) Bendroflumethiazid: 2,5 mg/lần/24 h 3) Paracetamol-codein 4) Enoxaparin: Tiêm SC 40 mg/24 h Tiền sử ông A khơng mắc bệnh ngồi tăng HA điều trị Ca phẫu thuật thành công Nằm viện ông A kêu đau đau dội, sưng ngón chân phải Xét nghiệm, khám nhận thấy ông A bị gout Câu hỏi Bệnh nhân A có yếu tố nguy gây bệnh gout ? Trả lời: Ông A có yếu tố nguy bị gout: - Vừa trải qua phẫu thuật khớp gối - Béo phì (có thể chế độ ăn uống) - Nghiện rượu Câu hỏi Chế độ điều trị áp dụng ? Lưu ý sử dụng thuốc ? Trả lời: Thuốc NSAID, ưu tiên etoricoxib, colchicine Có thể dùng thêm prednisolon Nên chọn colchicine trước cho ông A; thận trọng dùng etoricoxib ông A mắc kèm bệnh tim-mạch Lưu ý sử dụng thuốc: 1) Colchicine: Khởi đầu uống mg; tiếp sau h tăng thêm 0,5 mg tới đau gout giảm xuất bị nôn tiêu chảy (t/d phụ) Không nên dùng mg cho đợt điều trị; đợt cách đợt  ngày Có thể uống 0,5 mg/lần; 3-4 lần/24 h để tránh ngộ độc thuốc 2) Etoricoxib: Tác dụng giảm đau, gây loét dày-tá tràng Là thuốc NSAID lựa chọn điều trị gout Cần thận trọng dùng cho ông A ơng mắc chứng tăng HA Khi khơng có etoricoxib chọn thuốc NSAID khác thay thế: Indomethacin, diclofenac natri,…Chú ý dễ bị loét dày 3) Corticoid: Chỉ dùng uống colchicine NSAID hiệu - Gout khu trú 1-2 khớp: Tiêm methylprednisolon vào khớp - Gout nhiều khớp, bệnh thận, suy tim: Uống prednisolon Câu hỏi Thuốc thuốc ông A dã sử dụng có nguy gây gout ? 1) Amlodipin mg/lần/24 h 2) Bendroflumethiazid (lợi tiểu thiazid): 2,5 mg/lần/24 h 3) Paracetamol-codein 4) Enoxaparin: Tiêm SC 40 mg/24 h Trả lời: Bendroflumethiazid gây tăng acid uric/máu, khởi phát gout Đề nghị bác sỹ kê đơn thuốc hạ huyết áp khác Câu hỏi Khi nhận thuốc trị gout, ơng A nhờ tư vấn cách phịng tránh đau dội đau vừa Bạn tư vấn lối sống cho ông A ? Trả lời: Ông A cần tuân thủ chế độ ăn uống sau: - Giảm rượu, áp dụng chế độ giảm cân - Khẩu phần ăn hạn chế đạm giàu purin: Thận, gan, tôm, cua, cá thu, PHỤ LỤC : * Một số thuốc trị gout: RASBURICASE: Thuốc enzym urate oxydase Tác dụng: Oxy hóa chuyển acid uric thành allantoin dễ tan, thải theo nước tiểu FEBUXOSTAT O C N Công thức: C16H16N2O3S S HO ptl: 316,4 O Me Me N Me Tên KH: Acid 2-[3-Cyano-4-(2-methylpropoxy) phenyl]-4-methylthiazol-5-carboxylic Tác dụng: Thuốc ức chế chọn lọc xanthin oxydase, giảm acid uric/máu Chỉ định: Gout mạn, tăng acid uric/máu Liều dùng: Xem O Me BENZBROMARONE Công thức: C17H12Br2O3 Br ptl: 424,1 O OH Tên KH: 3,5-Dibromo-4-hydroxyphenyl Br 2-ethylbenzofuran-3-yl ketone Tác dụng: Giảm mức acid uric/máu Thuốc nhóm uricosuric ( probenecid) Chỉ định, liều dùng: Xem Chương trình DLS II: Chương 14 TIÊU CHẢY TRẺ EM Chương 15 NHIỄM KHUẨN TIẾT NIỆU Chương 18 HEN VÀ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN Chương 20 TĂNG HUYẾT ÁP Chương 21 HUYẾT KHỐI Chương 23 RỐI LOẠN CHỨC NĂNG TUYẾN GIÁP Chương 24 BỆNH ĐỘNG KINH Chương 25 BỆNH PARKINSON Chương 29 LOÃNG XƯƠNG Chương 30 BỆNH GOUT