Bg duoc lam sang 1 phan 1 2468

TRƯỜNG ĐẠI HỌC VÕ TRƯỜNG TOẢN KHOA DƯỢC  BÀI GIẢNG MÔN HỌC DƯỢC LÂM SÀNG Giảng viên biên soạn: LÊ VINH BẢO CHÂU Đơn vị: BM HÓA DƯỢC–DƯỢC LÝ–DƯỢC LÂM SÀNG Hậu Giang – Năm 2014 MỤC LỤC Trang Bài Dược lâm sàng đại cương Bài Dược động học lâm sàng Bài Thông tin thuốc 18 Bài Tương tác thuốc 29 Bài Sử dụng thuốc đối tượng đặc biệt 42 Bài Phản ứng có hại thuốc (ADR) 52 Bài Xét nghiệm lâm sàng 63 Bài Nguyên tắc sử dụng kháng sinh 88 Bài Nguyên tắc sử dụng glucocorticoid 110 BÀI DƯỢC LÂM SÀNG ĐẠI CƯƠNG Mục tiêu học tập Định nghĩa, lịch sử đời dược lâm sàng Thực nguyên tắc việc sử dụng thuốc hợp lý Hướng dẫn bệnh nhân sử dụng thuốc HIỆU QUẢ - AN TỒN - HỢP LÝ Phịng ngừa phản ứng có hại thuốc gây Nội dung Đại cương Dược Lâm Sàng (DLS): Trong vài chục năm gần khoa học kỹ thuật nói chung, y dược nói riêng có bước phát triển nhảy vọt Chúng ta chứng kiến cách mạnh thuốc men: Nhiều thuốc mới, hoạt tính sinh học mạnh, tác hại nhiều Kiến thức tăng nhanh (lượng thông tin nhiều), riêng lĩnh vực dược học xuất môn học mới: Dược lý học, Dược lực học, Dược động học, Sinh dược học, Tương tác thuốc, Dược lý thời khắc Sinh học phân tử liên tục đời, đòi hỏi phân cơng, tích luỹ kiến thức thơng tin phân ngành hẹp Khoa học "Chăm sóc sức khoẻ chữa bệnh" liên quan đến nhiều chuyên ngành, nhiều người, địi hỏi phải có cộng tác nhiều cán y dược Trong năm gần đồng thời với tiến dược trị liệu ta chứng kiến nhiều hậu xấu việc dùng thuốc không hợp lý thầy thuốc, việc lạm dụng thuốc men, việc tự chữa bệnh thiếu kiến thức nhân dân nhiều nước Chi phí thuốc men ngày tăng Do nhu cầu triển khai Dược Lâm Sàng tỏ cấp thiết Vậy Dược Lâm Sàng (DLS) gì? 1.1 Lịch sử dược lâm sàng Dược Lâm Sàng môn học trẻ so với môn học truyền thống Được khai sinh Mỹ Ch Walton (Đại học KENTUCKY – 1961) định nghĩa Dược lâm sàng: “Đó việc sử dụng cách tốt khả phán đoán hiểu biết Dược Y-Sinh học người dược sĩ nhằm mục đích cải thiện hiệu quả, tính an tồn, kinh tế xác việc điều trị bệnh nhân thuốc” Từ (1964) mơn Dược lâm sàng bắt đầu đưa vào giảng dạy trường đại học Mỹ Năm 1983, A.M William bổ sung định nghĩa : “Dược lâm sàng có tính chất đa ngành nhằm hướng đến bệnh nhân, bệnh lý thuốc địi hỏi phải có kết hợp chặt chẽ dược sĩ, bác sĩ, nhân viên y tế bệnh nhân” Từ vụ kiện bệnh nhân thầy thuốc lầm lẫn trị liệu, bệnh thuốc  muốn có dược sĩ tham gia với nhóm điều trị  điều trị xác, an tồn hiệu Đó người dược sĩ lâm sàng TẠI VIỆT NAM: Dược LS du nhập vào VN từ năm 1990 * Tổ chức “Tầm nhìn giới”: 11/1990  Hà Nội * Khóa DLS (ĐH Cursin) : 1992 Đại học Dược Hà Nội  Tổ môn Dược lâm sàng (1993) Bộ môn Dược lâm sàng (1998) Khoa Dược ĐHYD TPHCM tổ chức khóa học DLS 1994 (GS Pháp hướng dẫn) Ngày 06-12-1999, Phân môn DLS thành lập Khoa Dược – ĐHYD TPHCM 1.2 Định nghĩa Là việc tối ưu hoá việc sử dụng thuốc điều trị phòng bệnh: - sở kiến thức dược - sở kiến thức dược y sinh học Mục tiêu bản: Sử dụng thuốc hợp lý, an toàn, kinh tế cho BN  Sử dụng thuốc hợp lý: - Hiệu sử dụng - Nâng cao an tồn - Đảm bảo tính kinh tế Tính hợp lý: Hiệu quả/Rủi ro Hiệu qủa/Kinh tế  Phịng ngừa phản ứng có hại thuốc: - Kiểm sốt liều - Đề phịng tác dụng khơng mong muốn - Biện pháp giáo dục cộng động sử dụng thuốc 1.3 Ý nghĩa mục tiêu công tác dược lâm sàng Ý nghĩa: + Mọi hoạt động công tác dược định hướng vào người bệnh + Sự cộng tác chặt chẽ thầy thuốc, dược sĩ lâm sàng, nhà dược lý lâm sàng, cán y tế khác người bệnh nhắm mục đích: Bảo đảm sử dụng thuốc khoa học nhất, hợp lý nhất, an toàn Mục tiêu Dược Lâm Sàng: Là làm tối ưu mặt điều trị, giúp cho việc phòng ngừa bệnh thuốc sinh + Chọn thuốc nào? + Tìm hướng điều trị thích hợp cho cá thể? + Xác định Nguy / Lợi ích bao nhiêu? + Đo tỷ lệ phí tổn / hiệu quả? + Phòng ngừa nguy hiểm thuốc gây Nội dung hoạt động DLS: - Hoạt động thông tin tư vấn Khoa Dược - Hoạt động thông tin, thảo luận, kiểm tra Khoa Lâm sàng - Hoạt động nghiên cứu y dược - Hoạt động đào tạo bổ túc cán 1.4 Các kỹ cần thiết người dược sĩ lâm sàng 1.4.1 Kỹ giao tiếp với bệnh nhân Tạo lập mối quan hệ gần gũi với bệnh nhân Bệnh nhân hiểu được: lý điều trị, phương thức điều trị, việc mà họ cần làm để tham gia vào điều trị chấp hành y lệnh giúp bác sĩ tìm nguyên nhân thất bại điều trị 1.4.2 Kỹ thu thập thông tin Liên quan đến đặc điểm bệnh nhân Thông tin thu thập phải tỷ mỷ xác 1.4.3 Kỹ đánh giá thơng tin Để tìm nguyên nhân thất bại: tự ý bỏ thuốc, sử dụng thuốc không liều, không đủ thời gian, liên quan đến tác dụng phụ thuốc, giá thành thuốc cao, phác đồ củ… 1.4.4 Kỹ truyền đạt thông tin Liên quan đến hướng dẫn dùng thuốc theo dõi điều trị, gồm: việc dùng thuốc, dấu hiệu cần nhận biết tiến triển bệnh Công tác dược lâm sàng bệnh viện 2.1 Dược sĩ lâm sàng - chức nhiệm vụ Tư vấn cho người thầy thuốc chiến lược dùng thuốc trị liệu ( cung cấp - TTin thuốc) Tư vấn đơn thuốc, đảm bảo việc sử dụng thuốc hợp hợp lý an toàn, hiệu quả, kinh tế - Ghi nhận tác dụng phụ thuốc Liên hệ với Hội đồng Thuốc Điều trị BV - Giáo dục, hướng dẫn cho bệnh nhân chế độ dinh dưỡng thận trọng dùng thuốc.Hỗ trợ điều dưỡng kiến thức sử dụng thuốc cho người bệnh - Góp phần chọn lựa thuốc danh mục thuốc BV TRANG BỊ KIẾN THỨC CHO NGƯỜI DS LÂM SÀNG Chủ yếu: Dược lý học, Dược lâm sàng, Sinh Dược học, Dược Động học, Sinh lý học, Bệnh lý học Ngồi ra: Sinh hóa lâm sàng, Đảm bảo chất lượng thuốc, thực hành BV 2.2 Điều kiện tiến hành dược lâm sàng bệnh viện: 2.2.1 Thiết lập mối quan hệ thầy thuốc - dược sĩ - y tá điều dưỡng sử dụng thuốc cho người bệnh: Thông tư 08 /BYT ngày 04/07 /1997 2.2.2 Thành lập tổ DLS có sách bồi dưỡng kiến thức DLS cho Dược sĩ chuyên trách Có qui định, qui chế làm việc thức cho DSLS BV, với hổ trợ HĐT & ĐT 2.2.3 Hội đồng Thuốc & Điều trị tạo điều kiện thúc đẩy hoạt động DLS Tổ chức Hội thảo Thông tin thuốc định kỳ Nghiên cứu xây dựng phác đồ điều trị chuẩn Tổ chức rút kinh nghiệm sử dụng thuốc điều trị 2.2.4 Cung cấp tài liệu chuyên môn, thông tin trang thiết bị cần thiết cho công tác dược lâm sàng 2.3 Cc trở ngại chủ yếu - Nhận thức Dược lâm sàng chưa rõ ràng - Sức nặng thói quen, nếp nghĩ làm trở ngại cho hợp tác Bác sĩ Dược sĩ - Về mặt tổ chức, chưa có qui định cụ thể vai trò DS lâm sàng bệnh viện Cần sớm thành lập tổ DLS - Chương trình đào tạo DLS bắt đầu Cơ sở vật chất cho hoạt động DLS thiếu thốn: tài liệu, phương tiện thông tin thuốc, trang thiết bị định lượng thuốc máu - Sự phấn đấu thân người DS để thích nghi với vai trị BÀI DƯỢC ĐỘNG HỌC LÂM SÀNG Mục tiêu học tập Trình bày số khái niệm tổng quát thông số dược động Đánh giá ảnh hưởng vài yếu tố sinh lý bệnh lý thông số dược động Xác định vai trị thơng số dược động lựa chọn phương thức trị liệu Nội dung ĐẠI CƯƠNG VỀ DƯỢC ĐỘNG HỌC 1.1 Định nghĩa Dược động học (Pharmacokinetic): - Nghiên cứu tác động thể thuốc - Nghiên cứu trình vận chuyển thuốc: Từ lúc hấp thu đến đào thải hoàn toàn Bao gồm trình:  Hấp thu  Phân bố  Chuyển hóa  Đào thải 1.2 Thông số dược động học Là đại lượng giúp đánh giá giai đoạn trải qua phân tử thuốc 1) Hấp thu  Sinh khả dụng ( %, Cmax )… 2) Phân bố  Tỷ lệ gắn với protein % Thể tích phân bố ( V/ Vd) 3) Thải trừ  Độ lọc ( Cl ) Thời gian bán thải t ½ Có thơng số có ý nghĩa thực hành lâm sàng: Sinh khả dụng Thể tích phân bố (Vd) Hệ số thải (Clearance) Thời gian bán thải (t1/2) Ý nghĩa cc thông số dược động học: - Quyết định liều lượng cần đưa vào thuốc - Khoảng cách lần đưa thuốc - Hiệu chỉnh lại liều lượng trường hợp bệnh nhân có bất thường sinh lý, bệnh lý 1.2.1 Sự hấp thu v thông số dược động học hấp thu Sự hấp thu thuốc phụ thuộc: - Bản chất màng tế bào - Cấu Tạo màng tế bào: hai lớp Phospholipid Protein hình cầu xuyên qua màng CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN SỰ HẤP THU Tính chất lý hóa dược phẩm - Tính hịa tan dược phẩm - Nồng độ dược phẩm nơi hấp thu - pH nơi hấp thu Đặc điểm nơi hấp thu dược phẩm - Tuần hoàn nơi hấp thu - Bề mặt nơi hấp thu - Cơ chế làm trống dày Các yếu tố khác: Thức ăn, tuổi tác, bệnh ly,tương tác thuốc, dạng bào che, hoạt chất Tĩm tắt: SỰ HẤP THU XẢY RA Phần lớn theo chế khuếch tán thụ động Khi có hịa tan thuốc Thuốc dạng khơng ion hóa & tan / lipid Yếu tố giới hạn hấp thu : hòa tan, che làm rỗng dày, lượng máu ruột Yếu tố ảnh hưởng hấp thu : tuổi tác, thức ăn, bệnh lý, tương tác thuốc THÔNG SỐ DƯỢC ĐỘNG HỌC CỦA SƯ HẤP THU HỆ TUẦN HOÀN CHUNG DIỆN TÍCH DƯỚI ĐƯỜNG CONG (BIỂU DIỄN NỒNG ĐỘ THUỐC TRONG MÁU THEO THỜI GIAN) AUC (Area Under the Curve) biểu thị lượng thuốc hấp thu vào vòng tuần hồn dạng cịn hoạt tính sau thời gian t Từ AUC dẫn đến khái niệm sinh khả dụng Cch tính AUC: Đơn vị AUC mg.h.l-1 hay g.h.ml-1 AUCo = S1 + S2 + S3 + S4 + S5 + S6 + S7 - Thuốc gây cảm ứng mạnh enzym gan: phenylbutazon, phenytoin, digoxin, propranolol 1.2.4 TƯƠNG TÁC LÀM THAY ĐỔI SỰ ĐÀO THẢI THUỐC Kiềm hóa nước tiểu làm tăng tái hấp thu thuốc kiềm yếu qua đoạn thẳng (pars recta) ống lượn gần Acid hóa nước tiểu làm tăng tái hấp thu qua ống thận thuốc acid yếu Ví dụ: Kiềm hóa nước tiểu natri bicarbonat, acetazolamid, thuốc lợi niệu nhóm thiazid, uống thuốc chống toan (liều cao, dùng dài ngày) làm giảm thải trừ (tác dụng hiệp đồng), làm tăng tác dụng độc tính thuốc kiềm nhẹ (như amphetamin, phenylbutazon, oxyphenbutazon, indomethacin, sulfinpyrazon) Có có chế tương tác nằm khâu đào thải tích cực qua ống thận (active tubular transport) qua cạnh tranh chất vận chuyển (carrier), thuốc chiếm carrier bị đào thải, làm cho thuốc quay trở lại dịch kẽ thể để tăng tích lũy phát huy tác dụng bền, có tăng độc tính Probenecid cạnh tranh carrier ống thận với penicilin G, ampicilin, carbenicilin, cephalosporin, nên probenecid đẩy ngược thuốc trở lại dịch kẽ làm chậm đào thải tích cực chúng (lợi ích điều trị kháng sinh -lactam) Probenecid làm chậm thải dapson, rifampicin, nitrofurantoin, methotrexat, salicylat, clorpropamid, acid nalidixic, indomethacin qua ống lượn, theo chế cạnh tranh carrier Các salicylat số thuốc chống viêm không steroid (như ketoprophen) cạnh tranh với methotrexat carrier ống thận, làm tăng độc tính methotrexat, gây tử vong tương tác có hại Quinidin làm tăng nồng độ digoxin huyết thanh, phần chế cạnh tranh carrier ống thận Tương tác thuốc - thức ăn Thức ăn đồ uống ảnh hưởng đến dược động học thuốc thay đổi mức độ hấp thu, phân bố, chuyển hóa thải trừ thuốc 34 Trong số trường hợp, thức ăn đồ uống chí làm thay đổi tác dụng dược lý độc tính thuốc Ngược lại, số thuốc sử dụng kéo dài ảnh hưởng đến sinh lý máy tiêu hóa, làm giảm tổn hại đến qúa trình hấp thu chất dinh dưỡng từ thức ăn hậu làm giảm sức khoẻ người bệnh Hiểu mối tương tác này, người thầy thuốc hướng dẫn cho bệnh nhân cách chọn nước để uống thuốc, dẫn thời gian uống thuốc hợp lý dẫn bệnh nhân tránh thức ăn, đồ uống có ảnh hưởng nhiều đến tác dụng độc tính thuốc Mặt khác, qúa trình điều trị thuốc kéo dài, dẫn cụ thể cho người bệnh cách ăn, uống, bổ sung vitamin…thích hợp để tránh tác dụng phụ thuốc nhiệm vụ cần làm 2.1 TƯƠNG TÁC THUỐC - THỨC ĂN Thức ăn làm thay đổi dược động học 2.1.1 Thức ăn làm thay đổi hấp thu thuốc Thức ăn làm thay đổi thời gian làm rỗng dày Thức ăn ảnh hưởng đến pH dày Uống thuốc lúc đói, thuốc giữ lại dày khỏang 10-30 phút Uống thuốc lúc no, thuốc bị giữ dày khỏang 1-4 Điều ảnh hưởng đến sinh khả dụng nhiều thuốc Do đo cần ý: Thuốc dễ tạo phức với thành phần thức ăn bị giảm hấp thu Thuốc bền môi trường acid (ampicillin, erythromycin) bị giữ lâu dày bị phá hủy nhiều Viên bao tan ruột, viên giải phóng chậm việc giữ lại dày lâu bị phá vỡ, gây ảnh hưởng đến tác dụng thuốc Các thuốc loại nên uống trước bữa ăn chừng 30 phút đến sau ăn Những thuốc gây kích ứng đường tiêu hóa, nên uống vào lúc no Thức ăn kích thích tiết mật, đặc biệt thức ăn giàu chất béo Điều có lợi cho việc hấp thu thuốc tan nhiều mỡ griseofulvin, vitamin A, D, E, K… 35 Một số thuốc không bị ảnh hưởng thức ăn uống lúc nên uống vào bữa ăn để tránh kích ứng dày 2.1.2 THỨC ĂN ẢNH HƯỞNG ĐẾN CHUYỂN HOÁ THUỐC Bữa ăn làm tăng lưu lượng dòng máu qua gan làm tăng lượng thuốc qua gan Một số loại thức ăn kích thích enzyme chuyển hố thuốc (bắp cải, củ cải ) ăn lượng lớn dẫn đến giảm hoạt tính số thuốc (E < 0,3): thuốc chống động máu, phenytoin, theophylin 2.1.3 THỨC ĂN LÀM THAY ĐỔI SỰ ĐÀO THẢI THUỐC Khi ăn lượng lớn thức ăn ảnh hưởng đến pH nước tiểu đó, làm thay đổi xuất thuốc Tuy nhiên, ảnh hưởng chủ yếu đồ uống loại nước đóng hộp, nước khống có gas, dịch gây 2.1.4 THỨC ĂN LÀM THAY ĐỔI TÁC DỤNG VÀ ĐỘC TÍNH THUỐC - Do cản trở học thức ăn thuốc Thức ăn ngăn cản tiếp xúc thuốc với bề mặt ống tiêu hoá, hậu quả: - Giảm lượng thuốc vào máu: Thuốc có tác dụng tồn thân: giảm tác dụng Thuốc tác dụng chỗ (thuốc trị giun sán, nhuận tràng kích thích, antacid): tăng tác dụng Tránh tác dụng kích ứng niêm mạc dày số thuốc (aspirin, quinin, erythromycin base) 2.1.5 Tương tác hợp phần thức ăn với thuốc Nếu thức ăn mặn: ảnh hưởng đến tac dụng phụ corticoid Nhưng dùng thuốc chứa lithi cần cố định mức độ Na chế độ ăn Thức ăn chứa nhiều tyramin (phomat, rượu vang đỏ, chuối, bia, gan gà ) gây tác dụng phụ (tăng nhịp tim, tăng HA) dùng thuốc IMAO (nialamid, iproniazid, isocarboxazid, phenelzin ) Thức ăn chứa nhiều vitamin K (bắp cải, rau có màu xanh, cà chua, đậu cản trở tác dụng thuốc chống động dạng uống (warfarin) 36 Thực phẩm chứa nhiều histamin (phomat, cá ngừ, dùng với isoniazid gây chứng đỏ bừng mặt, nhức đầu, khó thở, buồn nơn, nhịp tim nhanh) Khơng dùng thức ăn chứa ion kim loại hóa trị (Ca2+, Fe2+) dùng tetracyclin, ciprofloxacin, norfloxacin, tripotassium dicitrate bismuthat 2.2 TƯƠNG TÁC THUỐC - ĐỒ UỐNG 2.2.1 Nước Trong trường hợp, nước đồ uống thích hợp cho loại thuốc khơng xảy tương kỵ hoà tan thuốc Là phương tiện dẫn thuốc (dạng viên) vào dày - ruột: Tránh đọng viên thuốc hoạt chất thành thực quản giảm gây kích ứng gây loét số thuốc (erythromycin, doxycyclin, quinin, sắt, aspirin ) Nước làm tăng tan rã hòa tan họat chất, giúp hấp thu thuốc tốt Lượng nước nhiều giúp thuốc xuất nhanh qua thận, giảm độc tính nhiều loại thuốc giảm tác dụng phụ tạo sỏi sulfamid Lượng nước cần để uống thuốc phải từ 50 - 100 ml Ngoại lệ có số loại thuốc cần dùng lượng thuốc nhỏ (30 – 50 ml) để uống (niclosamid, antacid dạng bột, viên bao tan ruột, viên giải phóng chậm) Nên tránh dùng nước hoa quả, nước khống kiềm, nước đóng hộp có gas tăng tác dụng phụ ngộ độc thuốc Bản chất sữa caseinat calci Ion calci tạo phức với nhiều thuốc Các lipid sữa hịa tan số thuốc vào giữ thuốc lại Thuốc gắn vào protein sữa Tất trình làm cản trở hấp thu (phần lớn kháng sinh) Gây HC sữa kiềm dùng chung với antacid chứa calci 2.2.2 Sữa 2.2.3 Cà phê, trà Hoạt chất Cafein/cà phê, trà: Tăng tác dụng thuốc hạ sốt - giảm đau (aspirin, paracetamol) Nhưng làm tăng tác dụng phụ dùng thuốc lọai IMAO 37 (nhức đầu, tăng nhịp tim, tăng HA Tương tác cafein phenylpropranolamin gây tăng HA Tanin/trà gây tủa thuốc có Fe lọai alcaloid Cafein gây tủa aminazin, haloperidol, làm giảm hấp thu Nhưng lại làm tăng hòa tan ergotamin, làm dễ hấp thu 2.2.4 Tương tác với nước bưởi Do chứa naringin ức chế Cyt P450 2.2.5.Rượu Rượu có nhiều tương tác bất lợi với nhiều lọai thuốc Rượu thuốc tác động lên TKTW Rượu thuốc NSAIDs Rượu thuốc isoniazid Rượu thuốc chống tăng huyết áp Rượu thuốc hạ đường huyết Rượu thuốc kháng khuẩn (cephalosporin, ketoconazole, metronidazol…) 2.3 ẢNH HƯỞNG CỦA SỬ DỤNG THUỐC LÂU DÀI ĐẾN SỰ HẤP THU CHẤT DINH DƯỠNG TỪ THỨC ĂN Dùng phenytoin thuốc chống động kinh khác làm rối loạn chuyển hóa vitamin D calci dẫn đến chứng nhuyễn xương Các thuốc nhuận tràng cản trở hấp thu chất dinh dưỡng Dùng lâu dài antacid chứa ion Al gây cản trở hấp thu vitamin A, thiamin, phosphat Cholestyramin làm giảm hấp thu vitamin tan dầu Isoniazid (INH) làm hoạt tính pyridoxin Dùng thuốc kháng folat (sulfamid, pyrimethamin, methotrexat) gây thiếu folat Kháng sinh phổ rộng gây tổn hại vi sinh vật ruột làm giảm tổng hợp vitamin Chọn thời điểm uống thuốc hợp lý 3.1 Thuốc nên uống cách xa bữa ăn (1 trước 1-2 sau bữa ăn) Các thuốc bị giảm hấp thu thức ăn Thuốc có tác dụng băng vết lóet dày, uống 1h trước ăn (sucralfat) 38 Antacid phải uống sau ăn Thuốc không nên giữ lâu dày (viên/ ruột, phóng thích chậm…) 3.2 Thuốc nên uống vào lúc no (trong sau bữa ăn) Thuốc kích thích tiết dịch vị, enzyme tiêu hóa, thuốc trị tiểu đường (ức chế gluconidase) nên uống trước bữa ăn 10-15 phút Thuốc gây kích ứng niêm mạc dày (NSAID, quinin, doxycyclin ) Các thuốc thức ăn làm tăng hấp thu thuốc cần có thời gian hấp thu thức ăn làm chậm tống thuốc xuống ruột (Vitamin tan dầu, viên nang amoxicillin) Những thuốc hấp thu nhanh lúc đói, dễ gây tác dụng phụ (levodopa, diazepam, thuốc kháng histamin H1) 3.3 Thuốc nên uống vào buổi sáng, ban ngày Các thuốc kích thích TKTƯ, thuốc lợi tiểu, thuốc trị bệnh cao HA Corticoid 3.4 Thuốc nên uống vào buổi tối, trước ngủ Các thuốc an thần - gây ngủ Các thuốc antacid, kháng histamin H2 , ngòai việc định dùng thuốc theo bữa ăn, cần phải uống liều vào trước ngủ 39 BÀI SỬ DỤNG THUỐC TRÊN CÁC ĐỐI TƯỢNG ĐẶC BIỆT Mục tiu học tập Giải thích lý phải thận trọng sử dụng thuốc đ ối tượng đặc biệt Biết đặc điểm đối tượng đặc biệt: trẻ con, phụ nữ có thai, phụ nữ cho bú, người già, người suy thận, người suy gan sử dụng thuốc Cách xử trí sử dụng thuốc đối tượng đặc biệt Hướng dẫn sử dụng số dạng thuốc Nội dung I TRẺ CON Không thể xem trẻ người lớn thu nhỏ Bảng Các lứa tuổi trẻ (chia theo Nhi khoa Mỹ) LỨA TUỔI TUỔI Trẻ sinh non (premature) 100.000đv): thóp phồng, lồi mắt  Nhỏ mũi thuốc có chứa naphtazolin: vã mồ hơi, tím tái…  Uống thuốc trị cảm có phenylpropanolamin: chống  Uống thuốc metoclopramid; co giật động kinh  Tiêm bắp K-cort: teo nơi tiêm, rối loạn chuyển hóa CHẾ ĐỘ SỬ DỤNG THUỐC CHO TRẺ: ĐÚNG: bệnh nhi , thuốc đường dùng, liều, thời gian CHỌN THUỐC: đặc điểm bệnh nhi, đặc điểm thuốc THEO DI ĐIỀU TRỊ: hiệu quả, an toàn, tương tác II PHỤ NỮ CÓ THAI Thời kỳ BÀO THAI Ba tháng đầu Từ tháng thứ PHÁT TRIỂN PHÁT TRIỂN NHAU THAI PHÔI THAI Thuốc cản trở Thuốc độc với quan phát triển tượng hình, biệt hóa Ba tháng đầu thai kỳ:  quái thai, dị tật bẩm sinh 43 Từ tháng thứ 4:  chức quan bào thai  Thuốc qua hàng rào thai vào máu bào thai Tính thấm màng mao mạch thai nhi tăng theo tuổi thai  Sự thấm thuốc theo quy luật chung:  Thuốc tan lipid, dạng khơng ion hóa  Thuốc có phân tử lượng thấp  Sự vận chuyển chủ động khuyếch tán số chất như: aa, glucose, ion Na, K , Ca qua hàng rào thai  Lưu lượng máu đến thai cao  Khi thuốc qua hàng rào thai có 90% lượng thuốc vào tuần hịan bào thai tiếp xúc với nhu mơ gan nên có khả gây độc Đặc biệt mẹ uống thuốc vào tháng đầu thai kỳ, phôi thai nhạy cảm với thuốc  Thuốc gây quái thai: rượu, ức chế men chuyển, androgen (danazol), chống động kinh (carbamazepin, phenytoin, acid valproic), thuốc trị ung thư (antineoplastics: cyclophosphamid, methotrexat), diethystilbestrol, idod, isotretinoin, lithi, thalidomid, warfarin PHỤ NỮ TRONG TUỔI HOẠT ĐỘNG SINH DỤC: CHU KỲ KINH NGUYỆT RỤNG TRỨNG TRÁNH DÙNG THUỐC CÓ KINH LƯU Ý MỘT SỐ THUỐC PHỤ NỮ CĨ THAI KHƠNG NÊN DÙNG Thuốc giảm đau gây nghiện : DEXTROPROPOXYPHEN… Thuốc chống đau nửa đầu : ERGOTAMIN Thuốc ức chế hệ thần kinh trung ương : BARBITURAT, BZD, RƯỢU Thuốc NSAIDS: ASPINRIN, INDOMETHACIN, NAPROXEN… Thuốc kháng sinh : AMINOSID, CLORAMPHENICOL, DAPSON, RIFAMPICIN, SULFAMID,…TETRACYCLIN, TRIMETHOPRIM, CO-TRIMOXAZOL Thuốc chống sốt rét : QUININ, PRIMAQUIN, PYRIMETHAMIN Thuốc loại CORTICOID 44 Thuốc hạ huyết áp : RESERPIN, NIFEDIPIN, CÁC CHẸN BÊTA Các thuốc lợi tiểu, THIAZID Các thuốc hormon : ANDROGEN, ESTROGEN, PROGESTERON , STILBESTROL Các SULFAMID HẠ ĐƯỜNG HUYẾT Thuốc hệ hô hấp : AMINOPHYLLIN Thuốc da liễu : ISOTRETINOIN, VITAMIN A (liều cao) Các loại thuốc NHUẬN TRÀNG KÍCH THÍCH MỘT SỐ NGUYÊN TẮC KHI DÙNG THUỐC CHO PNCT:  Chỉ kê đơn dùng thai kỳ lợi ích cho người mẹ lớn nguy cho thai nhi  Tránh dùng tất loại thuốc, có thể, tháng đầu thai kỳ  Nên dùng loại thuốc sử dụng rơng rãi, chứng tỏ an tồn cho PNCT  Nên dùng liều thấp có tác dụng III PHỤ NỮ CHO CON BÚ Tránh dùng thuốc vì: độc trẻ, ngăn cản tiết sữa, ức chế phản xạ bú LƯU Ý DANH MỤC THUỐC CHỐNG CHỈ ĐỊNH ĐỐI VỚI PNCCB Thuốc độc trẻ: IOD, ERGOTAMIN Thuốc ức chế tiết sữa: ESTROGEN, THUỐC NGỪA THAI chứa ESTROGEN, BROMOCRIPTIN, CYPROHEPTADIN Thuốc làm sữa có vị đắng : METRONIDAZOL Thuốc ức chế phản xạ bú trẻ : thuốc ức chế hệ thần kinh TW (BENZODIAZEPIN) MỘT SỐ NGUYÊN TẮC: - Tránh dùng thuốc tiết nhiều sữa mẹ gây nhiễm độc cho trẻ - Chỉ dùng loại thuốc thật quan trọng cần thiết mẹ - Nên dùng liều thấp hiệu - Giảm lượng thuốc vào trẻ: 45  Sử dụng thuốc sau bú cho bú cách xa thời điểm thuốc đạt nồng độ tối đa máu người mẹ  Xen kẻ bú mẹ với bú bình, - Theo dõi triệu chứng bất thường trẻ bú mẹ: phản xạ bú, chậm tăng cân… - Chọn dạng thuốc cho tác dụng chỗ, thận trọng với dạng thuốc phóng thích thuốc kéo dài IV NGƯỜI CAO TUỔI NGUYÊN NHÂN dẫn đến tăng tỷ lệ tai biến: Thường hay đau ốm (multi-drug therapy, polypharmacy)  Bệnh mãn tính  thuốc: tác dụng mạnh, khoảng cách an toàn hẹp  Tự ý dùng thêm thuốc (để “đề phịng”)  Trí tuệ giảm sút: nhầm lẫn sử dụng thuốc (cần có người thân theo dõi sát việc dùng thuốc)  Dược động học thuốc biến đổi phản ứng bất ngờ khơng có lợi NGƯỜI CAO TUỔI Sự thay đổi trình dược động làm thay đổi đáp ứng tác dụng thuốc người cao tuổi Hạn chế dùng thuốc, phải dùng thuốc dùng loại thuốc tốt Chọn thuốc độc hiệu lực cao Nên chọn đường dùng thuốc an tồn mà đảm bảo cơng hiệu Việc dùng thuốc người cao tuổi cần thực với đầy đủ SỰ CÂN NHẮC THẬN TRỌNG Cần thiết phải điều chỉnh lại liều lượng, chế độ khoảng cách dùng thuốc ln có người theo dõi Nguyên tắc dùng thuốc người cao tuổi phải có y tá thân nhân trực tiếp thực LƯU Ý: Dạng viên: dễ lẫn, hay quên, mắt mờ…dùng không Dạng lỏng: run tay, chia thể tích khơng xác Thuốc nhỏ mắt: nhỏ thuốc 46 VII CÁC DẠNG THUỐC THƯỜNG DÙNG VÀ CÁCH DÙNG DẠNG THUỐC LỎNG Dễ nuốt hấp thu nhanh dược chất dạng dạng rắn, tiện dùng cho trẻ em người có tuổi Dung dịch tiêm chích có tác dụng nhanh Dược chất ổn định khó bảo quản, cồng kềnh Dung dịch: dược chất hịa tan hồn tồn dung mơi Xirơ Hỗn dịch: dạng thuốc lỏng chứa tiểu phân DC rắn không tan phân tán đồng chất dẫn thích hợp (nước, nước thơm, dung dịch DC) Nhũ tương: dạng thuốc lỏng chứa tiểu phân DC lỏng phânn tán đồng chất lỏng khác không đồng tan DẠNG THUỐC RẮN THUỐC BỘT Là dạng thuốc rắn khô tơi, bào chế từ hay nhiều loại bột thuốc có kích thước xác định cách trộn rây qua cỡ rây thích hợp Thuốc bột thường đóng túi nhơm hàn kín Với trẻ em, dùng hố tan nước cho thêm đường để uống THUỐC NANG: Nang cứng (viên nhộng): vỏ nang cứng, dai, gồng nửa lồng khít vào nhau, có hìng nhộng, chứa bột, hạt Nang mềm: vỏ nang chất mềm, dai, chứa DC tan dầu, DC tan nước dạng bột nhão VIÊN NÉN Viên nén uống Viên ngậm, viên đặt lưỡi Viên sủi bọt Viên pha thành dung dịch (dạng hỗn dịch) 47 Viên nén phụ khoa: hình trứng dẹt Viên tác dụng kéo dài THUỐC NHỎ MẮT Thuốc dùng cho mắt gồm thuốc nhỏ mắt dạng lỏng (dung dịch, hỗn dịch) dùng theo giọt thuốc tra mắt dạng mềm Khi nhỏ thuốc vào mắt thường có phản ứng tăng tiết nước mắt để tự bảo vệ, thuốc bị pha lỗng phần bị đẩy ngồi theo nước mắt THUỐC DÙNG NGOÀI: Thuốc bột, Thuốc lỏng, Thuốc mỡ, Kem Thuốc mỡ dạng thuốc thể chất mềm, dùng bôi lên da hay niêm mạc để bảo vệ da đưa thuốc thấm qua da THUỐC ĐẶT: Thuốc đạn: đặt trực tràng Thuốc trứng: đặt âm đạo Cịn có dạng viên nén nang mềm THUỐC PHUN MÙ (KHÍ DUNG) Nếu thuốc phun mù dạng hỗn dịch hay nhũ tương phải lắc kỹ trước dùng 48