Giáo trình dược lâm sàng 2 phần 2

s D ỤNG THUỐC Đ IỀU TRỊ VIÊM ĐA K H Ớ P DẠNG TH Ấ P M ỤC T IÊ U / Trình bày mục nêu điều trị viêm đa kh('rp dạng thấp Phân tích đux/c vai trị cùa từtìg nhóm thuốc điều trị viêm đa khớp dạng thấp Đánh giá hiệu quà íhttóc điều trị dựa trẽn tiêu chuẩn ACR ĐẠI CƯ Ơ N G Viêm khớp dạng thấp (VDKDT) bệnh tự miễn, có tính hệ thống, diễn tiến mạn tinh, chù yếu gây tổn thương khớp với biểu lâm sàng sưng, đau, cứng khớp; hậu gây huỷ khớp, biến dạng khớp cuối làm chức cùa khớp Bệnh VKDT gây tổn thương quan khác khớp như: tim mạch (viêm màng tim, viêm nội tâm mạc, viêm tim, rối loạn nhịp tim ), hơ hấp (tràn dịch màng phổi, xơ hố phổi ), thần kinh (hội chứng ống cổ tay, chèn ép tùy trật C1-C2, viêm đa dây thần k in h ) Nếu khơng chẩn đốn sớm, theo dõi điều trị đắn, bệnh gây tàn phế, ảnh hưởng đến chất lượng sống làm giảm tuổi thọ người bệnh 1.1 N guyên nhân Nguyên nhân bệnh chưa hiểu biết đầy đũ Gần người ta cho khớp dạng thấp bệnh tự miễn, với tham gia cùa yếu tố sau: - Tác nhân gây bệnh: virus, vi khuẩn, dị nguyên nhung chưa xác định chắn - Yếu tố địa: bệnh có liên quan rõ rệt đến giới tính (70-80% bệnh nhân nữ) tuổi (60-70% gặp người 30 tuổi) 95 - Yếu tố di truyền: viêm khớp dạng thấp có tính gia đình, có liên quan với kháng nguyên hóa hợp tồ chức HLA DR4 (gặp 60-70% bệnh nhân có yếu tố này, tý lệ cộng đồng chi 30%) - Các yếu tố thuận lợi khác: mòi trường sống ẩm thấp, thề suy yếu mệt mỏi, nhiễm lạnh, phẫu thuật 1.2 Triệu chứng lâm sàng 1.2.1 Triệu chứng khirp * Giai đoạn khởi phát: 85% bệnh nhân có triệu chứng khởi phát từ từ, tăng dần, 15% đột ngột với dấu hiệu viêm khớp cấp, đa số viêm khớp, khớp bàn tay (cồ tay, bàn ngón), gối Kéo dài từ vài tuần đến vài tháng chuyển qua giai đoạn toàn phát * Giai đoạn toàn phát: Viêm nhiều khớp với đặc điểm sau: - Vị tri: xuất sớm khớp chi cổ tay, bàn ngón, ngón gần ngón ngón chi khớp gối, cổ chân, bàn ngón ngón chân Xuất muộn viêm khớp khớp khuỷu, vai, háng, đốt sống cổ - Tinh chất: xu hướng lan bên đối xứng Sưng, đau hạn chế vận động, nóng đỏ Đau tăng nhiều đêm gần sáng, cứng khớp buổi sáng - Các ngón tay có hình thoi, ngón ngón Biến dạng khớp đặc trưng xuất chậm hơn: bàn tay gió thổi, bàn tay lưng lạc đà 1.2.2 Triệu chứng khứp - Toàn thân: sốt nhẹ, da xanh, ăn ngủ kém, gầy, rối loạn thần kinh thực vật - Hạt thấp: Nồi gồ lên khỏi mặt da, chắc, không đau, đường kinh: 0,52cm Hạt thấp thường gặp xương trụ gần khớp khuỷu, xương chày gần khớp gối, số lượng từ đến vài hạt - Da khô teo, phù ] đoạn chi, xuất hồng ban lòng bàn tay - Teo cơ: rõ rệt vùng quanh khớp viêm, có viêm gân (gân A chille) - Tim: Tồn thương tim kín đáo, có viêm màng ngồi tim 96 - Phổi: Xuất nốt thấp phối đơn độc, viêm màng phổi nhẹ, xơ phe nang - Lách: lách to giảm bạch cầu hội chứng Felty - Xương: vôi, gãy tự nhiên - Mắt: viêm màng cứng với mắt đỏ đau 1.3 Cận lâm sàng - Tốc độ máu lắng tăng - Protein phản ứng c (CPR) tăng Binh thường < 0,8mg/dL - Yếu tố dạng thấp (RF): Xuất yếu tố dạng thấp với giá trị lớn binh thường Binh thường < 40 UI/mL - Kháng thể kháng peptid citrulin vịng (CCP) dương tính - X quang: Giai đoạn đầu thấy vôi vùng đầu xương Sau khuyết xương hay ăn mịn xương phần tiếp giáp với sụn khớp, hẹp khe khớp Sau huỷ phần sụn khớp đầu xương gây dính biến dạng khớp 1.4 Chẩn đốn 1.4.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán theo ARA Ỉ9S7 (American Rheumatism Association) Cứng khớp buổi sáng > Viêm khớp/sưng phần mềm so 14 nhóm khớp: liên đốt gần bàn tay, bàn ngón tay, cổ tay, khuỷu, gối, cổ chân, bàn ngón chân hai bên Viêm khớp bàn tay cổ tay, bàn ngón tay, liên đốt gằn bàn tay Viêm đối xứng nhóm khớp nêu tiêu chuẩn Riêng khớp liên đốt gần, khớp bàn ngón tay, bàn ngón chân viêm khớp khơng cần có tính đối xứng Nốt thấp: nốt duới da có mật độ cứng, mặt duỗi khớp vùng quanh khớp Yếu tố dạng thấp (RF)/huyết (+) X quang khớp: hình ảnh đặc trưng vơi hình dài, kén xương, khuyết xương, hẹp khe khớp, dính khớp 97 Chẩn đốn xác định có > tiêu chuẩn Các tiêu chuẩn 1, 2, 3, phải xảy > tuần bác sỹ quan sát thấy Tiêu chuẩn ACR 1987 có độ nhạy 91-94% độ đặc hiệu 89% bệnh nhân VKDT tiến triển Ở giai đoạn bệnh khởi phát, độ nhạy dao động từ 40-90% độ đặc hiệu từ 50-90% 1.4.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán theo AC R/EU IAR 2010 (American CoỉleỊỊc n f RheunuitoloỊỊy/ European I.eague ÁỊỊainst Rhumatism) Số lương khớp viêm Huyết chấn doán khớp lớn 2-10 khớp lớn 1-3 khớp nhỏ 4-10 khớp nhò > 10 Yếu tố thấp (-) anti-CCP (-) Ycu tố thấp (+) nhẹ (1-3 lần bình thường) anti-CCP (+) Ycu tố thấp (+) mạnh (>3 lần binh thường) anti CCP (+) CRP v s binh thường CRP v s tăng cao < tuần tuần Chi số vicm giai đoạn cấp Thời gian hiộn diộn triệu chửng Chần đoán VDKDT điểm ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP DẠNG TH Á P 2.1 Các thuốc điều trị triệu chứng: Bao gồm thuốc giảm đau kháng viêm không steroid glucocorticoid Các thuốc khơng có tác dụng bảo vệ cấu trúc khớp 2.1.1 phù hợp 98 Thuốc ỊỊÌàm đau: Tùy mức độ đau cùa bệnh nhân mà chọn thuốc - Paracetamol: liều từ 1,5 - 3g/ngày, chia từ - lần/ngày - Paracetamol + Codein + Tramadol + Dextropropoxyphene 2.1.2 Thuốc khánỊỊ viêm không steroid (NSAll)s) - Các NSAIDs có tác dụng nhau, đáp ứng thay đồi tùy bệnh nhân Cần lưu ý tác dụng phụ đường tiêu hoá chức thận -C c NSAIDs ức chế COX-2 không dùng bệnh nhân có tiền bệnh tim thiếu máu tai biến mạch máu não Nguy măc biên chứng tim mạch xảy với NSAIDs cổ điển dùng kéo dài - Thận trọng dùng nhũng bệnh nhân lớn tuổi vi độc tính thuốc hệ tiêu hố, thận tim mạch - Khơng dùng chung với thuốc kháng vitamin K 2.1.3 Glucocorticoid: dùng đường truyền tĩnh mạch đường uống, chi dùng nhóm prednisone, prednisolone methylprednisolone - Liều thấp: Prednisone < 7,5 mg/ngày - Liều trung binh: Prednisone từ 7,5 - 30 mg/ngày - Liều cao: Prednisone >30mg/ngày - Điều trị với glucocorticoid gây tăng nguy vữa xơ động mạch, loãng xương, suy tuyến thượng thận, teo cơ, tăng nguy biến chứng đường tiêu hoá dùng phối hợp với NSAIDs Bản thân bệnh nhân mắc bệnh VKDT có sẵn nguy mắc bệnh lỗng xương bệnh tim mạch Vì vậy, cần ý tầm sốt quản lý thích hợp mắc bệnh - Khơng có quy trình chung cần giảm lieu glucocorticoid việc dừng thuốc khó khăn Vì vậy, cần định sử dụng thuốc đường toàn thân thời gian ngan liều thấp mà bệnh nhân đáp ứng - Chỉ định tiêm corticoid khớp 1-2 khớp không đáp ứng với điều trị 2.2 Các thuốc điều trị bản: Gồm thuốc có tác dụng thay đổi diễn tiến cùa bệnh (DMARDs - Didease - Modifying Anti- Rheumatic Drugs) Đây thuốc có tác dụng chậm, kết điều trị có sau vài tháng sừ 99 dụng, bệnh thuyên giảm hoàn toàn (khớp hết sưng đau, tốc độ máu lắng trở bình thường, yếu tố dạng thấp âm tính trở lại, q trình hủy sụn xương ngừng lại, hạt thấp biến mất) nhiên ngừng thuốc thi bệnh lại tái phát 2.2.1 DMARDs cổ điển: thường bẳt đầu có tác dụng sau 8-12 tuần * M ethotrexate (1MTX): Là thuốc điều trị lựa chọn đầu tay - Cơ chế tác dụng thuốc điều trị VDKDT chưa biết rõ Có thể thuốc có tác dụng làm thay đổi miễn dịch (cả miễn dịch dịch the miễn dịch tế bào), thuốc ảnh hường lên cytokine tiền viêm viêm, chống tăng sinh tổ chức liên kết ngăn ngừa tổn thương sụn xương - Liều dùng tối đa 0,3 mg/kg Liều trung bình: 10 mg uống lẩn/ tuần 25 mg (tiêm da tiêm bắp) -2 tuần/ lần - Tác dụng không mong muốn: Các tác dụng liên quan đến liều dùng Hay gặp đau miệng, kích ứng dày, giảm bạch cầu Thuốc gây ngộ độc cho gan tuỷ xương vi cần phải xét nghiệm máu thường xuyên để theo dõi Methotrexate gây đau đầu, chóng mặt, ngứa, phát ban rụng tóc Ho khan, khơng có đờm hậu cùa ngộ độc phổi gặp Acid folic dùng kèm theo với liều tương đương để làm giảm tác dụng phụ cùa thuốc - Theo dõi điều trị: c ầ n tuân thù nghiêm ngặt lộ trình theo dõi đáp ứng lâm sàng tác dụng phụ cùa thuốc, đặc biệt hệ huyết học, thận, hơ hấp, tiêu hố nguy nhiễm trùng * Leflunomide: - Cơ chế tác dụng: Leflunomid có tác dụng làm giảm triệu chứng viêm giảm tiến trinh phá hủy cùa khớp nhờ ức chế tế bào miễn dịch gây viêm Thuốc ngăn cản việc tạo thành AND ARN tế bào miễn dịch cách ức chế không thuận nghịch enzym dihydrofotat dehydrogenase (enzyme can thiết để sinh thành phần trọng yếu cùa AND ARN pyrimidin), ức chế tăng sinh lympho bào Vi có chế hoạt động khác biệt nhất, nên 100 leflunomide có giá trị bổ sung cho thuốc chống viêm thông qua chế khác mà bệnh nhân sừ dụng thuốc: NSAID, corticosteroids + Liều dùng: Viên 20mg + Liều công: uống lOOmg/ngày X ngày + Liều tri: 20 mg/ ngày + Tác dụng không mong muốn: - Tiêu chày, buồn nôn, loét miệng, man, ngứa, chán ăn, sụt cân, nhức đầu chóng mặt - Hiếm gặp: Phản ứng huyết học, độc tính gan hay dị ứng trầm trọng * C ác thuốc chống sốt rét: Đây nhóm thuốc dùng phổ thông điều trị VDKDT Hydroxychloroquin dùng uu tiên cloroquin tác dụng phụ mắt Liều dùng: Hydroxychloroquin 200 mg 400 mg/ngày * Sulfasalazin (SZZ) hay sulphalazin: Sulfasalazin Sulfonamid tổng hợp diazo hóa Sulfapyridin ghép đơi muối diazoni với acid salicylic Nhờ có thêm thành phần salicy lat, sulfasalazin có tác dụng cải thiện miễn dịch gần giống MTX - Liều dùng: - 3g / ngày Sau tháng điều trị có khoảng 30% số lượng bệnh nhân giảm triệu chứng, hiệu điều trị rõ rệt sau - tháng điều trị - Tác dụng khơng mong muốn: Rối loạn tiêu hóa, lt miệng, sốt Hiếm gặp viêm gan, viêm mao mạch, viêm phổi 2.2.2 DMARDSsinh học - Thuốc kháng yếu tố hoại từ u (Anti-TNFa): Etanerccpt, Infliximab, Adalimunab - Thuốc chế tế bào T : Abatacept - Thuốc úc chế tế bào B: Rituximab - Thuốc ức chế Interleukine (IL-1): Anakinra, Rilonacept - Thuốc ức chế thụ thề Interleukine (IL-6): Tocilizumab 101 Không khuyến cáo dùng phối hợp DMARDs sinh học Thường dùng phối hợp với MTX Hiện nay, Việt Nam lưu hành DMARDs sinh học sau: - ETANERCEPT (Enbrel): 25 mg X lần/tuần pha tiêm da, sử dụng liên tục 12 tuần, ABATACEPT (Mabthera): truyền tĩnh mạch lOOOmg lần tuần X - tuần Đánh giá lại sau tháng - năm trước định điều trị nhắc lại - TOCILIZUMAB (Actemra): mg/kg, truyền tĩnh mạch lần/ tháng Điều trị liên tục từ 6-12 tháng tùy đáp ứng cùa bệnh nhân * Theo dõi điều trị sừ dụng DMARDs sinh học: Lưu ý đến tính an toàn sù dụng DMARDs sinh học c ầ n nắm vững chì định, chống định, tác dụng phụ riêng biệt liệu trinh theo dõi thuốc sinh học định sử dụng điều trị, nhìn chung sử dụng thuốc này, có lưu ý sau: - Nên kiểm tra bệnh nhân có bị nhiễm lao thể hoạt động hay tiềm ẩn Nếu IDR (+), nên điều trị với Isoniazid tháng Nếu không cần dùng DMARDs khẩn cấp, nên dùng INH tháng đề đánh giá độ dung nạp trước dùng thuốc sinh học - Cần kiểm tra nguy mắc bệnh viêm gan B c Viêm gan B, c mạn chống chi định tuơng đối; cần thiết điều trị, phải kiểm tra nồng độ HBV DNA HCV RNA trước bệnh nhân viêm gan B, c hoạt động Cần có ý kiến chuyên gia gan - Theo dõi chặt chẽ nguy nhiễm trùng hội, triệu chứng nhiễm lao ngồi hệ hơ hấp Chụp X quang phổi tháng/năm đầu năm sau đó, hay có triệu chứng - Có nguy mắc bệnh lý ác tính Lyphoma, đặc biệt dùng thuốc kháng TNFa bệnh nhân có tiền rối loạn tăng sinh lympho bào - Kiểm tra thường xuyên công thức máu, chức gan thận, lympho bào (với Rituximab), bạch cẩu trung tính (với Tocilizumab) 102 - Kiểm tra thường xuyên nồng dộ lipid dói (đặc biệt với Tocilizumab), bơ sung nhòm statin cần - Chú ý triệu chứng dày, ruột, có tiền viêm túi thừa viêm loét đuờng ruột - Cần báo cáo có tác dụng phụ nghiêm trọng 2.3 Phác đồ điều trị: Đa trị liệu, đồng thời chi định ba nhóm thuốc: chống viêm, giảm đau thuôc điều trị * Thuốc chống viêm: - Corticoid liều cao, ngắn ngày sau giảm liều dần (thường khoảng I - tháng) - Thuốc kháng viêm non - steroid * Thuốc giảm đau: Paracetamol chế phẩm kết hợp khác * Thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm: - Hydroxychloroquin chloroquin (đoi với nhẹ) - MTX + Chloroquin (được lựa chọn hàng đầu) - SSZ chi định không dung nạp MTX -Etanercept, Infliximab, Rituximab 2.4 Đ ánh giá kết điều trị: Tiến hành theo bước: 2.4.1 Đánh giá truớc điều trị - Các dấu hiệu khớp: số lượng khớp bị sưng đau, giới hạn vận động, thời gian cứng khớp buồi sáng, biểu xòi mịn khớp - Dấu hiệu tồn thân: mệt mỏi, biểu khớp bệnh nhân - Các xét nghiệm: Protein phản ứng c (CPR) tốc độ máu lắng - Đánh giá tinh thần 2.4.2 Lần khám kế tiếp: So sánh với lần khám dựa vào tiêu chuấn đánh giá cùa ACR chì tiêu lui bệnh lâm sàng phần trăm cải thiện bệnh * Chi tiêu lui bệnh lăm sàng Hội thấp khớp học Mỹ (ACR) Hạn chế tối thiểu biểu sau tháng liên tục: 103 - Cứng khớp buổi sáng không 15 phút - Không mệt mỏi - Không đau khớp - Không sưng khớp đau cử động khớp - Tốc độ máu lắng: < 30mm/giờ với nữ, < 20mm/giờ với nam * Tiêu chí % cải thiện theo tiêu chuẩn ACR dira vào: - Số khớp bị đau, sưng - Sự diện > số thông số sau: đau, tự đánh giá toàn thể cùa bệnh nhân, đánh giá toàn thể thầy thuốc, tự đánh giá khả vận động chất phản ứng pha viêm cấp Thông thường mức đánh giá là: ACR 20, ACR 50, ACR 70 thể số phần trăm cải thiện hoạt động bệnh, 2.4.3 ỉ)ánh giá đáp ứng bệnh nhũn V('ri trị liệu DMARDs sau đù thời gian để thuốc đạt hiệu điều trị 2.4.4 Nhận định: Nhận định tác dụng phụ thuốc, theo dõi xét nghiệm cận lâm sàng để đảm bảo an toàn giảm tác dụng phụ thuốc cho bệnh nhân 104 T c d ụ n g k h ô n g m o n g m uốn: - Táo bón tác dụng tránh khỏi cần dược dự phòng điều trị cách thay đổi chế độ ăn uống, sinh hoạt sử dụng thuôc nhuận tràng - Buồn nôn (thường xuất điều trị), buồn ngủ, khó tiểu, mồ ngứa (những rối loạn thường thoáng qua) - An thần mức khó thở dấu hiệu liều cần xử trí băng cách ngừng điều trị tiêm tĩnh mạch naloxon Sừ dụng morphin thời kì mang thai cho bú: - Nếu có thai cho bú, morphin có thê kẽ cho người mẹ cần thiết Tuy nhiên, cần lưu ý hội chứng cai thuốc xuất trẻ em sử dụng lâu dài - Liều cao, chí điều trị ngắn trước sinh, gây suy hơ hấp trẻ sơ sinh 4.5.2 Fentanyl Đây thuốc giảm đau mạnh có chế tác dụng tương tự morphin tác dụng nhanh kéo dài Tác dụng giảm đau fentanyl mạnh morphin 100 lần Fentanyl chi đjnh cho đau mạn tính nghiêm trọng khơng thể giải thuốc giảm đau opioid khác Một số chế phẩm fentanyl giải phóng kéo dài từ dạng bào chế hấp thu qua da đuợc phát triển để thay cho đường uống đau ổn định có tác dụng phụ so với morphin Khi bắt đầu sử dụng fentanyl, phải cân nhắc đến phác đồ opioid trước Cần xem xét khả xuất nguy lệ thuộc thuốc, tình trạng bệnh nhân, mức độ nghiêm trọng bệnh Do đó, liều lượng khơng nên cố định mà tính tốn dựa vào tất tiêu chí Chống định dùng fentanyl trường hợp: mẫn cảm, đau cấp tính ngắn sau phẫu thuật (do khơng thể chỉnh liều thời gian ngắn), rối loạn nghiêm trọng hệ thần kinh người bệnh chưa dùng opioid 161 Fentanyl có nhiều tác dụng khơng mong muốn, bao gồm: tim (nhịp tim nhanh/nhịp tim chậm, chí loạn nhịp); thần kinh (bao gồm nhức đầu chóng mặt thường xuyên); da mô da (ngứa, mồ hôi, phản ứng da chỗ); tiêu hóa (buồn nơn, nơn, táo bón, khơ miệng, rối loạn tiêu hóa); tâm thần (buồn ngủ, chán ăn, căng thẳng) Một số điểm luu ý sử dụng thuốc: - Cần điều trị thêm dạng giải phóng tức xuất đau đột ngột; - Chú ý nguy suy hô hấp, tồn dai dẳng kể sau ngừng thuốc giải phóng kéo dài (miếng dán) thường gặp bệnh nhân có bệnh phổi mạn tính Tinh trạng giảm thơng khí nặng, đe dọa tính mạng, xảy trẻ nhỏ chưa sử dụng opioid; - Nguy tăng áp lực nội sọ, dẫn đến ý thức, mê; - Nguy hạ huyết áp, đặc biệt trường hợp giảm thể tích tuần hồn; - Nguy co giật không động kinh bệnh nhân nhược cơ; - Suy gan suy thận, - Hấp thu fentanyl tăng lên bệnh nhân tiếp xúc với nhiệt; - Thời gian bán thải fentanyl kéo đài bệnh nhân cao tuồi; Lưu ý sử dụng thuốc phụ nữ có thai cho bú: - Khơng nên dùng cho phụ nữ có thai thiếu liệu độ an toàn đối tuợng này; - Không nên dùng cho phụ nữ cho bú thuốc vào sữa mẹ Các tưong tác thuốc fentanyl tuong tự m orphin 4.5.3 Oxycodon Oxycodon chù vận opioid, có tác dụng giảm đau tương tự morphin Hiệu điều trị chủ yếu giảm đau, giải lo âu, chống ho an thần Thuốc giảm đau định để điều trị đau nghiêm trọng chi điều trị thuốc giảm đau opioid mạnh khác, đặc biệt đau có nguồn gốc ung thư Các dạng uống tác dụng nhanh dùng 4- 162 Dạng giải phóng kéo dài có thời gian tác dụng khoảng 12 Ngồi cịn có dạng tiêm 10 50 mg/ml 4.6 K c ta m in thuốc giảm ÜÜU hỗ trọ' khác - Tác dụng giảm đau nông, dùng đường tiêm bắp, tĩnh mạch hay màng cứng - Liều giảm đau mg/kg, sau TTM 3-4 mg/giờ - Truyền tĩnh mạch ketamin liều thấp lúc dẫn mê 0,15-0,30 mg/kg có tác dụng giảm đau dùng morphin it sau mổ - Tác dụng phụ : nói sảng, giác G abapentin: - Giám dau sau mổ, làm giảm nhu cầu ticu thụ mophin 32% - Tác dụng phụ: chóng mặt, nhức đầu, ngủ gà, giảm trí nhớ, - Liều: 300 mg uống lần ngày đầu tiên, sau 300 mg X lần ngày thứ hai 300 mg X lần vào ngày thứ D exm edetom idin, Clonidin: - Giảm đau, giảm nhu cầu thuốc phiện, nhiên thuốc có tác dụng an thần gây ngủ 163 ĐAU ĐẦU M Ụ C TIÊU: / Vận dụng kiến thức sinh ¡ý bệnh, nguyên nhân, triệu chứng đau đầu chấn đoán, điểu trị bệnh nhăn đau đầu Nhận thức tầm quan trọng chần đoán điều trị đau đầu thực hành ĐẠI CƯƠNG - Đau đầu cảm giác đau vùng đầu cảm giác đau khơng có phân bố theo vùng cảm giác cùa thần kinh - Đau đầu triệu chứng thường gặp lâm sàng, nhiều nguyên nhân gây đa số lành tính, số đau đầu tiềm ẩn bệnh lý nội sọ mang tính cấp cứu, đe dọa tính mạng cùa bệnh nhân cần phải phát sớm để xử trí kịp thời - Bệnh nhân đau đầu cần phải thăm khám có hệ thống toàn diện kết hợp nhiều chuyên khoa để xác định nguyên nhân PHÂN LOẠI ĐAU ĐẦU Có nhiều cách phân loại * Theo Bảng phân loại Quốc tế bệnh lần thứ 10 (ICD10/1992): G43 Migraine, G44 - Hội chứng đau đầu khác * Theo Hiệp hội Đau đầu quốc tế (International Headach Soceity) - 1988: đau đầu có 13 loại, xếp thành phần: đau đầu nguyên phát, đau đầu thứ phát, đau dây thần kinh sọ đau đầu khác Đau nửa đầu (Migraine) Đau đầu căng thắng Đau đầu chuỗi đau nửa đầu mạn tính 164 Các đau đầu khác không tồn thương cấu trúc (khơng có tồn thương nội sọ) Đau đầu kèm theo chấn thương sọ Đau đầu kèm theo bệnh mạch máu (máu tụ nộisọ, chảy máu nhện, dị dạng mạch chưa vỡ, tăng huyết áp động mạch ) Đau đầu kèm theo bệnh nội sọ không mạch máu(tăng, giảm áp lực dịch não tùy, u, nhiễm khuẩn nội sọ ) Đau đầu liên quan với hóa chất (dùng thuốc, ngừng thuốc, tiếp xúc hóa chất ) Đau đầu kèm theo nhiễm khuẩn não (nhiễm virus, nhiễm khuẩn) 10 Đau đầu rối loạn chuyền hóa (thiếu oxy, hạ đường huyết, lọc máu) 11 Đau đầu đau mặt kèm theo bệnh xương sọ, mắt, tai mũi họng, ) 12 Đau dây thần kinh sọ, đau rễ thần kinh đau dẫn truyền hướng tâm: đau dây V, đau dây lưỡi hầu 13 Đau đầu không xếp loại C O C H É C Ủ A ĐAU Đ ÀU 3.1 C ác cấu trúc nhạy cảm đau Ngoài sọ: Phần mềm bao bọc sọ (da, tổ chức duới da), động mạch sọ, cấu trúc cùa mắt, tai, hốc mũi, vùng hàm mặt, xoang, cồ mặt Trong sọ: Các tĩnh mạch lớn sọ nhánh nó, động mạch màng cứng, động mạch não trước não giữa, động mạch vùng đáy sọ thuộc đa giác Willis, dây thần kinh sọ não dây V, IX, X, rễ cồ 1, cổ 2, cổ 3.2 C ác cấu trúc khôn g nhạy cảm đau Phần lớn màng cứng, mang nhện, màng nuôi, não thất, đám rối mạch mạc, xương sọ, nhu mô não 165 3.3 Các đ uòn g dẫn truyền cảm giác dau dầu Dây V dẫn truyền cảm giác đau vùng tniớc cùa đầu, dây IX, dây X rễ Ci, c dẫn truyền cảm giác đau vùng sau cùa đầu 3.4 C ữ chế đau dầu Theo W olff có yếu tố dẫn đến đau đầu: - Co kéo tĩnh mạch từ bề mặt vò não đến xoang tĩnh mạch dịch chuyển tĩnh mạch lớn - Co kéo động mạch màng não - Co kéo động mạch đáy não - Giãn căng động mạch nội sọ - Viêm nhiễm cấu trúc nhạy cảm đau - Chèn ép trực tiếp dây thần kinh dẫn truyền cảm giác T IẾ P CẬN BỆNH NHÂN ĐAU ĐÀU 4.1 Hỏi bệnh - Nhức đầu xuất từ - Hoàn cảnh xuất - Cách khởi phát tiến triển cùa nhức đầu - Thời gian nhức đầu - VỊ tri nhức đầu - Tính chất nhức đầu - Các dấu hiệu kèm với đau đầu 4.2 Khám thực thể - Đo mạch, nhiệt độ, huyết áp - Soi đáy mắt - Khám thần kinh: tìm dấu hiệu màng não, liệt Vỉ người, liệt dây thần kinh sọ não, sờ động mạch thái dương - Khám chuyên khoa: khám tâm thần, mắt, tai mũi họng, hàm mặt 166 4.3 C ận lâm sàng - Xét nghiệm bản: công thức máu, sinh hóa máu chức gan, thận - Xct nghiệm dịch não tùy - Điện não đồ - Chụp động mạch não - Chụp cắt lớp vi tính sọ não - Chụp cộng hưởng từ ĐAU ĐÀU T H Ử PH Á T Dau đầu thứ phát triệu chứng đau đầu kèm bệnh lý khác, cân phải tim nguyên nhân để điều trị, đau đầu cấp tinh mạn tính 5.1 Đau đầu cấp tính Đau đầu cấp tính cần tìm bệnh lý cấp tính hệ thần kinh Đặc điểm chung: đau đầu thường xuất đột ngột, tiến triển nhanh thường kèm theo triệu chứng cùa bệnh cấp tính * Các bệnh nhiễm trùng nội sọ - Viêm màng não cấp tính (viêm màng não mu, viêm màng não virus): đau đầu tiến triển nhanh đến đau dội kèm theo sơt, có dấu hiệu màng não - Áp xe não: thường xảy sau nhiễm trùng nguyên phát Đau đầu kèm theo hội chứng nhiễm trùng, liệt nửa người Chân: (Soán xác định dựa vào chụp cắt lớp vi tinh sọ não - Viêm tẳc tĩnh mạch não: viêm tẳc tĩnh mạch saiU đẻ từ ổ nhiễm trùng xoang, vùng hàm mặt, vị trí hay gặp viíênii tắc tĩnh mạch xoang hang, xoang tĩnh mạch bên, xoang tĩnh mạch dọc ÁCỈiiẩn đoán xác định dựa vào chụp cắt lớp vi tính sọ não, chụp mạch não tĩnh«n?ạch * Chày máu não cháy máu nhện Khởi đẩoi đột ngột, đau đầu dội, nôn, rối loạn ý thức, kèm theo dấu hiệu màng não, liệỉt nửa người * Bệnh Horton (viêm động mạch thái duxmg) Thường xảy người 50 tuổi, vị tri đau thường vùng thái dương bên hai bên, đau nhiều đêm làm bệnh nhân m ất ngù, toàn thân mệt 167 mỏi, sút cân sốt Thị lực giảm bên Khám sờ động mạch thái dương thấy rõ, cứng, không đập Xét nghiệm thấy máu lẳng tăng, sinh thiết động mạch thái dương thấy có viêm ổ, đoạn * Bệnh não tăng huyết áp đau đầu thường kèm theo ý thức lú lẫn suy giảm ý thức, co giật, giảm thị lực * Glaucome góc đóng: đau đầu chù yếu đau vùng hố mắt, kèm theo nhin đèn có quầng xanh đị, thị lực giảm nhanh, đồng tử giãn, nhãn áp tăng 5.2 Đau đầu mạn tính * Nguyên nhân nội sọ - u não: đau đầu tăng dần cường độ thời gian, kèm theo nôn, mờ mắt, co giật, rối loạn tâm thần, có triệu chứng thần kinh khu trú Chẩn đoán dựa vào chụp cắt lớp vi tính sọ não, chụp cộng hưởng từ - Nhức đầu sau chan thương Tụ máu mạn tính màng cứng: xảy sau vài tuần vài tháng sau chấn thương, đau đầu tăng dần, liệt nhẹ nừa người, giảm trí nhớ, ý thức lú lẫn Chụp cắt lớp vi tính sọ não thấy hình ảnh ổ máu tụ Các đau đầu khác sau chấn thương: đau đầu kèm theo triệu chứng chù quan mệt mỏi, chóng mặt, rối loạn giấc ngủ, lo lắng, giảm khả tập trung, thay đổi tính cách * Nguyên nhân lại chỗ - Bệnh tai mũi họng: viêm mũi, viêm xoang, xoang trán phát triển, K vòm di sọ - Bệnh mắt: rối loạn khúc xạ: cận thị, viễn thị, loạn thị - Bệnh hàm mặt: sâu răng, viêm quanh cuống - Bệnh lý vùng cột sống cổ: thối hóa, lỗng xương đốt sống cổ, bất thường bẩm sinh đốt sống vùng cổ * Đau đầu bệnh nội khoa Sốt, tăng huyết áp, suy thận, thiếu máu, sỏi mật, táo bón 168 * Đau đầu bệnh tám thần Gặp trạng thái lo âu, trầm cảm, rối loạn phân ly 5.3 Điều trị đau đầu thú pliát Nguyên tắc: điều trị nguyên nhân kết hợp với điều trị triệu chứng Điều trị nguyên nhân: tuỳ theo nguyên nhân mà có biện pháp điêu trị phù hợp Điều trị triệu chứng: có nhiều biện pháp làm giảm đau dùng thuốc giảm đau (Aspirin, Paracetamol ), thuốc giải lo âu, thuòc điều trị theo chế bệnh sinh; kết hợp châm cứu, xoa bóp, bấm huyệt ĐAU ĐÀU NGUYÊN PHÁT Đau đầu nguyên phát loại bệnh mà triệu chứng chủ yếu nhức đầu, ngồi khơng có tổn thương khác Có loại đau đầu nguyên phát thường gặp nhất: đau đầu căng cơ, đau dầu migrain, đau đầu chùm 6.1 Đau đầu đau dầu căng CO' (Tension type h eadache) Là loại đau đầu phổ biến nhất, bệnh xảy người bỉnh thường, làm việc lâu tư đầu cố định như: làm việc với máy tính, may bệnh nhân có tình trạng căng thẳng, lo lắng kéo dài * Điều trị: - Các thuốc giảm đau, giãn cơ: thuốc giami đau thông thường, thuốc giãn Tizanidine, nhóm benzodiazepine - Các thuốc chống trầm càm - Tập luyện, tâm lý liệu pháp * Bệnh nhân cần đuợc hướng dẫn cach séiinh hoạt để làm thuyên giảm triệu chứng: - Nằm nghi phòng tối yên tĩnh cho điến giảm hết triệu chứng - Dùng thuốc theo hướng dẫn, tránh tinh trạng lạm dụng thuốc - Giảm uống rượu, hút thuốc - Có the tự xoa bóp vùng gáy da đầu, chườin ấm chườm lạnh 169 * Bệnh nhân cần tránh yếu tố khởi phát cơn: - Tim nguyên nhân thuận lợi cùa đau để tránh - Học cách thư giãn - Tập thể dục đặn - Ăn uống điều độ - Sống thoải mái, tránh căng thẳng 6.2 Đau nửa dầu (bệnh M igren) Migren bệnh nhức đầu theo nhịp mạch, cường độ thay đổi, có tinh chu kỳ Bệnh diễn biến đợt kéo dài, ảnh hưởng tới đời sống bệnh nhân 6.2.1 Phân loại migren phân làm loại chính: migren thơng thường (migren chung, migren khơng có aura), migren cổ điển (migren có aura) 6.2.2 Lãm sàng - Bệnh thường xảy người trẻ 3cơn/tháng Biện pháp khác: tránh yếu tố khởi phát cơn, tâm lý liệu pháp, phương pháp không dùng thuốc 170 * Điều trị cắt cơn: sử dụng nhóm thuốc chinh: thuốc giảm đau, thuốc chống nôn, thuốc cất đặc hiệu Migren, thuốc an thần - Thuốc giảm đau: thường sử dụng đầu tiên, thuốc giảm đau, kháng viêm có hiệu quà điều trị cắt phài dùng liều cao: Acetaminophene, Aspirin, Acetaminophen + codein - Thuốc chống nôn: Primperal, Motilium - Thuốc đặc hiệu cắt Migren: thuốc nên dùng sớm khởi phát Thuốc đặc hiệu cổ điến Ergotamin tartrat, viên lmg, ngậm lưỡi có tiền triệu, sau 30 phút khơng ngắt dùng tiếp viên thứ Không dùng viên/ngày 10 viên/tuần, khơng dùng có thai, có kinh nguyệt - Thuốc an thần: Seduxen * Điểu trị dự phòng tái phát (điều trị nền): chi dùng có nhiều tháng (ít tháng) Nên dùng loại thuốc, liều tăng dần, thời gian kéo dài - tháng Thuốc có nhiều loại, dùng thuốc sau: Dihydroergotamin (Tamik) viên mg, dùng viên/ ngày, uống lúc no, sau bữa ăn, 2-3 tháng Sibelium, viên 5mg, dùng lviên/ ngày, 2-3 tháng Amitriptylin, viên 25 mg, dùng 10 -25 mg/ngày Propranolol, viên 40 mg, dùng 40 - 80 mg/ngày * Biện pháp khác: - Tránh yếu tố khởi phát cơn: tránh thuốc giãn mạch, thuốc tránh thai có estrogen, sinh hoạt ăn uống nghi ngơi điều độ, tránh căng thẳng tâm lý, tránh thức ăn chứa chocolat, rượu, bia, mỳ - Tâm lý liệu pháp: bệnh nhân cần giải thích khả điều trị: bệnh thun giảm, khơng nguy hiểm, cần phải tuân thủ điều trị, thay đổi cách sống 171 6.3 Đau đầu chuỗi (C luster headache) Đau đầu chuỗi (nhức đầu cụm) loại đau đầu nguyên phát có cường độ dội nhất, bệnh diễn biến đợt theo chu kỳ cách vài năm, bệnh thường xảy nam giới, tuổi trẻ trung niên 6.3.1 Lâm sàng Bệnh gặp chủ yếu nam giới, tuổi trè trung niên Cơn thường xảy ban đêm, đau xuất đột ngột khơng có aura, đau tăng lên tối đa ngay, đau ngắn (15- 20 phút) hết hết đau ngay, có tính định hình vị trí, cường độ đau thời gian thành chuỗi vài tuần Đau cố đjnh khu trú bên vùng thái dương - ho mắt vùng mặt - hố mắt, đau từ cổ lan vào vùng tai, đau dội, thường kèm theo rối loạn vận mạch bên đau: đỏ mắt, chảy nước mắt, co đồng tử, hẹp khe mi, thụt nhãn cầu 6.3.2 Điều trị * Điều trị cắt cơn: chưa có thuốc cắt hiệu quả, phương pháp tốt oxy trị liệu - Bệnh nhân cho thở oxy qua mặt nạ với tốc độ lít/phút tối đa 15 phút Oxy làm tăng áp suất phần oxy máu gây co mạch làm giảm đau - Thuốc cắt khác: dihydroergotamin * Điều trị dự phịng: thường quan trọng điều trị cắt khó Một số thuốc sừ dụng: - Thuốc ức chế Canxi: Flunarizin - Corticoide: prednisone liều 0,5mg/kg, nên dùng tối đa không tuần đợp đau - Thuốc chống động kinh: valproate Na Topiramate * Bệnh nhân cần tránh yếu tố thuận lợi khởi phát cơn: ruợu, thuốc giãn mạch, thức ăn chứa nitrite 172 TÀ I LIỆU THAM KHẢO Bộ Y Tế (2007), Dược thư quốc gia Việl Nam Bộ môn Dược lâm sàng, Đại học Dược Hà Nội (2006), Durrc lâm sàng , NXB Y học Bộ môn Dược lâm sàng, Đại học Dược Hà Nội (2006), Dược lâm sàng điều trị, NXB Y học Bộ môn Dược lý, Đại học Dược Hà Nội (2007), Dược I'ỳ học, lập 1, 2, NXB Y học Bộ môn Dược lý, Đại học Y Hà Nội (2008), Dược lý hục lâm sàng , NXB Y học Bộ môn Nội, Đại học Y Hà Nội (2008), Bài giang Bệnh học nội khoa , NXB Y học Bộ môn Sinh lý, Đại học Y Hà Nội (2007), Sinh lý học, NXB Y học Các nguyên lý Y học nội khoa Harison (2008), tập 1, 2, NXB Y học Hội Tim mạch học Việt Nam (2008), Khuyến cáo chẩn đốn xừ trí lăng huy é í áp 10 Hồng Thị Kim Huyền (2012), Những nguyên lý bán vờ sừdụng thuốc điều trị tập 2, NXB Y học 11 Michele Woodley M.D (Djch giả Phạm Khuê), cẩm nang điều trị nội khoa, NXB Y học 12 Khuyến cáo phòng ngừa, phát hiện, đánh giá điều trị tăng huyết áp Liên ủ y ban Quốc gia Hoa Kỳ lần thứ (JNC 7) năm 2003 13 Hồ Hữu Lương (2000), Động kinh, NXB Y học 14 Tổ chức Y tế thể giới/Hiệp hội Tăng huyết áp thể giới năm (2003), Khuyến cáo chấn đốn, điều trị dự phóng tăng huyết áp 15 Thomas, p Genton (1998), dịch giả Nguyễn Vi Hương, Bệnh động kinh , NXB Y học 16 Greenberg D.A., A m inofỵ M.J., Simon R P., (1996), Seizures et syncope, Clinical neurology, Appleton & Langue, pp 147-183 17 Gumnit R.J., (1997), Psychogenic seizures, The treatment of epilepsy:principle andpratice, W illiams & Wilkins, pp.677-680 173 18 Pellock JM (1997), The differential diagnois of epilepsy:Nonepilepstic paroxysmal disorders, The treatment o f epilepsy: principle andpratice, Williams & Wilkins, pp 681-688 19 Raymond J., Fernandez, Samuel M.A (1999), Epilepsy, Manual o f neurologic thepeutics, Lippincott Wwilliams & Wilkins 20 Roger Walker Cate Whittlesea (2007), Clinical Pharmacy and Therapeutics, pp 447-461 21 Raymond J., Fernandez, Samuel M.A (1999), Epilepsy, Manual o f neurologic thepeutics, Lippincott Wwilliams & Wilkins 22 Shonrvon S (2000), Handbooook o f epilepsy treatment, Blackwell science 23 Wilton C Levine, Clinical Anesthesia Procedures Massachusetts General Hospital Edition801, 2010, pp 601-614 174 of the NHÀ X U Ấ T BẢN ĐẠI HỌC TIIÁI NGUYÊN Dịa chỉ: Phuửng Tân Thịnh - Thành phố Thái Nguycn - Tỉnh Thái Nguycn Điện thoại' 0208 3840023, Fax: 0208 3840017 Website: nxb.tnu edu.vn * E-mail: nxb.dhtn@gmail.com GIÁO TRÌNH DUỢCLÂMSÀNG2 Chịu trách nhiệm xuất hãn: TS PH Ạ M Q U Ó C TLÁN Giám đốc Chịu trách nhiệm nội dung: PG S.T S N G U Y ÊN Đ Ử C HẠNH Tổng biên tập Biên tập: Thiết kế bìa: Chế bàn: Sủa bán in: LÊ THỊ NHU NGUYỆT LÊ THÀNH NGUYÊN ĐÀO THÁI SƠN ĐÀO THÁI SƠN Liên kết xuất bản: Trần Văn Tuấn Địa chi: 284 - Lương Ngọc Quyến - Thành phố Thái Nguyên ISBN: 978-604-915-849-0 _ In 250 cuốn, khổ 17 X 24cm, Xưởng in - Nhà xuất Đại học Thái Nguyên (Đja chỉ: Phường Tân Thịnh - Thành phố Thái Nguyên - Tỉnh Thái Nguyên) Giấy phép xuất số: 3018-2019/CXBIPH/02-121/ĐHTN Quyết định xuất số: 213/QĐ-NXBĐHTN In xong nộp lưu chiểu quý III năm 2019 ... 1 ,25 ; 2, 5; 5mg 114 5, 10mg 0.5mg, 2mg 24 -72h 12h l-16mg/ngày >24 h >24 h 1 -2 lần/ ngày 2, 5-40mg, 1mg, 1-4 vicn/ngày l ,25 -20 mg Meglitinid 6-l2h 2- 3 lần/ngày Glipizid (Glucontrol) tác dụng 0,5-2g,... thải muối, hormon tuyến giáp TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 2. 1 Triệu chứng lăm sàng Ăn nhiều, uống nhiều, đái nhiều, gầy nhiều triệu chứng lâm sàng thường gặp bj bệnh Ở người bị ĐTĐ typ... 90% (>95% trẻ em) 1 -2 giò'' - Tiền sử: nguy cao - Khám lâm sàng: triệu chứng nặng - Ngủ gà, co giật - PE F>30% - PaC 02 > 45 mmHg - P a 02