Giáo trình dược lâm sàng 2 khoa dược

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN KHOA DƯỢC BỘ MÔN DƯỢC LÝ – DƯỢC LÂM SÀNG *********** GIÁO TRÌNH DƯỢC LÂM SÀNG Dành cho sinh viên năm Lưu hành nội ĐÀ NẴNG, NĂM 2017 LỜI MỞ ĐẦU Với mục tiêu nâng cao chất lượng điều trị dược bệnh nhân Dược lâm sàng giáo trình biên soạn để đào tạo dược sĩ đại học chuyên ngành dược lâm sàng dược sĩ lâm sàng Với chương trình dược lâm sàng kiến thức đại cương cho nhập môn Dược lâm sàng thông số động học, tương tác tương kỵ, lựa chọn thuốc, sử dụng thuốc đối tượng đặc biệt, thơng tin thuốc, hóa sinh lâm sàng, ngun tắc sử dụng nhóm thuốc bản… Tiếp nối chương trình, dược lâm sàng biên soạn Sử dụng thuốc điều trị bệnh cụ thể như: viêm phổi, tăng huyết áp, đái tháo đường, gout… trình bày bệnh cụ thể nhằm giúp học viên thực hành chăm sóc dược theo mục tiêu nguyên tắc điều trị đặt cho bệnh nhân Giáo trình chủ yếu biên soạn dựa sách Những nguyên lý sử dụng thuốc điều trị, Nhà xuất Y học Trong q trình biên soạn khơng thể tránh khỏi sai sót Vì vậy, mong góp ý từ bạn đọc giáo trình hồn thiện Xin cám ơn! Dược lâm sàng Khoa Dược Dược lâm sàng Khoa Dược MỤC LỤC CHƯƠNG 1: SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP CHƯƠNG 2: SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ SUY TIM 35 CHƯƠNG 3: SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID MÁU 60 CHƯƠNG 4: SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI 78 CHƯƠNG 5: SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ HEN VÀ COPD 99 CHƯƠNG 6: SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG 120 CHƯƠNG 7: SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ GOUT 129 CHƯƠNG 8: SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 148 CHƯƠNG 9: SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH PARKINSON 170 Dược lâm sàng Khoa Dược Dược lâm sàng Khoa Dược CHƯƠNG 1: SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP MỤC TIÊU Trình bày đặc điểm sau bệnh THA: định nghĩa, nguyên nhân, phương pháp đo huyết áp, phân độ THA, phân tầng nguy tim mạch bệnh nhân Trình bày nguyên tắc điều trị nguyên tắc lựa chọn thuốc điều trị THA Trình bày đươc biện pháp điều trị THA khơng dùng thuốc Phân tích mối liên quan đặc tính dược lực học, dược động học, áp dụng điều trị thuốc thuộc nhóm thuốc điều trị THA bản: lợi tiểu, chẹn beeta giao cảm, chẹn kênh calci, ức chế men chuyển, ức chế thụ thể angiotensin MỞ ĐẦU Tăng huyết áp (THA) bệnh lý mang tính tồn cầu Theo thống kê tổ chức Y tế giới (WHO), tồn giới có khoảng tỷ người THA ước đoán đến năm 2025, số lên đến 1,56 tỷ Cũng theo Tổ chức Y tế giới, THA nguyên nhân gây tử vong quan trọng nhất, năm ước tính THA gây tử vong cho gần triệu người Tại Việt Nam, tỷ lệ THA ngày gia tăng: năm 1960 THA chiếm 1% dân số, năm 1982 1,9% năm 1992, số 11,79% năm 2002 miền Bắc Việt nam, tỷ lệ THA 16,3% Nhiều nghiên cứu dịch tễ học lớn chứng minh mối liên quan chặt chẽ số huyết áp (HA) với bệnh lý nhồi máu tim, đột quỵ, suy tim, suy thận Mối liên hệ HA bệnh tim mạch có tính liên tục, định, độc lập với yếu tố nguy khác Đối với độ tuổi từ 40 đến 70 giới hạn HA từ 115/75mmHg đến 185/115mmHg, gia tăng 20mmHg huyết áp tâm thu (HATTh) hay l0mmHg cùa huyết áp tâm trương (HATTr) làm tăng gấp đôi nguy bệnh tim mạch Bệnh nhân THA có nguy suy tim tăng gấp lần Việc điều trị THA làm giảm khoảng 35-40% nguy đột quỵ, 2025% nguy nhồi máu tim, giảm nguy suy tim 50% Ước tính với bệnh nhân THA có HATTh 140-159mmHg và/hoặc HATTr 90-99mmHg, đồng thời có thêm yếu tố nguy tim mạch, làm giảm HATTh 12mmHg trì 10 năm ngăn ngừa trường hợp tử vong cho 11 bệnh nhân điều trị; có bệnh mạch vành hay tổn thương quan đích cần hạ áp cho bệnh nhân ngăn ngừa trường hợp tử vong Một phân tích gộp cần giảm khoảng 10/6 mmHg HA giảm 38% đột quỵ giảm 16% bệnh mạch vành Giảm 5mmHg HA làm giảm đến 25% nguy suy thận Cần lưu ý THA thường kèm yếu tố nguy tim mạch khác đái tháo đường, rối loạn lipid máu béo phì Những yếu tố nguy góp phần chi phối tiên lượng bệnh nhân THA Đồng thời, THA có hay chưa có biến chứng quan đích ảnh hưởng nhiều đến hiệu điều trị bệnh nhân Vì vậy, chiến lược điều trị THA đòi hỏi vừa phải kiểm soát tối ưu số HA bệnh Dược lâm sàng Khoa Dược nhân, vừa phải kiểm soát yếu tố nguy tim mạch mà bệnh nhân đồng thời mắc phải I ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP 1.1 Định nghĩa Theo hướng dẫn điều trị THA Bộ Y tế ban hành năm 2010, THA định nghĩa huyết áp tâm thu > 140mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương > 90mmHg 1.2 Nguyên nhân Phần lớn THA người trưởng thành khơng rõ ngun nhân (THA ngun phát), có khoảng 10% trường hợp có nguyên nhân (THA thứ phát) Nguyên nhân THA phát thông qua khai thác tiền sử, khám lâm sàng kết cận lâm sàng thường quy Một số trường họp THA cần lưu ý tìm kiếm nguyên nhân bao gồm: THA tuổi trẻ (dưới 30 tuổi); THA kháng trị; THA tiến triển ác tính Các nguyên nhân thường gặp THA thứ phát bao gồm: Bệnh thận cấp mạn tính: viêm cầu thận cấp/mạn, viêm thận kẽ, sỏi thận, thận đa nang, thận ứ nước, suy thận - Hẹp động mạch thận - U tủy thượng thận (Pheocromocytome) - Cường Aldosteron tiên phát (Hội chứng Conn) - Hội chứng Cushing - Bệnh lý tuyến giáp/cận giáp, tuyến yên Do thuốc, liên quan đến thuốc (kháng viêm phi steroid, thuốc tránh thai, corticoid, cam thảo, hoạt chất giống giao cảm thuốc cảm/thuốc nhỏ mũi ) - Hẹp eo động mạch chủ - Bệnh Takayasu - Nhiễm độc thai nghén - Ngừng thở ngủ - Yếu tố tâm thần 1.3 Chẩn đoán 1.3.1 Chẩn đoán xác định THA 1.3.1.1 Các phương pháp đo huyết áp Có nhiều cách đo HA khác đo HA bệnh viện/phòng khám cán y tế thực hiện; đo HA liên tục 24 máy đo HA tự động; bệnh nhân tự đo HA nhà Cần lưu ý dù đo HA theo phương pháp phải sử dụng dụng cụ HA chuẩn hóa phải tuân thủ quy trình đo HA Ứng dụng lâm sàng phương pháp đo HA kể trên: Dược lâm sàng Khoa Dược Huyết áp đo bệnh viện/phòng khám nên sử dụng để làm chẩn đoán THA Theo dõi HA 24 sử dụng để hỗ trợ lâm sàng trường hợp sau: -  HA bệnh viện/phòng khám biến thiên đáng kể lần nhiều lần khám  Nghi ngờ “THA áo choàng trắng”  Cần thêm thông tin để định điều trị  Đánh giá THA ban đêm  Chẩn đoán điều trị THA thai kỳ  Xác định hiệu thuốc qua 24  Nghi ngờ THA kháng thuốc điều trị  Tham gia nghiên cứu Tự đo HA nhà khuyến khích áp dụng nhằm mục đích:  Cung cấp thêm thông tin HA bệnh nhân giúp định điều trị xác  Cải thiện gắn kết bệnh nhân vào chế độ điều trị  Tuy nhiên, khơng khuyến khích đo HA nhà trường hợp sau:  Gây lo lắng cho bệnh nhân  Việc tự đo HA dẫn đến bệnh nhân tự thay đổi phác đồ điều trị Dựa vào số HA thu sau đo HA quy trình Ngưỡng chẩn đốn THA thay đổi tùy theo phương pháp đo huyết áp (bảng 23.1) Bảng 23.1 Các ngưỡng chẩn đoán tăng huyết áp theo cách đo Cách đo HA HATTh HATTr Cán y tế đo theo quy trình ≥140 mmHg ≥90 mmHg Đo máy đo HA tự động 24 ≥130 mmHg Tự đo nhà (đo nhiều lần) và/hoặc ≥135 mmHg ≥80 mmHg ≥85 mmHg 1.3.1.2 Phân độ huyết áp Theo hướng dẫn chẩn đoán điều trị THA Độ Y tế năm 2010, phân độ huyết áp cần dựa số huyết áp cán y tế đo bệnh viện/phịng khám, cụ thể trình bày bảng 20.2 Bảng 20.2 Phân độ huyết áp Phân độ huyết áp HATTh (mmHg) HATTr (mmHg) Dược lâm sàng Khoa Dược Huyết áp tối ưu 70% - Đáp ứng trì > năm với levodopa - Giảm rối loạn vận động nhanh dùng levodopa - Diễn biến lâm sàng kéo dài 10 năm 1.6 Tiến triển 6.1 Bảng phân loại Hoeln Yahr Cho biết giai đoạn tiến triển hướng tới điều trị phù hợp - Giai đoạn I: bị bên (tập luyện không dùng thuốc) - Giai đoạn II: bị hai bên khơng có bất thường tư (luyện tập chưa cần dùng thuốc) - Giai đoạn III: bị hai bên, có bất thường nhẹ thăng tư thế, sống tự lập không cần người giúp dỡ - Giai đoạn IV: bị hai bên, tư ổn định, cần người giúp đỡ - Giai đoạn V: diễn biến nặng, bệnh toàn phát, người bệnh chi nằm giường ghế, cần có người giúp đỡ 1.6.2 Các yếu tố tiên tượng tốt - Thể run - Tuổi trung niên - Nam giới - L.dopa tác dụng với liều thấp - Đáp ứng nhanh, ổn định, khơng có tác dụng phụ thuốc - Gia đình chăm sóc tốt 175 Dược lâm sàng Khoa Dươc ĐIỀU TRỊ 2.1 Tiếp cận điều trị Khi việc điều trị trở nên cần thiết khơng thể khái qt nên sử dụng loại thuốc đề điều trị, tất thuốc dùng cho bệnh parkinson để điều trị triệu chứng khơng có loại có tác dụng điều trị bảo vệ thần kinh, chưa có phác đồ chuẩn chấp nhận cho việc điều trị bệnh parkinson, có hướng dẫn quản lý bệnh parkinson phát hành (NICE 2004) Quản lý điều trị có xu hướng sử dụng levodopa giai đoạn muộn để kiểm sốt triệu chứng sử dụng liệu pháp kết hợp để kéo dài thời kỳ liên quan đến sử dụng levodopa Những chứng kéo dài hiệu điều trị sau năm nhiều, điều vần nhiều bàn cãi Giai đoạn gọi thời kỳ "trăng mật” thuốc bệnh nhân, sau khoảng 10%/năm xảy tượng thăng giáng, nhiều tác giả gọi tượng “ON-OFF”, tượng thuốc tác dụng, sau điều chỉnh liều thuốc có hiệu Qua tổng kết trình điều trị năm gần đây, nhà nghiên cứu đưa phương án xử trí sau: 2.1.1 Phương án Nhằm tăng tối đa hiệu quả, an tồn thuốc sẵn có Levodopa có tác dụng tốt số tác giả cho độc tính thúc đẩy q trình chết tế bào hoạt động với dopamin Ngược lại số cơng trình lại cho Levodopa có tác dụng bảo vệ thần kinh Tuy nhiên nghiên cứu có thống tượng “ON-OFF” sau 2-5 năm dùng Levodopa chiếm 50% đưa lời khuyên nên bắt đầu điều trị vận động tác dụng kiểu dopamin bệnh nhân tiến triển sau dùng levodopa 2.1.2 Phương án trung gian Một số thuốc ức chế thu lại dopamin thuốc đối vận adenosin có nhiều tác dụng khả quan súc vật người Các thụ thể Adenosin A2A có mặt với nồng độ cao thể vân nơi phóng chiếu đến tể bào hoạt động với dopamin cùa thể đen Các thụ thể adenosin A2A có neuron chứa acid aminobutyric enkephalin, tế bào có thụ thể dopamin Khi kích thích Adenosin A2A gây tác dụng âm tính chức vận động chất đối vận gây tăng vận động, đặc biệt thụ thể giảm bị nghẽn Do vậy, sử dụng chất đối kháng Adenosin A2A loại thuốc chữa Parkinson chứng minh tính hiệu an toàn 2.1.3 Phương án tương lai Các chất dinh dưỡng thần kinh có tác dụng bảo vệ thần kinh trì sống mà khơng tác động chế sinh bệnh học thể Trong bệnh thoái hoá, chết tế bào chết theo chương trình, khơng phải chết hoại tử tế bào, có tham gia hai gen tác dụng ngược (bcl tác dụng bảo vệ bax thúc đẩy chết theo chương trình), Tìm chất chống chết theo chương trình tác dụng chọn lọc tăng hiệu lực bcl hướng vào tế bào đích liềm đen cứu tể bào chết hồi phục 176 Dược lâm sàng Khoa Dươc Độc tố glutamat có vai trị thúc đẩy chết tế bào bệnh Huntington bệnh neuron vận động, có số chứng kiều chết tế bào bệnh giống bệnh Parkinson Điều thúc đẩy phương án dùng chất đổi kháng N-methyl-4-valin tác dụng giảm giải phóng glutamat có kết điều trị Parkinson Gần đây, số nghiên cứu Pháp đưa nhận xét điều trị Parkinson ghép vào não phôi bào thể Đen, làm cải thiện đáng kể triệu chứng bệnh, sau mổ tử thi bệnh nhân chết khơng phải bệnh Parkinson, thấy synap mọc từ tổ chức ghép 2.2 Điều trị phẫu thuật Phẫu thuật tác động đến cấu trúc sâu bên não (cầu nhạt đồi thị), chứng minh giảm triệu chứng số bệnh nhân, điều trị nội khoa phương pháp tối ưu Lợi ích bệnh nhân từ việc cấy ghép tế bào phương pháp điều trị ngoại khoa bệnh nhân PD, tiên đốn xác khả đáp ứng bệnh nhân levodopa Do đó, test levodopa sử dụng rộng rãi phần chương trình đánh giá cốt lõi việc cấy ghép sọ Đáp ứng không đáp ứng với levodopa thường kèm với thất bại việc cải thiện sau ghép tế bào dopamin, kỹ thuật mở cầu nhạt, kích thích nhân đồi Các đánh giá sau phẫu thuật, bệnh nhân mở cầu nhạt bên trì đáp ứng với levodopa bên thương tổn khơng thương tổn Những bệnh nhân kích thích nhân đồi hai bên trì đáp ứng mạnh với levodopa CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ 3.1 Thuốc để bổ sung dopamin Levodopa thường dùng phối hợp với môt loại thuốc khác (carbidopa) để giảm thiểu tác dụng phụ levodopa tăng cường hiệu thuốc * Cơ chế tác dụng Levodopa (L-dopa, L-3,4-dihydroxyphenylalanin) tiền chất chuyển hóa dopamin Dùng dopamin khơng có tác dụng điều trị bệnh Parkinson dopamin không qua hàng rào máu - não Tuy nhiên, tiền chất cùa levodopa qua hàng rào máu - não chuyển thành dopamin não Đó coi chế để levodopa giảm nhẹ triệu chứng bệnh Parkinson Thuốc hấp thu nhanh chóng qua đường tiêu hóa Khi uống thức ăn, thuốc hấp thu đường tiêu hóa chậm Levodopa phân bố rộng rãi phần lớn mô Nửa đời levodopa huyết tương khoảng Khi uống phối hợp carbidopa levodopa, nửa đời levođopa huyết tương tăng lên khoảng 1,5-2 Đa phần lượng levodopa hấp thu bị khử carboxyl thành dopamin Carbidopa ức chế khử carboxyl levodopa ngoại biên, giống dopamin, carbidopa khơng qua hàng rào máu - não Khoảng 80 - 85% liều levodopa ghi dấu phóng xạ xuất qua nước tiểu vòng 24 * I.iều dùng 177 Dược lâm sàng Khoa Dươc - Liều tối ưu hàng ngày levodopa cần phải xác định đo liều cẩn thận với người bệnh Khi xác định liều, liều trì cần phải giảm người bệnh cao tuổi Liều khởi đầu gợi ý 50 mg/ngày, tăng dần 3-4 ngày đạt liều 50 mg/lần lần/ngày, tăng tới 600 mg/một ngày chia làm nhiều lần Nếu khơng có đáp ứng phải xem lại việc chẩn đốn Parkinson có khơng Sử dụng levodopa với liều thường đáp ứng tốt * Tác dụng phụ levodopa Triệu chứng ngây ngất, giảm huyết áp đứng lên, ác mộng, rối loạn vận động, buồn nôn, đau bụng, hồi hộp, hoang tưởng * Tương tác thuốc - Các thuốc tâm thần: không uống chất ức chế monoamin oxidase với levodopa dẫn đến tăng huyết áp Có thể dùng thuốc chống trầm cảm ba vòng cho người bệnh uống levodopa, nhiên thuốc chống trầm cảm ba vịng gây nặng thêm chứng hạ huyết áp thể đứng ảnh hưởng đến hấp thu levodopa làm chậm tháo rỗng dày chậm đưa levodopa đến vị trí hấp thu ruột - Pyridoxin: dùng 10 - 25 mg pyridoxin hydroclorid (vitamin B6) đảo ngược tác dụng chống Parkinson levodopa, dùng levodopa đơn độc (không kèm carbidopa) Người bệnh không nên uống chế phẩm vitamin điều trị levodopa, khơng có lời khun thầy thuốc - Các thuốc kháng acetylcholin tác dụng hiệp đồng với levodopa để giảm run hội chứng Parkinson tương tác hay sử dụng có lợi cho điều trị, nhiên thuốc kháng acetylcholin làm trầm trọng thêm cử động bất thường không chủ động - Các thuốc hạ huyết áp: phải dùng thận trọng levodopa người bệnh dùng thuốc hạ huyết áp methyldopa guanethidin Nếu uống phải giảm liều thc Ngồi ra, methyldopa (cũng carbidopa) chất ức chế decarboxylase gây tác dụng độc hệ thần kinh trung ương loạn tâm thần, uống với levodopa - Các thuốc khác: dùng levodopa với cyclopropan thuốc gây mê hydrocarbon halogen hóa dẫn đến loạn nhịp tim 3.2 Thuốc giống tác dụng dopamin (chủ vận dopamin) Giúp cho việc dẫn truyền tín hiệu thần kinh mà khơng cần tới dopamin Thuốc chủ vận Dopamin làm việc cách trực tiếp kích thích thụ thể dopamin để bỏ qua tế bào não bị thối hóa Các thuốc bao gồm bromocriptin (Parlodel), lisurid, pergolid (Celance), cabergolin (Cabaser) , ropinirol (Requip) , talipexol (chỉ có Nhật Bản), pramipexol (Mirapexin) apomorphin (Apo-go) Tuy nhiên, chúng xuất hiệu kiểm soát triệu chứng levodopa, đặc biệt bệnh Parkinson tiến triển Bệnh nhân khuyên nên dùng viên thuốc chống bệnh tật (domperidon (ví du Motilium), hai tuần đầu điều trị 178 Dược lâm sàng Khoa Dươc Các tác dụng phụ thuốc chủ vận dopamin tương tự levodopa vấn đề buồn nôn tâm thần ảo giác thường xảy thường xuyên Gần đây, nghiên cứu lâm sàng sử dụng điều trị giai đoạn đầu bệnh Parkinson, bắt đầu điều trị với thuốc chủ vận dopamin ropinirol, pramipexol, canergolin pergolid làm giảm khả rối loạn vận động khoảng 50 phần trăm Những quan sát cho thấy có mạnh mẽ xem xét để bắt đầu điều trị với chất chủ vận dopamin bệnh nhân trẻ Parkinson đến levodopa bắt buộc Nửa dài sống loại thuốc cabergolin cho điều điều trị hữu ích cho ban đêm, vấn đề phải đối mặt với nhiều bệnh nhân Parkinson * Dược lực: bromocriptin hoạt động chủ vận thể dopamin vùng đồi tuyến yên để giảm tăng tiết prolactin, tái khởi động chu kỳ kinh nguyệt bình thường điều hịa rối loạn chức sinh sản kèm theo prolactin huyết cao, phòng ngừa chặn đứng việc tiết sữa, bệnh nhân to đầu chi, bromocriptin làm giảm nồng độ cao hormon tăng trưởng qua ảnh hưởng thuận lợi đến triệu chứng lâm sàng dung nạp glucose Nhờ vào hoạt tính kích thích tiết dopamin bromocriptin làm tăng giải phóng dopamin nội sinh từ tế bào thần kinh tiền synap hoạt động vân đen, đồng thời kích thích chọn lọc đến thụ thể hậu synap Kết : thuốc có hiệu điều trị bệnh Parkinson Bromocriptin dùng cho bệnh nhân 60 tuổi vừa chẩn đoán mắc bệnh Parkinson giai đoạn đầu, để tránh phản ứng phụ có khả xuất sau (hiện tượng “On- Off”) liệu pháp thay Tuy nhiên bệnh nhân này, phản ứng phụ bromocriptin có khả cao (buồn nôn, lú lẫn giảm huyết áp) Bromocriptin kết hợp với thuốc kháng Parkinson khác (ví dụ: levodopa chất ức chế decarboxylase) * Liều dùng: bromocriptin nên chia liều nhỏ để điều trị cho bệnh nhân với liều có hiệu lực tối thiểu tùy theo đáp ứng điều trị Nên tăng liều cách (phác đồ "chậm thấp") để tránh phản ứng phụ "hiện tượng ngừng thuốc đột ngột" loạn vận động Điều trị nên bắt đầu với liều thấp 1,25 mg (1/2 viên), tốt vào buổi tối, tuần đầu (trong trường hợp điều trị kết hợp, liều dùng phải bắt đầu đồng thời với xuất phản ứng phụ liệu pháp levodopa loạn vận động, tượng “ngừng thuốc đột ngột” Việc tăng liều phải thực từ từ với liều lượng 1,25 mg/ngày tuần Liều hàng ngày chia làm hai ba liều đơn Sự đáp ứng điều trị đạt 6-8 tuần Liều thông thường điều trị kết hợp 10-40 mg/ngày bromocriptin Ở vài bệnh nhân cần liều cao hơn, điều nên cân nhắc tùy theo cá nhân Điều quan trọng phải trì đáp ứng điều trị tối ưu lâu tôt với liều hiệu tối thiểu Nếu phản ứng phụ xảy giai đoạn phân liều liều hàng ngày phải giảm trì liều tối thiểu tuần Nếu hết phản ứng phụ tăng liều trở lại Vì lý an tồn liều tối đa hàng ngày không vượt 100 mg Bảng 25.2 Đặc điểm dược lý thuốc chủ vận dopamin Các thuốc Nhóm Thời gian bán thải (giờ) Thải trừ 179 Dược lâm sàng Khoa Dươc Apomorphin Non-ergot 0,5 Qua gan Bromocriptin Ergot Qua gan Cabergolin Ergot 65 Qua gan Dihydroergocriptin Ergot 15 Qua gan Usurid Ergot 2-3 Gan/thận Pergolid Ergot 7-16 Gan/thận Pramipexol Non-ergot 8-12 Qua thận Ropinirol Non-ergot Qua thận Bảng 25.3 Hướng dẫn liều điều trị đường uống với thuốc chủ vận dopamin Tên thuốc Liều đầu Tăng liều theo tuần Liều trì Phạm vi liều Liều tối đa Bromocriptin 1,25 mg 1,25-5 mg 2,5-10 mg 7,5-30 mg 50-60 mg Cabergolin 0,5-1 mg 3-6 mg mg 3-6 mg mg mg mg 20 - 40 mg 60-120 mg 60-120 Dihydroergocriptin Lisurid 0,1 mg vespere 0,1-0,2 mg 0,4-1 mg 1,2 - mg mg Pergolid 0.05 mg 0,05 mg, 0,75 mg: 0,25 mg 0,5-1,5 mg 1,5 - mg -16 mg 0,350,7 mg 1,05-2,1 mg 3,5-5 mg 3-8 mg - 24 16-40 mg mg tuần đầu: 0,18 mg; Pramipexol 0.088 mg Tuần thứ 3: 0,35 mg; Sau 0,18 mg Ropinirol mg 1,5-3 mg 180 Dược lâm sàng Khoa Dươc mg Trong trường hợp cá nhân liều lượng tăng lên mức tối đa định nhà sản xuất, đặc biệt bệnh nhân trẻ hơn, với điều kiện điều trị chuyên sâu theo dõi xem xét cẩn thận hiệu bất lợi xảy Liều tương đương liều đơn (dựa kinh nghiệm lâm sàng) Levodopa (with carboxylase inhibitor) 100 mg Apomorphin - mg (40 - 50 mcg/kg) Bromocriptin 10-15 mg Cabergolin Dihydroergocriptin mg 20 - 40 mg Lisurid mg Pergolid mg Pramipexol 0.7 -1 mg Ropinirol - mg 3.3 Apomorphin Apomorphin thường dùng tiêm da cách tiêm truyền da liên tục 18 24 Thuốc thường dành cho bệnh nhân điều trị đường uống khơng cịn hiệu Một thiết bị bơm tiêm có sẵn, cho phép bệnh nhân để tự tiêm - tương tự tiêm insulin sử dụng bệnh tiểu đường Các tác dụng phụ hình thành nốt sần da, buồn nôn ngáp, buồn ngủ Liều ban đầu gợi ý 20 mg X lần/ngày 3.4 Chất ức chế COMT Catechol-O-methyl-transferase (COMT) kéo dài tác dụng có lợi levodopa Hai chất ức chế COMT tồn tại, tolcapon entacapon (Comtess) Tuy nhiên, tolcapon khơng sử dụng nhiều nước gây nhiễm độc gan nặng Entacapon thường sử dụng giai đoạn đầu bệnh Parkinson dùng phối hợp với levodopa dùng tăng tới 10 liều/ngày Tolcapon dùng liều tăng tới 100 mg X lần/ngày trường hợp không đáp ứng với Entacapon 3.5 Amantadin Amantadin (Symmetrel) tác nhân kháng vi-rút nhẹ sử dụng bệnh nhân trẻ tuổi để trì hỗn cần thiết phải sử dụng levodopa Ở liều cao, amantadin hoạt động loại thuốc chống rối loạn vận động Amantađin gây hình ảnh ảo giác, rối loạn kích động Vì thuốc khuyến cáo dùng liều vào 181 Dược lâm sàng Khoa Dươc buổi sáng để tránh vấn đề giấc ngủ Nó gây mảng màu tím xanh chân (livido reticularis) Liều hàng ngày 100-300 mg, để chống rối loạn vận động dùng liều cao hơn, nhiên tác dụng phụ xảy nhiều sử dụng liều cao 3.6 Anticholinergics Thuốc kháng cholinergics thường gặp bao gồm trihexyphenidyl (ví dụ Broflexl), procyclidin (Kemadrin), benzatropin (Cogentin) orphenadrin (ví dụ Biorphen) Được sử dụng với điều trị Levodopa, họ giúp kiểm sốt nghỉ ngơi run dystonia (bất thường tư thế) Ở bệnh nhân lớn tuổi gây nhầm lẫn trí nhớ trầm trọng thêm, tác dụng phụ khác bao gồm khó khăn việc tiểu, táo bón, mờ mắt, khơ miệng bắt đầu góc hẹp bệnh tăng nhãn áp Thuốc kháng cholinergic sử dụng điều trị Parkinson, thường dùng liều thấp để điều trị thuốc chống trầm cảm vịng, ví dụ amitriptylin liều 10-25 mg uống vào buổi tối 3.7 Thuốc ức chế men MAO (Monoamine oxidase type B Inhibitor) Selegilin rasagilin hai loại ức chế men MAO B, làm chậm trình phá huỷ dopamin thể vân, có tác dụng bảo vệ tế bào Cả hai loại thuốc có tác dụng chống tượng chết não theo chương trình Tác dụng phụ: ảo giác, ngủ, buồn nôn Liều đơn trị liệu Selegilin 5-10 mg/ngày, rasagilin liều 1-2 mg/ngày Các thuốc điều chỉnh liều điều trị bệnh Parkinson Bảng 25.5 Liên quan đến tương tác thuốc-thuốc lâm sàng Thuốc(A) Tương tác với (B) Các chất kháng cholinergic Giảm nồng độ huyết tương thuốc A tăng thiếu hụt nhận thức thần kinh Phenytoin Giảm nồng độ huyết tương thuốc A Spiramycin Giảm nồng độ huyết tương thuốc A Ferrosulfate Giảm sinh khả dụng A Clonidin Huỷ bỏ hiệu lực A, tránh kết hợp Antipsychotics Giảm hiệu lực A, tránh kết hợp Baclofen Giảm hiệu lực A, tránh kết hợp Reserpin Hủy bỏ hiệu lực A, tránh kết hợp Cafein Tăng nồng độ huyết tương thuốc A SSRI (fluoxetin, fluvoxamin, sertralin, Citalopram) Tăng nồng độ huyết tương thuốc A Omeprazol, esomepcazol, lansoprazol Giảm nồng độ huyết tương thuốc A Levodopa Clozapin Cơ chế/hậu 182 Dược lâm sàng Khoa Dươc Carbamazepin, phenytoin, rifampicin Giảm nồng độ huyết tương thuốc A Antihypertensives(ACE inhibitors, beta-blockers) Tăng nồng độ huyết tương thuốc A, tăng Anticholinergic agents Hemopoetic inhibitors (cytostatics, sulfonamides) khả rối loạn huyết động học gây hạ huyết áp tư đứng Ảnh hường dùng kháng cholinergic (tắc ruột, bí đái) Giảm bạch cầu (mất bạch cầu hạt) Lithium Độc thần kinh, co giật CHĂM SÓC BỆNH NHÂN PARKINSON Các phương pháp trị liệu áp dụng từ lúc khởi phát bệnh, quan trọng giai đoạn đề kháng thuốc - Tập vận động: áp dụng từ đầu giúp bệnh nhân tự hoạt động lâu Các phương pháp tập đơn giản không tốn - Tạo điều kiện cho bệnh nhân tự sinh hoạt giai đoạn bệnh - Đồ dùng sinh hoạt phù hợp cho bệnh nhân: quần áo, dụng cụ thường dùng sinh hoạt, ăn uống, vệ sinh cá nhân - Chế độ ăn: ăn đầy đủ chất, đạm ngày, nhiều đạm vào buổi tối - Tâm lý liệu pháp: nhóm trị liệu hay trợ giúp người thân quan trọng VAI TRÒ CỦA DƯỢC SỸ LÂM SÀNG Các dược sĩ giúp người thân bệnh nhân PD cách giới thiệu họ đến nhóm tư vấn có bệnh nhân tham gia tập thể dục Thúc đẩy bệnh nhân tuân thủ trì sử dụng thuốc điều trị phù hợp để nâng cao chất lượng sống tốt kéo dài sống 15 đến 25 năm Tư vấn cách sử dụng loại thuốc khoảng thời gian thường xuyên điều cần thiết Tăng cường công tác xây dựng trì phác đồ điều trị điều cần tiến hành để đạt kết điều trị tốt Một điều cần quan tâm người sử dụng cà phê bị bệnh Parkinson người khơng uống cà phê Điều liên quan đến tác động đối kháng adenosin cafein Vì vậy, số chọn lọc đối kháng thụ thể adenosin A2A đánh giá lâm sàng MỘT SỐ LƯU Ý KHI KÊ ĐƠN - Các thuốc chữa Parkinson phải bắt đầu liều thấp tăng dần liều tác dụng 183 Dược lâm sàng Khoa Dươc - Những ngày đầu dùng thuốc, bệnh nhân dễ bị nôn phải uống thuốc vào lúc no, cần thiết phải uống thuốc chống nôn Domperidol viên 10 mg X 3lần/ngày - Cần xem kỹ hướng dẫn để biết tác dụng không mong muốn thuốc cách khắc phục TÀI LIỆU THAM KHẢO Bostwick, J.M., et al (2009), Frequency of new-onset pathologic compulsive gambling or hypersexuality after drug treatment of idiopathic Parkinson disease Mayo Clin Proc 84(4): p 310-6 Gunzler, S.A (2009), Apomorphine in the treatment of Parkinson disease and other movement disorders Expert Opin Pharmacother 10(6): p 1027-38 Kim, H.J., et al (2009), Nonmotor symptoms in de novo Parkinson disease before and after dopaminergic treatment J Neurol Sci 287(1-2): p 200-4 Lang, A.E (2009), When and how should treatment be started in Parkinson disease? Neurology 72(7 Suppl): p S39-43 Martin Fernandez, F and T Martin Gonzalez (2009), Pathological gambling and hypersexuality due to dopaminergic treatment in Parkinson' disease Actas Esp Psiquiatr 37(2): p 118-22 Olanow, C.W., M.B Stern, and K Sethi (2009), The scientific and clinical basis for the treatment of Parkinson disease (2009) Neurology 72(21 Suppl 4): p SI-136 Roger Walker Cate Whittlesea (2007), Clinical Pharmacv and Therapeutics, pp 447461 Stacy, M (2009), Medical treatment of Parkinson disease Neurol Clin 27(3): p- 605631 184 ... 12, 5 -25 12- 18 Chlorothiazid 12, 5 -50 6- 12 Cyclothiazid 1 -2 18 -24 Cyclopenthiazid 0, 125 -0 ,25 6- 12 Hydrochlorothiazid 12, 5 -25 16 -24 Hydroflumethazid 12, 5 -25 12- 24 Polythiazid 1 -2 24-48 16 Dược lâm. .. dược bệnh nhân Dược lâm sàng giáo trình biên soạn để đào tạo dược sĩ đại học chuyên ngành dược lâm sàng dược sĩ lâm sàng Với chương trình dược lâm sàng kiến thức đại cương cho nhập môn Dược lâm. .. khám, cụ thể trình bày bảng 20 .2 Bảng 20 .2 Phân độ huyết áp Phân độ huyết áp HATTh (mmHg) HATTr (mmHg) Dược lâm sàng Khoa Dược Huyết áp tối ưu < 120