Giáo trình thực hành dược lâm sàng 2

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN KHOA DƯỢC BỘ MÔN DƯỢC LÝ - DƯỢC LÂM SÀNG *********** GIÁO TRÌNH THỰC HÀNH DƯỢC LÂM SÀNG (Lưu hành nội bộ) ĐÀ NẴNG, NĂM 2016 NỘI QUY THỰC TẬP Sinh viên phải thực tập Sinh viên đến trễ 15 phút không vào thực tập Sinh viên thực tập đeo bảng tên, trang phục qui định Để tập nơi quy định Khơng đem thức ăn, thức uống vào phịng thực tập Tuyệt đối không học thay/ học cho bạn Nếu bị phát bị cấm thi Nghiêm túc, giữ trật tự - vệ sinh thực tập Bảo quản kỹ dụng cụ, thiết bị phòng thực tập Khi muốn đổi buổi thực tập phải gửi đơn xin phép trước chấp thuận môn Sinh viên thiếu buổi thực tập bị xem khơng hồn tất đợt thực tập bị cấm thi Phân tích ca lâm sàng theo S.O.A.P Mục tiêu học tập Trình bày nội dung mẫu S.O.A.P Ứng dụng mẫu S.O.A.P để phân tích ca lâm sàng cụ thể Nội dung A Quy trình S.O.A.P (phân tích ca lâm sàng)  S (Subjective data):  O (Objective data):  A (Assessment):  P (Plan): Thông tin chủ quan Bằng chứng khách quan Đánh giá tình trạng bệnh nhân Kế hoạch điều trị S: Thông tin chủ quan: - Triệu chứng bệnh nhân mô tả, cảm thấy - Tiền sử gia đình, tiền sử bệnh, dị ứng, thói quen,… (do bệnh nhân hay thân nhân bệnh nhân khai) O: Bằng chứng khách quan - Kết thăm khám lâm sàng - Kết xét nghiệm cận lâm sàng - Kết chẩn đoán - Thuốc điều trị A: Đánh giá tình trạng bệnh nhân 3.1 Nguyên nhân, nguồn gốc bệnh lý - Nêu tất vấn đề bệnh lý bệnh nhân - Nguyên nhân vấn đề - Nhận tất yếu tố nguy hay yếu tố gây bệnh bệnh nhân ca lâm sàng 3.2 Đánh giá cần thiết việc điều trị - Đã cần điều trị vấn đề bệnh nhân chưa? - Vấn đề nhẹ, trung bình hay nghiêm trọng? - Vấn đề cấp tính hay mạn tính? - Xác định tính cấp bách việc điều trị 3.3 Đánh giá điều trị thời / Điều trị khuyến cáo - Đã điều trị tốt cho vấn đề bệnh nhân chưa? - Xem xét yếu tố: tuổi, giới, cân nặng, chức thận, chức gan yếu tố khác bệnh nhân ảnh hưởng tới điều trị - Dạng thuốc, đường dùng thuốc, thời gian điều trị thích hợp chưa? - Bệnh nhân có đáp ứng phù hợp với phác đồ điều trị khơng? Bệnh nhân có bị phản ứng có hại thuốc khơng? - Có định cần ngưng điều trị với phác đồ điều trị thời? Nêu lý - Có định tiếp tục điều trị với phác đồ điều trị thời? Nêu lý Các lựa chọn điều trị: - Đưa tất lựa chọn điều trị cho vấn đề CASE LÂM SÀNG GOUT Thông tin chung: Tên: Nguyễn Thị H Giới: Nữ Tuổi: 84 tuổi Lý vào viện: Đi khám tình trạng sung đỏ đau nhức dội khớp ngón chân phải đầu gối Diễn tiến bệnh: Có lần xảy gout cất năm, uống allopurinol bn bị mẩn phải ngưng sử dụng Bác sĩ kê toa Colchicin mg liều khởi đầu, sau giảm cịn 500 µg Tiền sử bệnh: Suy tim sung huyết Tăng huyết áp Suy thận mạn Gout Tiền sử dùng thuốc: Bumetamid 1mg/ngày Ramipril 5mg/ngày Khám bệnh: Thân nhiệt: 380C Cân nặng: 55 kg Chọc dịch khớp, phát tinh thể urat Cận lâm sàng: Sinh hóa máu: - Creatinin huyết: 160 (53-106 µmol/L ) - ESR(erythrocyte sedimentation rate – tốc độ lắng máu): 115 (< 10 mm/h ) - A uric huyết: 745 (150-360 µmol/L ) Chẩn đoán: gout cấp tái phát CA LÂM SÀNG SUY TIM Thông tin chung - Tên: Nguyễn Tiến X - Giới: Nam - Tuổi: 67 tuổi Lý nhập viện Vào viện cấp cứu lên khó thở cấp Trong đêm gần đây, bệnh nhân bị tỉnh giấc khó thở Diễn biến bệnh Bệnh nhân có khó thở nhẹ mệt mỏi tăng dần tháng gần đây, bệnh nhân khoảng 20 m Tiền sử bệnh Bệnh thiếu máu cục tim 10 năm Nhồi máu tim năm trước Tăng huyết áp 10 năm Tiền sử gia đình Gia đình khơng có mắc bệnh tim mạch Lối sống Bệnh nhân hút thuốc thường xuyên (>30 điếu/ngày) thường xuyên uống rượu bia Tiền sử dùng thuốc Các thuốc bệnh nhân sử dụng sau: Carvedilol 25mg, viên/lần x lần/ngày, dùng hàng ngày Aspirin 75mg, ngày uống viên, dùng hàng ngày Isosorbid mononitrat 60mg, ngày uống viên, dùng hàng ngày Glyceryl trinitrat 400mcg, xịt 1-2 nhát/lần, cần thiết Tiền sử dị ứng Không ghi nhận tiền sử dị ứng Khám bệnh + Nhìn chung bệnh nhân yếu, da xanh nhợt nhạt + Cân nặng: 75 kg (bình thường 65 kg); cao 168cm + Nhiệt độ 36,8oC + Huyết áp: 105/60 mmHg + Nhịp tim: 90 nhịp/phút, nhịp không + Phù hai chi dưới, phù trắng mềm, ấn lõm + Áp suất tĩnh mạch cảnh (JVP) +4cm + Ran nổ bên phổi Kết cận lâm sàng + X quang ngực: Bóng tim to + Điện tâm đồ - Bình thường Xét nghiệm (labs) Kết xét nghiệm sinh hóa máu: Na+ 132 mmol/L (135-145 mmol/L) K+ 4,3 mmol/L (3,5-5,0 mmol/L) Ure 17 mmol/L (2,5-7,5 mmol/L) Creatinin 169 micromol/L (35–125 micromol/L) Cholesterol 3.9 mmol/L (30 35 – 160 Âm tính CASE LÂM SÀNG VIÊM PHỔI Thông tin chung Tên: Nguyễn Thị P Giới: nữ Tuổi: 67 Lý gặp dược sĩ/bác sĩ - Lý vào viện Sốt, ho, thở nhanh, ý thức chậm chạp Diễn biến bệnh Bà p bị ho đờm, sốt, khó thở đau ngực ngày Người nhà phát bà p thở nhanh, lơ mơ không tỉnh táo nên đưa bà vào viện cấp cứu lúc 11 đêm Tiền sử bệnh Bà p chẩn đoán rối loạn mỡ máu tăng huyết áp cách 10 năm Cách năm bà p bị nhồi máu tim mổ đặt cầu nối động mạch vành Tiền sử gia đình Khơng có đặc biệt Lối sống Khơng có đặc biệt Tiền sử dùng thuốc Trước nhập viện bà p dùng thuốc: - aspirin 75 mg lần/ngày - simvastatin 40 mg lần vào buổi trưa - atenolol 25 mg lần/ngày - ramipril mg lần/ngày - furosemid 20 mg lần/ngày - amlodipin 10 mg lần/ngày - isosorbid mononitrat giải phóng chậm 60 mg lần/ngày - glyceryl trinitrat ngậm lưỡi có đau ngực Tiền sử dị ứng Bà p không bị dị ứng với thuốc sử dụng Khám bệnh Cân nặng: 57kg Chiều cao: 150 cm Nhịp tim 110 lần/phút Huyết áp 140/92 mmHg Nhiệt độ 38,2°c Nhịp thở 26/phút Độ bão hòa oxy máu động mạch: 89% thở oxy L/phút Bệnh nhân có rối loạn ý thức Nghe phổi: ran ẩm, ran nổ bên phổi phải Cận lâm sàng Các xét nghiệm cần làm bao gồm: - Cấy máu - Xét nghiệm đờm: cấy đờm, tìm trực khuẩn kháng cồn, kháng toan (AFB) đờm - Công thức máu, xét nghiệm sinh hóa máu: ure, Creatinin, AST, ALT, glucose, cholesterol, triglycerid, LDL-cholesterol, HDL-cholesterol, điện giải đồ, troponin T, D-dimer - CRP - Điện tim (ECO) Kết xét nghiệm vào sáng hôm sau: - Creatinin 110 micromol/L (Clcr khoảng 40 mL/phút) - Ure 9,6 mmol/L (2,5 -8 mmol/L) - CRP 164 mg/L ( < 10 mg/L) - Bạch cầu 28 X 109/L (4 - 11 X 109/L) - BC đa nhân trung tính 25 X 109/L (2 - 7,5 X 109/L) Các kết xét nghiệm glucose, cholesterol, triglycerid, LDL - cholesterol, HDL-cholesterol, điện giải đồ khơng có đặc biệt Kết xét nghiệm cận lâm sàng khác: - AFB đờm âm tính - Cấy máu: có nhiễm cầu khuẩn Gram (+) chai cấy máu, chưa có xét nghiệm định danh vi khuẩn kháng sinh đồ - Cấy đờm: chưa có kết - AST, ALT : bình thường - Điện tim (ECG): khơng có đặc biệt - Troponin T < 0,01ng/ml (âm tính) Chẩn đốn Viêm phổi nặng mắc phải cộng đồng — suy thận/Tăng huyết áp, nhồi máu tim đặt cẩu nối động mạch vành Thuốc sử dụng bệnh nhân Sau nhập viện, bệnh nhân định thuốc sau: - Thở oxy: lít/phút - ceftriaxon 2g tiêm tĩnh mạch lần/ngày - moxifloxacin 400 mg truyền tĩnh mạch lần/ngày - paracetamol 500mg sốt >38,5°c - enoxaparin 40 mg tiêm da lần/ngày Tiếp tục trì thuốc: - atenolol 25 mg lần/ngày - ramipril mg lần/ngày - furosemid 20 mg lần/ngày - amlodipin 10 mg lần/ngày - isosorbid mononitrat giải phóng chậm 60 mg lần/ngày Họ tên:……………………………………… Lớp:………………………………… ………………… PHÂN TÍCH CA LÂM SÀNG THEO S.O.A.P Ca lâm sàng:……………………………………………………………………………………………………………… S.O.A.P THƠNG TIN (hiện có) S THƠNG TIN BN Họ tên Tuổi Giới Địa Nghề nghiệp Cân nặng Chiều cao  BMI LÝ DO GẶP BS/DS/NV NHẬN XÉT (cần thêm) DIỄN BIẾN BỆNH TIỀN SỬ BỆNH - TIỂN SỬ GIA ĐÌNH LỐI SỐNG & CHẾ ĐỘ ĂN UỐNG - TIỀN SỬ DỦNG THUỐC (tự mua uống, không toa) TIỀN SỬ DỊ ỨNG O TIỀN SỬ DỦNG THUỐC (đã / dùng theo toa) KHÁM BỆNH Sinh hiệu Tổng quát Xét nghiệm Huyết học: Sinh hóa máu: Xét nghiệm nước tiểu Chẩn đoán BS A VẤN ĐỀ CỦA BN (theo mức độ ưu tiên) VẤN ĐỀ 1: Nguyên nhân yếu tố nguy Đánh giá mức độ ? cần thiết điều trị ? Đánh giá điều trị thời (nếu có) ? lý ? Liệt kê tất lực chọn điều trị (theo thuốc / phác đồ / không dùng thuốc) P VẤN ĐỀ 1: Mục tiêu điều trị Gần Xa Điều trị Thuốc cần tránh BN Theo dõi thời gian điều trị Dấu hiệu LS ? thời gian ? Xét nghiệm ? thời gian ? Nhận biết đạt hiệu điều tri Dấu hiệu LS ? Xét nghiệm ? BN xuất viện (nếu có) Khi BN xuất viên ? Khi BN tái khám ? Khi tái khám cần đánh giá ? TƯƠNG TÁC THUỐC (tất thuốc dùng) TƯ VẤN CHO BN Cách dùng thuốc Theo dõi tác dụng phụ Lối sống Chế độ ăn uống ... Phân tích ca lâm sàng theo S.O.A.P Mục tiêu học tập Trình bày nội dung mẫu S.O.A.P Ứng dụng mẫu S.O.A.P để phân tích ca lâm sàng cụ thể Nội dung A Quy trình S.O.A.P (phân tích ca lâm sàng)  S (Subjective... ▫ HCO3: 21 mmol/L (21 ,0 -29 ,5) tối ngày nhập viện: độ bão hào oxy máu 92% , lưu lượng đỉnh thở PEF lúc bệnh nhân 140 L/phút thơng khí máu động mạch là: ▫ PaO2: 80,3 mmHg(70 – 99) ▫ PaCO2: 36,8... 11 Thuốc sử dụng Metformin 25 0mg lần/ ngày Lisinopril 5mg lần/ ngày0 24 0mg/dl 147mg/dl 45mg/dl 20 0mg/dl Âm tính Bình thường < 20 0 < 130 >30 35 – 160 Âm tính CASE LÂM SÀNG VIÊM PHỔI Thông tin chung